第一篇：射陽(yáng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展付費(fèi)方式改革研究成果總結(jié)

射陽(yáng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展付費(fèi)方式改革活動(dòng)

情況匯報(bào)

近年來(lái)，射陽(yáng)縣醫(yī)保中心嚴(yán)格按照省市部門(mén)的要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過(guò)兩年努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過(guò)程監(jiān)督、指標(biāo)控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式。“以收定支，收支平衡”一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，我縣從2012年開(kāi)始每年均出臺(tái)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，文件中對(duì)總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對(duì)年住院在80萬(wàn)元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒(méi)有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確定均通過(guò)對(duì)各醫(yī)院近3年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的年度總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。2013年度我縣總量包干醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行“總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績(jī)效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2014年我們?cè)?013年基礎(chǔ)上增加了績(jī)效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績(jī)效考核分為服務(wù)質(zhì)量評(píng)定和誠(chéng)信管理 評(píng)定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。

二、過(guò)程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。通過(guò)過(guò)程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對(duì)醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過(guò)程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專(zhuān)門(mén)稽查班子，制定了專(zhuān)門(mén)的稽查制度，將醫(yī)院住院門(mén)診、藥店門(mén)診、特殊人員門(mén)診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，定時(shí)對(duì)醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。我們每個(gè)月對(duì)各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對(duì)醫(yī)院存在的問(wèn)題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對(duì)扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會(huì)辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對(duì)結(jié)算中存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會(huì)辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見(jiàn)，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

通過(guò)指標(biāo)的設(shè)臵，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對(duì)不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí) 對(duì)年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺(tái)，2014年，我縣對(duì)包干醫(yī)院共設(shè)臵了人次增長(zhǎng)比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷(xiāo)率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級(jí)合理率9個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)臵有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長(zhǎng)；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷(xiāo)待遇。2014年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額20%以?xún)?nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對(duì)因疫情暴發(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。

二、結(jié)算過(guò)程中存在的問(wèn)題

在結(jié)算模式不斷調(diào)整過(guò)程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍有問(wèn)題難以控制和解決，主要有以下幾個(gè)方面：

一是定額標(biāo)準(zhǔn)確定的難度較大。特別是單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)難以制定，患者的因個(gè)體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現(xiàn)象難以遏制。醫(yī)院只要空掛病人，就能從醫(yī)保中心結(jié)算定額，管理和控制難度增加。

三、問(wèn)題的解決方法

如何制定合理有效的定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)結(jié)算模式，是長(zhǎng)期困擾醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的難題，結(jié)合工作實(shí)際，我們認(rèn)為可以 通過(guò)以下幾點(diǎn)辦法可以有效解決。

1、科學(xué)測(cè)算，提高可操作性。

結(jié)算模式是否存在可行性，主要在于其數(shù)據(jù)是否科學(xué)性和可操作，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一線(xiàn)服務(wù)平臺(tái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要考慮費(fèi)用的支出，但同時(shí)也要考慮醫(yī)院甚至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的生存和可持續(xù)發(fā)展，在全民醫(yī)保的形式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將作為醫(yī)院的最大“支付者”，數(shù)據(jù)的測(cè)定不能局限于歷年來(lái)數(shù)據(jù)發(fā)生情況，要考慮的整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動(dòng)態(tài)、國(guó)家醫(yī)改的政策方向、醫(yī)院的發(fā)展和患者的需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，保障參保人員能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為根本，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。

2、建立談判機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)保。

談判能夠是雙方意見(jiàn)最終達(dá)成一致，通過(guò)談判來(lái)確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終的支付的合理標(biāo)準(zhǔn)，能同時(shí)兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方要求，能夠促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)參與醫(yī)療管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)融入到醫(yī)院的自身管理，在目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、業(yè)務(wù)能力較弱的情況下，有效的減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方認(rèn)可性，最終達(dá)到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標(biāo)準(zhǔn)就是在談判的基礎(chǔ)上制定出來(lái)的。

3、不斷細(xì)化項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕基金的浪費(fèi)。

這里所談的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，主要包括單病種和綜合定額標(biāo)準(zhǔn)，例如闌尾炎病癥，根據(jù)臨床路徑我們可以對(duì)其細(xì)化分級(jí)，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據(jù)不同情 況來(lái)制定不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也加強(qiáng)對(duì)病種醫(yī)療程序的研究，建立科學(xué)的病種完善機(jī)制，使標(biāo)準(zhǔn)有升有降，實(shí)時(shí)調(diào)整。

4、加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕基金浪費(fèi)。

科學(xué)合理的結(jié)算模式只是針對(duì)合理的可支付的醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象，只能通過(guò)強(qiáng)有力的監(jiān)管，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須有敏銳的洞察力，較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，在第一時(shí)間加強(qiáng)監(jiān)管，遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。四、一點(diǎn)建議

