第一篇：對于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會

對于ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療的體會

金塔縣人民醫(yī)院ICU 常豐收

【摘要】ICU重癥病人救治的目的在于保護支持多器官功能，恢復機體內環(huán)境穩(wěn)定；救治手段則可以大致區(qū)分為祛除致病因素和保護器官功能。機體器官功能的維護有賴于循環(huán)（組織灌注）和通氣氧合功能的正常。當重癥病人的病理損傷來勢迅猛時，致病因素一時難以立即祛除，器官功能若強行代償則有可能因為增加代謝氧耗做功而進一步受到損害。因此，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需氧耗，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件。ICU中的治療是一個整體，任何一個環(huán)節(jié)的缺陷都可能影響整體療效。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其它各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，需要危重癥醫(yī)師認真重視并掌握，趨利除弊，合理應用，減少患者的疼痛、焦慮和煩躁，可以保證治療措施的實施、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率，以達到更好地挽救重癥病人生命的目的。

關鍵詞:ICU；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

一、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預防病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。

二、ICU重癥患者產(chǎn)生疼痛、焦慮和躁動的原因 有文獻報道：超過50％的ICU清醒病人有焦慮癥狀，綜合ICU中超過70％病人發(fā)生躁動。

(一)引起疼痛的原因：

1、手術后疼痛；

2、創(chuàng)傷后疼痛：意外創(chuàng)傷、醫(yī)源性創(chuàng)傷、心理創(chuàng)傷等；

3、疾病本身引起的疼痛；

4、隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長時間臥床等。

(二)引起焦慮的原因：

1、各種疼痛引起焦慮；

2、自身嚴重疾病的影響，因為

病情嚴重而難以自理和感到懼怕；

3、環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，鄰床患者的搶救或去世等；

4、對未來命運的憂慮，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念等。

(三)引起躁動的原因：

1、疼痛：是ICU中的術后患者產(chǎn)生躁動的主要原因；

2、焦慮；

3、低氧血癥：低氧被誤認為躁動，在ICU并不少見，PO：低于60mmHg易于發(fā)生躁動；

4、低血壓也會導致躁動，與低灌注引起的腦損傷有關；

5、低血糖會導致嚴重躁動；

6、腦損傷；

7、藥物；

8、機械通氣非同步；

9、氣管內導管的刺激，短期和長期插管的病人都會產(chǎn)生躁動，氣管插管患者由于無法交流而更為焦慮；

10、不安靜的環(huán)境和持續(xù)強光刺激等；

11、血液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實是重癥患者產(chǎn)生躁動的重要原因。

三、疼痛和焦慮對機體的不利影響

(一)疼痛對機體的不良影響：

1、對精神和心理影響：出現(xiàn)或加重焦慮情緒，擾亂患者身心安靜，妨礙患者休息和睡眠等；

2、對心血管系統(tǒng)影響：可出現(xiàn)心率增快、心律失常、血壓增高，增加心肌氧耗量，導致心肌缺血、梗塞、絞痛及心腦血管意外的機會增多等；嚴重疼痛還可導致虛脫、休克、甚至心跳呼吸停止等；

3、對呼吸系統(tǒng)影響：尤其是胸腹部手術或創(chuàng)傷，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和肺部感染、肺不張等；

4、對內分泌系統(tǒng)影響：兒茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收縮；促腎上腺皮質激素、皮質醇、腎上腺素、胰高血糖素升高，導致蛋白、脂肪分解增加出現(xiàn)氮負平衡、高血糖；抗利尿激素、醛固酮升高，導致水鈉潴留；疼痛、焦慮、交感神經(jīng)興奮和睡眠不好，還可抑制催乳素、催產(chǎn)素的分泌，不利于產(chǎn)婦盡早泌乳，影響嬰兒母乳喂養(yǎng)等；

5、對消化系統(tǒng)影響：是消化功能障礙，消化腺分泌和消化道運動減弱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘，甚至麻痹性腸梗阻等；

6、對泌尿系統(tǒng)影響：可因反射性血管收縮，抗利尿激素增加致

尿少；也可因疼痛出現(xiàn)尿潴留等；

7、對凝血系統(tǒng)影響：血小板粘附功能增強，纖溶功能降低，呈現(xiàn)高溶狀態(tài)等；

8、對免疫系統(tǒng)影響：淋巴細胞減少，網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)抑制，使免疫功能減弱等；

9、對其他影響：由于疼痛限制活動，使某些肌肉處于僵直狀態(tài)；長時間不活動使靜脈血淤積，加之凝血功能的影響，易致血栓形成等。(二)焦慮對機體的不良影響：

1、導致不安、躁動、加重患者身心痛苦、影響睡眠等；

2、導致心動過速、血壓增高、心肌缺血和氧耗量增加等；

3、導致呼吸不規(guī)則，影響機械輔助通氣治療等導致不配合治療，甚至不愿接受治療或拒絕治療；

5、導致患者對疾病的治療失去信心，影響康復；

6、導致行為和認知異常；

7、對于兒童患者可導致畸形心理發(fā)育，而造成意想不到的社會后果。

四、IGU重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的作用

1、減輕或緩解疼痛：疼痛嚴重損害病人的身心健康，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動減弱、肌肉痙攣、血栓形成、心肺并發(fā)癥及器官功能恢復延遲等不良后果，是除手術因素和病情等因素以外引起并發(fā)癥的主要因素。疼痛?；旌现箲]或情緒上的困苦，是加重創(chuàng)傷后疼痛的心理因素。各種創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后疼痛均可導致“全身應激反應”，適度的應激對機體有利，過度的應激則會對機體造成一定程度的損害，削弱生理儲備。鎮(zhèn)痛可減輕手術創(chuàng)傷激發(fā)的過度應激反應，調節(jié)細胞因子變化，維持炎性和抗炎性細胞因子平衡，減輕免疫抑制。許多研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛能減輕患者血液中促炎因子的濃度，早期抑制了炎癥反應的啟動，改善應激，也改善了患者的預后。進入ICU的病人常常病情嚴重，創(chuàng)傷重，疼痛合并焦慮不安，還需接受一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥等。因此，解決ICU病人術后的疼痛和焦慮是個不容忽視的重要方面。

