第一篇：區(qū)高血壓和糖尿病患者中醫(yī)管理工作總結(jié)（推薦）

高血壓患者中醫(yī) 健康管理工作總結(jié)

根據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)?2011?40號(hào)）有關(guān)要求、項(xiàng)目試點(diǎn)工作的總體部署和高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)協(xié)作組的要求，我局積極探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)治療的有效途徑，充分履行慢病防控職能，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，保障了轄區(qū)居民身體健康,現(xiàn)將2011年工作總結(jié)如下：

一、基本情況

2011年在高血壓中醫(yī)健康管理工作在協(xié)作組會(huì)議結(jié)束后，我局組織各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任，認(rèn)真學(xué)習(xí)會(huì)議文件，領(lǐng)會(huì)會(huì)議精神，吸收項(xiàng)目組內(nèi)其他省份好的經(jīng)驗(yàn)和做法，討論該項(xiàng)目在我區(qū)實(shí)施的意見建議。結(jié)合2011年我局已有的慢病防治措施和《高血壓患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓患者規(guī)范化管理要求，大力開展中醫(yī)藥防制工作以高血壓病為重點(diǎn)，結(jié)合控?zé)煛⒖鼐?、飲食干預(yù)等措施，積極開展健康宣教。構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，加快推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、主要做法

2010年在。?；A(chǔ)上，今年社區(qū)工作重點(diǎn)以防治常見病、多發(fā)病、慢性病及預(yù)防保健為重點(diǎn)，以健康教育和健康促進(jìn)為手段，突出中醫(yī)藥特色，大力開展全民健康生活方式行動(dòng)，運(yùn)用多種形式宣傳普及中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、防病治病知識(shí)，引導(dǎo)社區(qū)居民建立健康生活方式，采取的措施有：

1.加強(qiáng)宣傳

在健康咨詢和義診活動(dòng)中向社區(qū)居民宣傳中醫(yī)“簡(jiǎn)、便、廉、效、驗(yàn)”的特有優(yōu)勢(shì)，義診活動(dòng)受益居民近千人次，在義診過程中先期開展項(xiàng)目篩查活動(dòng)。在日常診療過程中突出中醫(yī)特色，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開展中醫(yī)耳穴治療高血壓項(xiàng)目。編制印發(fā)中醫(yī)藥健康教育處方、中醫(yī)養(yǎng)生手冊(cè)和中醫(yī)保健常識(shí)圖冊(cè)等，發(fā)放共近5000份。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)充分利用宣傳欄、電子屏宣傳中醫(yī)養(yǎng)生、防病治病知識(shí)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)舉辦的健康教育講座中貫穿中醫(yī)藥知識(shí)，同時(shí)部分機(jī)構(gòu)積極組建高血壓俱樂部，方便高血壓患者間進(jìn)行相互交流。區(qū)健教所為居民舉辦專題講座，普及中醫(yī)慢性病保健常識(shí)，著重突出中醫(yī)的養(yǎng)生保健、食療藥膳、情志調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)功法、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)等特色內(nèi)容。

2.制訂規(guī)范

出臺(tái)《社區(qū)慢病中醫(yī)藥預(yù)防及治療實(shí)施方案》，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)用中醫(yī)藥方法預(yù)防治療慢性病，在規(guī)范管理高血壓和糖尿病患者中，運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。

3.加強(qiáng)培訓(xùn) 進(jìn)一步加大規(guī)范管理力度。按照《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》要求，各中心著手對(duì)項(xiàng)目醫(yī)護(hù)人員和慢病管理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，有利于提高數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)質(zhì)量。

三、存在的問題

1.資金不足，開展該項(xiàng)目需自籌資金?，F(xiàn)階段由各社區(qū)中心承擔(dān)該費(fèi)用，給社區(qū)中心造成較大壓力。經(jīng)費(fèi)不足給工作的開展帶來了許多困難。希望項(xiàng)目組能在經(jīng)費(fèi)、設(shè)備上給予支持。

