第一篇：最新醫(yī)院醫(yī)院核心制度2018

中煤礦建總醫(yī)院

醫(yī)院核心制度匯編

科 教 科

二O一八年二月二十七日

關(guān)于印發(fā)最新版《醫(yī)院醫(yī)療核心制度》培訓(xùn)教程的通知

各科室：

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，由科教科、醫(yī)部處、護(hù)理部等部門根據(jù)國(guó)家和安徽省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件通知精神，整理了最新《醫(yī)院核心制度匯編》培訓(xùn)材料，以供各科室參照學(xué)習(xí)。

相對(duì)于我院科教科、醫(yī)務(wù)處等部門印發(fā)的“2015版的19項(xiàng)核心制度”，本次列入了共18項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，其中《信息安全管理制度》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》是最新增加的2項(xiàng)制度；《醫(yī)患溝通制度》、《轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度》、《特診特治告知制度》在本版本中未列入核心制度，但也是大家必須掌握的“相對(duì)核心制度”。

文中所涉及的內(nèi)容如有與當(dāng)前國(guó)家法律法規(guī)或衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度相抵觸的，則依照國(guó)家法律法規(guī)和衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門最新的規(guī)章制度執(zhí)行，并請(qǐng)大家在學(xué)習(xí)的過(guò)程中及時(shí)提出寶貴意見(jiàn)，以便我們修訂。核心制度是相對(duì)的，并不意味其它規(guī)章制度不重要，全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以學(xué)習(xí)核心制度為契機(jī)，深入開(kāi)展和本人專業(yè)相關(guān)的制度和職責(zé)的學(xué)習(xí)，并在臨床醫(yī)療工作中自覺(jué)遵守和運(yùn)用，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。其它方面的醫(yī)院規(guī)章制度和人員職責(zé)見(jiàn)《醫(yī)院工作制度和工作人員職責(zé)匯編》。

“醫(yī)院核心制度” 是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識(shí)和技能，也是“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核內(nèi)容之一，望各科室負(fù)責(zé)人認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行，確保醫(yī)療安全。該材料可在QQ群:礦建總醫(yī)院醫(yī)學(xué)信息群（176200456）-群空間-文件中下載。

第一部分：醫(yī)院核心制度（18項(xiàng)）

一、首診負(fù)責(zé)制 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、術(shù)前病例討論制度

五、死亡病例討論制度

六、急危重病人搶救制度

七、會(huì)診制度

八、查對(duì)制度

九、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

十、值班與交接班制度

十一、分級(jí)護(hù)理制度

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

十三、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、臨床用血審核制度

十五、手術(shù)安全核查制度

十六、危急值報(bào)告制度

十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十八、信息安全管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

4、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工 作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

6、醫(yī)務(wù)處對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。

7、急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。

8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周兩次；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)本組病員的具體診療工作應(yīng)每日查房一次；住院醫(yī)師查房每日至少兩次。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，危重病員應(yīng)隨時(shí)診治，觀察病情變化、及時(shí)處理，隨時(shí)記錄病程記錄。

2、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師在查房前應(yīng)了解病員的病情變化，在查房時(shí)首先向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并提出自己的分析和見(jiàn)解。三級(jí)查房的內(nèi)容應(yīng)在病程記錄中反映出來(lái)，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。上級(jí)醫(yī)師對(duì)記錄的內(nèi)容應(yīng)及時(shí)修改并簽名。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容記錄由治療組主治醫(yī)師或副主治醫(yī)師記錄，每周至少1次；副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容應(yīng)由治療組住院醫(yī)師記錄，每周至少2次。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師記病程錄每周不少于2次。

3、查房前應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如病歷，X線片及各項(xiàng)有關(guān)檢查材料，查房時(shí)要自下而上逐漸嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)師和經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要的病史、病情變化及需要解決的問(wèn)題，主任和主治醫(yī)師根據(jù)病史，進(jìn)行必要的體格檢查和病情分析，作出診斷和治療方案。

4、科主任、主任醫(yī)師教學(xué)總查房應(yīng)有治療組主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)等人員參加。教學(xué)總查房，可由病區(qū)治療組提出申請(qǐng)，住院總醫(yī)師安排，由科主任，主任醫(yī)師輪流進(jìn)行，每周至少1次。

5、各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容：

（1）科主任，副主任以上醫(yī)師查房要解決疑難病例；審查對(duì)新入院及危重病員的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療的意見(jiàn)；了解病員及親屬的思想情況；進(jìn)行教學(xué)查房等。

（2）主治醫(yī)師查房，負(fù)責(zé)解決所管的病員的治療問(wèn)題；對(duì)新入院、重危、診斷不名、療效不佳的病員進(jìn)行重點(diǎn)查房；檢查病史、病程記錄并糾正其中的錯(cuò)誤記錄，了解病員病情變化并征求對(duì)治療、護(hù)理、飲食、生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（3）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員。同時(shí)巡視一般病員；檢查當(dāng)日化驗(yàn)報(bào)告單及其它檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，對(duì)結(jié)果有疑問(wèn)或危重病例，應(yīng)主動(dòng)與有關(guān)科室聯(lián)系，盡快取得檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活及服務(wù)等方面的意見(jiàn)。

（4）午后查房由值班住院醫(yī)師進(jìn)行，對(duì)全病區(qū)的病人進(jìn)行一般巡視，對(duì)交班的病人及急危重癥病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

（5）夜間查房由住院總醫(yī)師和值班醫(yī)師帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行，每晚巡視病房1次，每周至少教學(xué)查房2次，了解病人的病情變化并及時(shí)作出相應(yīng)地處理。在查房時(shí)或在診療過(guò)程中，遇到不能解決的問(wèn)題，應(yīng)逐級(jí)、及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理，上級(jí)醫(yī)師接到匯報(bào)后應(yīng)認(rèn)真處理。

三、疑難病例討論制度

1、臨床病例討論是解決臨床疑難、危重病人的診斷，治療難題和臨床教學(xué)為主要目的，采取定期和臨時(shí)兩種形式。定期病例討論由科室行政主任或副主任主持，每1—2周1次；臨時(shí)病例討論則根據(jù)病區(qū)的病人情況，危重病人可隨時(shí)進(jìn)行討論。

2、病例選擇：入院三天診斷不明者，治療組內(nèi)討論；一周內(nèi)未確診者全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，由醫(yī)務(wù)處組織全院相關(guān)科室討論；危重病人緊急搶救后療效不佳者。

3、討論方式和討論范圍：

（1）治療組內(nèi)討論：由經(jīng)治醫(yī)師提出，治療組副主任以上醫(yī)師主持，包括治療組的其他實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，多采取臨時(shí)討論形式，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史、診治經(jīng)過(guò)和診治方面的困難，針對(duì)需要解決的問(wèn)題，集思廣益，解決診斷和治療中的問(wèn)題。

（２）全科病例討論：由治療組主治醫(yī)師提出，科室主任主持，全科人員參加。首先由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及各種檢驗(yàn)結(jié)果，主治醫(yī)師結(jié)合文獻(xiàn)，以病例診斷、治療為重點(diǎn)，進(jìn)行較全面的分析和介紹，提出診療過(guò)程中的困難，提出值得吸取的教訓(xùn)，其他有關(guān)人員可就病例的某些方面，結(jié)合文獻(xiàn)作較深入的分析討論，會(huì)議主持者，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為重點(diǎn)，對(duì)討論作出總結(jié)。

（３）多學(xué)科討論或邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論會(huì)，則由經(jīng)治科室主任提出，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)安排、組織，由分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)處主任主持，討論前應(yīng)作好較充分的資料準(zhǔn)備，有病理報(bào)告者可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加，必要時(shí)可提前將病歷摘要印發(fā)到有關(guān)醫(yī)師手中。

４、各種臨床病例討論資料應(yīng)記入《疑難、危重病例討論記錄本》和病程錄中。《疑難、危重病例討論記錄本》應(yīng)詳細(xì)記錄，病程記錄內(nèi)容為討論的結(jié)論性內(nèi)容。包括討論日期、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)意見(jiàn)等，不得記入個(gè)人的不同觀點(diǎn)和意見(jiàn)。

四、術(shù)前病例討論制度

１、凡需進(jìn)行手術(shù)的病例，都應(yīng)進(jìn)行不同形式的術(shù)前討論。除門診或一類小手術(shù)外，凡二類及以上或住院手術(shù)病例均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。

２、一般中、小手術(shù)，可在查房巡視時(shí)，由醫(yī)師或主治醫(yī)師訊問(wèn)和檢查術(shù)前情況，指定手術(shù)者、交代手術(shù)要點(diǎn)，由經(jīng)治醫(yī)師記錄于病程錄中。

