第一篇：消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

消化內(nèi)鏡相關(guān)制度

一、消化內(nèi)鏡室感染管理制度

一、內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立病人候診區(qū)、診療區(qū)、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室等；內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行；清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

二、內(nèi)鏡室建筑面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模功能相匹配，每個(gè)診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；不同內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)行；清潔消毒應(yīng)當(dāng)分槽進(jìn)行；滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

三、根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡、附件數(shù)量及清洗消毒設(shè)備，保證所用器械與使用前達(dá)到規(guī)定的清洗、消毒或者滅菌要求。

四、使用的消毒劑、自動(dòng)清洗消毒器械或者其他清洗消毒設(shè)施必須符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。

五、內(nèi)鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1.凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織器官或者經(jīng)外科切口進(jìn)入無(wú)菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進(jìn)入皮損皮膚、粘膜接觸的內(nèi)鏡。如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應(yīng)當(dāng)達(dá)到高水平消毒，彎盤一人一用消毒。

2、用后的內(nèi)窺鏡及附件應(yīng)立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔的殘留組織，洗凈的內(nèi)窺鏡應(yīng)瀝干水分后再進(jìn)行消毒或滅菌，進(jìn)行每一項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)當(dāng)使用計(jì)時(shí)器控制。

3、采用化學(xué)消毒劑經(jīng)浸泡滅菌的環(huán)境，使用前必須用無(wú)菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應(yīng)當(dāng)按照無(wú)菌儲(chǔ)存，儲(chǔ)鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻內(nèi)表面應(yīng)光滑、無(wú)縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

4、禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設(shè)備，必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004)的規(guī)定。

5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學(xué)消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無(wú)菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶?jī)?nèi)的用水應(yīng)為無(wú)菌水，每天更換。

6、每日診療工作開(kāi)始前，必須對(duì)每日擬使用的消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行消毒，刷凈，干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時(shí)必須徹底刷洗；工作臺(tái)面、地面每日用消毒液擦拭并進(jìn)行空氣消毒。

7、操作和清洗內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應(yīng)配備防護(hù)鏡和面罩，工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

8、做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

六、使用中消毒劑濃度應(yīng)每日定時(shí)消毒監(jiān)測(cè)，消毒后的內(nèi)鏡每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，滅菌后的內(nèi)鏡每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，保證消毒效果并有記錄。

七、從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)接受內(nèi)鏡清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。

八、醫(yī)療廢物處置，按照《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。

二、胃鏡室的消毒隔離制度

1、分室明確，布局人物流向要合理。

2、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3、活檢鉗要一人一用滅菌。

4、一次性活檢鉗嚴(yán)禁重復(fù)使用。

5、用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療器械及物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

6、內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監(jiān)測(cè)其濃度。

7、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解其性能、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時(shí)的有效濃度等。

8、更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于侵泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

三、消化內(nèi)鏡室質(zhì)量與安全管理制度

一、標(biāo)準(zhǔn)：

1、診療操作按照相關(guān)消化內(nèi)鏡及時(shí)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設(shè)備。

3、消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。

4、檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。

5、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。

二、措施：

1、操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要 的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等）。

2、每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶銑槽、沖洗槽、臺(tái)面及地面進(jìn)行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應(yīng)為一次性，一人一用。每天監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄。

3、對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。

4、對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。

5、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。

6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。

四、消化內(nèi)鏡室安全管理制度

一、內(nèi)鏡室是高風(fēng)險(xiǎn)科室之一，人人要高度重視，加強(qiáng)責(zé)任心。

二、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范流程制度及洗消制度。

三、嚴(yán)格掌握各類內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥。

四、認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，做好術(shù)中、術(shù)后處理工作，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，需要住院治療的病人醫(yī)護(hù)人員必須護(hù)送病房交至接診醫(yī)生后方可離開(kāi)。

