第一篇：口腔醫(yī)院等級評審病房院感檢查主要內(nèi)容[范文]

等級評審病房院感檢查主要內(nèi)容

1．科室院感小組：（1）成員組成（2）監(jiān)控醫(yī)師、護士等院感小組人員職責(zé)（3）本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素（5）院感小組開展哪些工作 2．傳染病管理：（1）埃博拉培訓(xùn)情況（2）傳染病分幾類（3）甲類哪幾種（4）上報時限（5）首診負責(zé)制（6）接診流程

3．醫(yī)療廢物：（1）感染性、銳器分類準確（2）登記記錄無間斷（3）放置無外露（4）不要在診室 內(nèi)外堆放醫(yī)療廢物袋（等待物業(yè)專人收集）（5）護士協(xié)助（粘標識）交接物業(yè)專人回收人員（6）局部血跡的處理（先清除局部后消毒）（6）專項負責(zé)人：嚴格檢查監(jiān)督本科室醫(yī)療廢物管理工作細節(jié)落實

4．環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：（1）手、物表、空氣的采樣方法（2）判斷標準（3）不合格怎么辦？ 5．職業(yè)暴露處置流程

6．消毒隔離：（1）開啟日期、有效期（2）紫外線燈監(jiān)測、保養(yǎng)記錄、累計時間登記（3）無菌操作

7．手衛(wèi)生：（1）手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況（2）抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率（3）查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛(wèi)生依從性

8．感染病例：（1）本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素、對高?；颊哂袩o保護性隔離措施（2）科室與院感科材料（3）感染病例登記本（4）醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（5）院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄（6）院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄。（7）感染病例處理措施（8）感染暴發(fā)隔離措施（9）病房院感監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責(zé)履行情況（10）醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況（11）重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等

9．多重耐藥菌：（1）常見多重耐藥菌前5種（國家規(guī)定）（2）臨床分離前五位病源微生物名稱、前五位多重耐藥菌名稱及其耐藥率（3）醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序（3）耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況

1．現(xiàn)場查看：科室布局、對高?；颊哂袩o保護性隔離措施、手衛(wèi)生設(shè)施、速干手配備、消毒隔離制度、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度落實情況、病房醫(yī)生、護士的配備及崗位職責(zé)履行情況、醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況、重點部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實情況、醫(yī)療廢物分類收集處置情況、1類切口抗菌藥物使用情況、外科手術(shù)切口感染的預(yù)防控制措施落實情況、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染預(yù)防控制措施落實情況

2．各類登記：醫(yī)院感染登記本、耐藥菌登記本、培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄、科室院感小組活動記錄、自查持續(xù)改進記錄、紫外線燈維護保養(yǎng)劑累計時間記錄、消毒滅菌效果監(jiān)測登記本、醫(yī)療廢物登記

3．現(xiàn)場詢問：隨機詢問監(jiān)控醫(yī)生、護士配置及崗位職責(zé)、隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度（制度匯編）、醫(yī)院感染診斷標準（手術(shù)切口感染、上呼吸道感染、泌尿系感染、感染性腹瀉）、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素、臨床分離前五位病原微生物名稱、前五位多重耐藥菌名稱及耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)上報時限及程序、耐藥菌防控（細菌耐藥性及多重耐藥菌監(jiān)測管理制度中）、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素（手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度中）。查看制度：消毒隔離制度、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度等

4．檢查運行病歷：了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、1類切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等 5．追蹤檢查

追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限→醫(yī)院感染管理科核實指導(dǎo)記錄→核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報告→醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

追蹤檢查之三：多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關(guān)措施的落實→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：重點部位醫(yī)院感染防控：抽取手術(shù)部位、導(dǎo)尿管等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之五：Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選?、耦愂中g(shù)切口病歷（抽查x份歸檔病歷，統(tǒng)計Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進措施。

追蹤檢查之六：人員培訓(xùn)：查看近1年醫(yī)院感染培訓(xùn)計劃→隨機抽查其中一項內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問保潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。

第二篇：新生兒病房院感暴發(fā)演練腳本

新生兒病房院感暴發(fā)演練腳本

（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 總指揮：黃仕瓊主任 副總指揮： 楊躍敏護士長

（二）現(xiàn)場專家組

專家：院感科主任

檢驗科主任 內(nèi)科主任

護理部主任

（三）參加人員：兒科醫(yī)護人員

院感醫(yī)生

院感護士

護工

（四）照相：武力

（五）醫(yī)生組導(dǎo)演、感控護理組導(dǎo)演 醫(yī)生組：伍國富

護理組：趙正莉

（六）演練議程安排 15：00演練開始

17：00 總結(jié)點評：

1、醫(yī)生黃仕瓊主任點評。

2、護理楊躍敏護士長點評

3、消毒、隔離處置點評周翠瓊科長，黃主任總結(jié)講話并宣布演練結(jié)束。

（七）演練要求

科室醫(yī)護人員及護工積極配合本次演練工作，做到定人、定崗、定責(zé)，落實措施。參加演練人員沒有具體擔(dān)任演練角色者，請全程觀幕。醫(yī)生組、護理組同步進行時請分專業(yè)觀幕并注意安全！預(yù)祝圓滿完成本次演練工作。

