第一篇：縣中醫(yī)院2012年醫(yī)院等級復評實施方案

××縣中醫(yī)醫(yī)院2012年醫(yī)院等級復評

實施方案

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。2011年5月衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)院評審暫行辦法》，正式啟動了新一輪醫(yī)院評審工作。2012年6月9日，湖南省中醫(yī)藥管理局在攸縣召開了全省中醫(yī)醫(yī)院院長會議，正式啟動湖南省中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作?！痢量h中醫(yī)醫(yī)院于2001年順利通過了“二甲”評審，為了保住“二甲”這塊牌子，順利通過此輪等級醫(yī)院復評，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞等級醫(yī)院復評這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，認真踐行“堅持中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，突出?？铺厣?，增強綜合實力”的辦院宗旨，發(fā)揚“誠信、敬業(yè)、求精、務實”的醫(yī)院精神，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴。根據(jù)《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質(zhì)量，增強服務功能，推進學科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達到二 級甲等中醫(yī)醫(yī)院目標。

二、工作目的

全面推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保公立醫(yī)院的公益性，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高我院整體服務水平和服務能力；充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，強化以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，注重突出中醫(yī)藥特色；以病人為中心，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務。實現(xiàn)醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。

三、領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系

為更好地組織、領(lǐng)導和指揮醫(yī)院等級評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導機構(gòu)與工作體系：

（一）、成立“××縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作領(lǐng)導小組。組

長： 副組長： 成員：

（二）、成立“××縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審”工作辦公室。設(shè)立醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導小組的統(tǒng)一領(lǐng)導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。

主

任： 副主任： 成員： 秘書：

（三）、評審辦職責

（1）、負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》指標內(nèi)涵，明確和細化迎評工作內(nèi)容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；

（2）、為院領(lǐng)導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；

（3）、負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；（4）、負責組織迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；（5）、組織召開迎評領(lǐng)導工作小組會議；

（6）、組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；

（7）、督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；（8）、定期向評審工作領(lǐng)導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；

（9）、負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；（10）、完成迎評領(lǐng)導小組交辦的有關(guān)工作；（11）、負責專家評審工作的陪檢人員安排。

四、實施步驟

根據(jù)驗收時限和醫(yī)院工作具體情況，整個迎評工作分六個階段完成。

第一階段：制定方案、動員部署（8月1日—8月20日）

1、制定方案，成立“醫(yī)院等級評審領(lǐng)導小組”，設(shè)立“醫(yī)院等級評審辦公室”。

2、召開動員（誓師）大會，層層動員，深入進行思想發(fā)動，廣泛宣傳二級甲等中醫(yī)院等級復評工作重要性，對二級甲等中醫(yī)院等級評審工作進行全面部署，營造二級甲等中醫(yī)院等級復評工作良好氛圍。

3、學習掌握標準，對照本工作實施方案和湖南省中醫(yī)管理局下發(fā)的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》，各科室要組織全體職工認真學習，并按要求研究如何開展工作。

第二階段：組織實施（8月21日—8月30日）

本階段在醫(yī)院等級評審辦公室的指導下，各科室根據(jù)下發(fā)的任務和責任目標，按要求開展工作，臨床科室盡量完成《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則》中要求的技術(shù)項目，尤其重點科室要創(chuàng)造條件開展未開展的項目。其他科室要認真對照評審細則，按醫(yī)院統(tǒng)一標準準備相關(guān)材料。缺少的小型設(shè)備及物品及時向醫(yī)院等級評審辦公室匯報，醫(yī)院等級評審辦公室及時報告醫(yī)院等級評審領(lǐng)導小組予以研究解決。深入探討《細則》，考究細節(jié)，針對重點、難點問題加強梳理，狠抓落實。

第三階段：自查自糾（9月1日—9月10日）

醫(yī)院等級評審辦公室組織院內(nèi)專家對全院各科室迎審工作進行逐項檢查初評，檢查時任何科室不得以任何理由和借口推脫和應付。同時將評定結(jié)果如實反饋全院，為下一步“整改提高” 奠定基石。

