第一篇：18導聯(lián)心電圖的臨床應用

18導聯(lián)心電圖的臨床應用

一．技術(shù)原理：

充分利用我院現(xiàn)有心電圖設備，新增18導聯(lián)心電圖的描記。二．開展技術(shù)的必要性：

協(xié)助臨床醫(yī)師完善心電圖檢查，排查心臟右室及后壁心梗。

三．新技術(shù)應用方案：

1.適應癥 冠心病，心肌梗塞、心肌缺血患者。

2.禁忌癥 多發(fā)外傷，脊柱損傷，無法側(cè)身的危重患者。3.并發(fā)癥 無。4.不良反應 無。四．設備條件：

應用現(xiàn)有心電圖設備。五．新技術(shù)社會效應：

具有廣闊的經(jīng)濟效應和社會效應 六．參加該項新技術(shù)人員：

全體心電圖室工作人員

第二篇：動態(tài)心電圖臨床應用規(guī)范

動態(tài)心電圖是將患者晝夜日?；顒訝顟B(tài)下的心臟電活動，用３通道或多導聯(lián)記錄器連續(xù)２４ｈ，有的可４８ｈ或更長時間記錄，在專業(yè)技術(shù)人員干預下經(jīng)計算機分析處理，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。動態(tài)心電圖則可對日?；顒又行呐K增加負荷時的心肌供血狀況、心肌細胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進行檢測。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評價和起搏器功能的評定。尤其是它可捕捉復雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。２ 動態(tài)心電圖的臨床應用范圍

① 對間歇性或陣發(fā)性的癥狀進行檢測，并對患者有癥狀時相關(guān)的心律失常進行診斷以及對運動時胸痛患者加以評估。② 對不明原因的暈厥、先兆暈厥頭暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進行定性和定量分析，并對心律失?；颊呓o予危險性評估。③ 協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。④ 對已確診的冠心病患者進行心肌缺血的定性定量及相對定位分析。⑤ 對心肌梗死或其他心臟病患者的評估以及生活能力的評定。⑥ 評定竇房結(jié)功能，并可對心臟的變時性功能作初步評估。⑦ 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。⑧評定ＩＣＤ和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對該患者適宜與否。⑨ 檢測長ＱＴ綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常。瑏瑠可進行心率變異性、心室晚電位、ＴｐＴｅ間期、Ｔ波電交替、竇性心率震蕩、ＤＣ（心率減 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預測指標為患者進行危險分層和風險評估，以便給予有效的干預性治療。３ 基本技術(shù)指標

動態(tài)心電圖系統(tǒng)是由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機３部分組成。專業(yè)人員應該對記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關(guān)鍵指標大概了解，即頻率響 應、采樣率和分辨率。３．１ 頻率響應頻率響應是電子學領(lǐng)域中用來衡量線形電子學系統(tǒng)性能的主要指標。目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是０．５～６０Ｈｚ，低頻下限頻率過高時，可使動態(tài)心電圖波形的ＳＴ段產(chǎn)生失真；如高頻的上限不夠高時，動態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅變低，形狀變得圓滑，Ｒ波的切跡和δ波可 能消失。

３．２ 采樣頻率

采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號電壓的點數(shù)。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數(shù)據(jù)就會更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。當采樣頻率過低時，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都會減小，波形呈階梯狀，心電圖將會丟失部分有意義的信息。因此應用適當?shù)牟蓸宇l率是必要的。目前多數(shù)記錄器的采樣率為１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但對頻響上限達１００Ｈｚ的系統(tǒng)來說，合適的采樣頻率應達到，而對于有起搏信號通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。

３．３ 分辨率

分辨率是指運算采樣數(shù)據(jù)并進行模－數(shù)轉(zhuǎn)換采集信號的能力，用數(shù)碼的二進制位數(shù)表示，最小分辨率為８ｂｉｔ。分辨率３２ｂｉｔ時方可達到計算機運算水平。分辨率可決定ＱＲＳ復合波振幅測量的準確性。記錄器的頻率響應、采樣頻率和分辨率應該是一個和諧的統(tǒng)一，如果采用較低的分辨率，則會使ＱＲＳ復合波振幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲帶來較大的負擔，并影響分析效率。４ 動態(tài)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)

動態(tài)心電圖的導聯(lián)從２通道、３通道已發(fā)展到１２導聯(lián)（１８導聯(lián)系統(tǒng)）。１２導聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但根據(jù)美國心臟協(xié)會和麻省理工學院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實踐證明，１２導聯(lián)系統(tǒng)Ｈｏｌｔｅｒ并沒能取代３通道的系統(tǒng)（尤其在國外），只是兩種記錄方式和系統(tǒng)各有側(cè)重的選擇，在臨床應用上可互補。目前動態(tài)心電圖記錄器采用的導聯(lián)系統(tǒng)分以下幾類。４．１ ３通道雙極導聯(lián)

４．１．１ ７條電極組成 ① Ｆｒａｎｋ導聯(lián)系統(tǒng)采用７條電極構(gòu)成心電向量圖的正交導聯(lián)Ｘ、Ｙ和Ｚ導聯(lián)。Ｘ導聯(lián)：正極（Ａ）左腋中線第５肋間負極（Ｉ）右腋中線第５肋間Ｙ導聯(lián)：正極（Ｆ）左下肢負極（Ｈ）后頸近軀干處Ｚ導聯(lián)：正極（Ｅ）前正中線第５肋間負極（Ｍ）后脊柱第５肋間Ｃ點：左前胸Ａ和Ｅ之間的中點② 目前臨床最常用的７條電極構(gòu)成的ＭＸ導聯(lián)（胸骨柄垂直導聯(lián)）：其選擇的３個導聯(lián)是ＣＭ５導聯(lián)（ＱＲＳ波群振幅最大，對ＳＴ段抬高及壓低最敏感）；ＣＭ１導聯(lián)（能較清楚地顯示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ導聯(lián)（能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ＳＴ段抬高、壓低），因此，左室面＋右室面＋下壁模擬導聯(lián)已成為目前動態(tài)心電圖最常用３通道雙極導聯(lián)的最佳組合。

４．１．２ ５條電極（或４條）組成 ＥＡＳＩ導聯(lián)系統(tǒng)由５個電極構(gòu)成，是沿用了Ｆｒａｎｋ導聯(lián)的Ｅ、Ａ和Ｉ電極，另加了Ｓ點電極。Ｓ點的位置是胸骨 體中央上端，無關(guān)電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖１）。

圖１ ＥＡＳＩ導聯(lián)示意圖

４．１．３ ２通道雙極導聯(lián)＋起搏通道 在３通道雙極導聯(lián)基礎上，將其中１個通道用于起搏脈沖專用通道。

４．２ 動態(tài)心電圖１２導聯(lián)系統(tǒng)（改良１２導聯(lián)）動態(tài)心電圖應用的１２導聯(lián)系統(tǒng)為衍生導聯(lián)，它是運用數(shù)學推導方法，可以從少數(shù)幾個導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１２導聯(lián)，由此形成了衍生的１２導聯(lián)心電圖。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標準常規(guī)１２導聯(lián)心電圖。ＥＡＳＩ正交導聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍生１２導聯(lián)心電圖的導聯(lián)系統(tǒng)，是在Ｆｒａｎｋ導聯(lián)基礎上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２導聯(lián)）。改良１２導聯(lián)和常規(guī)１２導聯(lián)心電圖的比較如下：① ＱＲＳ波電軸右偏（Ⅰ導聯(lián)Ｒ／Ｓ≤１）；② Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導聯(lián)中Ｒ波振幅增大；③ Ⅰ、ａＶＬ導聯(lián)Ｒ波振幅減?。煌瑫r可有ＳＴ段和Ｔ波的改變。在臨床醫(yī)療應用中已被驗證：ＥＡＳＩ導聯(lián)衍生的１２導聯(lián)心電圖與標準１２導聯(lián)心電圖之間，存在有價值的相關(guān)性，用衍生導聯(lián)心電圖檢出標準導聯(lián)心電圖中ＳＴ段壓低或抬高，平均敏感性和特異性分別為８９％和９９．５％（但是診斷時需鑒別呼吸和體位的影響）。運用數(shù)學推導方法，可以從１２導聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１８導聯(lián)心電圖，由此形成衍生的１８導聯(lián)心電圖（添加了后壁和右胸聯(lián)）。５ 動態(tài)心電圖安裝流程 ５．１ 安裝前的準備工作

專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請單內(nèi)容將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關(guān)資料填寫在Ｈｏｌｔｅｒ資料袋封面上；再根據(jù)病情需要或臨床要求選用３通道、１２導聯(lián)或起搏記錄器，并準確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便次日拆除記錄器時進行核對；并把拆下的閃存卡裝入袋內(nèi)，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內(nèi)（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。５．２ 物品準備

記錄器、患者導線、閃存卡（或固態(tài)的記錄盒）、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠布、繃帶、９５％乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測日記。５．３ 皮膚處理

用９５％乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙在皮膚表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定（偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導致基線漂移和偽差）。

５．４ 動態(tài)心電圖電極片貼放位置

５．４．１ ３通道ＭＸ導聯(lián) 胸骨柄垂直導聯(lián)粘貼位置（圖２），第１通道ＣＭ５（相當于Ｖ５導聯(lián)）：紅色“＋”位于左腋前線第５肋，白色“－”位于胸骨柄側(cè)；第２通道ＣＭａＶＦ（相當于ａＶＦ導聯(lián)）：棕色“＋”位于左鎖骨中線第七肋，黑色“－”位于胸骨柄處白色和藍色中間（有的廠家是黑色“＋”，棕色“－”，可根據(jù)圖形而定）；第３通道ＣＭ１（相當于Ｖ１導聯(lián)）：橙色“＋”位于胸骨右緣第四肋，藍色“－”位于胸骨柄右側(cè)；地線：綠色位于右鎖骨中線第６肋。