五、認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)鏡檢查及無(wú)痛內(nèi)鏡八防制度。

六、內(nèi)鏡下治療及微創(chuàng)手術(shù)住院的患者，一定要執(zhí)行查房制度及隨訪制度。

七、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，定期檢測(cè)，專人專管。

八、科室實(shí)行定期考核，獎(jiǎng)罰分明。

九、嚴(yán)謹(jǐn)行業(yè)法規(guī)和勞動(dòng)紀(jì)律，禁止在患者面前亂議論。

第二篇：消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度

內(nèi)鏡室消毒隔離制度

依據(jù)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度和衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》制定消化內(nèi)鏡室消毒隔離制度: 1.內(nèi)鏡室布局合理，設(shè)立患者候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室； 2.內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好；

3.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行，不同部位內(nèi)鏡清洗消毒應(yīng)當(dāng)采用相應(yīng)的清洗消毒設(shè)備；

4.配置內(nèi)鏡及附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)量相適應(yīng)，保證所用器械于使用前能達(dá)到規(guī)定的清洗消毒或者滅菌要求；

5.根據(jù)工作需要，配備相應(yīng)內(nèi)鏡及清洗消毒設(shè)備。使用的消毒劑必須符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的規(guī)定； 6.一次性醫(yī)療用品不得重復(fù)使用；

7.醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)應(yīng)戴消毒手套、口罩，手套應(yīng)每人每鏡一換； 8.工作人員在清洗消毒時(shí)要做好個(gè)人防護(hù)，穿工作衣、防滲透圍裙、護(hù)袖，戴手套、帽子、口罩；

9.每天診療前測(cè)試消毒液濃度并記錄，保證有效濃度，記錄保持2年以上； 10.內(nèi)鏡一人一用一消毒，治療附件一人一用一滅菌；

11.認(rèn)真登記就診患者姓名、內(nèi)鏡型號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間、操作者簽名； 12.清洗刷一用一消毒，彎盤一人一用一消毒，咬口為一次性使用； 13.檢查床床單、枕套定期更換，若有污染及時(shí)更換；診療結(jié)束后清洗消毒吸引瓶及吸引管，若為一次性的吸引瓶?jī)?nèi)膽和吸引管則廢棄，及時(shí)對(duì)診療室臺(tái)面、地面500mg/L含氯消毒液擦拭一次，并通風(fēng)；

14.內(nèi)鏡注水瓶每天清洗消毒一次，滅菌水每天更換；

15.清洗槽、酶洗槽、沖洗槽每日診療結(jié)束后充分刷洗，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，消毒槽在更換消毒液時(shí)徹底擦洗；

16.診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室每日紫外線照射一次；

17.儲(chǔ)鏡柜每周用75%酒精擦拭消毒一次，儲(chǔ)藏室保持陰涼干燥、通風(fēng)良好； 18.消毒內(nèi)鏡、消毒液、注水瓶水細(xì)菌培養(yǎng)、洗手培養(yǎng)、空氣培養(yǎng)每季度檢測(cè)一次，保存檢測(cè)結(jié)果并記錄。

第三篇：消化內(nèi)鏡可行性報(bào)告

?？h、、醫(yī)院

開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的可行性分析報(bào)告

消化內(nèi)鏡是消化內(nèi)科臨床上重要的檢查項(xiàng)目，在某些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)步，涉及的范圍越來(lái)越廣。一般臨床上有三個(gè)目的：

一、準(zhǔn)確診斷：通過(guò)纖維胃鏡直視胃部疾患，以確定病變的部位及性質(zhì)。取活體組織檢查，協(xié)助診斷胃部惡性腫瘤、慢性胃、十二指腸疾病及原因不明的上消化道出血等疾病。

二、觀察療效：對(duì)已經(jīng)確認(rèn)的胃、十二指腸疾病患者進(jìn)行預(yù)防或觀察療效。

三、進(jìn)行治療：檢查的同時(shí)，在鏡下止血、鉗取異物、電凝切息肉以及其它窺鏡下治療。為進(jìn)一步提升醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，為廣大人民群眾提供最佳診療服務(wù)，我院已開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，現(xiàn)就其可行性做如下分析：

一、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，我院為二級(jí)中醫(yī)院，在歷年的醫(yī)院管理年檢查中均在全市名列前茅，有著完備的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的控制與管理體系。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)高度關(guān)注，把醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的核心部分。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全委員會(huì)重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、藥占比、醫(yī)療質(zhì)量督查等核心制度的執(zhí)行度等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。醫(yī)院每月對(duì)存在的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分

