第一篇：醫(yī)務(wù)處(質(zhì)控科)迎接三甲評審匯報材料

醫(yī)務(wù)處（質(zhì)控科）迎評工作匯報

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先對諸位能夠蒞臨醫(yī)務(wù)處檢查指導(dǎo)工作，我僅代表我處全體工作人員表示崇高的敬意和衷心的感謝，下面請允許我簡要匯報一下我處的工作。

醫(yī)務(wù)處（質(zhì)控科）在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理以及醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度、技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)療信息工作制度的制定和督查整改。醫(yī)務(wù)處下設(shè)醫(yī)患溝通辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量投訴和醫(yī)療糾紛的接待處理工作；并且醫(yī)務(wù)處還兼管圖書室、病案信息科相關(guān)工作。

人員結(jié)構(gòu)：醫(yī)務(wù)處主任一名，兼任質(zhì)控科科長；醫(yī)務(wù)處副主任一名，兼任醫(yī)患溝通辦公室主任；醫(yī)務(wù)處干事共計4名。質(zhì)控科副科長一名；質(zhì)控科干事共計2名。

人員分工：醫(yī)務(wù)處（質(zhì)控科）主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)處（質(zhì)控科）的各項工作；醫(yī)務(wù)處副主任、質(zhì)控科副科長負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作、醫(yī)療安全管理；負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度、運行病歷的監(jiān)督檢查與考核；負(fù)責(zé)臨床路徑、單病種管理、三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制度等工作的開展及推進(jìn)；負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量投訴與醫(yī)療糾紛的處理及防范；并協(xié)助主任做好醫(yī)務(wù)管理等各項工作。另外，醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控科干事分別做好各自負(fù)責(zé)的工作項目，并完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項任務(wù)。工作職能：

一、計劃職能

根據(jù)醫(yī)院工作計劃要求擬定符合醫(yī)院實際情況和發(fā)展特點的業(yè)務(wù)計劃，經(jīng)院長和業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后組織實施，定期總結(jié)匯報。

二、組織職能：

1、定期開展全院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核，提高年輕醫(yī)師專業(yè)水平；協(xié)助人事部門做好醫(yī)務(wù)人員的晉升聘崗、獎懲、人才引進(jìn)等工作。

2、組織召開醫(yī)療技術(shù)委員會專家委員會議，對重大醫(yī)療糾紛、疑難案例等進(jìn)行討論。

3、對政府、衛(wèi)生行政部門和上級主管單位指派的任務(wù)，負(fù)責(zé)組織和安排相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加；負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)突發(fā)醫(yī)療事件的搶救和會診工作。

三、控制職能

1、根據(jù)醫(yī)院工作規(guī)劃，制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案、標(biāo)準(zhǔn)及評價檢 查辦法，并組織實施和評估，為醫(yī)院決策提出建議。

2、審核醫(yī)療技術(shù)項目的準(zhǔn)入，并按規(guī)定申報；與人事部門協(xié)同做好醫(yī)務(wù)技術(shù)人員的資格準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊工作。

3、深入科室了解情況，經(jīng)常督促、檢查各臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療工作制度、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和各級人員工作職責(zé)的執(zhí)行情況，不斷提高服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。

4、按照衛(wèi)生法律法規(guī)要求，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的各項醫(yī)療規(guī)章制度，主要是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作制度，督促醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)、規(guī)范

行醫(yī)。

四、協(xié)調(diào)功能：

1、協(xié)調(diào)臨床、醫(yī)技科室及護(hù)理部門之間的醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)關(guān)系。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量投訴與醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故爭議的協(xié)調(diào)與處理，協(xié)助各科室積極預(yù)防醫(yī)療差錯和糾紛的發(fā)生。

五、統(tǒng)計功能

負(fù)責(zé)病案信息統(tǒng)計、圖書資料管理相關(guān)工作，向醫(yī)院或其他部門提供有關(guān)醫(yī)療資料和信息。

醫(yī) 務(wù) 處2013年8月26日

第二篇：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控方案

南陽臥龍醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷提高。推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、目標(biāo)：

