第一篇：特色CSB經(jīng)典事故剖析

特色CSB經(jīng)典事故剖析

Giant煉油廠火災(zāi)爆炸事故給我們的啟示

期號(hào)：TS05X 2015-XX-XX關(guān)鍵詞管線打開(kāi)、能量隔離、上鎖掛牌、泄露、火災(zāi)、爆炸事故、美國(guó)化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)(CSB)。

摘要 本文結(jié)合美國(guó)化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)對(duì)美國(guó)Giant煉油廠物料泄露導(dǎo)致火災(zāi)爆炸事故的分析，從管線打開(kāi)、能量隔離以及上鎖掛牌方面深刻分析產(chǎn)生爆炸事故的原因，并提出改進(jìn)措施。

1.介紹 化工生產(chǎn)基本要素包括人力、設(shè)備、物料等，但有時(shí)機(jī)器與設(shè)備會(huì)危害到維修或保養(yǎng)人員，這是因?yàn)楫?dāng)進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，可能有意外的設(shè)備啟動(dòng)、能量導(dǎo)通或者設(shè)備儲(chǔ)存的能量釋放。當(dāng)實(shí)施并遵守適當(dāng)?shù)墓芫€打開(kāi)、上鎖、掛牌程序，成為控制潛在危害能量計(jì)劃的一部分時(shí)，這些傷亡是可以避免的。據(jù)美國(guó)職業(yè)健康安全管理部門(mén)統(tǒng)計(jì)，有效的管線打開(kāi)、上鎖掛牌程序每年可以預(yù)防120起死亡事故。本文通過(guò)美國(guó)化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)(CSB)對(duì)美國(guó)Giant煉油廠物料泄露導(dǎo)致火災(zāi)爆炸事故的分析，提出了管線打開(kāi)時(shí)能量隔離的重要性，并闡述了上鎖掛牌的關(guān)鍵步驟。2.Giant煉油廠火災(zāi)爆炸事故經(jīng)過(guò) 2004年4月8日，在新墨西哥州詹姆斯敦市，Giant煉油廠突然發(fā)生物料泄露，導(dǎo)致火災(zāi)和爆炸。事故導(dǎo)致六名員工受傷，并造成全廠員工以及附近的旅游中心和車(chē)站的人員全部疏散。煉油烷基化單元的設(shè)備和支撐結(jié)構(gòu)損壞，并造成了1300萬(wàn)美元的損失，整套裝置直到第四季度才恢復(fù)。因?yàn)榇耸鹿试斐傻钠茐膰?yán)重，美國(guó)化學(xué)品安全與危害調(diào)查委員會(huì)(CSB)調(diào)查了這個(gè)事故，在此分享一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，希望防止類(lèi)似的事故再次發(fā)生。2.1 煉油廠烷基化單元生產(chǎn)工藝 Giant 煉油廠位于新墨西哥州，蓋洛普市東部27.4km，每天處理22000桶原油。該煉油廠是由其在1982年購(gòu)買(mǎi)。這起事故發(fā)生在煉油廠的氫氟酸（HF）催化烷基化裝置。氫氟酸是一種有害、有毒、腐蝕性的化合物，在烷基化工藝中被用作催化劑。幸運(yùn)的是，在這起事故中，氫氟酸沒(méi)有大量泄露。在脂肪烴與烯烴的烷基化反應(yīng)中，數(shù)烷基化汽油的生產(chǎn)最為重要。烷基化工業(yè)裝置在第二次世界大戰(zhàn)初期由美國(guó)首先建成，所得油料辛烷值高，敏感性小，而且具有理想的揮發(fā)性和清潔的燃燒性，是汽油理想的調(diào)合組分。烷基化汽油占汽油總量的比例，美國(guó)1995年為12.5%，中國(guó)1993年為3.5%。在烷基化單元，烯烴和異丁烷原料混合，然后與氫氟酸在反應(yīng)器中產(chǎn)生烷基化汽油。

2.2 硫化氫對(duì)金屬和非金屬材料的腐蝕在事故前一天，烷基化裝置操作工準(zhǔn)備切換烷基化物再循環(huán)泵。在切換備用泵時(shí)，操作工發(fā)現(xiàn)它不能轉(zhuǎn)動(dòng)；所以需要進(jìn)行維修。第二天早上，維修班長(zhǎng)指派了一名機(jī)械工程師和技工修復(fù)備用泵的密封。烷基化裝置的操作工準(zhǔn)備了工作許可，并向維修人員告知。其中用于隔離備用泵設(shè)備，進(jìn)行維修的是一個(gè)?圈旋塞閥。旋塞閥最適于作為切斷和接通介質(zhì)以及分流，但是依據(jù)適用的性質(zhì)和密封面的耐沖蝕性，有時(shí)也可用于節(jié)流。旋塞閥通過(guò)旋轉(zhuǎn)90度使閥陀上的通道口與閥體上的通道口相通或分開(kāi)，實(shí)現(xiàn)開(kāi)啟或關(guān)閉的一種閥門(mén)。旋塞閥的閥陀的形狀為圓柱形或圓錐形。使用一個(gè)閥扳手閉合或打開(kāi)。關(guān)四分之一圈即可停止物料流動(dòng)。在進(jìn)行維修準(zhǔn)備工作時(shí)，當(dāng)班操作工憑借閥門(mén)扳手的位置，認(rèn)為泵進(jìn)口閥是開(kāi)著的。他把扳手搬到了垂直于閥體的位置，認(rèn)為已經(jīng)關(guān)閉了閥門(mén)。但是實(shí)際上該閥門(mén)是開(kāi)著的。（參見(jiàn)圖1）。

圖1： 泵進(jìn)口閥 操作工在進(jìn)口閥和出口閥放置了標(biāo)識(shí)牌和鎖鏈，以防止不慎打開(kāi)，并指示閥門(mén)已經(jīng)關(guān)閉。此臺(tái)泵需要拆下來(lái)送去修理，負(fù)責(zé)修理的技工去取工具。當(dāng)他回來(lái)時(shí)，機(jī)械工程師告訴他，閥門(mén)已被關(guān)閉，隔離，標(biāo)記、上鎖，并根據(jù)該公司的隔離鎖定（LOTO）程序，他們可以進(jìn)行拆泵操作。然后，操作工打開(kāi)泵的放空管線，以確認(rèn)泵殼沒(méi)有壓力。

低點(diǎn)排放口因?yàn)闆](méi)有配備閥門(mén)來(lái)隔離泵體，所以沒(méi)有使用。（參見(jiàn)圖2）

圖2：泵進(jìn)口端放空管線 在將放空管線連接到火炬線后，烷基化汽油從泵殼體流經(jīng)軟管，幾秒鐘后流空。操作工和維護(hù)人員認(rèn)為泵已完成泄壓，并準(zhǔn)備拆泵。而實(shí)際上，放空管線被堵塞，泵未泄壓。在將泵的聯(lián)軸器和泵殼法蘭面的螺栓分別卸下后，由于泵殼體法蘭面分離（見(jiàn)圖3），烷基化汽油突然泄露，壓力在1.03MPa，溫度 176℃。整個(gè)煉油廠都聽(tīng)見(jiàn)了巨大的泄漏咆哮聲。修理技工被吹到了旁邊的泵上，造成肋骨骨折。物料吹進(jìn)了機(jī)械工程師的眼睛，他來(lái)到洗眼站，清洗了他的眼睛后快速離開(kāi)了泵房，操作工的衣服上沾滿(mǎn)了噴出的汽油，并迅速點(diǎn)燃，導(dǎo)致了操作工嚴(yán)重?zé)齻?。在泄露發(fā)生大約30至45秒后，爆炸相繼發(fā)生。該煉油廠的安全員在泄露發(fā)生時(shí)距離泄漏點(diǎn)約100米。他試圖把打開(kāi)一個(gè)火災(zāi)控制器，朝著泄漏點(diǎn)走去；結(jié)果被大火燒傷。其他兩名工人從裝置中逃離，只是受了輕傷。

圖3 ： 損壞的泵體3 Giant煉油廠火災(zāi)爆炸事故原因分析 CSB研究了物證和現(xiàn)場(chǎng)，并采訪證人，分析了以下引起爆炸的原因：

3.1 上鎖、掛牌和隔離 雖然機(jī)械工程師和操作工對(duì)事故泵進(jìn)行了上鎖掛牌，他們錯(cuò)誤地認(rèn)為該泵已被隔離、泄壓。在上鎖掛牌之前，他們沒(méi)有充分確認(rèn)該泵已被隔離或放空。有效上鎖掛牌（LOTO）程序包括特殊的要求來(lái)檢測(cè)設(shè)備，以確定和確認(rèn)上鎖設(shè)備、掛牌設(shè)備的有效性以及其它能量控制措施。3.2 閥門(mén)設(shè)計(jì) CSB通過(guò)采訪操作工發(fā)現(xiàn)，他們有時(shí)會(huì)根據(jù)閥門(mén)扳手的位置來(lái)確定閥門(mén)是否打開(kāi)或關(guān)閉。如果扳手是垂直于該閥門(mén)方向，它被認(rèn)為是關(guān)閉的。如果扳手平行于閥門(mén)方向，它被認(rèn)為是開(kāi)啟的。從技術(shù)上講，該扳手的目的不是為了表示閥門(mén)的位置，因?yàn)樵陂y門(mén)閥桿裝有位置指示器，用于指示閥門(mén)開(kāi)關(guān)（見(jiàn)圖4）。然而，一些工廠員工經(jīng)常根據(jù)扳手的位置來(lái)確定閥門(mén)開(kāi)關(guān)，部分原因是扳手比閥桿位置指示器更加明顯。

圖4： 閥門(mén)位置指示器4 Giant煉油廠火災(zāi)爆炸事故給我們的啟示 這起火災(zāi)爆炸事故有很多原因，但是最直接的原因就是在打開(kāi)管線執(zhí)行上鎖掛牌程序時(shí)，沒(méi)有有效確認(rèn)設(shè)備已經(jīng)被隔離，泄壓和排空。盡管該公司員工相信泵在被鎖定之前已經(jīng)隔離，但缺乏程序來(lái)確認(rèn)該泵已被隔離，泄壓和排空。根據(jù)上述的事故描述，Giant煉油廠在事故發(fā)生前也做了相應(yīng)的能量隔離以及上鎖掛牌，但是泵的放空管線被堵塞，導(dǎo)致泄壓沒(méi)有進(jìn)行，所以單純從掛牌上鎖的管理角度出發(fā)，未必能避免Giant煉油廠爆炸事故的發(fā)生，因?yàn)榘凑丈湘i掛牌的管理程序進(jìn)行操作，對(duì)放空閥門(mén)的堵塞情況無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)。目前歐美大的化工公司在企業(yè)內(nèi)執(zhí)行管線打開(kāi)管理工作，在國(guó)內(nèi)如中石油等單位進(jìn)行了借鑒，旨在避免類(lèi)似于Giant煉油廠爆炸事故悲劇的發(fā)生。

4.1 什么是管線打開(kāi) 所謂管線打開(kāi)，是指對(duì)于高危險(xiǎn)物料，在首次打開(kāi)管線時(shí)，給予的程序控制。在管線打開(kāi)，清理，隔離后，才使用一般的PTW, 或特殊PTW 進(jìn)行維修過(guò)程中的危險(xiǎn)控制。管線打開(kāi)是指采取下列方式（包括但不限于）改變封閉管線或設(shè)備及其附件的完整性： 拆開(kāi)法蘭； 從法蘭上去掉一個(gè)或多個(gè)螺栓； 打開(kāi)閥蓋或拆除閥門(mén)； 調(diào)換8字盲板； 打開(kāi)管線連接件； 去掉盲板、盲法蘭、堵頭和管帽； 斷開(kāi)儀表、潤(rùn)滑、控制系統(tǒng)管線，如引壓管、潤(rùn)滑油管等； 斷開(kāi)加料和卸料臨時(shí)管線（包括任何連接方式的軟管）； 用機(jī)械方法或其他方法穿透管線； 開(kāi)啟檢查孔； 微小調(diào)整（如更換閥門(mén)填料）； 其他。管線打開(kāi)實(shí)行作業(yè)許可，應(yīng)辦理管線打開(kāi)作業(yè)許可證。4.2 管線打開(kāi)作業(yè)前準(zhǔn)備4.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

