第一篇：射陽縣醫(yī)療保險開展付費方式改革研究成果總結(jié)

射陽縣醫(yī)療保險開展付費方式改革活動

情況匯報

近年來，射陽縣醫(yī)保中心嚴格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費方式改革模式，通過兩年努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險結(jié)算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標，全縣醫(yī)療保險運行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學的實施總量預付結(jié)算模式?！耙允斩ㄖ?，收支平衡”一直是醫(yī)療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實際情況，我縣從2012年開始每年均出臺醫(yī)保定點醫(yī)院住院費用結(jié)算指導性文件，文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費用結(jié)算的均進行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點醫(yī)院實行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個數(shù)沒有增加。每年的總量標準確定均通過對各醫(yī)院近3年的費用發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫(yī)院的年度總量，同時我們還創(chuàng)新實行了月度統(tǒng)籌基金預付模式，進一步緩減了醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力。2013年度我縣總量包干醫(yī)院住院費用實行“總量預付、單病種付費、績效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2014年我們在2013年基礎(chǔ)上增加了績效考核和風險共擔新的結(jié)算模式，績效考核分為服務質(zhì)量評定和誠信管理 評定兩方面，進一步細化了醫(yī)療管理工作，風險共擔主要對定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額的部分如何結(jié)算進行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點單位服務行為。通過過程監(jiān)管，切實加強了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費用發(fā)生情況和定點醫(yī)院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡信息平臺，定時對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實地調(diào)查，遏制了定點單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫(yī)用材料的報銷規(guī)定要求審核定額費用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報制度，及時對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結(jié)算會辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負責當月的定額結(jié)算情況，并對結(jié)算中存在的問題進行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費用的結(jié)算，同時還增加了工作人員對定點醫(yī)院費用發(fā)生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標控制，建立風險共擔機制。

通過指標的設(shè)臵，進一步增強了醫(yī)療費用結(jié)算的科學性。指標控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費用進行了控制，同時 對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺，2014年，我縣對包干醫(yī)院共設(shè)臵了人次增長比例、均次費用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率9個指標，均次費用的設(shè)臵有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉(zhuǎn)診率指標有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇。2014年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對因疫情暴發(fā)或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費用，可協(xié)商解決。

二、結(jié)算過程中存在的問題

在結(jié)算模式不斷調(diào)整過程中，經(jīng)辦機構(gòu)仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個方面：

一是定額標準確定的難度較大。特別是單病種的定額標準難以制定，患者的因個體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現(xiàn)象難以遏制。醫(yī)院只要空掛病人，就能從醫(yī)保中心結(jié)算定額，管理和控制難度增加。

三、問題的解決方法

如何制定合理有效的定點醫(yī)院付費結(jié)算模式，是長期困擾醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的難題，結(jié)合工作實際，我們認為可以 通過以下幾點辦法可以有效解決。

1、科學測算，提高可操作性。

結(jié)算模式是否存在可行性，主要在于其數(shù)據(jù)是否科學性和可操作，醫(yī)院作為醫(yī)療保險的一線服務平臺，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)既要考慮費用的支出，但同時也要考慮醫(yī)院甚至整個醫(yī)療行業(yè)的生存和可持續(xù)發(fā)展，在全民醫(yī)保的形式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將作為醫(yī)院的最大“支付者”，數(shù)據(jù)的測定不能局限于歷年來數(shù)據(jù)發(fā)生情況，要考慮的整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動態(tài)、國家醫(yī)改的政策方向、醫(yī)院的發(fā)展和患者的需求、醫(yī)療保險基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續(xù)發(fā)展為目標，保障參保人員能夠享受基本醫(yī)療保險待遇為根本，醫(yī)療保險基金收支平衡的長效運行機制。

2、建立談判機制，構(gòu)建和諧醫(yī)保。

談判能夠是雙方意見最終達成一致，通過談判來確定醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)最終的支付的合理標準，能同時兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院的雙方要求，能夠促進醫(yī)院主動參與醫(yī)療管理，將醫(yī)療保險融入到醫(yī)院的自身管理，在目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人手少、業(yè)務能力較弱的情況下，有效的減少醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理壓力，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院的雙方認可性，最終達到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標準就是在談判的基礎(chǔ)上制定出來的。

3、不斷細化項目標準，杜絕基金的浪費。

這里所談的項目標準，主要包括單病種和綜合定額標準，例如闌尾炎病癥，根據(jù)臨床路徑我們可以對其細化分級，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據(jù)不同情 況來制定不同的定額標準。同時也加強對病種醫(yī)療程序的研究，建立科學的病種完善機制，使標準有升有降，實時調(diào)整。

