第一篇：住院病案回收狀況分析與對策

住院病案回收狀況分析與對策

摘要：目的探討病案回收管理工作，提高病案回收率。方法分析出院病歷回收不及時的原因，提出對策。結果病案按期歸檔率提高。結論執(zhí)行回收制度，領導重視，是實現(xiàn)病歷及時回收的有效辦法。

關健詞：病歷；延期回收；原因；對策

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）06-00-01

完整的病案是醫(yī)療、教學、科研極為重要的原始資料，同時也是法律要文件。完整的病案是診斷、治療和預防的重要依據。病案回收是病案管理中的第一步，關系到有關國家統(tǒng)計報表的數(shù)據是否及時上報，更關系到患者復印、醫(yī)保費用理賠和其他參考查詢資料能否及時提供。如果病案不能及時回收，將影響病案管理工作中的病案錄入、統(tǒng)計、質控、報表上報和上架歸檔工作，甚至存在嚴重的醫(yī)療安全隱患，影響醫(yī)院的形象。只有有及時地、完整地收回病案，才能管好病案、用好病案，確保病案信息資源利用的最大化。一直以來，病案不能及時回收是許多醫(yī)院的難題，我們通過對醫(yī)院幾年來的病案回收狀況進行了原因分析，并做出整改對策，對提高病案的回收率起到了很好的作用，多年來通過不斷的努力，目前我院病案逾期歸檔情況有了明顯改善。

一、分析出院病案回收遲緩存在的主要原因

1.醫(yī)院管理層對病案回收重視不夠，監(jiān)管力不到位。醫(yī)院管理層的病案管理意識不夠，忽視病案在臨床醫(yī)療中的使用價值，沒有做好宣傳病案及時歸檔的重要性，忽視了病案在醫(yī)療質量考核、醫(yī)療保險和醫(yī)療事故中舉證責任倒置中所起的法律效力，對臨床醫(yī)師出院病案延期上交沒有給予應有的重視，沒有嚴格按照《出院病案回收制度》進行處罰。極大的影響了病案的及時回收。

2.科室負責人不夠重視。科主任每天為診病、做手術忙碌，沒有將審簽病歷作為每天一項日常工作來完成，病案記錄內容不完善，首頁和評分表科主任、質控護士沒有簽名，上級醫(yī)師也沒有很好的督促下級醫(yī)生每天及時完善病歷，從而成為導致病歷延期回收的主要原因。

3.臨床醫(yī)師工作繁忙，病床周轉快。臨床醫(yī)師對出院病歷的按時歸檔意識談薄，隨著住院人數(shù)的增多，業(yè)務量增大，病歷書寫任務重，臨床醫(yī)師在病人出院后沒有養(yǎng)成及時完成出院病歷的工作習慣，有些住院醫(yī)師不重視病案的及時完成，自覺性差，認為只要治好了病，病歷早歸檔晚歸檔沒有關系。有些病床周轉快，有些病人住院幾個小時就出院，臨床醫(yī)師不能按期完成記錄。有些醫(yī)師因為開會、倒班、休假、節(jié)假日不能在規(guī)定的時間完成各項病案記錄的書寫，有些病案要在患者出院很久才能完成，這些都是造成病案回收遲緩的因素。

4.疑難雜癥或危重病人病案無法按期完成。一些疑難雜癥和重癥的手術討論記錄、病程記錄沒有及時書寫。有些患者住院時間長，多次手術，多次轉科過程手續(xù)繁多，各科之間的病案書寫記錄未交接，轉出科室病案記錄內容不完善，這些原因都影響病案延期歸檔。

5.化驗單不完整。個別病案由于化驗室報告單沒有及時出來，特別是病理單有些要送上級醫(yī)院檢查，要很長時間才拿到檢驗報告結果，臨床醫(yī)師也沒有跟蹤催促化驗室及時發(fā)送過來。

6.病案管理員回收管理環(huán)節(jié)上薄弱。病案管理人員沒有很好的與臨床科室做好溝通工作，對延期未歸的病案雖然有做催收工作，但有些工作人員怕得罪人，在執(zhí)行過程中礙于面子，對延期歸檔病案的科室不能嚴格執(zhí)行管理制度，也沒有沒有很好的貫徹執(zhí)行病歷回收罰款制度。