1、遵循“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的原則，在現(xiàn)有技術(shù)條件下，盡量滿足病人的基本需求，努力為病人提供流程規(guī)范、便捷安全、價格合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2、以醫(yī)療安全為目標(biāo)，規(guī)范各種醫(yī)療行為，杜絕因個人（包括醫(yī)患雙方）不規(guī)范行為造成的醫(yī)療事故和差錯。

3、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任和法律知識，盡量減少醫(yī)患雙方的診療風(fēng)險，保障患者的醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

4、建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，量化質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的全程控制。

5、努力提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理人員的素質(zhì)和管理水平，實現(xiàn)提高整體醫(yī)療水平和管理的目標(biāo)。

6、將質(zhì)量管理與效益直接聯(lián)系，在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源的前提下，創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織。

1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，明確院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，各臨床、醫(yī)技主任是科室管理的直接責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會： 主 任：晏志保院長

副主任：楊秀江副院長

崔云杰副院長

郝營利副院長

王麗閣副院長

成 員： 劉陽

王東陽

崔磊

李萍

朱相華

劉國蘭

賈正珂 趙玲

張凱印

高攀登

王旭

龍遠(yuǎn)照

晏永靜

王同迅

王科弟

蔣玉霜

樊興海

魏少林

陳穎鎏

邢琦

胡曉慧

胡書超

董宏 曲高

各臨床、醫(yī)技等科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥等人員組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。定期檢查登記和考核上報。

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長楊秀江、崔云杰、郝營利、王麗閣分別擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科劉陽、護(hù)理部王東陽分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核網(wǎng)絡(luò)。

2、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)療設(shè)備管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

四、健全規(guī)章制度：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、對十二項核心制度的執(zhí)行情況監(jiān)督檢查：定期考核、加強(qiáng)監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)、職能科長分駐臨床、醫(yī)技科室制度和行政、業(yè)務(wù)大查房制度，重點貫徹落實十二項核心制度。如危急重癥搶救制度、病歷書寫制度、術(shù)前討論制度、值班交接班制度等。每周一次帶領(lǐng)職能科室對臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋并及時督促整改。

3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、每年舉行全員質(zhì)量管理教育2次，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。

5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、進(jìn)行各類醫(yī)務(wù)人員 “三基三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)4次，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)，考核培訓(xùn)率達(dá)100%。要把“三基三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織按計劃每季度檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。

（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要每月組織科室交叉檢查、考核。對制度執(zhí)行、診斷治療、護(hù)理和質(zhì)量管理進(jìn)行全面考核，將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題用書面形式進(jìn)行反饋通報或通過各種會議將醫(yī)療質(zhì)量情況反饋通報。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室的質(zhì)控小組要根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量控制方案制定科室的質(zhì)量控制方案，要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。

（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施。

（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任會上通報。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤。

第三篇：二級評審 醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科對二級醫(yī)院等級評審的自查報告

第二章

科室設(shè)置

五、專業(yè)科室設(shè)置

1、臨床科室：設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（門診）、皮膚科（門診）、麻醉科，正在建設(shè)的ICU； 下設(shè)普外、骨外科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒、兒內(nèi)等14個二級專業(yè)組。

無獨立的感染性疾病科 第四章

醫(yī)院運行管理

七、依法執(zhí)業(yè)

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。未取得執(zhí)業(yè)證書的不得獨立執(zhí)業(yè)。

2、已制定并實行醫(yī)療技術(shù)人員操作準(zhǔn)入制度，各診療崗位由具備法定資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)和技術(shù)操作。

3、建立健全了各項規(guī)章制度和各級各類醫(yī)療人員崗位職責(zé)及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。十三項醫(yī)療核心制度建立健全。已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，并下發(fā)到各科室，八、職能管理

2、成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、臨床輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會，學(xué)術(shù)管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會等九個委員會。

各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量控制小組?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組實行科室質(zhì)量

管理工作，實行院科兩級管理。

7、制定了突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。

九、人力資源管理

3、有專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計劃及考核計劃，貫徹執(zhí)行繼續(xù)教育制度。

