第一篇：2018醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導思想

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫(yī)療護理部職責

（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級

管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通

各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士： ①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b ． 建議專科門診就診。c ．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診，b.建議?？凭驮\；c.收住 院。

②新接診醫(yī)師應：a 收住院；b 門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診 b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a 制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l 周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊

急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。2.各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

3、質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時間 完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人?？剖?檢查日期 經(jīng)管醫(yī)師 扣分情況

考核內(nèi)容及標準 分值 扣分標準 住院號 缺陷程度 門 診 醫(yī) 療 部 分 20分 門診病歷

1.首診病歷書寫完整規(guī)范準確。主訴精煉, 現(xiàn)病史與主訴相符, 既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。5 主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1 分，書寫不規(guī)范每處扣0.2 2.診斷 2 缺診斷扣0.5分

3.有關(guān)常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。1 一項不合要求扣0.5分 4.具體藥物在病歷中記載 1 無記載扣1分

5.醫(yī)師簽名 1 無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣1分 首診醫(yī)師 6.首診醫(yī)師負責制 2 不合要求扣2分

7.第二次就診診斷未明確者應a.建議專科就診b.請上級醫(yī)師會診 c.收住院 1 不合要求扣1分

8.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應a.請科主任會診b.收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù) 1 不合要求扣1分 9.按?？剖罩尾∪?1 不合要求扣1分 門 診 醫(yī) 療 部 分 20分 處方

1.前記（一般項目填寫齊全）1 項目缺項者扣除1分

2.正文 處方書寫正確，格式以每藥“兩行全量書寫法”為準 1 未符合要求者扣1分 3.后記（醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學人員簽名 1 醫(yī)師未簽全名或無調(diào)劑、復核雙人簽名的扣1分

4.藥物用法、用量、療程及配伍應用合理 1不合要求扣1分 5.西藥、中成藥、中藥飲片分別開具 1 未按規(guī)定執(zhí)行扣1分 病 房 醫(yī) 療 部 分 80分 入院24小時內(nèi)26分

1.病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理 3 不合要求扣3分 2.24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核 意見 3 不合要求扣3分

3.急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告 3 不合要求扣3分 4.難危重病人必要時應組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診 2 不合要求扣2分 5.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)，病危病人6 小時內(nèi)，首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）3 不合要求扣3分

6.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏 10 每缺漏一項扣1分

7.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應重寫 2 每涂改一處扣0.1分 入院三天內(nèi)23分

8.確診者按診療計劃進行 2 不合要求扣2分 9.未確診者做進一步檢查 2 不合要求扣2分 10.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應有記錄 2 不合要求扣2分 11.入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄 1 不合要求扣1分 12.查房內(nèi)容詳實 3 不合要求扣3分

13.入院3天內(nèi)每日有病程記錄 2 不合要求扣2分 14.危重病人診治處理隨時有病程記錄 2 每缺一次扣1分 15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄 2 每缺一次扣0.5分 16.主要用藥及更改應有病程記錄 2 每缺一次扣0.5分

17.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查 3 每缺一次扣1分

18.其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見 2 一項不合要求扣0.2分

入院三天以上16分

19.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應組織科內(nèi)疑難病例討

論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外或遠程會診 2 一項不合要求扣1分 20.會診意見應在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行 2 不合要求扣2分 21.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見 2 每缺漏一項扣0.2分

22.住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入

記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記

錄等）10 每缺漏一項扣1分 治療措施14分 23.制定專科用藥規(guī)范并執(zhí)行 2 一處不合要求扣1分

24.根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案 2 一次不合要求扣0.5分

25.藥物用法、用量、療程及配伍應用準確合理 2 一處不合要求扣0.5分 26.抗生素的應用、預防應用、聯(lián)合應用及更改使用應符合抗 生素使用原則的相關(guān)規(guī)定 4 一處不合要求扣1分

27.按要求進行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常 規(guī)操作。2 一處不合要求扣1分

28.特殊治療按適應癥嚴格選擇治療對象，治療前進行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù) 2 一處不合要求扣1分

轉(zhuǎn)歸1分

29.治愈者由主治醫(yī)師批準出院 1 不合要求扣1分 30.未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出院

31.緩解、好轉(zhuǎn)者由副高職稱以上醫(yī)師批準出院并繼續(xù)門診治療 合 計 100

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案、考核體系及管理流程

青島市精神衛(wèi)生中心

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫(yī)療護理部職責

（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通

各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診 b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案；④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下：

1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

2.各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

3、質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案、考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化十三項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。

