第一篇：加強自我保護 完善病案回收和管理

2013年上半年醫(yī)院病案室工作總結(jié)

在當(dāng)今法治社會，隨著病人維權(quán)意識越來越強，以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，和《醫(yī)療事故處理條例》相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，病案作為一種重要訴訟證據(jù)，也顯得非常重要。最新發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》明確規(guī)定，患者有權(quán)查閱和復(fù)印門診病歷.住院日志.體溫單.化驗單等病歷資料。這一重大舉措意味著多年來一直由醫(yī)院嚴密保管，病人及家屬不得查閱的內(nèi)部專業(yè)資料要全部向患者公開。事實上，目前隨著《律師法》.《民事訴訟法》的頒布，病案資料已經(jīng)向律師.司法部門公開。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方訴諸法庭時，病案將作為診療過程中醫(yī)務(wù)人員具體診療行為，病人病情變化，治療后病情轉(zhuǎn)歸等原始記錄，都是法律部門進行技術(shù)鑒定，司法鑒定，判斷是非，劃分責(zé)任的重要依據(jù)。即使我們在疾病診斷過程中沒有是非，但由于病案記錄不及時，不完整，不準(zhǔn)確，甚至有錯誤，也有可能在糾紛處置和事故鑒定處于被動地位，同時，法院要求我們醫(yī)療部門在法庭上舉證責(zé)任倒置。在一些醫(yī)療糾紛鑒定，一般不讓當(dāng)事醫(yī)生陳述，多憑病案內(nèi)容及病人書面陳述情況鑒定，如果醫(yī)院提供不出或提供一份漏洞百出或記錄前后矛盾的病案，鑒定肯定不利于醫(yī)院。同時，病案也是醫(yī)生臨床進行正確診斷，選擇治療方案和護理的科學(xué)依據(jù)。由些可見，病案回收和管理是多么重要。

當(dāng)前我院回收病案有以下規(guī)定：

1.所有病歷在患者出院5天內(nèi)，死亡病歷一周內(nèi)回收至病案室，遇“五一.十一.元旦，春節(jié)”等長假可適當(dāng)順延，但在正常工作日第一日歸檔。

2.嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，臨床科室與病案室人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名，病案室及時向臨床科室查詢沒歸檔病歷下落。

3.對沒歸病歷，以護理部工作日志為準(zhǔn)，以科室所收病案為輔，以收到的病歷與護理部工作日志上記錄出院病人相核實，查出所在科室相差病歷，定期以出院名冊形式通知各科室，相互督查。

從1—11月病歷回收情況看，情況有一定好轉(zhuǎn)，推拿按摩科，肛腸科病歷回收率比較高。

但仍然存在以下問題： 1.病歷不能按時交

每周星期二星期五病案室人員到各科室收病歷，會出現(xiàn)由于科室主任沒簽字或還沒整理完等原因，延遲交病歷，慢慢積累下來就出現(xiàn)有的科室現(xiàn)在連8.9月份病歷都沒交上來的現(xiàn)象也時有發(fā)生。我甚至在個別醫(yī)生辦公室抽屜發(fā)現(xiàn)幾年前沒交的病歷。這樣不僅使病案不能及時回收，同時，也增加了信息科錄入.整.排病歷的工作量。

2.病歷號重復(fù)

我們病歷號都是以病人的住院號為準(zhǔn)，住院號是由電腦順序排列的，就象身份證號一樣，不可能出現(xiàn)重號，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的根本原因是醫(yī)生書寫病歷時粗心大意造成的。