2.隊(duì)伍建設(shè)問題

社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍中，中醫(yī)人才缺乏，特別是能將中醫(yī)藥服務(wù)融合到社區(qū)衛(wèi)生保障體系中的專門人才缺乏。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員絕大多數(shù)以前從事的是?？圃\療項(xiàng)目，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作要求醫(yī)務(wù)人員必須從單一的生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，相比上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生工作人員待遇偏低，好的人才難引進(jìn)，現(xiàn)有的人員難調(diào)出，影響了社區(qū)服務(wù)隊(duì)伍的整體活力。希望項(xiàng)目組在高血壓患者中醫(yī)健康管理工作中，能在人員培訓(xùn)上給予指導(dǎo)，使醫(yī)護(hù)人員提高服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。

四、今后打算

2011年我局在高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)工作上進(jìn)行初步摸索，在中醫(yī)藥防治高血壓病過程中進(jìn)行了有益的嘗試。開展高血壓患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)工作將有助于提高我局慢病管理水平，從而有利于我局規(guī)范化管理工作邁上一個(gè)新臺(tái)階。但也存在不足之處，如項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)缺乏、內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制有待完善、規(guī)范化管理還有待加強(qiáng)，項(xiàng)目醫(yī)護(hù)人員和慢病管理人員伍建設(shè)有待整體提高，高血壓俱樂部活動(dòng)有待進(jìn)一步拓展。在2012年的工作中，我們進(jìn)一步探索中醫(yī)在高血壓科學(xué)規(guī)范管理方面的新機(jī)制，進(jìn)一步拓展中醫(yī)藥在高血壓病防控服務(wù)的新功能，加強(qiáng)片醫(yī)團(tuán)隊(duì)素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)中醫(yī)健康管理工作的新局面。

二○一二年二月十日

第二篇：高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理工作計(jì)劃

高血壓和糖尿病患者 中醫(yī)健康管理工作計(jì)劃

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目試點(diǎn)工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)協(xié)作組2012年工作計(jì)劃》的項(xiàng)目要求，積極探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)治療的有效途徑，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，特制訂以下工作計(jì)劃：

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點(diǎn)，繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)“治未病”理念，探索中醫(yī)治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，加快推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)的同時(shí)使百姓得到實(shí)惠。

二、項(xiàng)目目標(biāo)

通過實(shí)施基本該項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高血壓和糖尿病實(shí)施中醫(yī)干預(yù)措施，減少健康危害因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫(yī)健康管理試點(diǎn)工作，同時(shí)進(jìn)行效果評(píng)估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項(xiàng)目計(jì)劃

1.該項(xiàng)目具體由中心進(jìn)行實(shí)施。2.各中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進(jìn)行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進(jìn)行中醫(yī)健康管理，各社區(qū)名老中醫(yī)制定各性化中醫(yī)治療方案。

3.對(duì)確診的原發(fā)性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進(jìn)行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區(qū)人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算為500元。

5.根據(jù)項(xiàng)目要求完成為期5個(gè)月的健康管理工作，管理過程中各中心將及時(shí)上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，我局對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總評(píng)估，向組長(zhǎng)單位報(bào)送工作總結(jié)。

四、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行中醫(yī)健康管理。對(duì)35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記，納入管理項(xiàng)目，進(jìn)行中醫(yī)藥治療，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

1.高血壓患者中醫(yī)健康管理。

1.1高血壓患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

篩查：對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽力、活動(dòng)能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實(shí)驗(yàn)室檢查。老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月要進(jìn)行1次面對(duì)面的隨訪。內(nèi)容包括測(cè)量血壓做出評(píng)估，測(cè)量體重、心率，空腹血糖，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），詢問患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的中醫(yī)健康教育。①對(duì)血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛煉。②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2周時(shí)隨訪。③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

1.4中醫(yī)干預(yù)措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對(duì)輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴(yán)重的高血壓患者也會(huì)提高藥物的療效。

（二）藥補(bǔ)、食補(bǔ)：高血壓病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。

1.5家庭護(hù)理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護(hù)血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長(zhǎng)。

（三）鼓勵(lì)病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，如在體力活動(dòng)或勞累、飽食后發(fā)生氣喘、心悸、不能平臥，應(yīng)立即就醫(yī)并接受治療。

（四）定期測(cè)量血壓，按時(shí)服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。

1.6考核指標(biāo) 2.糖尿病患者中醫(yī)管理。

2.1糖尿病患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問。

對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行登記，納入管理檔案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)治療。