二、提高病歷回歸率的對策

1.領導要重視，加強醫(yī)師法律意識教育。病案歸檔工作應得到醫(yī)院的重視和加強，院領導、科主任要在院周例會強調其重要性，強化各級醫(yī)務人員及時做好病案的意識，多組織參加學習《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)文件，強化法律意識和觀念。

2.病案要做歸檔程序化管理。各科室科主任、護士長要把關，督促臨床醫(yī)生每天在規(guī)定的期限內完成病歷的書寫工作，將當天完成好要回收的病歷放在指定的送出位置，并做好出院登記和簽收交接工作，以免病歷放置無序，到處找?？剖抑魅伍L時間外出時要有工作交接，避免外出時科室病案無人把關簽字的問題?；蛘卟“甘夜芾韱T先將到期的病案收回病案室，并在回收登記本上注明情況，并通知科主任回來上班時再到病案室審簽，以避免病歷長時間滯留在科室造成遺失現(xiàn)象。對于化驗單及病理報告需多日出結果的病歷，可以先回收病歷，等化驗結果出來再送回病案室。

3.病案管理人員嚴格執(zhí)行《病案回收制度》。病案管理員要經常多與臨床科室負責人或醫(yī)護人員溝通，多做些督促工作。對病案延期歸檔的科室和個人加大懲罰力度。導致病案延期歸檔有著復雜的原因，可根據不同情況做出不同的處理辦法。對科主任、護士長短時間外出參加學習或開會而沒有及時完善的病歷出現(xiàn)回收延期，可視做特殊情況不予扣罰；對于一些疑難雜重癥需要做病程討論而延期的病案可以視做特殊情況，不給予扣罰；對于因為科主任、質控護士長審簽不及時或臨床醫(yī)師無客觀特殊原因延期的病案，要按照醫(yī)院《病案延期歸檔罰款規(guī)定》進行處罰：延期歸檔病案每本罰人民幣三十元，遺失病案每本罰人民幣五百元。對超期歸檔數(shù)目多或遺失病案的個人和科室要在院周會上公布，并將與科室目標考評掛鉤，以作懲戒。對個人問題較多，經教育批評不改的，從意識上不重視的，將與升職、進級以及職稱評比掛鉤。

我院是二級甲等醫(yī)院，自從2010年11月通過ISO9001：2008版質量管理體系認證，醫(yī)院領導逐漸重視病案室的信息管理工作，醫(yī)院大量開展病案質量管理和病案書寫規(guī)范學習，并制定了《病案延期歸檔罰款規(guī)定》，2013年我院運用了電子病案系統(tǒng)，極大的提高了病歷書寫速度，減輕了醫(yī)護人員的工作負擔，臨床醫(yī)師也更樂意配合病案人員執(zhí)行病案回收制度，我院近幾年來病案延期回收的情況得到了改善，使得病案歸檔率得到了很大提高。

參考文獻：

[1]孫珊梅，劉克新.到根因分析法在病案歸檔管理中的重要意義.中國病案，2014，15（2）.[2]何建梅，李海燕，王鳳萍.2012年出院病案歸檔情況分析.中國病案，2012，15（3）.[3]劉愛民，主編.醫(yī)院管理學病案管理分冊.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