申請(qǐng)管線打開(kāi)作業(yè)前，作業(yè)單位應(yīng)針對(duì)管線打開(kāi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果制定相應(yīng)控制措施。若管線打開(kāi)作業(yè)涉及到受限空間作業(yè)、高空作業(yè)等特殊作業(yè)，則還要同時(shí)執(zhí)行特殊作業(yè)的管理程序。

4.2.2 安全工作方案 管線打開(kāi)作業(yè)應(yīng)制定和實(shí)施安全工作方案，確保HSE有關(guān)的全部風(fēng)險(xiǎn)能夠消除或得到控制。安全工作方案應(yīng)在管線打開(kāi)開(kāi)始前，由熟悉系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的人員制定并由參與管線打開(kāi)工作的人員評(píng)審。安全工作方案應(yīng)包括下列主要內(nèi)容: 清理計(jì)劃，應(yīng)具體描述關(guān)閉的閥門(mén)、排空點(diǎn)和上鎖點(diǎn)等，必要時(shí)應(yīng)提供示意圖； 安全措施，包括管線打開(kāi)過(guò)程中的保障措施（如冷卻、充氮）和個(gè)人防護(hù)裝備的要求；

必要時(shí)，預(yù)備（應(yīng)急、救援、監(jiān)護(hù)等）人員的要求和職責(zé)； 必要時(shí)，制定應(yīng)急預(yù)案；描述管線打開(kāi)影響的區(qū)域，并控制人員進(jìn)入。

4.3 清理 需要打開(kāi)的管線或設(shè)備必須與系統(tǒng)隔離，其中的物料應(yīng)采用排盡、沖洗、置換、吹掃等方法除盡。清理合格應(yīng)符合以下要求: 系統(tǒng)溫度介于-10℃～60℃之間；

已達(dá)到大氣壓力； 與氣體、蒸汽、霧沫、粉塵的毒性、腐蝕性、易燃性有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)已降低到可接受的水平。管線打開(kāi)前并不能完全確認(rèn)已無(wú)危險(xiǎn)，在管線首次打開(kāi)之后，仍然可能發(fā)生事故，因此在管線打開(kāi)之前應(yīng)做以下準(zhǔn)備：—— 確認(rèn)管線（設(shè)備）清理合格。采用凝固（固化）工藝介質(zhì)的方法進(jìn)行隔離時(shí)應(yīng)充分考慮介質(zhì)可能重新流動(dòng)；—— 如果不能確保管線（設(shè)備）清理合格，如殘存壓力或介質(zhì)在死角截留、未隔離所有壓力或介質(zhì)的來(lái)源、未在低點(diǎn)排盡和高點(diǎn)排空等，應(yīng)停止工作，重新制定工作計(jì)劃，明確控制措施，消除或控制風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 能量隔離4.4.1能量隔離定義 能量隔離目的就是為了防止能量意外釋放造成的人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失；能量來(lái)源主要指電能、機(jī)械能（移動(dòng)設(shè)備、轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備）、熱能（機(jī)械或設(shè)備、化學(xué)反應(yīng)）、勢(shì)能（壓力、彈簧力、重力）、化學(xué)能（毒性、腐蝕性、可燃性）、輻射能等。能量隔離管理就是要將閥件、電氣開(kāi)關(guān)、蓄能配件等設(shè)定在合適的位置或借助特定的設(shè)施使設(shè)備不能運(yùn)轉(zhuǎn)或能量不能釋放。

4.4.2危險(xiǎn)能量識(shí)別 電氣危險(xiǎn)：在可以通電的導(dǎo)線或元件可能引起人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)存在。機(jī)械危險(xiǎn)：在系統(tǒng)、設(shè)備、或機(jī)器出乎意料的開(kāi)動(dòng)，或在系統(tǒng)、設(shè)備、或機(jī)器進(jìn)行調(diào)節(jié)、維護(hù)或服務(wù)時(shí)貯存能量釋放會(huì)引起人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失。工藝危險(xiǎn)：在氣體、液體、或固體出乎意料的釋放可能引起人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失。在進(jìn)行危險(xiǎn)能量識(shí)別后，應(yīng)編制“能量隔離清單”。

4.4.3上鎖、掛牌 根據(jù)能量隔離清單，對(duì)已完成隔離的隔離點(diǎn)選擇合適的鎖具，填寫(xiě)“危險(xiǎn)！禁止操作”標(biāo)識(shí)牌，對(duì)所有隔離點(diǎn)上鎖、掛牌。上鎖分以下兩種方式：

（一）單個(gè)隔離點(diǎn)的上鎖。屬地單位監(jiān)護(hù)人和作業(yè)單位每個(gè)作業(yè)人員用個(gè)人鎖鎖住隔離點(diǎn)。

（二）多個(gè)隔離點(diǎn)的上鎖按下列順序?qū)嵤?.用集體鎖將所有隔離點(diǎn)上鎖、掛牌。涉及電氣隔離時(shí)，屬地單位應(yīng)向電氣人員提供所需數(shù)量的同組集體鎖，由電氣專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施上鎖、掛牌；2.將集體鎖的鑰匙放入鎖箱，鑰匙號(hào)碼應(yīng)與現(xiàn)場(chǎng)安全鎖對(duì)應(yīng)；3.屬地單位監(jiān)護(hù)人和作業(yè)單位每個(gè)作業(yè)人員用個(gè)人鎖鎖住鎖箱；4.作業(yè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)確保每個(gè)作業(yè)人員要在集體鎖箱上上鎖；5.屬地單位批準(zhǔn)人必須親自到現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)上鎖點(diǎn)，才可簽發(fā)相關(guān)作業(yè)許可證。上鎖掛牌程序包括切斷和移除設(shè)備所有能量，然后上鎖，并標(biāo)識(shí)，該能量在它被修理、執(zhí)行設(shè)定、保養(yǎng)或排除故障期間不會(huì)恢復(fù)。上鎖用來(lái)確保能量隔離裝置處于安全的狀態(tài)，可供上鎖的設(shè)備一定要上鎖。掛牌注明是誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)機(jī)器或設(shè)備處于隔離狀態(tài)，并警告防止能量再次進(jìn)入。掛牌同上鎖應(yīng)一并使用。

4.4.4能量隔離確認(rèn)與測(cè)試 為避免設(shè)備設(shè)施或系統(tǒng)區(qū)域內(nèi)蓄積危險(xiǎn)能量或物料的意外釋放，對(duì)所有危險(xiǎn)能量和物料的隔離設(shè)施均應(yīng)進(jìn)行能量隔離、上鎖掛牌并測(cè)試隔離效果。4.4.4.1 確認(rèn) 上鎖、掛牌后屬地單位與作業(yè)單位應(yīng)共同確認(rèn)能量已隔離或去除。當(dāng)有一方對(duì)上鎖、隔離的充分性、完整性有任何疑慮時(shí)，均可要求對(duì)所有的隔離再做一次檢查。確認(rèn)可采用但不限于以下方式： 在釋放或隔離能量前，應(yīng)先觀察壓力表或液面計(jì)等儀表處于完好工作狀態(tài)；通過(guò)觀察壓力表、視鏡、液面計(jì)、低點(diǎn)導(dǎo)淋、高點(diǎn)放空等多種方式，綜合確認(rèn)貯存的能量已被徹底去除或已有效地隔離。在確認(rèn)過(guò)程中，應(yīng)避免產(chǎn)生其他的危害； 目視確認(rèn)連接件已斷開(kāi)、設(shè)備已停止轉(zhuǎn)動(dòng)； 對(duì)存在電氣危險(xiǎn)的工作任務(wù)，應(yīng)有明顯的斷開(kāi)點(diǎn)，并經(jīng)測(cè)試無(wú)電壓存在； 通過(guò)放射源檢測(cè)儀檢查輻射強(qiáng)度。4.4.4.2 測(cè)試 有條件進(jìn)行測(cè)試時(shí)，屬地單位應(yīng)在作業(yè)人員在場(chǎng)時(shí)對(duì)設(shè)備進(jìn)行測(cè)試（如按下啟動(dòng)按鈕或開(kāi)關(guān)，確認(rèn)設(shè)備不再運(yùn)轉(zhuǎn)）。測(cè)試時(shí)，應(yīng)排除聯(lián)鎖裝置或其他會(huì)妨礙驗(yàn)證有效性的因素； 如果確認(rèn)隔離無(wú)效，應(yīng)由屬地單位采取相應(yīng)措施確保作業(yè)安全； 在工作進(jìn)行中臨時(shí)啟動(dòng)設(shè)備的操作（如試運(yùn)行、試驗(yàn)、試送電等），恢復(fù)作業(yè)前，屬地單位測(cè)試人需要再次對(duì)能量隔離進(jìn)行確認(rèn)、測(cè)試，重新填寫(xiě)能量隔離清單，雙方確認(rèn)簽字；工作進(jìn)行中，若作業(yè)單位人員提出再測(cè)試確認(rèn)要求時(shí)，須經(jīng)屬地單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人確認(rèn)、批準(zhǔn)后實(shí)施再測(cè)試。

4.5 打開(kāi)管線 明確管線打開(kāi)的具體位置，必要時(shí)在受管線打開(kāi)影響的區(qū)域設(shè)置路障或警戒線，控制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，管線打開(kāi)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)工作條件與工作計(jì)劃不一致的時(shí)候(如導(dǎo)淋閥堵塞或管線清理不合格)，應(yīng)停止作業(yè)，進(jìn)行再評(píng)估，并制定一個(gè)新的工作計(jì)劃，重新辦理相關(guān)作業(yè)許可證。4.6 工作交接 管線打開(kāi)工作交接的雙方共同確認(rèn)工作內(nèi)容和工作計(jì)劃，至少包括以下內(nèi)容： 有關(guān)安全、健康和環(huán)境方面的影響； 隔離位置、清理和確認(rèn)清理合格的方法； 管線（設(shè)備）狀況； 管線（設(shè)備）中殘留的物料及危害等。生產(chǎn)單位、維護(hù)單位或承包商的相關(guān)人員在工作交接時(shí)應(yīng)進(jìn)行充分溝通，當(dāng)管線打開(kāi)工作需超過(guò)一個(gè)班時(shí)間才能完成時(shí), 應(yīng)在交接班記錄中予以明確，確保班組間的充分溝通。4.7 個(gè)人防護(hù)設(shè)備 管線打開(kāi)作業(yè)時(shí)應(yīng)選擇和使用合適的個(gè)人防護(hù)裝備，專(zhuān)業(yè)人員和使用人員應(yīng)參與個(gè)人防護(hù)裝備的選擇。個(gè)人防護(hù)裝備在使用前，應(yīng)由使用人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查或測(cè)試，合格后方可使用。個(gè)人防護(hù)裝備應(yīng)按防護(hù)要求建立清單，清單包括使用何種、何時(shí)使用、何時(shí)脫下個(gè)人防護(hù)裝備等內(nèi)容。清單應(yīng)經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)，并確?，F(xiàn)場(chǎng)人員能夠及時(shí)獲取個(gè)人防護(hù)裝備。對(duì)含有劇毒物料等可能立刻對(duì)生命和健康產(chǎn)生危害的管線（設(shè)備）進(jìn)行打開(kāi)作業(yè)時(shí), 應(yīng)遵守以下要求: 所有進(jìn)入到受管線打開(kāi)影響區(qū)域內(nèi)的人員，包括預(yù)備人員應(yīng)同樣穿戴所要求的個(gè)人防護(hù)裝備； 對(duì)于受管線打開(kāi)影響區(qū)域外（位于路障或警戒線之外但能夠看見(jiàn)工作區(qū)域）的人員，可不穿戴個(gè)人防護(hù)裝備，但必須確保能及時(shí)獲取個(gè)人防護(hù)裝備。結(jié)論 在裝置內(nèi)進(jìn)行管線打開(kāi)作業(yè)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的管理規(guī)定，充分識(shí)別管線打開(kāi)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的情況采取切實(shí)可行的措施，并認(rèn)真執(zhí)行能量隔離的上鎖掛牌的管理規(guī)定，并采取措施對(duì)隔離鎖定的實(shí)際情況進(jìn)行核實(shí)，在作業(yè)過(guò)程中要確保所實(shí)施的隔離沒(méi)有被意外干擾或拆除。6 參考文件[1] CSB INVESTIGATION REPORT,GiantCaseStudyNO.2004-08-I-NMOctober 2005[2] American Petroleum Institute1999.The Use of HydrofluoricAcid in the Petroleum RefiningAlkylation Process, RefiningDepartment Background Paper,April 1999[3] Center for Chemical ProcessSafety, Guidelines for SafeProcess Operations andMaintenance, 1995OSHA, Control of HazardousEnergy Lockout/Tagout,OSHA，3120, 2002[4] 別朝暉能量隔離程序在化工企業(yè)中的應(yīng)用《江蘇安全生產(chǎn)》2012年第6期，38-42頁(yè)[5]姚耀富防止誤操作有了“定心丸”[J]《化工安全與環(huán)境》2012年第30期[6]劉懷增，熊亮，歐陽(yáng)慧進(jìn)“安全可視化系統(tǒng)”在油氣田管理中的應(yīng)用[J]化學(xué)工程與裝備 2010 年4 期[7] 彭展“上鎖掛牌”加強(qiáng)直接作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理[J]化工安全與環(huán)境, 2010年第41期[8] 杜邦“l(fā)ine_break_manual”。