4、加強監(jiān)管，杜絕基金浪費。

科學合理的結(jié)算模式只是針對合理的可支付的醫(yī)療費用的一種付費方式，對定點醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象，只能通過強有力的監(jiān)管，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須有敏銳的洞察力，較強的業(yè)務能力，在第一時間加強監(jiān)管，遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。四、一點建議

目前各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍以縣級統(tǒng)籌為主，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自身的經(jīng)辦能力，服務水平都相對較弱，各項工作都靠自身摸索。建議上級部門對結(jié)算模式制定要采取統(tǒng)一的格式標準，對醫(yī)院各項管理指標進行明確，從各個環(huán)節(jié)進行控制、細化，便與經(jīng)辦機構(gòu)操作管理。

射陽縣醫(yī)療保險基金中心 二0一四年十月三十日

第二篇：射陽亮點材料申報：付費方式改革

射陽：扎實做好醫(yī)療保險付費方式改革工作

近年來，我縣嚴格按照人力資源和社會保障部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)?2011?63號）、《轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局<關(guān)于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險付費方式改革實施辦法的通知>的通知》（鹽人社[2012]572號）文件要求，積極探索醫(yī)療付費方式改革模式，通過不斷努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險結(jié)算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標，全縣醫(yī)療保險運行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學的實施總量預付結(jié)算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是醫(yī)療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照國家、省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實際情況，從2012年開始每年均出臺醫(yī)保定點醫(yī)院住院費用結(jié)算指導性文件，該文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費用結(jié)算的均進行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點醫(yī)院實行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個數(shù)沒有增加。每年的總量標準確定均通過對各醫(yī)院近3年的費用發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時我們還創(chuàng)新實行了月度統(tǒng)籌基金預付模式，進一步緩減了醫(yī)療機構(gòu)的資金壓力。2014我縣總量包干醫(yī)院住院費用實行“總量預付、單病種付費、績效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。今年我們在2013年基礎(chǔ)上增加了績效考核和風險共擔新的結(jié)算模式，績效考核分為服務質(zhì)量評定和誠信管理評定兩方面，進一步細化了醫(yī)療管理工作，風險共擔主要對定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額的部分如何結(jié)算進行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點單位服務行為。

通過過程監(jiān)管，切實加強了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費用發(fā)生情況和定點醫(yī)院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕 1 醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度。2014年我縣實施了“三位一體”醫(yī)療監(jiān)管新模式，充分利用醫(yī)保、農(nóng)合、商保資源，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡信息平臺，定時對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實地調(diào)查，遏制了定點單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫(yī)用材料的報銷規(guī)定要求審核定額費用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報制度，及時對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結(jié)算會辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負責當月的定額結(jié)算情況，并對結(jié)算中存在的問題進行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費用的結(jié)算，同時還增加了工作人員對定點醫(yī)院費用發(fā)生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標控制，建立風險共擔機制。

通過指標的設(shè)置，進一步增強了醫(yī)療費用結(jié)算的科學性。指標控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費用進行了控制，同時對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返還提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺。2014年，我縣對包干醫(yī)院共設(shè)置了人次增長比例、均次費用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率等9個指標，均次費用的設(shè)置有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉(zhuǎn)診率指標有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇，我們將指標控制納入到年終醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量評定考核工作中。2014年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫(yī)療機構(gòu)全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)保基金不予支付。同時對因疫情暴發(fā)或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費用，可協(xié)商解決。進一步體現(xiàn)了彈性結(jié)算，風險公擔的結(jié)算原則。通過上述措施，進一步引導了定點醫(yī)療機構(gòu)加強自律管理，在費用控制方面取得了較好效果。2014年1-10月份我縣縣人民醫(yī)院住院費用較上年上漲9%，低于近3年平均上漲水平，均次費用同期下降-2.7%?？h中醫(yī)院住院費用較上年下降7.7%，均次費用同期下降-6%。

第三篇：醫(yī)療保險主要付費方式分析

醫(yī)療保險主要付費方式分析

醫(yī)療保險付費方式是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保患者向為患者提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的方式，即第三方付費（也就是我們通常所說的保險報銷費用）。這樣就形成了第三方付費者(醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu))、參保患者和醫(yī)療服務提供方三者之間的利益關(guān)系。保險人希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟又實惠的服務，從而實現(xiàn)保障參保人群和基金平穩(wěn)運行的目的；被保險人希望得到最大滿足的醫(yī)療服務，從而使自己繳費受益最大化；而醫(yī)療服務提供方——醫(yī)院則希望將服務轉(zhuǎn)化為最大的經(jīng)濟效益。由于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代表的是參保人的利益，以及醫(yī)療服務市場的信息不對稱性，保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供方之間的利益關(guān)系突出地表現(xiàn)為保險人和服務提供者之間的矛盾。顯而易見，保險人最大的風險來自于醫(yī)院。自從出現(xiàn)第三方付費這種形式，保險人和醫(yī)療服務提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫(yī)院的付費方式。