３、新開(kāi)展的手術(shù)、復(fù)雜、疑難的手術(shù)（三類以上）、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，病區(qū)應(yīng)組織術(shù)前討論，討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。討論內(nèi)容：明確診斷、手術(shù)適應(yīng)征、術(shù)前準(zhǔn)備情況、制定手術(shù)方案、分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和防范措施、術(shù)后觀察、治療事宜、護(hù)理要求、人員組織和必要的藥品設(shè)備的準(zhǔn)備等等。參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名及討論內(nèi)容詳細(xì)記入《疑難、危重病例討論記錄本》中，病程錄中記錄討論結(jié)果。

4、三、四類手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)、致殘手術(shù)、重大疑難手術(shù)及伴有嚴(yán)重心肺功能障礙或情況很差的高齡患者、風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、經(jīng)以上討論后，寫(xiě)出術(shù)前小結(jié)，由住院醫(yī)師填寫(xiě)三、四類及致殘手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告單，向病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)明診斷、手術(shù)適應(yīng)征以及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外等，在取得病人家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)完全理解并簽字后，由科主任簽字，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)審批、備案。

５、急診手術(shù)在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由住院醫(yī)師和科室主治醫(yī)師及有關(guān)人員進(jìn)行必要的商討，如為疑難手術(shù)須填寫(xiě)大手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告，科主任參加討論、報(bào)醫(yī)務(wù)處及院領(lǐng)導(dǎo)審批。

６、擇期手術(shù)大手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告及術(shù)前小結(jié)應(yīng)在術(shù)前一日完成，急診手術(shù)、即刻完成。擇期手術(shù)通知單應(yīng)在術(shù)前一日上午10時(shí)前，送手術(shù)室并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，參加手術(shù)討論，特殊情況提前一至三天請(qǐng)麻醉科會(huì)診。擇期手術(shù)通知單應(yīng)經(jīng)科主任或副主任審閱簽名后，方可送手術(shù)室。手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完成術(shù)后病程記錄和手術(shù)記錄。

７、手術(shù)后病人如發(fā)生病情變化，出現(xiàn)較大的并發(fā)癥，病區(qū)應(yīng)及時(shí)組織討論，提出處理方案，采取必要的搶救措施并報(bào)告醫(yī)務(wù)處。

五、死亡病例討論制度

１、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明、診療過(guò)程中存在醫(yī)療缺陷或系少見(jiàn)病癥者，一般應(yīng)在死亡后１周內(nèi)召開(kāi)死亡病例討論會(huì)。特殊情況下應(yīng)及時(shí)討論，手術(shù)后或尸檢病例，可待病理報(bào)告后可結(jié)合臨床診治情況組織討論。

２、討論由科室行政主任或副主任主持，全科醫(yī)師均應(yīng)參加，由經(jīng)治的住院醫(yī)師，主治醫(yī)師（或值班醫(yī)師）詳細(xì)介紹病史、體征、輔助檢查、住院診療經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程、初步分析死亡原因。與會(huì)者認(rèn)真分析討論，重點(diǎn)討論診療工作中存在的缺陷和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在診斷、死亡原因等問(wèn)題上取得一致意見(jiàn)。最后由主持者歸納小結(jié)。

３、如存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加討論，取得初步意見(jiàn)后交醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論鑒定。４、死亡病例討論記錄一律用紅墨水鋼筆，同時(shí)記錄于病程記錄中和《死亡病例討論記錄本》中?！端劳霾±懻撚涗洷尽窇?yīng)詳細(xì)記錄，病程記錄內(nèi)容為結(jié)論性意見(jiàn)，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及討論小結(jié)，小結(jié)內(nèi)容包括最后診斷、治療、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不得記入個(gè)人不同意見(jiàn)或看法。

六、急危重病人搶救制度

1、急診科負(fù)責(zé)門診急診病人的搶救工作。急診病人如病情危急應(yīng)先就地采取急救措施，需立即手術(shù)的應(yīng)及時(shí)送到手術(shù)室，需急送住院部搶救的，急診科應(yīng)首先和病房做好聯(lián)系，派專人護(hù)送。并及時(shí)完成急診病歷。

2、?？萍痹\應(yīng)遵循首診負(fù)責(zé)制的有關(guān)規(guī)定，病情危重涉及多科室的臨界病員，相關(guān)科室應(yīng)遵守臨界病員處理規(guī)定，共同做好危重病員的搶救工作。

3、急診科及臨床各科室應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地處理急診病員，密切觀察病情變化，做好各項(xiàng)搶救記錄。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平?？剖覒?yīng)制定出急救工作程序和各種操作規(guī)程。搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，定期檢查、更換，保證隨時(shí)可用，做到固定放置，專人保管，班班交接，及時(shí)補(bǔ)充、消毒和保養(yǎng)、維護(hù)。

4、遇重大搶救、成批急診、突發(fā)性、災(zāi)難性事件，特殊病員搶救須立即報(bào)告科主任、總值班和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律問(wèn)題的病員搶救，在積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門。

5、各科的搶救室、蘇醒室、重癥監(jiān)護(hù)室（含ICU、CCU）專為搶救急危重癥病員而設(shè)，其它任何情況不得占用。室內(nèi)各種搶救器械、急救藥品做到定時(shí)、定位、定額、定人保管，任何人不得挪用外借。無(wú)菌物品定期消毒、更換。藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充、器械用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒，每種搶救設(shè)備應(yīng)保持完好。室內(nèi)各種物品嚴(yán)格交接班，護(hù)士長(zhǎng)定期查對(duì)。

6、搶救病員時(shí)，工作人員應(yīng)按崗定位，遵循搶救程序，配合默契，熟練操作。各項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確，執(zhí)行要迅速穩(wěn)妥。各種觀察記錄及醫(yī)囑，要真實(shí)完整。病情變化、討論意見(jiàn)、會(huì)診情況要隨時(shí)記入病程錄。每次搶救工作完畢，應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)。病員觀察期間應(yīng)嚴(yán)格交接班，注意生命體征及病情變化，各科應(yīng)建立急診搶救工作登記本，如實(shí)記錄搶救經(jīng)過(guò)和結(jié)果。死亡病人要按規(guī)定進(jìn)行死亡討論，分析原因，總結(jié)搶救工作經(jīng)驗(yàn)，提高搶救水平。

七、會(huì)診制度 會(huì)診是一種解決疑難、復(fù)雜病歷問(wèn)題的重要診療方式。通過(guò)會(huì)診可以更好地發(fā)揮綜合醫(yī)院對(duì)學(xué)科的整體綜合功能，集思廣益解決診療難題。凡是在門急診或住院病人中遇到的疑難復(fù)雜病癥、懷疑病人的病情與其它科室的疾病有關(guān)或需要院外協(xié)助診斷治療等情況均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1、院內(nèi)會(huì)診

（1）門診病人會(huì)診。應(yīng)遵循“首診負(fù)責(zé)制”原則，由經(jīng)治醫(yī)師完成病史詢問(wèn)、體格檢查，書(shū)寫(xiě)較詳細(xì)的門診病歷和初步診斷，先經(jīng)本科高年資醫(yī)師診治后再提出會(huì)診要求，應(yīng)邀科室的會(huì)診醫(yī)師，在復(fù)核申請(qǐng)科室的病史、檢查資料后，提出會(huì)診意見(jiàn)，完成對(duì)病員的診療和處理。會(huì)診病人到應(yīng)邀科室會(huì)診，一般不需重新掛號(hào)。

（2）遇有疑難、危重、復(fù)雜的住院病例，可根據(jù)病人病情申請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)大會(huì)診。

（3）科內(nèi)會(huì)診由床位醫(yī)師提出，科主任或診療組長(zhǎng)具體安排實(shí)施。科間會(huì)診由床位醫(yī)師或診療組長(zhǎng)提出，科主任同意，填寫(xiě)書(shū)面會(huì)診申請(qǐng)單，送達(dá)被邀科室。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或電話通知被邀科室。被邀科室在接到普通會(huì)診申請(qǐng)單后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，急會(huì)診應(yīng)以最快的速度（一般10分鐘之內(nèi)）趕到并及時(shí)會(huì)診。搶救病例可電話邀請(qǐng)，隨叫隨到，搶救結(jié)束后補(bǔ)辦手續(xù)。會(huì)診醫(yī)師暫不能決定的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回本科室討論。

（4）院內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，書(shū)面送達(dá)醫(yī)務(wù)處。由醫(yī)務(wù)處邀請(qǐng)相關(guān)科室和主持會(huì)診。

（5）會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱（值班期間的急會(huì)診除外）。會(huì)診后應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)各種會(huì)診記錄。

（6）科間會(huì)診費(fèi)由會(huì)診科室收取，錄入病人住院費(fèi)用內(nèi)，定期轉(zhuǎn)給被邀科室。院內(nèi)大會(huì)診費(fèi)用由醫(yī)務(wù)處決定收取數(shù)額，定期統(tǒng)一分配給各參加會(huì)診科室。