3.病歷號前后不一致 在同一份病歷中，通常會出現(xiàn)首頁.小結(jié)，病程記錄與醫(yī)囑護理記錄.體溫表等完全不一樣的幾個住院號。

對于以上問題，我們信息科將加大病案回收力度，每月統(tǒng)計病案歸檔情況，及時向有關(guān)科室反饋。同時，將病案回收情況納入科室考核內(nèi)容，對于不能及時上交病歷的科室和個人，或者書寫病歷不負責(zé)的醫(yī)生，在年終考核.評優(yōu)評先.晉升晉級時，我們信息科保留建議權(quán)和否決權(quán).對于沒按期上交的病歷，嚴格按照醫(yī)院制定的規(guī)章制度進行獎罰。在病案回收這項工作中，除信息科逐月核查，主要靠科室加強管理，科主任.護士長是病案質(zhì)量.數(shù)量完成情況的最佳管理者，各科室對每日入院.出院病人做到心中有數(shù)，把醫(yī)生完成出院病案作為一項督導(dǎo)內(nèi)容，每日督促，連續(xù)督收，并將病案回收作為管理工作一部分，有督查，有記錄，這樣相互監(jiān)督，才能更好的完成這項工作。

對于病案管理，我們信息科及時將回收病歷進行整理，裝訂，核對，編號，上架，并將病案首頁錄入電腦。臨床醫(yī)生借閱病歷時，需填寫《住院病案借出登記》并簽字，對借閱的病歷應(yīng)妥善保管，嚴令禁止涂改.拆散.丟失.轉(zhuǎn)借他人，帶離院外，復(fù)印或者復(fù)制。病案借閱期限為兩周，若不及時歸還，不得借閱其他病案。

患者需復(fù)印出院歸檔病歷的，需提供身份證由醫(yī)務(wù)科開具證明，病案室人員陪同在院復(fù)印。

隨著醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平的不斷提高，病案管理也將會更上一個新臺級，我們將努力學(xué)習(xí)新的管理知識，更新先進管理理念，使病案管理水平得到進一步提高，為醫(yī)院又好又快發(fā)展提供強有力的基礎(chǔ)保障。

第二篇：病案回收制度

諸城東坡醫(yī)院病歷回收制度

1．非手術(shù)科室病歷執(zhí)行3天歸檔制(包括出院當(dāng)日)，即患者出院后4天內(nèi)(工作日時間)住院病歷應(yīng)回收至病案管理科，手術(shù)科室病歷執(zhí)行3天歸檔制(包括出院當(dāng)日)，即患者出院后3天內(nèi)(工作日時間)住院病歷應(yīng)回收至病案管理科。遇勞動、國慶、元旦、春節(jié)等長假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在正常上班第一日歸檔。

2．部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔后仍未能回報者，亦應(yīng)先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標(biāo)記，待結(jié)果回報后前往病案管理科將病歷補充完整。

3．死亡患者病歷要求執(zhí)行3天(包括出院當(dāng)日)歸檔制。進行死亡病歷討論需由科室重新將病歷自病案管理科借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。4．病案窒工作人員每日至病區(qū)進行病歷回收工作。

5．各病區(qū)科室在規(guī)定時限內(nèi)將所有整理完畢的病案放在病案回收點，并由病房指定人員與病案工作人員分別在《出院病案登記簿》簽字確認。

6．所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成?？剖抑魅位蛘?、副主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內(nèi)到病案管理科完成，但病程部分應(yīng)在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

7．超時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按醫(yī)院相關(guān)制度給予處罰。

諸城東坡醫(yī)院

第三篇：病案管理

醫(yī)院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫(yī)院病案管理

概述

病案是臨床醫(yī)療實踐的案卷?，F(xiàn)代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫(yī)傳入我國，形成了現(xiàn)代病案的記錄內(nèi)容。至1913年，在美國醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化活動中，病案管理的議題才在醫(yī)學(xué)會和醫(yī)院協(xié)會中體現(xiàn)重要地位，隨著1928年開始出現(xiàn)“病案管理協(xié)會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學(xué)會組織。我國病案管理可追溯到上世紀(jì)二十年代，自北京協(xié)和醫(yī)院成立組建病案室。標(biāo)志著現(xiàn)代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎(chǔ)。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等?，F(xiàn)代俗稱“病歷”。國外稱“醫(yī)學(xué)記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”，為中國病案學(xué)科的發(fā)展和病案管理工作奠定了標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)。