目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)辦能力，服務(wù)水平都相對(duì)較弱，各項(xiàng)工作都靠自身摸索。建議上級(jí)部門(mén)對(duì)結(jié)算模式制定要采取統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行明確，從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制、細(xì)化，便與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作管理。

射陽(yáng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心 二0一四年十月三十日

第二篇：射陽(yáng)亮點(diǎn)材料申報(bào)：付費(fèi)方式改革

射陽(yáng)：扎實(shí)做好醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作

近年來(lái)，我縣嚴(yán)格按照人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)?2011?63號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局<關(guān)于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施辦法的通知>的通知》（鹽人社[2012]572號(hào)）文件要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過(guò)不斷努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過(guò)程監(jiān)督、指標(biāo)控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開(kāi)展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照國(guó)家、省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，從2012年開(kāi)始每年均出臺(tái)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，該文件中對(duì)總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對(duì)年住院在80萬(wàn)元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒(méi)有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確定均通過(guò)對(duì)各醫(yī)院近3年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。2014我縣總量包干醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行“總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績(jī)效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。今年我們?cè)?013年基礎(chǔ)上增加了績(jī)效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績(jī)效考核分為服務(wù)質(zhì)量評(píng)定和誠(chéng)信管理評(píng)定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。

二、過(guò)程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。

通過(guò)過(guò)程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對(duì)醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過(guò)程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，杜絕 1 醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專(zhuān)門(mén)稽查班子，制定了專(zhuān)門(mén)的稽查制度。2014年我縣實(shí)施了“三位一體”醫(yī)療監(jiān)管新模式，充分利用醫(yī)保、農(nóng)合、商保資源，將醫(yī)院住院門(mén)診、藥店門(mén)診、特殊人員門(mén)診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，定時(shí)對(duì)醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。我們每個(gè)月對(duì)各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對(duì)醫(yī)院存在的問(wèn)題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對(duì)扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會(huì)辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對(duì)結(jié)算中存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會(huì)辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見(jiàn)，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

通過(guò)指標(biāo)的設(shè)置，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對(duì)不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí)對(duì)年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返還提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺(tái)。2014年，我縣對(duì)包干醫(yī)院共設(shè)置了人次增長(zhǎng)比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷(xiāo)率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級(jí)合理率等9個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)置有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長(zhǎng)；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷(xiāo)待遇，我們將指標(biāo)控制納入到年終醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評(píng)定考核工作中。2014年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額20%以?xún)?nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｍ瑫r(shí)對(duì)因疫情暴發(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。進(jìn)一步體現(xiàn)了彈性結(jié)算，風(fēng)險(xiǎn)公擔(dān)的結(jié)算原則。通過(guò)上述措施，進(jìn)一步引導(dǎo)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律管理，在費(fèi)用控制方面取得了較好效果。2014年1-10月份我縣縣人民醫(yī)院住院費(fèi)用較上年上漲9%，低于近3年平均上漲水平，均次費(fèi)用同期下降-2.7%?？h中醫(yī)院住院費(fèi)用較上年下降7.7%，均次費(fèi)用同期下降-6%。

第三篇：醫(yī)療保險(xiǎn)主要付費(fèi)方式分析

醫(yī)療保險(xiǎn)主要付費(fèi)方式分析

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保患者向?yàn)榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式，即第三方付費(fèi)（也就是我們通常所說(shuō)的保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）。這樣就形成了第三方付費(fèi)者(醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、參保患者和醫(yī)療服務(wù)提供方三者之間的利益關(guān)系。保險(xiǎn)人希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠的服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)保障參保人群和基金平穩(wěn)運(yùn)行的目的；被保險(xiǎn)人希望得到最大滿(mǎn)足的醫(yī)療服務(wù)，從而使自己繳費(fèi)受益最大化；而醫(yī)療服務(wù)提供方——醫(yī)院則希望將服務(wù)轉(zhuǎn)化為最大的經(jīng)濟(jì)效益。由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表的是參保人的利益，以及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱(chēng)性，保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供方之間的利益關(guān)系突出地表現(xiàn)為保險(xiǎn)人和服務(wù)提供者之間的矛盾。顯而易見(jiàn)，保險(xiǎn)人最大的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于醫(yī)院。自從出現(xiàn)第三方付費(fèi)這種形式，保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間就從未停止過(guò)控制與反控制的爭(zhēng)斗。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲，保險(xiǎn)人不斷改變對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)主要付費(fèi)方式的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)對(duì)策略