一、醫(yī)療保險主要付費方式的優(yōu)缺點及應對策略

目前國際上保險人對醫(yī)院的付費方式有五種，分別是：按服務項目付費、總額預付、按人頭付費、按服務單元付費和按病種付費。各種支付方式的利弊均是圍繞醫(yī)療保險基金風險（有效控制醫(yī)療費用）和醫(yī)療服務質(zhì)量這兩個核心評價因素展開的。當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支付方式主要是按服務項目付費，總體逐步轉(zhuǎn)化為按服務單元付費、按病種付費等多種付費方式。由于不同的支付方式對醫(yī)療供需雙方存在著不同的刺激作用，直接影響衛(wèi)生費用的控制和醫(yī)療保險制度實施的成敗。

（一）按服務項目付費(Fee for Service)

按服務項目付費是對醫(yī)療服務過程中所設(shè)計的每一服務項目制定價格。參保人員在享受醫(yī)療服務時逐一對服務項目計費或付費，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人或者定點醫(yī)療機構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費用。這是一種運用最早而又最常用的一種付費方式，也是我國當前醫(yī)療服務付費的基本方法。

該方式的優(yōu)點是：患者方便，容易操作；保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者關(guān)系簡單。

缺點是：醫(yī)療服務價格難以科學而準確地確定；刺激醫(yī)院提供過多醫(yī)療服務，醫(yī)療費用難以控制，即使在醫(yī)療服務單價確定的情況下，醫(yī)療服務提供者仍能通過增加醫(yī)療服務項目數(shù)量來提高醫(yī)療服務費用；醫(yī)院缺乏成本控制意識；刺激醫(yī)院引入尖端診療設(shè)備和推銷高價格藥物；逆向選擇的風險增大，醫(yī)療費用難以控制；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審查工作量大，管理成本較高。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要風險控制措施：服務項目和藥物、材料按照價格分類供給；為投保人設(shè)臵費用報銷免賠額；為投保人設(shè)臵一定的自負比例；設(shè)定報銷的最高限額。以上幾項措施都是針對投保人的，而對醫(yī)院則沒有直接的控制措施，這是醫(yī)療費用持續(xù)上漲的根本原因。

（二）總額預付(Scale Payment)

總額預付制是政府或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務提供方協(xié)商，以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后，確定供方下一總額預算，保險機構(gòu)在支付供方費用時，以此為最高限額。這種付費方式對醫(yī)院服務量方面有高度的控制權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)一旦采納這種補償方式，對所有前來就診的參保人必須提供醫(yī)療保險范圍內(nèi)的服務，因此會在總預算額內(nèi)精打細算，控制過量醫(yī)療服務。我國在進行醫(yī)院體制改革前，國家對多數(shù)公立醫(yī)院實行這種付費方法?，F(xiàn)在一些地方社保機構(gòu)也采用這種方法。

該方式的優(yōu)點是：不需要復雜的測算，醫(yī)院容易接受；管理成本低；醫(yī)療費用容易得到控制。

缺點是：醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務容易被打折扣；確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定；弱化市場作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要管理工作：收集確定費用總額的相關(guān)數(shù)據(jù)；界定“合理支出”的界線，這項工作要依賴專業(yè)醫(yī)學權(quán)威機構(gòu)；協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院之間的糾紛。

（三）按人頭付費(Capitation)

按人頭付費是醫(yī)療保險機構(gòu)每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服務的人數(shù)和規(guī)定收費的定額，預付給服務提供方一筆固定的費用。在此期間，供方提供合同范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務。這是在沒有完整、高效的管理系統(tǒng)前，常被社會保險采用的一種方法。按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標準。

其優(yōu)點是：方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作；醫(yī)療費用控制能力較強；管理相對簡單，管理成本較低。

缺點是：誘導醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”；醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的下降。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要管理工作：準確獲取既往資料，時間越長越好，至少要3年；考慮更多的影響因素，除地域、費用上漲等因素外，還應當考慮醫(yī)療技術(shù)因素，定點醫(yī)院費用的平衡等問題。采用這種付費方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點，因醫(yī)院希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，往往通過設(shè)定醫(yī)院準入制度和協(xié)議、制定相關(guān)質(zhì)量控制標準來約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。

（四）按服務單元付費(Service Unit)

服務單元，是指將醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個部分為一個服務單元。例如，一個門診人次、一個住院人次和一個住院床日。按服務單元付費即保險機構(gòu)根據(jù)過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務單元費用標準，然后根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務單元量進行償付。與按人頭付費方式