圖２ ３通道雙極導聯(lián)電極的貼放位置

５．４．２ １２導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置（圖３）ＲＡ：位于右鎖骨中線第２肋；ＬＡ：位于左鎖骨中線第２肋；ＬＬ：位于左鎖骨中線第７肋緣；ＲＬ：位于右鎖骨中線第７肋緣；ＣＭ１：位于胸骨右緣第４肋；ＣＭ２：位于胸骨左緣第４肋；ＣＭ３：位于ＣＭ２和ＣＭ４連線的交叉點；ＣＭ４：位于左鎖骨中線第５肋；ＣＭ５：位于左腋前線第５肋；ＣＭ６：位于左腋中線第５肋。

圖３ １２導聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置 ５．５ 電極片的粘貼和固定

將電極導線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導線捋順系牢，以減少或避免發(fā)生偽差。最后把繃帶順腰圍固定好。５．６ 安裝電池

將測量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運行正常后，向患者囑咐注意事項及填寫監(jiān)測日記的要求和拆機時間。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。５．７ 裝機后需告知患者的事項

① 囑咐患者按監(jiān)測日記內(nèi)容做記錄。② 患者佩戴記錄器后，可正?；顒?，但應避免出汗過多和接觸強磁場環(huán)境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷。③ 患者在動態(tài)心電圖檢測過程中務必不要做其他影響胸部電極的檢查項目。④ 請患者要愛護記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕碰，不要擅自將記錄盒從背套中取出。⑤ 請患者按規(guī)定時間到指定地點由醫(yī)務人員拆除記錄盒。５．８ 造成干擾偽差的因素 ５．８．１ 儀器設備抗干擾的指標是否達標 心電圖機的儀器設備標準是按２００３年制定的國際標準“ＩＥＣ６０６０１２５１”版本，主要項目有：抗基線漂移（輸入６０ｍＶ／ｓ的脈沖后位移不超過２０μＶ），最小位（ｂｉｔ）的分辨率＜５μＶ，采樣率５００ｓａｍｐ／ｓ／ｃｈ，頻率響應范圍在０．０５～１５０Ｈｚ，提供高質(zhì)量的模（Ａ／Ｄ）轉(zhuǎn)換技術(shù)，信噪比（即分辨率、共模抑制比≥８９ｄＢ，低噪聲電平＜１５μＶｐｐ，抗肌電干擾（ＥＧＭ２５４５Ｈｚ－３ｄＢ）時間常數(shù)≥３．２ｓ，抗交流電干擾（５０／６０Ｈｚ －２０ｄＢ）等。

５．８．２ 電極片粘貼位置

５．８．３ 導線固定 導線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣；松亂的導線必須用繃帶集中束縛，環(huán)腰系牢，以免做動作或體位變動時使導線隨意牽動電極片的紐扣，造成干擾偽差。

５．８．４ 防止靜電并遠離磁場 要求患者穿著棉織品內(nèi)衣，以免產(chǎn)生靜電，避免到強磁場處。

６ 動態(tài)心電圖的回放分析

完成一份高質(zhì)量的動態(tài)心電圖報告，回放分析是關(guān)鍵，一定要細心、耐心地分析，認真確認、鑒別、修改和編輯。報告摘要和分頁報告必須與其他各項表格（直方圖、趨勢圖）內(nèi)容、數(shù)據(jù)保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質(zhì)量，采集的條圖盡可能避開干擾偽差，這直接關(guān)系到動態(tài)心電圖的最后 診斷與評估。

６．１ 記錄器采集數(shù)據(jù)后應做的工作

首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C中，主機需用性能良好的計算機或工作站，其硬件設施必須能支持動態(tài)心電圖分析軟件的運行，通常以１６～１９英寸高分辨率的彩色顯示器，在專業(yè)技術(shù)人員干預下經(jīng)計算機分析處理，采用鼠標／鍵盤輸入?yún)?shù)和指令，對心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類明細數(shù)據(jù)、圖表（直方圖、趨勢圖等）進行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類明細數(shù)據(jù)。在回放分析時，首先要通過模板和對應的條圖對ＱＲＳ波群進行分

析、定性（目前由于干擾偽差所致，對Ｐ波、ＰＲ間期還不能客觀反映），其內(nèi)容還包括各類心律失常以及ＳＴＴ的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預測指標的評估。由于當前動態(tài)心電圖的硬件／軟件系統(tǒng)還達不到滿意的準確度，在分析過程中人工的干預質(zhì)量非常重要，所以只有規(guī)范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。６．２ 留圖時須注意的問題

① 分析編輯時，對Ｐ波形態(tài)發(fā)生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點的改變還是自律性不穩(wěn)定所致，注意排除呼吸與體位的影響。② ＰＲ間期的變化，要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息，例如，旁路、房室結(jié)雙徑路或是迷走張力所致。③ 監(jiān)測中如有長間歇，可將“Ｐａｕｓｅｓ”的默認值調(diào)至長間期中的最短值（通常默認值為２ｓ），這樣就可以將監(jiān)測中的長間歇數(shù)目完整的計數(shù)，并要留出最長ＲＲ間期的心電圖。④ 監(jiān)測中如有房性或室性快速心律失常，要完整描記發(fā)作前和終止時的心電圖。例如，陣發(fā)房撲或房顫發(fā)作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時的竇房結(jié)恢復時間。⑤ 陣發(fā)性或短陣的心動過速（包括房撲和房顫），要將其發(fā)生最長一陣起始和終止的 心電圖提供給臨床。⑥ 監(jiān)測中ＳＴ段發(fā)生壓低或抬高時，盡可能捕捉到改變的過程和程度最嚴重的圖形。⑦ 在出報告時要下的各類心律失?；虿徽５脑\斷，在留圖中必須要有證據(jù)。⑧ 監(jiān)測中無論ＳＴＴ有無異常改變，均應留一份ＳＴ段趨勢圖。如監(jiān)測中有期前收縮，應留一份直方圖，以便直觀地觀察期前收縮的分布。⑨ 患者監(jiān)測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應提供實時條圖。⑩監(jiān)測中的最快、最慢心率要留圖。７ 關(guān)于報告的書寫

根據(jù)編輯后打印的“報告摘要”和“小時列表”所提供的每小時數(shù)據(jù)，給臨床提供一份完整的動態(tài)心電圖報告，報告的書寫分３部分：第１部分：簡述監(jiān)測全程的總時間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時間。概括監(jiān)測中檢測到的各類心律失常的數(shù)據(jù)及發(fā)生時間。第２部分：動態(tài)心電圖診斷及評估結(jié)果。動態(tài)心電圖診斷需簡明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術(shù)語并按以下順序規(guī)范書寫：① 基本心律類別，如：竇性心律或異位心律、起搏心律或自身心律等。② 與竇房結(jié)和房室相關(guān)的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。③ 期前收縮類，從心臟高位往下排列，如：房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。④ 逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。⑤ 其他，如：心室預激、束支阻滯、室內(nèi)阻滯。⑥ ＳＴＴ改變。第３部分：報告的補充說明。報告的補充說明是動態(tài)心電圖報告書寫的重要組成部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術(shù)語而又需要對臨床進行提示及詳細說明的內(nèi)容均可在補充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補充的具體內(nèi)容如下：① 患者有癥狀時的心電圖表現(xiàn)需要詳細描述。② 監(jiān)測中的心率最快低于９０次／ｍｉｎ，最慢低于４０次／ｍｉｎ，總平均心率低于５５次／ｍｉｎ或快于９０次／ｍｉｎ（有基礎心臟病時為８０～８５次／ｍｉｎ），２４ｈ總心搏小于８萬，均應向臨床提示。③ＳＴ段壓低、抬高的形態(tài)描述，以及與心率增快和癥狀有無相關(guān)性。尤其是一過性的ＳＴＴ改變需詳細描述形態(tài)、程度和持續(xù)時間。④ 報告摘要中“Ｐａｕｓｅｓ”的性質(zhì)類別和最長ＲＲ間期及發(fā)生的具體時間，例如“Ｐａｕｓｅｓ”指大于１．８ｓ的長ＲＲ間期，最長２．８ｓ，發(fā)生在０２：２６，系陣發(fā)心房撲動終止時的竇房結(jié)恢復時間。⑤ 報告摘要中“心動過緩”的性質(zhì)和最緩心率及發(fā)生的具體時間，例如：心動過緩系二度房室阻滯心室脫漏呈２∶１下傳所致，最緩心室率３５次／ｍｉｎ，發(fā)生在次日凌晨０３：２３。⑥ 起搏器心電圖報告在補充說明中可寫明起搏器的工作方式。⑦ 尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而又不能忽視時，可在補充說明中對圖形現(xiàn)象給予描述。

報告書寫的診斷名詞和補充說明中，動態(tài)心電圖檢測比常規(guī)心電圖容易捕捉到心律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會出現(xiàn)多類心律失常，所以在結(jié)論評定時對一些診斷名詞和補充說明的用語需加以規(guī)范化：① 逸搏心律（指異位自主心律）可根據(jù)其自主心律的特征、頻率范圍寫出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的頻率范圍，可寫為“加速性交界性或室性心律”。② 在期前收縮性的心動過速時，以持續(xù)３０ｓ為界，可分為“短陣”與“陣發(fā)性”，如是陣發(fā)性的，在報告結(jié)論的補充說明中需將最長一陣的起始與終止時間及持續(xù)時間進行描述。③ 與頻率無相關(guān)性的診斷，如傳導阻滯和心室預激等不是持續(xù)性地，而是不規(guī)律地出現(xiàn)，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預激、間歇性一度房室阻滯、心房感知不良等。８．１ 關(guān)于竇緩與竇速 在常規(guī)心電圖中，竇性頻率小于６０次／ｍｉｎ是竇緩的定義，但在動態(tài)心電圖中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡眠中或凌晨０４：００～０６：００的竇性頻率常見于４０～６０次／ｍｉｎ，甚至小于４０次／ｍｉｎ；而竇速在常規(guī)心電圖中的定義是１００次／ｍｉｎ，可是在Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測中，隨著情緒的激動和體能活動量，正常成年人竇性心率?？蛇_１１０～１５０次／ｍｉｎ，所以此時評定結(jié)論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于８０次／ｍｉｎ，總平均心率小于５０～５５次／ｍｉｎ，診斷竇緩不會有大爭議；也有學者提出２４ｈ總心搏大于１４萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當患者在靜息狀態(tài)或輕微活動時，竇率則大于１００次／ｍｉｎ，活動時可顯著加快，同時，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不佳；在排除右房房速和竇房折返性心動過速的情況下，方可診斷不適當竇速。８．２ 關(guān)于游走心律