1.2病案和病案管理：病案是醫(yī)務(wù)人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經(jīng)綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。它是用科學(xué)的管理方法，把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫(yī)療終末隨診、質(zhì)量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質(zhì)量和病案管理質(zhì)量：病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形成符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則和要求，以及醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。

病案管理質(zhì)量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。

1.4病案管理學(xué)科：它是一個歷史悠久發(fā)展緩慢的新型邊緣管理專業(yè)科學(xué)，主要研究病案史學(xué)理論及科學(xué)管理方法，是醫(yī)院管理學(xué)的一個分支。

病案管理逐漸向現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的模式發(fā)展，正在過渡和發(fā)展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質(zhì)量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學(xué)科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業(yè)學(xué)科。設(shè)有病案管理專業(yè)院校，高層次的病案管理學(xué)校（院）學(xué)制為3-4年，低層次的病案管理技術(shù)學(xué)校，學(xué)制1-3年，還有病案管理函授教育，學(xué)完規(guī)定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一。一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動作用。

2.2：病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗和科研成果，對指導(dǎo)醫(yī)療實踐和提高醫(yī)療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現(xiàn)著重要的科研價值。

2.4：根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛(wèi)生防疫，醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)提供計劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強預(yù)防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)

度、衛(wèi)生經(jīng)濟效益、監(jiān)測和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據(jù)。一個醫(yī)院病案積累多少，保存年限的長短、保養(yǎng)的好差、也反映醫(yī)院發(fā)展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問

(一)、加強病案管理，病案質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響國際疾病ICD—10的準(zhǔn)確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，直接影響到病案編碼的質(zhì)量。

1.）臨床醫(yī)生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規(guī)范或醫(yī)學(xué)術(shù)語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費醫(yī)療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫(yī)師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據(jù)ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫(yī)學(xué)證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫(yī)生書寫診斷不完整、不規(guī)范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關(guān)于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現(xiàn)病史是因突發(fā)性事件引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以應(yīng)按精神科編碼，修正為急性應(yīng)激反應(yīng)（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質(zhì)量及國際疾病統(tǒng)計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發(fā)性（復(fù)合性）損傷應(yīng)選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創(chuàng)傷性脾破裂，主要診斷為創(chuàng)傷性脾破裂 多發(fā)性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應(yīng)具有一定的專業(yè)素質(zhì)和水平，疾病編碼是一項科學(xué)性，技術(shù)性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學(xué)、疾病診斷名稱和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。

1：解剖學(xué)在ICD中的應(yīng)用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環(huán)系統(tǒng)“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現(xiàn)病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內(nèi)徑增寬血流緩慢?！?/p>

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現(xiàn)病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應(yīng)修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應(yīng)的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應(yīng)。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫(yī)診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現(xiàn)病史：該患者因風(fēng)濕長期口服由南方郵購的抗風(fēng)濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現(xiàn)頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風(fēng)濕藥導(dǎo)致的毒性效應(yīng)的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應(yīng)。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統(tǒng)標(biāo)志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內(nèi)一： JIKCDT

內(nèi)二： IGF

內(nèi)三： CZ

K:消化系統(tǒng)疾病

N：泌尿生殖系統(tǒng)疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環(huán)系統(tǒng)疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病

J：呼吸系統(tǒng)疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經(jīng)系統(tǒng)疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術(shù)后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明填寫規(guī)范和概要

為了使生命統(tǒng)計工作達到國際化標(biāo)準(zhǔn)要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現(xiàn)制訂《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫規(guī)范》