演練內(nèi)容：疫情報告、現(xiàn)場處置啟動預(yù)案、調(diào)查判斷、控制措施、后 續(xù)處理 記錄總結(jié)、客觀評估”等內(nèi)容。演 練 開 始

總指揮（黃主任）：2014年11月20日 15：00醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練開始！

背景設(shè)置：本次演練模擬新生兒病房發(fā)生3例肺炎肺炎克雷伯菌感染，疑似感染暴發(fā)病例

第一場景醫(yī)生組伍國富醫(yī)師匯報病史近日新生兒病房連續(xù)出現(xiàn)3例肺炎克雷伯菌病例，且抗菌藥物耐藥譜相近，調(diào)出上述3位患者病歷，立即邀請科主任黃仕瓊前往查看3位患者，查看后擬定治療計劃并開啟醫(yī)囑接觸隔離，通知護士站工作人員，同時電話報院感科。護理組：護士站工作人員接到醫(yī)囑后立即報告護士長。護士長楊躍敏指示分工，護理組立即轉(zhuǎn)運病人至隔離室，做好具體消毒隔離工作。放置接觸隔離標識，實施區(qū)域隔離，專人護理，嚴格執(zhí)行標準預(yù)防+接觸隔離的預(yù)防措施，診療操作中加強手衛(wèi)生，所有廢物均按感染性醫(yī)療廢物處理。

（15：10護理人員擔(dān)任演練:

1、進行隔離病房處置準備

2、轉(zhuǎn)運病人 至隔離室

3、病房空氣消毒

4、患者周圍環(huán)境消毒

5、終末消毒（終末消毒指定蔣小雪）。場景二（疫情報告）

（15：12）下午15點12，院感科電話鈴響了 院感科主任接： “你好，院感科”

“我是新生兒科伍國富醫(yī)生，我科11月15～20日相繼發(fā)生3例肺部 感染病例，疑似院感暴發(fā)！院感科主任“好，我馬上去病房！”

院感科接到報告后立即奔赴現(xiàn)場，調(diào)查后報告院領(lǐng)導(dǎo)，召集專家組，啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案。場景三：（應(yīng)急響應(yīng)）

院感科主任立即趕赴新生兒醫(yī)生辦公室，向主任詳細了解情況，新生兒主任：我科近5天內(nèi)發(fā)生3例肺部感染病例，男2例，女1例，3例都出現(xiàn)呼吸道感染癥狀和體征，例痰培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌。院感科主任：根據(jù)病原學(xué)判斷疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，并馬上上報分管院長黃院長，院感科主任立即電話向分管院長黃院長匯報。黃院長指示：啟動應(yīng)急預(yù)案，立即通知醫(yī)務(wù)處、護理部、檢驗科對本起事件進一步調(diào)查，先隔離病人、專人護理，必要時暫停收治新病人。場景四：（第三部分 現(xiàn)場處置 新生兒病房）

醫(yī)務(wù)科主任：（危險因素調(diào)查）通過對感染源和感染途徑做初步假設(shè)，醫(yī)院感染暴發(fā)的特點呈外源性感染引起，首先我們考慮：醫(yī)護人員手衛(wèi)生、患者使用的呼吸機管路，環(huán)境物體表面清潔消毒不到位，是造成感染暴發(fā)的可能性大。針對以上分析：我們對使用中的器械、設(shè)備，環(huán)境物表、醫(yī)務(wù)人員手進行采樣，并采用排除法逐一排查感染源和感染途徑。

在院感科主任的安排下，檢驗科專職人員帶著監(jiān)測物品快速來到新生兒病房，她們穿隔離衣，戴帽子、口罩、手套。對新生兒工作人員手、病房空氣、呼吸機管道，心電監(jiān)護儀、床護欄、水龍頭等環(huán)境物體表 面等環(huán)節(jié)進行監(jiān)測采樣。采樣完畢，送檢驗科以明確感染途徑。對環(huán)境采樣后加強環(huán)境物體表面消毒處理，增加空氣消毒次數(shù)。醫(yī)務(wù)科主任組織，電話調(diào)集院內(nèi)專家（趕往新生兒病房進行會診，對懷疑病例進行討論，研究治療方案，積極救治病人。醫(yī)務(wù)科主任：（查找感染源分析引起感染的因素）