目前國(guó)際上保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式有五種，分別是：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)。各種支付方式的利弊均是圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)（有效控制醫(yī)療費(fèi)用）和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個(gè)核心評(píng)價(jià)因素展開(kāi)的。當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支付方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，總體逐步轉(zhuǎn)化為按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。由于不同的支付方式對(duì)醫(yī)療供需雙方存在著不同的刺激作用，直接影響衛(wèi)生費(fèi)用的控制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的成敗。

（一）按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)(Fee for Service)

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所設(shè)計(jì)的每一服務(wù)項(xiàng)目制定價(jià)格。參保人員在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)逐一對(duì)服務(wù)項(xiàng)目計(jì)費(fèi)或付費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。這是一種運(yùn)用最早而又最常用的一種付費(fèi)方式，也是我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的基本方法。

該方式的優(yōu)點(diǎn)是：患者方便，容易操作；保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)系簡(jiǎn)單。

缺點(diǎn)是：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格難以科學(xué)而準(zhǔn)確地確定；刺激醫(yī)院提供過(guò)多醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制，即使在醫(yī)療服務(wù)單價(jià)確定的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供者仍能通過(guò)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)；刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷(xiāo)高價(jià)格藥物；逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)增大，醫(yī)療費(fèi)用難以控制；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查工作量大，管理成本較高。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要風(fēng)險(xiǎn)控制措施：服務(wù)項(xiàng)目和藥物、材料按照價(jià)格分類(lèi)供給；為投保人設(shè)臵費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)免賠額；為投保人設(shè)臵一定的自負(fù)比例；設(shè)定報(bào)銷(xiāo)的最高限額。以上幾項(xiàng)措施都是針對(duì)投保人的，而對(duì)醫(yī)院則沒(méi)有直接的控制措施，這是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的根本原因。

（二）總額預(yù)付(Scale Payment)

總額預(yù)付制是政府或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商，以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后，確定供方下一總額預(yù)算，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付供方費(fèi)用時(shí)，以此為最高限額。這種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)量方面有高度的控制權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦采納這種補(bǔ)償方式，對(duì)所有前來(lái)就診的參保人必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的服務(wù)，因此會(huì)在總預(yù)算額內(nèi)精打細(xì)算，控制過(guò)量醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)在進(jìn)行醫(yī)院體制改革前，國(guó)家對(duì)多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)行這種付費(fèi)方法?，F(xiàn)在一些地方社保機(jī)構(gòu)也采用這種方法。

該方式的優(yōu)點(diǎn)是：不需要復(fù)雜的測(cè)算，醫(yī)院容易接受；管理成本低；醫(yī)療費(fèi)用容易得到控制。

缺點(diǎn)是：醫(yī)院會(huì)主動(dòng)減少醫(yī)療服務(wù)的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務(wù)容易被打折扣；確定預(yù)算總額有一定的難度，因?yàn)楹侠碇С龅母拍铍y以界定；弱化市場(chǎng)作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，醫(yī)務(wù)人員缺乏工作積極性。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作：收集確定費(fèi)用總額的相關(guān)數(shù)據(jù)；界定“合理支出”的界線(xiàn)，這項(xiàng)工作要依賴(lài)專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)；協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院之間的糾紛。

（三）按人頭付費(fèi)(Capitation)

按人頭付費(fèi)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定收費(fèi)的定額，預(yù)付給服務(wù)提供方一筆固定的費(fèi)用。在此期間，供方提供合同范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)。這是在沒(méi)有完整、高效的管理系統(tǒng)前，常被社會(huì)保險(xiǎn)采用的一種方法。按照既往數(shù)據(jù)，測(cè)算出每一住院人次的花費(fèi)，再考慮地域費(fèi)用水平和醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

其優(yōu)點(diǎn)是：方法簡(jiǎn)便易行，保險(xiǎn)人和醫(yī)院均易操作；醫(yī)療費(fèi)用控制能力較強(qiáng)；管理相對(duì)簡(jiǎn)單，管理成本較低。

缺點(diǎn)是：誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時(shí)間相對(duì)較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”；醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有提高醫(yī)療技能的積極性，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的下降。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作：準(zhǔn)確獲取既往資料，時(shí)間越長(zhǎng)越好，至少要3年；考慮更多的影響因素，除地域、費(fèi)用上漲等因素外，還應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療技術(shù)因素，定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用的平衡等問(wèn)題。采用這種付費(fèi)方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點(diǎn)，因醫(yī)院希望減少服務(wù)量或降低服務(wù)檔次以獲得更大的效益，而處于被動(dòng)地位的患者可能成為犧牲品。保險(xiǎn)人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過(guò)設(shè)定醫(yī)院準(zhǔn)入制度和協(xié)議、制定相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來(lái)約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。

（四）按服務(wù)單元付費(fèi)(Service Unit)