游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ檢測中多較易檢出，但Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測中又常易受體位和呼吸的影響，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群圖形產(chǎn)生不同程度的變化，所以，當Ｐ波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時，不要輕易診斷游走心律，變化無常的Ｐ波形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現(xiàn)逸搏時，房、室會出現(xiàn)心律競爭的現(xiàn)象；而游走心律時起源點始終只有一個。８．３ 關(guān)于期前收縮性的心律失常在動態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失 常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按２４ｈ發(fā)生的期前收縮數(shù)量，可將≥３０次／ｈ的期前收縮稱為頻發(fā)；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發(fā)生率高，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在２４ｈ中通常少于１００次，其發(fā)生率可隨著年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對其更加重視。室性期前收縮的危險性不單純的取決于數(shù)量，更重要的是取決于發(fā)生的病因、基礎心臟病的嚴重程度、心功能狀況、對血流動力學的影響，其中對血流動力學的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部位。如果是器質(zhì)性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)１２導聯(lián)心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質(zhì)。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn)；另一種起源于左心室心尖部，在胸導聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質(zhì)性心臟病，多為功能性。室性心律失常藥物療效的評價可采用ＥＳＶＥＮ 標準，即患者治療前后自身對照，達到以下標準才能判定治療有效：① 室性期前收縮減少≥７０％；②成對室性期前收縮減少≥８０％；③ 短陣室速消失≥ ９０％，１５次以上的室速及運動時≥５次的室速完全消失。經(jīng)動態(tài)心電圖復查，若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速心律失?；蚍浅掷m(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及ＱＴ間期延長等，均應注意藥物的致心律失常作用。

８．４ 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標準

動態(tài)心電圖是評價竇房結(jié)功能較可靠的檢查方法，它能證實竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢－快綜合征）的存在，并能證實心律失常與癥狀之間的相關(guān)性，其參考指標如下：① 持續(xù)緩慢的竇性心律，２４ｈ總心搏數(shù)小于８萬次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。② 竇性停搏甚至短暫的全心停搏。③ 二度Ⅱ型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④ 竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動、心房顫動或室上速，終止時的竇房結(jié)恢復時間大于２ｓ以上。⑤ 常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結(jié)病變）。８．５ 關(guān)于心肌缺血的評價標準

８．５．１ 評價標準 動態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測２４～４８ｈ，有作者報道，其對心肌缺血的敏感性和特異性已超過７０％，對已確診的不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評價標４準通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個一”診斷標準，即ＳＴ段呈水平型或下斜型壓低≥１ｍｍ，持續(xù)≥１．０ｍｉｎ，兩次間隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３ 心肌缺血負荷測算 可根據(jù)心肌缺血及缺血負荷檢測對冠心病的心肌缺血做定量分析，評價其療效。根據(jù)ＳＴ段異常改變的幅度×發(fā)作陣數(shù)×持續(xù) 時間＝總負荷，在描記ＳＴ段趨勢曲線的基礎上，計算ＳＴ段壓低的面積（－ｍｍ ×ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖摵韶撝担迹叮埃恚怼ぃ恚椋睿玻矗枵撸罚埃ヮA后佳；而≥ －６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者僅有６％預后佳。

動態(tài)心電圖檢測中的ＳＴ段和Ｔ波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因為體位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起ＳＴＴ的改變；另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會引起ＳＴＴ的改變。因此對其改變的解釋和對其反映心肌缺血的可靠性存在著分歧，一定要密切結(jié)合臨床，慎重和客觀地給予評價。

８．6 動態(tài)心電圖監(jiān)測中長間歇的診斷在長程的動態(tài)心電圖檢測中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ間期，戚文航教授曾經(jīng)指出顯著竇緩不齊的長ＲＲ間期也可達２ｓ。竇性過緩不齊的心電圖特征是：ＰＰ間期長短無規(guī)律；基本心律慢而不齊；慢相ＰＰ間期不是快相ＰＰ間期的整倍數(shù)，而且小于倍數(shù)，所以在分析時要對長ＰＰ或長ＲＲ間期加以認真鑒別。下面將常見的長間期鑒別歸納如下：

① 當長ＰＰ間期小于基本ＰＰ間期的兩倍時可參考以下３種診斷（圖６），二度Ⅰ型竇房阻滯，ＰＰ間期呈反文氏縮短又繼以延長；房性期前收縮未下傳，長ＰＰ間期中可見期前的房性Ｐ′波，有時可見于Ｔ波內(nèi)；如排除以上兩種診斷，方可診斷為竇性心律不齊，但基本心率過慢，遠大于２ｓ的ＲＲ間期則不能排除竇性停搏。② 當長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。③ 當長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。

② 當長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。

③ 當長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。

當長ＰＰ間期遠大于３ｓ，可診斷為短暫的全心停搏（因室性逸搏心律系４類起搏點中最低頻率為２０～４０次／ｍｉｎ，心率為２０次／ｍｉｎ時長ＰＰ間期為３ｓ，當長ＰＰ間期遠大于３ｓ時，可以說心臟的４類起搏點的自律性均已喪失）。

④ 房室阻滯時，如心室脫漏的長ＲＲ間期遠大于３ｓ，期間可見規(guī)律的ＰＰ間期后無繼以ＱＲＳ波群，那么可診斷為房室阻滯伴短暫的心室停搏。

⑤ 發(fā)生在動態(tài)心電圖監(jiān)測中的室上性心動過速、心房撲動、心房顫動終止時出現(xiàn)的長間歇，應描述為陣發(fā)心房顫動終止后的竇房結(jié)恢復時間，機制上是由超速抑制所致。如要診斷為竇性停搏，從機制上應為繼發(fā)性竇性停搏。

⑥ 起搏器心電圖中出現(xiàn)長ＲＲ間期，并且等電位線上肌波明顯，此時不要診斷竇性停搏。這種現(xiàn)象是起搏器過度感知時，感知肌電后起搏脈沖被抑制所致的長ＲＲ間期。

第三篇：臨床實心電圖自我鑒定

房性早搏

（1）提前出現(xiàn)的p＇波，形態(tài)與竇性p波不同。（2）p＇—r間期≥0.12s。（3）qrs波呈室上型。（4）代償間歇多不完全。

交界性早搏

（1）提前出現(xiàn)的qrs波呈室上型，其前或其后可見逆行p＇＇波也可無p＇＇波。

（2）若逆行p＇＇波出現(xiàn)在qrs波之前p＇＇—p間期＜0.12秒，若出現(xiàn)在之后r—p＇＇間期＜0.20秒。（3）代償間歇大多完全。

室性早搏（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形的qrs波，其前無相關(guān)p波。（2）qrs時間≥0.12秒。（3）代償間歇完全。（4）t波多于主波方向相反。

陣發(fā)性室上性心動過速

（1）連續(xù)三次或三次以上的房性或交界性早搏。（2）qrs波呈室上型、心室律絕對整齊，同導聯(lián)r—r間距相差＜0.01秒。（3）頻率160—220次/分。（4）若能分辨出為房性p＇波或交界性p＇＇波，則可分別診斷為陣發(fā)性房性或交界性心動過速，若不能區(qū)分是房性或交界性p波，則統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。陣發(fā)性室性心動過速

（1）連續(xù)三次或三次以上的室性早搏。（2）頻率150—200次/分。（3）心室律可稍不齊。

心房撲動

（1）正常的p波消失，代之以大小相等，形態(tài)相同、間距一致的鋸齒樣波形，或稱“f”波。（2）心房頻率250—350次/分。（3）qrs波呈室上型，心室律根據(jù)房室傳導比例可整齊也可不整齊。（4）t波在多數(shù)導聯(lián)不能明視。

心房顫動

(1)正常的p波消失代之以大小不等，形態(tài)不同、間距不一致的小顫動波又稱小“f”波。(2)心房頻率350—600次/分。(3)qrs波呈室上型，心室律絕對不整齊。(4)t波在多數(shù)導聯(lián)不能明視。

一度房室傳導阻滯

（1）每個p波后都有一個相關(guān)的qrs—t波群。（2）p—r間期＞0.20s。（3）pr間距一致。

二度ⅰ型房室傳導阻滯

（1）p—r間期逐漸延長，直至p波后出現(xiàn)一次心室脫漏，心室脫漏后p—r間期縮短，再逐漸延長，直至再次出現(xiàn)心室脫漏，如此周而復始。（2）房室傳導比例可呈3：

2、4：

3、5：4等。

二度ⅱ型房室傳導阻滯

（1）p—r間期正常也可延長。（2）激動在房室間呈比例的傳導，即qrs波群呈比例的脫漏，可呈2：1或3：2等的房室傳導比例。

三度房室傳導阻滯

1）p波與qrs波無關(guān)，各按自己的頻率出現(xiàn)。（2）心房率＞心室率。（3）qrs綜合波形根據(jù)心室內(nèi)起搏點的位置不同，可近似正常型也可寬大畸形。完全性右束支傳導阻滯

（1）qrs波形改變：v1、v2導聯(lián)呈srr＇型或m型，v5、v6導聯(lián)呈grs型或rs型，其s波增深或?qū)掆g。（2）qrs時間≥0.12秒，v1導聯(lián)vat時間≥0.06秒。

（3）st—t呈繼發(fā)性改變，v1、v2導聯(lián)st段壓低，t波倒置，v5、v6導聯(lián)st段抬高，t波直立。

完全性左束支傳導阻滯

（1）qrs波形改變，v1、v2導聯(lián)可呈qs、qrs或rs型，r波極小，s波深而寬大，v5、v6導聯(lián)呈寬闊的r波，其r波升支或頂端可出現(xiàn)明顯的切跡，也可呈m型。（2）qrs時間≥0.12秒，v5導聯(lián)vat≥0.06秒。（3）st—t呈繼發(fā)性改變，v1、v2導聯(lián)st段抬高，t波直立，v5、v6導聯(lián)st壓低，t波倒置。典型預激綜合征(1)p—r間期縮短＜0.12秒。(2)qrs波起始部出現(xiàn)粗鈍模糊的δ波。(3)qrs時間≥0.12秒，p—j時間正常＜0.26秒。(4)出現(xiàn)繼發(fā)性st—t改變，即qrs主波及δ波向上的導聯(lián)st段壓低，t波倒置。(5)a型預激自v1—v6導聯(lián)，δ波與qrs波主波均向上，b型預激v1v2導聯(lián)δ波與qrs波主波均向下。