首例感染病人是17床，因肺炎，11月15日，痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，隨后發(fā)生2例病人均接受相同操作，呼吸機輔助呼吸。2例氣管插管，痰培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌陽性。血清學(xué)鑒定為同源性（藥敏結(jié)果基本一致）。感染源應(yīng)該是17床病人，發(fā)熱，肺部體征明顯，痰培養(yǎng)支持。

護理部主任：新入院的護士剛剛進入臨床，手衛(wèi)生和消毒隔離意識不足，也可能是導(dǎo)致外源性感染的重要原因之一。

新生兒病區(qū)主任：肺部體征較明顯，感染存在。采取醫(yī)院感染控制措施，防止感染源傳播和感染范圍的擴大，并對處理措施進行持續(xù)監(jiān)測。當感染源和感染途徑不明確時，可以針對可能的感染源和感染措施，在不停止調(diào)查的同時，采取比較廣泛的控制措施，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果不斷修正評價。具體處置措施為：

（1）對感染病人積極實施醫(yī)療救治，控制感染源，必要時進行隔離。（2）切斷感染途徑。加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生和無菌操作；加強物體表面的消毒；嚴格落實標準預(yù)防。在確定感染暴發(fā)的傳播途徑后，采取相應(yīng)的控制措施。對感染源污染的環(huán)境必須采取正確有效的消毒處置措施，去除和殺滅病原體。做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染病原體污染場所消毒 隔離、醫(yī)療垃圾和污水處理等工作，防止交叉感染和污染擴大。（3）對易感人群實施保護措施。必要時對易感病人隔離治療，甚至?xí)和＝邮招虏∪恕Ｓ袟l件時可對易感病人采取必要的個人防護技術(shù)。（4）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴格遵循標準預(yù)防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護措施；明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。

（5）在調(diào)查處置結(jié)束后，應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定今后的防范措施。調(diào)查結(jié)束后應(yīng)盡快將調(diào)查處置過程整理成書面材料，記錄暴發(fā)經(jīng)過，調(diào)查步驟和所采取的控制措施及其效果，并分析此次調(diào)查的經(jīng)驗與不足。

經(jīng)過緊張激烈的討論，專家們達成共識，基本考慮是一起醫(yī)院感染暴發(fā)。

院感科主任立即將討論結(jié)果向黃院長匯報。黃院長向李院長匯報。

李院長指示：上報市衛(wèi)生局和疾病控制中心。兩天后，監(jiān)測采樣結(jié)果出來了：

1、呼吸機管道監(jiān)測培養(yǎng)無細菌生長（由消毒供應(yīng)中心集中處置，采用高溫清洗、消毒、干燥后無菌巾包裹保存）排除了由呼吸機管道污染或消毒不嚴格引起的感染；

2、空氣培養(yǎng)符合標準，無肺炎克雷伯菌生長，排除由空氣傳播引起的感染；

3、心電監(jiān)護儀表面采樣培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，新入護士手培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌。

院感科主任：（醫(yī)院感染暴發(fā)的控制措施）我們已經(jīng)對使用中的器械、設(shè)備，環(huán)境物表、醫(yī)務(wù)人員手進行采樣，結(jié)果出來基本確定感染源和感染途徑。結(jié)論：本次為肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)，環(huán)境污染和手接觸傳播是造成感染暴發(fā)的主要原因。由于新生兒病區(qū)及時上報，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時啟動感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，及時組織專家進行會診，采取積極有效的防控措施，感染很快得到控制，無新發(fā)病例，未引起嚴重后果。

第三篇：等級醫(yī)院評審院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

等級醫(yī)院評審 院感部分應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容

1、“全球病人安全聯(lián)盟”確定2005－2006年全球病人安全策略主題是什么? 答：醫(yī)源性感染是威脅病人安全的主要問題。2005－2006全球病人安全策略的主題是“清潔的醫(yī)護才是更安全的”。

2、“清潔的醫(yī)護才是更安全的”其具體內(nèi)容是什么？

答：清潔的手、清潔的設(shè)備、清潔的操作、清潔的環(huán)境和清潔的產(chǎn)品。

3、醫(yī)院感染管理的目的是什么？

答：通過采取有效的預(yù)防與控制措施，達到預(yù)防和控制病人以及醫(yī)院工作人 員的醫(yī)院感染，使醫(yī)院感染的發(fā)生率降低到最低水平。

4、醫(yī)院感染管理體系由哪些機構(gòu)組成？ 答：(1)醫(yī)院感染管理委員會。

(2)醫(yī)院感染管理科和專職人員。(3)臨床科室醫(yī)院感染管理小組。

5、綜合醫(yī)院分級管理有關(guān)三級醫(yī)院的醫(yī)院感染標準是什么？ 答：(1)無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。