服務(wù)單元，是指將醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程按照一個(gè)特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個(gè)部分為一個(gè)服務(wù)單元。例如，一個(gè)門(mén)診人次、一個(gè)住院人次和一個(gè)住院床日。按服務(wù)單元付費(fèi)即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)過(guò)去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務(wù)單元費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，然后根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元量進(jìn)行償付。與按人頭付費(fèi)方式

相比，按單元付費(fèi)更進(jìn)一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來(lái)付費(fèi)，相對(duì)科學(xué)一些。

其優(yōu)點(diǎn)是：方法比較簡(jiǎn)便，利于保險(xiǎn)人操作，醫(yī)院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓勵(lì)醫(yī)院提高工作效率；費(fèi)用控制效果比較明顯。由于按住院日付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定，醫(yī)院的主要目標(biāo)是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，努力降低患者的住院日，從而達(dá)到減少費(fèi)用開(kāi)支，增加經(jīng)濟(jì)效益的目的。因此，采用此種付費(fèi)方法，患者平均住院日一般都會(huì)不同程度降低。

缺點(diǎn)是：與按人頭付費(fèi)方式一樣，同樣有誘導(dǎo)醫(yī)院選擇性收治患者的可能；醫(yī)院傾向延長(zhǎng)患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)或者分解處方的行為，從而達(dá)到增加住院日總數(shù)或就診者門(mén)診次數(shù)的目的；容易誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少提供必要醫(yī)療服務(wù)，不太關(guān)心服務(wù)質(zhì)量，競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)減弱。以及影響經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲取關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用與醫(yī)療費(fèi)用支出的信息。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要管理工作：確定單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其方法與按人頭付費(fèi)方式一致；排除住院日數(shù)因素，可以較準(zhǔn)確地獲得藥費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)等因素對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)影響的信息；管理的焦點(diǎn)集中到患者的投訴、監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和分析病種分布變化等工作上，通過(guò)準(zhǔn)入制度和協(xié)議等方式規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，防止醫(yī)院分解服務(wù)次數(shù)。

（五）按病種付費(fèi)(Diseases Related to Groups)

即按疾病診斷付費(fèi)方案。這一概念是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年代提出來(lái)的。它的出發(fā)點(diǎn)是基于患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無(wú)關(guān)，如病床規(guī)模、是否是專(zhuān)科醫(yī)院等。治療每個(gè)患者都要消耗一定的資源，而每個(gè)患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時(shí)的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費(fèi)方案正是基于這個(gè)出發(fā)點(diǎn)用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來(lái)的。醫(yī)院被看成是一個(gè)生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它可以醫(yī)治多種類(lèi)型和不同狀態(tài)下的疾病。顯然，按照補(bǔ)償?shù)膬r(jià)格和醫(yī)院可能消耗的資源，醫(yī)院總是承擔(dān)著一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。按疾病診斷付費(fèi)方案是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成23種

主要的診斷類(lèi)型，進(jìn)而將它們分成470個(gè)獨(dú)立的組，然后再按美國(guó)不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無(wú)合并癥四個(gè)方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。DRG方式因涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益的公平性、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判和醫(yī)療責(zé)任界定等問(wèn)題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟，DRG是通過(guò)法案的方式推行下去的。

按病種付費(fèi)的缺點(diǎn)是：科學(xué)全面的實(shí)施必須有大量的基礎(chǔ)工作為先決條件，全面實(shí)施起來(lái)較為困難；強(qiáng)力限制醫(yī)療資源，導(dǎo)致對(duì)病人的醫(yī)療服務(wù)不足。

二、江蘇省鎮(zhèn)江市在“按服務(wù)單元付費(fèi)”方面的經(jīng)驗(yàn)

鎮(zhèn)江市作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)城市之一，從1994年起，開(kāi)始城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。在改革過(guò)程中，鎮(zhèn)江市不斷探索完善結(jié)算辦法，比較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)勢(shì)頭，實(shí)現(xiàn)了基金收支平衡，參保人員也得到了基本醫(yī)療保障。鎮(zhèn)江市在1995-1996年實(shí)行的是“按服務(wù)單元付費(fèi)”辦法?！鞍捶?wù)單元付費(fèi)”與傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目收費(fèi)”相比，有利于增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識(shí)，促使醫(yī)院降低平均人次費(fèi)用和提高就診人次，以獲得更多的費(fèi)用。實(shí)行醫(yī)改前三年，也就是1992-1994年，鎮(zhèn)江市平均每年醫(yī)療費(fèi)用增幅為33.4%，單位和財(cái)政都不堪重負(fù)。1995年實(shí)行“按服務(wù)單元付費(fèi)”的辦法后，醫(yī)療費(fèi)用僅比前三年增長(zhǎng)5.2%，比前三年增幅下降了28.2個(gè)百分點(diǎn)，當(dāng)年醫(yī)?；鹩休^大結(jié)余。但隨著時(shí)間的推移和醫(yī)院的逐步適應(yīng)，“按服務(wù)單元付費(fèi)”固有的“只能控制人次費(fèi)用，不能控制就診人次”的弊端也隨之暴露出來(lái)，特別是到了1996年問(wèn)題已非常突出。醫(yī)院通過(guò)分解處方(重復(fù)掛號(hào))、分解住院(二次入院或假出院)，增加就診人次，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用猛增和超支，同時(shí)，危重病人因人次費(fèi)用高，醫(yī)院出現(xiàn)變相推諉的現(xiàn)象。實(shí)踐證明，醫(yī)療費(fèi)用“按服務(wù)單元”與“按項(xiàng)目收費(fèi)”相比，邁出了一大步，其科學(xué)性、合理性明顯提高，但并不是控制醫(yī)療費(fèi)用的最佳辦法，還需要進(jìn)一步完善。