第四階段：整改提高（9月11日—9月20日）

主要任務是全面查缺補漏，整章建制，進一步完善及落實整改措施，在整改中進步，進一步鞏固成績。院內(nèi)驗收組查出的問題要在規(guī)定的時限內(nèi)進行整改，確保按時迎接省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收。

第五階段：迎接省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查驗收（9月21日— 月 日）。

第六階段：總結(jié)表彰（2012年11月）

醫(yī)院等級評審辦公室將按省中醫(yī)管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組檢查結(jié)果及整個迎評工作過程中的考核情況進行總結(jié)，對在迎評工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行獎勵，對影響評審成績和在平時工作中拖沓應付的科室和個人進行全院通報批評，并予以相應處罰。對影響等級復評工作的科室負責人實行一票否決制。

五、工作方法

1.全面自查：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。

2.醫(yī)院評審督查專家組檢查：評審辦定期組織醫(yī)院評審督 查專家組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。

3.邀請××市專家督查：邀請市衛(wèi)生局中醫(yī)科領(lǐng)導以及市中醫(yī)院專家進行指導和督查。

4.持續(xù)改進：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認真落實整改。

5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。

六、具體措施

（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務為主題。

1、學習和掌握二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。

2、學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。

3、學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質(zhì)，以高于二級甲等中醫(yī)醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。

4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系：各科室及部門，總結(jié)和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查、改正即“PDCA”循環(huán)，不斷 豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。

5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務。

（二）實行責任追究制度，嚴格有關(guān)評審工作組織、管理、實施獎懲辦法。

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先；

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

七、工作要求

（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導。

二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，是醫(yī)院管理年活動的深化，是建立醫(yī)院管理評價制度的長效機制，具有很強的現(xiàn)實指導 意義。各科室要高度重視，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工；要繼續(xù)發(fā)揚在“醫(yī)院管理年”活動中的優(yōu)良傳統(tǒng)，以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，推動醫(yī)院綜合實力上一個新的臺階，確保二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審順利通過。

（二）合理分工、明確責任

根據(jù)湖南省中醫(yī)管理局二級甲等中醫(yī)院評審標準及實施細則要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況成立相關(guān)工作組，各組負責完成細則中要求的各項任務。各科室要將工作任務落實到具體責任人，做好本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的組織、實施、檢查和評價工作。各科主任為本科室二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的第一責任人，要親自抓本科室該項活動的組織實施，切實負起責任。

（三）廣泛宣傳，及時交流總結(jié)。

醫(yī)院將運用互聯(lián)網(wǎng)、院報、宣傳欄等宣傳形式，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)評，事事關(guān)系評審”的濃厚創(chuàng)評氛圍，使廣大職工充分認識評審工作的重要意義。及時報道迎評工作的進展、取得的成績，提煉好的工作思路和做法，加強經(jīng)驗交流，保證創(chuàng)建工作科學有序地進行。

（四）督促檢查，鞏固自評成果。

要圍繞各項重點工作和要求，切實抓好各階段工作的落實，對工作實施的每一階段都要認真進行部署和總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題，加以改進。要加強環(huán)節(jié)管理和全過程管理，確保評審工作順利進行。定期組織專家對二甲迎檢工作進行督查，及時掌握工作 進展情況，指導幫助各科室研究解決迎評工作中出現(xiàn)的問題。鞏固醫(yī)院評審工作成果，逐步完善醫(yī)院管理評價制度和指標體系，建立醫(yī)院管理長效機制。

××縣中醫(yī)醫(yī)院

二0一二年八月一日

第二篇：醫(yī)院等級評審實施方案

三級綜合醫(yī)院等級評審工作實施方案

全院各科室、部門：

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于三級綜合醫(yī)院等級評審工作的通知，今年我省將全面啟動等級醫(yī)院評審工作，為認真做好新一輪醫(yī)院等級評審工作，加強我院等級評審工作的組織領(lǐng)導，對照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 〔2011〕33 號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》要求，在總結(jié)我院第一周期三級乙等醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，特制定我院等級醫(yī)院評審工作實施方案。要求全院職工認真學習《評審標準》，嚴格執(zhí)行《實施方案》，扎實組織開展落實各項工作任務，積極準備接受評審工作。