析原因，制定改進(jìn)措施:并要求有關(guān)科室限期整改，以上措施在制度上有力的保證了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。醫(yī)院醫(yī)技力量達(dá)到了三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，科室齊全，硬件設(shè)施及設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)，具有中西醫(yī)專家團(tuán)隊(duì)和技術(shù)骨干，在醫(yī)療質(zhì)量與安全方面有著強(qiáng)有力的人才保證。國(guó)內(nèi)外大量研究顯示，開(kāi)展消化內(nèi)鏡可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，根據(jù)腫瘤病變的大小、腫瘤進(jìn)展速度等可以早期外科手術(shù)切除，與傳統(tǒng)中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用，大大提高了患者的生存率，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。為保證該項(xiàng)技術(shù)的質(zhì)量與安全，我院在引進(jìn)專家團(tuán)隊(duì)的同時(shí)，還派出技術(shù)骨干到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修培訓(xùn)，以保證該項(xiàng)技術(shù)的安全有效開(kāi)展。

二、消化市場(chǎng)需求與效益分析

?？h轄區(qū)16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，常居人口83萬(wàn)人，中原油田駐。人員20萬(wàn)人口，新工業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)外來(lái)人口10萬(wàn)人，省農(nóng)林駐。農(nóng)、林廠人員10萬(wàn)人口，毗鄰杞縣、民權(quán)、開(kāi)封縣、山東省東明縣、曹縣。具有較多適合做消化內(nèi)鏡的患者。若考慮現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生制度，居民就醫(yī)習(xí)慣，經(jīng)濟(jì)狀況等因素，80%患者采取選擇本地醫(yī)院治療，再加上周邊地區(qū)病人，消化內(nèi)鏡醫(yī)療市場(chǎng)潛力巨大。我院有優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員3人，在中醫(yī)藥的運(yùn)用方面其他醫(yī)院不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

醫(yī)院目前編制床位600張，職工445人，省級(jí)重點(diǎn)?？?個(gè)，市級(jí)重點(diǎn)?？?個(gè)，全院每年出院病人7000余人次，有較多的胃病、肝病、十二指腸疾病等需做消化內(nèi)鏡診斷和治療患者，消

化內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)大家有目共睹，但是其并發(fā)癥也是不容忽視的。極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)上消化道穿孔、出血、感染或者粘膜撕裂，心腦血管意外等并發(fā)癥，在這些并發(fā)癥的處理上中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)比較明顯，在中醫(yī)院開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療，融中、西醫(yī)學(xué)各自優(yōu)勢(shì)為一體，提高西醫(yī)療效，兩者相輔相成，能充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的特色優(yōu)勢(shì)。這為中醫(yī)院的發(fā)展提供了一條堅(jiān)持中醫(yī)特色、“中西結(jié)合”的特色發(fā)展之路。依據(jù)我院目前的業(yè)務(wù)量與病種結(jié)構(gòu)，開(kāi)展綜合介入效益分析評(píng)估如下:消化內(nèi)鏡治療月平均100例，每例花費(fèi)約100元，月收入約10000元;無(wú)痛內(nèi)鏡月平均5例，每例花費(fèi)約450元，5例合計(jì)為2250元，結(jié)合以上收入加上其它內(nèi)鏡下治療收入及住院期間其他費(fèi)用，每月合計(jì)收入約3萬(wàn)元，間接收益無(wú)法估計(jì)，故開(kāi)展消化內(nèi)鏡具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

三、中醫(yī)藥與消化內(nèi)鏡的相輔作用

大量臨床觀察證實(shí)，中醫(yī)藥在提高機(jī)體機(jī)能狀態(tài)、減輕放化療的副作用、促進(jìn)骨髓功能、提高食欲、增加體力、改善睡眠、促進(jìn)手術(shù)康復(fù)、增加放化療效果方面都有比較好的作用，突出表現(xiàn)在中醫(yī)藥與常規(guī)手術(shù)、放化療的結(jié)合方面。治療方法有很多種，如：胃鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)、胃鏡下食管粘膜切除術(shù)、胃鏡下異物取出術(shù)、胃鏡下止血治療術(shù)等，既可以增強(qiáng)療效，又減輕化療藥物的不良反應(yīng)。目前已廣泛運(yùn)用于臨床中。另外與手術(shù)結(jié)合，臨床證實(shí)如果在手術(shù)前后使用中醫(yī)藥，能夠?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)造有利條