2、院外會(huì)診

（1）因病情復(fù)雜、疑難、危重、我院不能獨(dú)立開(kāi)展的手術(shù)或應(yīng)病人要求，需請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的，在征得患者或其單位同意，并向患者（近親屬或監(jiān)護(hù)人）說(shuō)明會(huì)診意義、費(fèi)用后，由科室填寫(xiě)書(shū)面院外會(huì)診申請(qǐng)單，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)同意后，由科室或由醫(yī)務(wù)處協(xié)助聯(lián)系被邀請(qǐng)人員，向被邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供加蓋醫(yī)務(wù)處公章的書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。（2）被邀醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，執(zhí)業(yè)權(quán)限。本單位應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施，能夠?yàn)闀?huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障。

（3）院外會(huì)診由醫(yī)務(wù)處主持或派員參加，會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師或床位醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診內(nèi)容記錄于病歷和科室會(huì)診記錄本內(nèi)。

（4）會(huì)診期間的各項(xiàng)費(fèi)用（含車旅費(fèi)、誤餐費(fèi)）由醫(yī)務(wù)處協(xié)助病人家屬按有關(guān)規(guī)定共同辦理，床位醫(yī)師或科室其它人員不得私自收取病人家屬的費(fèi)用。

（5）醫(yī)保病人的會(huì)診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。各協(xié)作單位的工傷患者或交通事故傷員的會(huì)診費(fèi)用在征得患者單位、工傷管理部門或交通事故責(zé)任人的同意后可記入住院費(fèi)用中，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為依據(jù)，特殊情況可與患者單位或交通事故責(zé)任人協(xié)商解決。

（6）醫(yī)務(wù)處應(yīng)建立外請(qǐng)會(huì)診檔案。定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（7）院外會(huì)診還可以通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診的方式實(shí)現(xiàn)。

3、外出會(huì)診

（1）對(duì)外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診的，在接到邀請(qǐng)后，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，辦理相關(guān)手續(xù)，審核會(huì)診內(nèi)容和邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，在不影響本科室正常工作及醫(yī)療安全前提下，方可外出。

（2）會(huì)診內(nèi)容應(yīng)與本人執(zhí)業(yè)類別相符，不得超范圍會(huì)診。

（3）醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。如會(huì)診中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施備件不適宜收治該患者，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往我院或其它具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（4）會(huì)診結(jié)束后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返院2個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)處匯報(bào)會(huì)診情況。（5）邀請(qǐng)單位所支付的會(huì)診費(fèi)80%歸被邀科室的會(huì)診醫(yī)生，20%交醫(yī)院。

（6）對(duì)違反本規(guī)定的，根據(jù)情況，予以一定數(shù)額的罰款或給予行政、紀(jì)律處分。對(duì)因未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意私自外出會(huì)診所造成的一切后果由個(gè)人負(fù)全責(zé)。

八、查對(duì)制度、臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三査十對(duì)”.三査是:擺藥時(shí)查;服藥,注射,處置前查;服藥,注射,處置后查.十對(duì)是:對(duì)床號(hào),姓名,性別,年齡,藥名,劑量,濃度,時(shí)間,用法和有效期.（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室

（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。3、藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4、輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6、病理科（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

（2）制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

（3）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（4）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

7、放射科

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8、各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9、供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室：（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

九、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度

病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。安徽省最新版的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》是2015年1月出版，由費(fèi)勤福主編，共13章。增加了第十一章“電子病歷基本規(guī)范要求”和第十二章“臨床路徑文本及實(shí)施記錄基本要求”等內(nèi)容。對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：

1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在電子病歷書(shū)寫(xiě)人簽字之后簽名，并注明日期及時(shí)間。

2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。頁(yè)內(nèi)不得空行。

3、醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均要手寫(xiě)簽字并注明時(shí)間。

4、計(jì)算機(jī)打印入院錄完成后，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，應(yīng)由患者或其親屬簽字予以確認(rèn)。新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)

3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況。9.手術(shù)同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名。

十、值班、交接班制度

1、各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師，急救室和各臨床科室應(yīng)安排一、二線值班。一線班由住院醫(yī)師及住院總醫(yī)師擔(dān)任，二線班由主治醫(yī)師擔(dān)任，科主任和副主任以上醫(yī)師須保持24小時(shí)手機(jī)開(kāi)機(jī)。值班醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，新分大學(xué)生及實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生不得單獨(dú)值班。

２、值班醫(yī)師均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)接班，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，值班時(shí)應(yīng)堅(jiān)守崗位、嚴(yán)禁脫崗、串崗，聯(lián)系工作、在院內(nèi)會(huì)診必須說(shuō)明去向。值班時(shí)不準(zhǔn)干私活和玩忽職守。

３、值班醫(yī)師應(yīng)完成本職日常工作，臨時(shí)負(fù)責(zé)處理全病區(qū)所有病人的診療問(wèn)題，完成急診病員入院病史、首次病程錄或入院錄的書(shū)寫(xiě)及必要的醫(yī)療處理，遇有疑難問(wèn)題及危重?fù)尵葧r(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師協(xié)助處理，必要時(shí)向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報(bào)。

４、值班醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時(shí)了解病員的病情變化，夜間必須在值班室留宿休息。

５、臨床各科應(yīng)設(shè)專用交接班本，各班醫(yī)師應(yīng)有重點(diǎn)地將本組病員情況記錄于交接班本上，記錄時(shí)應(yīng)注明病人床號(hào)、姓名、診斷、病情和應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題，重點(diǎn)病人應(yīng)床旁口頭交、接班。接班后的值班醫(yī)師在全面了解病員情況的基礎(chǔ)上，對(duì)前一班醫(yī)師交待的醫(yī)療任務(wù)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄中和交班本上。交班本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水、夜班或死亡病人記錄用紅墨水鋼筆；也可由實(shí)習(xí)醫(yī)生完成記錄，上級(jí)值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)觀察病人作重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床前交接班。

６、值班醫(yī)師在值班期間如遇到重大搶救或成批病員住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)向院總值班和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)向業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治。

７、住院總醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制。夜間必須在值班室留宿休息。

８、二線值班醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)手機(jī)開(kāi)機(jī)，當(dāng)遇到成批傷員或工作需要時(shí)應(yīng)隨時(shí)聽(tīng)候總值班和科室調(diào)譴。

９、醫(yī)技科室根據(jù)情況遵照本制度執(zhí)行。

十一、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記?；颊叩淖o(hù)理級(jí)別，應(yīng)根據(jù)患者的情況變化及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、醫(yī)師分級(jí)：（1）低年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以內(nèi)，大專畢業(yè)

四年以內(nèi)，中專畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以內(nèi)。（2）高年資住院醫(yī)師：大學(xué)本科畢業(yè)三年以上，大專畢業(yè)四年以上，中專畢業(yè)取得醫(yī)師資格三年以上。（3）主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格并被聘用者。（4）正副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)任職資格并被聘用者。

2、手術(shù)分類 根據(jù)國(guó)家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類：

（1）一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；（2）二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；

（3）三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

（4）四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

3、各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：

（1）住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

（2）主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

（3）副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

（4）主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

（5）上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

4、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限： 包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。

（4）四類及復(fù)雜三類、重大、破壞性手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)必須嚴(yán)格履行審批手續(xù)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)審批單，科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)處、分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批同意后方可施行。

5、除急診和搶救，任何人不得先手術(shù)后審批。否則將作嚴(yán)肅處理。

6、各分院、所不得獨(dú)立開(kāi)展三級(jí)及以上的手術(shù)。

十三、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

本院尚未開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。

1、新技術(shù)分三類：

第一類： 指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。

1、必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．

2、必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。

3、必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。

4、不能開(kāi)展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。

5、要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。

6、不能開(kāi)展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。

7、審批程序：科室先論證，寫(xiě)出《新技術(shù)新項(xiàng)目可行性論證報(bào)告》，并填寫(xiě)《三新項(xiàng)目審批表》報(bào)科教科，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)論證通過(guò)后方可實(shí)施。

十四、臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。

1、輸血管理

認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。我院醫(yī)療用血只能接受安徽省衛(wèi)生廳或宿州市衛(wèi)生局指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液（包括血液制品）。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)處辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報(bào)告單才能輸注。

2、輸血申請(qǐng)

①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，《輸血治療同意書(shū)》入病歷存檔。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)處審批同意。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。

⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請(qǐng)輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的專用試管（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣3-4ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。

⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。

5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存

①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā) 血

①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、年齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、輸血報(bào)告單貼在病歷中存檔。

十五、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（1）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十六、臨床“危急值“報(bào)告制度

（一）危急值的定義

“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

（二）各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

（三）臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

（四）具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過(guò)程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”的原則。

（五）“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

（六）“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

（七）為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

（八）“危急值”報(bào)告作為科室管理評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)管科等職能部門應(yīng)對(duì)科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

