第一篇：用藥專(zhuān)項(xiàng)整治文件

富順縣代寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院文件 代衛(wèi)辦發(fā)[2010 ] 17號(hào)

富順縣代寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 關(guān)于開(kāi)展用藥安全專(zhuān)項(xiàng)整治的通知

醫(yī)院各科室：

為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高全院職工的法律意識(shí)，保障臨床用藥的安全性、合理性。經(jīng)院辦公會(huì)研究決定在全院范圍內(nèi)開(kāi)展為期一年的用藥安全專(zhuān)項(xiàng)整治，具體措施如下：

一、成立組織機(jī)構(gòu)

由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)和醫(yī)院藥事委員會(huì)牽頭成立用藥安全專(zhuān)項(xiàng)整治小組，具體負(fù)責(zé)此次專(zhuān)項(xiàng)整治的培訓(xùn)，考核評(píng)價(jià)工作。組長(zhǎng)由戴志川擔(dān)任，何星、李發(fā)義、錢(qián)友榮、張朝康擔(dān)任副組長(zhǎng)，委員會(huì)其他成員為組員。專(zhuān)項(xiàng)整治小組每季度安排法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，并組織定期檢查，對(duì)各科室的執(zhí)行情況實(shí)行考核。

二、紀(jì)律要求

各科室必須提高認(rèn)識(shí)，組織全體醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)規(guī)范行為。各科室負(fù)責(zé)人為此次整治的科室第一責(zé)任人，經(jīng)考核評(píng)價(jià)達(dá)不到醫(yī)院要求按醫(yī)院相關(guān)制度處理，同時(shí)追究當(dāng)事人責(zé)任。

三、時(shí)間安排

1、培訓(xùn)學(xué)習(xí)階段（2010年7月至2010年12月）

學(xué)習(xí)內(nèi)容包括：《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》以及其他相應(yīng)的法規(guī)和醫(yī)院制定的涉藥制度。學(xué)習(xí)資料由藥劑科提供，學(xué)習(xí)時(shí)間科室自行安排。必須保證每月2次以上，整治小組不定時(shí)檢查。

2、自查自糾階段（2011年1月至2010年3月）

各科室結(jié)合學(xué)習(xí)內(nèi)容，開(kāi)展自查自糾。形成自查報(bào)告提交整 治領(lǐng)導(dǎo)組。整治小組臨時(shí)督導(dǎo)。

3、檢查驗(yàn)收階段（2011年4月至2010年6月）

整治領(lǐng)導(dǎo)組結(jié)合醫(yī)院其他醫(yī)院質(zhì)量檢查工作，有針對(duì)性的考核本次整治的學(xué)習(xí)情況、自查自糾情況，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，作出下一步工作的安排。

代寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 二0一0年五月二十五日

主題詞：用藥安全

整治

送：縣衛(wèi)生局

發(fā)：各科（室）

代寺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院辦公室

2010年 5月 25 日印發(fā)

第二篇：臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案

臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案

為加強(qiáng)我院合理用藥管理，確保規(guī)范使用基本藥物，保障人民群眾用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，進(jìn)一步提升我院臨床合理用藥水平，根據(jù)《山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》的要求，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等文件要求，全面整治我院臨床藥物應(yīng)用中可能存在的問(wèn)題，避免因?yàn)E用抗生素、激素、靜脈注射而產(chǎn)生的健康危害和過(guò)度經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)基本藥物制度相關(guān)政策，維護(hù)人民群眾的切身利益。

二、工作目的

整治我院臨床藥物應(yīng)用中可能存在的用藥結(jié)構(gòu)不合理及用藥不規(guī)范等問(wèn)題，進(jìn)一步提高我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)合理用藥的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化合理用藥的宣傳和培訓(xùn)，加強(qiáng)合理用藥管理，進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

三、主要任務(wù)