第二篇：住院病案管理制度

住院病案管理制度

1.門診病案、住院病案由病案室統(tǒng)一管理。

2.患者住院期間，病案由病房護理人員負責，不得隨意攜帶出病房。

3.患者如需做輔助檢查或到院外檢查時，病房應派人負責保管病案，轉院治療時，應由主管醫(yī)生寫出病歷摘要，交給患者，不得把病案帶走。

4.患者出院時，醫(yī)師簽字在患者出院前完成。病案要填寫完整，因特殊情況內容沒有完成者，應在兩日內主管醫(yī)師填補完整。

5.醫(yī)生、護士和有關人員要愛護病案，借閱和使用期間，要妥善保管，并負有保密責任。對病案不得自行拆卸、涂改、玷污、破壞或失散，違者必究。

6.本院職工及家屬的病歷一律由病案室保管，私人不得扣留。

7.出院病案一經開出，病區(qū)任何人不得擅自扣留，如有特殊需要，必須待病案室登記、裝訂后經醫(yī)務科批準，憑批條辦理借閱。

8.對出院交回的病歷，病區(qū)必須把化驗單粘貼好，對病歷交回病案室后回來的化驗單、檢查報告單及時交給病案室人員，由病案室負責粘貼在病歷內。

9.住院病歷保存30年。

第三篇：仙游縣再生資源回收狀況調查與對策

仙游縣再生資源回收狀況調查與對策

廢舊物資回收利用是再生資源產業(yè)的重要組成部分,廢舊物資市場是實現(xiàn)破舊利廢的關鍵環(huán)節(jié)，是有效利用資源、治理環(huán)境、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要舉措,黨和政府十分重視此項工作。在計劃經濟時期，廢舊物資回收是供銷合作社傳統(tǒng)主營業(yè)務，形成遍布城鄉(xiāng)的回收網絡，隨著廢舊物資回收市場逐步開放，私營企業(yè)和個體經營者大量進入，回收市場的組織形式及經營運作方式發(fā)生了根本性改變。目前，我縣廢舊物資回收市場已形成集體回收企業(yè)、私營回收企業(yè)和個體經營戶三者并存的格局，主要以私營和個體為主，幾家集體回收企業(yè)也是個體戶掛靠的，可以說真正的集體回收企業(yè)為零。他們各自為陣，分散經營，不便管理，已影響了全縣的社會治安、城鄉(xiāng)環(huán)境和文明形象。

一、基本現(xiàn)狀

（一）資源狀況。仙游縣具有再生資源回收利用的歷史，經過近30多年的積累，已從上世紀的走街串巷收破爛發(fā)展到今天遍及全國的收購網絡，廢舊塑料回收利用產業(yè)已成為該縣最具發(fā)展?jié)摿Φ男屡d產業(yè)之一。目前，全縣形成了以塑料為主的兼營廢舊電器、廢舊金屬、廢舊玻璃等綜合性回收市場體系。據統(tǒng)計，全縣每年回收的各種再生資源約80萬噸，其中各類廢舊塑料原料40萬噸，廢舊金屬20萬噸，廢舊紙原料（如廢紙、廢布、廢棉等）10萬噸，廢玻璃10萬噸。仙游縣廢舊塑料主要來自福建、廣東、浙江、江蘇、江西等省，初步形成以郊尾鎮(zhèn)為中心遍及全國各地的再生塑料回收網絡。

（二）從業(yè)及經營狀況。據調查，仙游縣廢舊物資回收大都集中到郊尾鎮(zhèn)分類、加工。郊尾鎮(zhèn)地處福廈路與三郊線交匯處，具有區(qū)位優(yōu)勢，區(qū)域面積58.81平方公里，轄有21個村(居)，18326戶，77777人。長期以來群眾有從事經營廢塑、廢鐵、廢紙的習慣，現(xiàn)有從事經營廢塑256家，廢鐵45家，廢紙5家，有從事塑料深加工企業(yè)20家，從業(yè)人員1萬多人(含拾荒、流動收購人員)，年經營量20多萬噸，總價值10億元以上，存在著量多面廣分散經營，是農民收入的一個主要來源。這支隊伍若能通過政府規(guī)范管理，將對資源利用、環(huán)境治理、擴大就業(yè)、經濟發(fā)展起到十分重要的作用。

既然大部分廢舊物資都銷往郊尾鎮(zhèn)，廢舊物資的利用率應該是比較高一些，然而目前廢舊物資深加工能力有限，回收經營仍處于簡單的“回收——分類——銷售”初放模式，缺乏“初選——精選——初加工——深加工——銷售”的一體化產業(yè)鏈條。經營單一，處理能力非常低，再生資源利用率較低，資源浪費嚴重，有相當一部份可以增值的廢舊物資被廉價出售。大多數(shù)收購點只對收購回來的廢舊物資進行挑選分類、破碎、簡單加工成粒后，直接銷售給外地，運輸成本高，利潤空間小，轉移勞動力少，把十分可觀的增值效益拱手相讓，對地方經濟發(fā)展十分不利。