2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對(duì)確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：測(cè)量空腹血糖和血壓并評(píng)估；測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；詢問患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)；對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的中醫(yī)健康教育等。

2.4中醫(yī)干預(yù)措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對(duì)糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴(yán)重的糖尿病者也會(huì)提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補(bǔ)：糖尿病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。

2.5家庭護(hù)理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護(hù)血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長(zhǎng)。

（三）鼓勵(lì)病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合。

（四）定期測(cè)量血糖，按時(shí)服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。

2.6考核指標(biāo)

3.服務(wù)人員條件及培訓(xùn) ： 按照《高血壓患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》各中心對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，每季度1次，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)質(zhì)量。

4.數(shù)據(jù)匯總與評(píng)估，各中心認(rèn)真做好高血壓和糖尿病患者的基本數(shù)據(jù)匯總與整理，10月30日前將數(shù)據(jù)上報(bào)我局。評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規(guī)范治療情況。

5.指導(dǎo),我局定期對(duì)各中心進(jìn)行指導(dǎo)，并將有關(guān)情況及時(shí)與協(xié)作單位進(jìn)行聯(lián)系，同時(shí)向各中心反饋意見。

六、項(xiàng)目時(shí)間

項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為3月至12 月

1.3-4月，各中心進(jìn)行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進(jìn)行患者健康管理和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。3.年11-12月，我局向組長(zhǎng)單位報(bào)送項(xiàng)目效果評(píng)估與工作總結(jié)。

七、職責(zé)與任務(wù)。

我局負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作，開展高血壓患者和糖尿病患者中醫(yī)健康管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

第三篇：高血壓糖尿病患者管理和自我管理資料要求（模版）

高血壓、糖尿病患者管理和自我管理資料整理要求

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1、2013、2014年工作計(jì)劃、2013年工作總結(jié) ；

2、2013年高血壓日、糖尿病日主題健康活動(dòng)資料 ；

3、登記已管理的高血壓、糖尿病患者信息包括：個(gè)人基本信息、疾病相關(guān)信息、隨訪管理信息；高血壓患者登記率達(dá)到當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國(guó)平均患病率的60%及以

上。糖尿病登記率達(dá)到60%及以上；

4、登記規(guī)范管理的患者信息還需要求一年四次的隨訪管理資料和一次的周期性體檢資料；

高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到35%及以上。糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到30%及以上。

5、一年兩次慢病專題講座資料：包括照片、簽到表、講義 ；

6、一年包含高血壓、糖尿病等相關(guān)知識(shí)的宣傳欄2期（照片）；

7、2013年1月至今每月報(bào)表。

患者管理小組 ：創(chuàng)建辦出臺(tái)有關(guān)政策性文件。每年完成6次及以上活動(dòng)

1.每次活動(dòng)要寫通知

2.活動(dòng)要有工作計(jì)劃、工作總結(jié)

3.每次活動(dòng)要照片

4.每次活動(dòng)要有簽到表，活動(dòng)情況表

5.每次活動(dòng)要講課資料（高血壓指導(dǎo)手冊(cè)的書）

第四篇：全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

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全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

為進(jìn)一步落實(shí)《xx省慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》和《xx省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計(jì)劃（2013-2015年）》（以下簡(jiǎn)稱行動(dòng)計(jì)劃）要求，按照市衛(wèi)生局《萍鄉(xiāng)市高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案》統(tǒng)一部署，為加快推進(jìn)高血壓、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。

一、范圍與對(duì)象

在全縣范圍內(nèi)開展高血壓、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口較多的自然村）為單位，建立患者自我管理小組。參加自我管理的對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)所有高血壓患者、2型糖尿病患者，重點(diǎn)引導(dǎo)中老年患者加入自我管理小組。

二、目標(biāo)

(一）總目標(biāo)

探索建立以健康教育、健康促進(jìn)和健康管理為主要手段，以行政村為基礎(chǔ)的高血壓、糖尿病患者自我管理模式，調(diào)動(dòng)患者積極性，提高自我管理能力，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者的生命和生活質(zhì)量。

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(二）工作目標(biāo)