相比，按單元付費更進一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來付費，相對科學一些。

其優(yōu)點是：方法比較簡便，利于保險人操作，醫(yī)院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓勵醫(yī)院提高工作效率；費用控制效果比較明顯。由于按住院日付費的標準已經(jīng)事先確定，醫(yī)院的主要目標是在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，努力降低患者的住院日，從而達到減少費用開支，增加經(jīng)濟效益的目的。因此，采用此種付費方法，患者平均住院日一般都會不同程度降低。

缺點是：與按人頭付費方式一樣，同樣有誘導醫(yī)院選擇性收治患者的可能；醫(yī)院傾向延長患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)或者分解處方的行為，從而達到增加住院日總數(shù)或就診者門診次數(shù)的目的；容易誘使醫(yī)療機構(gòu)減少提供必要醫(yī)療服務，不太關(guān)心服務質(zhì)量，競爭意識減弱。以及影響經(jīng)辦機構(gòu)獲取關(guān)于醫(yī)療服務利用與醫(yī)療費用支出的信息。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的主要管理工作：確定單元付費標準，其方法與按人頭付費方式一致；排除住院日數(shù)因素，可以較準確地獲得藥費、診療費、材料費等因素對費用增長影響的信息；管理的焦點集中到患者的投訴、監(jiān)測醫(yī)療服務質(zhì)量和分析病種分布變化等工作上，通過準入制度和協(xié)議等方式規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，防止醫(yī)院分解服務次數(shù)。

（五）按病種付費(Diseases Related to Groups)

即按疾病診斷付費方案。這一概念是由耶魯大學研究者于20世紀70年代提出來的。它的出發(fā)點是基于患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無關(guān)，如病床規(guī)模、是否是專科醫(yī)院等。治療每個患者都要消耗一定的資源，而每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費方案正是基于這個出發(fā)點用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的。醫(yī)院被看成是一個生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它可以醫(yī)治多種類型和不同狀態(tài)下的疾病。顯然，按照補償?shù)膬r格和醫(yī)院可能消耗的資源，醫(yī)院總是承擔著一定的經(jīng)濟風險。按疾病診斷付費方案是一個龐大而復雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成23種

主要的診斷類型，進而將它們分成470個獨立的組，然后再按美國不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預付標準從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費用，用預付方式支付給醫(yī)療服務提供者。DRG方式因涉及到醫(yī)療機構(gòu)之間利益的公平性、標準評判和醫(yī)療責任界定等問題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟，DRG是通過法案的方式推行下去的。

按病種付費的缺點是：科學全面的實施必須有大量的基礎(chǔ)工作為先決條件，全面實施起來較為困難；強力限制醫(yī)療資源，導致對病人的醫(yī)療服務不足。

二、江蘇省鎮(zhèn)江市在“按服務單元付費”方面的經(jīng)驗

鎮(zhèn)江市作為全國醫(yī)改試點城市之一，從1994年起，開始城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革試點。在改革過程中，鎮(zhèn)江市不斷探索完善結(jié)算辦法，比較好地控制了醫(yī)療費用的過度增長勢頭，實現(xiàn)了基金收支平衡，參保人員也得到了基本醫(yī)療保障。鎮(zhèn)江市在1995-1996年實行的是“按服務單元付費”辦法?！鞍捶諉卧顿M”與傳統(tǒng)的“按項目收費”相比，有利于增強醫(yī)院的費用意識，促使醫(yī)院降低平均人次費用和提高就診人次，以獲得更多的費用。實行醫(yī)改前三年，也就是1992-1994年，鎮(zhèn)江市平均每年醫(yī)療費用增幅為33.4%，單位和財政都不堪重負。1995年實行“按服務單元付費”的辦法后，醫(yī)療費用僅比前三年增長5.2%，比前三年增幅下降了28.2個百分點，當年醫(yī)保基金有較大結(jié)余。但隨著時間的推移和醫(yī)院的逐步適應，“按服務單元付費”固有的“只能控制人次費用，不能控制就診人次”的弊端也隨之暴露出來，特別是到了1996年問題已非常突出。醫(yī)院通過分解處方(重復掛號)、分解住院(二次入院或假出院)，增加就診人次，導致醫(yī)療費用猛增和超支，同時，危重病人因人次費用高，醫(yī)院出現(xiàn)變相推諉的現(xiàn)象。實踐證明，醫(yī)療費用“按服務單元”與“按項目收費”相比，邁出了一大步，其科學性、合理性明顯提高，但并不是控制醫(yī)療費用的最佳辦法，還需要進一步完善。