件，促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)，預(yù)防和減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。中藥的作用越來(lái)越得到國(guó)際社會(huì)的承認(rèn)，它的新進(jìn)展很多，而且作用機(jī)制還有很多有待于我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)、探索。

四、蘭考縣中醫(yī)院具備的條件

(一)醫(yī)院綜合情況

。。中醫(yī)院成立于1981年，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，是縣醫(yī)保、城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合、工傷、各種商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)12個(gè)病區(qū)、18個(gè)門診及輔助科室；2個(gè)省級(jí)重點(diǎn)?？坪?個(gè)市級(jí)重點(diǎn)?？?；設(shè)有1個(gè)健康體檢中心，編制床位600張，現(xiàn)開(kāi)放床位300張，年門診量超10萬(wàn)人次，住院病人約7000人次，年手術(shù)臺(tái)數(shù)2000余臺(tái)次。

(二)人員配備

綜合介入診療技術(shù)負(fù)責(zé)人，賀萬(wàn)濤，副主任醫(yī)師，從事臨床工作30余年，從事消化內(nèi)鏡診療工作5年，開(kāi)展了胃鏡下食管粘膜切除術(shù)、胃鏡下胃粘膜切除術(shù)、胃鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)、胃鏡下食管支架置入術(shù)、胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術(shù)、胃鏡下異物取出術(shù)、胃鏡下止血治療術(shù)等手術(shù)，具有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)醫(yī)院已抽出精兵強(qiáng)將，進(jìn)修于國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的介入專業(yè)，以培養(yǎng)一支訓(xùn)練有素、技術(shù)過(guò)硬、理論扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富、具備高度應(yīng)變能力的專業(yè)化介入人才梯隊(duì)。另外醫(yī)院聘請(qǐng)省內(nèi)、外介入科著名專家為學(xué)術(shù)顧問(wèn)，可隨時(shí)來(lái)院指導(dǎo)工作。

(三)科室、設(shè)備配置

醫(yī)院設(shè)置有獨(dú)立的消化內(nèi)鏡清洗消毒房間、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌設(shè)施及術(shù)前準(zhǔn)備室、內(nèi)鏡診療室和術(shù)后觀察室、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、手術(shù)室和其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力雄厚。另外還配備有心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測(cè)功能）、除顫器、呼吸機(jī)等必要的急救設(shè)備和藥品;術(shù)前充分溝通，簽署知情同意書。同時(shí)我們嚴(yán)格遵守消化系統(tǒng)疾病診療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、消化內(nèi)鏡診療技術(shù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。建立健全消化內(nèi)鏡診療術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師進(jìn)行操作，術(shù)前確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。

五、遠(yuǎn)景展望

之前，因?yàn)獒t(yī)院條件的限制，適合消化內(nèi)鏡診斷與治療的患者往往轉(zhuǎn)診至省、市級(jí)醫(yī)院，通過(guò)整合我院科室資源，成立消化科，開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，醫(yī)院將實(shí)現(xiàn)以病人為中心，多手段，跨學(xué)科的聯(lián)合醫(yī)治，對(duì)進(jìn)一步提升醫(yī)院品牌，更好的服務(wù)于廣大患者有重要意義，同時(shí)也必然促進(jìn)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力與綜合服務(wù)能力的提升，帶動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，社會(huì)效益，品牌效益的全面發(fā)展?？傊?，醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者的需求使我院開(kāi)展消化內(nèi)鏡成為必然的選擇，我院經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展現(xiàn)已具備了開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的所有條件，在我院開(kāi)展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)是切實(shí)可行的，我們將不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡診療理論和指南，在工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。