一、指導思想

深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務，以新一輪醫(yī)院評審為契機，以評促建、以評促改，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效、“以病人為中心”的評建核心，促進醫(yī)院自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾的醫(yī)療服務需求。

二、工作目標

在確保我院順利通過綜合醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，進一步強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推進醫(yī)院規(guī)范化、科學化、標準化管理，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

三、領(lǐng)導機構(gòu)

組 長：院黨委書記、院長 副組長：其他院領(lǐng)導 成 員：職能部門負責人 下設(shè)等級評審工作辦公室。

四、專項工作組

為保證各項工作落實到位，根據(jù)評審標準和實施細則，成立三個專項工作組，具體負責對口工作，同時由于各項工作內(nèi)容相互交叉和融合，要求各工作組在工作中既有分工，又相互密切合作，充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，定期督查各項工作的落實情況，共同保證工作任務的完成。

（一）黨政管理組 組 長： 成 員：

主要工作任務：

（1）醫(yī)德醫(yī)風管理；（2）院務公開；

（3）患者的合法權(quán)益管理；（4）社會評價各項工作。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長：

1.醫(yī)療質(zhì)量管理一組 組 長： 成 員：

主要工作任務：

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進；（2）護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進；（3）急診管理與持續(xù)改進；

（4）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進；

（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進；（7）臨床檢驗管理與持續(xù)改進；（8）病理管理與持續(xù)改進；（9）醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進；（10）介入診療管理與持續(xù)改進；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進；

（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進；（13）投訴管理；

（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；

（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

（18）確立查對制度，識別患者身份；

（19）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。

2.醫(yī)療質(zhì)量管理二組 組 長： 成 員：

主要工作任務:（1）臨床醫(yī)學教育；（2）科研及其成果推廣；

（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；

（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進；（6）住院診療管理與持續(xù)改進；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進；（8）麻醉管理與持續(xù)改進；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進；

（10）康復治療管理與持續(xù)改進；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進。（13）輸血管理與持續(xù)改進；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進；

（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；

（16）預約診療服務，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理。

（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：

主要工作任務：

（1）質(zhì)量與安全管理組織管理；

（2）根據(jù)三級綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；

（3）醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范化管理；

（4）落實公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務；（5）應急管理；

（6）基本醫(yī)療保障服務管理；（7）就診環(huán)境管理；

（8）臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；

（10）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制；

（11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫(yī)學裝備管理。

五、實施步驟

（一）組織動員階段（2012年2月—3月）

1.制定院實施方案，成立領(lǐng)導機構(gòu)和專項工作組，明確職責； 2.進行全院動員；

3.組織深入學習評審標準和細則。

（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）1.各專項工作組按照標準和細則認真組織落實工作；

2.按標準查缺補漏，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。

（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月）1.專項工作組按照評審標準進行自評，2.等級評審工作辦公室根據(jù)各工作組的要求，組織進行復評，并對不足之處督促整改，再次復審，3.根據(jù)全院評審工作情況報省評審中心，接受評審。

2012年

7月

31日

第三篇：等級醫(yī)院復評醫(yī)務部整改措施

等級醫(yī)院評審檢查存在問題及整改措施（醫(yī)務部）

問題一： 外出會診制度執(zhí)行不規(guī)范。整改措施：

1.重申了臨床醫(yī)師外出會診制度，并嚴格按照執(zhí)行。

2.外出會診由邀請醫(yī)院發(fā)送會診申請，經(jīng)醫(yī)務部審核并根據(jù)其申請要求，派出相關(guān)副高職稱以上醫(yī)師外出會診。