(2)無菌手術(shù)切口感染率≤1.5%。

(3)醫(yī)院感染率≤10%。

(4)常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

6、醫(yī)院感染的定義是什么？ 答：醫(yī)院感染亦稱醫(yī)院獲得性感染，是指病人在住院期間所獲得的一切感染，包括在醫(yī)院內(nèi)感染出院后發(fā)病的病人。

7、醫(yī)院感染分幾類？

答：可分兩類，即外源性感染和內(nèi)源性感染。

8、何謂醫(yī)院感染發(fā)病率？

答：指在一定時間住院病人中新發(fā)醫(yī)院感染病例的頻率。計算公式：醫(yī)院感染發(fā)病率＝同期新發(fā)醫(yī)院感染病例數(shù)／觀察期間的住院患 者數(shù)×100%。

9、醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似暴發(fā)的定義。

答：①醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3 例以上（≥3例）同種同源感染病例的現(xiàn)象。

②疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)

3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

10、本院院感暴發(fā)處理流程。

答：本院院感暴發(fā)處理流程：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)----報告感染管理科----感染管理科組織人員調(diào)查核實流行或暴發(fā)----報告院領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門----同時查找傳染源----隔離病人----查找引起感染的因素----制定控制措施----分析調(diào)查資料----寫出調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。

11、何謂標準預(yù)防？

答：標準預(yù)防即認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，接 觸這些物質(zhì)時都需要進行隔離，采取有效防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血液性疾病的傳播，也要防止非血液性疾病的傳播。

（2）強調(diào)雙向防護：既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人。

（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

12、何謂手衛(wèi)生？

答：手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。

13、洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的定義。

答：①洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

②衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

③外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑科具有持續(xù)抗菌活性。

14．為什么要加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生？

答：通過加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30%－40%。特 別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過醫(yī)務(wù)人員手進行傳播的。

15、洗手六步法具體內(nèi)容是什么？

答：（1）掌心相對，手指并攏，相互搓擦；

（2）手心對手背沿指縫相互搓擦，交替進行；

（3）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互搓擦；

(4)一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進行；

（5）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；

（6）將5個手指尖并攏在另一手掌心搓揉，交替進行。

16、在臨床工作中哪些情況下應(yīng)洗手（指征）？

答：（1）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔 部位時；

（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的體液、血液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；（5）接觸患著周圍環(huán)境及物品后；

（6）處理藥物或配餐前。

17、何謂職業(yè)暴露? 答：指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護理、預(yù)防、檢驗等工作中，意外被病 人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。

18、職業(yè)暴露后如何報告處理？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時報告保健科，由保健科進行登記。

登記內(nèi)容包括暴露時間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。

（2）根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。

19、常見經(jīng)血傳播性疾病有哪些? 答：常見經(jīng)血傳播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。

20、醫(yī)務(wù)人員接觸病原體時，其防護措施有哪些？

答：（1）醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療和護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、防滲漏的口罩和防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時，必須戴雙層手套。

21、經(jīng)血傳播性肝炎(HBV、HCV、HIV)的隔離預(yù)防措施有哪些？

答：(1)普通病房的住院病人中若有乙肝、丙肝、愛滋病人，應(yīng)實施床邊隔離，護理、檢查、治療病人后，用皂液流水洗手或手消毒。病人用過的物品(如病床、床上用品、床頭柜、餐具、便器)均應(yīng)徹底消毒。

(2)手術(shù)室應(yīng)設(shè)隔離手術(shù)間或手術(shù)臺，產(chǎn)房應(yīng)設(shè)隔離產(chǎn)房和待產(chǎn)室。(3)操作前后均應(yīng)用皂液流動水充分清洗雙手，操作時戴口罩、手套、護目鏡。

(4)各項醫(yī)療操作時實行一人一針一管，各種醫(yī)療器械及用具盡量采用一次性?？芍貜?fù)使用的要嚴格消毒滅菌。

(5)對血液污染物按感染性廢物處理。(6)醫(yī)護人員嚴防利器損傷。

22、艾滋病職業(yè)暴露處理措施如何? 答：（1）用皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

（2）如有傷口，應(yīng)當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用皂液和流動水進行沖洗，然后用0.5%的碘伏進行消毒并包扎傷口，禁止傷口的局部擠壓。

（3）發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報告保健科，同時留取病人血液本底資料，保健科會組織院內(nèi)專家組進行風(fēng)險評估，然后決定是否采取藥物干預(yù)等隨訪追蹤措施。

23、如何避免銳器傷？

答：①醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的 光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。

②禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋

帽，禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。

③手術(shù)中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。

④使用后的銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。

24、醫(yī)療廢物分為哪幾類? 答：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、化學(xué)性廢物和 藥物性廢物五類。

25、如何對不同傳播途徑的疾病進行隔離與預(yù)防？ 答：① 在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑的傳播)，結(jié)合實際情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。② 一種疾病可能有多種傳播途徑時，應(yīng)在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)傳播途徑的隔離與預(yù)防。