2、醫(yī)務科護理部職責

（1）、醫(yī)務科護理部接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和科室質(zhì)控人員組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診b.收住院；c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪恕?．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。未完成的病程錄中注明原因。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5．醫(yī)患溝通

各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權(quán)意識，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關(guān)工作制度。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：

①原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.請科主任會診

b.收住院，患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（二）、病房醫(yī)療： l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結(jié)”。(四)病案歸檔

凡出院病歷應于患者出院后5個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

1.病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

2.各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，< 60％為重度缺陷。

3、質(zhì)控小組每月對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人。

科室 檢查日期

經(jīng)管醫(yī)師 扣分情況

考核內(nèi)容及標準

分值

扣分標準

住院號

缺陷程度

門診醫(yī)療部分（20分）

門診病歷

1.首診病歷書寫完整規(guī)范準確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。（5分）

主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1 分，書寫不規(guī)范每處扣0.2分。

2.診斷（2分）缺診斷扣0.5分。

3.有關(guān)常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。（2分）一項不合要求扣0.5分。

4.具體藥物在病歷中記載（1分）無記載扣（1分）。5.醫(yī)師簽名（1分）無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣（1分）。首診醫(yī)師

6.首診醫(yī)師負責制（2分）不合要求扣（2分）

7.第二次就診診斷未明確者應：a.建議專科就診 b.請上級醫(yī)師會診 c.收住院（1分），不合要求扣（1分）

8.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應: a.請科主任會診b.收住院,c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)（1分）,不合要求扣（1分）。

9.按專科收治病人（1分）不合要求扣（1分）。門診醫(yī)療部分（20分）處方

1.前記（一般項目填寫齊全）（1分），項目缺項者扣除（1分）。2.正文 處方書寫正確，格式以每藥“兩行全量書寫法”為準（1分），未符合要求者扣1分。

3.后記（醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學人員簽名（1分），醫(yī)師未簽全名或無調(diào)劑、復核雙人簽名的扣1分。

4.藥物用法、用量、療程及配伍應用合理（1分），不合要求扣1分。

5.西藥、中成藥、中藥飲片分別開具（1分），未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。

病 房 醫(yī) 療 部 分（80分）

入院24小時內(nèi)26分。

1.病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理（3分）不合要求扣3分.2.24小時內(nèi)應有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見（3分），不合要求扣3分。

3.急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告（3分），不合要求扣3分。

4.難危重病人必要時應組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診（2分），不合要求扣2分。

5.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內(nèi)，病危病人6小時內(nèi)，首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）（3分），不合要求扣3分。

6.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏（10分），每缺漏一項扣1分。7.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應重寫（2分），每涂改一處扣0.1分。入院三天內(nèi)23分。

8.確診者按診療計劃進行（2分），不合要求扣2分。9.未確診者做進一步檢查（2分），不合要求扣2分。

10.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應有記錄（2分），不合要求扣2分。

11.入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄（1分），不合要求扣1分。12.查房內(nèi)容詳實（3分），不合要求扣3分。

13.入院3天內(nèi)每日有病程記錄（2分），不合要求扣2分。14.危重病人診治處理隨時有病程記錄（3分），每缺一次扣1分。15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄（2分），每缺一次扣0.5分。

16.主要用藥及更改應有病程記錄（2分）每缺一次扣0.5分。

17.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的專科檢查（3分），每缺一次扣1分。

18.其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見（2分）一項不合要求扣0.2分.入院三天以上16分。

19.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外或遠程會診（2分），一項不合要求扣1分。

20.會診意見應在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行（2分），不合要求扣2分。

21.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見（2分），每缺漏一項扣0.2分。

22.住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗洠g(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）（10分）每缺漏一項扣1分。治療措施14分

23.制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行（2分），一處不合要求扣1分。

24.根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案（2分），一次不合要求扣0.5分。

25.藥物用法、用量、療程及配伍應用準確合理（2分），一處不合要求扣0.5分。

26.抗生素的應用、預防應用、聯(lián)合應用及更改使用應符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定（4分），一處不合要求扣1分。

27.按要求進行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常規(guī)操作（2分），一處不合要求扣1分。

28.特殊治療按適應癥嚴格選擇治療對象，治療前進行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)（2分），一處不合要求扣1分。轉(zhuǎn)歸1分。

29.治愈者由主治醫(yī)師批準出院（1分）不合要求扣1分。30.未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出院。

31.緩解、好轉(zhuǎn)者由副高職稱以上醫(yī)師批準出院并繼續(xù)門診治療。

合 計：100分

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案

各科室：

為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(2011年版)》等相關(guān)要求，結(jié)合我院實際，制定本方案。