2、消除心理恐懼：進入ICU的重癥患者因為病情嚴重而難以自理和感到懼怕，身處陌生環(huán)境，被約束于床上，不能交流，燈光長明，晝夜不分，睡眠被剝奪，各

種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)的刺激，鄰床患者的搶救或去世的影響，以及對未來命運的憂慮，對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念等因素，常引起精神高度緊張，心理極度恐懼，難以配合治療。尤其是重癥小兒患者，反應更強烈。因此，鎮(zhèn)靜治療已經(jīng)成為重癥監(jiān)護治療室基本規(guī)范技術之一。

3、降低耗氧量，減輕缺血再灌注損傷：ICU重癥患者全身應激反應強烈，加之多種因素引起疼痛、焦慮和煩躁，均可使氧耗量增加，尤其是神經(jīng)外科手術后和頭部損傷的病人，在保持充分腦灌注壓的同時，并維持腦灌注壓在70mmHg以上，控制病人的顱內壓，降低病人已經(jīng)升高了的顱內壓，或至少不再升高病人的顱內壓。為避免早期包括腦功能在內的應激反應，鎮(zhèn)靜是必不可少的，同時也要求能夠快速逆轉鎮(zhèn)靜，以便于對病人的神經(jīng)學狀態(tài)進行評估。許多研究發(fā)現(xiàn)，多種鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑除能降低耗氧外，還能減輕缺血再灌注損傷，從而起到器官保護作用。

4、保證治療措施的實施，降低并發(fā)癥和意外的發(fā)生：ICU中氣管插管、氣管切開和機械通氣的導管刺激，及一些有創(chuàng)性治療，如靜脈穿刺、腰椎穿刺、傷口換藥，各項醫(yī)療護理操作、原發(fā)疾病以及ICU的環(huán)境因素等均可引起機械通氣患者不適、焦慮、恐懼、以及疼痛，這些不適會伴隨有不安、激動和無法睡眠，甚至躁動，造成各種管道的脫落、斷裂，對重癥患者產(chǎn)生進一步的損害，危及病人的生命，因此，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的方法，使患者在安靜的環(huán)境下接受有效的治療，是必需的和重要的。保持使用機械通氣的危重患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是ICU治療中的重要目標之一。

總之，重癥患者由于疾病本身、手術、機械通氣、周圍環(huán)境刺激而常伴有疼痛、譫妄、焦慮、煩躁、躁動，感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，引起精神障礙，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末

期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質量。國外學者的調查表明，離開ICU的患者中，約50％以上對自己在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動。因此，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不要感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦經(jīng)歷，并且盡可能不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療，盡可能縮短重癥患者在ICU的救治時間，從而達到提高治愈率及搶救成功率、降低死亡率的最終目的。故認為，對ICU重癥患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是非常必要和重要的。應將鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療作為ICU內患者的常規(guī)治療措施之一。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療應成為重癥醫(yī)學工作者必須掌握的重癥監(jiān)測治療基本規(guī)范技術之一。

第二篇：兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)(一)

兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)(一)為了進一步提高和規(guī)范我國兒童重癥監(jiān)護治療病房(pediatric intensive care unit，PICU)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療水平，促進舒適性醫(yī)療策略在我國PICU的開展，中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組、中華醫(yī)學會急診學分會兒科學組和中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會兒科專業(yè)委員會共同組織了PICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識撰寫T作。共識撰寫工作于2012年11月在重慶召開啟動會議并組成撰寫小組。撰寫小組經(jīng)過半年的文獻檢索、篩選、閱讀、撰寫等緊張工作，在2013年4月提交初稿征求三個學組主要成員意見，并先后在2013年4月(陽朔)、2013年6月(鄂爾多斯)、2013年9月(長沙)三次組織學組部分專家進行集中討論，反復修改后形成專家共識。本共識的文獻檢索范圍包括：PubMed、Medline、中文相關數(shù)據(jù)庫(清華同方、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫)，檢索日期截止到2013年6月，此外成人有關鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指南也作為本共識的參考。

一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是PICU患兒的基本治療

PICU患兒處于強烈的應激環(huán)境中，常見原因包括：(1)創(chuàng)傷、手術、缺氧和感染等引發(fā)應激反應，頻繁的檢查和有創(chuàng)性診療操作；(2)PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)，噪音和長明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘；(3)各種插管和長期臥床；(4)對疾病預后的擔心和對死亡的恐懼。因而PICU患兒較普通病房患兒更加疼痛、焦慮、恐懼，疼痛的近期副作用包括對兒童呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響；遠期副作用包括對心理、生長、發(fā)育、行為等身心方面的影響；同時，兒童疼痛也會給家庭和社會帶來負面影響。

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指應用藥物手段消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動，催眠并誘導順應性遺忘的治療。使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療保持患兒安全和舒適是PICU治療的最基本環(huán)節(jié)。

二、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的和意義

PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的主要目的和意義是：(1)使身體不適和疼痛最小化。盡量消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。(2)控制焦慮，使心理性創(chuàng)傷最小化。幫助和改善患兒睡眠，誘導遺忘，減少或消除患兒對治療期間病痛的記憶。(3)控制行為和(或)運動使各種操作安全完