抗菌藥物分級(jí)具體見(jiàn)附件二抗菌藥物分級(jí)表。

（二）分級(jí)管理

1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方（醫(yī)囑）。

3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

十八、信息安全管理制度

為加強(qiáng)我院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定，充分發(fā)揮醫(yī)院計(jì)算機(jī)設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)的工作效率，保障醫(yī)院計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的安全運(yùn)行，特制定本管理規(guī)定。具體內(nèi)容如下：

（一）計(jì)算機(jī)安全管理

1、醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)軟硬件。

2、未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計(jì)算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)人員進(jìn)行。

3、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由網(wǎng)絡(luò)管理員進(jìn)行。

4、計(jì)算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。

5、醫(yī)院計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書(shū)面向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級(jí)。

6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開(kāi)網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知網(wǎng)絡(luò)管理員負(fù)責(zé)處理。網(wǎng)絡(luò)管理員應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?/p>

7、醫(yī)院計(jì)算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無(wú)關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計(jì)算機(jī)上使用來(lái)歷不明的移動(dòng)存儲(chǔ)工具。

8、未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范：

1、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國(guó)家法律、法規(guī)所禁止的信息。

2、不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動(dòng)。

3、未經(jīng)允許，不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。

4、未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。

5、未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。

6、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。

7、未經(jīng)允許，不得對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲(chǔ)、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。

8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。

9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動(dòng)。

（三）網(wǎng)絡(luò)硬件的管理

網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。

1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。

2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。

3、未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。

4、不得擅自挪動(dòng)、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理員，在得到允許后方可實(shí)施。

5、各科主任指定本科室工作站的計(jì)算機(jī)由專人管理，并把管理人員的名字連同管理機(jī)的機(jī)器號(hào)報(bào)到信息中心，由計(jì)算機(jī)中心做統(tǒng)一登記。

6、各科室交換機(jī)、路由器設(shè)備由科主任、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督管理，不得讓其它電腦任意接入院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)。

7、在各科工作站計(jì)算機(jī)上，除了醫(yī)院指定用系統(tǒng)外上不得安裝運(yùn)行任何程序及游戲，不得私自卸載任何軟件，不得私自存儲(chǔ)任何文件，不得任意外接任何設(shè)備（如U盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)、移動(dòng)光驅(qū)、藍(lán)牙等），不得私自更換計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，必須保證各工作站的單一工作姿態(tài)，計(jì)算機(jī)中心將不定期檢查，如果發(fā)現(xiàn)將追究管理計(jì)算機(jī)指定人員的責(zé)任并上報(bào)醫(yī)院給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰或回收電腦使用權(quán)。

8、各科室計(jì)算機(jī)禁止無(wú)關(guān)人員在工作站上進(jìn)行系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生須在代教醫(yī)生的指導(dǎo)下才可以使用計(jì)算機(jī)，代教醫(yī)生不得為自己方便私自讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)為病人做開(kāi)醫(yī)囑等的系統(tǒng)操作，實(shí)習(xí)生不可單獨(dú)使用計(jì)算機(jī)。任何操作員離開(kāi)計(jì)算機(jī)后必須先退出系統(tǒng)，下班后必須關(guān)閉計(jì)算機(jī)，或做好交班工作。

9、計(jì)算機(jī)操作員（醫(yī)生、護(hù)士）不得將其本人系統(tǒng)操作密碼任意告訴其它人，包括實(shí)習(xí)生。

10、當(dāng)計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，操作員應(yīng)該積極主動(dòng)的配合維修人員，盡快的恢復(fù)工作狀態(tài)。

11、計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障后，當(dāng)維修人員檢查出是人為破壞或操作失誤等情況后，維修人員需把情況向計(jì)算機(jī)所屬部門的科主任匯報(bào)，并要求科主任提出處理意見(jiàn)。

12、各科室必須嚴(yán)格保證計(jì)算機(jī)周圍衛(wèi)生、通風(fēng)情況，不得亂放雜物在計(jì)算機(jī)周圍，愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，讓水、強(qiáng)磁性物品、零食等遠(yuǎn)離計(jì)算機(jī)。

13、電腦或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障后應(yīng)及時(shí)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)管理辦公室安排處理，不得擅自拆卸機(jī)箱和插拔網(wǎng)線。

14、各科室負(fù)責(zé)人要加強(qiáng)對(duì)本科室計(jì)算機(jī)的使用管理，如操作人員違反制度，造成不良后果的，除追究當(dāng)事人責(zé)任外，還要追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。

15、在接入電腦的電路上不得任意接入其它任何電器，以防止以外發(fā)生。

（四）軟件及信息安全

1、未經(jīng)部門領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，任何人不得改變網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的布置和參數(shù)的配置。

2、不得在醫(yī)院局域網(wǎng)上利用計(jì)算機(jī)技術(shù)侵占其它用戶的合法利益，不得制作、復(fù)制和傳播妨害醫(yī)院穩(wěn)定的有關(guān)信息。

3、禁止在醫(yī)院局域網(wǎng)上制造傳播計(jì)算機(jī)病毒木馬，不得故意引入計(jì)算機(jī)病毒木馬。

4、在工作時(shí)間內(nèi)，不得在計(jì)算機(jī)上打游戲、聽(tīng)歌、看電視、下載、偷菜、隨意安裝軟件

5、愛(ài)護(hù)計(jì)算機(jī)，下班請(qǐng)按時(shí)關(guān)閉電腦。

6、計(jì)算機(jī)等辦公設(shè)施均由專人使用負(fù)責(zé)，使用人應(yīng)加以愛(ài)護(hù)，如系人為損壞，則由使用人負(fù)責(zé)承擔(dān)維護(hù)費(fèi)用。

7、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動(dòng)程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。

8、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。

9、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。

10、網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。

11、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲(chǔ)介質(zhì)交與無(wú)關(guān)人員，更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益

第二部分：其它需掌握的重要制度

以下制度為“相對(duì)核心”的制度，也需要廣大醫(yī)護(hù)人員熟知：

一、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室大查房和科室主任同意。

2、患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。

4、對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)處外，還應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)上報(bào)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。

7、因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處審批。

8、手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

二、醫(yī)患溝通制度

為提高患者對(duì)疾病診療全過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間因醫(yī)療信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，確保醫(yī)療安全，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)遵循醫(yī)患溝通制度，掌握醫(yī)患溝通的技巧和方式、方法。

1、醫(yī)患溝通的基本要求：及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；

2、醫(yī)患溝通的注意事項(xiàng)：

（1）以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)；（2）保護(hù)性醫(yī)療措施；（3）保護(hù)患者隱私；

（4）溝通時(shí)要深入淺出、科學(xué)、準(zhǔn)確，充分傾聽(tīng)患者意見(jiàn)，耐心回答患者咨詢；

（5）有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通；

（6）對(duì)病情、治療等出現(xiàn)爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見(jiàn)，統(tǒng)一由一個(gè)人與患者溝通，任何人不得將爭(zhēng)議泄露給患。

（7）重要溝通一定要簽署知情同意書(shū)，并于病程記錄中摘要記錄；（8）對(duì)患者的意見(jiàn)、建議要認(rèn)真考慮，及時(shí)處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給患者；

（9）若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書(shū)，而且要規(guī)范書(shū)寫(xiě)。

三、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)或設(shè)備條件，對(duì)不能及時(shí)診治或診治確有安全隱患的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核并報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、不得跨專業(yè)轉(zhuǎn)出不屬于本科室（專業(yè)）范圍內(nèi)的患者；主治醫(yī)師以下的醫(yī)師不得開(kāi)具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)；轉(zhuǎn)院申請(qǐng)須經(jīng)所屬專業(yè)的科室主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)簽字同意方辦理。

3、原則上未經(jīng)診斷明確的門診病員不予直接開(kāi)具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，如緊急情況下確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由所屬專科的科主任提出意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

4、限于本科室技術(shù)、設(shè)備或其它病情變化需要轉(zhuǎn)科的患者，可以轉(zhuǎn)科。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，經(jīng)主治醫(yī)師以上或科室主任批準(zhǔn)并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，提前與轉(zhuǎn)入科室溝通，按預(yù)約時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班醫(yī)師交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

5、凡提出轉(zhuǎn)院的患者，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。

第二篇：醫(yī)院核心制度

醫(yī)院核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

1.1首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

1.2 首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

1.3 診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

1.4 如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

1.5 對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。1.6 醫(yī)務(wù)辦對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。

1.7 急診病人由分診鑒別臺(tái)護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)科。

1.8 凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度

2.1 首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。

2.2 首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢問(wèn)、回答電話咨詢、受理來(lái)信來(lái)訪。

2.3 總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2.4 具體要求：

2.4.1 屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)；

2.4.2 屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；

2.4.3 不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；

2.4.4 對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。3 三級(jí)醫(yī)師查房制度

3.1 科主任、教授(副教授)查房制度

3.1.1每周查房1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副教授以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房。