5、建立醫(yī)務(wù)人員科技成果檔案管理制度和相應(yīng)的獎勵機(jī)制。

十四、信息管理

5、設(shè)立圖書館，有足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)圖書和期刊。根據(jù)臨床、教學(xué)和管理的需求，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)；保持藏書數(shù)量。

第五章 醫(yī)療質(zhì)量與安全

十五、組織管理

1、建立健全院、科二級醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織?？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。實行院科兩級監(jiān)管“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)、考核及核心制度的落實。

2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項制度。

十六、管理制度

1、建立健全各項醫(yī)療制度，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計劃、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實施。

2.嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、手術(shù)分級管理制度、分級護(hù)理制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、查對制度、臨床輸血管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度。

3、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范及管理制度；建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度

4.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)準(zhǔn)入制度。

6.建立健全醫(yī)療安全報告制度和醫(yī)療風(fēng)險防范措施。尤其針對關(guān)鍵醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)、崗位和部門，建立安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施。7.建立應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)對措施或預(yù)案。

十七、“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理

1.制定開展全體醫(yī)療人員基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）培訓(xùn)和考核的整體計劃，以嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（簡稱“三嚴(yán)”）的作風(fēng)組織實施，有完整的培訓(xùn)和考核記錄。

2.全體醫(yī)療人員“三基”培訓(xùn)與考核的達(dá)標(biāo)率應(yīng)為100%。

3.建立醫(yī)務(wù)人員個人業(yè)務(wù)檔案，將“三基”培訓(xùn)與考核結(jié)果，以及臨床工作中的主要事件記入業(yè)務(wù)檔案，以促進(jìn)臨床質(zhì)量和服務(wù)的不斷提升。4.醫(yī)護(hù)全員應(yīng)掌握徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等急救技術(shù)。

十八、落實病人安全目標(biāo)

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

3.嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效的溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。5.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

6.規(guī)范藥物管理，合理配伍和使用，提高用藥安全，確保療效。7.落實重大疾病診療規(guī)范（常見惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等），提升診治水平，確保醫(yī)療安全與質(zhì)量，提高診治效率。8.建立臨床“危急值”報告制度。根據(jù)醫(yī)院情況設(shè)立“危急值”項目（至少包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜以及危及生命的檢驗指標(biāo)）。

十九、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)技技術(shù)能力

1、二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)要求

我院能獨立開展的二級綜合醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)項目

項，占

%。

二十、急診管理

已和科室共同督查

2、急診科室配置急救設(shè)備和藥品，確保安全齊備，能夠滿足急救工作需要，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

5、制定急診質(zhì)量監(jiān)控與管理的措施，落實各項核心制度，尤其是急診檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制、會診制度和病歷規(guī)范書寫和管理制度，健全和完善急診服務(wù)流程與規(guī)范。

6.建立和完善重點病種、重癥（創(chuàng)傷、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急腹癥、難產(chǎn)、腦挫傷等）的急診服務(wù)流程，及時救治急危重癥患者，提升臨床診斷和急救處置能力。

二十三、手術(shù)管理

2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度，根據(jù)各級專業(yè)人員技術(shù)和資質(zhì)情況，界定其手術(shù)范圍，并建立能力評價與再授權(quán)機(jī)制。

3.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)前討論制度，建立手術(shù)過程管理規(guī)范，開展手術(shù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

4.建立和落實手術(shù)患者安全管理制度。5.建立和落實患者圍手術(shù)期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下發(fā)科室要求落實

要求制定適合本院的麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，麻醉科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術(shù)前討論。麻醉死亡率為0。

1.嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)管理規(guī)定，明確界定各級麻醉醫(yī)師的技術(shù)權(quán)限。2.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉技術(shù)操作常規(guī)。

3.建立手術(shù)麻醉前、鎮(zhèn)痛治療前病情評估制度及與其對應(yīng)的風(fēng)險評估。4.落實患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意制度，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其它可能的選擇。

5.建立和落實術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

2.門診、急診、住院病人建立并保存就診記錄/住院病案，按規(guī)定及時歸檔，保持病案的可獲得性，建立病歷資料借閱、復(fù)印或復(fù)制制度。

3.保護(hù)病案及信息的安全性，制定安全防護(hù)制度，配置相應(yīng)設(shè)備，指定專人負(fù)責(zé)管理，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄漏。4.宜由病案管理專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員從事專業(yè)化的病案管理，應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)和考核，規(guī)范病案管理。