（一）貫徹實(shí)施《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進(jìn)臨床合理用藥。

（二）以建立健全藥事管理為重點(diǎn)，完善我院合理用藥管理制度。進(jìn)一步落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，抗菌藥物分級(jí)使用管理制度，抗菌藥物處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警和干預(yù)制度，麻精藥品管理制度，制訂藥品不良反應(yīng)事件處理應(yīng)急預(yù)案；建立不合理用藥警示、通報(bào)和公示制度以及合理使用基本藥物考核制度。并將處方點(diǎn)評(píng)、抗菌藥物使用管理、麻精藥品使用管理納入醫(yī)師及科室考核，嚴(yán)格醫(yī)師資質(zhì)管理，對(duì)于存在臨床藥物不合理應(yīng)用的醫(yī)師，嚴(yán)肅處理；通過(guò)采取相應(yīng)措施，使全院藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例降至35%以下，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)55%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)15%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在38DDDs以下，抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)比例下降至15%以下，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超24小時(shí)，科室單床日平均藥費(fèi)降至600元以下。

（三）以強(qiáng)化臨床合理用藥監(jiān)測(cè)為重點(diǎn)，加強(qiáng)合理用藥指導(dǎo)。著力開(kāi)展藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、處方點(diǎn)評(píng)等工作，鼓勵(lì)各科室開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)評(píng)估藥物使用適宜性，指導(dǎo)臨床合理用藥；加大處方點(diǎn)評(píng)、評(píng)價(jià)及審核力度，在調(diào)劑處方時(shí)，調(diào)劑和審核人員要嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)通報(bào)臨床并主動(dòng)與處方醫(yī)師溝通，提出糾正與改正意見(jiàn)，從源頭上避免不合理用藥的發(fā)生，指導(dǎo)醫(yī)生遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則處方。

（四）以加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)為重點(diǎn)，提高合理用藥水平。要求醫(yī)務(wù)人員通過(guò)集中學(xué)習(xí)、科室學(xué)習(xí)及自學(xué)等方式學(xué)習(xí)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并做到學(xué)有考核、有記錄、有獎(jiǎng)懲；多種方式、多種措施全面提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。

（五）以加強(qiáng)合理用藥宣傳為重點(diǎn)，普及合理用藥知識(shí)，增強(qiáng)合理用藥的良好社會(huì)氛圍。要通過(guò)宣傳單、宣傳欄等方式，在門(mén)診、病房等處向患者和家屬提供用藥咨詢(xún)和安全用藥知識(shí)的健康教育，引導(dǎo)病人和家屬正確用藥，形成合力，共同營(yíng)造合理用藥的良好社會(huì)氛圍。

四、具體要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，高度重視。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是醫(yī)改的重點(diǎn)內(nèi)容，是一項(xiàng)重要的民生工程，合理用藥是基本藥物制度的目標(biāo)之一，其核心內(nèi)容就是制定和推行基本藥物。但最近省衛(wèi)計(jì)委調(diào)研和監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然存在不同程度的不合理用藥現(xiàn)象，其中抗生素、激素、靜脈注射的不合理應(yīng)用問(wèn)題尤為突出，所以廣大醫(yī)務(wù)人員必須清醒地認(rèn)識(shí)到合理用藥的重要性和濫用藥物的危害性，高度重視此次專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，制定工作計(jì)劃、落實(shí)工作責(zé)任，確保工作取得實(shí)效。

（二）明確目標(biāo)，精心組織。各科室要認(rèn)真做好合理用藥專(zhuān)項(xiàng)治理工作，扎實(shí)、深入、全面地推動(dòng)活動(dòng)的開(kāi)展。相關(guān)職能部門(mén)要圍繞專(zhuān)項(xiàng)治理內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際，制定檢查方案，認(rèn)真組織實(shí)施，達(dá)到不合理用藥現(xiàn)象得到明顯遏制的目的。

（三）建立合理用藥監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。要加強(qiáng)處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和不合理用藥預(yù)警監(jiān)測(cè)工作，全面梳理藥物臨床應(yīng)用和管理中存在的問(wèn)題，制定違規(guī)處理程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查考核評(píng)估，把合理用藥納入醫(yī)師考核檔案，并與醫(yī)師職稱(chēng)晉升、崗位聘任掛鉤，樹(shù)立合理用藥的典范，對(duì)不合理用藥典型要嚴(yán)肅懲處，逐步建立合理用藥監(jiān)管的長(zhǎng)效機(jī)制。