使我們更好的履行“除人類之疾病、助健康之完美”的神圣使命﹗懇請(qǐng)上級(jí)部門調(diào)查分析后給予批復(fù)。

。中醫(yī)院

二0一四年八月三日

第四篇：消化內(nèi)鏡診療管理制度

消化內(nèi)鏡診療管理制度

1．內(nèi)鏡室的基本設(shè)置

（1）人員配置

①醫(yī)師

a．內(nèi)鏡室必須有專職醫(yī)師負(fù)責(zé)日常工作，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室的各項(xiàng)工作，并參加常規(guī)診療工作。專職醫(yī)師須由主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任。

b．內(nèi)鏡醫(yī)師必須有堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)，應(yīng)在工作3年以上的住院醫(yī)師中擇優(yōu)選拔，培訓(xùn)時(shí)間不少于3個(gè)月。從事治療性內(nèi)鏡工作的醫(yī)師，培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。

c．內(nèi)鏡醫(yī)師必須既有操作技能，又有豐富的臨床及理論知識(shí)。在有條件的地區(qū)，可采取考核上崗制度。

②護(hù)士

a．內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士，其護(hù)齡至少在3年以上。每個(gè)檢查臺(tái)應(yīng)設(shè)置1名護(hù)士（按同一時(shí)間內(nèi)開(kāi)展的臺(tái)數(shù)計(jì)算）。3臺(tái)以上的內(nèi)鏡室可設(shè)立護(hù)理組或配備護(hù)士長(zhǎng)。

b．內(nèi)鏡室護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)專門技術(shù)培訓(xùn)，不短于2個(gè)月，可采取考核上崗制度。

③技術(shù)員

對(duì)工作量較大的內(nèi)鏡室，尤其是有X線設(shè)備的內(nèi)鏡室應(yīng)配備技術(shù)員，技術(shù)員應(yīng)有（或相當(dāng)于）中專以上學(xué)歷，經(jīng)培訓(xùn)后上崗。

（2）檢查室

①每一檢查室面積不小于20m2，室內(nèi)主要放置內(nèi)鏡檢查設(shè)備與清洗消毒設(shè)施。

②檢查臺(tái)數(shù)與內(nèi)鏡臺(tái)數(shù)應(yīng)與實(shí)際檢查人數(shù)相適應(yīng)，檢查臺(tái)過(guò)少必然會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡消毒不嚴(yán)的后果。

③不允許將不同類型的內(nèi)鏡（如胃鏡與氣管鏡）安排在同一檢查室內(nèi)進(jìn)行。

④胃鏡和腸鏡檢查原則上應(yīng)分室進(jìn)行。檢查人數(shù)不多的單位可分不同時(shí)間段進(jìn)行檢查，但嚴(yán)格禁止在同一清洗槽內(nèi)進(jìn)行胃鏡與腸鏡的清洗與消毒。

⑤檢查室應(yīng)配有空調(diào)、相應(yīng)的水電設(shè)施、穩(wěn)壓電源裝置、吸引裝置、供氧裝置、搶救藥品及設(shè)備。

（3）基本器械

①內(nèi)鏡數(shù)量 內(nèi)鏡室的內(nèi)鏡數(shù)量應(yīng)與本院內(nèi)鏡檢查人數(shù)相一致。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部有關(guān)內(nèi)鏡消毒的規(guī)定，每例內(nèi)鏡檢查后，內(nèi)鏡清洗及消毒時(shí)間不得少于20min。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)檢查人數(shù)配置相應(yīng)的內(nèi)鏡與檢查臺(tái)數(shù)，以保證內(nèi)鏡消毒質(zhì)量。

②內(nèi)鏡的使用與報(bào)廢制度 各內(nèi)鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡檔案卡，記錄內(nèi)鏡購(gòu)置時(shí)間、使用頻度、檢查人數(shù)及維修情況。對(duì)不能維修使用的內(nèi)鏡實(shí)行報(bào)廢制度，性能不良的內(nèi)鏡不得用于臨床檢查。

③器械購(gòu)置 對(duì)各類輔助器械與治療器械，購(gòu)置時(shí)須嚴(yán)格檢查“三證”，未經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的器械不得使用。