5.采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼。并按照有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確統(tǒng)計、上報相關(guān)報表。

6.建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

第七章

對口支援工作

三

十九、與三級醫(yī)院建立對口關(guān)系

2．與三級醫(yī)院建立緊密的對口支援和協(xié)作關(guān)系：去年毓璜頂醫(yī)院，今年萊陽醫(yī)院。市醫(yī)院多科室對口支援。

四

十、業(yè)務(wù)工作管理

1.在支援醫(yī)院的指導(dǎo)與幫扶下，組織開展重點專科建設(shè)。

2．組織支援人員開展查房、會診、手術(shù)示范、病例討論、專題講座、技術(shù)培訓(xùn)等，提高疾病診治水平。

3、選派醫(yī)務(wù)人員赴三級醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，培養(yǎng)技術(shù)骨干：劉延科、薛飛、哈立新等多名醫(yī)療人員至支援醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

7.做好對口支援工作的信息收集與報送工作，已按時上報。

8.完善對口支援工作的管理，為支援人員工作與生活提供便利條件，負(fù)責(zé)對支援人員日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、發(fā)揮對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輻射作用

3.選派技術(shù)人員，完成對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作任務(wù)。

第九章

統(tǒng)計指標(biāo)

四

十六、統(tǒng)計指標(biāo)

1.實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)床位、急診留觀床位

2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）

3.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次 4.年住院病人入院、出院病人數(shù)，出院病人實際占用總床日 5.年手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù) 6.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)門急診人次 7.每醫(yī)師擔(dān)負(fù)住院床日數(shù) 8.急診科危重?fù)尵取⑺劳隼龜?shù) 9.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù) 10.醫(yī)院搶救成功率 11.歸檔病歷合格率 12.入院病人3日確診率 13.入出院診斷符合率 14.手術(shù)前后診斷符合率 15.臨床與病理診斷符合率 16.臨床與影像診斷符合率

17.院內(nèi)感染發(fā)生率（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率、血管導(dǎo)管所致血行感染率、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染率、不同類型手術(shù)切口感染率）

18.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生例數(shù)和如實報告率 19.年醫(yī)療服務(wù)投訴事件數(shù) 20.抗生素處方數(shù)/百張門診處方

21.住院重點疾病質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住

院費用、一月內(nèi)再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3腦出血和腦梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD-10：S06 21.5消化道出血（無并發(fā)癥）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血壓（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11惡性腫瘤化學(xué)治療 ICD-10：Z51.1 21.12異位妊娠 ICD-10：O00 21.13白內(nèi)障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生兒窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重點手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、術(shù)后一月內(nèi)非預(yù)期再住院例數(shù)、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥發(fā)生率

22.1胃切除術(shù) ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4 23.護(hù)理技術(shù)操作合格率、心肺復(fù)蘇技術(shù)合格率≥95% 24.基礎(chǔ)護(hù)理合格率 25.特級、一級護(hù)理合理率 26.急救物品完好率 27.常規(guī)器械消毒滅菌合格率 28.年褥瘡發(fā)生次數(shù) 29.護(hù)士年離職率 30．出院病人平均住院日 31.平均每張床位工作日 32.床位使用率% 33.每門診人次費用（元），其中藥費（元）34.每住院人次費用（元），其中藥費（元）35.每床日費用（元）36.醫(yī)院業(yè)務(wù)收入藥費比例 37．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出 38．資產(chǎn)負(fù)債率 39．百元固定資產(chǎn)收益率 40．職工平均業(yè)務(wù)收入 41．職工分配占收入比例 42．年結(jié)余率

第四篇：醫(yī)務(wù)科評審工作匯報

醫(yī)務(wù)科評審工作匯報

一、目前醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)科已開展的工作： 1.臨床診療指南及操作規(guī)范已制定。2.醫(yī)療類18個登記本的制定。3.醫(yī)療類應(yīng)急預(yù)案已制定。