左心房肥大

(1)p波時間延長≥0.12秒。(2)p波形態(tài)多在ⅰ、ⅱ、avl導聯(lián)呈平頂或雙峰，兩峰距＞0.03秒。

右心房肥大

(1)p波振幅增高≥0.25mv。（2）p波形態(tài)多在ⅱ、ⅲ、avf導聯(lián)呈高尖型。左心室肥大(1)反映左心導聯(lián)qrs波電壓改變。(2)qrs時間輕度延長＜0.12秒，v5導聯(lián)vat＞0.05秒。(3)橫位心時心電軸可輕度左偏＜﹣30°。(4)出現(xiàn)繼發(fā)性st—t改變，以r波為主的導聯(lián)多伴st壓低，t波低平雙相或倒置。

右心室肥大

(1)右心導聯(lián)qrs波電壓以及胸前導聯(lián)qrs波的比例發(fā)生改變。(2)qrs時間輕度延長＜0.12秒，v1導聯(lián)vat＞0.04秒。(3)心電軸右偏≥+110°。（4）出現(xiàn)繼

發(fā)性st—t改變，v1導聯(lián)st壓低，t波倒置，v5、v6導聯(lián)st抬高，t波直立。心肌梗塞的分型

(1)早期型：st段呈弓背向上型抬高，t波高聳。(2)急性型：出現(xiàn)異常q波，即q波寬＞0.04秒，q波高＞r/4，st段弓背型抬高，t波倒置。(3)亞急性型：異常q波仍然存在，st段恢復至基線水平，t波對稱性倒置。(4)陳舊型：異常q波仍然存在，st—t恢復至基線水平，t波直立，部分病人t波倒置可長期存在。心肌梗塞的定位診斷

(1)廣泛前壁：梗塞波形出現(xiàn)在v1—v6導聯(lián)，也可波及ⅰ、avl導聯(lián)。(2)前間壁：梗塞波形出現(xiàn)在v1、v2、v3導聯(lián)。(3)心尖部：梗塞波形出現(xiàn)在v4導聯(lián)，也可波及v3及v5導聯(lián)。(4)前側(cè)壁：梗塞波形出現(xiàn)在v5、v6導聯(lián)，也可波及ⅰ、avl導聯(lián)。(5)高側(cè)壁：梗塞波形出現(xiàn)在ⅰ、avl導聯(lián)。(6)下壁：梗塞波形出現(xiàn)在ⅱ、ⅲ、avf導聯(lián)。(7)后壁：梗塞波形出現(xiàn)在v7、v8、v9導

急性冠狀動脈供血不足

(1)典型心絞痛：發(fā)作時，st段呈水平或下斜型壓低達0.05mv以上，t波倒置或雙向，發(fā)作后仍恢復正常。(2)變異型心絞痛：st段抬高，t波高聳，r波振幅發(fā)作時也可增高，發(fā)作后恢復正常。

慢性冠狀動脈供血不足(1)持久性st段壓低，t波低平或倒置，少數(shù)病人可呈對稱性倒置。(2)有時可出現(xiàn)早搏，心房顫動或房室傳導阻滯，以及左心室肥大。

洋地黃中毒

(1)興奮起源異常，可見各種類型的早搏及陣發(fā)性心動過速，但通常以室性早搏二聯(lián)律多見。(2)傳導異常，可出現(xiàn)不同程度的房室傳導阻滯，以二度房室傳導阻滯較多見。

低血鉀

(1)t波降低，u波增高，呈t—u融合，或出現(xiàn)t波倒置，u波增高，呈t，u矛盾出現(xiàn)。(2)多見興奮異常，如室性早搏，陣發(fā)性心動過速等。

高血鉀

(1)t波高尖，基底部變窄如帳篷狀。(2)qrs波增寬，r波降低，s波增深增寬。

(3)p波變小以至消失，少數(shù)情況下課出現(xiàn)竇室傳導。(4)可出現(xiàn)各種傳導阻滯，以室內(nèi)傳導阻滯多見。竇性p波的規(guī)律

(1)鈍圓形，可有輕微切跡。(2)ⅰ、ⅱ、avf、v3—v6導聯(lián)直立。3avr倒置，其余導聯(lián)多變。

竇性心律的判定

(1)每個qrs波前都有一個相關(guān)的p波。(2)p—r間期≥0.12秒。(3)符合竇性p波的規(guī)律。

鐘向轉(zhuǎn)位的判定

由于v3導聯(lián)表示左、右心室過渡區(qū)的波形，所以心臟沿其長軸順鐘向或逆鐘向轉(zhuǎn)位時常依據(jù)v3導聯(lián)波形的變化來判定，通常心臟無轉(zhuǎn)位時v3導聯(lián)qrs波常呈rs型，r/s=1。若順鐘向轉(zhuǎn)位時v3導聯(lián)呈rs型r/s＜1.v5導聯(lián)可表現(xiàn)為v3導聯(lián)的波形r/s=1。逆時鐘向轉(zhuǎn)位時v3導聯(lián)呈ps型，r/s＞1，v1導聯(lián)可表現(xiàn)v3導聯(lián)的波形r/s=1。

心臟除極與復極的四項原則（心電圖產(chǎn)生的基本原理）

（1）除極進行，正電位在前，負電位在后；復極進行，負電位在前，正電位在后。(2)探查電極對著正電位描出向上的波，對著負電位描出向下的波。(3)除極篇二：醫(yī)院各科室實習自我鑒定

醫(yī)院各科室實習自我鑒定

醫(yī)院各科實習>自我鑒定

耳鼻喉：耳鼻喉是操作性很強的一門學科，在書本里面一帶而過的鼻中隔偏曲矯正術(shù)等，在臨床上均非常重要。在此科期間，我不遲到早退，尊敬老師，關(guān)系和睦融洽，工作積極主動，在耳鼻喉實習的三周里，我學會了很多，也認識了很多朋友，在帶教老師認真而細心的教導下，我熟練掌握了眼科、耳鼻喉科及口腔科病人手術(shù)前的準備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察及護理，學會了眼部、耳部、鼻部、喉部、口腔的常用檢查方法。

急診科：個人自我鑒定：本人在急診科實習期間，遵守醫(yī)院及科室各項>規(guī)章制度，尊敬老師，工作積極，認真負責。實習態(tài)度端正，實習動機明確，工作主觀能動性強。在老師的帶領(lǐng)和指導下，嚴格“三查七對”及無菌操作，現(xiàn)已了解了預檢分診和院前急救的流程，熟悉了急診常見疾病的護理、危重癥患者的搶救配合，掌握了洗胃、心肺復蘇、除顫等急診專業(yè)技術(shù)和急救儀器的操作、維護。基本掌握了急診科常見病的護理常規(guī)及鼻飼，吸痰，給氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，靜脈注射，心電監(jiān)護等技術(shù)操作規(guī)程。

兒科：在實習期間我遵紀守法，遵守醫(yī)院及兒科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團結(jié)同學，嚴格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結(jié)學習方法和臨床經(jīng)驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過1個月的實踐我基本掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書寫；掌握了臨床兒科的特點及兒科常見、多發(fā)病人的診治；掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。在帶教老師的悉心指導下能完成生命體征的測量，新生兒的各項生活護理，以及新生兒培養(yǎng)箱，藍光箱，心電監(jiān)護儀的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。

婦科：我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結(jié)同學，關(guān)心病人，不遲到早退。在老師的指導下，我基本掌握了婦產(chǎn)科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護士過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經(jīng)驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經(jīng)驗。遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己。尊敬老師，團結(jié)同學，關(guān)心病人，不遲到早退?；菊莆粘Ｒ姴〉淖o理常規(guī)及陰.道分娩，產(chǎn)程觀察處理。熟練掌握聽診胎心音，骨盆外測量，陰道沖洗，灌腸等等。

心內(nèi)科實習自我鑒定

在心內(nèi)科幾位帶教老師的悉心指導和患者的配合下，我圓滿的完成了實習任務。通過本次實習，我學會了心內(nèi)科基本的問診方法，查體方式及聽診要點；熟練掌握了給患者做心電圖；基本掌握了看心電圖的要點；熟悉循環(huán)系統(tǒng)病癥的基本用藥；旁觀了運動平板試驗和冠狀動脈造影術(shù)。在老師的指導下，完成了兩份大病歷。由于實習時間的寶貴和短暫，對心內(nèi)的用藥還不是很熟練，今后應該完善基礎知識，加強對異常心電圖的觀察和比較。為將來打下堅實的基礎。

呼吸科實習自我鑒定

我在內(nèi)科工作了2個多月，從臨床表現(xiàn)上來看，呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性。我發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鳴、發(fā)熱、氣急等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往缺乏特異性，它們有可能是感冒、支氣管炎等輕癥的表現(xiàn)，也可能是重癥肺炎、肺癌等致命疾病的早期臨床癥狀，如果不進一步檢查確診，很可能就會導致延誤病情，造成不可挽回的后果，因此對待呼吸系統(tǒng)的疾病，不能僅憑病人的某一臨床癥狀或體征而想當然地作出臨床診斷，而應進一步地進行必要的檢查，取得確實可靠的臨床資料，通過嚴謹正確的臨床思維，慎重地作出診斷。事實上，呼吸系統(tǒng)疾病病種繁多，但歸納起來可分為感染、腫瘤、腫囊等。

通過學習和實踐，我能夠掌握各臨床病的起因，但是缺少實際操作，能夠知道基本的病理過程，但是缺少更多的學習。我相信在以后的學習和工作中，我會成為一名合格的***（自己填了），為社會、為人民服務！