二、主要問題

（一）布局散亂，影響市容。為追逐經濟利益最大化，部分回收網點亂堆、亂放、亂丟，致使村道、廢舊物資收購場所臟、亂、臭問題特別嚴重，全仙游縣及毗鄰縣區(qū)回收網點都集中在仙游縣郊尾鎮(zhèn)，尤其是福廈路、三郊路郊尾路段一帶，好多個體廢舊物資回收點隨意設置在樓前樓后，公路、干道和居民小區(qū)周圍，廢舊物資回收站點已成為鎮(zhèn)內流動人口的聚居點，環(huán)境衛(wèi)生的臟亂點，鎮(zhèn)容管理的棘手點，嚴重影響了“文明衛(wèi)生縣城”的整體形象。

（二）無證經營，違規(guī)收購。調查發(fā)現(xiàn)，全縣已領取工商營業(yè)執(zhí)照的廢舊物資收購加工業(yè)主僅30多家，而實際收購業(yè)主卻有300多家。這些大量無證的黑收購點，站點規(guī)模小、檔次低，開業(yè)的隨意性大，給行業(yè)管理帶來了一定困難，擾亂了正常的收購秩序，對縣域經濟發(fā)展和人民生產生活帶來了極大的危害。為謀求更大的經濟利益，部分廢舊物資回收業(yè)主不擇手段，違法違規(guī)收購，給犯罪分子提供市場空間，出現(xiàn)了盜竊市政公共設施、汽車器材、生產性原輔材料、通信電力設施、水利灌溉設施、建筑材料等案件，影響社會的安定。

（三）消防安全，存在隱患。消防安全及違法占地、違章搭建問題嚴重，部分廢舊物資收購業(yè)主只顧方便，電線亂布亂拉，人員混雜居住，收購的塑料等廢舊物資多是易燃易爆物品，存在嚴重的安全隱患，容易釀成火災、爆炸等重大安全事故。

（四）初級加工，隨意遺棄，污染嚴重。大多收購業(yè)主只對廢舊物資進行簡單的初揀加工，余料隨意丟棄，造成了環(huán)境二次污染?？杀氖牵岸卫睖粼诮嘉?，有用的資源被銷往外地。郊尾鎮(zhèn)現(xiàn)在的廢品物資收購加工看似有創(chuàng)造一些利潤，但，這是嚴重犧牲環(huán)境為代價的，對整個社會效益及將來的、間接的影響來說，是負值的、負面的。許多廢舊家電被流動的 “游擊隊”收走，回收處理也不規(guī)范，一些懂行的收購者以低廉的價格買回廢舊家電，拆出可利用材料，而后將其余的器件就地

2遺棄，隨后被當作普通生活垃圾，被填埋入土。殊不知，其中大量的鉛、貢、鉻、砷等有害毒素迅速侵入土壤，危害環(huán)境。仙游滄溪支流郊尾段沿岸隨處可看見丟棄的廢鞋底、廢鐵屑、廢電子零件等，水源被污染臭氣沖天。前幾年甚至出現(xiàn)把廢舊輪胎運到邊村、山上煉（蒸）油的事件。2007年引發(fā)血鉛事件，至今未決，環(huán)境污染，影響及壞可見一斑。說不定哪一天又突然爆出“砷污染”、“苯污染”或因環(huán)境污染致胎兒畸形等等，想起來毛骨悚然，務必敲起警鐘！

（五）稅收征管，有失公允。由于個體經營和無證經營者一直處于監(jiān)管“盲區(qū)”，他們未申報納稅，出現(xiàn)了規(guī)范經營的企業(yè)要繳稅，而不規(guī)范未建帳的經營戶卻“逍遙法外”，形成競爭上的不平等。由于整個回收行業(yè)市場競爭激烈，差價普遍較低，一些回收企業(yè)為羸得競爭，往往采取少報、甚至不報收購量的辦法，來逃避稅金。