成。(4)降低患兒的代謝速率，減輕各器官的代謝負擔，起到器官保護作用。(5)減輕患兒家長的焦慮，增加醫(yī)患合作。因此對PICU患兒實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，是臨床醫(yī)師的道義與責任，需要臨床醫(yī)師從專業(yè)和人道的角度進行思考和認識。

三、PICU患兒鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指征

1．疼痛：疼痛是與實際或潛在組織損傷相關聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗。兒童和成人一樣能體驗許多不同類型的急性和慢性疼痛，如不同原發(fā)疾病引起的傷痛、頻繁的各種有創(chuàng)操作和監(jiān)測、長時間臥床制動、氣管插管等。兒童的疼痛如未被處理，可導致較成人更多的不良后果，如能量消耗過多、激素分泌異常、睡眠覺醒周期紊亂，甚至對患兒今后神經(jīng)發(fā)育及情感行為均有不良影響。因此，難以緩解的疼痛對于兒童生理和心理都是雙重打擊。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。在給予鎮(zhèn)痛藥物的同時，應盡量避免帶給患兒不適的環(huán)境和各種物理因素。

2．焦慮：焦慮是一種強烈的憂慮和恐懼狀態(tài)。盡管采用多種非藥物措施，如適合兒童的環(huán)境、音樂、卡通動畫視頻等，在PICU內仍有許多患兒焦慮，需要結合鎮(zhèn)靜藥物治療。對恐懼和診療時不合作的焦慮患兒應在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性誘因的基礎上開始鎮(zhèn)靜治療，使用鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮，并為診療創(chuàng)造良好的條件。

3．躁動：躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。引起焦慮的原因均可以導致躁動，躁動是患兒無意自我拔管的最危險因素，甚至危及生命。此外兒童常因躁動不能配合診斷檢查和治療，也需要采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。

4．譫妄：譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)，兒童對中毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏感，更易引起譫妄。兒童譫妄可表現(xiàn)為意識障礙和認知功能的改變，由于語言表達能力的限制，臨床上對兒童譫妄的識別較成人困難，此外長期接受鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的患兒停藥后可能誘發(fā)譫妄。

5．睡眠障礙：兒童由于語言表達的限制，睡眠障礙很難被觀察到。但睡眠被干擾在PICU卻極為常見，如長期燈光刺激，各種噪音，醫(yī)源性刺激等，因此為改善患兒睡眠困難，也有必要使用鎮(zhèn)靜藥物。

四、PICU患兒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估

對PICU患兒疼痛及意識狀態(tài)的評估是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的首要工作。與成人相比，兒童對輕微刺激所產(chǎn)生的生理變化更明顯，且多不能以恰當語言表達疼痛的強度和部位，故兒科鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評估難度更大。至今尚無適用于所有年齡段患兒的評分系統(tǒng)。

(一)疼痛評估

疼痛是一種主觀體驗，在沒有明確的客觀理由懷疑這種體驗的真實性時，患兒訴說的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指標，并且必須考慮將其作為進行鎮(zhèn)痛治療的標準。疼痛的評估方法包括自我描述、生理學評估和行為學評估。后兩者適用于無法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童。應根據(jù)患兒的年齡和生理狀態(tài)選擇最合適的評估量表-1。

1．自我描述：

(1)數(shù)字疼痛分級法(numeric rating scale，NRS)：由0到10共11個數(shù)字組成，讓患兒用這些數(shù)字描述疼痛強度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴重。適用于學齡期兒童。數(shù)字0代表不痛，5為痛但可忍受，10為疼痛難忍。

(2)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)：該方法與數(shù)字疼痛分級法類似。在紙上劃一條直線，通常用10 cm或100 mm標記，線的一端為劇痛，另一端為不痛，讓患兒在線上標出疼痛的相應位置，該數(shù)字即為疼痛的強度。適用于學齡期兒童。數(shù)字0為不痛，10為疼痛難忍。

2．行為和生理學評估：根據(jù)患兒的行為表現(xiàn)和生命體征進行客觀評估，主要包括CRIES評分法、FLACC評分法、臉譜疼痛評分法(Faces pain scale，F(xiàn)PS)、東安大略兒童醫(yī)院評分法(children’s hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS)和客觀疼痛評分法(objectivepain scale，OPS)等。

(1)CRIES評分法(表1)：適用于新生兒和嬰兒手術后疼痛評估。1～3分為輕度疼痛，4—6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。>3分應進行鎮(zhèn)痛治療。

(2)FLACC評分法(表2)：適用于2個月～7歲兒童術后疼痛評估，共有5項指標，分值=0為無痛，分值=10為最痛。

(3)FPS評分法(圖1)：在標尺刻度旁標有不同程度的微笑、皺眉、哭泣等臉譜示意圖，根據(jù)患兒面部表情與疼痛表情圖譜比較后進行評估，該方法適用于嬰幼兒。

(4)其他：如CHEOPS評分適用于1～7歲兒童，共有6項指標，分值=4為無痛，分值=13為最痛。OPS評分適用于8個月-13歲兒童，共有5項指標，分值≥6分需鎮(zhèn)痛治療。

(二)鎮(zhèn)靜評估

兒科臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有多種，常用的主觀評估有Ramsay評分(Ramsay sedation scores)、舒適度一行為量表(Comfort—BehaviorScale，Comfort—B)評分、Brussel鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)靜．躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS評分)、鎮(zhèn)靜程度評分(RichmondAgitation—Sedation Scale，RASS評分)，客觀評估有腦電雙頻指數(shù)(bispeetral index，BIS)。