3.所有經(jīng)過醫(yī)務部派出的院外會診有詳細登記。

問題二：檢查中發(fā)現(xiàn)個別科室如麻醉科、影像科（維修原因、維修記錄、停檢時間等）執(zhí)行值班制度和交接班制度不夠完善。

整改措施：

1.重申值班與交接班制度，對麻醉科、影像科等科室進行了專門的核心制度培訓。

2建立值班、交接班記錄本，并嚴格按照要求做好各項記錄。3.醫(yī)務部定期參與各科晨間交班，對各病區(qū)交接班記錄本進行審查，按照醫(yī)療核心制度的要求對值班與交接班工作進行規(guī)范。

4.加強對醫(yī)療核心制度執(zhí)行力的考核，將考核結(jié)果納入科室、科主任、個人考核中。

5.所有設(shè)備建立了維護制度，建立了維修記錄本，做到一機一冊，所有維修記錄全部登記在冊。

6.醫(yī)務部和設(shè)備科定期組織對相關(guān)制度執(zhí)行情況進行檢查，并進行反饋，對存在的問題，限時、保質(zhì)整改到位。

問題三：建議部分臨床醫(yī)技科室的學科帶頭人根據(jù)自身的具體情況，積極的創(chuàng)造條件，努力達到評審標準要求的水平、標準、要求。

整改措施: 1.會同人力資源部適時調(diào)整了部分學科的學科帶頭人，使一些年齡比較輕，業(yè)務水平比較好，學術(shù)水平比較高的同志充實到學科帶頭人隊伍中來。

2.制定了《選撥學科帶頭人、后備學科帶頭人、學科帶頭人培養(yǎng)對象實施辦法》，并給予一定量的啟動資金，在科研申報、外出進修學習給予政策上的支持。

問題四：做好省級?？频幕拘畔⑸蠄蠊ぷ?，做到上報及時，力爭上報率100%。

整改措施: 1.規(guī)范信息上報制度，由相關(guān)科室上報醫(yī)務部。2.醫(yī)務部審核后上報，從2009年開始上報率已達100% 問題五：進一步加強醫(yī)療核心制度的培訓和督導，提高醫(yī)療核心制度的內(nèi)涵質(zhì)量。如進一步提高三級醫(yī)生查房的內(nèi)涵質(zhì)量，尤其是待診病例和疑難病歷的診斷及鑒別診斷的討論，充分體現(xiàn)住院醫(yī)生主動學習病歷分析的能力，充分體現(xiàn)上級醫(yī)生診斷治療的水平，還需要進一步加強麻醉后訪視制度和會診制度，嚴格做到科間會診先開醫(yī)囑，書寫會診申請單，進一步加強患者授權(quán)委托書的管理，盡最大程度做到各類同意書上有患者本人簽名，或患者同醫(yī)院簽署授權(quán)委托書，加強抗生素分級管理，提高管理制度的可操作性，進一步加強病歷書寫

制度，統(tǒng)一修正診斷的書寫格式和各類同意書的格式。

整改措施:

1、依據(jù)《醫(yī)院管理評價指南》、《醫(yī)院管理年活動方案》相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理方面的要求，出臺了《醫(yī)療質(zhì)量考核獎懲辦法（2009年）》，在制度上保證了醫(yī)療核心制度能夠全面落實和實施。

2、不斷加強培訓工作，我們在不同層次上組織了各種培訓，首先是科內(nèi)利用業(yè)務學習時間組織業(yè)務培訓，要求凡是外出學習人員回來后必須進行科內(nèi)學習講座；其次是醫(yī)院組織的?？婆嘤?，由醫(yī)院組織院內(nèi)專家深入科室對各科室的術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論進行點評和示范，使得各種討論形成程序化和規(guī)范化，并針對新近出臺的《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準?2009年版?》內(nèi)容，分次分批組織學習和培訓。再次就是醫(yī)院組織的全院培訓，我們邀請了省內(nèi)知名專家來院進行科主任示范臨床查房，從查房的形式、內(nèi)容、程序等方面進行規(guī)范，大大地提高了科主任查房質(zhì)量。第四，我們還注重“三基”“三嚴”的培訓，醫(yī)院投資了近百萬元資金，組建了三基培訓考試中心，考試中心全部實現(xiàn)了信息化管理。