4.醫(yī)療類制度匯編及崗位職責(zé)的修訂已大部分完成。

5.針對第四章“C”標(biāo)準(zhǔn)安排專人進(jìn)行逐一解讀落實，做到條款專人化。

6.加強(qiáng)了對科室的日常監(jiān)管。

二、醫(yī)務(wù)科下一步目標(biāo)：

1.開展制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案等各方面的大培訓(xùn)。2.對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，確定自查時間。

3.確定院級內(nèi)審員隊伍，充分利用內(nèi)審員開展自查工作。4.制定院科兩級質(zhì)控指標(biāo)。

5.選送通知示范科室負(fù)責(zé)人至贛州市人民醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。6.進(jìn)一步監(jiān)管18個醫(yī)療登記本的使用。7.按照市人民醫(yī)院模式建立科室臺帳。

第五篇：醫(yī)院二甲評審(醫(yī)務(wù)科)

醫(yī)院二甲評審（醫(yī)務(wù)科）

醫(yī)院評審醫(yī)務(wù)處相關(guān)工作內(nèi)容概要 1、1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。2、1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。有調(diào)研、有具體實施措施。3、1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5、2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

6、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7、2．6．1．1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。8、2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。9、2．6．3．1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。10、2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。有監(jiān)管情況分析評價，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。（精文辦）11、2．7．4．1對員工進(jìn)行糾紛防范及的專門培訓(xùn)，有記錄。有培訓(xùn)效果評價。12、3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。13、3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。15、3．3．2．1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。16、3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（★）職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。17、3.4執(zhí)行手衛(wèi)生。職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。18、3.5.1執(zhí)行特殊藥品管理，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。19、3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。20、3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立并更新“危急值”管理制度與工作流程。職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。21、3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）22、3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）并建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫，有培訓(xùn)，對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機(jī)制，激勵措施有效執(zhí)行。24、3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估。25、3．10．1 針對患者疾病診療，患者主動參與醫(yī)療安全管理。尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施，有持續(xù)改進(jìn)。26、4．1．1．2職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案。對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評估。定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。27、4．1．1．3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。28、4．1．2．2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會會議記錄。29、4．2．1．1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。30、4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。31、4．2．2．1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。32、4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，有主管職能部門監(jiān)管。院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。33、4．2．2．3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。34、4．2．3．1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。35、4．2．4．1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。36、4．2．4．2落實患者安全目標(biāo)。醫(yī)院及科室將實施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)，有培訓(xùn)，有考核，主管部門對患者安全目標(biāo)落實情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。37、4．2．4．3開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)，有針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計劃并實施。有對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。38、4．2．5．2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。39、4．2．6．1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。40、4．2．7．1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。41、4.3醫(yī)療技術(shù)管理。42、4.4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。43、4．5．1．1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等，并有培訓(xùn)。44、4．5．2．1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動，有培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點疾病”。45、4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。46、4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。47、4．5．2．4（5、6）規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。48、4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理，主管部門能用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。49、4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃/方案?？剖裔t(yī)師分級管理，職責(zé)明確，診療規(guī)范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。2．有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時反饋。51、4．5．4．1有院內(nèi)會診管理制度與流程。重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。主管職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。對會診相關(guān)科室間溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。52、4．5．4．2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程，主管部門對外派醫(yī)師會診制度落實情況監(jiān)督管理。53、4．5．5．1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。54、4．5．5．2用新制定與更新后的臨床診療工作指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。55、4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。56、4．5．6．2對特定患者采用多種形式定期隨訪。57、4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。主管部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。58、4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄，有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。59、4．5．7．2醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。61、4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。62、4．5．8對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。63、4．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。64、4．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時更新。65、4．6．2．1有患者病情評估與術(shù)前討論制度，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。66、4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。67、4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。68、4．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論。69、4．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。71、4．6．6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。72、4．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。73、4．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74、4．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。．對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。75、4．6．8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。76、4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。77、4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）78、4.7麻醉、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。

79、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。81、6．1．2．1 在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（★）82、6．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）83、6．2．5．1 建立醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。84、6．4．2．2 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。

6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。