（六）主管缺位，管理滯后。廢舊物資回收市場以前是特種行業(yè)，規(guī)定由特種部門從事回收經營。私營企業(yè)和個體經營者進入廢舊物資市場后，致使廢舊物資回收市場發(fā)生了根本性變化，國家未建立與之相適應的管理體制，未建立規(guī)范的管理制度，出現(xiàn)了公安、工商、環(huán)保等部門分頭管理，各自為陣，部門職責不明確，這種缺乏統(tǒng)一的協(xié)調管理機制，不能對分散的回收經營者進行有效地管理和監(jiān)督，導致了回收市場秩序紊亂。

三、對策與建議

㈠加強組織領導，明確工作職責。各級黨委政府，各有關部門要切實加強對廢舊物資回收市場整治的領導。經國家發(fā)展改革委、公安部、建設部、工商總局、環(huán)?？偩滞猓瑖疑虅詹砍雠_的《再生資源回收管理辦法》已從2007年5月1日施行，這是一部規(guī)范性文件，各有關部門要認真組織學習，領會文件精神，強化政策宣傳，明確工作職責。據此，我縣應出臺相應的配套性文件，以進一步明確職責，理順關系，加強監(jiān)管服務。

㈡優(yōu)化站點布局，抓好專項整治。

1.廢舊物資回收是供銷社傳統(tǒng)主營業(yè)務，仙游縣供銷社系統(tǒng)要組建再生資源回收利用專業(yè)合作社，以仙游縣再生資源有限為龍頭，以各基層供銷社為依托，建立遍布各基層供銷社村級服務站、門點、農家店為網絡的再生資源回收利用服務網絡。再生資源回收服務網絡要主動配合完善社區(qū)、村居服務業(yè)務，將再生資源回收網點延伸到社區(qū)、村居。

2.按照“退市進郊、退路進場”的要求，重新規(guī)劃布局，組建再生資源管理園區(qū)，規(guī)范交易地點和交易行為，引進生產企業(yè)進場發(fā)展精深加工，實現(xiàn)產業(yè)化經營、資源化利用和無害化處理，建立集回收、加工、綜合利用處理為一體的再生資源圈區(qū)管理模式。建設再生資源管理園區(qū)缺乏大企業(yè)的資本介入及技術提供是難以運行的，要以股份制形式招商引資，考慮技術、資金因素，股東設為：大公司＋企業(yè)＋農戶，要以優(yōu)惠的條件引進福建省再生資源龍頭企業(yè)——華閩再生資源有限公司到郊尾投資興業(yè)，華閩再生資源有限公司能提供雄厚資金控股，并提供先進技術，供銷社等企業(yè)、農戶可以作為股東參股。

3.建議縣人民政府制定《仙游縣再生資源回收利用管理暫行辦法》，對城區(qū)收購經營網點劃定區(qū)域，重新布局。建議在郊尾鎮(zhèn)埕邊——三埔或沙溪附近山頭平整作為再生資源管理園區(qū)，集中廢舊物資回收加工處理。在此基礎上，堅持“整合資源、綜合利用、規(guī)模經營”的原則，由供銷部門牽頭，工商、公安、稅務、環(huán)保、建設、交通等部門密切配合，聯(lián)合開展廢舊物資回收市場集中整治。采取“堵疏結合，邊堵邊疏”原則，組織力量先就福廈路、三郊路、市第五醫(yī)院周邊的經營戶動員搬遷，動員入園，后其他地方經營戶入園，不入園一律取締，逐步規(guī)范廢舊物資回收的站點布局。對違法用地、違章搭建的站點，堅決予以排除；對無證經營的站點，堅決予以取締；對存在消防安全隱患和影響市容市貌的站點，堅決予以關停；對管理混亂，未按相關法規(guī)經營的站點，堅決予以糾正；對伙同違法犯罪分子違法經營的站點，在查證的基礎上，堅決予以打擊處理。

㈢建立獎勵機制，實行政策保護。創(chuàng)造寬松的發(fā)展環(huán)境，對規(guī)范經營、規(guī)模經營、合法經營的廢舊物資回收企業(yè)和個人，特別是對報廢電子產品、廢塑料袋、塑料瓶、編織袋、橡膠制品等極易造成環(huán)境污染的回收行業(yè)，實行政策保護和鼓勵，使他們的勞動成果得到社會的尊重。對回收規(guī)模大、科技含量高、產業(yè)鏈條長、就業(yè)崗位多、環(huán)保財稅貢獻大的企業(yè)和個人，政府應納入年終表彰獎勵范圍，適當給予精神或物資方面的獎勵。