第四篇：醫(yī)保付費(fèi)方式改革

我國(guó)醫(yī)保支付制度現(xiàn)狀及發(fā)展

——基于總額預(yù)付制的影響

專(zhuān)業(yè)：社會(huì)保障姓名：學(xué)號(hào)：

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有很強(qiáng)的導(dǎo)向作用，在醫(yī)療保障體系中占有舉足輕重的地位，支付方式的改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容，本文從醫(yī)?？刭M(fèi)帶來(lái)的醫(yī)院年底限號(hào)、推諉患者等不良現(xiàn)象入手，分析了醫(yī)保支付制度改革以來(lái)，特別是總額預(yù)付制實(shí)施以來(lái)取得的成效、出現(xiàn)的新問(wèn)題及原因，進(jìn)而指出付費(fèi)方式改革的未來(lái)發(fā)展趨向。

關(guān)鍵詞：支付制度總額預(yù)付

一、支付制度改革取得的成效

從2009年新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家一直重視支付制度改革。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”。2011年，《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》提出“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)”。2015年，《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額控制等復(fù)合付費(fèi)方式，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)”。

全國(guó)各地醫(yī)保推行總額預(yù)付制以來(lái)，出現(xiàn)了“上海模式”、“鎮(zhèn)江模式”等具有代表性的實(shí)踐，為各地支付制度改革提供了借鑒?？傤~預(yù)付制度的實(shí)施初衷是為控制醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)生開(kāi)大處方、過(guò)度醫(yī)療等行為。不可否認(rèn)的是，總額預(yù)付制達(dá)到了控費(fèi)的上述目的，制約了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲。

二、支付支付改革出現(xiàn)的問(wèn)題及原因分析

然而支付制度改革以來(lái)，特別是總額預(yù)付制實(shí)施以來(lái)，也出現(xiàn)了患者權(quán)益不能得到保障、醫(yī)院推諉醫(yī)?；颊叩氖录Ｆ┤?，北京青年報(bào)2012年報(bào)道的“北京年底醫(yī)保額度不足，多家醫(yī)院偷偷限號(hào)限藥”，財(cái)新網(wǎng)2013年報(bào)道的“患者被強(qiáng)令出院后死亡，多地現(xiàn)醫(yī)院推諉病人”，云南信息報(bào)2014年報(bào)道的“昆明

市三家三甲醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有推諉病人的情況”??出現(xiàn)上述問(wèn)題的原因是復(fù)雜的，歸結(jié)起來(lái)，主要有以下幾個(gè)方面：

1、醫(yī)?？傤~預(yù)付制不完善的影響（1）缺少精算管理

醫(yī)?？傤~預(yù)付發(fā)展于美國(guó)，即使在美國(guó)，也很難避免推諉病人等現(xiàn)象，因?yàn)槿魏沃贫缺旧聿豢赡芡昝?。而現(xiàn)實(shí)條件看，總額預(yù)付制度的前提，是假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收的病人和病種保持穩(wěn)定聯(lián)系，才能測(cè)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能承擔(dān)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，然而，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和戶(hù)籍制度的改革加快了勞動(dòng)力的流動(dòng)，這意味著病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間很難建立起一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系。這就導(dǎo)致總額預(yù)付可能會(huì)粗線(xiàn)條，不夠精細(xì)，由此引發(fā)的結(jié)果是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的預(yù)付或多或少，后者即導(dǎo)致醫(yī)院年底限號(hào)、推諉病人等現(xiàn)象。（2）預(yù)算范圍選擇不當(dāng)