3、增加了檢查和評比。三級醫(yī)師查房是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，也是防范醫(yī)療隱患的重要手段。針對我院三級醫(yī)師查房質(zhì)量不高的現(xiàn)實情況，為了對不同的三級醫(yī)師查房質(zhì)量有一個客觀的評價，醫(yī)務部分別對臨床科室的副主任醫(yī)師以上人員的查房進行音頻視頻同步錄音錄像，并組織評比，使一些平時查房質(zhì)量不高、查房敷衍的人

暴露在大庭廣眾之下。從另一方面大大地促進了高職稱人員的工作責任心，提高了查房質(zhì)量，同時也推動了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

4、規(guī)范疑難病例討論制度，醫(yī)務部定期參加各病區(qū)疑難病例討論，并抽查病區(qū)疑難病例討論記錄本，把疑難病例討論制度落實到實處。

5、加強麻醉后訪視制度。對麻醉科醫(yī)生加強要求，嚴格執(zhí)行麻醉后訪視制度，醫(yī)務部定期抽查病歷，檢查制度執(zhí)行情況。

6、加強會診制度，嚴格做到科間會診先開醫(yī)囑，書寫會診申請單。會診醫(yī)師留有會診意見，禁止口頭申請及口頭會診。

7、根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]38號）和《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》等文件的精神，我院制定了抗感染藥物使用原則及細則，實行抗生素分級管理，按照住院醫(yī)生、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處分別設(shè)置權(quán)限。實行了部分抗生素和貴重藥品審批制度。對價格昂貴的部分抗生素以及特殊使用的貴重藥品實行醫(yī)務部審批。醫(yī)務部制定了具體審批手續(xù)：由經(jīng)治醫(yī)生填寫特殊藥品審批申請單，科主任或本組三級醫(yī)生審核簽名后報醫(yī)務部審批。要求科主任和三級醫(yī)師嚴格把好審核關(guān)，切實掌握好使用該類藥品的適應癥?？刂屏耸褂酶邇r貴重藥品的比例。多年以來，我院藥品比例一直處于全省三級醫(yī)院較低水平。

第四篇：二甲中醫(yī)院評審醫(yī)院信息系統(tǒng)安全等級保護工作實施方案

關(guān)于做好信息安全等級保護工作方案

各科室：

醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)療服務的重要支撐體系。為貫徹落實國家信息安全等級保護制度，確保我院信息系統(tǒng)安全可靠運行，根據(jù)《XX省衛(wèi)生廳XX省公安廳關(guān)于開展全省衛(wèi)生行業(yè)信息安全等級保護工作通知》（X衛(wèi)發(fā)〔2012〕14號）精神，并結(jié)合我院信息系統(tǒng)應用的特點，就相關(guān)事項通知如下。

一、組織領(lǐng)導

組長：

副組長：

組員：

領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在XX科，由XX同志兼任主任，ＸＸＸ等同志負責具體工作。

二、工作任務

1、做好系統(tǒng)定級工作。定級系統(tǒng)包括基礎(chǔ)支撐系統(tǒng)，面向患者服務信息系統(tǒng)，內(nèi)部行政管理信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡直報系統(tǒng)及門戶網(wǎng)站，定級方法由市衛(wèi)生局統(tǒng)一與市公安局等信息安全相關(guān)部門協(xié)商。

2、做好系統(tǒng)備案工作。按照市衛(wèi)生系統(tǒng)信息安全等級保護劃分定級要求，對信息系統(tǒng)進行定級后，將本單位《信息系統(tǒng)安全等級保護備案表》《信息系統(tǒng)定級報告》和備案電子數(shù)據(jù)報衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局報屬地公安機關(guān)辦理備案手續(xù)。

3、做好系統(tǒng)等級測評工作。完成定級備案后，選擇市衛(wèi)生局推薦的等級測評機構(gòu)，對已確定安全保護等級信息系統(tǒng)，按照國家信息安全等級保護工作規(guī)范和《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求》等國家標準開展等級測評，信息系統(tǒng)測評后，及時將測評機構(gòu)出具的《信息系統(tǒng)等級測評報告》向?qū)俚毓矙C關(guān)報備。