腎內(nèi)科

一般腎病科的病人重點還要詢問血壓，小便的情況，有無糖尿病史。，然后是個人史，家族史，過敏史，婚育史，女性病人還要問月經(jīng)史，病人的基本情況。

然后是查體，心臟的叩診聽診，肺部的聽診，重點觀察病人是否有水腫，水腫的位置，腹部的觸診，肝臟的觸診，全身淋巴結(jié)的情況。下面說下我們腎病內(nèi)科的常見疾病，一是，慢性腎功能衰竭，多是失代償其，尿毒癥期，當然最好把四個分期的掌握了，隨之而來的伴隨癥狀，腎性高血壓，腎性貧血，腎性骨??；二是，糖尿病腎?。蝗?，腎病綜合征；四是，急性腎小球腎炎。

內(nèi)分泌

每天記錄著病程錄，對于各種疾病的病情和發(fā)展情況有了更直觀的了解，理論知識在這樣的實踐中得到了真正的升華。雖然看上去只是很瑣碎的小事，但是通過這些讓我對于疾病所需的診斷有了更深刻的了解，以及學會了如何與病人溝通。但是對于糖尿病這一內(nèi)分泌科最常見疾病的診斷和治療有了很好的認識。當然，在這倆個多星期中，還有許多別的>收獲，比如第一次看了腎穿刺，第一次看了血透的過程，并且知道了連續(xù)的血糖測試以及皮下埋針的胰島素注射，有些還自己親手進行了操作。

血液

在血液科的實習即將結(jié)束，在這一個多月的實習期間，我遵紀守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團結(jié)同學，嚴格要求自己，努力做到不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學理論知識和基本技能應用于實踐。在此過程中我不斷總結(jié)學習方法和臨床經(jīng)驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，不斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業(yè)道德。

我在本科室實習期間，遵守勞動紀律，工作認真，勤學好問，能將自己在書本中所學知識用于實際。在老師的指導下，我基本掌握了血液科一些常見病的護理以及一些基本操作，是我從一個實習生逐步向護師過度，從而讓我認識到臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上的，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上說寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經(jīng)驗積累，所以只有扎實投入實習，好好體會才能慢慢積累經(jīng)驗。

泌尿外科（護理）

在泌尿外科實習期間，通過老師的幫助和指導以及自己的實踐，我熟練掌握了泌尿外科各項規(guī)章制度，認真學習了膀胱沖洗、靜脈造影穿刺術(shù)、尿道口護理、留置導尿術(shù)等?？谱o理操作，嚴格遵守泌尿外科要求的無菌操作原則，進一步規(guī)范熟練了靜脈輸液，皮下注射、皮內(nèi)注射等基礎護理操作。

普外

本人在普外科實習期間 尊敬師長 嚴格要求自己遵守各種規(guī)章制度 苛刻專研努力學習基本掌握外科常見病多發(fā)病的臨床診療技術(shù) 并充分利用下班時間用心學習各種外科清創(chuàng)方法 以及多種外科結(jié)打結(jié)法 基本掌握外科急救的操作流程

骨科

手術(shù)室里的無菌觀念的要求是很嚴格的，而且手術(shù)室里的護士又是極其嚴格的，稍有不遵守無菌規(guī)范的動作就會立刻招致她們的不滿，很多實習醫(yī)生因此挨過不少罵，而我則因為在模擬手術(shù)室和見習時受過嚴格的訓練，所以在手術(shù)室里極少看過她們的臉色，并且基于我的表現(xiàn)很專業(yè)，她們不知不覺中已經(jīng)不再把我當成一個學生，而是當成一個標準的手術(shù)醫(yī)生來對待。

產(chǎn)科

在產(chǎn)科20天的實習生活中，在老師的指導下，我基本掌握了產(chǎn)科一些常見病的診斷與治療以及一些基本操作。使我從一個醫(yī)學生逐步向醫(yī)生過渡，使我覺得臨床工作的特殊性與必要性。以前在學校所學都是理論上，現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實際工作所見并非想象那么簡單，并非如書上所寫那么典型，好多時候都是要靠自己平時在工作中的經(jīng)驗積累。所以只有雜實投入實習，好好體會才會慢慢積累經(jīng)驗。另外使我體會到在臨床工作中如何和不同的病人打交道，使醫(yī)患關(guān)系達到一個和諧的平臺，雙方在整個過程都是愉悅的，醫(yī)生替患者著想，患者理解醫(yī)生，營造一個良好的醫(yī)療環(huán)境。

產(chǎn)科相對來說病種比較單一，看起來比較簡單，可實際也并非那么簡單。醫(yī)生的判斷與決策很重要，比如很常見的自然分娩，醫(yī)生必須對患者進行綜合評估，決定可不可以經(jīng)**娩出，以及在產(chǎn)程中如何觀察如何評估，以及遇到相應問題然后處理，什么時候有必要終止妊娠?一系列的情況都需要醫(yī)生有一個清醒的認識，以及及時而正確的決斷，及相應的解決方案。

在這20天時間里，我經(jīng)管過的病例有：孕足月待產(chǎn)的，自然分娩的，妊娠期高血壓疾病，妊娠合并甲亢，妊娠合并再障，妊娠合并心臟病，icp,多胎妊娠，妊娠劇吐的，先兆流產(chǎn)，稽留流產(chǎn)，引產(chǎn)的，宮.外孕的，子宮肌瘤的，前置胎.盤的，胎膜早破的，胎兒宮內(nèi)窘迫的，臍帶饒頸的，羊水污染的，胎.盤剝離的? 掌握的操作主要有：拆線，換藥，四步觸診，胎心監(jiān)護，手術(shù)術(shù)野消毒，測血壓量宮高腹圍

見識過的手術(shù)：剖腹產(chǎn)，子宮肌瘤摘除術(shù)，子宮全切術(shù)，開宮流產(chǎn)術(shù)，清宮術(shù)，無痛人流術(shù)，診斷性刮宮，化膿傷口切開引流術(shù)，會陰側(cè)切術(shù)，宮腔填塞，宮腔填塞紗條取出術(shù)，骨髓穿刺，羊膜腔穿刺? 放射

在結(jié)束的這一個月的臨床放射科實習中，在帶教老師的悉心指導下，我認真學習，嚴格遵守醫(yī)院各種規(guī)章制度，團結(jié)各院校實習同學；不遲到，不早退，勤奮學習，以身作則，積極進取。通過這一個月的認真工作，我學到了許多在其他科室不曾懂得的東西。在實習的日子中，我學會了應如何拍片。同時，也掌握了閱片的全過程。在每日的閱片中，同帶教老師一起去詢問病人的病況，同時觀察病人的病容，認真做好記錄，配合老師的知道。通過此次實習，我明白了作為一名醫(yī)生身上應有得職責，無論何時，應把病人放在第一，用最好的態(tài)度和最負責的行動去關(guān)心病人的疾苦。在以后的實習中，我一定會努力更多知識。

心電圖

需要我們了解內(nèi)科常見疾病的病因及易患因素、各專業(yè)特殊儀器的應用及?？茩z測、治療方法，如：肺功能測定、心電監(jiān)護、心臟起搏除顫器、心導管、各種內(nèi)窺鏡檢查、腹膜透析、各種穿刺術(shù)等。熟悉內(nèi)科常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及毒副作用、臨床化驗正常值及臨床意義、能識別常見的異常心電圖，各系統(tǒng)疾病的功能試驗及檢查方法。

神經(jīng)內(nèi)科

從手術(shù)室到病房，要求我們更多地與病人及其家屬交流，這很大程度決定了病人對于我們實習生的態(tài)度。有時病人會因我們是實習生而有些意見，老師總會教我們換位思考，理解同情病人，消除我們的負面情緒，讓我們更加細心耐心的對待病人，更加平和的去和病人交流。

傳染

我在傳染科實習期間基本掌握了傳染病的防護及隔離消毒制度，增加對傳染病的感性認識，特別是乙肝等各種類型的肝炎性疾病，學會了腹腔穿刺，常規(guī)化驗單的分析，疾病治療原則，加深了對傳染病的知識認識。篇三：2014醫(yī)院實習結(jié)束自我鑒定 2014醫(yī)院實習結(jié)束自我鑒定

鑒定一：醫(yī)院實習結(jié)束自我鑒定

時光飛逝，轉(zhuǎn)眼間三個月的實習就要結(jié)束了，這幾個月來，在單位領(lǐng)導教師們的精心培育和領(lǐng)導下，通過自身的不斷努力，無論思想上，學習上還是工作上，我都學到了很多很多。

在思想上，我積極參加政治學習，堅持四項基本原則，擁護黨的各項方針政策，自覺遵守各項法規(guī)。以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論為指導.與時具進，開拓創(chuàng)新，認真學習三個代表的思想及八榮八恥的內(nèi)容來嚴格要求自己。

在工作中，我嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認真履行護士職責，尊敬領(lǐng)導、團結(jié)同事、關(guān)心病人、不遲到、不礦工、塌實工作，努力做到護理工作規(guī)范化，技能服務優(yōu)質(zhì)化，基礎護理靈活化，愛心活動經(jīng)?；?，將理論與實踐相結(jié)合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施、有記錄，工作期間始終以愛心、細心、耐心為基本，努力做到眼勤、手勤、腳勤、嘴勤想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患者提供服務，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風

我更嚴格遵守科室制度，按時參加護理查房，熟悉病人病情，能正確看待問題，規(guī)范進行各項基礎護理操作及專科護理操作，正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格按照無菌技術(shù)，三查七對操作。

自從畢業(yè)到至今，我從沒有放棄學習理論知識和業(yè)務知識，我一定要用理論知識來聯(lián)系實踐這樣工作才能更新。我抱著不斷進取的求知信念，在提高專業(yè)知識的同時也努力提高自身的素質(zhì)修養(yǎng)。

我的優(yōu)點是誠實、熱情、性格堅毅。我認為誠信是立身之本，所以我一直是以言出必行來要求自己。

我也有很多不足之處，做事有點粗心大意。。我愛護理專業(yè)，我一樣愛我們醫(yī)院，所以我有信心一定改掉壞習慣，努力工作把護理事業(yè)做得更好。

我一直在追求人格的升華，注重自我的品行，我的生活塑造了一個健康的我，充滿自信的我。自信來自實力，但同時也認識到自身還存在缺點和不足，要不斷適應社會的發(fā)展，提高開拓進取，能在不斷變化發(fā)展的社會洪流中乘風破浪。