第四篇：醫(yī)保付費方式改革

我國醫(yī)保支付制度現(xiàn)狀及發(fā)展

——基于總額預付制的影響

專業(yè)：社會保障姓名：學號：

摘要：醫(yī)療保險費用支付方式對醫(yī)療費用的控制具有很強的導向作用，在醫(yī)療保障體系中占有舉足輕重的地位，支付方式的改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容，本文從醫(yī)?？刭M帶來的醫(yī)院年底限號、推諉患者等不良現(xiàn)象入手，分析了醫(yī)保支付制度改革以來，特別是總額預付制實施以來取得的成效、出現(xiàn)的新問題及原因，進而指出付費方式改革的未來發(fā)展趨向。

關(guān)鍵詞：支付制度總額預付

一、支付制度改革取得的成效

從2009年新醫(yī)改以來，國家一直重視支付制度改革。2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”。2011年，《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》提出“結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。2015年，《關(guān)于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等復合付費方式，切實控制醫(yī)療費用過快增長”。

全國各地醫(yī)保推行總額預付制以來，出現(xiàn)了“上海模式”、“鎮(zhèn)江模式”等具有代表性的實踐，為各地支付制度改革提供了借鑒。總額預付制度的實施初衷是為控制醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療等行為。不可否認的是，總額預付制達到了控費的上述目的，制約了醫(yī)療費用的過快上漲。

二、支付支付改革出現(xiàn)的問題及原因分析

然而支付制度改革以來，特別是總額預付制實施以來，也出現(xiàn)了患者權(quán)益不能得到保障、醫(yī)院推諉醫(yī)保患者的事件。譬如，北京青年報2012年報道的“北京年底醫(yī)保額度不足，多家醫(yī)院偷偷限號限藥”，財新網(wǎng)2013年報道的“患者被強令出院后死亡，多地現(xiàn)醫(yī)院推諉病人”，云南信息報2014年報道的“昆明

市三家三甲醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有推諉病人的情況”??出現(xiàn)上述問題的原因是復雜的，歸結(jié)起來，主要有以下幾個方面：

1、醫(yī)?？傤~預付制不完善的影響（1）缺少精算管理

醫(yī)保總額預付發(fā)展于美國，即使在美國，也很難避免推諉病人等現(xiàn)象，因為任何制度本身不可能完美。而現(xiàn)實條件看，總額預付制度的前提，是假設(shè)醫(yī)療機構(gòu)接收的病人和病種保持穩(wěn)定聯(lián)系，才能測算醫(yī)療機構(gòu)可能承擔的財務風險，然而，市場經(jīng)濟的發(fā)展和戶籍制度的改革加快了勞動力的流動，這意味著病人和醫(yī)療機構(gòu)之間很難建立起一個相對穩(wěn)定的聯(lián)系。這就導致總額預付可能會粗線條，不夠精細，由此引發(fā)的結(jié)果是醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)院的預付或多或少，后者即導致醫(yī)院年底限號、推諉病人等現(xiàn)象。（2）預算范圍選擇不當

任何一項保險制度都遵循大數(shù)法則，醫(yī)療保險也不例外，大數(shù)法則的意義是風險單位數(shù)量愈多，實際損失的結(jié)果會愈接近從無限單位數(shù)量得出的預期損失可能的結(jié)果。據(jù)此，保險人就可以比較精確的預測危險，合理的厘定保險費率，以保證收支平衡，而總額預付制等于把各個定點醫(yī)院分成一個個小的單元，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個科室，科室再把額度分配給醫(yī)生，單元越劃越小，其風險程度越來越大，為了不超過總額指標，醫(yī)生自然會篩選患者，推諉危重和高費用患者，同時把責任推給醫(yī)保經(jīng)辦部門，導致醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四方?jīng)_突越來越多。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院的監(jiān)管（心有余而力不足）（缺少話語權(quán)）

碎片化的醫(yī)保體系導致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的談判能力不足。我國現(xiàn)行醫(yī)保體系的管理部門涉及人社部、衛(wèi)生部、財政部和民政部等多部門，管理體系龐雜，在“碎片化”的醫(yī)保管理體系中，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割也導致醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的談判能力不足。由于醫(yī)保支出占醫(yī)院收入的比重不足，對醫(yī)院來說最愿意接收的是自費病人、公費醫(yī)療病人，其資金支付能力強，而不愿接收普通醫(yī)保病人。雖然在各地總額預付的實踐中設(shè)定了10%的質(zhì)量保證金，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質(zhì)量保證金將被扣罰。但對一些大醫(yī)院來說，其利潤率一般遠遠高于10%，即使被扣10%質(zhì)量保障金，對其收益也沒有實質(zhì)性的影響。