一、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系和相關(guān)制度(一)醫(yī)療質(zhì)量管理體系

實行醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下的三級醫(yī)療質(zhì)量管理體系，進一步明確醫(yī)療質(zhì)量管理體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導、職能部門領(lǐng)導和科室主任組成，院長任主任。其職責如下：

（1）全面負責醫(yī)院醫(yī)療、護理工作質(zhì)量的監(jiān)測、控制和管理；

（2）審校有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標準、制度與辦法，并督促落實；（3）對重大醫(yī)療質(zhì)量問題進行鑒定，并向全院通報相關(guān)情況和處理決定；

（4）定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題進行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定改進建議與措施。

2、醫(yī)院醫(yī)務部

醫(yī)務部作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的常設機構(gòu)，與相關(guān)職能部門協(xié)同落實醫(yī)療質(zhì)量管理工作。具體職責如下：（1）在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導下，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控；

（2）定期組織會議收集科室質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)解決各科室質(zhì)量管理過程中存在的問題；

（3）每月向醫(yī)院提供醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，納入科室綜合目標，與績效考核掛鉤。（4）定期反饋醫(yī)療質(zhì)量信息。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師及其他相關(guān)人員組成，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。具體職責如下：

（1）制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并督促落實；（2）結(jié)合科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實施；

（3）定期組織科室醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量與安全意識；

（4）定期組織科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議，討論分析科室質(zhì)量問題，制定整改措施；

（二）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標

1、住院死亡類指標：死亡病例數(shù)

2、重返類指標：出院患者31日再入院例次、非計劃重返手術(shù)例次、重癥監(jiān)護患者重返ICU例次

3、醫(yī)院感染類指標：醫(yī)院感染發(fā)生例次

4、手術(shù)并發(fā)癥指標：擇期手術(shù)并發(fā)癥例次、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥例次、術(shù)后肺栓塞發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例次、術(shù)后敗血癥發(fā)生例次、術(shù)后傷口裂開發(fā)生例次、術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例次、術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例次

5、患者安全類指標：輸血反應發(fā)生例次、輸液反應發(fā)生例次、住院患者壓瘡發(fā)生例次、院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例次、輸血/輸液反應發(fā)生例次、手術(shù)異物遺留發(fā)生例次、醫(yī)源性氣胸發(fā)生例次、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例次、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例次、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生例次

6、合理用藥指標：藥占比、抗菌藥物比率、清潔手術(shù)預防用抗菌藥物比率

7、運行管理類指標：出院人次、平均住院日、住院手術(shù)例數(shù)、門診手術(shù)例數(shù)、住院危重搶救成功例數(shù)、放棄治療自動出院例數(shù)、門診處方合格率、住院病歷甲級率

（三）醫(yī)療質(zhì)量管理保障機制

1、完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理制度；

2、規(guī)范各專業(yè)的臨床技術(shù)操作規(guī)程、臨床診療指南；

3、完善醫(yī)療技術(shù)管理制度，加強新技術(shù)準入與風險管理。

4、建立醫(yī)療技術(shù)意外損害處置預案和醫(yī)療技術(shù)風險預警機制。

二、完善醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系

實行院科二級醫(yī)療質(zhì)量考核評價體系。院級醫(yī)療質(zhì)量考核部門為醫(yī)務、護理、院感等相關(guān)職能部門，考核對象為各臨床醫(yī)技科室。各科室質(zhì)控小組對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查評價，并對科室成員進行考核，形成“醫(yī)療質(zhì)量考核部門——各科室質(zhì)控小組”為層級的醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

院級醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容主要包括：診療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、護理質(zhì)量、院感控制、藥物合理使用、臨床用血質(zhì)量等，考核指標詳見《科室綜合目標達成明細》。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果與科室績效、年終評優(yōu)等掛鉤。

三、落實醫(yī)療質(zhì)量管理各項措施

（一）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門按季度、統(tǒng)計各類醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標，統(tǒng)計分析醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標，將醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的薄弱環(huán)節(jié)設置為考核指標，納入每醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，強化醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

（二）醫(yī)療制度與“三基”培訓 開展醫(yī)療制度規(guī)范和“三基”知識的培訓、考核與督察，不斷強化醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風險。

（三）重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理

制定和完善重點部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理標準和措施，不斷加強急診室、手術(shù)室、血液透析室、導管室、產(chǎn)房、重癥病房等重點部門的規(guī)范化管理，強化醫(yī)務人員對急危重癥患者、圍手術(shù)期患者、輸血和抗菌藥物應用、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全意識。