④其他器械 活檢鉗等器械應(yīng)每例患者一把，消毒后可重復(fù)使用。有條件者可采用一次性活檢鉗，但一次性器械不得反復(fù)使用。

（4）其他輔助設(shè)施

各內(nèi)鏡室應(yīng)配備足量的檢查用品。包括：

①內(nèi)鏡檢查用品 每一內(nèi)鏡檢查臺(tái)必須配有足夠數(shù)量的彎盤、牙墊、治療巾、敷料缸、紗布、各類鑷子、過(guò)濾紙片、標(biāo)本瓶、消毒手套、消毒用桶等。

②輔助器械 除內(nèi)鏡器械外，尚須有：吸引器、玻片、標(biāo)本固定瓶、噴灑管、硬化劑注射針、生理鹽水、各種規(guī)格的空針、超聲清洗機(jī)等。

③ 消毒液2%戊二醛、75%乙醇或離子水，必須使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)的內(nèi)鏡消毒液。

④ 急救藥品與用品 可集中于1臺(tái)急救藥品車內(nèi)，便于流動(dòng)搶救，包括氧氣、吸氧面罩、簡(jiǎn)易球囊呼吸器、復(fù)蘇藥物以及局部止血用藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素、冰鹽水、凝血酶等）。對(duì)重危患者進(jìn)行檢查應(yīng)有監(jiān)護(hù)設(shè)備。

2．內(nèi)鏡室的建立與審批

（1）按國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定，二、三級(jí)醫(yī)院可成立內(nèi)鏡室。一級(jí)醫(yī)院原則上不單獨(dú)成立內(nèi)鏡室。

（2）醫(yī)院成立內(nèi)鏡室，應(yīng)先向所在地區(qū)衛(wèi)生局申請(qǐng)備案（已成立的內(nèi)鏡室應(yīng)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)），并提交下列材料：

①內(nèi)鏡用房平面圖；

②內(nèi)鏡及相關(guān)器械清單；

③內(nèi)鏡室醫(yī)師、護(hù)士（技術(shù)員）學(xué)歷證書、技術(shù)檔案、從事內(nèi)鏡的經(jīng)歷與培訓(xùn)情況；

④開(kāi)展工作的項(xiàng)目與預(yù)計(jì)每周最大的工作量；

⑤內(nèi)鏡清洗、消毒設(shè)備與性能。

（3）所在地區(qū)衛(wèi)生局組織核實(shí)各醫(yī)院的申請(qǐng)報(bào)告，符合條件的，發(fā)給內(nèi)鏡檢查許可證。

（4）醫(yī)院增設(shè)相同或不同類型的內(nèi)鏡室，均應(yīng)向衛(wèi)生主管部門報(bào)批；撤銷內(nèi)鏡室時(shí)，應(yīng)向?qū)徟鷨挝粋浒浮?/p>

3．內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)制度

（1）內(nèi)鏡檢查必須嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)、預(yù)約制度。申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真填寫內(nèi)鏡檢查申請(qǐng)單及告知書。

（2）內(nèi)鏡檢查前，必須對(duì)患者進(jìn)行體檢及規(guī)定的化驗(yàn)檢查（如血清學(xué)肝炎指標(biāo)），檢測(cè)的有效期為6個(gè)月。

4．內(nèi)鏡檢查后注意事項(xiàng)

（1）靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止，患者檢查后不得駕車。

（2）向患者及家屬說(shuō)明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項(xiàng)。

（3）術(shù)者應(yīng)親自過(guò)問(wèn)病理檢查結(jié)果，以便修正初步診斷，必要時(shí)可進(jìn)行復(fù)查，或建議行其他檢查，直至明確診斷為止。提倡首檢負(fù)責(zé)制。

（4）治療性內(nèi)鏡應(yīng)書寫規(guī)范的內(nèi)鏡治療報(bào)告，開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑。

5．并發(fā)癥的預(yù)防和處理

無(wú)論是診斷內(nèi)鏡，還是治療內(nèi)鏡，內(nèi)鏡操作均有發(fā)生并發(fā)癥的可能，一旦發(fā)生，須積極處理，并真實(shí)保存原始記錄與資料，保證后續(xù)鑒定工作順利進(jìn)行。