1.到2014年底，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)60%的行政村至少建立1個(gè)高血壓患者自我管理小組、1個(gè)糖尿病患者自我管理小組，全縣建立92個(gè)自我管理小組，個(gè)體化管理3480名高血壓、糖尿病患者。

2.到2015年，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政村至少建立2個(gè)高血壓患者自我管理小組、1個(gè)糖尿病患者自我管理小組，全縣建立385個(gè)自我管理小組，個(gè)體化管理4800名高血壓、2400名糖尿病患者。

三、工作內(nèi)容

（一）宣傳動(dòng)員

廣泛宣傳國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和行動(dòng)計(jì)劃政策，營(yíng)造農(nóng)村慢性病綜合防控氛圍，提高患者自主應(yīng)對(duì)和管理健康的積極性。發(fā)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，開展高血壓、糖尿病防治工作，引導(dǎo)、幫助建立患者自我管理小組并指導(dǎo)開展活動(dòng)。積極開展高血壓、糖尿病患者動(dòng)員和健康教育，讓患者知曉免費(fèi)體檢、隨訪、健教等政策，了解自我管理的目的意義、主要內(nèi)容及帶給自身的健康益處等，促進(jìn)患者志愿加入自我管理小組。

（二）引導(dǎo)建立患者自我管理小組

1.開展患者調(diào)查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過查詢居民健康檔案、簽約服務(wù)、篩查重點(diǎn)人群、組織健康體檢等途徑，調(diào)查掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病患者信息，對(duì)患者進(jìn)行造冊(cè)登記，篩選自我管理重點(diǎn)患者。

2.建立自管小組。動(dòng)員轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者參加自我管理小組，每個(gè)小組一般20-30人，患者較多的行政村可建立多個(gè)小2

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組。根據(jù)患者積極性、年齡、職業(yè)、組織能力等情況，注意發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)、指定自我管理小組組長(zhǎng)，對(duì)小組長(zhǎng)重點(diǎn)進(jìn)行高血壓、糖尿病防治相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并建立組長(zhǎng)激勵(lì)鼓勵(lì)機(jī)制。

3.創(chuàng)造活動(dòng)條件。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（村委會(huì)）、患者家庭院落，選擇確定相對(duì)固定的活動(dòng)場(chǎng)所。活動(dòng)場(chǎng)所配備血壓計(jì)、體重秤、黑板、健康教育宣傳材料等必需條件。

（三）參與、指導(dǎo)小組活動(dòng)

1.小組自我活動(dòng)。組織開展以小組長(zhǎng)為核心，以病人為中心的自我管理活動(dòng)。建立自我管理小組花名冊(cè)、活動(dòng)記錄和自我管理手冊(cè)等原始臺(tái)帳資料（詳見附表1-5）。小組活動(dòng)每年不少于6次，小組建立初期每月開展活動(dòng)?；顒?dòng)內(nèi)容包括在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)體化的健康生活方式和血壓、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查計(jì)劃執(zhí)行情況等。

2.指定指導(dǎo)醫(yī)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為每個(gè)自我管理小組指定1名指導(dǎo)醫(yī)生。指導(dǎo)醫(yī)生需經(jīng)高血壓、糖尿病業(yè)務(wù)培訓(xùn)，具備高血壓、糖尿病防治的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能。

3.指導(dǎo)健康管理。自我管理小組的指導(dǎo)醫(yī)生參與并指導(dǎo)小組活動(dòng)，為患者測(cè)量血壓、血糖并做好記錄，制定個(gè)性化血壓、血糖控制計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。采取專題講座、專家咨詢，組織患者小講課、同伴教育等活動(dòng)形式，開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)和技能教育，內(nèi)容包括合理飲食與控制體重、戒煙限酒與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血壓血糖自我監(jiān)測(cè)、藥物正確使用、日常護(hù)理和緊急情況處理等。

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（四）測(cè)評(píng)指導(dǎo)

自我管理小組建立半年或活動(dòng)4次以上的，指導(dǎo)醫(yī)生要定期對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，通過問卷調(diào)查、個(gè)別訪談和入戶家訪，掌握患者血壓、血糖監(jiān)測(cè)情況，了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣，給予個(gè)體化指導(dǎo)意見和改進(jìn)建議。對(duì)組建1年以上并定期活動(dòng)的小組，開展效果考核評(píng)估，指導(dǎo)小組持續(xù)規(guī)范活動(dòng)。