3、弱勢醫(yī)生與強勢政府間的博弈

在我國公立醫(yī)院里，起主導作用的是行政集團而非醫(yī)生團體。這個行政團體既包括目前有權(quán)對醫(yī)院行使行政管理和管制權(quán)力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)人員之外的行政領(lǐng)導。醫(yī)生作為專業(yè)者在醫(yī)院內(nèi)部管理上沒有發(fā)言權(quán)，與此相對比，政府的強勢體現(xiàn)在醫(yī)保付費談判中，本應是醫(yī)保部門和醫(yī)院、醫(yī)生間的平等博弈，政府制定規(guī)則并居中調(diào)解。但目前我國的形勢是政府既是醫(yī)保經(jīng)辦方，又是醫(yī)療服務供給方，醫(yī)療服務的實際供給方（醫(yī)生）和醫(yī)療費用的實際支付方（患者）都不能作為平等主體進行付費方式的談判。

三、支付方式改革的方向

1、加強對總額預付制的管理。

加強預算的管理，充分考慮到人口流動的加快等各種非確定性因素的影響，加強專業(yè)人才的建設(shè)，實現(xiàn)精算平衡。此外，總額預算范圍的擴大，從各國的實踐上看，很少見到在醫(yī)院層面施行總額預付制的做法，英國是在整個國民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實行總額預付，中國臺灣地區(qū)是在地區(qū)范圍內(nèi)實行總額預付，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)也是在整個系統(tǒng)范圍內(nèi)實行總額預付。因此，有必要擴大總額預付的范圍，增強抵御風險的能力，當然這有賴于醫(yī)療保險體制的整合和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一。

2、醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)的改革

進一步整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，把醫(yī)保的管理權(quán)交由人社部管理。同時，醫(yī)保經(jīng)辦走向“管辦分開”，政府部門專職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，同時，積極發(fā)展第三部門和非營利性組織來操作醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，引入競爭機制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利，賦予醫(yī)療機構(gòu)選擇醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的權(quán)利。成立醫(yī)保協(xié)會，增強醫(yī)保機構(gòu)與大醫(yī)院進行談判的能力。

3、公立醫(yī)院改革

政府充分發(fā)展民營醫(yī)院。由于公立醫(yī)療體系內(nèi)部的改革阻力很大，只有當民營醫(yī)院達到一定市場規(guī)模，才會對公立醫(yī)院形成很大的競爭壓力，給公立醫(yī)院改革壓力。同時適當放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，倒逼公立醫(yī)院改革用人制度和收入分配制度，調(diào)動醫(yī)生主動參與控費的積極性，建立一種正向激勵機制，努力尋求“最大公約數(shù)”，讓醫(yī)保、醫(yī)生和患者的利益趨于一致，讓醫(yī)生在節(jié)約費用中實現(xiàn)增收，而不是在浪費中獲益。

總之，醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)改的核心，也是醫(yī)改的難點。支付方式不應只關(guān)注費用控制，而應著眼于構(gòu)建激勵機制和合理預期，致力于長期費用控制。從醫(yī)保支付制度的實踐看，引入總額支付制度的出發(fā)點是好的，其目的是遏制過快增長的醫(yī)療費用，避免醫(yī)?！暗案狻北怀怨狻５?，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。任何一種支付方式都不是完美的，因而需尋求支付方式組合是支付方式未來發(fā)展趨向。

參考文獻：

[1]翟紹果,仇雨臨.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌銜接機制研究[J].天府新論,2010,01:90-95.[2]謝春艷,胡善聯(lián),孫國楨,丁漢升,林海,荊麗梅,王賢吉,江力波,何江江.我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經(jīng)驗[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,05:27-29.[3]錢海波,黃文龍.醫(yī)療保險支付方式的比較及對我國的發(fā)展前瞻[J].中國醫(yī)療前沿,2007,02:101-103.[4]陳瑤,代濤.公立醫(yī)院補償機制改革的國際經(jīng)驗與啟示[J].中國醫(yī)院,2011,07:16-19.[5]劉亞歌,彭明強.醫(yī)療保險費用支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].中國醫(yī)院管理,2011,07:52-54.[6]劉慧俠,趙守國.我國政府介入醫(yī)療保險的政策研究[J].中國軟科學,2004,11:15-22.[7]鄧大松,郝小品.付費方式對醫(yī)院影響的實證研究——基于先看病后付費方式的分析[J].山東科技大學學報(社會科學版),2015,02:66-70.[8]井國蘭,韓書林,劉寶麗,梁雪冰.醫(yī)療保險付費方式的運行成本和效果評價[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014,11:1946-1947.[9]孫國楨.推進新醫(yī)改與醫(yī)保付費改革[J].中國醫(yī)療保險,2012,01:39-42.