任何一項(xiàng)保險(xiǎn)制度都遵循大數(shù)法則，醫(yī)療保險(xiǎn)也不例外，大數(shù)法則的意義是風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量愈多，實(shí)際損失的結(jié)果會(huì)愈接近從無(wú)限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。據(jù)此，保險(xiǎn)人就可以比較精確的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)，合理的厘定保險(xiǎn)費(fèi)率，以保證收支平衡，而總額預(yù)付制等于把各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院分成一個(gè)個(gè)小的單元，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個(gè)科室，科室再把額度分配給醫(yī)生，單元越劃越小，其風(fēng)險(xiǎn)程度越來(lái)越大，為了不超過(guò)總額指標(biāo)，醫(yī)生自然會(huì)篩選患者，推諉危重和高費(fèi)用患者，同時(shí)把責(zé)任推給醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)，導(dǎo)致醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四方?jīng)_突越來(lái)越多。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管（心有余而力不足）（缺少話(huà)語(yǔ)權(quán)）

碎片化的醫(yī)保體系導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力不足。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保體系的管理部門(mén)涉及人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部和民政部等多部門(mén)，管理體系龐雜，在“碎片化”的醫(yī)保管理體系中，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割也導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力不足。由于醫(yī)保支出占醫(yī)院收入的比重不足，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)最愿意接收的是自費(fèi)病人、公費(fèi)醫(yī)療病人，其資金支付能力強(qiáng)，而不愿接收普通醫(yī)保病人。雖然在各地總額預(yù)付的實(shí)踐中設(shè)定了10%的質(zhì)量保證金，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質(zhì)量保證金將被扣罰。但對(duì)一些大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其利潤(rùn)率一般遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于10%，即使被扣10%質(zhì)量保障金，對(duì)其收益也沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的影響。

3、弱勢(shì)醫(yī)生與強(qiáng)勢(shì)政府間的博弈

在我國(guó)公立醫(yī)院里，起主導(dǎo)作用的是行政集團(tuán)而非醫(yī)生團(tuán)體。這個(gè)行政團(tuán)體既包括目前有權(quán)對(duì)醫(yī)院行使行政管理和管制權(quán)力的各類(lèi)政府部門(mén)，也包括醫(yī)院內(nèi)部專(zhuān)業(yè)人員之外的行政領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)生作為專(zhuān)業(yè)者在醫(yī)院內(nèi)部管理上沒(méi)有發(fā)言權(quán)，與此相對(duì)比，政府的強(qiáng)勢(shì)體現(xiàn)在醫(yī)保付費(fèi)談判中，本應(yīng)是醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)院、醫(yī)生間的平等博弈，政府制定規(guī)則并居中調(diào)解。但目前我國(guó)的形勢(shì)是政府既是醫(yī)保經(jīng)辦方，又是醫(yī)療服務(wù)供給方，醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際供給方（醫(yī)生）和醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付方（患者）都不能作為平等主體進(jìn)行付費(fèi)方式的談判。

三、支付方式改革的方向

1、加強(qiáng)對(duì)總額預(yù)付制的管理。

加強(qiáng)預(yù)算的管理，充分考慮到人口流動(dòng)的加快等各種非確定性因素的影響，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)人才的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)精算平衡。此外，總額預(yù)算范圍的擴(kuò)大，從各國(guó)的實(shí)踐上看，很少見(jiàn)到在醫(yī)院層面施行總額預(yù)付制的做法，英國(guó)是在整個(gè)國(guó)民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)是在地區(qū)范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付，美國(guó)退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)也是在整個(gè)系統(tǒng)范圍內(nèi)實(shí)行總額預(yù)付。因此，有必要擴(kuò)大總額預(yù)付的范圍，增強(qiáng)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，當(dāng)然這有賴(lài)于醫(yī)療保險(xiǎn)體制的整合和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一。

2、醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)的改革

進(jìn)一步整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，把醫(yī)保的管理權(quán)交由人社部管理。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦走向“管辦分開(kāi)”，政府部門(mén)專(zhuān)職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，同時(shí)，積極發(fā)展第三部門(mén)和非營(yíng)利性組織來(lái)操作醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利。成立醫(yī)保協(xié)會(huì)，增強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院進(jìn)行談判的能力。

3、公立醫(yī)院改革

政府充分發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院。由于公立醫(yī)療體系內(nèi)部的改革阻力很大，只有當(dāng)民營(yíng)醫(yī)院達(dá)到一定市場(chǎng)規(guī)模，才會(huì)對(duì)公立醫(yī)院形成很大的競(jìng)爭(zhēng)壓力，給公立醫(yī)院改革壓力。同時(shí)適當(dāng)放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，倒逼公立醫(yī)院改革用人制度和收入分配制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)生主動(dòng)參與控費(fèi)的積極性，建立一種正向激勵(lì)機(jī)制，努力尋求“最大公約數(shù)”，讓醫(yī)保、醫(yī)生和患者的利益趨于一致，讓醫(yī)生在節(jié)約費(fèi)用中實(shí)現(xiàn)增收，而不是在浪費(fèi)中獲益。