（四）醫(yī)院應急管理

制定和完善各類突發(fā)事件應急預案，優(yōu)化突發(fā)事件處理流程，提高醫(yī)院整體應急能力。加強急診管理，保障急診設備及藥品處于備用完好狀態(tài)，完善急救技能培訓及演練機制，提高危重病人搶救成功率。

（五）醫(yī)療技術(shù)管理

嚴格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務。實行醫(yī)療技術(shù)分級、分類管理，對高風險技術(shù)操作實行授權(quán)管理，對新技術(shù)、新項目實行準入與風險管理，建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，有效地防范、控制醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全。

（六）患者安全管理

嚴格執(zhí)行查對制度、手術(shù)安全核查、危急值及不良事件報告等制度，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，加強特殊藥物管理，防范與減少跌倒、墜床等意外事件及患者壓瘡的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。加強患者健康知識教育，并采取積極措施，讓患者參與到醫(yī)療安全，協(xié)助患者理解和選擇診療方案，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。

（七）醫(yī)院感染管理

落實醫(yī)院感染的相關(guān)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的防控貫徹于所有醫(yī)療服務中。開展院感知識培訓，加強手衛(wèi)生依從性監(jiān)管，強化醫(yī)務人員院感防控意識；開展目標性監(jiān)測，降低醫(yī)院感染風險；加強多重耐藥菌管理，完善細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，指導臨床合理使用抗菌藥物；落實醫(yī)院消毒與隔離工作制度；監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢，改進診療流程。

（八）護理質(zhì)量管理

根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，完善護理質(zhì)量評價及追溯機制，強化特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測。落實相關(guān)規(guī)章制度，規(guī)范護理行為，加強護理培訓與考核，推進優(yōu)質(zhì)護理服務，保障護理質(zhì)量與安全。(九)合理用藥管理

落實臨床用藥相關(guān)規(guī)章制度，加強臨床用藥指導與培訓，完善合理用藥監(jiān)測控制與處方點評機制，規(guī)范處方行為。規(guī)范藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，加強藥品安全管理。落實抗菌藥物分級管理制度，促進抗菌藥物的合理應用。完善臨床用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析機制，將醫(yī)院藥占比與抗菌藥物使用比率控制在合理水平。(十)臨床用血管理

根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。落實臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血管理流程，加強輸血質(zhì)量監(jiān)控，保障用血安全。加強輸血知識培訓及臨床用血考核，促進臨床合理用血。

（十一）病歷質(zhì)量管理

深化病歷質(zhì)量控制管理，堅持嚴格終末質(zhì)量把關(guān)和適度獎懲的原則，將院級質(zhì)控和科室質(zhì)控有效的結(jié)合起來。強調(diào)終末質(zhì)量的同時，采取一系列措施提升環(huán)節(jié)質(zhì)量，如：加大病歷書寫培訓力度，對病歷書寫時限進行剛性管控，加強運行病歷的檢查考核力度等。

（十二）臨床路徑與單病種管理

推進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作，臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求,并建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度,對路徑實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

四、監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進過程

（一）醫(yī)療質(zhì)量考核部門每月對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核評價，將檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題列為持續(xù)改進的對象，對其進行重點督查。

（二）科室質(zhì)控小組根據(jù)每月科室醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃，定期對科室存在的突出問題進行檢查。

（三）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部門每季度通報醫(yī)療質(zhì)量指標監(jiān)測情況，統(tǒng)計分析監(jiān)測結(jié)果，提出針對突出問題的持續(xù)改進措施。

（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每半年組織召開專題會議，研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，分析醫(yī)院質(zhì)量和安全中存在的問題，為醫(yī)院制定下階段的總體質(zhì)量管理目標和計劃提供依據(jù)。