鑒定二：醫(yī)院實習結(jié)束自我鑒定

本人通過半年多的護理工作實習，在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下，認真學習《醫(yī)療事故處理條例》及其法律法規(guī)，并積極參加醫(yī)院組織的醫(yī)療事故護理條例培訓，多次參加護理人員學習，通過學習使我意識到，法律制度日益完善，人民群眾法制觀念不斷增強，依法辦事、依法維護自身的合法權(quán)益已成為人們的共識，現(xiàn)代護理質(zhì)量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫(yī)療護理服務提出更高、更新的需求，因而豐富法律知識，增強安全保護意識，并且可以使護理人員懂法、用法、依法減少醫(yī)療事故的發(fā)生。以下就是我的實習的自我鑒定：

在實習過程中，本人嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度，認真履行實習護士職責，嚴格要求自己，尊敬師長，團結(jié)同學，關(guān)心病人，不遲到，不早退，踏實工作，努力做到護理工作規(guī)范化，技能服務優(yōu)質(zhì)化，基礎護理靈活化，愛心活動經(jīng)?；?，將理論與實踐相結(jié)合，并做到理論學習有計劃，有重點，護理工作有措施，有記錄，實習期間，始終以愛心，細心，耐心為基本，努力做到眼勤，手勤，腳勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為患都提供優(yōu)質(zhì)服務，樹立了良好的醫(yī)德醫(yī)風。

在各科室的實習工作中，能規(guī)范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發(fā)病的護理工作，認真執(zhí)行無菌操

作規(guī)程，能做好術(shù)前準備指導，并完成術(shù)中，術(shù)后護理及觀察，在工作中，發(fā)現(xiàn)問題能認真分析，及時解決，能熟練進行內(nèi)，外，婦兒及重癥監(jiān)護等各項護理操作，嚴格執(zhí)行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術(shù)講座，不斷豐富自己的業(yè)務知識，通過學習，對整體護理技術(shù)與病房管理知識有了更全面的認識和了解。

通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續(xù)努力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業(yè)務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務。

鑒定三：醫(yī)院實習結(jié)束自我鑒定

實習期即將要結(jié)束了，時間過得真快，實習是我將理論轉(zhuǎn)為能力，邁向臨床的第一步，在實習期間我受益匪淺，并將我終生受用，我下面對本次實習期間的表現(xiàn)進行自我鑒定。xx年6月份我到永煤集團總醫(yī)院實習，按醫(yī)院和學校的要求，我分別到了外（腦、普、骨）科、內(nèi)（神經(jīng)、心血管、消化）科、輔助（心電圖、x線)科室......等科室學習，在實習期間，我嚴格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各向規(guī)章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結(jié)同學，嚴格要求自己做到了不遲到，不早退，不曠工等，對病人細心照顧，和藹可親，努力將理論知識結(jié)合實踐經(jīng)驗。在臨床實習期間，我積極向臨床醫(yī)生學習，經(jīng)過將近一年的實習實踐，我熟練掌握了病程記錄，出院記錄，化驗單等所有醫(yī)療文件的書寫，還掌握了清創(chuàng)縫合，無菌術(shù)等操作方法，我對內(nèi)科，外科.內(nèi)科等專業(yè)課的學習更加努力，重點掌握了疾病的診治和治療，對一些常見病.多發(fā)病的特點，診斷.鑒別及治療原則等更為重視，為以后的臨床實踐打下了堅實的基礎，在實習過程中我還不斷總結(jié)學習方法和臨床經(jīng)驗，努力培養(yǎng)自己的獨立思考，獨立解決問題，獨立工作的能力，實習生活也培養(yǎng)我全心全意為人民服務的崇高思想和醫(yī)務工作者必須具備的職業(yè)道德.但從中也知道了還有許多疾病我們?nèi)祟惿蠠o法克服的，對他還不了解，所以我更加知道自己肩責任，還要在以后的工作中刻苦努力，注重理論與實踐的結(jié)合，為祖國的醫(yī)學事業(yè)做出突出的貢獻。在實習期間我嚴格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項規(guī)章制度，遵紀守法，尊敬師長，團結(jié)同事，嚴格律己，做到了不遲到、不早退、不曠工及擅離工作崗位。對病人細心照顧，和藹可親。努力將理論知識結(jié)合實踐經(jīng)驗，在實習過程中我還不斷總結(jié)學方法和臨床經(jīng)驗，努力培養(yǎng)自己獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，實習生活也培養(yǎng)我全心全意為人民服務的崇高思想和醫(yī)務工作者必須具備的職業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)過將近一年的實習實踐我熟練掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件的書寫；掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發(fā)病人的診治；掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的緊急處理。較好地完成了各科室的學習任務，未發(fā)生任何醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。

醫(yī)學5年，塑造了一個健康，充滿自信的我，自信來自實力，但同時也要認識到眼下社會變革迅速，對人才的要求也越來越高，社會是不斷變化，發(fā)展的，要用發(fā)展的眼光看問題，自己還有很多的缺點和不足，要適應社會的發(fā)展得不斷提高思想認識，完善自己，改正缺點.作為一名醫(yī)學專業(yè)的學生，所受的社會壓力將比其他行業(yè)更加沉重，要學會學習，學會創(chuàng)新，學會適應社會的發(fā)展要求。

鑒定四：醫(yī)院實習結(jié)束自我鑒定

實習生活即將結(jié)束，提前寫好了自我總鑒定，發(fā)表在這與大家討論。

時間過得真快，轉(zhuǎn)眼為期十個月的實習生活已經(jīng)結(jié)束。實習是我們將理論用于實踐，用于臨床所邁開的第一步，在此過程中我收獲頗豐，心得體會亦不少，下面為我對本次實習的自我鑒定：

我xx市中醫(yī)院實習，按照學校和醫(yī)院的要求和規(guī)定，我分別到了內(nèi)、外、婦、兒、五官、急診、骨傷等七個科室學習，在實習期間我遵紀守法，遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各

項規(guī)章制度，尊敬師長，團結(jié)同志，嚴格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。對待病人和藹可親，態(tài)度良好，努力將所學理論知識和基本技能用于實踐，在此過程中我不斷總結(jié)學習方法和臨床經(jīng)驗，盡力提高獨立思考、獨立解決問題、獨立工作的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務的崇高思想和良好的職業(yè)道德，經(jīng)過十個月的實踐我熟練掌握了病程記錄、會診記錄、出院記錄等醫(yī)療文件的書寫;掌握了臨床各科室的特點及各科室常見、多發(fā)病人的診治;掌握了常見化驗的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的初步處理。較好地完成了各科室的學習任務，未發(fā)生任何醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。

此外，作為一名預備黨員我與所在實習醫(yī)院的黨支部取得聯(lián)系，保證離開了學校，不在培養(yǎng)人的視野仍能繼續(xù)吸取黨的教育，不斷向黨組織靠攏，其間我踴躍參加了實習單位及各科室組織的政治學習、業(yè)務學習和各項活動，使自己的實習生活更加充實和有意義。

第四篇：內(nèi)科臨床醫(yī)生心電圖學習資料

內(nèi)科心電圖相關(guān)知識點復習資料

第一節(jié) 臨床心電學的基本知識

1.心電圖產(chǎn)生原理 ? 靜息狀態(tài) 外正內(nèi)負

? 除極(depolarization)狀態(tài) 外負內(nèi)正 電源前 電穴后 電極對向電源--向上波形

? 復極(repolarization)電源后 電穴前 電極對向電源--向下波形 ? 復極方向與除極方向相反 心外膜向心內(nèi)膜

? 心電向量（vector）具有強度和方向性的電位幅度

– 與心肌細胞數(shù)量呈正比

– 與探查電極位置和心肌細胞距離呈反比 – 與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角呈反比 ? 心電綜合向量原則

2.心電圖各波段的組成和命名

? P波：心房的除極過程

? P-R段（P-Q段）：心房復極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動 ? P-R間期：自心房開始除極至心室開始除極 ? QRS波群及命名：心室除極

? ST段和T波：心室緩慢和快速復極 ? Q-T間期：心室開始除極至心室復極完畢 3.心電圖導聯(lián)體系 ? 肢體導聯(lián)（limb lead）– Einthoven三角

– 標準導聯(lián)--雙極肢體導聯(lián) I II III – 加壓單極肢體導聯(lián) aVL aVR aVF – 額面六軸系統(tǒng)

? 胸導聯(lián)（Chest lead）– 單極導聯(lián)V1-V6 – 肢體導聯(lián)三個電極各串一5kW電阻，將三者連接起來，構(gòu)成無干電極，為負極

第二節(jié) 心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)

1.心電圖測量

? 走紙速度25mm/s時，縱線1mm=0.04s 標準電壓1mV=10mm時，橫線1mm=0.1mV ? 心率的測量：60/R-R或P-P間期的秒數(shù)

? 各波段振幅的測量：QRS波起始前的水平線上緣到波頂，下緣到波底

? 各波段時間的測量 – 12導同步心電圖

? P波、QRS波、Q-T間期從最早起點至最晚終點 ? P-R間期從最早P起點至最早QRS起點 – 單導心電圖

? P波、QRS波：最寬的P波、QRS波 ? P-R間期：最寬大P波且有Q波 ? Q-T間期最長

– 測量各波時間應自波形起點的內(nèi)緣測至波形終點的內(nèi)緣 ?平均心電軸：

– 概念：平均QRS電軸，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，說明心室在除極過程的總時間內(nèi)的平均電勢方向和強度，是額面電軸 – 測定方法：I、III；目測；代數(shù)和 – 臨床意義

?30° ~90° ~-180° 極度右偏 ? 心臟循長軸轉(zhuǎn)位 – 心尖?心底

– 順鐘向轉(zhuǎn)位 右心室肥大 – 逆鐘向轉(zhuǎn)位 左心室肥大 2.正常心電圖波形特點和正常值 ? P波 心房除極的電位變化 – 形態(tài)：圓形 偶有切跡 ? 綜合向量：左、前、下

? I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下 – 時間：< 0.12S – 振幅：肢導 < 0.25mV；胸導 < 0.2mV ? P-R間期 心房開始除極至心室開始除極的時間 – 正常范圍：0.12~0.20s – 心動過速時縮短，心動過緩時延長 ￡ 0.22s ? QRS波群 心室肌除極的電位變化 – 時間：0.06 ~0.11s – 波形和振幅 ? V3 R/S=1 ?R V1< 1mV ? R V5、V6 < 2.5mV ? R AVR < 0.5mV ? R AVL < 1.2mV ? R AVF < 2.0mV ? I、II、III主波向上