㈣完善管理制度，規(guī)范經營行為。一是實行行業(yè)準入制度。對不符合條件的，堅決不予領取營業(yè)執(zhí)照。二是實行責任追究制。凡經營廢舊物資回收業(yè)的單位（站點、個人），必須同綜治部門簽訂責任書，明確權利義務，對違反責任規(guī)定的，有關部門有權責令整改直至吊銷營業(yè)執(zhí)照。三是堅持崗位培訓制度。由供銷部門牽頭，對廢舊物資經營業(yè)主、從業(yè)人員、流動收購人員分別進行培訓，提高他們的業(yè)務能力、法律

4意識和鑒別能力。四是試行持證上崗制度。分設經營許可證、從業(yè)許可證、流動收購許可證、拾荒人員許可證四類上崗證，經培訓合格后，執(zhí)證上崗，有利于行業(yè)的規(guī)范管理。五是實行劃定區(qū)域拾荒制度。積極探索拾荒分塊管理辦法，對拾荒人員作出規(guī)定，要求在指定區(qū)域內拾荒。

第四篇：醫(yī)院缺陷病案的分析與對策

醫(yī)院缺陷病案的分析與對策

摘要：目的 分析病案存在的問題及其原因，制定整改措施，提高病案質量。方法 從醫(yī)院病歷質控系統(tǒng)中分別提取2015年全年以及2016年的病歷，對2年病歷的質量控制情況進行對比統(tǒng)計分析，分析醫(yī)院缺陷病案產生的原因。結果 缺陷病案主要存在的問題有病程記錄缺陷、入院記錄缺陷、圍手術期缺陷病歷等，經質量控制后，2015年的病程記錄缺陷比例43.61%、出院小結有缺陷比例4.60%以及紙質病歷有缺陷比例2.13%分別降低至2016年的37.51%、2.24%、0.60%（P<0.05）。結論 缺陷電子病歷的問題產生的因素主要有系統(tǒng)不完善、醫(yī)師對書寫病歷的重要性認識不足、臨床科室管理不嚴、管理部門監(jiān)管較局限等。加強對以上因素的的監(jiān)管可降低缺陷病歷的發(fā)生率，提高病案質量。

關鍵詞：質量控制；病案；管理；缺陷病案

中圖分類號：R195.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0003-03

病?v是患者在住院期間所發(fā)生的全部治療過程的記錄和發(fā)生醫(yī)療糾紛時的法律依據和各類保險報銷的憑證。一份完善的合格病歷不但可以維護自己的權益，還可以保障患者的合法權益。醫(yī)院的病案質量與病案的利用直接相關聯(lián)。完整的病案管理可以為醫(yī)院的臨床、管理、科研、教學等方面做出很大貢獻，因此，病案質量應受到醫(yī)院以及醫(yī)務人員更多的關注。病案質量是醫(yī)院醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、學術水平及管理水平的直接反映，也是醫(yī)師基本素質及臨床思維能力的基本體現(xiàn)。病歷缺陷與醫(yī)療糾紛緊密相連，如何減少醫(yī)療糾紛，病歷質量的控制是關鍵環(huán)節(jié)。依據《病歷書寫基本規(guī)范》準確書寫病歷對減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有至關重要的作用[1]。病歷質量的高低不僅是醫(yī)務人員醫(yī)學知識、分析能力、學術思想和醫(yī)院管理的具體反映，更是保護自己合法醫(yī)療行為的有力證據[2]。資料與方法

1.1一般資料

數(shù)據來源于2015年全年以及2016年我院病歷質量的控制結果。其中病案首頁的質控由病案科編碼員負責，將病案首頁中的錯漏項進行登記，最后匯總到質控科，2015年共查看35410份病歷，2016年共查看42463份病歷； 而運行病歷和終末病歷的質控由質控科每個月從各臨床科室每位管床醫(yī)師書寫的病歷中隨機抽取2～3份病歷，進行缺陷登記，死亡病歷則是全部進行缺陷登記。2015年質控科共抽取6886份病歷，其中死亡病歷465份；2016年質控科抽取8330份病歷，其中死亡病歷486份。