總之，醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)改的核心，也是醫(yī)改的難點(diǎn)。支付方式不應(yīng)只關(guān)注費(fèi)用控制，而應(yīng)著眼于構(gòu)建激勵(lì)機(jī)制和合理預(yù)期，致力于長(zhǎng)期費(fèi)用控制。從醫(yī)保支付制度的實(shí)踐看，引入總額支付制度的出發(fā)點(diǎn)是好的，其目的是遏制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，避免醫(yī)?！暗案狻北怀怨?。但是，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。任何一種支付方式都不是完美的，因而需尋求支付方式組合是支付方式未來(lái)發(fā)展趨向。

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第五篇：醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析

醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革分析

改革的背景：

建國(guó)以后，中國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)了國(guó)民生產(chǎn)總值的增長(zhǎng)速度。換句話(huà)說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的生產(chǎn)能力跟不上消費(fèi)水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負(fù)擔(dān)差距過(guò)大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開(kāi)銷(xiāo)相對(duì)少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個(gè)人也被免費(fèi)醫(yī)療制度慣出了毛病?！耙蝗丝床。页运帯?，“小病看成了大病，沒(méi)病看成了有病?！眻D的是什么？報(bào)銷(xiāo)。賺的是誰(shuí)的錢(qián)？國(guó)家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費(fèi)?；谌找娉林氐尼t(yī)療費(fèi)用包袱，1994年國(guó)務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，并于1998年底出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負(fù)擔(dān)”即基本保險(xiǎn)由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合。已實(shí)行40多年的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度就此告終。

目前主要改革方向：

大病保險(xiǎn)：引入市場(chǎng)降低大病支出

異地就醫(yī)結(jié)算：醫(yī)?！案俗摺钡谋憬菥W(wǎng)絡(luò)建成 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：廣大農(nóng)民醫(yī)療福利明顯增多 基金安全：近憂(yōu)尚無(wú)但須未雨綢繆

國(guó)家政策上的導(dǎo)向：

國(guó)務(wù)院下發(fā)文件推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革：

國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知。《通知》明確深化醫(yī)保支付制度改革，支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)和試點(diǎn)城市區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)。各地區(qū)、各有關(guān)部門(mén)堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的決策部署，堅(jiān)持?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，上下聯(lián)動(dòng)，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，區(qū)域聯(lián)動(dòng)，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，著力用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題，取得新的進(jìn)展和成效。

醫(yī)療改革的核心問(wèn)題：付款方式的改革

醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費(fèi)方式是關(guān)乎改革成敗的扳機(jī)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革，就必須從醫(yī)保支付方式的改革切入，通過(guò)支付方式的改革，帶動(dòng)醫(yī)改的發(fā)展。實(shí)行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來(lái)四個(gè)方面的利好：

一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲；

二是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平;三是改變醫(yī)院激勵(lì)因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營(yíng)成本，促使醫(yī)院走集約化道路； 四是提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前，國(guó)家層面已經(jīng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)改革工作提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)，總的思路是“三個(gè)結(jié)合”，即結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)制度，結(jié)合住院保障探索病種付費(fèi)(即DRGs)。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的概念與分類(lèi)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最重要和最基本的職能之一，它主要是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法則稱(chēng)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。

按照支付時(shí)間可以把支付方式分為后付制和預(yù)付制兩類(lèi)。后付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付的方式。預(yù)付制是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費(fèi)用。

按照支付對(duì)象可以把支付方式分為兩類(lèi)。一是對(duì)醫(yī)生的支付方式，如工資制、按人頭付費(fèi)制、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付等；二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付方式，包括對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的支付、對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的支付、對(duì)藥品和護(hù)理服務(wù)的支付等。

按支付流程可把支付方式分為直接支付和間接支付。直接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)后，只按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付其應(yīng)該由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接支付給醫(yī)療服務(wù)供方。間接支付是指被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)供方的服務(wù)后，先由被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用，然后向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)該由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。

（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式變革

一是確定與參保對(duì)象承受能力相適應(yīng)的費(fèi)用分擔(dān)比例。根據(jù)目前我國(guó)人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例不宜太高。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟(jì)承受能力的提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例可逐步提高。不同的地區(qū)可以因地制宜，確定適合本地區(qū)的負(fù)擔(dān)比例。

二是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，綜合應(yīng)用多種支付方式。需方的支付方式主要包括共同付費(fèi)、起伏線(xiàn)、封頂線(xiàn)三種方式，三種支付方式各有利弊，在需方支付方式的選擇上，可以綜合應(yīng)用多種支付方式，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