4、完善等級保護體系建設(shè)做好整改工作。按照測評報告評

測結(jié)果，對照《信息系統(tǒng)安全等級保護基本要求》等有關(guān)標準，組織開展等級保護安全建設(shè)整改工作，具體要求如下：

三、工作要求

1、切實加強組織領(lǐng)導。擬定實施醫(yī)院信息系統(tǒng)安全等級保護的具體方案，并制定相應的崗位責任制，召開專題會議，確保信息安全等級保護工作順利實施。

2、建立健全信息系統(tǒng)安全管理制度。根據(jù)信息安全等級保護的要求，制定各項信息系統(tǒng)安全管理制度，對安全管理人員或操作人員執(zhí)行的重要管理操作建立操作規(guī)程和執(zhí)行記錄文檔。

3、制定保障醫(yī)療活動不中斷的應急預案。按可能出現(xiàn)問題的不同情形制定相應的應急措施，在系統(tǒng)出現(xiàn)故障和意外且無法短時間恢復的情況下能確保醫(yī)療活動持續(xù)進行。

4、嚴格執(zhí)行安全事故報告和處置管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)所有使用或管理人員均有責任發(fā)現(xiàn)和報告信息安全可疑事件，應視情況及時以口頭或書面的形式逐級報告。對重大信息網(wǎng)絡安全事件、安全事故和計算機違法犯罪案件，應在24小時內(nèi)向公安機關(guān)報告，并保護好現(xiàn)場。

第五篇：等級中醫(yī)院評審

12月25日上午，中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)院學術(shù)廳召開“2012工作總結(jié)暨創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院動員會”，醫(yī)院領(lǐng)導和科室主任、護士長、?？曝撠熑斯?5名中層以上干部參加了會議，區(qū)衛(wèi)生局局長鄒彥庭親臨會場并作重要講話。

大會由醫(yī)院支部書記程兵同志主持。劉福英副院長進行了后勤工作的總結(jié)和布置；陳禮勤副院長就醫(yī)療業(yè)務及質(zhì)量管理工作進行了總結(jié)，并進行了創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院中層干部的動員，號召醫(yī)院中層干部帶好自己的團隊積極行動起來，為完成這一歷史使命貢獻自己的力量。

會上程兵書記對醫(yī)院2012年黨建和廉政建設(shè)方面的工作進行了總結(jié)，并強調(diào)在新的一年要繼續(xù)加強黨的建設(shè)和廉政建設(shè)工作，加強風險防控工作，落實各項制度，防患于未然，以保證醫(yī)院又穩(wěn)又快的發(fā)展。何清源院長從醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、基本設(shè)備投入、醫(yī)院完成的工作量、分配激勵機制、人才引進等全面總結(jié)了醫(yī)院工作，并對各科室的特色業(yè)務發(fā)展進行了點評，同時，布置了新一年的工作任務，強調(diào)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的創(chuàng)建是勢在必行，號召全院上下積極行動起來，為醫(yī)院的達標上等做出貢獻。

鄒彥庭局長在會上，首先感謝中醫(yī)醫(yī)院全體干部職工一年的辛勤工作，圓滿完成各項工作任務；其次，從醫(yī)院2012年的業(yè)務發(fā)展、服務態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境的改善等談了醫(yī)院可喜的變化，看到了一個正在邁開大步前進的中醫(yī)醫(yī)院；同時，也帶來了政府擬加大公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施投入的好消息；最后，希望中醫(yī)院全體干部職工再接再厲，立足崗位愛崗敬業(yè)，不要辜負政府、居民對我們的期望，為天河中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展貢獻自己的力量。

會后，醫(yī)院全體中層以上干部前往高分通過二級甲等評審的增城中醫(yī)醫(yī)院參觀學習。（中醫(yī)院“創(chuàng)二甲”評審反饋會召開 縣中醫(yī)院各項指標達到二級甲等中醫(yī)醫(yī)院標準