1.凡屬在本院死亡或去醫(yī)院途中死亡病人，一律由診治醫(yī)生及時認真填寫好《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》或經(jīng)認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫(yī)生據(jù)情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統(tǒng)計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找?guī)в懈拘缘模鹨幌盗屑膊〔⒆罱K導(dǎo)致死亡的那個原因，不管那個原因發(fā)生在死前多少時間都應(yīng)給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫(yī)學(xué)情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現(xiàn)肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發(fā)生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關(guān)系，那個最早發(fā)生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經(jīng)手術(shù)治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導(dǎo)致此人死亡的一系列關(guān)系為肺癌→手術(shù)后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫(yī)學(xué)情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經(jīng)手術(shù)后可以治愈或好轉(zhuǎn)）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應(yīng)詳細填寫，導(dǎo)致死因的一系列病態(tài)事件的發(fā)展過程或相互之間的邏輯關(guān)系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發(fā)生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程可以填A(yù)項或A、B二項也可以填A(yù)BC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術(shù)對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當(dāng)填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復(fù)合傷死亡，那么在A欄中填寫復(fù)合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據(jù)情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發(fā)作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發(fā)作G

4.必須填寫導(dǎo)致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發(fā)癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現(xiàn)的癥狀。如：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發(fā)癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現(xiàn)病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養(yǎng)不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養(yǎng)不良

根本死因為重度營養(yǎng)不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現(xiàn)病史為因多食梨而導(dǎo)致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應(yīng)的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應(yīng)填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經(jīng)死亡病人，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統(tǒng)填寫院外死亡。

第四篇：病案管理

病案管理（質(zhì)控）員職責(zé)

1．在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。負責(zé)編報上級規(guī)定的報表和提供康益德領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、科研需要的統(tǒng)計資料，所需資料準(zhǔn)確、完整，按期上報。

2．經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

3．負責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復(fù)診患者的病案號，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案的手續(xù)。

6．提供教學(xué)和臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。

第五篇：病案管理

目 錄

院病案管理小組.................................................................................2 病案管理小組職責(zé).............................................................................3 病案管理委員會職責(zé).........................................................................4 病案管理人員職責(zé).............................................................................5 病案兼職質(zhì)控員職責(zé).........................................................................6 病案管理小組工作制度.....................................................................7 住院部病案管理小組及職責(zé)...............................................................8 門診病案管理小組 及職責(zé)................................................................10 功能科病案管理小組及職責(zé)..............................................................11 工作制度..............................................................................................12 病案管理制度....................................................................................13 病案借閱管理制度............................................................................15 住院病案院內(nèi)交接制度....................................................................17

鄭州綠城醫(yī)院病案管理

院病案管理小組

組 長 :

劉玉芬 副組長：

石淑玲

胡璟珂

成 員

:

張 蕾 代存芳

娟

陳 靜

王亞娟

牛永濤 馬艷平

高

病案管理小組職責(zé)

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》 進行我院病歷培訓(xùn)、考核，落實獎懲措施。管理目標(biāo)為本院甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦科運行病歷質(zhì)量達標(biāo)。

2、負責(zé)建立我院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查制度，負責(zé)我院病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責(zé)制定全院病案質(zhì)量管理的工作計劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎懲有要求。

4、負責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計劃和要求。

7、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報全院病案質(zhì)量有關(guān)事項。

8、負責(zé)病案管理小組會議記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

9、建立病案管理制度，建立病案借閱、使用及復(fù)印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復(fù)印流程。

10、建立病案計算機管理系統(tǒng)。

病案管理委員會職責(zé)

一、負責(zé)全院住院、門診病歷的質(zhì)量管理工作。

二、負責(zé)制定全院病歷質(zhì)量管理的計劃。

三、負責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)科、臨床科室、病案室對病歷檢查工作的落實情況。

四、負責(zé)對全院病歷檢查結(jié)果進行評估并提出改進要求。

五、定期抽查住院病歷和門診病歷。

六、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 和《醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定》 及我院病案管理制度要求，討論、決定對書寫不合格的病歷人員的處罰意見。