第二篇：煤礦事故 剖析（推薦）

煤礦事故災(zāi)害

山西華潤(rùn)煤業(yè)礦山救護(hù)隊(duì)

煤礦事故災(zāi)害

目前,煤礦安全形勢(shì)嚴(yán)峻,大的事故頻繁出現(xiàn),給人民,社會(huì)帶來(lái)巨大的損失。本課題研究的主要內(nèi)容就是盡可能地分析出煤礦安全事故發(fā)生的方方面面的原因,為煤礦企業(yè),政府,社會(huì),人大等提供煤礦事故的具體原因,從而為遏制和減少煤礦安全事故提供一定的理論依據(jù).一、發(fā)生煤礦事故的大致分析

面對(duì)如此頻繁的煤礦事故,如此高的死亡人數(shù),人們不禁要問(wèn),是什么原因使煤礦事故成為中國(guó)的頑癥 對(duì)于我國(guó)的煤礦事故,專(zhuān)家和媒體都從不同角度進(jìn)行了各種各樣的分析和解讀.有的認(rèn)為片面追求利潤(rùn)是主要原因,有的歸咎于管理制度的不嚴(yán),也有的認(rèn)為對(duì)事故責(zé)任者處罰過(guò)寬等等.應(yīng)當(dāng)說(shuō),這些分析看法都有一定道理.礦難頻發(fā)可以看作是高能耗,粗放式的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的市場(chǎng)反應(yīng).面對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的巨大誘惑,面對(duì)原材料價(jià)格節(jié)節(jié)攀升的市場(chǎng)環(huán)境,礦難的發(fā)生又具有必然性,礦難頻發(fā)又具有令人痛心的某種規(guī)律性..。

二、煤礦內(nèi)部存在的問(wèn)題

由于自己在煤礦工作,結(jié)合自身工作特點(diǎn),分析得出以下原因:(1).從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄,安全素質(zhì)差

具體表現(xiàn)為:職工對(duì)安全重視不夠,在實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中,沒(méi)有把安全放在重要位置,總是認(rèn)為安全是別人的事情,與自己無(wú)關(guān),卻不知一旦因違章而發(fā)生事故,所傷害的不僅僅是自己,還可能傷害他人或被他人傷害,對(duì)家庭的正常生活帶來(lái)痛苦.特別是企業(yè)的主管,認(rèn)為生產(chǎn)象打仗,哪能不發(fā)生工傷事故,沒(méi)有把職工的身體健康擺在首位,擺不正安全與生產(chǎn)的關(guān)系,也就不能加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育和管理,更不能保證設(shè)備,設(shè)施的本質(zhì)安全,使違章行為不斷出現(xiàn),導(dǎo)致事故的不斷發(fā)生.安全管理主要是由管理人員憑主觀意志和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行工作,管理技術(shù)和手段落后.這種管理模式,由于受管理人員的知識(shí),經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心的限制,很難適應(yīng)礦井災(zāi)害事故的復(fù)雜多變條件.(2).明知故犯

從事故調(diào)查中,經(jīng)過(guò)對(duì)事故直接責(zé)任者的詢(xún)問(wèn)可以發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)違章行為,違章者很清楚自己的行為是違章的,認(rèn)為這樣做一是省事省力;二是存在僥幸心理,見(jiàn)別人這樣做沒(méi)有發(fā)生事故,得自己這樣做也不會(huì)發(fā)生事故,殊不知60%的事故發(fā)生是人的違章行為造成的,而死亡事故的發(fā)生90%則是人的違章行為造成的.(3).愚昧無(wú)知,盲目蠻干

具體地講,一是生產(chǎn)指揮人員對(duì)安全知識(shí)和安全制度一無(wú)所知,在生產(chǎn)過(guò)程中違犯安全生產(chǎn)的客觀規(guī)律,瞎指揮,強(qiáng)迫命令操作者冒險(xiǎn)蠻干;二是操作者不接受(沒(méi)接受)相關(guān)的安全知識(shí)教育(安全技術(shù)培訓(xùn)),對(duì)安全操作半點(diǎn)不知,更不用說(shuō)具有自我保護(hù)能力了,在生產(chǎn)過(guò)程中違章操作,隨便進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,從而導(dǎo)致人身傷害事故屢屢不斷.4).習(xí)慣性違章

造成的主要原因:一是新職工入廠沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的“三級(jí)”安全教育和安全技術(shù)培訓(xùn),或雖然進(jìn)行了,但不正規(guī),使操作者不能夠規(guī)范操作,久而久之就形成了習(xí)慣性違章操作行為;二是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán),責(zé)任制沒(méi)落到實(shí)處,規(guī)章制度不健全,沒(méi)有約束力,使操作者對(duì)違章操作習(xí)以為常,形成了習(xí)慣性違章操作;三是檢查不及時(shí),使違章行為不能得以糾正,久而久之也形成了習(xí)慣性違章.(5).經(jīng)濟(jì)利益作祟

煤礦單位的領(lǐng)導(dǎo)特別是企業(yè)的承包人,在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,一味地追求經(jīng)濟(jì)效益,安全措施不落實(shí),安全資金投入不足,設(shè)備設(shè)施達(dá)不到安全要求,也就是說(shuō)設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全可靠性低,在操作者產(chǎn)生誤動(dòng)作時(shí),起不到保護(hù)作用;另一方面,為了獲取更大的經(jīng)濟(jì)利益,過(guò)度疲勞,在生產(chǎn)過(guò)程中精力不能集中,產(chǎn)生誤操作,導(dǎo)致事故發(fā)生;還有就是生產(chǎn)煤炭的設(shè)備長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)轉(zhuǎn),得不到有效的檢查和維護(hù),產(chǎn)生設(shè)備故障,造成人員傷亡.(6).煤礦開(kāi)采技術(shù),設(shè)備裝備水平低

我國(guó)煤礦安全生產(chǎn)的形勢(shì)非常嚴(yán)峻,災(zāi)害事故頻繁,瓦斯爆炸等重特大事故也時(shí)有發(fā)生.其原因是多方面的,其中安全技術(shù)與裝備的研究與國(guó)外先進(jìn)水平還有一定的差距,最主要的原因是一些重大的科技問(wèn)題沒(méi)有得到很好解決,沒(méi)有建立起煤礦安全科學(xué)技術(shù)研究的平臺(tái)和煤礦安全監(jiān)察監(jiān)管的技術(shù)支撐體系與科學(xué)的礦山安全管 理模式.(7).煤礦重大科技攻關(guān)課題難以實(shí)施,重大安全技術(shù)問(wèn)題難解決

目前我國(guó)煤礦在“一通三防”,防治水,礦井深部地壓,沖擊地壓,高溫災(zāi)害和支護(hù)等方面存在許多技術(shù)難題,嚴(yán)重威脅著煤礦安全生產(chǎn).這些涉及行業(yè)技術(shù)發(fā)展共性,基礎(chǔ)性和前瞻性的重大科技課題,國(guó)家支持范圍和力度與過(guò)去相比大大減少,基本上處于中斷狀態(tài).重點(diǎn)煤炭企業(yè)下放后,受單個(gè)企業(yè)和科研院所經(jīng)濟(jì)實(shí)力限制,難以開(kāi)展技術(shù)攻關(guān), 技術(shù)基礎(chǔ)理論研究嚴(yán)重滯后于煤礦安全的現(xiàn)實(shí)需要.為了防止煤礦瓦斯災(zāi)害事故的發(fā)生,煤礦安全科學(xué)技術(shù)研究主要集中在瓦斯災(zāi)害的防治措施 方面,對(duì)瓦斯災(zāi)害事故的發(fā)生和發(fā)展機(jī)理研究不夠,防治措施單一,綜合配套能力差,只治標(biāo),難治本,還不能從根本上杜絕煤礦災(zāi)害的發(fā)生.如煤與瓦斯突出的機(jī)理研究仍停留在假說(shuō)階段,尚沒(méi)有成熟的理論來(lái)指導(dǎo)煤與瓦斯突出防治技術(shù)的開(kāi)發(fā)和研究,致使突出事故時(shí)有發(fā)生.隨著煤礦向深部延伸,諸如延期突出,礦震,熱害,高地應(yīng)力等災(zāi)害更為嚴(yán)重,對(duì)這些災(zāi)害缺乏必要的研究,還不能找到完全有效的治理措施.8).社會(huì)及政府原因：社會(huì)經(jīng)濟(jì)需求,能源結(jié)構(gòu)不合理 礦難頻發(fā)可以看作是高能耗,粗放式的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式的市場(chǎng)反應(yīng).面對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的巨大誘惑,面對(duì)原材料價(jià)格節(jié)節(jié)攀升的市場(chǎng)環(huán)境,面對(duì)大干快上GDP競(jìng)賽的某些地方政府發(fā)展經(jīng)濟(jì)的巨大沖動(dòng),尤其是面臨并深陷其中,處于鎖定狀態(tài)的高能耗,粗放式的經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式,礦難的發(fā)生又具有必然性,礦難頻發(fā)又具有令人痛心的某種規(guī)律性.(9).礦難的背后是煤炭行業(yè)承載了過(guò)重的生產(chǎn)任務(wù)

國(guó)經(jīng)濟(jì)正處在高消耗的重工業(yè)化時(shí)期,以高物耗和高能耗為特征的粗放型經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式又進(jìn)一步加劇了能源的壓力.煤炭是我國(guó)最主要的能源,牽動(dòng)著經(jīng)濟(jì)發(fā)展全局.一面是煤炭供應(yīng)偏緊,能源已經(jīng)成為制約經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸;另一面是生產(chǎn)能力不足所導(dǎo)致的超能力生產(chǎn),以及由此引發(fā)的礦難.如何解決好這一矛盾,是在中長(zhǎng)期范圍內(nèi)保障煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)的著眼點(diǎn).(10)事故發(fā)生救援時(shí)的次生事故