第五篇：醫(yī)療保險付款方式改革分析

醫(yī)療保險付款方式改革分析

改革的背景：

建國以后，中國機關(guān)事業(yè)單位實行公費醫(yī)療制度，企業(yè)實行勞保醫(yī)療制度。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發(fā)明顯。首先，醫(yī)療費用的增長超過了國民生產(chǎn)總值的增長速度。換句話說，一個國家的生產(chǎn)能力跟不上消費水平。不僅如此，這種醫(yī)療制度還造成企業(yè)之間負擔差距過大：新興產(chǎn)業(yè)老職工少，醫(yī)療開銷相對少，而老企業(yè)背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個人也被免費醫(yī)療制度慣出了毛病。“一人看病，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病?！眻D的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業(yè)。造成了什么后果？浪費?；谌找娉林氐尼t(yī)療費用包袱，1994年國務院在取得試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。已實行40多年的公費、勞保醫(yī)療制度就此告終。

目前主要改革方向：

大病保險：引入市場降低大病支出

異地就醫(yī)結(jié)算：醫(yī)?！案俗摺钡谋憬菥W(wǎng)絡建成 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：廣大農(nóng)民醫(yī)療福利明顯增多 基金安全：近憂尚無但須未雨綢繆

國家政策上的導向：

國務院下發(fā)文件推進城鎮(zhèn)醫(yī)保支付方式改革：

國務院辦公廳印發(fā)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務的通知?！锻ㄖ访鞔_深化醫(yī)保支付制度改革，支付方式改革要覆蓋縣域內(nèi)和試點城市區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務。各地區(qū)、各有關(guān)部門堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，堅持?；?、強基層、建機制，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，上下聯(lián)動，內(nèi)外聯(lián)動，區(qū)域聯(lián)動，統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革，著力用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題，取得新的進展和成效。

醫(yī)療改革的核心問題：付款方式的改革

醫(yī)改是一項復雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費方式是關(guān)乎改革成敗的扳機。要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的變革，就必須從醫(yī)保支付方式的改革切入，通過支付方式的改革，帶動醫(yī)改的發(fā)展。實行科學合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來四個方面的利好：

一是有效控制醫(yī)療費用的不合理上漲；

二是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平;三是改變醫(yī)院激勵因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營成本，促使醫(yī)院走集約化道路； 四是提高病案管理質(zhì)量，促進信息化、標準化管理。目前，國家層面已經(jīng)對醫(yī)保付費改革工作提出了指導性意見，總的思路是“三個結(jié)合”，即結(jié)合基金預算管理加強總額控制，結(jié)合門診統(tǒng)籌實行按人頭付費制度，結(jié)合住院保障探索病種付費(即DRGs)。

（一）醫(yī)療保險支付方式的概念與分類

社會醫(yī)療保險費用的支付是社會醫(yī)療保險運行體系中的重要環(huán)節(jié)，也是社會醫(yī)療保險最重要和最基本的職能之一，它主要是指保險機構(gòu)和被保險人在獲得醫(yī)療服務后，向醫(yī)療服務供方支付醫(yī)療費用的行為，而社會醫(yī)療保險費用支付的途徑和方法則稱為社會醫(yī)療保險費用支付方式。

按照支付時間可以把支付方式分為后付制和預付制兩類。后付制是指在醫(yī)療服務發(fā)生之后，根據(jù)服務發(fā)生的數(shù)量和支付標準進行支付的方式。預付制是指在醫(yī)療服務發(fā)生之前，社會醫(yī)療保險機構(gòu)按照預先確定的支付標準，向被保險人的醫(yī)療服務提供者支付醫(yī)療費用。

按照支付對象可以把支付方式分為兩類。一是對醫(yī)生的支付方式，如工資制、按人頭付費制、以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準支付等；二是對醫(yī)療服務的支付方式，包括對門診醫(yī)療服務的支付、對住院醫(yī)療服務的支付、對藥品和護理服務的支付等。

按支付流程可把支付方式分為直接支付和間接支付。直接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務供方的服務后，只按照社會醫(yī)療保險的規(guī)定支付其應該由個人負擔的醫(yī)療費用，其余的醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險機構(gòu)直接支付給醫(yī)療服務供方。間接支付是指被保險人在接受醫(yī)療服務供方的服務后，先由被保險人向醫(yī)療服務供方支付醫(yī)療費用，然后向社會醫(yī)療保險機構(gòu)申報應該由醫(yī)療保險支付的費用。

（二）我國醫(yī)療保險支付方式變革

一是確定與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例。根據(jù)目前我國人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟承受能力，個人負擔的比例不宜太高。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的不斷完善，廣大人民群眾的心理承受能力和經(jīng)濟承受能力的提高，個人負擔比例可逐步提高。不同的地區(qū)可以因地制宜，確定適合本地區(qū)的負擔比例。