七、決定有關(guān)病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計劃和要求。

八、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會匯報全院病案質(zhì)量有關(guān)事項。

九、病案管理委員會辦公室負責(zé)病案管理委員會會議記錄。

病案管理人員職責(zé)

一、在市場信息部主任領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

二、經(jīng)常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質(zhì)量。

三、負責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗總結(jié)等使用的病歷。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)。

病案兼職質(zhì)控員職責(zé)

一、在病案管理小組領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。

二、經(jīng)常檢查病歷書寫情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

三、負責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

四、負責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

五、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷的供應(yīng)。

六、提供臨床經(jīng)驗總結(jié)、須復(fù)印或復(fù)制等使用的病歷。遵守《病歷借閱、使用、復(fù)印或復(fù)制管理規(guī)定》，作好相關(guān)記錄。

七、做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)

八.掌握管理病案計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合《計算機信息系統(tǒng)管理》 要求。

病案管理小組工作制度

1、按計劃定期組織學(xué)習(xí)《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和 《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、培訓(xùn)并作好記錄，學(xué)習(xí)、培訓(xùn)后安排考試及評判

2、每月進行住院病歷和門診病歷檢查，作好記錄，形成考評報告

3、加強對住院部病案管理小組的指導(dǎo)，每周一檢查運行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量如時限要求，知情同意簽字，診療方案確立，告知，抗菌藥物選用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，檢查外科，婦產(chǎn)科等主要專業(yè)部門診療.檢查計劃分析內(nèi)容，檢查診療適宜性，治療安全性，檢查手術(shù)，麻醉環(huán)節(jié)質(zhì)量如討論，圍手術(shù)期管理麻醉程序等內(nèi)容，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改。

4、每月進行病歷終末質(zhì)量督查，詳細記錄，分析后進行反饋.促進整改

5、每月對 3，4 二項記錄進行匯總分析.逐月形成病案質(zhì)量管理報告。

6、定期會議討論病案管理有關(guān)問題，并作記錄。

7、落實病案管理制度，落實病案借閱、使用及復(fù)印管理流程。

住院部病案管理小組

組 長: 劉玉芬

成 員: 代存芳

牛永濤

陳

靜

高 娟

王亞娟

胡璟珂

住院部病案管理小組

職

責(zé)

1、按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，進行住院部病歷培訓(xùn)，考核，落實獎懲措施。管理目標(biāo)為甲級病歷>70%，無丙級病歷，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，主要專業(yè)部門外科，婦產(chǎn)科運行病歷質(zhì)量達標(biāo)，醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求。

2、負責(zé)住院部日常病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量督查，負責(zé)住院部病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責(zé)制定住院部病案質(zhì)量管理的工作計劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎懲有記錄。

4、每月對全科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

5、負責(zé)科室病案書寫和管理的教育、培訓(xùn)計劃和要求。

6、定期向醫(yī)院病案質(zhì)量管理小組組長匯報科室病案質(zhì)量有關(guān)事項。

7、負責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

8、落實病案管理制度，病案借閱、使用及復(fù)印管理規(guī)定并組織落實借閱、使用及復(fù)印流程。

9、負責(zé)病案計算機管理系統(tǒng)日常運行管理。

門診病案管理小組

組 長: 石淑玲

成 員: 向振宇

王

斐

門診病案管理小組

職

責(zé)

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進行我院門診病歷培訓(xùn)，考核，落實獎懲措施。管理目 標(biāo)為本院門診.急診病歷質(zhì)量達標(biāo)，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，門診處方質(zhì)量合格醫(yī)療證明文件符合規(guī)范要求

2、負責(zé)門診病歷質(zhì)量督查，負責(zé)門診病案的質(zhì)量管理工作。

3、負責(zé)制定門診病案質(zhì)量管理工作計劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎懲。

4、負責(zé)監(jiān)督臨床科室病案管理工作的落實情況。

5、每月對門診病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄。

6、落實有關(guān)病案書寫和管理的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃。

7、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報門診病歷質(zhì)量有關(guān)事項。

8、負責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

功能科病案管理小組

組 長: 馬艷平

成 員: 王

斐

竇利梅

功能科病案管理小組

職 責(zé)