3.1.2 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

3.1.3 抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。3.1.4 利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

3.1.5 聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。3.2 主治醫(yī)師查房制度

3.2.1 每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

3.2.2 對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

3.2.3 對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

3.2.4 對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

3.2.5 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。

3.2.6 對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

3.2.7 系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。

3.2.8 檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。3.2.9 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。

3.2.10 注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。3.3住院醫(yī)師查房制度

3.3.1 對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。3.3.2 對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3.3.3 及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

3.3.4 向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

3.3.5 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。

3.3.6 做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。4 疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。

4.1 入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。

4.2 對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。6 死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行 2 尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(1)死亡原因。

(2)診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。7 危重病人搶救制度

7.1 危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

7.2 搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

7.3 醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7.4 各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。7.5 搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

7.6 新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。7.7 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。8 會(huì)診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片??等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

8.1 科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

8.2 科間會(huì)診

8.2.1 門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。8.2.2 病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案 3 并提出具體意見(jiàn)。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。8.2.3 急診會(huì)診

急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。

8.2.4 院內(nèi)大會(huì)診

疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。

會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。8.2.5 院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫(xiě)明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。

8.2.6 外出會(huì)診

外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽(tīng)取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見(jiàn)，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見(jiàn)。8.2.7 會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。

8.2.7.1 申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

8.2.7.2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

8.2.7.3 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。9 查對(duì)制度 9.1 臨床科室

9.1.1 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。9.1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

9.1.3 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

9.1.4 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

9.1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。9.2手術(shù)室

9.2.1 接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。9.2.2 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

9.2.3 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。9.3 藥房

9.3.1 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

9.3.2 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。9.4 輸血科

9.4.1 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。9.4.2 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。9.5 檢驗(yàn)科

9.5.1 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

9.5.2 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。9.5.3 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。9.5.4 檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。9.5.5 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.6 病理科

9.6.1 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。9.6.2 制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

9.6.3 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。9.6.4 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。9.7 放射科

9.7.1檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

9.7.2 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。9.7.3 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。9.8 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

9.8.1 各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。9.8.2 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。9.8.3 高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

9.8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。9.9 供應(yīng)室

9.9.1 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.9.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

9.9.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

9.10 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）9.10.1 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。9.10.2 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

9.10.3 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。10 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

10.1 病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

10.2 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫(xiě)。

10.3 新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)??等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

10.4 書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。

10.5 病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

10.6 再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。

10.7 病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。10.8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

10.9 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)記錄并簽字。

10.10 手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

10.11 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫(xiě)入病程記錄內(nèi)。

10.12 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

10.13 各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。10.14 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫(xiě)死亡病歷專頁(yè)。10.15 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。11 交接班制度

11.1 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。每次晨會(huì)不得超過(guò)半小時(shí)。

11.2 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。11.3 交班具體要求 11.3.1 護(hù)士應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

11.3.2 交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說(shuō)明原因，交接班后繼續(xù)完成。

11.3.3 護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

11.3.4 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫(xiě)好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。

11.3.5 交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問(wèn)題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。11.3.6 白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。12 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

12.1 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

12.2 凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。12.3 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

12.3.1 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。12.3.2 限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。12.3.3 一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

12.4 醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

12.5 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。12.6 嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。12.6.1科室新開(kāi)展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.6.2 申請(qǐng)開(kāi)展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

12.6.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

12.6.2.2 擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

12.6.2.3 擬開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； 12.6.2.4 擬開(kāi)展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； 12.6.2.5 衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。12.6.3 探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)： 12.6.3.1 受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；

12.6.3.2 首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；

12.6.3.3 各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；

12.6.3.4 由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé): 12.7.1 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

12.7.2 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

12.7.3 醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫(xiě)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。

12.7.4 醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。

12.8 各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本計(jì)劃開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫(xiě)相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施, 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開(kāi)展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。

12.9 在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書(shū)面簽名備案。12.10 申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

12.10.1 申報(bào)科室于年底將所開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見(jiàn)說(shuō)明等。

12.10.1 醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開(kāi)展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。12.10.2 醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開(kāi)展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

12.11 違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。12.12 違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

12.13 本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

12.14 國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

手術(shù)分級(jí)管理制度

13.1 手術(shù)分類，根據(jù)國(guó) 家新版教材，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類： 13.1.1 一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)；

13.1.2 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)； 13.1.3 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

13.1.4四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

13.2 各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定： 13.2.1 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

13.2.2 主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

13.2.3 副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。13.2.4 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

13.2.5 上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

12.3 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。13.3.1 一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。

13.3.2 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

13.3.3 三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。13.3.4 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。14 醫(yī)患溝通制度 14.1醫(yī)患溝通制度

醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

14．1.1 主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的溝通。

14.1.2第一次溝通為入院溝通，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，愈后所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患溝通記錄》單。14．1.3 第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。

14．1.4 第三次溝通內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。14．2 術(shù)前溝通告知制度

14．2.1 所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。

14．2.2 急診手術(shù)溝通簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

14．2.3 擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。14．2.4 麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

14．2.5 嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前溝通和手術(shù)術(shù)前溝通及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。

14．2.6 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。

14．2.7 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論討論。

14．2.8 特殊醫(yī)療服務(wù)溝通簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字并蓋章，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間，被點(diǎn)名教授不上臺(tái)等）。14．2.9 違反者擬承擔(dān)相應(yīng)的糾紛責(zé)任和法律責(zé)任。15 臨床輸血管理制度

15.1《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

15.2 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

15.3 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

15.4 預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。15.5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

15.6 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

15.7急診用血和沒(méi)有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫(kù)存血，若無(wú)庫(kù)存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

15.8 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

15.9 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。15.10 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。

15.11凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

15.12 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

15.13 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

15.14 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損 滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

15.15 輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

15.16 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 15.16.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

15.16.2 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

15.17 輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

15.18 輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

附：

4.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

（1）在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。（2）對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。（3）書(shū)寫(xiě)病歷、新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)行醫(yī)師的病歷記錄，并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。（4）向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷治療上的困難以及病員病情變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見(jiàn)。（5）住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。（6）參加科內(nèi)查房。對(duì)所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅巍⒅髦吾t(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見(jiàn)。請(qǐng)他科分診時(shí)，應(yīng)陪同診視。（7）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行者地各種重要檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。（9）隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。（10）在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。

第三篇：18項(xiàng)醫(yī)院核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、首診負(fù)責(zé)制度；

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度；

3、疑難病例討論制度；

4、會(huì)診制度；

5、危重患者搶救制度；

6、手術(shù)分級(jí)管理制度；

7、術(shù)前討論制度；

8、查對(duì)制度；

9、交接班制；

10、臨床用血管理制度；

11、死亡病例討論制度；

12、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度；

13、分級(jí)護(hù)理制度；

14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度；

15、醫(yī)患溝通制度；

16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度；

17、特診特治告知制度；

18、手術(shù)安全核查制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1、凡掛號(hào)病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者在對(duì)癥治療的同時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和科主任組織會(huì)診與處理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。

5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和通報(bào)。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、建立我院三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí)間晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。

3、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來(lái)院查房并指導(dǎo)診治。

4、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

6、節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。

7、查房?jī)?nèi)容：

①住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天

醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

②主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問(wèn)題；審查對(duì)新入院、急危重患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難特殊病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)重或有特殊病情者等均應(yīng)組織討論。

2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、院內(nèi)討論時(shí)由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病例摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，將確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

5、對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好討論記錄。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)和特別注意事項(xiàng)等。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、會(huì)診制度

1、會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過(guò)程。會(huì)診包括：急診會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

2、急診會(huì)診：凡病情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單并注明“急”字（注明時(shí)間，具體到分秒），并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會(huì)診值班醫(yī)師可以擔(dān)任，但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線班擔(dān)任急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

3、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室協(xié)助診療者，三日內(nèi)需行科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單和會(huì)診通知單，會(huì)診申請(qǐng)單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會(huì)診通知單簽收登記本，被邀科室值班醫(yī)生負(fù)責(zé)接收會(huì)診通知單，并在邀請(qǐng)科室的會(huì)診通知單簽收登記本上簽收，通知會(huì)診醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師及時(shí)提出診斷和處理意見(jiàn)，填寫(xiě)會(huì)診記錄，如因病情需要復(fù)診時(shí)，被邀科室應(yīng)主動(dòng)前往復(fù)診。某些特殊專科會(huì)診時(shí)，可由本科醫(yī)護(hù)人員陪同病人或自行到?？七M(jìn)行會(huì)診。

4、院內(nèi)會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并確定會(huì)診時(shí)間。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診科室病例主管醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會(huì)診醫(yī)師各一份。會(huì)診時(shí)一般由申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