三是加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶(hù)的管理，發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)的作用。目前我國(guó)實(shí)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)的目的在于發(fā)揮個(gè)人賬戶(hù)的積累功能，同時(shí)也是為了促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)效率的提高。

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化。

針對(duì)醫(yī)院的支付方式，事實(shí)上，任何一種支付方式都有其特定的適用條件和對(duì)象，優(yōu)缺點(diǎn)并存，關(guān)鍵是如何將它們有機(jī)得組合起來(lái)，因地制宜地采用綜合支付方式。因此，DRGs與總量控制相結(jié)合才能有效地發(fā)揮各自的作用；針對(duì)醫(yī)生的支付方式，許多國(guó)家實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，并通過(guò)醫(yī)生與政府部門(mén)或保險(xiǎn)公司共同協(xié)商確定項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）分階段改革醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

在相關(guān)醫(yī)療責(zé)任制度尚未健全的情況下，按服務(wù)項(xiàng)目支付仍會(huì)存續(xù)一段時(shí)間，不可以將預(yù)付制直接取代后付制。因此應(yīng)在不斷完善按項(xiàng)目支付以及相關(guān)配套制度措施完善的基礎(chǔ)上，積極探索按病種支付和總額預(yù)付為主的預(yù)付制，分階段實(shí)現(xiàn)后付制向預(yù)付制、單一支付向混合支付的平穩(wěn)轉(zhuǎn)變。目前，總額預(yù)付在全國(guó)各地都有探索實(shí)施，并已取得了大量經(jīng)驗(yàn)，因此可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)補(bǔ)充完善。之后，隨著總額預(yù)算的不斷完善和相關(guān)配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費(fèi)、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制費(fèi)用的同時(shí)保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達(dá)到較好的綜合社會(huì)效益。

（三）總額預(yù)付制促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，加快信息化建設(shè)。

通過(guò)醫(yī)?？傤~預(yù)付制探索和試點(diǎn)，改變醫(yī)療提供方不合理的醫(yī)療行為，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，對(duì)提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，自我約束，自我管理，推動(dòng)內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革具有很強(qiáng)的作用。醫(yī)院信息化建設(shè)能及時(shí)反映醫(yī)院各科室各部門(mén)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況，能實(shí)時(shí)顯示各科室各部門(mén)考核指標(biāo)變動(dòng)情況。對(duì)各科室各部門(mén)的收入成本情況、各診療手段實(shí)施全程監(jiān)控，設(shè)置紅線(xiàn)提醒功能，能有效控制不合理藥品耗材的使用。

（四）建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

協(xié)商談判機(jī)制是指在醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)的過(guò)程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以協(xié)商談判的方式來(lái)協(xié)調(diào)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間利益關(guān)系的一種互動(dòng)機(jī)制。在過(guò)去10多年的醫(yī)療服務(wù)管理過(guò)程中，協(xié)商談判的手段也時(shí)有運(yùn)用，但缺乏明確的規(guī)則規(guī)范，還遠(yuǎn)沒(méi)有形成“機(jī)制”，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)談判機(jī)制亟待建立。

醫(yī)療費(fèi)用的上漲，一個(gè)非常重要的原因就是誘導(dǎo)需求，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)利益不一致的情況下，誘導(dǎo)需求在所難免，這就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中常說(shuō)的“委托―代理”問(wèn)題，為了讓作為代理人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)控制費(fèi)用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以必須建立一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)付款方式改革最終任務(wù)目標(biāo)：總額控制

總額付費(fèi)控制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，使醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)降低了，基金支出更平穩(wěn)。這種付費(fèi)機(jī)制下，較為有效地抑制了醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過(guò)度治療等較為突出行為，更加直接有效的使城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療改革帶來(lái)的社會(huì)福利。

但是這一舉措也可能把矛盾推給了醫(yī)院，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象或許會(huì)頻繁發(fā)生。因此醫(yī)保可以實(shí)行總額付費(fèi)，可是不能采取粗放的砍塊方式，而是應(yīng)該更科學(xué)更精細(xì)。首先，醫(yī)保對(duì)不同醫(yī)院患者定額應(yīng)有不同.其次，對(duì)醫(yī)院超支部分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)審查，真正由于過(guò)度醫(yī)療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當(dāng)醫(yī)療的部分應(yīng)該正常支付。建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機(jī)制，通過(guò)談判磋商使醫(yī)保定額更合理。

總之，我國(guó)在醫(yī)療改革進(jìn)程上還有很長(zhǎng)的一段路要走，切實(shí)為人民謀福利，又要解決醫(yī)療保障系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問(wèn)題，這一矛盾將是我國(guó)在今后很長(zhǎng)一段時(shí)間要面對(duì)的主要挑戰(zhàn)！