1.2方法

從醫(yī)院病歷質控系統(tǒng)中分別提取2015年6886份病歷及2016年8330份病歷質量控制情況，并將缺陷分別歸納入病案首頁缺陷、入院記錄缺陷、首次病程記錄缺陷、病程記錄缺陷、圍手術期病歷缺陷、出院小結缺陷、紙質病歷缺陷這幾個內容中，經過統(tǒng)計分析，對醫(yī)院的病歷質量現(xiàn)狀進行描述并做出評價。結果

2.1缺陷病歷主要存在的問題

缺陷病歷主要存在的問題主要有病程記錄、入院記錄、圍手術期、首次病程記錄，出院小結、病案首頁的缺陷等，見表1。

2.2 單項病歷缺陷

單項病歷缺陷主要有醫(yī)師簽名不及時、入院記錄的診斷與首程的不一致、術前小結無術者簽名、搶救記錄無上級醫(yī)師簽名、婚育史未單獨列項、入院記錄的診斷欠規(guī)范、首程的診療計劃無戒煙宣教、病程記錄書寫欠規(guī)范（新入院上級醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷內容或內容過簡）、病程記錄未記錄院內會診內容等，見表2。

2.3 2015年與2016年的缺陷病歷返修率比較

2016年的病歷返修率較2015年大幅度降低，2015年全院病歷返修1174份，占3.32%，而2016年只返修了264份，占0.62%，見表3。討論

3.1醫(yī)院缺陷病案的危害

缺陷病案的產生不但會導致醫(yī)患糾紛發(fā)生幾率升高，并關系到醫(yī)保付費，更直接影響到整個醫(yī)院醫(yī)療水平的體現(xiàn)。

3.2結果分析

3.2.1缺陷原因 從表2中可知，上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未及時簽名、入院記錄的診斷與首程的不一致、病程記錄書寫欠規(guī)范（新入院上級醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷內容或內容過簡）及搶救記錄無上級醫(yī)師簽名這四項的缺陷比例都呈下降趨勢，P均<0.05，有統(tǒng)計學意義，而且前三項是位列單項病歷缺陷排名表的前三位的，說明經過一年的整改，我院的病歷質量得到了明顯提升。

從表1中可知，雖然病程記錄、入院記錄、首次病程記錄、出院小結和紙質病歷的缺陷P

3.2.2對策與建議

3.2.2.1多部門溝通協(xié)作完成電子病歷系統(tǒng)不夠完善的問題①對電子病歷首頁的空項和常用邏輯錯誤進行審核控制。②對入院記錄和首次病程記錄的記錄時間設置提醒功能，提醒醫(yī)師按時完成記錄。2017年擬督促信息科在《住院醫(yī)師工作站》中對各臨床科室電子病歷時限性缺陷問題存在情況設置系統(tǒng)自動監(jiān)控平臺，以實行系統(tǒng)的自動監(jiān)控與警示。

3.2.2.2院科三級病歷質控及《病歷質控管理及獎懲規(guī)定》的落實 通過科室自查、科間交叉檢查及質控科督查的模式對醫(yī)院病歷質量進行院科三級質控，同時質控科不定期隨機抽查科間交叉檢查的病歷，如發(fā)現(xiàn)新的缺陷問題，檢查科室和被檢科室均要扣質控分，促使檢查科室與被檢查科室均能認真履行各自病歷質量檢查的職責。此外，《病歷質控管理及獎懲規(guī)定》的實施，一定程度上激勵了臨床醫(yī)師規(guī)范及時書寫病歷的積極性，并促使檢查科室將科間檢查從單純的表面質控（病歷完成的及時性）轉向內涵質控（病歷書寫的規(guī)范性），從而提高了終末病歷質量。聯(lián)合質量控制降低了病案相關缺陷問題的發(fā)生率，使病案處于實時監(jiān)控中，為緩解醫(yī)患矛盾，保障醫(yī)療環(huán)境安全奠定了堅實的醫(yī)療質量基礎[3]。