（四）由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定合理用藥檢查督導(dǎo)制度。由藥劑科負(fù)責(zé)落實(shí)完成相關(guān)工作指標(biāo)，包括全院藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例降至35%以下，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)55%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)15%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在38DDDs以下，抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)比例下降至15%以下，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超24小時(shí)，科室單床日平均藥費(fèi)降至600元以下。抽查100張門(mén)診處方中激素使用合理達(dá)100%，抽查100張門(mén)診處方中靜脈注射使用合理達(dá)100%，抽查內(nèi)科、外科、骨科、皮膚科住院病歷各30份，激素使用合理達(dá)100%，抽查內(nèi)外科住院病歷各30份，靜脈注射使用合理達(dá)100%，無(wú)其他不合理用藥的情況。醫(yī)院將參照相關(guān)獎(jiǎng)懲處罰條例，根據(jù)合理用藥監(jiān)控情況，納入科室績(jī)效考核及個(gè)人考核。

第三篇：醫(yī)院輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案

輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院輔助用藥臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥，防止臨床輔助用藥的過(guò)度使用，因病施治，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立統(tǒng)一、規(guī)范的輔助用藥臨床合理使用管理機(jī)制，促進(jìn)廉潔行醫(yī)，預(yù)防職務(wù)犯罪，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本辦法。

一、管理組織

參考我院抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作成功經(jīng)驗(yàn)，由我院抗菌藥物管理工作組和抗菌藥物督導(dǎo)檢查組人員承擔(dān)輔助用藥的管理工作，其職責(zé)如下：

1、制定醫(yī)院輔助用藥合理使用的目標(biāo)和要求；

2、組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輔助用藥合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；

3、對(duì)輔助用藥臨床使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；

4、向臨床科室反饋輔助用藥臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題；

5、定期公布全院輔助藥品的使用情況并通報(bào)當(dāng)事科室、當(dāng)事醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；

6、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室及個(gè)人的處罰決定。

二、輔助用藥的定義及分類(lèi)

根據(jù)美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館PubMed 2011年MeSH關(guān)于輔助用藥的解釋?zhuān)瑓⒖紘?guó)內(nèi)部分醫(yī)院對(duì)于輔助用藥的定義、分類(lèi)，結(jié)合各藥品適應(yīng)癥、藥理作用等。輔助用藥定義及其分類(lèi)簡(jiǎn)要說(shuō)明如下：

1、輔助用藥的定義：

指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病的輔助治療。

2、輔助用藥分類(lèi)： 輔助用藥暫分為十類(lèi)：增強(qiáng)組織代謝類(lèi)、活血化瘀類(lèi)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、維生素類(lèi)、電解質(zhì)類(lèi)、自由基清除劑、免疫調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥、肝病輔助治療藥、腫瘤輔助治療藥。

三、輔助用藥合理用藥的基本原則

1、輔助用藥在給患者提供營(yíng)養(yǎng)支持及治療輔助的同時(shí)，較治療用藥會(huì)發(fā)生較高比例的不良反應(yīng)（根據(jù)我院藥品不良反應(yīng)上報(bào)統(tǒng)計(jì)），有時(shí)甚至?xí)l(fā)生危及生命、嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對(duì)患者機(jī)體功能產(chǎn)生不良的干擾和影響，輕者使患者病情加重、病程延長(zhǎng)，重者使患者機(jī)體功能受損，甚至危及患者生命。而目前我國(guó)輔助用藥普遍存在制劑工藝參差不齊、藥物成份鑒別標(biāo)準(zhǔn)不高、功能主治表述不夠規(guī)范、相互作用研究不明、不良反應(yīng)發(fā)生率較高等缺陷。因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)癥、藥理作用、用法用量，結(jié)合患者病情和相關(guān)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)制訂合理的用藥方案，在執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。

2、臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時(shí)不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量及療程等，原則上不允許出現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥情況，若臨床醫(yī)生有充分循證依據(jù)（指南）支持某一藥品可超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)定》要求，提供相應(yīng)循證依據(jù)，進(jìn)行必要的備案方可使用，否則視為不合理使用。

3、臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時(shí)應(yīng)充分考慮藥物成本與療效比，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費(fèi)用，用最少、最經(jīng)濟(jì)的藥物達(dá)到預(yù)期的治療目的。

四、合理性檢查要點(diǎn)