1．Ramsay評分法(表3)：Ramsay評分是PICU鎮(zhèn)靜評估最常用的方法。大多危重兒Ramsay評分2～4分是理想的臨床鎮(zhèn)靜終點。人工通氣的患兒可能需要更深程度的鎮(zhèn)靜，Ramsay評分可達3—5分。

2．Comfort B評分法：該評分系統(tǒng)由6個變量組成，每個變量l一5分，共30分，對各年齡段患兒均適用。但此評分相對復雜且更為費時。

3．BIS：BIS是一種數(shù)字化腦電圖監(jiān)測方法，近年也被證明可用于PICU患兒。BIS用0～100分來表示不同的腦電活動度，100分表示患者完全清醒，小于40分則提示深度鎮(zhèn)靜或麻醉，較為理想的鎮(zhèn)靜水平為65～85分。

4．其他：Brussels鎮(zhèn)靜評分與Ramsay評分相似，但比Ramsay評分更簡練。SAS評分共7級，1級=不可喚醒，7級=危險躁動，SAS相對Ramsay較為繁瑣。RASS評分亦被推薦用于鎮(zhèn)靜評估，從(-5)～(+4)共10級，其中0級為正常警覺且安靜狀態(tài)，+4為極度躁狂，一5則為不可喚醒且對刺激無反應。

第三篇：兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)(二)

兒童重癥監(jiān)護治療病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識(2013版)

（二）五、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應用原則

應根據(jù)患兒病情制定個體化治療方案，在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物治療之前，應盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動及疼痛的原因，盡可能采用各種非藥物手段，包括環(huán)境、心理、物理療法祛除或減輕一切可能的影響因素。在診療操作方面，應盡量將各種操作及檢查集中在同一個時間段進行，盡可能避免打斷患兒睡眠周期。護士一對一的護理以及家長隨時可以探視等措施均有利于緩解PICU患兒緊張焦慮的情緒。

六、PICU中常用鎮(zhèn)痛藥物與使用方法

PICU中常用鎮(zhèn)痛藥物有三類：阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類鎮(zhèn)痛藥及非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。

(一)阿片類鎮(zhèn)痛藥(表4)

1．嗎啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，適宜術后鎮(zhèn)痛和各種疼痛性操作。嗎啡可導致組胺大量釋放，抑制代償性交感反應，進而引起血管舒張，血壓下降，這種反應可被納洛酮拮抗。納洛酮0．1 mg／kg可特異性拮抗嗎啡產(chǎn)生的呼吸抑制。

2．芬太尼(Fentanyl)：是一種人工合成的強效阿片類藥物，起效迅速，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100～180倍，由于對循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時鎮(zhèn)痛者，特別是有肺動脈高壓的術后又需頻繁吸痰的患兒。

3．舒芬太尼(Sufentanyl)：其鎮(zhèn)痛作用明顯強于芬太尼，使用的安全范圍也大于嗎啡和芬太尼，適宜術后鎮(zhèn)痛。國內外已有大量報道舒芬

太尼可安全用于成人術后患者自控鎮(zhèn)痛術(patient．controlled analgesia，PCA)，但在術后鎮(zhèn)痛的實施中，PCA的可操作性差、實施困難，故多采用持續(xù)靜脈輸注的方法。

(二)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(表5)

氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時可產(chǎn)生遺忘效應，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應加用阿托品0．02 mg／kg以減少氣道分泌物。

(三)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(表5)

NSAIDs以對乙酰氨基酚、布洛芬等為代表。NSAID適用于輕至中度疼痛，尤其是以炎性疼痛為主的鎮(zhèn)痛治療。NSAID雖有相當?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，與阿片類藥物不同，NSAIDs不抑制呼吸，也不會產(chǎn)生長期依賴。

(四)PICU常用鎮(zhèn)痛技術

1．阿片類藥物持續(xù)靜脈輸注(Continuous intravenousinfusion of opioid drugs)：是目前臨床最常用的鎮(zhèn)痛技術。非麻醉狀態(tài)患兒按首劑給予負荷量后再持續(xù)靜脈輸注，麻醉狀態(tài)可直接持續(xù)靜脈輸注。該方法的優(yōu)點是起效迅速，血漿內阿片類藥物濃度平穩(wěn)。但也有學者指出，阿片類藥物持續(xù)靜脈輸注可至機械通氣時問延長，住院時間過久，以及無法評估患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能等缺陷。

2．PCA：是由醫(yī)護人員確定給藥方式，患兒根據(jù)疼痛的程度調節(jié)給

藥速度，可以達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。由于兒童年齡、意識水平和理解能力等因素影響，PCA在PICU中的使用有限。

3．局部麻醉：用于小兒外科的清創(chuàng)，動靜脈導管的置人，腰穿，胸引導管置人等。局部麻醉最常用的是含有利多卡因的局部滲貼膏、乳膏或局部注射等。

4．平衡鎮(zhèn)痛法：是根據(jù)手術的部位及大小，選擇作用部位及機制各不相同的藥物和不同的方法聯(lián)合應用的鎮(zhèn)痛方式，不僅可以使鎮(zhèn)痛效果更為確切完善，而且可以減少各種藥物的劑量，也減少其副作用。

5．多學科綜合治療：治療疼痛成功的標準不僅僅是減少不適，更重要的是要恢復正常生活和自信。因此各種治療團隊的相互配合更為重要。總之，疼痛的處理是對所有兒童的精致細微的人性關懷，而不僅僅只是止痛。

七、PICU中常用鎮(zhèn)靜和肌松藥與使用方法(表6)

1．苯二氮革類：是PICU中最常用的鎮(zhèn)靜藥，我國目前以地西泮、咪達唑侖最為常用。

(1)地西泮：由于其半衰期長，容易蓄積，易造成靜脈炎。特別是地西泮對呼吸抑制作用較強，現(xiàn)已逐漸被咪達唑侖替代。地西泮抑制呼吸的副作用與輸注速度有很大的關系，而與最大劑量關系較小，PICU輸注速度應控制在1 mg／min以下。

