第一篇：二甲醫(yī)院評審后醫(yī)院感染管理部門整改報告

二甲醫(yī)院評審后醫(yī)院感染管理部門整改報告

2017年10月，等級醫(yī)院評審專家組對我院醫(yī)院感染管理進(jìn)行評審驗(yàn)收的工作中存在的缺陷進(jìn)行了全面而詳細(xì)的反饋，提出了整改意見，針對存在的問題積極進(jìn)行認(rèn)真整改，現(xiàn)將整改情況報告如下： 普通條款C：

C、4.18.2.1輸血科與臨床科室診療需求相稱（此項工作已完善）

C、4.18.2.1必備基本設(shè)備：2℃-8℃標(biāo)本儲存專用冰箱（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理（5）納入醫(yī)療考核指標(biāo)（此項工作已完善）C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（2）醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人①知曉崗位職責(zé)（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員（2）醫(yī)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負(fù)責(zé)人①知曉崗位職責(zé)（此項工作已完善）

C、4.19.1.1醫(yī)院感染管理委員會成員(11)其他部門的主要負(fù)責(zé)人②履行工作記錄（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（1）分管院領(lǐng)導(dǎo)（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（2）職能部門負(fù)責(zé)人（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（3）醫(yī)院感染管理部門（此項工作已完善）

C、4.19.1.2以下醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知所管轄部門院感特點(diǎn)（4）臨床監(jiān)控小組成員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求①醫(yī)生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求②護(hù)士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室1（1）以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2②護(hù)士（此項工作已完善）C、4.19.1.2重點(diǎn)科室2③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求①醫(yī)生（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求②護(hù)士（此項工作已完善）

C、4.19.1.2重點(diǎn)科室3以下人員熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.1.2普通科室1①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1②護(hù)士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室1③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2②護(hù)士（此項工作已完善）C、4.19.1.2普通科室2③工勤人員（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室①醫(yī)生（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室②護(hù)士（此項工作已完善）C、4.19.1.2醫(yī)技科室③工勤人員（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（1）現(xiàn)患率調(diào)查實(shí)施方案（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（2）調(diào)查表及分析資料（此項工作已完善）C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（3）調(diào)查方法符合規(guī)范要求（此項工作已完善）

C、4.19.3.1有以下現(xiàn)患率調(diào)查資料（4）每年調(diào)查一次（此項工作已完善）C、4.19.3.1開展的監(jiān)測項目（1）包括《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（1）分管院長（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（2）職能部門負(fù)責(zé)人（此項工作已完善）

C、4.19.3.3下列相關(guān)人員知曉醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案（3）醫(yī)務(wù)人員（此項工作已完善）C、4.19.4.1新生兒科洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：非手觸式水龍頭（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

C、4.19.5.1臨床科室1：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：手衛(wèi)生措施多重耐藥菌控制落實(shí)情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室2：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室3：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室4：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1臨床科室5：醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌預(yù)防與控制措施多重耐藥菌控制措施落實(shí)情況（此項工作已完善）

C、4.19.5.1抗菌藥物的合理使用的相關(guān)資料（此項工作藥械科持續(xù)完善）C、4.19.6.2重點(diǎn)部門1（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門1（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門2（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門2（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門3（1）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2重點(diǎn)部門3（2）醫(yī)師知曉前五位的醫(yī)院感染病原微生物耐藥率（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析資料（此項工作持續(xù)完善）

C、4.19.6.2臨床使用抗菌藥物種類年度分析資料（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.2微生物監(jiān)測種類年度分析資料（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度的落實(shí)及知曉情況（1）醫(yī)師知曉Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（此項工作藥械科以完善）

C、4.19.6.3制度落實(shí)及知曉情況（2）品種選擇正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度落實(shí)及知曉情況（3）用藥時機(jī)正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.6.3制度落實(shí)及知曉情況（4）術(shù)后應(yīng)用時間正確（此項工作持續(xù)完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門1（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門1（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門2（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門2（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門3（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門3（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門4（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門4（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.1重點(diǎn)部門5（6）相關(guān)人員知曉消毒隔離制度（此項工作已完善）C、4.19.7.1重點(diǎn)部門5（7）相關(guān)人員知曉正確使用防護(hù)用品方法（此項工作已完善）

C、4.19.7.2設(shè)施設(shè)備定期檢測資料（此項工作設(shè)備科持續(xù)完善）C、4.19.7.2消毒劑濃度、有效性監(jiān)測資料（此項工作已完善）C、4.19.7.3消毒供應(yīng)中心工作人員知曉規(guī)范（此項工作已落實(shí)）

C、4.19.8.2向自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心上報的監(jiān)測資料（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

C、4.20.1.1透析室設(shè)備（9）至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦（此項工作正在申請）