（1）并發(fā)癥的預(yù)防

①下列人群，應(yīng)作為預(yù)防并發(fā)癥的重點(diǎn)：年齡≥65歲；危重患者；

伴有糖尿病、高血壓或心、肝、腎疾病患者；凝血機(jī)制障礙者；疑難、復(fù)雜、有風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡治療。

②分級(jí)醫(yī)療負(fù)責(zé)制，即難度大的手術(shù)由上級(jí)醫(yī)師擔(dān)任；尚不能完全勝任的術(shù)者，必須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，并應(yīng)建立術(shù)前討論制度。

（2）并發(fā)癥的處理

①術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，早期診斷、早期處理。

②應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)療要求，處理各類并發(fā)癥。

③對(duì)保守治療無(wú)效的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或其他必要的治療。

④對(duì)已發(fā)生的并發(fā)癥，應(yīng)尋找原因，認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類似并發(fā)癥的發(fā)生。

⑤所有并發(fā)癥均應(yīng)分類登記，上報(bào)備案。

6．內(nèi)鏡室的管理制度

（1）內(nèi)鏡室應(yīng)實(shí)施院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的科主任負(fù)責(zé)制，醫(yī)護(hù)人員必須在有關(guān)規(guī)章制度下，有條不紊地進(jìn)行工作。

（2）內(nèi)鏡室應(yīng)設(shè)負(fù)責(zé)醫(yī)師（或主任）及護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)理小組負(fù)責(zé)人），共同管理好內(nèi)鏡室的日常工作。

（3）內(nèi)鏡室工作應(yīng)嚴(yán)格按《規(guī)范》的要求及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作，制定出符合各醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)鏡室管理制度，使各項(xiàng)工作規(guī)范化、科學(xué)化。

（4）內(nèi)鏡室負(fù)責(zé)醫(yī)師的職責(zé)

①在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，完成內(nèi)鏡室日常診斷與治療工作；

②與護(hù)士（或組長(zhǎng)）共同組織實(shí)施有關(guān)內(nèi)鏡室的管理規(guī)定與制度；

③做好對(duì)下級(jí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生的帶教工作；

④負(fù)責(zé)內(nèi)鏡檢查與治療的質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)約、消毒制度；

⑤制定各類人員培訓(xùn)計(jì)劃及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，以不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

（5）內(nèi)鏡室護(hù)士的職責(zé)

①做好術(shù)前局部麻醉與器械準(zhǔn)備工作;

②配合醫(yī)師完成各種內(nèi)鏡檢查與治療工作，檢查治療過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀

察患者病情的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)師處理;

③負(fù)責(zé)內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒工作;

④收發(fā)內(nèi)鏡申請(qǐng)報(bào)告及檢查報(bào)告;

⑤交待有關(guān)的醫(yī)療建議，解答患者的詢問(wèn)。

（6）內(nèi)鏡室技術(shù)員的職責(zé)

①負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室全部器械的管理與檔案記錄，保證器械安全使用；

②內(nèi)鏡及附件的報(bào)廢與添置應(yīng)上報(bào)科主任；

③負(fù)責(zé)內(nèi)鏡室計(jì)算機(jī)設(shè)備的維護(hù)與維修；

④負(fù)責(zé)內(nèi)鏡設(shè)備的使用與維護(hù)。

（7）內(nèi)鏡室工作應(yīng)保持整齊、清潔；工作期間，嚴(yán)禁家屬及無(wú)關(guān)人員入室觀看；醫(yī)護(hù)人員在工作時(shí)間，應(yīng)集中精力，做好本職工作，不做、不講與工作無(wú)關(guān)的事和話。

（8）內(nèi)鏡室應(yīng)有例會(huì)，布置、總結(jié)工作。

（9）內(nèi)鏡室應(yīng)保管好各類資料，如內(nèi)鏡檢查、治療申請(qǐng)單，治療內(nèi)鏡術(shù)前同意書，內(nèi)鏡報(bào)告，內(nèi)鏡圖像，消毒檢測(cè)報(bào)告，器械維護(hù)記錄等。