(2)咪達唑侖：由于咪達唑侖半衰期短，常規(guī)使用蓄積少，無靜脈炎，對呼吸循環(huán)抑制小，而藥效比地西泮強4倍，因而更適用于兒科患者。此外咪達唑侖可誘導患兒順行性遺忘，不影響患兒既往記憶，在鎮(zhèn)靜

效果很輕微時就能起到順行性遺忘的作用，可顯著減少PICU患兒的不愉快回憶。

2．巴比妥類藥物：苯巴比妥、戊巴比妥作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥現(xiàn)已少用。

3．水合氯醛：該藥胃腸刺激輕，鎮(zhèn)靜效果良好，可以口服和直腸給藥，不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期，故常用于非創(chuàng)傷性操作和影像學檢查之前。

4．以-腎上腺素受體激動劑：可樂定在國外PICU作為一線鎮(zhèn)靜用藥，但國內兒科缺少用藥經(jīng)驗。右旋美托咪定因同時具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用在成人使用越來越廣泛，國外PICU亦有使用報道，但藥品說明書尚無兒科相關適應證及使用劑量。

5．麻醉藥：丙泊酚為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，因在兒童可能引發(fā)丙泊酚輸注綜合征，故不推薦作為兒童持續(xù)鎮(zhèn)靜藥使用。

6．抗譫妄藥物：氟哌啶醇是治療譫妄的常用藥物，須在精神科醫(yī)師的指導下應用。

7．肌松劑：接受機械通氣的危重患兒有時需要使用肌肉松弛劑(Neuromuscular Blocking Agents，NMBAS)以減少人機對抗。但NMBAS也容易導致肺不張，咳嗽反射消失、干擾鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果評估，此外帶機時間延長、延長的肌肉麻痹狀態(tài)及引起神經(jīng)肌肉病等都是使用NMBAS潛在的問題，因此不建議NMBAS常規(guī)用于機械通氣的患兒。維庫溴銨是常用的肌松劑。

八、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的撤離

多數(shù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用時間不宜超過1周，若因病情無法好轉或長時間需用機械通氣，建議可嘗試變換不同種類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物以避免單一藥物的蓄積與依賴。對使用時間超過1周的患兒應逐步停藥，以避免戒斷癥狀，可每日按15％一25％的用藥劑量遞減，同時觀察患兒有無煩躁、出汗、病情加重等臨床表現(xiàn)，若有，再恢復到上一劑量，以更小的減藥幅度撤離；若無，則逐步減量直至完全撤盡。

九、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預防策略在進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，應嚴格遵守個體化治療方案，避免

過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是減少并發(fā)癥最有效的方法。

1．呼吸抑制：阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制發(fā)生呈劑量效應關系，在呼吸抑制發(fā)生時，只要立即停止使用嗎啡和其他鎮(zhèn)靜劑，同時給氧、呼吸支持和納洛酮(0．1 mg／kg)拮抗，均能迅速控制。苯二氮革類藥物對呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用，其程度與輸注速度和劑量相關。與芬太尼或舒芬太尼合用，可加重呼吸抑制的發(fā)生，咪唑安定的拈抗劑為氟馬西尼。

2．低血壓：血液動力學不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的患兒應用阿片類鎮(zhèn)痛藥與苯二氮革類藥物時均易引發(fā)低血壓。芬太尼對循環(huán)的抑制作用較嗎啡輕，故血流動力學不穩(wěn)定、低血容量的患兒宜選擇芬太尼鎮(zhèn)痛。

3．戒斷綜合征：無論鎮(zhèn)痛還是鎮(zhèn)靜藥物，在長時間應用后若突然停藥或快速減量，均可引起戒斷綜合征。因戒斷綜合征無特征性的臨床表現(xiàn)，臨床常難以識別，最易與神經(jīng)系統(tǒng)疾病混淆。PICU目前尚無

有效的評價系統(tǒng)對戒斷綜合征進行評價。

第四篇：中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南

中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南

重癥醫(yī)學（Critical Care Medicine，CCM）是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。重癥加強治療病房（Intensive Care Unit，ICU）是重癥醫(yī)學學科的臨床基地，它對因各種原因導致一個或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統(tǒng)的、高質量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。ICU應用先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質量的生命支持，改善生存質量。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。重癥醫(yī)學的學科建設和ICU的組織與管理，應該符合國家有關標準。

為促進我國重癥醫(yī)學的發(fā)展，規(guī)范我國醫(yī)療機構ICU的組織與管理，特制訂《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》。

【基本要求】

（一）我國三級和有條件的二級醫(yī)院均應設立重癥醫(yī)學科，重癥醫(yī)學科屬于臨床獨立學科，直屬醫(yī)院職能部門直接領導。ICU是重癥醫(yī)學學科的臨床基地。

（二）ICU必須配備足夠數(shù)量、受過專門訓練、掌握重癥醫(yī)學基礎知識和基本操作技術、具備獨立工作能力的專職醫(yī)護人員。

（三）ICU必須配置必要的監(jiān)護和治療設備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。

【ICU的規(guī)模】

ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級和實際收治患者的需要，一般以該ICU服務病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2~8%為宜，可根據(jù)實際需要適當增加。從醫(yī)療運作角度考慮，每個ICU管理單元以8到12張床位為宜；床位使用率以65~75%為宜，超過80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應該擴大規(guī)模。

【ICU的人員配備】

（一）ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1：1以上。ICU日常工作中可有部分輪科、進修醫(yī)師。ICU醫(yī)師組成應包括高級、中級和初級醫(yī)師，每個管理單元必須至少配備一名具有高級職稱的醫(yī)師全面負責醫(yī)療工作。