1、按照《病歷書寫基本規(guī)范》 和《病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進行我院功能科進行病歷培訓(xùn)，考核，落實獎懲措施。管理目標(biāo)為本院功能科病歷質(zhì)量達標(biāo)，環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量合格，影像圖文資料書寫、保管等符合規(guī)范要求

2、負責(zé)功能科病歷質(zhì)量督查、管理工作。

3、負責(zé)制定功能科病案質(zhì)量管理工作計劃，對學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核、獎懲作記錄。

4、每月對功能科病歷質(zhì)量進行檢查，考核評價，結(jié)果評估并提出改進要求，并作記錄，5、落實有關(guān)病案書寫和管理的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃。

6、定期向醫(yī)院病案管理小組組長匯報功能科病歷質(zhì)量有關(guān)事項。

7、負責(zé)病案管理小組日常工作記錄并形成質(zhì)量報告，提供相關(guān)統(tǒng)計報表。

鄭州綠城醫(yī)院病案室

工作制度

一、經(jīng)常檢查病歷影像圖文資料書寫、保管、使用情況，提出改進意見，及時反饋并作好記錄。

二、負責(zé)日常病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

三、負責(zé)病歷資料的索引、登記、編目工作。

四、查找再次入院和復(fù)診病員的病歷，保證病歷影像圖文資料的供應(yīng)。

五、遵守《病歷借閱、使用、復(fù)印或復(fù)制管理規(guī)定》，及時作好相關(guān)記錄。

六、做好病案影像圖文資料管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲蛀、火災(zāi)等損壞。

七、掌握管理計算機管理系統(tǒng);搞好日常錄入，運行維護等工作，符合<<信息系統(tǒng)管理>>要求。

病案管理制度

1.醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關(guān)醫(yī)師負責(zé)保管，治療結(jié)束后由該醫(yī)師送達醫(yī)院病案室登記、保存、管理。

2.患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中，統(tǒng)一保管，因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負責(zé)攜帶和保管。

3.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)處提出申請，經(jīng)審核同意后由醫(yī)務(wù)處通知相關(guān)部門。科室在申請人在場的情況下予以復(fù)印或復(fù)制規(guī)定的病歷資料并收取成本費。

4.公安、司法機關(guān)因辦案，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員 的有效身份證明后予以協(xié)助。

5.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情況下封存患者在醫(yī)院病程記錄等主觀性病歷資料。封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員 及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員 外，其它任何機構(gòu)及個人不得擅自 查閱該

患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意查閱，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

7.醫(yī)院保存的門診?？撇v保存期不得少于 15 年，住院病歷保存期不得少于30 年。

8.觀察室病歷書寫要求同入院記錄，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少于 15 年。

9.病案室每日收回的病案必須于次日 審修歸檔(節(jié)、假日 時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室醫(yī)師修改。病案室將審修后的病歷定時定期歸檔。

10.對部分病歷書寫不合格屢教不改的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗。下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

11.病案室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導(dǎo)科室人員 病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)處工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

病案借閱管理制度

1.病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。

2.病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實習(xí)、進修醫(yī)師借閱病案時須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個人申請查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

7.借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字。

8.借閱者應(yīng)妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。

9.病案庫應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

住院病案院內(nèi)交接制度

一、凡出院病案，應(yīng)與病人出院后 24 小時內(nèi)全部回收到病案室。

二、臨床科室每天到住院處給出院病人轉(zhuǎn)帳時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)帳。

三、病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽。

四、病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后(周內(nèi))送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。

五、特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內(nèi)到病案室填寫。

六、送(轉(zhuǎn))交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案單位負責(zé);已簽字的，由簽字單位負責(zé)。

七、凡丟失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣一千元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀(jì)律處分。

八、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。