C、4.20.1.2護(hù)士長或護(hù)理組長具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(此項工作未完成）

C、4.20.1.3透析室設(shè)備（9）至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦（此項工作正在申請）C、4.20.2.2透析病歷有病歷書寫培訓(xùn)與教育記錄(此項工作未開展）

C、4.20.2.4透析人員對緊急意外情況的處理預(yù)案相關(guān)人員均能熟練掌握（此項工作已落實(shí)）

C、4.20.3.1針對醫(yī)院感染緊急情況（1）處理預(yù)案（此項工作已落實(shí)）C、4.20.3.1針對醫(yī)院感染緊急情況（2）定期演練記錄（此項工作持續(xù)完善）普通條款B B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（1）追蹤和分析的資料（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（2）總結(jié)與反饋資料（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.1對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行的（3）對存在問題督促整改資料（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（1）醫(yī)院感染暴發(fā)確定（此項工作已完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（2）醫(yī)院感染暴發(fā)指揮系統(tǒng)（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點(diǎn)科室醫(yī)院感染暴發(fā)演練（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3演練腳本內(nèi)容包括（3）重點(diǎn)人員醫(yī)院感染暴發(fā)演練（（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（1）效果評價報告（此項工作已完善）

B、4.19.3.3醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練（2）對存在問題改進(jìn)的相關(guān)資料（此項工作已完善）

B、4.19.3.3對上報疑似或暴發(fā)事件的核查資料（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.5.1微生物實(shí)驗(yàn)室方便查詢（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料信息通報渠道暢通（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料對存在問題分析及反饋記錄（此項工作持續(xù)完善）

B、4.19.5.2相關(guān)部門和臨床科室的溝通資料持續(xù)改進(jìn)措施記錄（此項工作持續(xù)完善）B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥（1）監(jiān)測資料（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥（2）干預(yù)資料（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.6.2職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥（3）干與措施資料(此項工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.6.3手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求（此項工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（1）專職人員操作熟練（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（2）信息經(jīng)過審核（此項工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.19.8.2專人負(fù)責(zé)上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息（3）監(jiān)測資料真實(shí)、準(zhǔn)確（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發(fā)癥（1）演練記錄（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.20.2.4針對意外情況及并發(fā)癥（2）每月有總結(jié)分析（此項工作持續(xù)改進(jìn)）B、4.20.2.4針對意外情況及并發(fā)癥（3）改進(jìn)措施（此項工作持續(xù)改進(jìn)）核心條款B B、4.19.3.2科室對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（2）?？艻CU②對自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.3.2科室對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科①自查資料（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.3.2科室對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科②對自查中存在問題的總結(jié)、分析（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

B、4.19.3.2科室對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測自查（3）新生兒科③改進(jìn)措施（此項工作持續(xù)改進(jìn)）普通條款A(yù) A、4.19.1.2數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.1.2臨床科室1數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.1.2臨床科室2數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)臨床科室對本部門醫(yī)院感染與預(yù)防與控制工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.3.1醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)（此項工作未開展）

A、4.19.3.1信息系統(tǒng)能對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析（此項工作未開展）A、4.19.3.1監(jiān)測結(jié)果對決策提供支持作用，并取得效果（此項工作未開展）A、4.19.3.3對存在問題改進(jìn)及成效追蹤的相關(guān)資料（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.5.1微生物實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行耐藥模式分析（此項工作未開展）A、4.19.5.1微生物實(shí)驗(yàn)室可以進(jìn)行同源性分析（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持微生物實(shí)驗(yàn)室報告系統(tǒng)能夠及時向臨床科室報告信息的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持醫(yī)院感染管理部門信息系統(tǒng)能及時查詢多重耐藥菌檢測結(jié)果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持臨床科室信息系統(tǒng)能及時查詢多重耐藥菌檢測結(jié)果的快捷獲得（此項工作未開展）

A、4.19.5.2定期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.6.2效果評價資料顯示工作有成效（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.6.3住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥95%（此項工作持續(xù)完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門1（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門2（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門3（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門4（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項工作已完善）A、4.19.7.1重點(diǎn)部門5（2）消毒與隔離工作制度落實(shí)到位（此項工作已完善）A、4.19.7.2以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價記錄（1）設(shè)備管理部門（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.7.2以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價記錄（2）藥事管理部門（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.7.2以下部門聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價記錄（3）醫(yī)院感染管理部門（此項工作持續(xù)完善）

A、4.19.8.2本單位的監(jiān)測結(jié)果與自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的全區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析（此項工作持續(xù)改進(jìn)）