（二）ICU?？谱o士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3 ： 1以上。

（三）ICU可以根據(jù)需要配備適當數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關的技術與維修人員。

【ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求】

（一）ICU醫(yī)師應經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技術培訓，以勝任對重癥患者進行各項監(jiān)測與治療的要求。

（二）ICU醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關學科輪轉培訓。

（三）ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學相關理論知識。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關生理、病理及病理生理學知識、ICU相關的臨床藥理學知識和倫理學概念。

（四）ICU醫(yī)師應掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）復蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴重內分泌與代謝紊亂；（11）水電解質與酸堿平衡紊亂；（12）腸內與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。

（五）ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護和治療技術外，應具備獨立完成以下監(jiān)測與支持技術的能力：（1）心肺復蘇術；（2）人工氣道建立與管理；（3）機械通氣技術；（4）纖維支氣管鏡技術；（5）深靜脈及動脈置管技術；（6）血流動力學監(jiān)測技術；（7）胸穿、心包穿刺術及胸腔閉式引流術；（8）電復律與心臟除顫術；（9）床旁臨時心臟起搏技術；（10）持續(xù)血液凈化技術；（11）疾病危重程度評估方法。

（六）ICU醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。

（七）ICU護士必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)培訓，熟練掌握重癥護理基本理論和技能，經(jīng)過?？瓶己撕细窈螅拍塥毩⑸蠉?。

【ICU的醫(yī)療管理】

（一）ICU必須建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應該制訂以下符合ICU相關工作特征的制度，以保證ICU的工作質量：（1）醫(yī)療質量控制制度；（2）臨床診療及醫(yī)療護理操作常規(guī)；（3）患者轉入、轉出ICU制度；（4）抗生素使用制度；（5）血液與血液制品使用制度；（6）搶救設備操作、管理制度；（7）特殊藥品管理制度；（8）院內感染控制制度；（9）不良醫(yī)療事件防范與報告制度；（10）疑難重癥患者會診制度；（11）醫(yī)患溝通制度；（12）突發(fā)事件的應急預案、人員緊急召集制度。

（二）ICU的患者由ICU醫(yī)生負責管理?；颊叩南嚓P專科情況，ICU醫(yī)生應該與?？漆t(yī)生共同協(xié)商處理。

（三）ICU的收治范圍：

1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內可能得到康復的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。

3、在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。

4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

【ICU病房建設標準】

（一）ICU應該有特殊的地理位置，設置于方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務對象病區(qū)、手術室、影像學科、化驗室和血庫等，在橫向無法實現(xiàn)“接近”時，應該考慮樓上樓下的縱向“接近”。

（二）ICU開放式病床每床的占地面積為15~18M2；每個ICU最少配備一個單間病房，面積為18~25M2.每個ICU中的正壓和負壓隔離病房的設立，可以根據(jù)患者專科來源和衛(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負壓隔離病房1~2間。鼓勵在人力資源充足的條件下，多設計單間或分隔式病房。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

（三）ICU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等。有條件的ICU可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實驗室、營養(yǎng)準備室等。輔助用房面積與病房面積之比應達到1.5：1以上。

（四）ICU的整體布局應該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務人員生活輔助用房區(qū)域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。

（五）ICU應具備良好的通風、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨立控制室內的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。每個單間的空氣調節(jié)系統(tǒng)應該獨立控制。安裝足夠的感應式洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。

（六）ICU要有合理的包括人員流動和物流在內的醫(yī)療流向，最好通過不同的進出通道實現(xiàn)，以最大限度減少各種干擾和交叉感染。

（七）ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。

（八）ICU的設計要求應該滿足提供醫(yī)護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。

（九）除了患者的呼叫信號、監(jiān)護儀器的報警聲外，電話鈴聲、打印機等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICU的噪音。在不影響正常工作的情況下，這些聲音應盡可能減少到最小的水平。根據(jù)國際噪音協(xié)會的建議，ICU白天的噪音最好不要超過45分貝（A），傍晚40分貝（A），夜晚20分貝（A）。地面覆蓋物、墻壁和天花板應該盡量采用高吸音的建筑材料。

（十）ICU應建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。

【ICU必配設備】

（一）每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開。每個ICU床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。ICU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）和漏電保護裝置；最好每個電路插座都在主面板上有獨立的電路短路器。

（二）應配備適合ICU使用的病床，配備防褥瘡床墊。

（三）每床配備床旁監(jiān)護系統(tǒng)，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測等基本生命體征監(jiān)護。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護儀1臺。

（四）三級醫(yī)院的ICU應該每床配備1臺呼吸機，二級醫(yī)院的ICU可根據(jù)實際需要配備適當數(shù)量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個ICU單元至少應有便攜式呼吸機1臺。

（五）輸液泵和微量注射泵每床均應配備，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內營養(yǎng)輸注泵。

（六）其他設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設備、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設備等。

（七）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設備，隨時為ICU提供床旁B超、X光、生化和細菌學等檢查。

【ICU選配設備】

除上述必配設備外，有條件者，視需要可選配以下設備：

（一）簡易生化儀和乳酸分析儀。

（二）閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個成像探頭。

（三）腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護儀（BIS）。

（四）輸液加溫設備。

（五）胃粘膜二氧化碳張力與pHi測定儀。

（六）呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測設備。

（七）體外膜肺（ECMO）。

（八）床邊腦電圖和顱內壓監(jiān)測設備。

（九）主動脈內球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置。

（十）防止下肢DVT發(fā)生的反搏處理儀器。

（十一）胸部震蕩排痰裝置。

《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》經(jīng)過中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會反復醞釀、討論制訂，隨著我國重癥醫(yī)學的發(fā)展與進步，本會將根據(jù)我國的實際情況適時做出修訂。