在煤礦發(fā)生事故我們救護(hù)隊(duì)在救援當(dāng)中，一直不斷的發(fā)生次生事故或者救援人員的傷亡事故。每次救護(hù)隊(duì)在處理煤礦井下災(zāi)害事故，大多都是為了快速完成任務(wù)存在僥幸的做法，再就是上級(jí)的命令不敢違反，當(dāng)然還有是指戰(zhàn)員的素質(zhì)底下所致。

三、總結(jié)

導(dǎo)致煤礦事故的不斷發(fā)生主要包括：一是事故企業(yè)管理人員沒(méi)有樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀及安全發(fā)展理念，重礦井、重生產(chǎn)、重效益、輕安全；甚至就是要礦不要命、要煤不要命、要金錢(qián)不要命。二是一些人無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)和用生命及獻(xiàn)血換來(lái)的規(guī)程和制度，違章指揮、強(qiáng)迫作業(yè)；三是有關(guān)救援組織還存在僥幸的心里，或者對(duì)災(zāi)情的判斷錯(cuò)誤，決策失誤；四是企業(yè)內(nèi)部管理，尤其是專(zhuān)業(yè)管理、基礎(chǔ)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理和應(yīng)急管理的混亂；五是救護(hù)隊(duì)指戰(zhàn)人員素質(zhì)不高，戰(zhàn)斗力底下。

這些年,對(duì)煤礦安全生產(chǎn),從中央到地方,不可謂不重視,安全生產(chǎn)的管理機(jī)構(gòu)也正在建立健全,專(zhuān)職管安全的各級(jí)人員也逐步到位,但安全生產(chǎn)大事故卻仍然一再發(fā)生,甚至一次比一次大.這充分說(shuō)明,我們的安全生產(chǎn)管理還存在很多漏洞.各個(gè)煤礦作為責(zé)任主體,是安全生產(chǎn)的內(nèi)因;各種政策措施和政府有關(guān)部門(mén)的監(jiān)管,則是外因,現(xiàn)實(shí)的選擇是以外因促內(nèi)因,使責(zé)任主體真正負(fù)起安全的責(zé)任.煤礦安全生產(chǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù),需要扎扎實(shí)實(shí)地工作,付出多年艱苦卓絕的努力,這一點(diǎn)十分重要,決不能認(rèn)為狠下心突擊抓一抓就可解決,特別是對(duì)我們這樣尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段,安全設(shè)施不健全,管理薄弱的大國(guó),東,西不平衡,南,北差距大,要實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的根本好轉(zhuǎn),需要花費(fèi)很多的心血,需要長(zhǎng)期艱苦細(xì)致的工作.因此,一方面,我們要理性地承認(rèn)當(dāng)前正處于事故高發(fā)期的現(xiàn)實(shí);另一方面,要堅(jiān)信一點(diǎn),我們不是被動(dòng)的,是可以有所作為的.要痛下決心抓基礎(chǔ),抓落實(shí).抓安全生產(chǎn)法律法規(guī)的落實(shí),普及,抓安全設(shè)施的填平補(bǔ)齊,抓安全管理的從嚴(yán)從細(xì).讓安全生產(chǎn)責(zé)任制層層落實(shí),責(zé)任到人,嚴(yán)防死守,真正做到萬(wàn)無(wú)一失.作為文明社會(huì)的標(biāo)志,人的生命是最重要的.煤礦安全技術(shù)中心的馬漢鵬教授講：如果一個(gè)人不要命了那他就談不上抓好安全發(fā)展經(jīng)濟(jì)必須以生命為代價(jià),這樣的發(fā)展將不可能持續(xù)。不管是在生產(chǎn)中還是施救中更要把人的生命放到第一位，然后在展開(kāi)下一步工作.因此,治理煤礦事故和次生事故必須要下大力氣,必須有大動(dòng)作.即使暫時(shí)影響煤炭工業(yè)的發(fā)展,影響國(guó)民經(jīng)濟(jì)的高速運(yùn)行,也要在所不惜.山西華潤(rùn)煤業(yè)礦山救護(hù)隊(duì)

彭東

2013年8月

第三篇：安全典型事故剖析

一、安全典型事故剖析

（一）7.18沈陽(yáng)樞紐跨北皇線特大橋14#墩連續(xù)梁墜落事故

1、事故經(jīng)過(guò)

2010年7月18日14點(diǎn)開(kāi)始澆筑北皇特大橋14#墩上T構(gòu)梁體的6號(hào)塊及6’號(hào)塊，其中6號(hào)塊位于14#墩沈陽(yáng)北站側(cè)，6’號(hào)位于14號(hào)墩沈陽(yáng)站側(cè)。18點(diǎn)56分正在澆筑6號(hào)塊混凝土?xí)r，墩上梁體突然出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)傾覆，造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡，1人送醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，3人受傷的安全生產(chǎn)一般事故。

2、原因分析

（1）、作業(yè)人員違規(guī)操作致使梁體偏載超標(biāo)

14#墩連續(xù)梁上T構(gòu)6#塊和6’#塊應(yīng)對(duì)稱(chēng)澆筑混凝土，實(shí)際施工過(guò)程中采用一臺(tái)混凝土泵車(chē)兩側(cè)輪流澆筑，同時(shí)考慮梁體形變糾偏，事發(fā)時(shí)6’#塊比6#塊偏重23.85t，超過(guò)了技術(shù)交底中“偏重不得大于20t”的要求，形成較大的不平衡荷載，使梁體整體失穩(wěn)，造成梁體側(cè)向扭轉(zhuǎn)傾倒。

（2）、臨時(shí)支撐鋼管混凝土柱承載力不足

鋼管混凝土柱上部0.3米未灌注混凝土而是填砂，降低了承載能力；鋼管焊接質(zhì)量差，接長(zhǎng)處焊縫焊點(diǎn)不連續(xù)，幫貼鋼筋未滿(mǎn)焊，豎向加強(qiáng)筋鋼板焊縫不飽滿(mǎn)，且鋼管支柱焊接沒(méi)有技術(shù)交底，未經(jīng)探傷、未作焊接試驗(yàn)。以上問(wèn)題很大程度上削弱了鋼管柱的承載能力。

（3）、施工管理上存在諸多問(wèn)題

施工方案存在嚴(yán)重缺陷，方案中對(duì)墩、梁固結(jié)方面未作具體說(shuō)明，對(duì)檢算考慮不周，方案編制、審核、評(píng)審等流程不規(guī)范、不嚴(yán)格，審核、審批責(zé)任不清，評(píng)審無(wú)記錄。另外，項(xiàng)目經(jīng)理部在人員配備、安全教育、技術(shù)交底、過(guò)程控制、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管等方面都存在管理漏洞，兩級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)連續(xù)梁施工重視不足，沒(méi)有將其作為高危風(fēng)險(xiǎn)源項(xiàng)目進(jìn)行掌控。

3、整改措施

（1）．對(duì)所有從事連續(xù)梁施工的人員進(jìn)行安全和操作規(guī)程的教育，重新進(jìn)行安全技術(shù)交底。

（2）．對(duì)所有連續(xù)梁支撐體系進(jìn)行檢查，并進(jìn)行檢算與復(fù)核，拿出可靠的加固方案，必須經(jīng)局評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后方可施工。

（3）．懸澆連續(xù)梁施工中，必須嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行澆筑，對(duì)稱(chēng)澆筑混凝土，防止發(fā)生偏載問(wèn)題。

（4）．局管內(nèi)所有連續(xù)梁施工均采用墩梁固結(jié)的方式；工程項(xiàng)目施工中，關(guān)鍵部位的測(cè)量、監(jiān)控量測(cè)必須由正式職工進(jìn)行操作，必要時(shí)請(qǐng)第三方監(jiān)測(cè)，60m以上的連續(xù)梁必須請(qǐng)第三方進(jìn)行監(jiān)控、測(cè)量。

（5）．連續(xù)梁施工應(yīng)列為重大危險(xiǎn)源，由項(xiàng)目經(jīng)理部編制專(zhuān)項(xiàng)方案，報(bào)局審批，局組織專(zhuān)家評(píng)審論證，通過(guò)后批準(zhǔn)執(zhí)行。

（6）．保證穩(wěn)定、增強(qiáng)信心。項(xiàng)目經(jīng)理部要保證施工組織和人員的穩(wěn)定，教育各級(jí)施工組織和協(xié)作隊(duì)伍增強(qiáng)信心，保證安全生產(chǎn)。

（7）．汲取教訓(xùn)、深刻反思。從局到各作業(yè)隊(duì)的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子，要立即召開(kāi)事故分析和反思會(huì)議，查找自身在思想意識(shí)、組織建設(shè)、工作作風(fēng)、施工方案、安全措施、施工組織、現(xiàn)場(chǎng)控制等方面存在的問(wèn)題，汲取教訓(xùn)、查找隱患、保證施工安全。

（8）．在全局范圍內(nèi)開(kāi)展以查安全體系建設(shè)、查組織落實(shí)、查責(zé)任落實(shí)；解決思想懈怠問(wèn)題、解決作風(fēng)漂浮問(wèn)題、解決紀(jì)律松弛問(wèn)題；提升安全質(zhì)量意識(shí)；提升施工主導(dǎo)能力；提升預(yù)防犯罪的能力為內(nèi)容的活動(dòng)。

（二）、11.25錦阜高擴(kuò)能應(yīng)急工程施工車(chē)輛刮碰列車(chē)事故

1、事故經(jīng)過(guò)

2010年11月25日19時(shí)，高新線新泉至小東間55km＋450m處，一輛運(yùn)送瓜子石的自卸貨車(chē)在線路下行方向右側(cè)新路基段調(diào)頭，致使汽車(chē)尾部侵限，與通過(guò)的4231次旅客列車(chē)刮碰，事故造成機(jī)車(chē)運(yùn)行方向右側(cè)了望窗玻璃及車(chē)梯扶手刮壞，機(jī)后1－7位車(chē)輛車(chē)梯扶手刮壞，致使4231次及5列貨車(chē)晚點(diǎn)，構(gòu)成一般C13類(lèi)事故。

2、原因分析

（1）.項(xiàng)目部管理人員管理不到位，失職失察。

（2）.對(duì)防護(hù)員管理不力，防護(hù)工作不到位。

（3）.對(duì)外協(xié)隊(duì)伍管理不善，施工過(guò)程失控。

（4）.領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，忽視營(yíng)業(yè)線安全工作。

3、事故教訓(xùn)

（1）.重視不足。公司主要領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有及時(shí)引起對(duì)錦阜高工程施工安全的高度重視，安全管理工作被動(dòng)。

（2）.有章不循。錦阜高項(xiàng)目在施工過(guò)程中忙趕進(jìn)度，沒(méi)有按照沈鐵總發(fā)〔2009〕75號(hào)文件規(guī)定及時(shí)簽訂安全協(xié)議，辦理審批手續(xù)。

（3）.要求不嚴(yán)。項(xiàng)目經(jīng)理部忽視施工安全，沒(méi)有及時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員、駐站聯(lián)絡(luò)員、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控人員，存在嚴(yán)重的僥幸、蠻干心態(tài)。

（4）.安全責(zé)任心差，現(xiàn)場(chǎng)安全管理流于形式。項(xiàng)目經(jīng)理部各部門(mén)之間不聯(lián)系，不溝通，盲目指揮，部門(mén)負(fù)責(zé)人不把關(guān)、不通報(bào)，聽(tīng)之任之。

（5）.安全教育流于形式，檢查不嚴(yán)。對(duì)營(yíng)業(yè)線作業(yè)人員安全教育不嚴(yán)，深度不夠，例行公事，造成了作業(yè)人員安全知識(shí)缺乏，野蠻施工，冒險(xiǎn)作業(yè)。

4、整改措施

（1）.深刻反思、全面整頓。進(jìn)一步充實(shí)指揮部力量，確保施工安全質(zhì)量管理，認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，深刻反思，穩(wěn)定安全生產(chǎn)形勢(shì)。