3.2.2.3多?N形式的培訓 病歷書寫者是病歷質量控制體系中最基層也是最重要的人員[4]，醫(yī)院醫(yī)務部、質控科定期多次對新入職的醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師進行職業(yè)道德和責任心的教育；《病歷書寫基本規(guī)范》及相關的法律法規(guī)培訓也納入了長期的培訓計劃中；組織了病案、信息等相關科室就病案首頁的質量問題下到科室對臨床醫(yī)師進行定期培訓，提高病案首頁填寫質量及診斷的符合率；舉辦了多次院內的質量管理培訓講座、質控反饋會議、臨床醫(yī)師病歷書寫大賽、三級醫(yī)師查房評比等一系列活動，對成績突出的科室和個人進行獎勵，鼓勵醫(yī)護人員自覺學習醫(yī)療核心條款，規(guī)范病歷書寫，提高業(yè)務能力。

3.2.2.4病案質控環(huán)節(jié)PDCA循環(huán)的落實 醫(yī)院病案管理質量主要是根據PDCA循環(huán)的標準實施精細化質量管理，分別對病案終末質量、環(huán)節(jié)質量等實施計劃、執(zhí)行、檢查、行動等操作[5]。為此我院修訂了《南寧市第一人民醫(yī)院質控管理及獎懲規(guī)定》，通過質控科抽查、科室自查、科室互查等方式檢查病案，加大病歷質量的檢查與獎懲力度。同時根據結果落實獎懲制度，針對出現(xiàn)的問題督促科室限時完成整改，保證病案質量。

建立符合標準化、科學化、系統(tǒng)化的三級綜合質控管理體系，加強運行病歷監(jiān)控考核、歸檔病案的終末質控，落實多層次監(jiān)控措施，并建立激勵機制是有效提升住院病案質量的途徑。隨著醫(yī)學的發(fā)展，公眾法律意識的不斷提高，因此往往存在著許多的醫(yī)療糾紛隱患，從而迫使每一位醫(yī)務人員，必須堅持以人為本，質量第一的原則，用客觀、及時、真實的病案書寫及嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強對病案環(huán)節(jié)的質量控制，有效地提高病案管理水平，營造出一個更和諧的醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻：

[1]李準，宋萍，趙文龍.病歷質量現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案，2016，17（1）：14-15.[2]唐麗華，沈玉梅，朱崇光.質量控制在病案管理工作的應用效果分析[J].中國醫(yī)院管理，2013，33（12）：57-59.[3]彭盼，楊曉文.不同質控方法在病案質量質控中的應用效果[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（4）：158-159.[4]王月紅，李斌.醫(yī)師簽名缺陷對病歷質量的影響及其對策思考[J].中國臨床研究，2015，28（12）：1684-1685.[5]陳雄敏.實施精細化管理有效提高醫(yī)院病案管理質量[J].中國管理信息化，2014，17（6）：90-91.編輯/楊倩

第五篇：病案回收制度

諸城東坡醫(yī)院病歷回收制度

1．非手術科室病歷執(zhí)行3天歸檔制(包括出院當日)，即患者出院后4天內(工作日時間)住院病歷應回收至病案管理科，手術科室病歷執(zhí)行3天歸檔制(包括出院當日)，即患者出院后3天內(工作日時間)住院病歷應回收至病案管理科。遇勞動、國慶、元旦、春節(jié)等長假可適當順延，但應在正常上班第一日歸檔。

2．部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔后仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中作好明顯標記，待結果回報后前往病案管理科將病歷補充完整。

3．死亡患者病歷要求執(zhí)行3天(包括出院當日)歸檔制。進行死亡病歷討論需由科室重新將病歷自病案管理科借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。4．病案窒工作人員每日至病區(qū)進行病歷回收工作。

5．各病區(qū)科室在規(guī)定時限內將所有整理完畢的病案放在病案回收點，并由病房指定人員與病案工作人員分別在《出院病案登記簿》簽字確認。

6．所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。科室主任或正、副主任醫(yī)師首頁部分的簽字可在1周內到病案管理科完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

7．超時限未能歸檔的病歷進行未歸檔病歷登記，按醫(yī)院相關制度給予處罰。

諸城東坡醫(yī)院