（10）內(nèi)鏡室應(yīng)制定儀器維修制度，及時(shí)報(bào)廢陳舊器械，不斷補(bǔ)充新器械，以保證日常工作正常進(jìn)行。

第五篇：消化內(nèi)鏡室工作制度

護(hù)士工作制度

1.聽(tīng)從消化內(nèi)鏡中心的安排，認(rèn)真學(xué)習(xí)和遵守中心的規(guī)章制度，不得遲到早退，若遇特殊情況須請(qǐng)假。

2.精心愛(ài)護(hù)儀器設(shè)備，杜絕人為的儀器損壞（如不慎將消化內(nèi)鏡鏡頭、鏡身掉地上損壞，未加防水蓋放入水中損壞儀器等）。

3.由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查每日情況，內(nèi)容包括

工作質(zhì)量、專業(yè)知識(shí)和技能、工作責(zé)任心、工作主動(dòng)性、教學(xué)能力、協(xié)同合作和人際關(guān)系、服務(wù)態(tài)度、資源運(yùn)用等。

4.按照工作計(jì)劃定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（每周不少于一次）、專題講座，提高理論水平。

5.每周進(jìn)行一次工作匯報(bào)，遇到技術(shù)難度大的治療，共同討論、共同學(xué)習(xí)，不斷提高操作能力。

6.7.8.9.擇優(yōu)選送人員外出參加各類學(xué)習(xí)班及學(xué)術(shù)活動(dòng)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。每年進(jìn)行理論考試、技術(shù)操作考核各一次。

在工作時(shí)間，不允許接聽(tīng)手機(jī)，不在患者面前大聲議論病情。對(duì)患者態(tài)度和藹，不生硬、粗暴。

消毒隔離制度

1.從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)具備內(nèi)鏡清洗消毒方面的知識(shí)，接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。2.內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)當(dāng)與內(nèi)鏡的診療工作分開(kāi)進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗消毒室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。

3.上消化道，下消化道內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室進(jìn)行，因條件限制確不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行，且其清洗消毒工作的設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開(kāi)。

4.滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。

5.工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，須穿戴必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

6.內(nèi)鏡與附件的數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應(yīng)，以保證所用器械在使用前能達(dá)到相應(yīng)的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。7.內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或者滅菌。8.禁止使用非流動(dòng)水對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗。

9.做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括:病人姓名、使用內(nèi)鏡的編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間以及操作人員姓名等事項(xiàng)。

10.消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果。

11.消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每月進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)并做好監(jiān)測(cè)記錄。

安全值班制度

1.內(nèi)鏡中心具有儀器多、管道多、線路多等特點(diǎn)，因此必須設(shè)立夜間安全值班制度。

2.巡視水電、儀器、管道、門窗等的安全情況并做好登記。

3.認(rèn)真執(zhí)行交接班制度，內(nèi)容包括儀器、藥品及水電安全等情況，并做好登記。

4.負(fù)責(zé)夜間急診內(nèi)鏡的出診工作。

儀器管理制度

1.內(nèi)鏡中心計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為儲(chǔ)存內(nèi)鏡資料專用，不得使用其他應(yīng)用軟件，以防病毒感染，保障網(wǎng)絡(luò)安全。

2.內(nèi)鏡中心須有專人管理網(wǎng)絡(luò)，上崗前須經(jīng)培訓(xùn)。3.內(nèi)鏡資料入庫(kù)前，須保證其各項(xiàng)信息的準(zhǔn)確性。4.當(dāng)資料錄入錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，請(qǐng)專人修改。

5.所有儀器必須造冊(cè)登記，使用后認(rèn)真保養(yǎng)，未使用儀器每星期必須檢查保養(yǎng)一次。

6.儀器使用必須按操作規(guī)程，如有違反，中心技師有權(quán)隨時(shí)終止使用。7.各種儀器出入、維修及報(bào)廢必須做好登記，內(nèi)容包括日期、型號(hào)、維修原因及簽名等，以保證檢查、治療順利進(jìn)行。

8.中心所有儀器、物品未經(jīng)允許進(jìn)修醫(yī)師一律不準(zhǔn)動(dòng)用。9.進(jìn)修醫(yī)師所帶儀器、器材，進(jìn)出都必須由中心技師驗(yàn)收清點(diǎn)。

10.儀器損壞后，必須及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，不得隱瞞，否則按相應(yīng)政策給予嚴(yán)肅處理。