5、外院來(lái)院會(huì)診：

①本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會(huì)診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。特殊情況時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會(huì)診。

②邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)本院會(huì)診、手術(shù)，邀請(qǐng)科室原則上要求通過(guò)醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時(shí)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請(qǐng)的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來(lái)院診察患者病情，必要時(shí)參與術(shù)前討論，其診療意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。

6、外院外出會(huì)診：

①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診（含手術(shù)），應(yīng)出具對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng)函（用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。

②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會(huì)診、手術(shù)或坐診。

五、危重患者搶救制度

1、各科室必須根據(jù)專業(yè)要求制定本專業(yè)常見(jiàn)危急重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

4、在搶救危急重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫(xiě)病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說(shuō)明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合，避免醫(yī)療隱患。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

1、總則

①各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》和《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

②科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目?jī)?nèi)開(kāi)展的手術(shù)。

③科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開(kāi)展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

④若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開(kāi)展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。

2、手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下： ①四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

②三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。③二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。④一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。

3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

①主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。

②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。

③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。

④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。

⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手。

考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問(wèn)題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開(kāi)展此類手術(shù)。

4、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)

①四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

②三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

③二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

⑤開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。(2)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。

②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

③各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。④可能引起司法糾紛的。

⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

七、術(shù)前討論制度

1、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。

2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

5、四類手術(shù)或其他重大、疑難手術(shù)邀請(qǐng)了外院醫(yī)生手術(shù)時(shí)，外院醫(yī)生應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。

八、查對(duì)制度

1、臨床科室

①開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

⑤輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

⑥使用無(wú)菌消毒物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

2、手術(shù)室

①接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前準(zhǔn)備情況。

②手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

③凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。

3、藥劑科

藥劑科各藥房及藥品出入庫(kù)應(yīng)堅(jiān)持“四查十對(duì)”制度：

①一查：處方，對(duì)科別、姓名（含性別）、年齡。

②二查：藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。③三查：配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量。④四查：用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

4、輸血科

①血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

②發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

5、檢驗(yàn)科

①接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。

②開(kāi)始檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑名稱、批號(hào)、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名與標(biāo)本是否相符。

③審核報(bào)告時(shí)，再次查對(duì)患者科別、姓名、性別等信息；回顧患者歷史結(jié)果，分析患者的動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生。

6、病理科

①收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

②制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位。

7、放射科

①檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

②治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

③發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

8、理療科及針灸室

①各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

②低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

③高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

9、供應(yīng)室

①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、滅菌日期。

③收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等

①檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

九、交接班制度

1、各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)召集全科室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。交接班時(shí)必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開(kāi)病房。

2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班醫(yī)生工作。

3、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

4、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。

6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)請(qǐng)二線班支持。

7、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

8、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書(shū)面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

9、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。

10、白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。

十、臨床用血管理制度

1、輸血管理

①各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。

②醫(yī)院用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液（包括血液制品）。

③每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血計(jì)劃。

2、輸血申請(qǐng)

①申請(qǐng)輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。

②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，《輸血治療同意書(shū)》入病歷存檔。本人不能簽字又無(wú)家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。

③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》的各項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請(qǐng)所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生及以上人員審核后在審批者處簽字。

④臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。

⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng),醫(yī)務(wù)部審批同意。將《臨床輸血申請(qǐng)單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。

⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。

⑦患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫(xiě)《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無(wú)償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

⑧對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。

⑨申請(qǐng)輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?/p>

3、受血者血樣采集與送檢

①住院病人有可能輸血，由醫(yī)生填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。

②確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門急診、床號(hào)、血型和診斷。（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號(hào)、住院號(hào)、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。

4、血型檢查與交叉配血

①血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對(duì)，正反定型血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。

②受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。

③輸血科要認(rèn)真核對(duì)輸血申請(qǐng)單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無(wú)誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。

④凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。

⑤輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫(xiě)輸血報(bào)告單。

5、血液入庫(kù)、核對(duì)、貯存

①血液入庫(kù)前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對(duì)驗(yàn)收，符合要求才能入庫(kù)。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記。

③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。

6、發(fā) 血

①配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。

②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

③血液發(fā)出后不得退回。

7、輸 血

①輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

②輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。

③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。

④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

⑤輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。

⑥輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單貼在病歷中存檔并將

血袋送回輸血科，至少保存一天。

十一、死亡病例討論制度

1、討論時(shí)限

①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；

②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書(shū)簽字，然后保留于病歷中。

2、參加人員

①一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加；

②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。

3、討論內(nèi)容

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、討論程序

①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。

②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。

③其它醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。

④主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。

5、討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。

十二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：

1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（部分可用外文縮寫(xiě)）。尚無(wú)正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)化字按1964年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡(jiǎn)化漢字總表》之規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。

3、各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書(shū)寫(xiě)采用24小時(shí)制。

4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

5、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得遺漏。無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。

6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。

①實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

②進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱（如支擴(kuò)、高心等）。

9、計(jì)量單位：一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄時(shí)的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。

②若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷，并簽上姓名與日期。

③若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。

11、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。

12、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門別類另紙粘貼。

13、對(duì)于各科的多發(fā)病、常見(jiàn)病可使用專科專病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜?jī)?nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。

14、因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。

16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。

17、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

18、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。(具體詳見(jiàn)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年修訂版》。

十三、分級(jí)護(hù)理制度

1、特級(jí)護(hù)理：

（1）醫(yī)囑開(kāi)特級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； ⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（2）特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)： ①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； ②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤保持患者的舒適和功能體位； ⑥實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

（1）醫(yī)囑開(kāi)一級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一： ①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理：

（1）醫(yī)囑開(kāi)二級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

（2）二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ①每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； ⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理：

（1）醫(yī)囑開(kāi)三級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一： ①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

2、醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級(jí)管理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：①涉及重大倫理問(wèn)題；②高風(fēng)險(xiǎn)；③安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；④需要使用稀缺資源；⑤衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。

3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)①心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。②大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動(dòng)脈瘤（真性、假性動(dòng)脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。③腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。④外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動(dòng)靜脈瘺介入治療）。2）、骨、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤(pán)髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含χ刀、γ刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。9）、本省首次開(kāi)展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。

4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

5、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。

7、凡引進(jìn)本院尚未開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫(xiě)“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交學(xué)術(shù)委員會(huì)審核和集體評(píng)估。

①科室新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)需填寫(xiě)“申請(qǐng)表”向?qū)W術(shù)委員會(huì)申請(qǐng)。新項(xiàng)目在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織審核和集體評(píng)估。新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，如果屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請(qǐng)；如果屬于第三類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會(huì)同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請(qǐng)。屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。

②提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請(qǐng)時(shí)，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情

況；2）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4）開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案；5）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6）其他需要說(shuō)明的問(wèn)題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的《知情同意書(shū)》模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施等。

③獲準(zhǔn)開(kāi)展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2 年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時(shí)，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門可以組織專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。

8、本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

9、國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十五、醫(yī)患溝通制度

為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴。

（一）醫(yī)患溝通的時(shí)間

1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。

5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說(shuō)明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對(duì)體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時(shí)間必須詳細(xì)地向患者及家屬說(shuō)明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負(fù)”的簽字。

（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。

2、診療過(guò)程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)，回答問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。

3、機(jī)體狀態(tài)綜合評(píng)估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對(duì)患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

（三）溝通方式及地點(diǎn)

患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對(duì)患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。

2、分級(jí)溝通：溝通時(shí)根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；

對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通； 對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見(jiàn)證，簽定醫(yī)療協(xié)議書(shū)。

3、集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問(wèn)。

4、出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。

（四）醫(yī)患溝通的方法

1、溝通方法：

預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。

變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。

集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。

2、投訴溝通技巧：

一個(gè)技巧：多聽(tīng)患者或家屬說(shuō)幾句、宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。

三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。

（五）溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見(jiàn)并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

1、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2、住院病人和門診醫(yī)保病人需轉(zhuǎn)外省治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出意見(jiàn)，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)同意，急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。

3、病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無(wú)論什么病例，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。出院時(shí)，應(yīng)寫(xiě)治療小結(jié)。同時(shí)與對(duì)方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，建立轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本。

4、急診科、ICU轉(zhuǎn)科危重病人，接收科室護(hù)士與送病人科室的護(hù)士就病人情況如生命體征、藥物等當(dāng)面進(jìn)行交接并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字，值班醫(yī)師送病人之前電話通知接收病人科室的值班醫(yī)生并同時(shí)當(dāng)面交接好病人并在轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院交接登記本上簽字。

4、病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科方可進(jìn)行，轉(zhuǎn)科前經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)核算后，按聯(lián)系時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科室寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，并及時(shí)進(jìn)行檢查治療。

5、精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部根據(jù)具體情況確定轉(zhuǎn)入科室。

十七、特診特治告知制度

1、確定患者接受特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目必須經(jīng)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)科室討論決定或科室主任確定。