③ 隔離病室應(yīng)有隔離標志，并限制人員的出入。

④ 傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間。

⑤ 受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安置于一室。⑥ 建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。

26、隔離標志有哪些？

答：黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍色為接觸傳播的隔離。

27、本院目標性監(jiān)測的多重耐藥菌（說出5個）（英文簡稱和中文全稱）。答：①MRSA: 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌

②VRE: 耐萬古霉素腸球菌 ③ESBLs: 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 ④多重耐藥的鮑曼不動桿菌 ⑤多重耐藥的銅綠假單胞菌

28、細菌耐藥預(yù)警機制？

答：①對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療 機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。

②對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。

③對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。④對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)

用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用

29、多重耐藥菌如何判定？

答：① MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

金黃色葡萄球菌+本院微生物報告單上示：MRSA+ ②VRE：

耐萬古霉素 + 腸球菌

③VISA/VRSA: 萬古霉素中介/耐藥+金黃色葡萄球菌

④ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）介導(dǎo)多重耐藥菌腸桿菌科細菌：

包括產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬等，主要產(chǎn)生于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，即腸桿菌+本院微生物報告單上示：ESBL+ ⑤多重耐藥株（MDR-AB及其他多重耐藥菌）：細菌對

1、頭孢菌素類（如頭孢他定、頭孢吡肟）

2、碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南)

3、β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）

4、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）

5、氨基糖苷類（如阿米卡星）等5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥。

30、多重耐藥菌感染主要通過什么傳播，應(yīng)采取什么隔離措施，有哪些？ 答：主要通過接觸傳播，應(yīng)采取接觸隔離措施： ①盡量單間隔離。無條件時同種病原菌者置一間。

②加強手衛(wèi)生。接觸病人前后、診療護理前后應(yīng)進行手衛(wèi)生。手上有明顯污 染時，應(yīng)洗手；無明顯污染時，可使用速干手消毒劑。

③戴手套?？赡芙佑|病人的傷口、潰爛面、粘膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)戴手套。脫手套后，須進行手衛(wèi)生。

④穿隔離衣。預(yù)計與病人的感染性物質(zhì)接觸時，需穿隔離衣，離開時脫下防 護用品，并進行手衛(wèi)生。

⑤病人物品專用。一般醫(yī)療器械如血壓計、聽診器、體溫表等應(yīng)專用。不能 專用的物品如輪椅，每次使用后須消毒。

⑥環(huán)境消毒。病人周圍的物品表面、地面每天清潔消毒（用含氯消毒劑 500mg/L）。

⑦他科檢查告知消毒。病人去其他部門檢查或轉(zhuǎn)科時，應(yīng)向接受方說明接觸 隔離措施，用后的設(shè)備表面須清潔消毒（用含氯消毒劑500mg/L）。

⑧限制探視。并囑探視者嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

⑨解除隔離：連續(xù)3個標本（每次間隔>24小時）均未查出該病菌，方可解 除隔離

31、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體患者使用過的器 具和用品和一般患者使用有的診療用品應(yīng)如何處理?

答：被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體這三種特殊感染 病人用過的器具和用品，先用雙層黃色塑料垃圾袋封扎再放入專用密封容器，容器外面做好標記運送至供應(yīng)室，經(jīng)供應(yīng)室人員專門處理（浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60分鐘）后再進行常規(guī)清洗消毒滅菌流程；一般患者使用后的診療用品由供應(yīng)室回收至供應(yīng)室先清洗再消毒或滅菌。

32、如何預(yù)防手術(shù)切口感染? 答：（1）選擇手術(shù)者盡量縮短術(shù)前住院時間，選擇手術(shù)者術(shù)前的感染應(yīng)得到診斷和控制。

（2）術(shù)前有潛在疾病應(yīng)給予正確處理，如糖尿病應(yīng)以控制，營養(yǎng)不良者應(yīng)予以改善，以提高病人的抵抗力。

（3）做好病人術(shù)前皮膚的清潔準備，避免皮膚破損。

（4）手術(shù)室嚴格無菌操作。

（5）規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用藥。

（6）保持傷口引流通暢，注意對傷口的觀察。

33、預(yù)防手術(shù)切口感染對術(shù)前備皮有哪些新的要求? 答：（1）避免不必要的備皮(剃毛)，除非毛發(fā)在切口部位。（2）備皮方式:采用電動剃毛或剪毛。

（3）備皮時間:手術(shù)當日，最好術(shù)前即刻備皮。

34、如何預(yù)防下呼吸道感染？

答：加強病房管理，保持病室空氣新鮮。對臥床、昏迷病人要加強護理，定 時翻身、拍背，促進排痰，避免墜積性肺炎的發(fā)生。對于呼吸機、超聲霧化器，以及氧氣裝置等與呼吸系統(tǒng)吸入性治療有關(guān)的一切器具都要采取嚴格消毒措施。醫(yī)護人員給病人檢查、治療、操作前應(yīng)認真洗手，避免交叉感染。接觸有傳染性疾病的病人時，采取隔離措施。