? 肢體導聯(lián)<0.5mV或胸前導聯(lián)<0.8mV為低電壓 ? Q波：振幅<同導聯(lián)1/4R，時間<0.04S ? J點：自QRS波群的終末與ST段起始之交點

? ST段：自QRS波群終點與T波起點間的線段代表心室緩慢復極過程

– 下移<0.05mV；抬高 V1、V2 <0.3mV；V3 <0.5mV ? T波：代表心室快速復極時的電位變化

– 方向：與主波一致 ；振幅：> 同導聯(lián)R波的1/10 ? Q-T間期：從QRS波的起點至T波終點，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間 – 正常范圍：0.32-0.44s – 校正Q-Tc= Q-T/ R-R

? U波：T波后0.02~0.04s的振幅很小的波，代表心室后繼電位

第三節(jié) 心房、心室肥大

1.心房肥大

? 右房肥大（right atrial enlargement）

– P波高尖，振幅30.25mV，II、III、AVF顯著又稱―肺性P波‖ ? 左房肥大（left atrial enlargement）– P波增寬30.12s，I、II、R、L；

– 呈雙峰，兩峰間距30.04s，又稱―二尖瓣型P波‖

– P波終末電勢（Ptf）：V1負向P波時間乘以負向波振幅￡0.04mm.s ? 雙心房肥大:P波增寬30.12s,振幅30.25mV 2.心室肥大

? 左室肥大(left ventricular hypertrophy)– Rv5/v6 >2.5mV – Rv5+Sv1>4.0mV(男)>3.5mV(女)– RI >1.5mV, RaVL >1.2mV, RaVF >2.0mV – RI+SIII>2.5mV – 額面電軸左偏 – QRS時間0.10~0.11s – 左室肥大勞損:QRS波群增高伴ST-T改變 ? 右室肥大(right ventricular)

– V1 R/S 31,V5 R/S￡1, 重度肥厚V1呈qR型 – Rv1+Sv5>1.05mV – 電軸右偏 – ST-T改變

? 雙側(cè)心室肥大(biventricular hypertrophy)– 正?；蛞粋?cè)肥大表現(xiàn)

第四節(jié) 心肌缺血與ST-T改變

1.心肌缺血的心電圖類型 ? 缺血型心電圖改變 – 由心外膜→心內(nèi)膜

– 心內(nèi)膜下心肌缺血 T波高尖 – 心外膜下心肌缺血 T波倒置 ? 損傷型心電圖改變

– ST-T：從正常心肌→損傷心肌

– 心內(nèi)膜下ST段壓低 – 心外膜下ST段抬高 – 機制: 輕度缺血：鉀離子進入細胞?過度極化?損傷電流?缺血導聯(lián)ST壓低

嚴重缺血：鉀離子溢出細胞?極化不足?損傷電流?缺血導聯(lián)ST抬高圖 ? 臨床意義

– ST壓低/T波倒置：典型心絞痛/慢性冠不全 – ST抬高/T波高尖：變異型心絞痛/心肌梗死 – 其它：心肌病 心包炎 藥物 繼發(fā)改變

第五節(jié) 心肌梗死（myocardial infarction）

1.基本圖形及機制

? 缺血型改變（T波）– 心肌復極時間延長 – 3位相延長 – QT延長 ? 升支與降支對稱

? 頂端呈尖聳的箭頭狀

? 由直立變倒置 損傷電流學說

? Prinzmetal 測得損傷區(qū)細胞膜4時相極化程度低

? 正常心肌電流流向損傷心肌--舒張期損傷電流

? 向量方向與損傷電流方向相反 ? 背離探查電極 ? 心內(nèi)膜下ST段壓低

? 心外膜下ST段抬高

除極波受阻學說

? 正常心肌除極后呈負電位 ? 損傷心肌不除極呈正電位

? 產(chǎn)生電位差

? ST向量由正常心肌指向損傷心肌 ? 面向損傷區(qū)的導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高 ? 損傷型改變（ST段）– 超急性ST段抬高

– 損傷期單向曲線

– 機制 損傷電流學說 除極受阻學說 ? 壞死型改變

– 異常Q波 寬度0.04，深度1/4R – Q波鏡面相 – 正常q波消失

– QRS波正常順序的改變

– 機制 壞死組織不產(chǎn)生心電向量，正常組織照常除極，產(chǎn)生與梗塞部位相反的綜合向量

2.心肌梗死的圖形演變及分期

? 早期（超急性期）數(shù)小時 – 急性損傷性傳導阻滯：QRS高/寬

– ST斜型抬高（下壁），T波高聳 ? 急性期 數(shù)小時--數(shù)周 – QS/QR波

– ST段單向曲線，T波倒置加深 ? 亞急性期 數(shù)周--數(shù)月 – ST段恢復至基線，T波變淺

? 陳舊期（愈合期）3-6月后

– QS ST-T恒定，可出現(xiàn)r/R 3.心肌梗死的定位診斷 ? 前間壁： V1、V2 ? 前 壁： V3、V4 ? 前側(cè)壁： V5、V6、aVL ? 廣泛前壁：V1--V6 ? 高側(cè)壁： I、aVL ? 下 壁： II、III、aVL ? 正后壁： V7、V8、V9 ? 右 室： V3R、V4R、V5R 4.心肌梗死的不典型圖形改變 ? 非Q波心肌梗死 – 心內(nèi)膜下心肌梗死 – 局灶心肌梗死 5.鑒別診斷

? ST段抬高：早期復極綜合征、急性心包炎、變異型心絞痛、Brugada綜合征

? V1、V2：心臟轉(zhuǎn)位、左室肥厚、LBBB、高度肺氣腫，qRs/qrS波多為陳舊前間壁心肌梗死 ? I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心電圖

? II、III、aVF：心臟橫位、預激綜合征

第六節(jié) 心律失常（arrhythmia）

1.心律失常概述

– 沖動形成異常

?）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。?）無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由于缺血、藥物等→異常自律性。

– 心臟傳導系統(tǒng)的解剖

–.竇房結(jié)（Sinus node）：位于右心房與上腔靜脈交接處，.主要由P細胞（起搏細胞）、過渡細胞、心房肌細胞組成。–.結(jié)間束：

–（1）前結(jié)間束：發(fā)自竇房結(jié)前方分為兩束，一束到左心房，一束進入房間隔。

–（2）中結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房間隔后上部。

–（3）后結(jié)間束：起自竇房結(jié)后部到房室結(jié) –（James′fiber-預激綜合征）–.房室結(jié)

–起源異常 被動性:逸搏與逸搏心律(房性、室性、房室交界)主動性 心動過速(房性、室性、房室交界)撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟的各個部分）心律失常 竇房阻滯 房內(nèi)阻滯

傳導異常 病理性傳導阻滯 房室傳導阻滯

室內(nèi)阻滯 意外傳導

傳導途徑異常：預激綜合征 2.心律失常心肌電生理

? 自律性：心肌在不受外界刺激的影響下能自動地、規(guī)律地產(chǎn)生興奮及發(fā)放沖動的特性。

– 靜息狀態(tài)下，4位相自動緩慢除 – 心房肌、心室肌無起搏功能

– 竇房結(jié)、冠狀竇區(qū)、心房傳導組織、房室交界區(qū)、希氏束、束支、蒲肯野纖維

– 竇房結(jié)60--100次/分

– 房室交界區(qū)40--60次/分 – 希氏束以下25--40次/分

? 興奮性:心肌細胞對受到的刺激作出應答性反應的能力

– 絕對不應期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反應。

其后10ms強刺激科引起局部興奮產(chǎn)生新的不應期，但不能擴布稱有效不應期(effective refractory period)– 相對不應期：50~100ms動作電位-60~-80mV，除極速度振幅低，傳導慢，不應期短

– 總不應期：250~400ms；有效不應期+相對不應期

– 易損期：心電圖T波頂峰前約30ms處；R on T – 超常期：動作電位-80~-90mV，低于閾值的刺激也激發(fā)動作電位的產(chǎn)生

? 傳導性：心肌激動能自動向周圍擴布；蒲肯野纖維及束支傳導速度400mm/s；房室結(jié)20~200mm/s

– 影響因素：動作電位幅度和0相除極速度

? 收縮性

3．心律失常的發(fā)生機制（1）沖動形成異常

?）有正常自律性：竇結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)遠端、希）氏束-蒲肯野系統(tǒng)→植）物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或內(nèi)在病變。?）無自律性心肌細胞：心房和心室肌細胞由于缺血、藥物等→異常自律性。

（2）.觸發(fā)活動：指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束-蒲肯野組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達閾電位便可引發(fā)觸發(fā)活動。（3）沖動傳導異常

傳導速度延緩—與細胞的膜反應性有關(guān)。動作電位[0]相的振幅。dv/dt值（除極速度）遞減傳導—膜電位有關(guān)

膜的靜止電位在-90mv傳導最快 膜的靜止電位在-55mv傳導阻滯

膜的靜止電位在-65mv —-70mv可傳但速度慢動作電位[0]相的振幅及dv/dt逐漸減少→發(fā)生傳導阻滯→遞減傳導。單向阻滯：心肌細胞正常都是雙向的。

超常期傳導：在心動周期的某個時候，若心臟某部分的傳導得到暫時的意外改善稱為超常期傳導。最常見的部位在房室連接區(qū)，其次是室內(nèi)傳導，其表現(xiàn)是一個激動到達這些部位時本應受阻，但意外下傳或傳導時間本來延長，而這時縮短。

4.折返現(xiàn)象（圖2-11P19）

當一激動從心臟某處發(fā)生后，經(jīng)過向下傳導又回到原處再次引起激動，這種現(xiàn)象叫折返現(xiàn)象。三個條件（1）有一個環(huán)行通道使激動可以循環(huán)運行。（2）環(huán)行通道的一部分出現(xiàn)單向傳導阻滯。（3）傳導速度減慢