2、患者的主管醫(yī)師或其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)將進(jìn)行該項(xiàng)檢查或治療的有關(guān)問(wèn)題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3、特診特治必須征得患者同意，必要時(shí)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名。如需實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療或因故無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行，同時(shí)報(bào)告主管院長(zhǎng)。

4、對(duì)于那些必須進(jìn)行的手術(shù)和特殊檢查治療項(xiàng)目，經(jīng)反復(fù)說(shuō)明后仍不同意者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)部外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5、特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請(qǐng)應(yīng)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，必要時(shí)上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

6、醫(yī)保病人的特殊檢查、治療（特別是自費(fèi)部分的診治項(xiàng)目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級(jí)上報(bào)審批規(guī)定。

7、因特殊情況，按自動(dòng)出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項(xiàng)有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)部審批。

8、手術(shù)、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9、對(duì)違反上述各項(xiàng)規(guī)定者，應(yīng)給予批評(píng)教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問(wèn)題或造成經(jīng)濟(jì)損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

10、單次費(fèi)用達(dá)1000元及以上的診斷與治療項(xiàng)目時(shí)需要征得患者同意，并取得患者本人或相關(guān)法定監(jiān)護(hù)人或代理人同意并簽署知情同意書(shū)方可進(jìn)行。

11、嚴(yán)格執(zhí)行分科收治規(guī)范，確保病人安全。

十八、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全核查于麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師主持并負(fù)責(zé)，患者離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持并負(fù)責(zé)，三方共同執(zhí)行簽名并由巡回護(hù)士逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

①麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

②手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

③患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

④三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

第四篇：醫(yī)院15項(xiàng)核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

（四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

（三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。

（六）查房?jī)?nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。

2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；

檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

（一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

四、會(huì)診制度

（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

（二）急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（務(wù)）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

2、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三

級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；

（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

八、查對(duì)制度

一、臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室病人查對(duì)制度

（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。

（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

三、藥房查對(duì)制度

（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。

安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。

四、輸血科查對(duì)制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

六、放射（CT）科查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對(duì)制度

（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。

九、死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加），如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

3、主要討論內(nèi)容：

（1）診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；（3）死亡原因或性質(zhì)；

（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題；（5）總結(jié)意見(jiàn)。

4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

十、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

十一、分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。

一、分級(jí)護(hù)理原則

（一）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

（一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

三、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

2、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

3、一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

二、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

審核準(zhǔn)入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行三類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。

三、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。

四、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。

七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。

八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（按照2010版要求書(shū)寫(xiě)）病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量

3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。

六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

七、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，可以根據(jù)患者的要求對(duì)病歷進(jìn)行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。

八、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。

九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。

十四、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。

二、輸血科（血庫(kù)）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計(jì)劃。嚴(yán)禁濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)《輸血申請(qǐng)單》，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血之日前送血庫(kù)(急癥例外)。

五、輸血科（血庫(kù)）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，與輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。

六、輸血科（血庫(kù)）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫(kù)）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲(chǔ)血專用冰箱內(nèi)，并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無(wú)誤，方可發(fā)出。

九、護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫(kù)）。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫(kù)）說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫(kù)）工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存血量賬目清楚，保管十年以上。

十五、醫(yī)患溝通制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，進(jìn)一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者切身利益，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制度,加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作。

一、醫(yī)患溝通的涵義

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動(dòng)，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動(dòng)合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實(shí)行。

溝通是無(wú)限的，可以不限時(shí)間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識(shí)層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無(wú)止境，要持續(xù)改進(jìn)，不斷完善。

1、門診接診溝通

門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見(jiàn)，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。

2、入院時(shí)溝通

病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。

接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。

3、住院期間溝通

醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說(shuō)明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書(shū)面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。

4、出院時(shí)溝通

患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說(shuō)明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。

以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；（2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；

（3）患者出院后必須進(jìn)行后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者；（4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。

5、出院回訪溝通

對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、診療方案的溝通

(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；

擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說(shuō)明利弊以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。

2、診療過(guò)程的溝通

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽(tīng)取患者或家屬的意見(jiàn)和建議，回答患者或家屬提出的問(wèn)題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。

護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。

3、分級(jí)溝通

溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。

對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開(kāi)全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見(jiàn)及下一步治療方案向患者或家屬說(shuō)明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。

4、出院訪視溝通

對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對(duì)病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫(xiě)在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。

四、醫(yī)患溝通的方法

1、溝通方法

（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

（2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)護(hù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。

（3）書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書(shū)面形式進(jìn)行溝通。

（4）集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

2、溝通技巧

與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：

（1）一個(gè)技巧：多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

（2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。

（3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

（4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見(jiàn)和事實(shí)。

五、溝通記錄及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。

六、評(píng)價(jià)

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

2、因沒(méi)有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。

第五篇：最新醫(yī)院15項(xiàng)核心制度

醫(yī)療十五項(xiàng)核心制度目錄

1、首診負(fù)責(zé)制度...................................2

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度...............................3

3、會(huì)診制度.......................................5

4、疑難病例討論制度...............................7

5、危重患者搶救制度...............................8

6、死亡病例討論制度...............................9

7、術(shù)前討論制度...................................10

8、查對(duì)制度.......................................11

9、值班與交接班制度...............................14

10、手術(shù)分級(jí)管理制度...............................15

11、新技術(shù)準(zhǔn)入制度.................................17

12、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范管理制度.......................19

13、臨床用血審核制度...............................32

14、分級(jí)護(hù)理制度...................................33

15、醫(yī)患溝通制度...................................36

首診負(fù)責(zé)制度

一.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

二.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、體格檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。

三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四.如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。

二.主治醫(yī)師每日查房1次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

三.住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。

四.科主任(主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行。科主任(主任醫(yī)師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。

五.對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。

六.上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前 3 病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

會(huì)診制度

一、會(huì)診的類別：

會(huì)診分為普通會(huì)診、急會(huì)診。

普通會(huì)診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例； 急 會(huì) 診：病情嚴(yán)重，需立即制訂診療措施的病例；

二、會(huì)診的期限：

普通會(huì)診：接到會(huì)診單后的４8小時(shí)之內(nèi)完成；

急 會(huì) 診：接到電話或會(huì)診單后10分鐘內(nèi)到達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診的科室； 三：會(huì)診的申請(qǐng)：

會(huì)診單由邀請(qǐng)會(huì)診科室填寫(xiě)，應(yīng)包含病例情況、會(huì)診目的、邀請(qǐng)時(shí)間、會(huì)診類別以及責(zé)任主治醫(yī)師簽名等。

急會(huì)診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會(huì)診科室，并同時(shí)上報(bào)本科室二級(jí)醫(yī)師。

四、會(huì)診的實(shí)施：

會(huì)診由申請(qǐng)會(huì)診科室準(zhǔn)備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)重新詢問(wèn)病史、核查主要體征、復(fù)習(xí)病歷資料、認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，（包括臨床情況、診斷意見(jiàn)、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實(shí)反映。

五、會(huì)診的資格：

承擔(dān)會(huì)診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會(huì)診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場(chǎng)處理，同時(shí)上報(bào)本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行。大型會(huì)診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當(dāng)專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。

六、大型會(huì)診：

院內(nèi)大型會(huì)診（含院外會(huì)診、病例討論、死亡討論）由科主任提出,確 5 定會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參加的科室(或會(huì)診醫(yī)師),送達(dá)相關(guān)科室，呈報(bào)醫(yī)務(wù)處，必要時(shí)醫(yī)務(wù)處參加會(huì)診，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。

1、申請(qǐng)科室必須提出本次活動(dòng)的主要目的和要解決的問(wèn)題；

2、申請(qǐng)科室必須做好充分的理論準(zhǔn)備和資料準(zhǔn)備（如X光片、心電圖、CT片等）；

3、發(fā)言的順序應(yīng)嚴(yán)格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；

4、會(huì)診所形成的最后意見(jiàn)的解釋權(quán)在申請(qǐng)科科主任，其他人員不得對(duì)患者、家屬及社會(huì)發(fā)表與會(huì)診意見(jiàn)相左的言論；

5、會(huì)診意見(jiàn)的取舍權(quán)在申請(qǐng)科科主任；

6、會(huì)診意見(jiàn)由科主任指定醫(yī)生如實(shí)記錄和整理，記入相關(guān)醫(yī)療文件中。

七、邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診：

邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診應(yīng)填寫(xiě)院外會(huì)診邀請(qǐng)函，由科主任簽名后送達(dá)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一負(fù)責(zé)聯(lián)系。病人家屬要求自請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診的，必須征得科主任同意，原則上由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意的外院會(huì)診，其會(huì)診意見(jiàn)不得執(zhí)行。