合理用藥督導(dǎo)檢查小組每月對(duì)科室輔助用藥臨床應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，重點(diǎn)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查：（1）無(wú)指征用藥或超出說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍用藥；（2）超劑量用藥；（3）給藥頻次不當(dāng)；（4）溶媒不當(dāng)；（5）輸注濃度不當(dāng)；（6）療程不當(dāng)；（7）有用藥禁忌；（8）臨床越權(quán)限使用；（9）聯(lián)合應(yīng)用三種輔助用藥及中藥注射劑或療程超過(guò)7天，病歷中無(wú)主任審批意見(jiàn)的。

五、監(jiān)督管理

1.藥劑科每月在醫(yī)藥快訊上公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合理情況。根據(jù)點(diǎn)評(píng)的結(jié)果，對(duì)本院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問(wèn)題，會(huì)同醫(yī)務(wù)科進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)，并向醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告，責(zé)成醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)。

2.醫(yī)院將點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和考核指標(biāo)指標(biāo)。

天津市中醫(yī)醫(yī)院

藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)

第四篇：臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治方案

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

二〇一五年臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治方案

（試行）

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床合理用藥管理，為患者提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本方案。

一、領(lǐng)導(dǎo)組：

組 長(zhǎng)：馬永杰（院 長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：張榮華（支部書(shū)記）

閆 勇（副院長(zhǎng)）

張清萍（副院長(zhǎng)）

趙 杰（副院長(zhǎng)）

郭耀東（醫(yī)務(wù)科主任）成 員：閆江屏（醫(yī)務(wù)科副主任）

劉海斌（醫(yī)務(wù)科副主任）

楊林平（辦公室主任）

關(guān)百鎖（骨科副主任）

閆建軍（外科主任）

韓富民（神經(jīng)內(nèi)科主任）

馬選平（內(nèi)科主任）

張江菊（婦產(chǎn)科主任）

任仙強(qiáng)（兒科主任）

喬吉祥（眼耳鼻喉科主任）

衛(wèi)貴賓（口腔科主任）

劉瑞智（急診科主任）

王 琦（麻醉科主任）高大鵬（藥械科主任）

吳清海（門(mén)診部主任）

陳 婧（藥劑科主任）

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。主 任：閆 勇（兼）副主任：劉海斌（兼）成 員：張衛(wèi)平

王 蕾 工作職責(zé)：

1、院長(zhǎng)是醫(yī)院臨床合理用藥管理第一責(zé)任人。

2、研究制定并批準(zhǔn)發(fā)布我院臨床合理用藥專(zhuān)項(xiàng)整治實(shí)施方案。

3、確定臨床合理用藥管理控制指標(biāo)，并納入科室與個(gè)人工作質(zhì)量、業(yè)績(jī)與處方授權(quán)再授權(quán)評(píng)定的內(nèi)容進(jìn)行考核。

4、每季度對(duì)我院實(shí)施方案的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、分析評(píng)估和小結(jié)，針對(duì)存在問(wèn)題制定切實(shí)可行的持續(xù)整改措施和方案，并對(duì)下季度工作作出部署，形成長(zhǎng)效管控機(jī)制。

5、辦公室負(fù)責(zé)參與合理用藥相關(guān)的行政事務(wù)管理，并

協(xié)調(diào)各部門(mén)工作。全面參與醫(yī)囑審核、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物治療方案制訂等過(guò)程。

二、臨床科室管理小組 組 長(zhǎng)：科主任

副組長(zhǎng)：科副主任 診療小組組長(zhǎng) 科護(hù)士長(zhǎng) 組 員：科室全體醫(yī)師 工作職能：

1、監(jiān)督本科室貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)合理用藥制度。

2、負(fù)責(zé)制定本科室藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，并督導(dǎo)實(shí)施。

3、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理藥品的臨床使用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問(wèn)題與隱患，提出改進(jìn)與完善管理。

4、對(duì)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事法規(guī)、合理用藥知識(shí)教育，監(jiān)督、指導(dǎo)和考核本科室用藥情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

5、每月質(zhì)量安全分析會(huì)要體現(xiàn)本科室藥品使用情況，指導(dǎo)藥物利用研究，優(yōu)化藥物治療方案。評(píng)價(jià)藥品臨床療效與安全性，對(duì)不合理用藥提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