（2）.全面排查、不留死角。全面開(kāi)展?fàn)I業(yè)線施工安全規(guī)章制度的再教育、再檢查工作，開(kāi)展安全大反思活動(dòng)，全部人員重新進(jìn)行營(yíng)業(yè)線卡控制度及相關(guān)制度的培訓(xùn)，考試不合格不允許上崗。各營(yíng)業(yè)線施工單位立即開(kāi)展安全隱患的自查自糾工作，查找漏洞，消除隱患，提高管理人員與生產(chǎn)人員的安全意識(shí)。

（3）.細(xì)化措施、責(zé)任到人。各單位要認(rèn)真落實(shí)局安質(zhì)處下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化營(yíng)業(yè)線施工安全工作的通知》要求，重點(diǎn)部位采取干部包保管理，嚴(yán)肅既有線施工作業(yè)程序，明確責(zé)任分工，關(guān)鍵部位、環(huán)節(jié)要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，確保責(zé)任落實(shí)到位。

（三）12.31盤(pán)營(yíng)客專(zhuān)工程鐵路交通事故

1、事故經(jīng)過(guò)

12月30日下午，盤(pán)營(yíng)客專(zhuān)工程項(xiàng)目部第二工區(qū)第三架子隊(duì)負(fù)責(zé)施工的繞陽(yáng)河特大橋433#墩（溝海線K20+800）處施工現(xiàn)場(chǎng)。挖掘機(jī)司機(jī)在無(wú)人指派且無(wú)作業(yè)任務(wù)的情況下，擅自動(dòng)用挖掘機(jī)，將211饋出線路上供04號(hào)電桿刮倒，并傾倒在友誼站1道接觸網(wǎng)承力索上，影響接發(fā)列車(chē)。7時(shí)35分，被刮倒的電桿引發(fā)火災(zāi)，將信號(hào)設(shè)備及信號(hào)電纜燒損，友誼站信號(hào)設(shè)備出現(xiàn)故障現(xiàn)象，7時(shí)38分信號(hào)顯示器黑屏，車(chē)站信號(hào)設(shè)備全部停用。9時(shí)30分經(jīng)設(shè)備管理及相關(guān)單位搶修恢復(fù)通車(chē)。事故損失合計(jì)約為190萬(wàn)元。構(gòu)成一般C類(lèi)鐵路交通事故。

2、原因分析

（1）．挖掘機(jī)司機(jī)在無(wú)作業(yè)任務(wù)的情況下，擅自動(dòng)用機(jī)械、刮倒電桿，是構(gòu)成事故的直接原因。

（2）．挖掘機(jī)司機(jī)將挖掘機(jī)停留在鐵路安全保護(hù)區(qū)內(nèi)，埋下了安全事故隱患，是造成這起事故的主要原因，（3）．監(jiān)護(hù)員在現(xiàn)場(chǎng)人員未撤場(chǎng)的情況下提前離場(chǎng)，使現(xiàn)場(chǎng)在一段時(shí)間內(nèi)監(jiān)督失控，是這起事故的重要原因。

（4）．盤(pán)營(yíng)客專(zhuān)第二工區(qū)第三架子隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理失控，是事故發(fā)生的重要原因。

（5）．局盤(pán)營(yíng)項(xiàng)目部、一公司以及盤(pán)營(yíng)客專(zhuān)第二工區(qū)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)協(xié)作隊(duì)伍考核及控制不利，挖掘機(jī)司機(jī)未經(jīng)考核培訓(xùn)，亦是發(fā)生事故的主要原因

3、整改措施

⑴在全局范圍內(nèi)開(kāi)展以鄰近營(yíng)業(yè)線施工安全為重點(diǎn)的“四查”活動(dòng)。召開(kāi)反思會(huì)議，從局本部到所屬子分公司，從項(xiàng)目部到各工區(qū)（作

業(yè)隊(duì)）的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子，一查自身思想意識(shí)、工作作風(fēng)上存在的問(wèn)題；二查進(jìn)場(chǎng)人員安全教育培訓(xùn)制度的落實(shí)；三查作業(yè)環(huán)境，明確危險(xiǎn)源，并制定可靠的防范措施；四查現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)、防范措施落實(shí)及各級(jí)管理人員責(zé)任的落實(shí)等方面存在的問(wèn)題。

⑵嚴(yán)格執(zhí)行“一機(jī)（車(chē)）一人”監(jiān)護(hù)和“鑰匙法”施工的卡死制度。

⑶全面開(kāi)展?fàn)I業(yè)線施工安全規(guī)章制度的再教育、再培訓(xùn)工作，提高安全管理水平和安全防范能力。

⑷嚴(yán)格執(zhí)行“兩個(gè)文件”和“兩個(gè)電報(bào)通知”要求（即沈鐵總發(fā)〔2009〕75號(hào)、沈鐵總發(fā)〔2010〕168號(hào)文件、〔2010〕1117號(hào)、1118號(hào)電報(bào)），強(qiáng)化鄰近營(yíng)業(yè)線施工的安全管理。

⑸對(duì)施工范圍附近的供電桿及拉線進(jìn)行有效防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)沈陽(yáng)鐵路局沈鐵總發(fā)〔2010〕168號(hào)《沈陽(yáng)鐵路局營(yíng)業(yè)線施工及安全管理細(xì)化補(bǔ)充辦法》中關(guān)于營(yíng)業(yè)線設(shè)備安全限界控制及的規(guī)定。

⑹汲取教訓(xùn)，舉一反三。加強(qiáng)日常檢查監(jiān)控。認(rèn)真查找隱患、糾正違章、堵塞漏洞，規(guī)范作業(yè)行為。對(duì)查出的問(wèn)題嚴(yán)加處罰，決不姑息，確保施工生產(chǎn)安全有序可控。

第四篇：典型事故案例剖析

典型事故案例剖析

案例一：

（一）事故經(jīng)過(guò)

2003年8月14日12：30分，三礦裕公井7210準(zhǔn)備工作面切巷在排放瓦斯過(guò)程中發(fā)生瓦斯爆炸，造成28個(gè)死亡，23道閉墻被摧毀，一座風(fēng)橋被破壞。經(jīng)分析：在排放瓦斯過(guò)程中未安規(guī)定要求進(jìn)行排放瓦斯，未按規(guī)定進(jìn)行停電撤人，致使風(fēng)流中瓦斯達(dá)爆炸界限，又因工人帶電檢修信號(hào)電纜接線盒產(chǎn)生短路火花，引起了瓦斯爆炸。

（二）事故原因

1、排放瓦斯過(guò)程存在“一風(fēng)吹”，沒(méi)有控制排放瓦斯?jié)舛龋邼舛扰欧磐咚乖斐伞?/p>

2、領(lǐng)導(dǎo)越級(jí)指揮安排工作，重點(diǎn)工程施工地點(diǎn)同時(shí)安排多隊(duì)組施工且現(xiàn)場(chǎng)無(wú)礦領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮。

3、排放瓦斯現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有執(zhí)行排放瓦斯“三聯(lián)鎖”制度，回風(fēng)流經(jīng)區(qū)域工人帶電檢修電器發(fā)生火花。

（三）防范措施

1、排放瓦斯現(xiàn)場(chǎng)必須有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)跟班把關(guān)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮，嚴(yán)禁進(jìn)行與排放瓦斯無(wú)關(guān)的任何工作。

2、排放瓦斯現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格執(zhí)行排放瓦斯“三連鎖“制度，瓦斯流經(jīng)區(qū)域停電、撤人、設(shè)置警戒。

3、排放瓦斯要使用智能瓦斯引排裝置，控制瓦斯排放濃度進(jìn)行排放，杜絕“一風(fēng)吹”。

案例二：

（一）事故經(jīng)過(guò)

2004年4月27日6時(shí)10分，二礦工程區(qū)四隊(duì)在71501東順正副巷正常掘進(jìn)，凌晨3時(shí)，副巷連起腳線和母線準(zhǔn)備放第二炮，剛把正巷人員撤出，局部通風(fēng)機(jī)突然停電，局部通風(fēng)機(jī)停電3個(gè)多小時(shí)后仍未送電，背火藥工和通風(fēng)員進(jìn)入盲巷回收放炮母線，二人終因長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺氧，窒息死亡。

事故原因

1、瓦檢工在局部通風(fēng)機(jī)停電后沒(méi)有設(shè)好警戒，自己和背藥工違章進(jìn)入盲巷是造成事故的直接原因。

2、通風(fēng)隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，放炮員未按規(guī)定及時(shí)設(shè)置警戒。

3、背藥工違反規(guī)定闖入盲巷收母線，通風(fēng)員和放炮員監(jiān)督檢查不到位。

防范措施

1、加強(qiáng)局部通風(fēng)機(jī)供電管理，消除無(wú)計(jì)劃停風(fēng)。

2、未經(jīng)排放瓦斯的巷道，嚴(yán)禁任何人員進(jìn)入盲巷。

3、提高員工拒絕違章指揮的安全意識(shí)。

案例二：

（一）事故經(jīng)過(guò)

1994年6月9日四點(diǎn)班，二礦西四尺十三采區(qū)71305回風(fēng)立眼處，三名工人準(zhǔn)備到立眼上方維護(hù)頂板，清理活矸。當(dāng)上至距茬巖5米處時(shí)，發(fā)現(xiàn)送風(fēng)的鐵瓦斯管有兩節(jié)被炮崩錯(cuò)位，他們便動(dòng)手維修瓦斯管。正在維修之時(shí)，3人突然感覺(jué)頭暈?zāi)垦?、呼吸困難，最上面的一名工人倒在木垛上。經(jīng)兩次營(yíng)救才將被熏人員救下。

事故原因

1、八點(diǎn)班放炮后，通風(fēng)員、放炮員和隊(duì)組人員均未檢查立眼放炮后的情況。

2、通風(fēng)員和放炮員在炮后沒(méi)有到立眼檢查的情況下，未和四點(diǎn)班通風(fēng)員進(jìn)行詳細(xì)交接班，四點(diǎn)班通風(fēng)員接班后也未到該地點(diǎn)檢查通風(fēng)設(shè)施、瓦斯?jié)舛鹊惹闆r。

3、四點(diǎn)班隊(duì)組接班后情況不明，盲目作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

防范措施

1、嚴(yán)禁放起身炮，放炮后留有隱患時(shí)，必須在工作地點(diǎn)交接班。

2、放炮后放炮員、瓦檢工必須詳細(xì)檢查施工地點(diǎn)瓦斯及通風(fēng)設(shè)施。

3、采掘工作面必須有瓦斯檢查工達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)后方可開(kāi)始作業(yè)。

案例二：

（一）事故經(jīng)過(guò)

2004年11月24日2時(shí)20分，四礦回收區(qū)南下山8181二面，正常放炮生產(chǎn)，約1:50分左右，工作面前半部鉆起157個(gè)眼，由背藥工楊某把火藥發(fā)給各段裝藥，炮眼全部裝起后，由高某、陳某、楊某等連接小線，連起小線后準(zhǔn)備放炮，由于機(jī)頭處頂板不好，安排先放中部炮，后放機(jī)頭。楊某拿上母線進(jìn)工作面連接小線，高某回風(fēng)撤人，羅某回風(fēng)警戒，工作就緒后，楊某、高某、和放炮員張某三人走到離機(jī)頭5m處，放炮員張某交換牌簽字后，2:20分，張某擰響了炮，炮煙散后當(dāng)班人員發(fā)現(xiàn)楊某倒在地上頭部受傷，停止呼吸。

事故原因

1、放炮員未進(jìn)工作面親自裝藥連線，準(zhǔn)備放中部炮結(jié)果連線錯(cuò)誤放響了機(jī)頭處裝起的炮。

2、放炮撤人距離不夠，未按規(guī)定距離撤人。

3、跟班隊(duì)長(zhǎng)、工長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)未履行管理職責(zé)。