第五篇：完善質(zhì)量考核體系 加強醫(yī)療質(zhì)量管理

完善質(zhì)量考核體系 加強醫(yī)療質(zhì)量管理 自今年以來，我院以完善醫(yī)療控制體系，開展質(zhì)量考評督查，建立公示和追究責任制為重點，抓細節(jié)，重過程，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，收到較好效果。健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)控組織機構(gòu)。我院建立了醫(yī)療質(zhì)量管理的三級監(jiān)控網(wǎng)絡，成立了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導小組和質(zhì)控辦公室，形成了一個全員參與、分層次進行的科學有效的動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)。制訂并修訂了一套科學、符合實際、有史以來最完整的《河北省兒童醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制標準》，并及時召開全院質(zhì)量檢查動員大會，使全院職工共同認識到醫(yī)療質(zhì)量的重要性，從而推動醫(yī)院的整體質(zhì)量。確定質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我院采用定性和定量指標相結(jié)合，重點突出環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。通過對重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的確定，加強重點醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理和控制，從而帶動整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。在重點抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量工作中，實行三級把關(guān)、動態(tài)監(jiān)控的方法一是重視病歷質(zhì)量監(jiān)控，實行“三級檢查”。二是對運行病歷定期不定期進行質(zhì)量督查、評分。三是對歸檔病歷質(zhì)量進行篩查，由病案質(zhì)控人員逐份把關(guān)，對病歷中存在明顯缺陷的，實行單項否決，病歷質(zhì)量為乙級或丙級，對病歷中存在的重大問題及時通知科室在限期內(nèi)前往病案室核查，病案質(zhì)控人員向質(zhì)控辦每月反饋一次歸檔病案質(zhì)量篩查情況。四是加強急危重病人、圍手術(shù)病人管理，重點落實手術(shù)分級制度，疑難危重病人討論制度，急診手術(shù)審批制度和事先告知制度的執(zhí)行情況，加大對手術(shù)準備情況的檢查。五是規(guī)范醫(yī)療行為，重點抓落實，把規(guī)章制度的執(zhí)行情況作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標之一，真正把制度中的條款融入醫(yī)療工作中去，管理過程中遇到問題，讓制度“說話”，減少人為因素，并促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)療不安全因素及醫(yī)療糾紛的減少。

在考核中，我院以“服務、安全、管理、績效”為主題，采取定期不定期的檢查，既有明察暗訪，又有問卷調(diào)查，考評結(jié)果與科室和個人獎金分配掛鉤，并在《質(zhì)控通報》上每月公布一次，強調(diào)現(xiàn)任追究，在扣分的結(jié)果上公布醫(yī)師、護士的姓名，重點問題在醫(yī)療行政例會上通報，點名到個人、科室，把一些屬于個人及科室領(lǐng)導責任問題落實到人。形成一個全院講醫(yī)療質(zhì)量，抓醫(yī)療質(zhì)量的氛圍，增強職工的質(zhì)量意識?？荚u結(jié)果與評選先進相結(jié)合，凡是醫(yī)療質(zhì)量差或有醫(yī)療、護理過失者當年年終考核不能評優(yōu)、評先。對工作的亮點給予獎勵。

據(jù)悉，3月份，通過嚴格的考核，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度得到有效落實，服務作風更加扎實、嚴謹，病案書寫質(zhì)量有了明顯的進步，危重病搶救成功率、疾病確診率明顯提高，患者滿意度不斷提升，醫(yī)療投訴明顯減少，進一步夯實了醫(yī)院的基礎醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院贏得了良好的社會聲譽。

完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、持續(xù)改進醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，實現(xiàn)社會、經(jīng)濟效益雙贏

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，是不斷完善持續(xù)改進的過程，為深入學習實踐科學發(fā)展觀，加強醫(yī)院管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高服務質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，2009年洪澤縣黃集中心衛(wèi)生院以醫(yī)院管理年活動為契機，圍繞“規(guī)范管理，優(yōu)化服務”主題，以嚴格規(guī)范醫(yī)療服務管理為重點，全面提高醫(yī)療服務水平、按照 “醫(yī)院管理年”活動的要求，多措并舉，嚴要求，重管理，強抓醫(yī)療質(zhì)量建設，建立健全了“層次分明、職責清晰、功能到位”的必備醫(yī)療質(zhì)量管理組織，完善了各項醫(yī)療制度并形成了嚴格的督查獎懲機制和問責制，實施了一系列保證醫(yī)療質(zhì)量的措施和方法，使醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，2009年未發(fā)生一起醫(yī)療事故。在常住服務人口減少一半的情況下，業(yè)務量有較快的增長，年門診、住院人次分別比上年同期增長20%和22%。業(yè)務收入達558.2萬余元，與去年同期相比增加了38%。多項統(tǒng)計指標名列洪澤縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院前茅。被市文明委評為“市文明單位”、縣政府授予“五一勞動獎狀”，實現(xiàn)了社會經(jīng)濟效益雙贏。