縣中醫(yī)院迎接二級甲等中醫(yī)院評審

6月1日至2日，由省中醫(yī)院副院長、主任中醫(yī)師沈敏鶴為組長的等級醫(yī)院評審專家組一行來到我縣，對縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院工作進行了評審。縣委副書記、縣長何衛(wèi)寧出席匯報會并致辭?？h委常委、宣傳部長華治武，縣人大常委會副主任梅偉建，副縣長賴信強，縣政協(xié)副主席、縣中醫(yī)院院長馬翔華，縣政協(xié)副主席林成高及市、縣衛(wèi)生部門負責人出席匯報會或通報會。

在6月1日召開的評審匯報會上，何衛(wèi)寧在致辭中首先代表縣委、縣政府對各位領(lǐng)導、專家的到來表示歡迎和感謝。他說，遂昌是個流金淌銀的寶地，擁有國內(nèi)唯一的“金、木、水、火、土”五行旅游資源。遂昌也是個流光溢彩的靈地，好川文化、湯顯祖文化、紅色文化、產(chǎn)業(yè)文化爭奇斗艷，催生了眾多原生態(tài)韻味十足、富民增收效應明顯、深受群眾和游客青睞的鄉(xiāng)村節(jié)慶活動。遂昌還是個流芳百世的福地，400年前一代文學大師、戲劇大師湯顯祖曾主政遂昌五年，他稱贊遂昌為“仙縣”，自詡為“仙令”，并在此創(chuàng)作了不朽名著《牡丹亭》，他留下的“班春勸農(nóng)”和“昆曲十番”雙雙列入國家級非遺保護名錄，如今湯顯祖、昆曲和《牡丹亭》正走出大山、走向國際大舞臺。

何衛(wèi)寧說，近年來，遂昌縣委、縣政府把“病有所醫(yī)”作為改善民生的重要內(nèi)容，探索實踐了富有遂昌特色的“新鄉(xiāng)村醫(yī)改”路子，受到各方高度關(guān)注。等級醫(yī)院評審是加強醫(yī)院管理、改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有效手段，作為縣級龍頭醫(yī)院，縣中醫(yī)院以做專做特為目標，側(cè)重發(fā)展中醫(yī)藥和中西醫(yī)特色優(yōu)勢學科，著重提高慢性病、常見病醫(yī)療服務能力，為保障全縣人民身體健康發(fā)揮了重要作用。此次縣中醫(yī)院爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，不僅是醫(yī)院自身綜合實力提升的最好表現(xiàn)，更是全縣人民群眾的熱切期盼。希望縣中醫(yī)院要以此次評審為契機，以評促改，不斷提升醫(yī)院服務能力和技術(shù)水平，為我縣衛(wèi)生事業(yè)和百姓健康再立新功。為期兩天的評審驗收，專家組通過查閱資料、抽查病歷、實地察看、現(xiàn)場考核、中醫(yī)理論考試等形式，對醫(yī)院的綜合管理能力、中醫(yī)特色優(yōu)勢、醫(yī)療護理質(zhì)量、設(shè)備后期保障等內(nèi)容，進行了全面的考評。在6月2日舉行的通報會上，專家組對縣中醫(yī)院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作開展情況給予了充分肯定，認為縣中醫(yī)院創(chuàng)建目標明確，組織機構(gòu)健全；規(guī)章制度齊全，醫(yī)院管理規(guī)范；重點?？平ㄔO(shè)成績突出，中醫(yī)特色優(yōu)勢明顯，中醫(yī)文化氛圍濃厚。專家組希望，縣中醫(yī)院能進一步優(yōu)化服務流程和中醫(yī)醫(yī)院辦院方式，繼續(xù)注重發(fā)展中醫(yī)藥特色，加強中醫(yī)藥內(nèi)涵建設(shè)，積極實施名醫(yī)名科名院戰(zhàn)略，加強中醫(yī)?？平ㄔO(shè)和中醫(yī)藥技術(shù)隊伍建設(shè)，提高中醫(yī)藥服務能力，進一步滿足人民群眾的需求。