八、外出會(huì)診：

我院醫(yī)師外出會(huì)診應(yīng)事先報(bào)告醫(yī)務(wù)處，由對(duì)方醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具邀請(qǐng)會(huì)診單，我院醫(yī)務(wù)處開(kāi)具外出會(huì)診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會(huì)診行為其診療結(jié)果自行負(fù)責(zé)。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院1周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

危重患者搶救制度

一.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書(shū)面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

三.醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。四.做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。五.病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫(xiě)病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)處和貼在病歷上。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。

術(shù)前討論制度

一、擇期中等以上手術(shù)、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

查對(duì)制度

在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

一、臨床科室

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、實(shí)施“三步安全核查”：

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

2、準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、影像科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、目的、登記號(hào)。

3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

值班與交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。

二、病區(qū)均實(shí)行２4小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)處。五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。

六、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

手術(shù)分級(jí)管理制度

為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)各科室和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。

一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)

手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

1.四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

2.三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手。

3.二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。4.一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.住院醫(yī)師

（1）、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2.主治醫(yī)師

（1）、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3.副主任醫(yī)師：

（1）、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4.主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

1.低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

7.主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

8.對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

9.任何級(jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

嚴(yán)格實(shí)行《臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》以外的、在我省、我院首次開(kāi)展的、有創(chuàng)的新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)備案制度。醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國(guó)家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。

一、醫(yī)療技術(shù)分類

1.第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。

2.第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。

3.第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：

（1）涉及重大倫理問(wèn)題；（2）高風(fēng)險(xiǎn)；

（3）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（4）需要使用稀缺資源；

（5）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。

二、醫(yī)院鼓勵(lì)積極探索臨床診療新技術(shù)。但嚴(yán)禁應(yīng)用不成熟、風(fēng)險(xiǎn)較大、療效不確切、行業(yè)內(nèi)有爭(zhēng)議的項(xiàng)目。

三、開(kāi)展與臨床科研有關(guān)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

四、申請(qǐng)備案條件: 1．應(yīng)當(dāng)具有與開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施；

2．應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)的安全保障方案及應(yīng)對(duì)措施；

3．應(yīng)對(duì)各醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，并 17 建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案；

五、申請(qǐng)備案審核程序: 1.每項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展前，均需由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫(xiě)申請(qǐng)備案表（詳見(jiàn)備案表），經(jīng)科室論證、同意，由科室主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案； 2．重大的新技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)性較大的新技術(shù)，由醫(yī)務(wù)處組織召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)專家及倫理委員會(huì)專家論證會(huì)。專家論證后認(rèn)為需報(bào)院辦公會(huì)審批的項(xiàng)目,提交院辦公會(huì)審批。

六、應(yīng)用、監(jiān)督、追蹤評(píng)價(jià)的管理: 1．新技術(shù)、新項(xiàng)目一定要待條件成熟后逐步推廣?？浦魅巫鳛殚_(kāi)展新技術(shù)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，應(yīng)隨時(shí)了解開(kāi)展情況，解決出現(xiàn)的問(wèn)題并記錄。必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處及相關(guān)部門報(bào)告，以保證項(xiàng)目順利應(yīng)用實(shí)施。

2．可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新項(xiàng)目、必須獲得患者及家屬的同意書(shū)后方可進(jìn)行。項(xiàng)目應(yīng)用實(shí)施中如發(fā)生并發(fā)癥或其他問(wèn)題時(shí)，除積極予以處理采取應(yīng)對(duì)措施外，必須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處等有關(guān)部門。

3．科室需對(duì)新項(xiàng)目的進(jìn)展情況進(jìn)行登記，包括病例的登記。需對(duì)已開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和總結(jié)?？偨Y(jié)內(nèi)容包括社會(huì)效益和療效、費(fèi)用評(píng)價(jià)及有無(wú)并發(fā)癥、毒副作用?？偨Y(jié)應(yīng)在項(xiàng)目開(kāi)展后一月內(nèi)完成并報(bào)醫(yī)務(wù)處。

七、風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任: 1．凡經(jīng)申請(qǐng)備案開(kāi)展的新技術(shù)、新療法項(xiàng)目，符合國(guó)家法律、法規(guī)、衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定的，其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及項(xiàng)目本身帶來(lái)的的醫(yī)療糾紛由醫(yī)院與科室共同承擔(dān)責(zé)任。

2．凡未經(jīng)申請(qǐng)備案開(kāi)展的《臨床應(yīng)用的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》以外的、在我省、我院首次開(kāi)展的、有創(chuàng)的第二、三類醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)責(zé)令暫停并完善相關(guān)手續(xù)。未經(jīng)申請(qǐng)備案發(fā)生的重大醫(yī)療糾紛，由本人和所在科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范管理制度

病歷書(shū)寫(xiě)參照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）》

國(guó)家衛(wèi)生部要求從2010年3月1日起，在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2002?190號(hào))同時(shí)廢止。

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章 門(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1、個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者 25 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條 手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2001?286號(hào))的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2002?190號(hào))同時(shí)廢止。

臨床用血審核制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、臨床用血須經(jīng)主治醫(yī)師在《臨床輸血申請(qǐng)單》核準(zhǔn)，簽字蓋章，輸血科才能配血。

五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門（醫(yī)務(wù)處或總值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意備案并記入病歷。

六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到化驗(yàn)室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

八、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。

分級(jí)護(hù)理制度

一、患者入院后由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定護(hù)理等級(jí)，并下達(dá)醫(yī)囑，責(zé)任管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行等級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)，告知患者等級(jí)護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)，按照《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》實(shí)施護(hù)理。

二、、患者住院期間，醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者病情及生活自理能力動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別和提供病人護(hù)理服務(wù)，以利于患者康復(fù)。

三、護(hù)理等級(jí)分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理?！咎丶?jí)護(hù)理】 指征：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理內(nèi)容：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征并記錄； 2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者床上移動(dòng)，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護(hù)措施，以確保病人的安全； 5.做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、各種管路護(hù)理等，防止非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件的發(fā)生；

6.根據(jù)患者病情和生活自理能力，協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲、大小便、皮膚清 33 潔、翻身叩背等，以增進(jìn)患者舒適和預(yù)防或減少感染的發(fā)生； 7.了解患者心理需求，有針對(duì)性開(kāi)展心理及健康指導(dǎo)； 8.履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)； 9.嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班；

10.定時(shí)做好物品的清潔、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！綢級(jí)護(hù)理】 指征：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理內(nèi)容：

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，定時(shí)測(cè)量生命體征并記錄； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，協(xié)助患者床上移動(dòng)，保持患者的臥位舒適和功能體位，并根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)安全保護(hù)措施，以確保病人的安全； 5.做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、各種管路護(hù)理等，防止非計(jì)劃拔管等護(hù)理不良事件的發(fā)生；

6.根據(jù)患者病情和生活自理能力，協(xié)助患者進(jìn)食進(jìn)飲、大小便、皮膚清潔、翻身叩背等，以增進(jìn)患者舒適和預(yù)防或減少感染的發(fā)生。

7.了解患者心理需求，提供患者相關(guān)的護(hù)理知識(shí)和指導(dǎo)病人功能鍛煉； 8.履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)和隱私權(quán)；

9.定時(shí)做好物品的清潔、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

【Ⅱ級(jí)護(hù)理】 指征：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2.生活部分自理的患者。護(hù)理內(nèi)容：

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4.協(xié)助或指導(dǎo)病人相關(guān)護(hù)理照護(hù)和安全保障； 5.提供護(hù)理相關(guān)的健康知識(shí)和指導(dǎo)病人功能鍛煉；

6.定時(shí)做好物品的消毒隔離和通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔?！劲蠹?jí)護(hù)理】 指征：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理內(nèi)容：

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征并記錄； 3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

5.定時(shí)做好物品的清潔、消毒和病室的通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

醫(yī)患溝通制度

一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1、醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽(tīng)取病人及其家屬的意見(jiàn)和建議，回答其所要了解的問(wèn)題。

2、“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面

（1）、是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。

（2）、是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。

（3）、是帶有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開(kāi)會(huì)，集中進(jìn)行溝通。

二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求

1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。

2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并知情同意，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。

3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問(wèn)。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?.出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。

三、醫(yī)患溝通的技巧與方法

1、基本要求

尊重、誠(chéng)信、同情、耐心

（1）、一個(gè)技巧

傾聽(tīng)——請(qǐng)多聽(tīng)病人或家屬說(shuō)幾句，介紹（解釋）——請(qǐng)多向病人或家屬說(shuō)幾句，（2）、二個(gè)掌握

掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。

（3）、三個(gè)留意

留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

（4）、四個(gè)避免

避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽(tīng)懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。

2、溝通方法

（1）、預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問(wèn)題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。（2）、交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。

37（3）、書(shū)面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書(shū)面溝通。

（4）、先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。

（5）、協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部將不定期對(duì)各科室醫(yī)患溝通情況進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況。并加以評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見(jiàn)，向全院通報(bào)。