一、建立質(zhì)量管理及考核組織健全二級醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體系該院設立有院醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長負總責，醫(yī)療組長具體負責，醫(yī)療組、護理部、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組及主要臨床、醫(yī)技、藥劑組組長各司其職,并負責制定、修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑等醫(yī)療質(zhì)量管理方案，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。制定、修改醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。設立科級質(zhì)控管理小組,負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士條例》等規(guī)定，對醫(yī)護人員實行準入管理，做到持證上崗，及時注冊登記，嚴禁助理醫(yī)師和未取得執(zhí)業(yè)證人員單獨值班或書寫醫(yī)療文書。加強對技術(shù)應用的準入管理，發(fā)現(xiàn)偽造病歷或變相將門診患者收為住院患者、小病大治、套取新農(nóng)合或項目資金違紀違規(guī)行為的，追究有關(guān)人員的責任，情節(jié)嚴重的，吊銷責任醫(yī)生的執(zhí)業(yè)證和資格證，直至追究領(lǐng)導的責任，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

該院的醫(yī)療質(zhì)量檢查小組,負責監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護、技質(zhì)量定期考核。形成院醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組、科醫(yī)療質(zhì)量檢查控制小組二級質(zhì)量檢查考核體系。

二、注重醫(yī)療質(zhì)量檢查考核過程、分析質(zhì)量考核結(jié)果，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進該院院科二級醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期進行醫(yī)療質(zhì)量工作檢查考核，院級醫(yī)療質(zhì)量控制小組每季度進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，科級質(zhì)量控制小組每月進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，主要加強對各科室的醫(yī)療質(zhì)量工作考核。醫(yī)療組主要考核在醫(yī)生的醫(yī)療文獻書寫質(zhì)量如住院病歷、門診病歷、處方等及疾病診療效果質(zhì)量評價；護理組主要考核護理操作規(guī)范、護理醫(yī)療文獻等質(zhì)量；醫(yī)技組主要考核各種醫(yī)療報告單的書寫質(zhì)量、疾病診斷正確率及影像資料等質(zhì)量。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計。檢查考核方式有每月的定期檢查和節(jié)假日等關(guān)鍵時間的不定期檢查。質(zhì)量控制除終末質(zhì)量外，還加強了對基礎質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的考核檢查，醫(yī)務人員的自我質(zhì)控，科室間的互相質(zhì)控，實現(xiàn)了全方位、多層次的質(zhì)量控制體

系。加強重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)療質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核中的質(zhì)量問題進行匯總、統(tǒng)計、分析，并結(jié)合醫(yī)生的自我闡述，指出可能導致醫(yī)療質(zhì)量問題的原因，針對可能的情況提出合適的整改意見。

三、建立雙向反饋機制，抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量。

該院醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床、護理、醫(yī)技等科室通報質(zhì)量檢查情況及分析后提出的整改意見。一是提高醫(yī)務人員遵守基本規(guī)章制度的自覺性，二是抓病歷書寫質(zhì)量。要求質(zhì)控員每月對病歷進行自查，總結(jié)存在的問題并及時整改，質(zhì)控小組不定期對各科室病歷質(zhì)量進行抽查，重點查終末病案質(zhì)量存在缺陷較多的科室。院每季度組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，對每個科病歷進行抽查，有效地提高了病歷書寫質(zhì)量。三是抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理。質(zhì)控小組不定期對各科室環(huán)節(jié)質(zhì)量進行抽查，如業(yè)務學習、疑難病例、危重病例、死亡病例、病情變化病例的討論、醫(yī)療缺陷發(fā)生的討論和采取的整改措施、交接班制度的執(zhí)行情況、檢查、檢驗報告單及時回貼情況等。有效地提高了環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

四、對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲措施，認真落實兌現(xiàn)對于在醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理中，未能落實整改的和醫(yī)療質(zhì)量工作做得較好的醫(yī)務人員，對照醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。對整改不到位的，復查后加倍處罰等,這些措施都是為了保證醫(yī)療質(zhì)量，以罰促提高。全年共組織行政查房12次，科室查房24次，危重及死亡病例討論6次，病歷、處方專項檢查24次，在同步獎勵受市、縣表彰獎勵人員的基礎上，單獨設立醫(yī)療質(zhì)量管理獎、南丁格爾獎，白求恩獎，獎勵在醫(yī)療工作中成績突出的人員，2009年共處罰4人次，獎勵13人次。沒有一人受到醫(yī)務人員不良行為記分處理。