35、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（醫(yī)師）、血培養(yǎng)留取時機？ 答：①預(yù)防措施：留置導(dǎo)管時應(yīng)采用大無菌單、操作時應(yīng)戴帽子、口罩、穿無菌手術(shù)衣、戴外科手套；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則，每天評估置管必要性，盡早拔除導(dǎo)管；無菌操作不嚴的緊急置管，應(yīng)在48小時內(nèi)更換導(dǎo)管。

②血培養(yǎng)：采血時機：應(yīng)于高熱、寒戰(zhàn)初期盡快采血為最佳時機；應(yīng)在抗生素使用之前采血。

36、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防措施（護理）、血培養(yǎng)？

答：①護理：應(yīng)用無菌透明專用貼膜或無菌紗布覆蓋穿刺點，但多汗、滲血 明顯患者宜選無菌紗布。定期更換敷料時間：無菌紗布2天，專用貼膜7天，如出現(xiàn)敷料潮濕、松動、沾污時應(yīng)立即更換。保持三通鎖閉清潔，如有血跡等污染應(yīng)立即更換。輸液管不宜更換過頻，但輸血及血制品、脂肪乳劑后或停止輸液后應(yīng)及時更換。

②采血方法： 保留導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周和中心靜脈各1套，每瓶10ml。撥除導(dǎo)管：采2套血（需氧和厭氧），外周靜脈（不同部位）共2套，每瓶10ml。再加上導(dǎo)管尖端5cm送培養(yǎng)。

37、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 答：①抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。

A)為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。B)預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染

菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。

C)選用的抗菌藥物必須是療效肯定，安全、使用方便及價格相對低的品

種。

②給藥方法：

A)在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局

部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。

B)如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給第

2劑。

C)清潔手術(shù)總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長48小時，手術(shù)時間較短（<2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌情延長。

D)對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

38、微生物標本采集和運送的基本原則（5大原則）。

答：①采取血液、腦脊液或穿刺液應(yīng)嚴格注意無菌操作，采取大便、肛拭子 等標本時，也應(yīng)置于滅菌容器內(nèi)。

②應(yīng)在抗生素使用前采集標本。

③盛標本的容器須先經(jīng)滅菌，但不得用消毒劑或酸類處理。④盡快送檢。

⑤有些標本要注意采集時機和部位。

第四篇：等級評審職能部門監(jiān)管內(nèi)容

4.2.4.2患者十大安全目標

4.18.1.3 輸血相關(guān)管理制度的落實情況，每季度一次 1.主管部門對急診搶救工作進行監(jiān)管： ⑴有監(jiān)管記錄 □有□無 ⑵每季度有分析評價報告 □有□無 ⑶及時反饋 □是□否 ⑷有改進措施 □有□無 2.持續(xù)改進措施得到落實?！跏恰醴?1.職能部門對檢診分診工作進行監(jiān)管： ⑴有監(jiān)管記錄 □有□無 ⑵每季度有分析評價報告 □有□無 ⑶及時反饋 □是□否 ⑷有改進措施 □有□無 2.持續(xù)改進措施得到落實。□是□否 1.職能部門對急診留觀制度進行監(jiān)管： ⑴有監(jiān)管記錄 □有□無 ⑵每季度有分析評價報告 □有□無 ⑶及時反饋 □是□否 ⑷有改進措施 □有□無 2.持續(xù)改進措施得到落實?！跏恰醴?3.無超過72 小時留觀病人。□是□否×5 有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便 民措施?！跤小鯚o

1.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.有轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程?！跤小鯚o

2.對轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科患者實施評估,有評估記錄?！跤小鯚o 3.履行知情同意手續(xù)：

⑴經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果?！跏恰醴?⑵獲取患者或近親屬的知情同意。□是□否 4.有病情和病歷等資料交接制度。□是□否 5.有保障診療連續(xù)性的措施?！跏恰醴?6.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程，知曉率≥90%。□是□否

1.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶反饋 □有□無 ⑷改進措施、1.患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。

2.開展多種形式（至少兩種）的隨訪。3.隨訪率不斷提高?！跏恰醴?4.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。□有□無 2.保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度得到落實?！跤小鯚o 3.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利。□是□否 4.能提供不同的診療方案。□是□否 5.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益包括：

⑴知情同意與選擇權(quán) □是□否 ⑵隱私權(quán) □是□否 ⑶身體健康權(quán) □是□否 ⑷申訴權(quán)等 □是□否 1.醫(yī)務(wù)人員向患方充分告知其合法權(quán)益?！跏恰醴瘛? 2.在病歷中體現(xiàn)?！跏恰醴?3.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 3.對下列項目履行書面知情同意手續(xù)：