四、工作要求

（一）明確職責(zé)?？h疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，開展考核評(píng)估和監(jiān)督檢查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織建立自我管理小組，對(duì)組長(zhǎng)進(jìn)行教育培訓(xùn)，為小組提供健康教育服務(wù)，指導(dǎo)小組活動(dòng)。

（二）加強(qiáng)培訓(xùn)?？h疾病預(yù)防控制中心要建立高血壓、糖尿病綜合防治技術(shù)指導(dǎo)組，加強(qiáng)對(duì)基層行動(dòng)計(jì)劃工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)。技術(shù)指導(dǎo)組要經(jīng)常性組織開展工作指導(dǎo)，每年不少于4次。加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員高血壓、糖尿病專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員、內(nèi)科醫(yī)生及自我管理小組指導(dǎo)醫(yī)生培訓(xùn)率達(dá)98%以上，培訓(xùn)考核合格率達(dá)90%以上。

（三）強(qiáng)化監(jiān)督。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照本工作方案目標(biāo)任務(wù)要求，采取切實(shí)有效措施抓好自我管理小組建設(shè)及患者個(gè)體化管理任務(wù)（任務(wù)詳見附表6）?？h衛(wèi)生局將組織督導(dǎo)檢查、抽查。建立監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，工作動(dòng)態(tài)及信息及時(shí)逐級(jí)報(bào)告，市級(jí)將根據(jù)各地工作進(jìn)展情況進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)。

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第五篇：高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作計(jì)劃[推薦]

2014年高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢病的防治顯得尤為重要，而慢病的防治的重心則在基層社區(qū)，慢病的預(yù)防是慢病防治最有效的手段，社區(qū)慢病的防治工作質(zhì)量直接關(guān)系到慢病患者防治的效果。為此我院將慢病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》有關(guān)高血壓、糖尿病規(guī)范管理的要求，特制定今年慢病規(guī)范管理工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、利用現(xiàn)有慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行35歲級(jí)以上患者首診測(cè)血壓制度，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立本區(qū)居民健康檔案，服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度；對(duì)社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病高危人群開展健康教育和預(yù)防工作，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行綜合防治和健康生活方式指導(dǎo)。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的診療，免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病的疑似病人，建立跟蹤復(fù)診機(jī)制。

２、高血壓、糖尿病新病例的建檔并規(guī)范化管理

將已診斷高血壓、糖尿病新的病人進(jìn)行登記建檔，納入系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化管理。３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》的要求實(shí)行分類管理和隨訪。對(duì)高血壓患者采用個(gè)性化藥物治療方案和健康生活方式指導(dǎo)。當(dāng)患者第一次血壓控制不滿意，二周隨訪調(diào)整藥物治療方案，第二次血壓控制不滿意，二周隨訪并按規(guī)范要求及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對(duì)檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》的要求實(shí)行分類管理和隨訪。對(duì)糖尿病患者實(shí)行綜合干預(yù)包括藥物和健康生活方式指導(dǎo)。當(dāng)患者第一次血糖控制不滿意，二周隨訪調(diào)整藥物治療，第二次血糖控制不滿意，二周隨訪并按規(guī)范要求及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)

對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測(cè)量血壓，血糖。一般人群的健康促進(jìn)

根據(jù)人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單，通過村委會(huì)、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。

２、做好慢病宣傳日： 以慢病相關(guān)宣傳為主線，通過 “世界高血壓日”（5月17日）、“世界無煙日”（5月31日）、“全國(guó)高血壓日”（10月8日）和 “聯(lián)合國(guó)糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識(shí)傳播。

３、在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。

四、培訓(xùn)

按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，每季度1次，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

五、評(píng)估

１、過程評(píng)估

高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測(cè)血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評(píng)估

高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。

六、指導(dǎo)和考核

１、我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室指導(dǎo)和考核，提出改進(jìn)意見及時(shí)反饋到被檢單位。

２、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。

阿爾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2014年1月10日