防范措施

1、每放一次放炮，放炮員必須親自連接母線。

2、放炮必須按規(guī)定距離撤人。

3、施工隊(duì)組隊(duì)長(zhǎng)、工長(zhǎng)要充分發(fā)揮監(jiān)督檢查作用，及時(shí)制止違章作業(yè)。

某鄉(xiāng)辦煤礦事故案例分析

某鄉(xiāng)辦煤礦設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量實(shí)6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓，中央邊界式通風(fēng)。

1、該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗，2、作業(yè)中“三違“現(xiàn)象嚴(yán)重，無(wú)班前會(huì)、交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排無(wú)統(tǒng)一布置和記錄。

3、該礦井下物料及滅火器材存放混亂，一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔，用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

4、該礦煤塵具有爆炸性，但井下沒(méi)有防塵撒水設(shè)施，也沒(méi)有按《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。

二、事故經(jīng)過(guò)：

某年某月某日8時(shí)30分，井下突然停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)供電，由于電力不足，采取北翼工作面、南翼工作面輪流工作方式。

14時(shí)，當(dāng)班人員共72人下井作業(yè)，南翼工作面打眼放第一炮后出煤，15時(shí)30分左右開(kāi)啟水泵，停南翼電，但當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局部風(fēng)扇都沒(méi)有開(kāi)啟。

17時(shí)30分，全礦來(lái)電，主風(fēng)扇和局部風(fēng)扇仍沒(méi)有開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班檢測(cè)。北翼工作面打眼后放第二炮，工作面口2米處掛在背板處上的11個(gè)電雷管拖地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆。引起瓦斯爆炸事故。

三、事故損失：共死亡26人，傷10人。直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元。

靈石縣南山煤礦炸藥燃燒事故

2006 年11月12 日19 時(shí) 40 分，山西省晉中市靈石縣王禹鄉(xiāng)南山煤礦在井下非法儲(chǔ)藏的私制炸藥起火后發(fā)生燃燒事故，當(dāng)時(shí)當(dāng)班工人66人，30人自救升井生還，其中 2 人事故發(fā)生后被救升井，其余 34人全部遇難，直接經(jīng)濟(jì)損失 727 萬(wàn)元。事故發(fā)生后 礦主未按法律規(guī)定及時(shí)上報(bào)，而是在 7 個(gè)多小時(shí)后的13日凌晨 3:00才向縣政府報(bào)告，更為惡劣的是，礦主、礦井管理人員等相繼逃逸，給事故搶險(xiǎn)救援帶來(lái)了極大的困難。

一、礦井概況

南山煤礦是民營(yíng)企業(yè)，安全生產(chǎn)許可證與煤炭生產(chǎn)許可證均已過(guò)期。井田面積 0.388平方公里，核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，屬低瓦斯礦井，批準(zhǔn)其開(kāi)采2#煤層，煤層有自然發(fā)火傾向，煤塵具有爆炸性豎井開(kāi)拓，開(kāi)采范圍超出批準(zhǔn)的礦界和層位，采用落后的巷道式采煤方法，以掘代采。井下用非防爆機(jī)動(dòng)三輪車(chē)運(yùn)輸。2006 年 2 月至 10 月，共生產(chǎn)銷(xiāo)售原煤 23 萬(wàn)噸，屬?lài)?yán)重超能力生產(chǎn)。

二、事故原因

事故的直接原因：井下爆炸品材料庫(kù)違規(guī)存放5.2 噸化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定、易自燃的含有氯酸鹽的銨油炸藥，由于庫(kù)內(nèi)積水潮濕、通風(fēng)不良，加劇了炸藥中氯酸鹽與硝酸銨分解放熱反應(yīng)，熱量不斷積聚導(dǎo)致炸藥自燃，并引起庫(kù)內(nèi)煤炭和木支護(hù)材料燃燒

事故的主要原因：南山煤礦違法、違規(guī)購(gòu)買(mǎi)和儲(chǔ)存炸藥。超層越界開(kāi)采，主井建在國(guó)土資源管理部門(mén)批準(zhǔn)的井田范圍之外 352.3 米，與批準(zhǔn)的設(shè)計(jì)方案主井坐標(biāo)點(diǎn)相差506.4米，擅自越層開(kāi)采了4號(hào)煤層。在安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照到限未辦理證照延期手續(xù)且被有關(guān)部門(mén)暫扣的情況下違法組織生產(chǎn)，層層轉(zhuǎn)包，以包代管，超能力、超定員生產(chǎn)。安全管理混亂，未設(shè)立安全機(jī)構(gòu)和配備專(zhuān)職安全員，未依法對(duì)工人進(jìn)行安全培訓(xùn)，無(wú)下井人員考勤記錄，沒(méi)有建立隱患排查治理和報(bào)告制度。技術(shù)管理混亂，圖紙、資料不能反映井下真實(shí)情況，沒(méi)有專(zhuān)職放炮員，井下爆破器材領(lǐng)用管理混亂，違規(guī)在井下使用非防爆機(jī)動(dòng)三輪車(chē)，沒(méi)有給下井工人配備自救器。

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

作者：龔學(xué)坤 來(lái)源：本站原創(chuàng) 發(fā)布時(shí)間：2011年04月06日 點(diǎn)擊數(shù)： 416

重溫“

4、6”瓦斯爆燃事故案例

4月6日，是埠村煤礦發(fā)生瓦斯爆燃，燒傷7人事故10周年紀(jì)念日，為了使大家牢記事故教訓(xùn)，增強(qiáng)瓦斯員工作責(zé)任心，通風(fēng)二隊(duì)支部書(shū)記田長(zhǎng)洪利用電腦制作了視頻課件，組織職工進(jìn)行事故案例教育。

2001年4月6日，埠村煤礦原三井掘一隊(duì)施工的3318溜子道，因施工人員安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，造成迎頭瓦斯積聚，引起瓦斯爆燃燒傷人員事故，這次瓦斯爆燃事故已經(jīng)過(guò)去10周年了，為了提高職工的安全意識(shí)，敲響安全警鐘，牢記事故之痛。通風(fēng)二隊(duì)支部書(shū)記田長(zhǎng)洪利用電腦制作了事故案例課件，對(duì)職工進(jìn)行教育。課件內(nèi)分三部份內(nèi)容，一是，重溫事故案例，讓職工從案例中接受教訓(xùn)，明白道理，違章作業(yè)就是自殺。二是，崗位職責(zé)重要性，特別是對(duì)瓦斯員崗位職責(zé)進(jìn)行了詳細(xì)描述，結(jié)合事故案例中一些工作人員失職，導(dǎo)致事故發(fā)生，來(lái)提醒大家干好自己本職工作，履行好自己的崗位職責(zé)。三是，利用視頻畫(huà)面，播放了一曲《等愛(ài)的人》，觸動(dòng)了全隊(duì)干部職工心。歌曲播放完后，瓦斯員于世平帶著濕潤(rùn)的眼光與筆者說(shuō)：“這首歌曲太感人了，使我感受到安全對(duì)家庭的重要性，在平時(shí)工作中，嚴(yán)格按章作業(yè)，做到不安全不生產(chǎn)，決不能辜負(fù)家人對(duì)我期盼?！?/p>

2001年4月6日，使我們埠村煤礦乃至整個(gè)集團(tuán)公司全體員工都應(yīng)銘記在心的日子。這天7名職工付出高昂代價(jià)，為我們敲響了安全警鐘。我礦連續(xù)安全生產(chǎn)1546天，這是全礦干部職工不懈奮斗結(jié)果，成果來(lái)之不易，我們應(yīng)當(dāng)加倍努力珍惜。煤礦安全生產(chǎn)只有起點(diǎn)，沒(méi)有終點(diǎn)，所以我們加倍努力，警示不忘，警鐘長(zhǎng)鳴，接受事故教訓(xùn)，為我礦安全生產(chǎn)做出積極地貢獻(xiàn)。

-北京房山區(qū)南窖鄉(xiāng)北安村煤礦“7.4”重大生產(chǎn)安全事故

一、事故經(jīng)過(guò)

1994年7月4日，房山區(qū)南窖鄉(xiāng)北安村煤礦十咖水平十五槽斜坡底發(fā)生一起中毒窒息死亡3人的重大生產(chǎn)安全事故。7月4日14時(shí)，承包人曾水發(fā)派班長(zhǎng)趙文才帶領(lǐng)黃永勝和安吉到十280水平南巷半煤巖掘進(jìn)面清裝研石，打一根柱，又派張松和趙文貴18時(shí)去南巷工作面用風(fēng)鉆打眼。趙文才等三人裝完碴打完一根柱后，張松和趙文貴來(lái)到南巷(約18時(shí)多點(diǎn))，趙文才讓張松、趙文貴、安吉拉風(fēng)帶，自己去斜坡下邊的北巷扛被北巷借走的風(fēng)鉆。當(dāng)他在北巷找到風(fēng)鉆，扛到北巷口時(shí)，聽(tīng)到斜坡下邊傳來(lái)人的喘息呼嗜聲。他意識(shí)到有人在下邊出事了，急忙喊在南巷的張松、安吉、趙文貴三人，張松、安吉聽(tīng)到喊聲后就住下走，趙文才看見(jiàn)只有張、安二人就問(wèn)：“趙文貴哪去了”?二人回答說(shuō)：“你走后不久，他就找你去丁，準(zhǔn)備幫你強(qiáng)風(fēng)鉆”。這時(shí)趙文才意識(shí)到是同胞兄弟趙文員出事了，就和張、安一起往下走去找趙文責(zé)，當(dāng)他們?nèi)送伦吡?0多米時(shí)，看見(jiàn)趙文貴頭朝下趴在斜坡上，三人急忙去拉趙文貴的胳膊，剛把趙拉起來(lái)，趙文才就感到渾身無(wú)力，頭暈?zāi)X脹，就忙喊：“不好”，轉(zhuǎn)身往上爬，剛爬幾步就暈倒了，直到被石塊碰破嘴唇清醒過(guò)來(lái)，才往上邊喊：“救人”，在南巷上面工作的工人聽(tīng)到喊聲后，通知隊(duì)長(zhǎng)、礦長(zhǎng)和村干部，經(jīng)奮力搶救(先通風(fēng))于26時(shí)40分將張松(男，20歲，貴州人)、安吉(男，18歲，貴州人)、趙文貴(男，20歲，貴州人)救出，送到醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

二、事故原因分析

(一)趙文責(zé)不聽(tīng)班長(zhǎng)趙文才指揮，誤入未封嚴(yán)的廢巷，是事故發(fā)生的直接原因。

(二)班長(zhǎng)趙文才缺乏安全常識(shí)，在末通風(fēng)的情況下進(jìn)入廢巷，措施不當(dāng)，是事故擴(kuò)大的主要原因。

(三)十280水平15槽下山末形成通風(fēng)系統(tǒng)，局扇通風(fēng)方法不合理，盲巷封閉不嚴(yán)密，是造成事故的間接原因。

(四)煤礦對(duì)新職工沒(méi)按照規(guī)程規(guī)定進(jìn)行安全培訓(xùn)和安全教育，工人不具備安全常識(shí)，缺乏自保能力也是造成事故的重要原因。

三、事故處理意見(jiàn)

(一)全礦停產(chǎn)整頓，待完善通風(fēng)系統(tǒng)，經(jīng)區(qū)勞動(dòng)局、區(qū)煤炭工業(yè)公司驗(yàn)收，符合安全生產(chǎn)條件后，方可生產(chǎn)。

(二)煤礦存在的問(wèn)題和隱患(五項(xiàng))累計(jì)處罰1000元。

(三)收回李玉龍的礦長(zhǎng)證，取消礦長(zhǎng)資格，責(zé)令北安村經(jīng)聯(lián)社撤銷(xiāo)李玉龍礦長(zhǎng)職務(wù)，并處以200元罰款。