三、具體實(shí)施方案

（一）控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)

40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40DDD以下。

（二）臨床藥師在合理用藥管理中的作用

臨床藥師每天對(duì)臨床用藥合理性進(jìn)行監(jiān)護(hù)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)進(jìn)行干預(yù)；每周點(diǎn)評(píng)科室合理用藥情況；每月與臨床科室主任一起分析科室合理用藥形勢(shì)。

（三）臨床合理用藥公示通報(bào)

1、每月抽查1000份處方、100份病歷，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和考核指標(biāo)。

2、每月對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并公示通報(bào)：（1）單床單日平均藥費(fèi)

（2）每周消耗金額超過(guò)2萬(wàn)元的藥品的分管醫(yī)師排序（3）日均藥費(fèi)超過(guò)1000元的分管醫(yī)師排序（4）單日藥費(fèi)超過(guò)2000元的患者分布（5）患者日均床藥費(fèi)科室排序（6）使用量前十位的藥品排序

（7）藥品使用量前十位的科室和醫(yī)師排序

（四）建立臨床合理用藥工作考核制度

藥劑科每季度匯總?cè)河盟幥闆r，分析藥品采購(gòu)應(yīng)用和對(duì)重點(diǎn)品種的監(jiān)測(cè)情況，定期統(tǒng)計(jì)各臨床科室藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例、抗菌藥物占總藥費(fèi)比例以及單床單日平均藥費(fèi)等數(shù)據(jù)，由醫(yī)務(wù)科或質(zhì)控科將指標(biāo)列入科室考核體系，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施。

（五）監(jiān)督獎(jiǎng)懲辦法

1、對(duì)于發(fā)現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象，及時(shí)通知醫(yī)師本人進(jìn)行改正；一個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)3次以上者對(duì)醫(yī)師本人警告,并進(jìn)行誡勉談話；一個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)5次以上者，認(rèn)定為醫(yī)師合理用藥考核不合格，離崗三個(gè)月，在醫(yī)務(wù)科進(jìn)行培訓(xùn)考核。

2、臨床藥師每月未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，及時(shí)告知藥師本人；一個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)3次以上者對(duì)藥師本人警告,并進(jìn)行誡勉談話；一個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)5次以上者，認(rèn)定為藥師考核不合格，離崗三個(gè)月，在醫(yī)務(wù)科進(jìn)行培訓(xùn)考核。

3、對(duì)于存在嚴(yán)重問(wèn)題的科室或醫(yī)師，院長(zhǎng)召集有關(guān)科室主任或醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。

4、一年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象的醫(yī)師、藥師，優(yōu)先考慮當(dāng)年的晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)。一年內(nèi)出現(xiàn)5次以上不合理用藥現(xiàn)象的醫(yī)師、藥師，當(dāng)年不得晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)。

鄉(xiāng)寧縣人民醫(yī)院

二0一五年四月七日

第五篇：輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案

輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案

根據(jù)2013年衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家指出的“輔助用藥不能進(jìn)入醫(yī)院藥物采購(gòu)金額的前十名”的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院輔助用藥臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥，防止臨床輔助用藥的過(guò)度使用，因病施治，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立統(tǒng)一、規(guī)范的輔助用藥臨床合理使用管理機(jī)制，促進(jìn)廉潔行醫(yī)，預(yù)防職務(wù)犯罪，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，結(jié)合本院實(shí)際，特制定《醫(yī)院輔助用藥專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》。

一、管理組織

參考我院抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治工作成功經(jīng)驗(yàn)，由我院抗菌藥物管理工作組和抗菌藥物督導(dǎo)檢查組人員承擔(dān)輔助用藥的管理工作，其職責(zé)如下：

（一）制定醫(yī)院輔助用藥合理使用的目標(biāo)和要求；

（二）組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輔助用藥合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；

（三）對(duì)輔助用藥臨床使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；

（四）向臨床科室反饋輔助用藥臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題；

（五）定期公布全院輔助藥品的使用情況并通報(bào)當(dāng)事科室、當(dāng)事醫(yī)師合 理用藥評(píng)價(jià)情況；

（六）根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室及個(gè)人的處罰決定。

二、輔助用藥的定義及分類(lèi)