五、強化“三基”“三嚴”訓練，做醫(yī)療質(zhì)量保障 該院組織衛(wèi)技人員認真開展“三基”“三嚴”學習，每季度組織一次“三基”知識訓練測試，每月進行一次業(yè)務知識講座，定期、不定期開展全院醫(yī)療業(yè)務查房，開展疑難危重病例會診討論。建立學習管理制度及激勵措施，明確“三基”學習考試管理與考核評先等工作掛鉤。積極選送業(yè)務骨干到上級醫(yī)院進修學習。該院把基本制度的培訓作為醫(yī)務人員繼續(xù)教育的一項內(nèi)容，在醫(yī)技人員中開展基本醫(yī)療制度的學習活動，明確崗位職責及工作制度，抓實首診首科負責制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)審批制度、分級護理制度、病歷書寫制度、危急重病人搶救制度、會診制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度的培訓教育工作，在疾病診療護理過程中認真加強貫徹落實。該院認識到醫(yī)療質(zhì)量管理工作是醫(yī)院管理工作的重點內(nèi)容，醫(yī)療質(zhì)量的高低直接涉及到衛(wèi)生院的“兩個效益”的發(fā)展，是衛(wèi)生院的生命線。醫(yī)療質(zhì)量管理是一個長期的、經(jīng)常性的工作，永無盡頭。必須堅持不懈，才能使醫(yī)療質(zhì)量有長足的提高和確保醫(yī)療安全。該院計劃2010年繼續(xù)向兄弟單位學習，學習先進的管理模式，改先管理措施，彌補自身不足，爭取在今后的工作中取得新進步。

流程圖

1醫(yī)院行政管理工作流程圖1．1現(xiàn)代醫(yī)院解決問題流程圖1．2領(lǐng)導授權(quán)原則藝術(shù)流程圖1．3排隊分析流程圖1．4系統(tǒng)工作邏輯思維流程圖1．5大項工作流程圖1．6信息工作流程圖

1．7制訂管理規(guī)定、措施、方案流程圖1．8選拔學科帶頭人工作流程圖1．9選拔學科帶頭人專業(yè)結(jié)構(gòu)與條件流程圖1．10培養(yǎng)醫(yī)學人才個體結(jié)構(gòu)要素流程圖1．11醫(yī)院辦公會議流程圖

1．12醫(yī)院質(zhì)量控制會議流程圖1．13醫(yī)院機關(guān)半年、年終工作總結(jié)流程圖1．14醫(yī)院總值班（24小時）流程圖1．15院領(lǐng)導、總值班晚查房流程圖1．16節(jié)假日副班值班流程圖1．17節(jié)假日全院排班值班表工作流程圖1．18院務處秘書、行政辦公室節(jié)假日值班工作流程圖1．19辦公樓一般管理工作流程圖2醫(yī)務處工作流程圖2．1醫(yī)療行政管理工作流程圖2.2預防保健工作流程圖2.3醫(yī)療查房工作流程圖2.4臨床科會診工作流程圖2.5全院組織會診工作流程圖2.6參加科室死亡病例討論工作流程圖2.7全面質(zhì)量管理工作流程圖2.8醫(yī)療質(zhì)量控制工作流程圖2.9病歷質(zhì)量檢查工作流程圖2.10顧客滿意度調(diào)查流程圖2.11季度醫(yī)療質(zhì)

量分析會議工作流程圖2.12半年、醫(yī)療工作總結(jié)流程圖2.13醫(yī)療糾紛處理流程圖

2.14醫(yī)療事故糾紛查找原因流程圖2.15醫(yī)療協(xié)作單位管理工作流程圖2.16醫(yī)療經(jīng)濟管理工作

流程圖2.17院內(nèi)感染控制工作流程圖2.18科研管理工作流程圖2.19醫(yī)院科學研究基本方法流程圖2.20醫(yī)務人員業(yè)務培訓工作流程圖2.21醫(yī)務人員參加學術(shù)會議流程圖2.22醫(yī)務人員外出進修、學習管理工作流程圖2.23醫(yī)學論文撰寫流程圖2.24發(fā)表學術(shù)論文、出版專著獎勵流程圖2.25醫(yī)院災害救援工作流程圖2.26醫(yī)院災害救援準備遵循原則流程圖2.27醫(yī)院應急風險工作流程圖2.28醫(yī)院平轉(zhuǎn)災害救援工作流程圖2.29抽組災害救援醫(yī)療隊工作流程圖

2.30組織災害救援醫(yī)療隊演練工作流程圖2.31實習和進修人員工作流程圖2.32為病人服務工作流程圖2.33評殘管理工作流程圖2.34病人轉(zhuǎn)診工作流程圖2.35醫(yī)療保險管理工作流程圖2.36醫(yī)療保險病人就醫(yī)管理工作流程圖2.37申請保險賠付工作流程圖3護理部工作流程圖3.1護理業(yè)務查房工作流程圖3.2護理質(zhì)量控制工作流程圖3.3護理人員業(yè)務培訓工作流程圖3.4招聘護理人員管理工作流程圖4醫(yī)院組織人事工作流程圖……5醫(yī)院后勤保障工作流程圖6臨床科室工作流程圖7醫(yī)技科室與搶救工作流程圖8國際質(zhì)量/環(huán)境/