⑴手術(shù) □是□否×2 ⑵麻醉 □是□否×2 ⑶高危診療操作 □是□否×2 ⑷特殊診療 □是□否×2 ⑸輸血、使用血液制品 □是□否×2 ⑹貴重藥品或自費藥品、高值耗材 □是□否×2 1.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.對員工進行醫(yī)療糾紛案例的教育,有：

⑴培訓(xùn)計劃 □有□無 ⑵培訓(xùn)簽到 □有□無 ⑶培訓(xùn)講義或課件 □有□無 ⑷效果評價 □有□無 2.職能部門對上述工作進行督查，有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范?！跏恰醴?2.醫(yī)院醫(yī)囑制度中有：

⑴對模糊不清醫(yī)囑有明確的澄清流程 □有□無 ⑵對有疑問的醫(yī)囑有明確的澄清流程 □有□無 1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程?！跏恰醴?/p>

3.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管?！跤小鯚o 1.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行。□是□否 1.有臨床危急值報告制度及流程。□有□無 2.接獲非書面危急值報告者能夠做到： ⑴規(guī)范、完整、準確地記錄如下信息，即：

①患者識別信息 □是□否 ②檢查（驗）結(jié)果 □是□否 ③報告者的信息 □是□否 ⑵復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并有記錄。

□有□無

3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置，有相關(guān)記錄。

□有□無

4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。□是□否×2 5.相關(guān)人員正確執(zhí)行上述制度與流程?！跏恰醴瘛? 1.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 2.信息系統(tǒng)能夠自動識別檢驗科危機值?！跏恰醴瘛? 3.信息系統(tǒng)能夠自動提示檢驗科危急值?！跏恰醴瘛? 4.檢查（驗）室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告。

□是□否×2 5.提示醒目?！跏恰醴?/p>

1.有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度?！跏恰醴?2.擇期手術(shù)患者在手術(shù)醫(yī)囑下達前完成： ⑴各項術(shù)前檢查: ①血常規(guī) □是□否 ②尿常規(guī) □是□否 ③感染性疾病篩查 □是□否 ④凝血功能檢查 □是□否 ⑤心肺功能檢查 □是□否 ⑥相應(yīng)的?？茩z查 □是□否 ⑵病情和風(fēng)險評估 □是□否 ⑶履行知情同意手續(xù) □是□否×2 1.各科室對本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管 □是□否 有評價?！跏恰醴?/p>

2.術(shù)前準備制度落實，執(zhí)行率大于95%?！跏恰醴?職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無

1.有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度?！跏恰醴?2.有手術(shù)部位識別標示流程?！跏恰醴?3.對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記?！跏恰醴?4.對手術(shù)標示有統(tǒng)一明確的規(guī)定?！跏恰醴?5.患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。□是□否 6.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！跏恰醴瘛? 1.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.有手術(shù)安全核查制度?！跤小鯚o 2.有手術(shù)安全核查流程?！跤小鯚o 3.有手術(shù)風(fēng)險評估制度?！跤小鯚o 4.有手術(shù)風(fēng)險評估流程?！跤小鯚o 5.麻醉實施前核查?！跏恰醴?6.手術(shù)開始前核查?！跏恰醴?7.患者離開手術(shù)室前核查?！跏恰醴?8.準備切開皮膚前，再次核查。□是□否 9.記錄項目完整并簽字。□是□否 ﹡《手術(shù)安全核查表》

3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表在手術(shù)結(jié)束后填寫。□是□否 1.職能部門對上述工作進行督查，并有：

⑴督查記錄 □有□無 ⑵工作總結(jié) □有□無 ⑶督查反饋 □有□無 ⑷改進措施 □有□無 1.職能部門對“危急值”報告制度的有效性進行評估： ⑴每年至少一次 □是□否 ⑵有評估報告 □有□無

第五篇：院感檢查內(nèi)容及注意事項

醫(yī)院感染檢查時應(yīng)準備資料及注意事項

一、軟件材料：

1、醫(yī)生：醫(yī)院感染病例登記本、多重耐藥菌登記本、高?；颊咴u估登記本、清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物登記本（外科系統(tǒng)）；現(xiàn)病歷：醫(yī)院感染調(diào)查表、手術(shù)切口感染風(fēng)險評估表、清潔手術(shù)預(yù)防抗菌藥物（使用時間、種類）、備皮時間

2、護士：感控質(zhì)量活動記錄本、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測登記本、使用中消毒劑/滅菌劑監(jiān)測登記本（戊二醛）、職業(yè)暴露登記本（附有體檢登記及報告單、防護用品登記表）、醫(yī)療廢物登記本、物品消毒登記本、紫外線消毒登記本、空氣消毒機登記本、消毒機維護記錄本、風(fēng)險評估記錄本（重點科室）、培訓(xùn)資料（一季度一次的課件及試卷、培訓(xùn)小結(jié)）、胎盤登記本（婦產(chǎn)科、手術(shù)室）、清洗質(zhì)量檢查記錄（供應(yīng)室）、科內(nèi)自查結(jié)果及持續(xù)改進表。