第五篇：呼吸機臨床應用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進展,呼吸機越來越多的應用于急危重搶救、麻醉、術(shù)后恢復、呼吸治療和呼吸維持，在醫(yī)療設備中占有重要地位。據(jù)美國呼吸病學會統(tǒng)計，由于呼吸機的普遍使用，使臨床搶救的成功率大約提高了55 %。但由于長時間使用呼吸機,使患者發(fā)生院內(nèi)感染的機率增加,對于使用呼吸機的患者,護理人員應從身心兩方面給予患者細致護理,盡可能減輕應用呼吸機帶來的不適與痛苦,減少并發(fā)癥發(fā)生率。

（一）呼吸機的臨床應用

1.呼吸機治療的目的主要為:

(1)維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。(2)減少呼吸肌的作功。(3)肺內(nèi)霧化吸入治療。(4)預防性機械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。

2.呼吸機治療的指征

成人的呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時，即應開始機械通氣治療：

(1)自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮氣量小于正常1/3者。(3)生理無效腔/潮氣量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。(5)PaCO2 >50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。

3.呼吸機治療的適應癥

當患者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭癥狀，應及時使用呼吸機進行機械通氣，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在臨床實踐中，心肺復蘇后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起肺泡低通氣量、成人呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、嚴重肺挫傷引起的低氧血癥、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。

（1）呼吸突然停止或即將停止。（2）在吸入100%氧氣的情況下，動脈血氧分壓仍達不到50～60mmHg。（3）嚴重缺氧和二氧化碳儲留而引起意識和循環(huán)功能障礙。

4.呼吸機與病人的連接方式

（1）經(jīng)口氣管插管。適用于神志不清的病人，應用時間不超過48－72小時。（2）經(jīng)鼻腔氣管插管。（3）氣管切開插管。需較長期作加壓人工呼吸治療的病人，應作氣管切開，放置氣管套管。

5.重癥監(jiān)護室的呼吸機的使用方法

（1）間歇正壓通氣(IPPV)

IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，不管病人自主呼吸的情況如何，均按預調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人

（2）同步間歇指令通氣（SIMV）

指呼吸機在每分鐘內(nèi)，按事先設置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。其優(yōu)點為：可保證病人的有效通氣；臨床上根據(jù)SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段；在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。

（3）壓力支持通氣（PSV）

是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。

（4）持續(xù)氣道正壓(CPAP)

病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預調(diào)的CPAP水平，波動較小。此中模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響。

6.使用呼吸機的基本步驟

（1）確定是否有機械通氣的指征。（2）判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。（3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（4）確定機械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）

7.呼吸機的基本工作流程

（1）提供輸送氣體的動力，替換人體呼吸肌的收縮與擴張。（2）提供包括呼吸頻率和吸呼比，以代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸的功能。（3）能提供合適的潮氣量（V T）或分鐘通氣量（M V），以滿足呼吸功能和代謝功能的需要。（4）供給患者的氣體需要經(jīng)過加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的氧氣量，以提高吸入氧氣濃度，改善氧合。

8.呼吸器的調(diào)節(jié)

（1）每分通氣量：（每分鐘出入呼吸道的氣體量）＝潮氣量×呼吸頻率。（2）肺泡通氣量＝（潮氣量－死腔）×呼吸頻率：為每次通氣量的2/3。（3）死腔量＝存在于呼吸道內(nèi)不起氣體交換作用的氣量，為每次通氣量的1/3。（4）正負壓調(diào)節(jié)：一般常用壓力為+12～+24cmH2o，一般不使用負壓，但在肺泡過度膨脹及呼吸頻率太快時適當運用-2～-4cmH2o負壓。（5）呼吸頻率與呼吸時間比：呼吸頻率成人一般為10-12次/分，小兒為25-30次/分，呼吸時間比為1：1.5～3。

9.呼吸器與自主呼吸的協(xié)調(diào)

呼吸器與病人自主呼吸的節(jié)律合拍協(xié)調(diào)，這是治療成功必須注意的關(guān)鍵問題之一。

（1）對神志清醒的病人，在使用之前要解釋，爭取病人的合作。（2）呼吸急促、躁動不安的，不能合作的，可先使用簡易呼吸器，作過渡慢慢適應。（3）少數(shù)患者用簡易呼吸器仍不能合拍者，可先用藥物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用藥物：安定。

10.使用呼吸機的注意事項

（1）密切監(jiān)護：使用呼吸機病人應由專人看護，隨時觀察及記錄生命體征、血氧飽和度。應隨時注意：呼吸機螺紋管是否有積水、外換管是否有漏氣脫落、病人是否有積痰，并根據(jù)不同情況進行相關(guān)處理。如果出現(xiàn)螺紋管積水，應給予清倒；管道脫落的，應立即更換及連接；有積痰要給立即吸出；貯水槽內(nèi)水應與水位線齊平，如在水位線下應加入無菌蒸餾水至水位線（不可高于水位線）這樣才能保證呼吸機正常功能的發(fā)揮；低氣道壓（LOWPRESSURE）報警時，應該檢查呼吸機管道的連接。

（2）定期消毒：對氣管切開病人，每日應更換切開處敷料，口腔護理每日2次，口鼻用濕紗布敷蓋。氣管切開、氣管插管的氣囊每4小時放氣一次，每次放氣5～10分鐘，放氣時應預防管道脫落。呼吸機接頭每日消毒一次。病室每天用1%～2%過氧乙酸消毒或紫外線燈照射1～2次。呼吸機外部管道、霧化裝置等每2～3天更換消毒一次。

（3）及時清痰：對使用機械通氣的病人，應隨時注意是否有痰液淤積，如出現(xiàn)以下任何一種情況應給予吸痰：病人咳嗽出現(xiàn)呼吸窘迫征；聽診胸部有痰鳴音；呼吸機高氣道壓（HIGHPRESSURE）報警時；當氧飽和度氧分壓突然降低時。準備吸痰前5min應給100%氧濃度吸入，待血氧飽和度達到97%以上后，在呼吸機接頭處斷開接于模肺上，用適當?shù)奈倒苡蓛?nèi)向外快速抽吸。吸痰時密切觀察氧飽和度，低于87%應接上呼吸機接頭，待氧飽和度升至97%以上再進行下一次的抽吸。吸痰最多連續(xù)抽吸3次，每次時間不超過15秒。吸痰完畢后在給予病人吸純氧，將氧濃度調(diào)至80%，2min后氧濃度調(diào)至吸痰前濃度。吸痰用物每日更換，吸痰過程中應嚴格無菌操作，戴無菌手套，以預防肺部感染。

（4）加強濕化霧化：使用呼吸機的病人要加強呼吸道濕化，常用氣管內(nèi)持續(xù)緩慢滅菌注射用水以微量泵以1-2ml/h泵人。每日霧化2～3次。按醫(yī)囑配制霧化液，倒入呼吸機霧化槽內(nèi)，把呼吸模式改為輔/控（A/C）模式，按霧化（NEBULIZER）鍵，看見白色氣霧進入呼吸機管道后開始計時，15～20分鐘后關(guān)閉，呼吸模式調(diào)至霧化前模式。霧化后如有積痰或痰液咳出，應及時給予抽吸。

11.常見并發(fā)癥的預防及處理

（1）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）檢查并保持呼吸機管道及接水瓶清潔無菌。

（2）吸入性肺炎

系吸入酸性物質(zhì)，如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和發(fā)揮性的碳氫化合物后，引起的化學性肺炎，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭 或呼吸窘迫綜合征。尤其患者神志不清時如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、麻醉過量或使用鎮(zhèn)靜劑后，由于喉保護性反射和吞咽的協(xié)同作用減弱或消失，異物即可吸入氣管，致使1-2小時后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺和低血壓，因此，插管病人應：①抬高床頭30度

②清醒狀態(tài)下不強制性插胃管及吸痰 ③吸痰管不宜插入過深 ④盡早安置胃管，行胃腸減壓 ⑤做好口腔護理

（3）氣胸及皮下氣腫

這種癥狀發(fā)生于剛剛使用呼吸機的患者，護理時應注意對最初使用的患者呼吸機壓力從低到高如出現(xiàn)患者劇烈咳嗽，注意觀察，及時建議醫(yī)生使用鎮(zhèn)咳藥。痰過于粘稠的患者要注意氣道濕化，鼓勵咯痰，加強巡視，注意患者頸部胸部等容易發(fā)生氣腫的部位，如發(fā)現(xiàn)皮下氣腫及時報告值班醫(yī)生。

（4）低氧血癥

該癥狀出現(xiàn)在吸痰時或吸痰后。高濃度氧吸入后可緩解，但預防更關(guān)鍵，吸痰前后要用100%氧通氣，并熟練準確的吸痰?，F(xiàn)臨床上多使用密閉式吸痰，盡量減少通氣的中斷。

（5）肺萎陷

肺黏膜出血水腫，常由吸痰管口徑不合適，吸痰時間過長，吸力過大，吸痰動作過粗暴，吸痰過于頻繁引起。應注意預防，選擇合適吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負壓，熟練并改進吸痰技術(shù)。

12.氣管插管、氣管切開并發(fā)癥

（1）插管初期的并發(fā)癥

①損傷 ②循環(huán)系統(tǒng)擾亂

（2）導管存留期間的并發(fā)癥

①導管阻塞 ②導管誤入一側(cè)總支氣管 ③導管脫出 ④嗆咳 ⑤氣管粘膜潰瘍 ⑥皮下、縱隔氣腫

13.機械呼吸直接引起的并發(fā)癥

（1）通氣不足（2）通氣過度或呼吸性堿中毒（3）氣壓傷（4）低血壓、休克、心輸出量減少（5）心律不齊（6）胃腸充氣膨脹（7）肺不張（8）深部靜脈血栓形成（9）上消化道出血（10）水潴留

14.撤離呼吸機的指征

（1）病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。（2）呼吸功能明顯改善：自主呼吸增強，常與呼吸機對抗；咳嗽有力；吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)；血壓、心率穩(wěn)定。降低機械通氣量，病人能自主代償。

15.氣管插管拔管的指征

（1）撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療。

（2）病人咳嗽反射、吞咽反射恢復。

（3）咳嗽力量較大，能自行排痰。

（4）自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。

（5）檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。

（6）胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。