職業(yè)健康安全管理體系認證工作流程圖

醫(yī)療質(zhì)量控制工作匯報

市衛(wèi)生局：根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司通知要求，我院改善醫(yī)療服務和推進同級醫(yī)療機構(gòu)間檢驗結(jié)果互認有關(guān)情況進行了認真梳理，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、關(guān)于進一步改善醫(yī)療服務工作開展情況

按照《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步做好醫(yī)療機構(gòu)服務管理有關(guān)工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕52號）的要求，我院著重做好了以下工作：

1、我院于上世紀九十年代就建立了門診導醫(yī)咨詢服務臺，每天有專門的人員進行導醫(yī)咨詢服務，選派的導醫(yī)是對醫(yī)院各科室情況了解，對各醫(yī)生診療技術(shù)了解的人員參與。選派的志愿者重點是護理上的同志。在健康教育知識宣教、門診咨詢、病人服務、傳染病的預檢分診的染病、面服務知識了活等方面作了有益的工作，每年發(fā)放各種健康教育宣教資料20余萬份。

2、進一步優(yōu)化門急診服務流程。我院優(yōu)化了急診急救流程，優(yōu)化了體檢流程等。對于急診急救病員，一律實行先診治后付費。但由于醫(yī)院現(xiàn)有硬件設施嚴重不足，門診服務流程有待進一步優(yōu)化。

3、自從我縣開展新農(nóng)合工作以來，我院堅持做到工作日、節(jié)假日及時結(jié)算，及時報付，同時積極優(yōu)化入出院流程，有效地縮短了患者結(jié)算等候時間工作開展情況。

在入院時，病人可以先入院診治，由科室或者病員家屬再到入出院處進行辦理，保證了病人的積極救治。

在出院時，由科室通知結(jié)算處，病人持卡到結(jié)算處以后，可以短時間結(jié)算并進行報賬。再屬或者室入院化務流程，4、對于放射檢查、檢驗方面，如果患者對結(jié)果存在疑問，能夠及時為患者提供檢查結(jié)果查詢服務，這項工作正在進一步深化。

二、關(guān)于同級醫(yī)療機構(gòu)間檢查結(jié)果互認，以及下級醫(yī)療機構(gòu)認可上級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果工作開展情況

1、我院在上世紀九十年代就開始進行同級醫(yī)院檢查結(jié)果認可，有效地避免了病人的重復檢查，降低了病人的費用負擔。但是由于儀器的不一致或者儀器的優(yōu)劣，其他醫(yī)院的檢查結(jié)果容易誤導醫(yī)生的處置，因此，應予以重視。

2、我院有六名專家被推薦入質(zhì)量控制中心專家?guī)?，我院將督促各科室做好質(zhì)量控制，搞好醫(yī)療護理質(zhì)量，切實為病人服務。

醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案

臨床科室質(zhì)量標準臨床科室質(zhì)量標準臨床科室質(zhì)量標準臨床科室質(zhì)量標準

一、內(nèi)科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質(zhì)量標準）

1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規(guī)章制度，加強對十三條核心制度的落實和貫徹執(zhí)行，積極完成醫(yī)院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫(yī)療質(zhì)量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規(guī)范要求:按中醫(yī)及西醫(yī)病歷書寫規(guī)范，在規(guī)定的時間內(nèi)完成，病歷采集真實、完整。術(shù)語規(guī)范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫(yī)診斷應符合國家統(tǒng)一標準，西醫(yī)診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)生書寫病歷上級醫(yī)師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應包括疾病特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及分析內(nèi)容和診療計劃。應有較強的邏輯推理性，診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結(jié)。修改病歷必須有上級醫(yī)師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫(yī)人員書寫中醫(yī)病歷應≥90%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房應有分析指導意見，能體現(xiàn)指導水平。上級醫(yī)師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內(nèi)容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉(zhuǎn)率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內(nèi)感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫(yī)師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫(yī)師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內(nèi)容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫(yī)療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發(fā)醫(yī)療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執(zhí)行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫(yī)囑書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行，治療

方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內(nèi)容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權(quán)和隱私權(quán)，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創(chuàng)檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規(guī)范，記錄詳實。

12、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結(jié)果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者經(jīng)患者同意并簽字后方可使用。

15、科主任臺帳健全，記錄內(nèi)容完整，科內(nèi)質(zhì)控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結(jié)。