3、感控辦下發(fā)的材料：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染流程應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制標準（SOP）、醫(yī)院感染通訊、院感工作計劃、總結(jié)、督查反饋記錄等。

二、現(xiàn)場督查

1、手衛(wèi)生：

（1）洗手池：池內(nèi)外保持清潔無霉?jié)n；水龍頭非螺旋式開關(guān)、無紗布或塑料及其它物品遮擋；配備洗手液；配備干手紙；張貼洗手圖。

（2）手消毒劑：病房門口、換藥室、治療車或治療盤配備快速手效；病房內(nèi)連續(xù)查房或治療時隨時配備小包裝快速手消；手消有開啟時間、有效期一個月。（3）手衛(wèi)生指征：嚴格執(zhí)行洗手或快速手消毒指征（無明顯污染時）和洗手再消毒指征（被血液、體液污染和接觸傳染性病人或物品時）；戴手套不能代替洗手，既脫手套后仍需洗手。

（4）容易忽視的手衛(wèi)生：接觸病人前、接觸病人周圍環(huán)境、接觸血液體液后要進行洗手再消毒。

2、無菌物品：專柜存放；包布清潔無破損、潮濕、過期；包外有滅菌標識（滅菌日期及失效期、開啟時間）；用封包帶；運送物品應(yīng)保持清潔，潔污分開；一次性包布禁止重復(fù)使用；無菌物品開啟有時間用后密封（特別注意干棉簽與換藥儲槽）

3、消毒及滅菌：消毒液有標識（名稱、更換時間）；消毒液濃度配制正確（500用于一般情況、2000用于傳染性及有血液污染的）；揮發(fā)性消毒劑應(yīng)加蓋；有濃度監(jiān)測（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危險品不得采用浸泡方法滅菌；物品浸泡消毒時應(yīng)完全浸泡；小包裝碘消毒劑一周內(nèi)使用、內(nèi)蓋去除、用后關(guān)閉；干罐有滅菌標識、使用時間不超過4小時、取用時注意無菌操作、污染時更換；碘酒酒精罐每周更換、滅菌2次；鹽水、呋喃西林每天更換；外用鹽水24小時更換有開啟時間。

4、一次性無菌物品：專柜存放并保持清潔干燥；治療結(jié)束后不得放于治療臺上；配藥時用后及時更換；使用后放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi)。

5、醫(yī)療廢物：嚴禁與生活垃圾混放；每日登記；感染性垃圾記錄重量；利器盒登記個數(shù)；有雙簽名；垃圾桶清潔；回收時垃圾袋有封口標識（科室名稱、垃圾名稱、日期、重量）。

6、紫外線：燈管清潔；燈管上有更換時間；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清潔記錄；有簽名；有每頁消毒時間及累計時間。

7、治療室：各臺面、地面、墻面、門窗無衛(wèi)生死角；地下不得存放藥物及其他治療用品；分區(qū)有標識；治療臺及藥物架清潔、無雜物；治療柜內(nèi)保持清潔、物品擺放有序、標識清楚；進行治療活動時應(yīng)衣帽整齊、配戴口罩；非治療時限制人員入內(nèi)；不得在治療室飲食及做非治療活動；不擺放非治療室物品（工作服、生活用品等）。

8、冰箱：不得存放食品或其他非醫(yī)療用品；開啟后的藥物應(yīng)有開啟時間及封口膠貼、無過期藥物；有溫度計。

9、病房管理：每日通風(fēng)；門窗無污染；地面無血液、體液污染；生活垃圾桶內(nèi)無醫(yī)療垃圾；嚴格執(zhí)行終末消毒制度；不得在病區(qū)走廊清點污染的被服；傳染病患者床頭卡及病歷左上角有隔離標識；傳染病患者及被血液污染的被服放置在黃色垃圾袋內(nèi)封扎后送洗衣房集中處理；感染科病區(qū)走廊不得安置病人。

10、衛(wèi)生潔具：抹布及拖把應(yīng)分區(qū)設(shè)置；有標識；用后消毒、懸掛晾干。

三、醫(yī)務(wù)人員必須知道的院感知識：

醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案、手衛(wèi)生、多重耐藥菌、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇、用藥時機、術(shù)后時間（外科系統(tǒng)）、重點部位醫(yī)院感染防控（呼吸機相關(guān)肺炎、尿管相關(guān)尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、外科手術(shù)切口感染）、醫(yī)療廢物分類及處置、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等。

院感辦

2013年3月15日