第五篇：重癥ICU患者的護理安全管理

ICU患者的護理安全管理

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科二病區(qū) 830011

劉麗

【摘要】護理工作是醫(yī)療工作的重要組成部分,護理水平的高低和質量的好壞直接影響著醫(yī)療質量,影響著病人的安危。尤其是重癥監(jiān)護室的護理，由于重癥監(jiān)護室是危重患者集中監(jiān)護治療的場所,是醫(yī)療風險最高的科室。因此，有效地避免護理風險，防范和減少護患糾紛，加強護理安全是重癥監(jiān)護室護理人員關注的問題。目的：探討重癥患者護理風險相關因素，通過護理安全管理，提出防范措施，杜絕護理差錯事故的發(fā)生，提高護理質量。方法：通過多年臨床觀察及對多起臨床糾紛案例分析總結，分析重癥患者護理工作中存在的各種不安全因素，從護理人員的工作執(zhí)行力、設備以及規(guī)章制度、服務溝通等角度入手，提出針對性的意見并采取有效防范措施，持續(xù)改進護理質量。結果：有效地降低了護理風險事件的發(fā)生，提高了危重患者的護理質量。結論：正確認識和評估護理安全相關因素，實施并推進重癥患者的護理安全管理，是降低重癥患者安全隱患的有效方法，有利于提高護理質量及患者滿意度。

【關鍵詞】：重癥患者 護理安全 安全管理

護理安全主要是指在護理的過程中，病人在法律規(guī)章允許的范圍之內所發(fā)生的一系列心理和身體的障礙或者死亡。在整個護理過程中，護理人員是與病人接觸時間最長、接觸最頻繁的人，因此護理人員在重癥服務體系中發(fā)揮著重大的作用，護理人員需要建立起護理安全的意識與護理安全的技能。而護理質量作為醫(yī)療質量的重要部分，護理安全的提高既是為了滿足患者治療的需求，也是減少醫(yī)療風險的需要。重癥監(jiān)護室危重病人病種多樣，涉及面廣，因具有病情嚴重、生命體征不穩(wěn)定、病情變化快的特點，作為護理對象有著復雜及特殊的一面，而護理安全隱患貫穿在護理操作和搶救過程的各環(huán)節(jié)中，若處理不慎，直接影響醫(yī)療護理質量或引起護理差錯事故。為了更好的提高危重患者的護理質量，降低護理差錯事故的發(fā)生，安全管理成為重要環(huán)節(jié)。

在重癥護理工作中往往存在諸多不安全因素，只有加強重癥患者的護理安全管理，減少護理差錯、護理糾紛，提高護理人員的整體素質，從根本上提高

護理質量。對重癥患者存在或潛在的不安全因素進行分析，提出解決措施，才可以更好的杜絕護理差錯事故的發(fā)生，加強重癥患者的護理安全管理，對消除護理安全隱患，減少護理糾紛起到重要作用。

1．重癥患者在護理過程中存在的不安全因素

1.1護士責任心不強、缺乏嫻熟的工作技能 通常情況下，ICU的患者往往情況危急、病情變化發(fā)展較快且較為復雜，身上管道多、監(jiān)護儀器多、高難度治療操作多，并且無家屬陪護。而幾乎所有各種護理操作項目，在ICU都能用上。因此對護理人員就有更強的工作要求。但護理人員缺乏工作經(jīng)驗，專業(yè)理論及基礎知識，對危重病人的評估能力差。結合現(xiàn)代醫(yī)院人員配置的特點，則難免有較多低年資的護士需要肩負此重任，因此在病情觀察這一方面也就存在了不小的安全隱患。

1.2醫(yī)療設備管理不到位 ICU是醫(yī)院各種先進醫(yī)療設備最為集中的地方，有種類多、精密度高、操作復雜等特點，如不能正確使用和維護，勢必會對儀器性能造成影響，從而影響治療質量或耽誤搶救，造成不安全因素。同時重癥患者因治療種類繁多，侵入性操作較多，加之重癥病人自身身體素質條件差，極大的提高了感染的風險，重癥監(jiān)護室也因此成為醫(yī)院感染的重點控制區(qū)域，對環(huán)境的要求也極為嚴格。

1.3制度不完善、不健全，執(zhí)行力的不夠 制度一般指要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動準則。制度的制定是為了預見危害，從而避免危險的發(fā)生，不健全或有章不循都會對護理安全產(chǎn)生不良影響。ICU繁多的治療、護理操作加大了在重癥患者治療過程中的不安全因素，為了提高患者的護理安全就必須有嚴格而科學的管理制度，針對每一個工作細節(jié)制定相應的規(guī)章制度或流程，從而進一步規(guī)范各項工作，只有這樣才能保證各項醫(yī)療護理規(guī)章制度落實到位和確保護理質量的可靠性和護理工作的安全性。同時結合條件的變化，各種制度也需要不斷的更新與健全。另一方面，封閉的工作環(huán)境也對醫(yī)護人員的日常工作提供了庇護，在缺少外界監(jiān)督的情況下有章不循的可能性也極大的增加了。

1.4以人為本服務理念欠佳、溝通交流不良 不少患者家屬因無法陪伴患者，常常擔心護理人員是否可以給予患者最優(yōu)質的護理。而不間斷的監(jiān)護及治療使得醫(yī)護人員不得不將主要精力放在了患者疾病的治療上而忽略了與患者以及