根據(jù)美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書(shū)館PubMed 2011年 MeSH關(guān)于輔助用藥的解釋?zhuān)瑓⒖紘?guó)內(nèi)部分醫(yī)院對(duì)于輔助用藥的定義、分類(lèi)，結(jié)合各藥品適應(yīng)癥、藥理作用等。輔助用藥定義及其分類(lèi)簡(jiǎn)要說(shuō)明如下：

（一）輔助用藥的定義：

是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過(guò)影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病的輔助治療。

（二）輔助用藥分類(lèi)：

輔助用藥暫分為十類(lèi)：增強(qiáng)組織代謝類(lèi)、活血化瘀類(lèi)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)、維生素類(lèi)、電解質(zhì)類(lèi)、自由基清除劑、免疫調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥、肝病輔助治療藥、腫瘤輔助治療藥。我院現(xiàn)有輔助用藥目錄參見(jiàn)附件一。

三、輔助用藥合理用藥的基本原則

（一）輔助用藥在給患者提供營(yíng)養(yǎng)支持及治療輔助的同時(shí)，較治療用藥會(huì)發(fā)生較高比例的不良反應(yīng)（根據(jù)我院藥品不良反應(yīng)上報(bào)統(tǒng)計(jì)），有時(shí)甚至?xí)l(fā)生危及生命、嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對(duì)患者機(jī)體功能產(chǎn)生不良的干擾和影響，輕者使患者病情加重、病程延長(zhǎng)，重者使患者機(jī)體功能受損，甚至危及患者生命。而目前我國(guó)輔助用藥普遍存在制劑工藝參差不齊、藥物成份鑒別標(biāo)準(zhǔn)不高、功能主治表述不夠規(guī)范、相互作用研究不明、不良反應(yīng)發(fā)生率較高等缺陷。因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)癥、藥理作用、用法用量，結(jié)合患者病情和相關(guān)檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)制訂合理的用藥方案，在執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。

（二）臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時(shí)不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量及療程等，原則上不允許出現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥情況，若臨床醫(yī)生有充分循證依據(jù)（指南）支持某一藥品可超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)根據(jù)《醫(yī)院超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)定》要求，提供相應(yīng)循證依據(jù)，進(jìn)行必要的備案方可使用，否則視為不合理使用。

（三）臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時(shí)應(yīng)充分考慮藥物成本與療效比，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費(fèi)用，用最少、最經(jīng)濟(jì)的藥物達(dá)到預(yù)期的治療目的。

四、輔助用藥管理辦法

（一）對(duì)我院現(xiàn)有輔助用藥實(shí)行分類(lèi)管理，根據(jù)藥品在臨床療效、適應(yīng)癥是否明確、不良反應(yīng)發(fā)生率、以及藥品價(jià)格等因素，將輔助用藥分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)。其中（分類(lèi)見(jiàn)附件一）：

Ⅰ類(lèi)藥品：療效確切、適應(yīng)癥比較明確，價(jià)格相對(duì)低廉的品種。

Ⅱ類(lèi)藥品：安全有效、價(jià)格稍高的品種，應(yīng)控制在臨床的廣泛使用。Ⅲ類(lèi)藥品：臨床適應(yīng)癥廣泛、藥品價(jià)格昂貴者，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（二）我院輔助用藥必須由具有處方權(quán)資格的醫(yī)師開(kāi)具，其中住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ類(lèi)藥品；副主任醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ、Ⅱ類(lèi)藥品；主任醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)藥品。

（三）臨床醫(yī)生越權(quán)開(kāi)具輔助藥品時(shí)，必須取得上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診同意，并在病歷中詳細(xì)記錄；使用臨床應(yīng)用療程超過(guò)7天或二種及以上輔助用藥聯(lián)用，必須進(jìn)行科內(nèi)討論并經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，并在病歷中詳細(xì)記錄。

（四）合理用藥督導(dǎo)檢查小組每月對(duì)科室輔助用藥臨床應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，重點(diǎn)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查：（1）無(wú)指征用藥或超出說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍用藥；（2）超劑量用藥；（3）給藥頻次不當(dāng)；（4）溶媒不當(dāng)；（5）輸注濃度不當(dāng)；（6）療程不當(dāng)；（7）有用藥禁忌；（8）臨床越權(quán)限使用；（9）聯(lián)合應(yīng)用三種輔助用藥及中藥注射劑或療程超過(guò)7天，病歷中無(wú)主任審批意見(jiàn)的。