(四)對(duì)副礦長(zhǎng)解友山、李玉政(兼安全員)分別給予記過(guò)處分，寫(xiě)出書(shū)面檢查，并分別處以200元罰款。

四、整改措施

(一)改善礦井通風(fēng)條件，完善通風(fēng)系統(tǒng)，在所有腰巷沿煤層與上部煤巷貫通，形成局部串聯(lián)通風(fēng)。

(二)完善機(jī)械通風(fēng)，調(diào)整局扇位置，安裝主扇。

(三)封閉盲巷、廢巷。

(四)加強(qiáng)對(duì)新、老職工安全教育培訓(xùn)。

(五)調(diào)整加強(qiáng)煤礦領(lǐng)導(dǎo)班子，明確職責(zé)，嚴(yán)格安全管理。

(六)完善安全責(zé)任制和作業(yè)規(guī)程以及崗位責(zé)任制。

(七)健全瓦斯檢查制度。

三交河煤礦瓦斯爆炸

一、事故概況及經(jīng)過(guò)

三交河煤礦是山西省洪洞縣地方國(guó)有煤礦，有職工679人，年產(chǎn)煤150000噸，瓦斯含量為4．06％，屬于低級(jí)瓦斯礦井。

1980年6月4日，礦上決定從6月7日轉(zhuǎn)到西部采區(qū)第六順槽掘進(jìn)。這個(gè)順槽已有四個(gè)月沒(méi)生產(chǎn)，風(fēng)流不通，瓦斯積聚，本應(yīng)先檢查瓦斯，加強(qiáng)通風(fēng)，排除有害氣體，然后作業(yè)。但是該礦領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有這樣做，而是倉(cāng)促組織生產(chǎn)。8日11時(shí)20分左右，當(dāng)在六順槽工作的工人將絞車(chē)、電線運(yùn)到該順槽210米處時(shí)，由于電工帶電作業(yè)，產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸，當(dāng)時(shí)在坑下西區(qū)工作的26名工人全部死亡。接著，在搶救中，由于沒(méi)有組織指揮，造成混亂，工人自發(fā)沖下坑去搶救，又造成4人中毒死亡，50多人中毒，經(jīng)濟(jì)損失約700000元。

二、事故原因分析

1、洪洞縣和礦領(lǐng)導(dǎo)只顧追求產(chǎn)量、利潤(rùn)，不顧工人的生命安全。

1980年以來(lái)，該縣接到國(guó)務(wù)院和省、地關(guān)于安全生產(chǎn)的文件14件，有的無(wú)人閱看，有的只閱不辦，有的批給主管部門(mén)，但無(wú)具體實(shí)施措施，總之都沒(méi)有貫徹落實(shí)。他們片面追求利潤(rùn)，一再壓縮成本，1979年產(chǎn)煤130000噸，提取利潤(rùn)200000元，1980年計(jì)劃產(chǎn)煤150000噸，利潤(rùn)任務(wù)為470000元，不注重安全投入，這種“竭澤而漁”的做法，造成該礦安全欠帳越來(lái)越多。

2、企業(yè)管理十分混亂，有章不循，違章指揮，違章作業(yè)，習(xí)以為常。

各坑口完全依靠自然通風(fēng)，從進(jìn)風(fēng)到回風(fēng)采用一條龍大串連，貫眼密閉極差，根本形不成通風(fēng)系統(tǒng)，工作面處于微風(fēng)和無(wú)風(fēng)狀態(tài)，造成瓦斯大量積聚。機(jī)電設(shè)備基本上采用明刀閘，動(dòng)力線破口很多，從巷道到工作面全部使用白熾燈，甚至還使用無(wú)燈口燈炮照明。放炮不用啟炮器，而借用照明線電源明火放炮。各工種無(wú)操作規(guī)程，工作面無(wú)作業(yè)規(guī)程，整個(gè)生產(chǎn)基本上處于無(wú)組織的混亂狀態(tài)。

3、不遵重科學(xué)，不依靠技術(shù)人員，瞎指揮。該礦領(lǐng)導(dǎo)長(zhǎng)期以來(lái)沿襲小生產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)方式，憑搞小煤窯的狹隘經(jīng)驗(yàn)指揮生產(chǎn)。

礦上僅有的四名大、中專(zhuān)院校畢業(yè)的技術(shù)人員都不被重用，采取重大生產(chǎn)技術(shù)措施不聽(tīng)取他們的意見(jiàn)，對(duì)經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的特殊工種作業(yè)人員任意調(diào)換。對(duì)職工很少進(jìn)行安全技術(shù)教育，許多工人缺乏應(yīng)有的煤礦安全知識(shí)，以致在搶險(xiǎn)中，盲目蠻干，擴(kuò)大了事故。

4、洪洞縣有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)存在嚴(yán)重的官僚主義作風(fēng)，對(duì)三交河煤礦安全上存在著嚴(yán)重問(wèn)題熟視無(wú)睹，聽(tīng)之任之。

1977年11月17日和1978年4月14日，兩次接到三交河煤礦反映煤礦安全問(wèn)題的特急報(bào)告，竟被束之高閣，一直不閱不辦，因而使該礦安全上的隱患長(zhǎng)期存在，越演越重。

三、對(duì)事故責(zé)任者的處理

1、礦長(zhǎng)楊某某、坑口主任史某某，長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)安全生產(chǎn)極不重視，違章指揮，冒險(xiǎn)作業(yè)，任意調(diào)走瓦檢員，在決定到六順槽開(kāi)采后，不檢查瓦斯，不解決通風(fēng)問(wèn)題，不提出安全措施，對(duì)造成事故負(fù)有直接責(zé)任。由司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

2、礦黨支部書(shū)記張某某，不認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針，對(duì)在不檢查瓦斯、不解決通風(fēng)的情況下，恢復(fù)六順槽生產(chǎn)不加過(guò)問(wèn)，分管勞動(dòng)人事工作，對(duì)在事故前任意調(diào)走瓦檢員，不加糾正，對(duì)造成事故負(fù)有主要責(zé)任。決定給予撤銷(xiāo)黨支部書(shū)記職務(wù)、留黨察看2年的處分，留礦當(dāng)工人。

3、縣工業(yè)局副局長(zhǎng)（主持全局工作）劉某某，分工在三交河煤礦蹲點(diǎn)，對(duì)三交河煤礦長(zhǎng)期存在的管理混亂、事故隱患嚴(yán)重的問(wèn)題熟視無(wú)睹，不去解決，對(duì)礦里的安全工作不聞不問(wèn)，對(duì)地區(qū)開(kāi)過(guò)的四次安全會(huì)議，他一次都不去參加，更沒(méi)有認(rèn)真貫徹，屬?lài)?yán)重失職。決定給予撤銷(xiāo)縣工業(yè)局副局長(zhǎng)職務(wù)處分。

4、縣委常委、工交部長(zhǎng)、縣經(jīng)委主任瞿某某，作為主管工業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)三交河煤礦安全生產(chǎn)上存在的嚴(yán)重問(wèn)題，不調(diào)查，不解決。下級(jí)上報(bào)的報(bào)告不閱辦，上級(jí)下發(fā)的文件不閱處。決定給予黨內(nèi)警告處分。

5、縣委副書(shū)記、縣革委會(huì)副主任王某某，在主管工業(yè)期間，對(duì)煤礦安全生產(chǎn)很不重視。1—5月，對(duì)省、地關(guān)于安全生產(chǎn)方面的文件，只有閱批，沒(méi)有具體檢查落實(shí)，決定給予行政記過(guò)處分，免去臨汾縣委副書(shū)記、縣革委會(huì)副主任職務(wù)。

四、防止同類(lèi)事故的措施

l、整頓改組礦、坑兩級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子。

2、關(guān)閉隱患突出的坑口，停止計(jì)劃外工程建設(shè)，集中人力、物力、財(cái)力，加強(qiáng)礦井的治理整頓。

3、徹底消滅自然通風(fēng)、明火照明、明火放炮的落后生產(chǎn)方式。

4、抓緊通往坑口的35千伏輸電線路的建設(shè)，解決供電不足的問(wèn)題。

5、充分發(fā)揮工程技術(shù)人員的作用，加強(qiáng)職工的安全技術(shù)培訓(xùn)。

蓮花洞煤礦“11.20”頂板事故

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2007年11月20日，曾權(quán)先發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)有一處木支柱斷裂，向負(fù)責(zé)該處作業(yè)的毛華節(jié)班三名作業(yè)人員交待：先維修巷道后再進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)。13∶30分，班長(zhǎng)毛華節(jié)帶領(lǐng)吳合文（小工）、吳克軍（運(yùn)輸工）下井到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)，其中毛華節(jié)和吳合文二人進(jìn)入煤掘工作面當(dāng)頭，吳克軍在下面推車(chē)。毛、吳二人進(jìn)入工作面后沒(méi)有按要求進(jìn)行維修而是直接進(jìn)行采煤作業(yè)。14∶00，吳克軍將煤斗處的空材料車(chē)推送至+340m水平車(chē)場(chǎng)，然后從車(chē)場(chǎng)推空礦車(chē)回來(lái)。吳回到煤斗處時(shí)，發(fā)現(xiàn)煤斗中無(wú)煤，就進(jìn)入煤掘工作面內(nèi)察看，發(fā)現(xiàn)距離煤斗約60m的地方頂板塌方，巷道全部堵塞，但未發(fā)現(xiàn)毛節(jié)華和吳合文，估計(jì)被困在煤掘面當(dāng)頭。

吳克軍發(fā)現(xiàn)情況后，立即返回運(yùn)輸巷通知其它作業(yè)地點(diǎn)的職工龍開(kāi)懷等四人去救人，同時(shí)打電話到礦調(diào)度室報(bào)告情況。約25分鐘，吳克軍五人就趕到了塌方點(diǎn)，五人馬上用扒煤工具進(jìn)行搶救，15分鐘后，地面救援人員趕到事故地點(diǎn)，總計(jì)13人進(jìn)行搶救。搶救約90分鐘，塌方巷道被清通，隨即送風(fēng)進(jìn)去搶救人員，發(fā)現(xiàn)二人躺在巷道中，同行的醫(yī)生立即對(duì)其二人進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)二人還有體溫，就馬上組織對(duì)二人進(jìn)行人工呼吸，但沒(méi)有作用，就又立即將二人抬往地面送至清塘鎮(zhèn)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生診斷二人已死亡。

二、事故原因及性質(zhì)

（一）事故直接原因

1、二水平3號(hào)上山頂板為碳質(zhì)泥巖，比較破碎；18日掘進(jìn)至60余米時(shí)，沒(méi)有抬棚加固，支護(hù)質(zhì)量不合格；19日因停電停班，20日也未進(jìn)行及時(shí)維修，存在斷裂支柱，加上頂板剪應(yīng)力的作用，導(dǎo)致巷道垮塌；

2、導(dǎo)致事故擴(kuò)大的原因：當(dāng)班作業(yè)人員在沒(méi)有維修好工作面后方巷道的情況下進(jìn)入工作面出煤，在巷道垮塌后，因缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1．現(xiàn)場(chǎng)安全管理不力。18日安全員發(fā)現(xiàn)事故地點(diǎn)存在未抬棚的情況，沒(méi)有及時(shí)督促作業(yè)人員整改，20日發(fā)現(xiàn)存在斷柱只是交待進(jìn)行維修，未跟蹤落實(shí)整改情況。

2．安全管理人員配備不足。雖配備了多名安全生產(chǎn)管理人員，但事實(shí)上存在一人管多職的現(xiàn)象，如安全員、通風(fēng)員、瓦檢員由同一人兼任。

3．隱患排查不力。隱患排查以安全生產(chǎn)管理人員日常安全檢查替代，沒(méi)有有效組織礦各部門(mén)進(jìn)行安全大檢查，沒(méi)有對(duì)檢查出來(lái)的安全隱患認(rèn)真落實(shí)整改責(zé)任人。

4．制度不健全，煤礦沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行入井檢身制度和出入井人員清點(diǎn)制度。下井人員未隨身攜帶自救器。