家屬的溝通，加之ICU封閉或半封閉的管理方式，家屬無法陪護，從而加重了患者及家屬的心理壓力，在客觀上造成了醫(yī)護人員與患者及家屬溝通間的隔閡，因溝通交流不良導致家屬不信任，進而產(chǎn)生誤解甚至出現(xiàn)不必要的糾紛，也都對醫(yī)療安全造成了或多或少的消極影響。

1.5醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準確、醫(yī)護文書不一致 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，為達到診療的目的而擬定的，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。在臨床工作中護理重癥患者時因為有較多的治療措施需要執(zhí)行，極易發(fā)生遺漏，或執(zhí)行不及時，從而對患者產(chǎn)生很嚴重的后果。醫(yī)生無醫(yī)囑時，護士一般不得給患者做對癥處理。但重癥患者因突發(fā)狀況較多，遇搶救危重患者的緊急情況時，為搶救患者生命，保證患者治療的最佳時機，醫(yī)生需要下達口頭醫(yī)囑，因此醫(yī)囑與執(zhí)行不一致的情況就更容易出現(xiàn)，從而增加安全風險。

2．加強護理安全的管理措施

2.1新進ICU工作的護士應進行短期規(guī)范化培訓，使其掌握各種儀器設備的使用方法，常見疾病的觀察要點及方法，危重患者的搶救技術等，重視新進人員的帶教，高年資護士做好傳、幫、帶工作，提高其業(yè)務水平。同時還要進行嚴格的法律知識及職業(yè)道德培訓、護理安全管理相關理念、患者安全管理目標等相關培訓，有側重的學習心理、人文、社會科學的知識，提高與病人的溝通能力及護理人員的職業(yè)道德及心理素質，不斷培養(yǎng)敏銳的觀察力與判斷力，加強護士的專業(yè)技術培訓及繼續(xù)教育，只有具備了較好的理論水平及嫻熟的護理操作技能，使她們具有更全面的工作能力，病情觀察更加到位，才能高質量地實施護理，以確保護理質量安全，從而提高護理人員的服務水準。

2.2 ICU儀器種類較多，且大多都十分的昂貴。對醫(yī)療設備的管理都是為了進一步提高患者的治療安全?？剖覂刃柽M行設備的定期維護，保障每一臺設備的運行不會出差錯。這就要求每一天都應有護理人員對儀器的運轉進行檢查。對于儀器設備班班交班，并定期、定專人檢查其工作性能及工作狀態(tài)，同時培訓醫(yī)護人員正確規(guī)范操作，做好日常維護，確保各種搶救物品及儀器處于備用狀態(tài)。

2.3針對科室護理安全質量方面存在的問題，結合科室的實際情況，制定相應的預防與控制措施，規(guī)范護理工作流程的各個環(huán)節(jié)。而ICU的各項護理工作流程都是具有明確規(guī)定的，因此每一位護理人員需嚴格按照規(guī)定的護理流程對患者

實施護理，不斷的改善自身的護理措施。通過對護理人員培訓及完善各項規(guī)章制度，來加強安全環(huán)節(jié)管理，做到層層把關，環(huán)環(huán)相扣，各司其職，確保護理安全，最大限度地減少護理風險。

2.4對于促進護患關系以及與家屬的關系則需要通過更多的交流來建立彼此間的信任。護理人員應堅守工作崗位，對工作極端負責，待病人如親人，服務態(tài)度好，業(yè)務技術高，謙虛謹慎，儀表端莊，動作輕巧，對病人施行身心護理，維護病人的身心健康。及時與患者家屬進行溝通，告知患者家屬患者的近況，讓患者家屬能夠安心。同時應理解患者家屬的心理，盡量的包容患者家屬，理解患者及家屬的不安與恐懼，換位思考，耐心做好解釋與宣教指導。在不違背原則的情況下予以更多的幫助，從而增加患者與家屬的信任與理解。在患者家屬對患者進行探視時，也需與患者家屬進行良好的溝通，告知患者家屬應遵循探視要求，這樣不僅僅是有利于院方的管理，同時對患者也是有好處的。在雙方的理解下，降低護患糾紛，給予患者最優(yōu)質的護理環(huán)境。

2.5一旦產(chǎn)生法律糾紛時，患者的病例是最有效的法律依據(jù)。對于醫(yī)囑的執(zhí)行，應按照規(guī)范的程序緩急分配執(zhí)行，盡可能不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，緊急情況下按照相應制度執(zhí)行。要加強護理文書書寫的客觀、真實、準確、及時、完整及合法性，符合病例書寫要求。定期學習護理文書書寫規(guī)范，增強法律意識，認真檢查護理記錄，對存在的問題及時反饋，書寫格式不正確或內容不規(guī)范的病例找到當事人，要求其修改。確保與醫(yī)療記錄的一致性，以避免糾紛的產(chǎn)生

隨著護理科學的發(fā)展和法律制度健全，如何加強護理安全管理已成為現(xiàn)代護理管理研究的重要課題。護理安全質量是病人選擇醫(yī)院的最直接、最重要的標準之一。用心維護病人安全是醫(yī)療最重要的宗旨。為了保證護理工作質量，預防風險、安全第一是我們的工作目標。在對ICU重癥患者的護理工作中，雖然有太多的不安全因素存在，但只要我們用心去對待，運用科學的工作方法，安全隱患就能盡可能的降至最低，從而杜絕護理差錯事故的發(fā)生，更好的保證患者及醫(yī)療安全，提高護理質量。

【參考文獻】 王佩璐.護理安全管理隱患及對策.護理研究,2008,22(2):533-534.2劉迎春.護理安全與安全管理的重要性.233網(wǎng)校論文中心, 2011-02-20 3王芳歌，薛嘉欣，張春玲.淺述護理安全管理.首席醫(yī)學網(wǎng) ,2007-01-24