（五）監(jiān)察部每月對(duì)醫(yī)院輔助藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在分析中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩個(gè)月用量增長(zhǎng)超過(guò)30%、或連續(xù)三個(gè)月用量增長(zhǎng)超過(guò)20%、或連續(xù)四個(gè)月用量增長(zhǎng)超過(guò)10%的輔助用藥，將對(duì)該藥品自動(dòng)進(jìn)行級(jí)別上調(diào)。

五、輔助用藥考核辦法

臨床藥師每月根據(jù)監(jiān)察部提供的輔助用藥使用金額前十和（或）使用數(shù)量前十排名，由合理用藥督導(dǎo)檢查小組隨機(jī)抽取排名內(nèi)5個(gè)藥品，交由病案室抽取每種藥各100份病歷進(jìn)行合理性分析和評(píng)價(jià)，并形成報(bào)告上報(bào)合理用藥督導(dǎo)檢查小組。

六、獎(jiǎng)懲措施

(一)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用 藥進(jìn)行管理在日常用藥分析及督導(dǎo)檢查。

(二)對(duì)在一年這的督導(dǎo)檢查中，未查出不規(guī)范用藥的科室予以相應(yīng)元獎(jiǎng)金的 獎(jiǎng)勵(lì)。

(三)對(duì)存在不合理使用輔助用藥的科室及個(gè)人，分別進(jìn)行以下處理： 1.對(duì)科室的處罰：一年內(nèi)被查出存在一次不合理用藥的科室予以院內(nèi)公 示，并由管理小組組長(zhǎng)對(duì)科主任進(jìn)行誡勉談話，一年內(nèi)被查出存在兩次不合理用藥的科室，予以取消科室及主任評(píng)先的資格，并扣發(fā)科室主任一個(gè)月職務(wù)津貼；一年內(nèi)被查出存在三次不合理用藥的科室，扣發(fā)科室獎(jiǎng)金 元，科室主任兩個(gè)月職務(wù)津貼。

2.對(duì)醫(yī)生的處罰：一年內(nèi)被查出存在一次不合理用藥的醫(yī)師，予以院內(nèi)公示、院內(nèi)公開(kāi)檢討、取消評(píng)先資格的處理；一年內(nèi)被查出存在兩次不合理用藥的醫(yī)師，予以扣發(fā)獎(jiǎng)金處理，扣發(fā)獎(jiǎng)金額度為所認(rèn)定的不合理用藥的藥品總金額；一年內(nèi)被查出存在三次不合理用藥的醫(yī)師，予以扣發(fā)獎(jiǎng)金并停崗學(xué)習(xí)一月的處理，扣發(fā)獎(jiǎng)金額度為所認(rèn)定的不合理用藥的藥品總金額的雙倍。

3.對(duì)藥品經(jīng)銷(xiāo)商的處理：對(duì)出現(xiàn)輔助用藥月用量增長(zhǎng)超過(guò)30%、或連續(xù)二個(gè)月用量增長(zhǎng)超過(guò)20%、或連續(xù)三個(gè)月用量增長(zhǎng)超過(guò)10%的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，要求經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)負(fù)責(zé)人，向管理小組上交書(shū)面藥品用量增長(zhǎng)分析，并在院內(nèi)公示；對(duì)一年內(nèi)累積公示三次的藥品予以限量70%采購(gòu)的處理；對(duì)一年內(nèi)累積公示四次的藥品予以暫停使用一個(gè)月的處理；對(duì)一年內(nèi)累積公示五次的藥品取消該藥品在院內(nèi)的銷(xiāo)售。4.以上處理意見(jiàn)由管理小組填寫(xiě)《科室/醫(yī)師合理用藥處理通知書(shū)》（見(jiàn)附件3）報(bào)送醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、監(jiān)察部、人力資源部等相關(guān)職能科室備案，作為獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)先、晉升的參考依據(jù)。

七、本工作方案于 年 月 日起執(zhí)