5．安全生產(chǎn)管理人員思想麻痹。認(rèn)為低瓦斯礦井不存在重大瓦斯隱患，對(duì)工作面存在循環(huán)風(fēng)、空氣質(zhì)量不好、局扇違規(guī)串聯(lián)等現(xiàn)象不以為然，對(duì)職工違規(guī)生產(chǎn)、作業(yè)等現(xiàn)象制止不力。

6、職工培訓(xùn)不到位。新入礦工人沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)，以班前會(huì)、交班會(huì)等形式代替培訓(xùn)，沒(méi)有組織作業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)作業(yè)規(guī)程，作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，自保意識(shí)差。

三、防范措施及建議

1．認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全管理人員特別是安全員的責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。礦方應(yīng)每天派專(zhuān)職安全管理人員下井檢查各巷道及各工作面的支護(hù)情況，尤其要重視頂板破碎處的支護(hù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即督促相關(guān)責(zé)任人當(dāng)即整改到位。

2．按要求配備數(shù)足安全管理人員，加大隱患排查力度。管理人員要專(zhuān)人專(zhuān)職，認(rèn)真做好本職工作。嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井值班制度和隱患排查、治理、報(bào)告制度。要做好井下現(xiàn)場(chǎng)值班的工作，對(duì)長(zhǎng)期存在的安全隱患要及時(shí)消除。

3．煤礦企業(yè)必須建立入井檢身制度和出入井人員清點(diǎn)制度。入井人員必須隨身攜帶自救器。

4．重視低瓦斯礦井的瓦斯治理工作，加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，嚴(yán)禁局部通風(fēng)機(jī)打循環(huán)風(fēng)。

5．加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)，以案說(shuō)法，提高職工安全意識(shí)和職業(yè)技能，杜絕違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。-云南曲靖富源縣后所鎮(zhèn)昌源煤礦瓦斯爆炸事故

“11.25”特別重大瓦斯爆炸事故2006年11月25日16時(shí)55分，云南省曲靖市富源縣后所鎮(zhèn)昌源煤礦發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成32人死亡，35人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1660萬(wàn)元。

一、礦井概況

昌源煤礦屬個(gè)體私營(yíng)企業(yè)，2003年7月開(kāi)始籌建，2004年3月，在未取得采礦許可證、無(wú)初步設(shè)計(jì)、安全專(zhuān)篇未經(jīng)審查批準(zhǔn)的情況下，一號(hào)井和二號(hào)井同時(shí)違法違規(guī)開(kāi)工建設(shè)；2005年12月，云南省煤炭工業(yè)局同意建設(shè)昌源煤礦。該礦未進(jìn)行瓦斯等級(jí)鑒定，未安裝瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。2005年1月～2006年10月，昌源煤礦原煤產(chǎn)量為45927.4噸，其中二號(hào)井41527.4噸。此次事故發(fā)生在昌源煤礦二號(hào)井。

2006年1月，該礦因手續(xù)不全被國(guó)家煤礦安監(jiān)局和云南省人民政府公告為關(guān)閉礦井。

二、事故原因

1.事故的直接原因：

礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理，通風(fēng)設(shè)施不合格，礦井漏風(fēng)嚴(yán)重，放炮后涌出的瓦斯和掘進(jìn)作業(yè)點(diǎn)溢出的瓦斯致使瓦斯積聚，達(dá)到爆炸濃度界限；因煤電鉆綜合保護(hù)裝置供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

2.事故的主要原因：

一是昌源煤礦無(wú)視國(guó)家法律、法規(guī)，拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令，違規(guī)建設(shè)，非法生產(chǎn)。昌源煤礦二號(hào)井以包代管，特殊工種無(wú)證上崗；礦井無(wú)正規(guī)設(shè)計(jì)，采掘布置混亂；礦井漏風(fēng)嚴(yán)重，串聯(lián)通風(fēng)，未安裝瓦斯監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)；井下機(jī)電設(shè)備失爆現(xiàn)象嚴(yán)重。

二是后所鎮(zhèn)煤炭分局未采取有效措施徹底制止昌源煤礦違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)。富源縣煤炭工業(yè)局明知昌源煤礦手續(xù)不全卻違規(guī)向該礦下發(fā)開(kāi)工通知，明知昌源煤礦屬于違規(guī)建設(shè)、非法生產(chǎn)礦井卻研究上報(bào)置換保留該礦，且在煤礦整頓關(guān)閉工作中弄虛作假。富源縣煤礦安全監(jiān)督管理局對(duì)昌源煤礦違反停建指令多次打開(kāi)密閉違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)的問(wèn)題監(jiān)管不力。曲靖市煤炭工業(yè)局明知昌源煤礦屬于違規(guī)建設(shè)、非法生產(chǎn)礦井，卻研究同意置換保留該礦，對(duì)煤礦整頓關(guān)閉工作中存在弄虛作假的問(wèn)題失察。

三是富源縣、后所鎮(zhèn)國(guó)土資源管理部門(mén)明知昌源煤礦在沒(méi)有取得采礦許可證情況下開(kāi)工建設(shè)，卻未對(duì)昌源煤礦進(jìn)行查處和取締。富源縣、后所鎮(zhèn)公安部門(mén)在昌源煤礦未提交有效工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照的情況下，違規(guī)審核、批準(zhǔn)該礦購(gòu)買(mǎi)火工品。

四是后所鎮(zhèn)人民政府未能督促有關(guān)部門(mén)采取有效措施制止昌源煤礦違規(guī)建設(shè)和非法生產(chǎn)的違法行為。富源縣人民政府對(duì)縣煤炭工業(yè)局在煤礦整頓關(guān)閉工作中存在的弄虛作假問(wèn)題失察。曲靖市人民政府對(duì)富源縣人民政府上報(bào)的關(guān)閉礦井方案審核把關(guān)不嚴(yán)。

五是南方電網(wǎng)集團(tuán)富源縣供電有限責(zé)任公司在昌源煤礦未能提供用電工程項(xiàng)目批準(zhǔn)文件及完整的相關(guān)用電資料情況下違規(guī)批準(zhǔn)供電。

六是云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局監(jiān)察三室在未到礦井現(xiàn)場(chǎng)檢查的情況下，違反執(zhí)法程序下達(dá)對(duì)昌源煤礦的現(xiàn)場(chǎng)處理決定書(shū)。

3.經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

第五篇：公安機(jī)關(guān)安全防事故剖析材料

安全防事故剖析材料

根據(jù)上級(jí)要求，本人結(jié)合工作崗位實(shí)際，認(rèn)真查找存在的安全事故隱患，深刻剖析原因，現(xiàn)將查擺情況和今后整改措施小結(jié)如下：

一、個(gè)人查擺有可能引起安全事故的苗頭隱患

1、政治思想意識(shí)不夠強(qiáng)，世界觀、人生觀、價(jià)值觀樹(shù)立得還不夠牢固。對(duì)社會(huì)上存在的一些消極腐敗現(xiàn)象的本質(zhì)認(rèn)識(shí)不透、抵制不夠，艱苦奮斗的優(yōu)良傳統(tǒng)有所淡化，在派出所轄區(qū)工作中有時(shí)仍以管理者自居，不愿意做深入的群眾工作，與群眾的密切聯(lián)系不夠。

2、在執(zhí)勤執(zhí)法過(guò)程中不夠規(guī)范，重實(shí)體輕程序現(xiàn)象仍存在。有時(shí)在辦案中，不告知當(dāng)事人享有的權(quán)利，不能耐心聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述和申辯，在填寫(xiě)法律文書(shū)時(shí)不能做到規(guī)范、工整。

3、在紀(jì)律方面。盡管無(wú)違反《廉政準(zhǔn)則》、《紀(jì)律條令》等規(guī)章制度的行為，沒(méi)有發(fā)生違反“五條禁令”的情況，但是工作中開(kāi)始產(chǎn)生一些紀(jì)律渙散的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在上行政班偶有遲到早退現(xiàn)象，開(kāi)會(huì)時(shí)不專(zhuān)心，有時(shí)開(kāi)會(huì)還遲到的現(xiàn)象。

4、在作風(fēng)方面。盡管能按時(shí)落實(shí)上級(jí)交給的任務(wù)、工作，無(wú)敷衍塞責(zé)、玩忽職守等行為，但是工作作風(fēng)還不夠扎實(shí)，體現(xiàn)在相比剛參加工作時(shí)候，工作積極性有所減弱，在一些關(guān)系不大的事情上體現(xiàn)出一定的不耐心，偶有帶著情緒工作的情況。

二、問(wèn)題存在的原因

1、為人民服務(wù)意識(shí)不夠深入。未牢固樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨觀念，沒(méi)有深刻領(lǐng)會(huì)“一切為了群眾，一切依靠群眾，從群眾中來(lái)到群眾中去”的實(shí)質(zhì)。公仆意識(shí)不夠深刻。

2、執(zhí)法辦案不夠細(xì)心深入，自我滿(mǎn)足心理作怪，忽視日常的學(xué)習(xí)。在工作中，主觀認(rèn)為執(zhí)法情形較為單一，在思想上淡化了學(xué)習(xí)，有一定的焦躁情緒。

3、法制意識(shí)和自律意識(shí)還不夠強(qiáng)。在執(zhí)法工作中，有時(shí)憑經(jīng)驗(yàn)辦事，憑感情辦事。在辦案過(guò)程中，執(zhí)法思想陳舊，現(xiàn)代法治理念還沒(méi)有完全樹(shù)立，不同程度存在“重口供、輕證據(jù)”、“重實(shí)體、輕程序”思想，漠視案件當(dāng)事人的合法權(quán)益。缺乏服務(wù)大局意識(shí)，滿(mǎn)足于完成繁重的工作任務(wù)，就案辦案，沒(méi)有設(shè)身處地為群眾排憂(yōu)解難，有時(shí)只注重辦案的法律效果，忽視辦案的政治和社會(huì)效果，沒(méi)有很好地達(dá)到法律效果、政治效果、社會(huì)效果的有機(jī)統(tǒng)一。

4、自身要求不夠嚴(yán)格。在隊(duì)伍管理中，重業(yè)務(wù)、輕管理的思想不同程度的存在，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正在隊(duì)伍中出現(xiàn)的苗頭性問(wèn)題。有時(shí)放松自我要求和自我約束，紀(jì)律觀念不強(qiáng)，落實(shí)各種制度不夠嚴(yán)格，工作作風(fēng)松懈，工作目標(biāo)追求不夠高。

5、崗位練兵開(kāi)展得不夠扎實(shí)，業(yè)務(wù)技能的強(qiáng)化訓(xùn)練抓得不夠緊。主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，自認(rèn)為自己各方面知識(shí)可以適應(yīng)目前所擔(dān)負(fù)的工作需要，不注重業(yè)務(wù)知識(shí)和崗位技能的訓(xùn)練，缺乏更新知識(shí)的主動(dòng)性和緊迫性。

三、加大措施全面整改，努力開(kāi)創(chuàng)工作新局面。

我充分認(rèn)識(shí)到，開(kāi)展這次安全防事故剖析活動(dòng)對(duì)在當(dāng)前工作任務(wù)如此繁重的情況下，容易忽視學(xué)習(xí)，放松自己的思想改造，犯急噪情緒，甚至產(chǎn)生一些不正確的想法等等有著理清思路、警示的作用，為我們今后圓滿(mǎn)完成工作任務(wù)提供了強(qiáng)有力的思想和組織保障，通過(guò)以公安邊防部隊(duì)目前正在大力開(kāi)展的正規(guī)化建設(shè)工作為契機(jī)，把存在的問(wèn)題在此次活動(dòng)中從根本上得到解決，進(jìn)一步認(rèn)清形勢(shì)，明確要求，找到差距，明晰方向，切實(shí)增強(qiáng)自己的責(zé)任感和使命感，強(qiáng)化大局意識(shí)、責(zé)任意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)和前列意識(shí)，為實(shí)現(xiàn)全年工作目標(biāo)提供有力的思想、作風(fēng)保障和精神動(dòng)力。