二是優(yōu)勢互補，綜合應用多種支付方式。需方的支付方式主要包括共同付費、起伏線、封頂線三種方式，三種支付方式各有利弊，在需方支付方式的選擇上，可以綜合應用多種支付方式，達到優(yōu)勢互補。

三是加強對個人賬戶的管理，發(fā)揮個人賬戶的作用。目前我國實行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中設(shè)立個人賬戶的目的在于發(fā)揮個人賬戶的積累功能，同時也是為了促進醫(yī)療保險效率的提高。

醫(yī)療保險支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化。

針對醫(yī)院的支付方式，事實上，任何一種支付方式都有其特定的適用條件和對象，優(yōu)缺點并存，關(guān)鍵是如何將它們有機得組合起來，因地制宜地采用綜合支付方式。因此，DRGs與總量控制相結(jié)合才能有效地發(fā)揮各自的作用；針對醫(yī)生的支付方式，許多國家實行按服務項目付費方式，并通過醫(yī)生與政府部門或保險公司共同協(xié)商確定項目付費標準。

（二）分階段改革醫(yī)療保險支付方式。

在相關(guān)醫(yī)療責任制度尚未健全的情況下，按服務項目支付仍會存續(xù)一段時間，不可以將預付制直接取代后付制。因此應在不斷完善按項目支付以及相關(guān)配套制度措施完善的基礎(chǔ)上，積極探索按病種支付和總額預付為主的預付制，分階段實現(xiàn)后付制向預付制、單一支付向混合支付的平穩(wěn)轉(zhuǎn)變。目前，總額預付在全國各地都有探索實施，并已取得了大量經(jīng)驗，因此可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上繼續(xù)補充完善。之后，隨著總額預算的不斷完善和相關(guān)配套體系的完善，可以逐步加入按人頭付費、按DGRs支付等混合支付制度，在有效控制費用的同時保證服務質(zhì)量和效率，達到較好的綜合社會效益。

（三）總額預付制促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部運營管理，加快信息化建設(shè)。

通過醫(yī)?？傤~預付制探索和試點，改變醫(yī)療提供方不合理的醫(yī)療行為，引導規(guī)范醫(yī)療服務，對提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和服務效率，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)，自我約束，自我管理，推動內(nèi)部運行機制改革具有很強的作用。醫(yī)院信息化建設(shè)能及時反映醫(yī)院各科室各部門經(jīng)濟運行情況，能實時顯示各科室各部門考核指標變動情況。對各科室各部門的收入成本情況、各診療手段實施全程監(jiān)控，設(shè)置紅線提醒功能，能有效控制不合理藥品耗材的使用。

（四）建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)商談判機制和風險分擔機制。

協(xié)商談判機制是指在醫(yī)療服務購買的過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以協(xié)商談判的方式來協(xié)調(diào)與醫(yī)療服務提供方之間利益關(guān)系的一種互動機制。在過去10多年的醫(yī)療服務管理過程中，協(xié)商談判的手段也時有運用，但缺乏明確的規(guī)則規(guī)范，還遠沒有形成“機制”，醫(yī)療保險付費談判機制亟待建立。

醫(yī)療費用的上漲，一個非常重要的原因就是誘導需求，在醫(yī)療服務機構(gòu)和社保機構(gòu)利益不一致的情況下，誘導需求在所難免，這就是經(jīng)濟學中常說的“委托―代理”問題，為了讓作為代理人的醫(yī)療機構(gòu)對控制費用上漲有一定的積極性，必須讓他承擔一定的風險，所以必須建立一個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的風險分擔機制。

醫(yī)療保險付款方式改革最終任務目標：總額控制

總額付費控制了醫(yī)療費用快速增長，使醫(yī)?；痫L險降低了，基金支出更平穩(wěn)。這種付費機制下，較為有效地抑制了醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等較為突出行為，更加直接有效的使城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療改革帶來的社會福利。

但是這一舉措也可能把矛盾推給了醫(yī)院，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象或許會頻繁發(fā)生。因此醫(yī)?？梢詫嵭锌傤~付費，可是不能采取粗放的砍塊方式，而是應該更科學更精細。首先，醫(yī)保對不同醫(yī)院患者定額應有不同.其次，對醫(yī)院超支部分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以加強審查，真正由于過度醫(yī)療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當醫(yī)療的部分應該正常支付。建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機制，通過談判磋商使醫(yī)保定額更合理。

總之，我國在醫(yī)療改革進程上還有很長的一段路要走，切實為人民謀福利，又要解決醫(yī)療保障系統(tǒng)可能出現(xiàn)的問題，這一矛盾將是我國在今后很長一段時間要面對的主要挑戰(zhàn)！