A、4.19.8.2數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示醫(yī)院感染管理水平持續(xù)改進(jìn)有成效（此項工作持續(xù)改進(jìn)）A、4.20.1.2每年對醫(yī)、護(hù)、技人員履職能力評價（此項工作持續(xù)改進(jìn)）A、4.20.1.3布局與分區(qū)完全符合相關(guān)規(guī)定（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.1.3設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.2.1信息系統(tǒng)支持血液透析質(zhì)量監(jiān)測（此項工作未開展）A、4.20.2.1系統(tǒng)能夠追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)（此項工作未開展）A、4.20.2.2落實(shí)改進(jìn)措施（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.2.4追蹤與成效評價（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.2.4數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（此項工作持續(xù)完善）A、4.20.3.1數(shù)據(jù)或?qū)嵗w現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效（此項工作持續(xù)完善）核心條款A(yù) A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（1）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)能定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素進(jìn)行監(jiān)測及分析（此項工作未開展）

A、4.19.3.2醫(yī)院感染監(jiān)測信息系統(tǒng)（2）醫(yī)院感染信息系統(tǒng)對醫(yī)院決策提供支持作用，取得效果（此項工作未開展）

在今后的工作中，我們要努力完成各項任務(wù)。經(jīng)專家評審查后，針對提出的問題扎實(shí)整改，加強(qiáng)督查力度，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，將創(chuàng)建工作持續(xù)進(jìn)行，待二甲醫(yī)院評審專家復(fù)審。

第二篇：二甲醫(yī)院評審

二甲醫(yī)院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購買、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書及考核結(jié)果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù) 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第三篇：醫(yī)院感染整改報告

2016年手術(shù)室院感哈市巡檢發(fā)現(xiàn)問題整改報告

時間；2016年4月14日 被檢科室；手術(shù)室

參加人員；劉光宇(督導(dǎo)人員)趙風(fēng)華（院感人員）馬靜（護(hù)士長）

張明明（護(hù)士）石亭亭（護(hù)士）徐翠（護(hù)士）檢查內(nèi)容 1.法律.法規(guī)和相關(guān)文件落實(shí)情況.醫(yī)院感染管理體系建情況.醫(yī)院感染管理基本措施是否落實(shí)到位.重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理情況及醫(yī)療廢物管理情況。發(fā)現(xiàn)問題；

1.無菌包內(nèi)化學(xué)指示卡信息未填寫。2.感染術(shù)間標(biāo)識不明確。

3.手術(shù)室無凈化設(shè)備維護(hù)記錄備案。4.銳氣傷登記表未找到。

5.清洗后的手術(shù)衣放置于污染區(qū)域（器械清洗區(qū)）。6.連臺手術(shù)自凈時間記錄不規(guī)范。整改措施：

1.督促護(hù)士將化學(xué)指示卡信息填寫完整、不漏項。2.將感染術(shù)間明確標(biāo)識并貼掛于明顯位置。

3.與設(shè)備科聯(lián)系將空氣凈化設(shè)備維護(hù)記錄復(fù)印，手術(shù)室備份。

4.將文字資料規(guī)范整理，一目了然。

5.向醫(yī)院申請增加更衣柜將無菌刷手服與外出服分開放置，將清洗后的手術(shù)衣在供應(yīng)室打包消毒滅菌后送回。6.規(guī)范連臺手術(shù)自凈記錄填寫內(nèi)容完全詳細(xì)。效果評價:

手術(shù)室負(fù)責(zé)人簽字：

第四篇：二甲醫(yī)院評審資料

二甲醫(yī)院評審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨(dú)排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購買、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購買、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術(shù)分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動記錄本 5.醫(yī)療差錯、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項目申報資料（風(fēng)險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項目）(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

第五篇：二甲醫(yī)院評審體會

經(jīng)過幾個月的努力，二級甲等醫(yī)院的評審工作終于結(jié)束了，經(jīng)過這次的評審，無論是診療護(hù)理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說是脫胎換骨地改變。

為了這次等級醫(yī)院評審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識了以往工作的不足，進(jìn)一步體會到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評，努力達(dá)到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設(shè)、以評審促發(fā)展的目的。

二甲評審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成二甲評審的各項任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過二甲評審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個部門的各個崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個月的“二甲評審”準(zhǔn)備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護(hù)士長，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對紛繁復(fù)雜的事務(wù)，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動全科室人員積極主動的參與，既保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全運(yùn)行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準(zhǔn)備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠(yuǎn)遺留在我們心中，讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，再次評價，研究部署評審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級醫(yī)院評審努力工作的熱潮。等級醫(yī)院評審我們通過了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會的考核我們共同迎接著……有太多無法用語言表達(dá)的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。

二甲評審結(jié)束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多……?！霸号d我榮，院衰我恥，我們堅信：任何的收獲都會有代價，通過我們大家的努力，一定會創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)我們的院景——二級甲等醫(yī)院！

婦科：范雪竹