第一篇：2015年病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要(第三季度)

光華醫(yī)院

病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

（第三季度）

會(huì)議時(shí)間：2015年9月22日 會(huì)議地點(diǎn)：二樓會(huì)議室 參加人員：病案管理委員會(huì)成員 會(huì)議內(nèi)容：

加強(qiáng)病案管理，提高病歷書寫質(zhì)量，是醫(yī)院管理的重點(diǎn)。為了規(guī)范醫(yī)院的病案管理，使病案更好的為醫(yī)療臨床和患者服務(wù)，我院病案管理委員會(huì)于9月20日召開第三季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：

1、檢驗(yàn)單存在張貼不及時(shí)、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結(jié)果；

2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；

3、通過(guò)抽查病歷發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的知情談話書未簽署日期（醫(yī)生、患方都有）或患方簽署日期電腦打??；

4、部分科室上級(jí)醫(yī)師查房流于形式。

5、運(yùn)行病歷檢查中，個(gè)別病歷病程記錄記錄不及時(shí)。

6、個(gè)別科室歸檔病歷超時(shí)較多，病歷中上級(jí)醫(yī)生漏簽名現(xiàn)象嚴(yán)重。

二、根據(jù)以上問(wèn)題，安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)教部將繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

3、醫(yī)教部對(duì)全院一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《住院病歷規(guī)范解讀與質(zhì)量點(diǎn)評(píng) 》培訓(xùn)講座，針對(duì)病歷中較為常見的缺陷及錯(cuò)誤，進(jìn)行講解點(diǎn)評(píng)，以期提高醫(yī)務(wù)人員特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫水平。

4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來(lái)抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)；

5、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步細(xì)致化，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要嚴(yán)格按規(guī)范來(lái)開展診療活動(dòng)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細(xì)致、到位；

6、針對(duì)目前存在的病歷延期歸檔現(xiàn)象，病案室加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，縮短出院病歷回收時(shí)間。加強(qiáng)對(duì)各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院《醫(yī)院管理細(xì)則》進(jìn)行處罰，有效提高病歷書寫質(zhì)量。

醫(yī)教部好將根據(jù)等級(jí)醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)。病歷是一個(gè)法律文書，真實(shí)的記錄了患者的診療過(guò)程，既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。希望各科室高度重視，嚴(yán)抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時(shí)性、安全性，病案管理委員委會(huì)將一如既往，繼續(xù)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。

第二篇：病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年3月22日 12:00 會(huì)議地點(diǎn)：五樓會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月22日召開新一年第一季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問(wèn)題：

1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；

2、住院病歷存在的問(wèn)題：

1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。

2）、查體：個(gè)別病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中專科性不強(qiáng)，描述過(guò)繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。

3、首次病程錄存在的問(wèn)題：

1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過(guò)于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象；

2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。

3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。

4、病程記錄存在的問(wèn)題：

1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一； 2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過(guò)于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無(wú)補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。

3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過(guò)于簡(jiǎn)單。

6、出院記錄存在的問(wèn)題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點(diǎn)，由于今年新舊電子病歷書寫系統(tǒng)的切換，新系統(tǒng)運(yùn)行不暢，使得全院各科室病歷不統(tǒng)一，有的科室是新系統(tǒng)版的單子病歷，有的科室仍在用老系統(tǒng)電子病歷。

8、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。

二、安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。

2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，尤其針對(duì)新的的電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員既能保證病歷書寫的質(zhì)量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來(lái)，把更多的時(shí)間用于病人身上。

4、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。

5、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年6月21日 會(huì)議地點(diǎn)：門診五樓會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于6月21日召開了第二季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、反饋本季度病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：根據(jù)近三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，檢查中發(fā)現(xiàn)絕大部分科室能及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫，及時(shí)與患方進(jìn)行溝通談話，各級(jí)醫(yī)生簽字完成的及時(shí)性也比較好，本季度檢查中發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題是個(gè)別醫(yī)生在各項(xiàng)知情同意書上的簽字不及時(shí)。歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)大部分病歷現(xiàn)病史、病程錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、出院小結(jié)等均能按照要求書寫，但授權(quán)書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。在病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的各類缺陷主要與部分科室及醫(yī)務(wù)人員思想懈怠，對(duì)及時(shí)完成病歷書寫、及時(shí)完成各項(xiàng)簽名的重要性認(rèn)識(shí)不夠充分。個(gè)別病歷有冒名簽字現(xiàn)象等。

二、下季度的工作重點(diǎn)：

1、加強(qiáng)質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量；

2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控監(jiān)督制度；

3、實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范；

4、注意對(duì)年輕人的培養(yǎng)，營(yíng)造科室團(tuán)隊(duì)合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)核心制度的落實(shí)，尤其是落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度等，加強(qiáng)臨床醫(yī)療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，增強(qiáng)管理的力度和時(shí)效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。

同時(shí)要為電子病歷的實(shí)施做好前期準(zhǔn)備，管委會(huì)將制訂和審核新病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，特別是表格式病歷資料，各科室醫(yī)務(wù)人員要積極建言獻(xiàn)策，共同為實(shí)施電子病歷貢獻(xiàn)力量。

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年9月20日 會(huì)議地點(diǎn)：社區(qū)樓地下室會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步提高我院病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于9月20日召開第三季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：

1、檢驗(yàn)單存在張貼不及時(shí)、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結(jié)果；

2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；

3、通過(guò)抽查病歷發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；

4、部分科室上級(jí)醫(yī)師查房流于形式。

5、運(yùn)行病歷檢查中，個(gè)別病歷病程記錄記錄不及時(shí)。

二、根據(jù)以上問(wèn)題，安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務(wù)科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題解析等。希望通過(guò)不間斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技術(shù)水平；同時(shí)通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議及病歷質(zhì)控員會(huì)議、每月醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)上及時(shí)反饋，也將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；

3、醫(yī)務(wù)科也將繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來(lái)抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)；

5、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步細(xì)致化，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要嚴(yán)格按規(guī)范來(lái)開展診療活動(dòng)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細(xì)致、到位；

醫(yī)務(wù)科將根據(jù)等級(jí)醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)。病歷是一個(gè)法律文書，真實(shí)的記錄了患者的診療過(guò)程，既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。希望各科室高度重視，嚴(yán)抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時(shí)性、安全性，病案管理委員委會(huì)將一如既往，繼續(xù)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。

2012病案質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年12月27日 會(huì)議地點(diǎn)：社區(qū)樓地下室會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為回顧2012年我院病案質(zhì)量管理工作情況，進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，12月27日我院召開了2012年病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議由醫(yī)務(wù)科主任侯敏主持。

一、醫(yī)務(wù)科侯敏主任首先對(duì)我院2012年病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報(bào)，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回顧：

2012年在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)這一年的工作作以下總結(jié)：

1、經(jīng)過(guò)全院各科室的共同努力，今年我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問(wèn)題作出了明確的要求并制定的獎(jiǎng)懲辦法，主要以獎(jiǎng)勵(lì)為主，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階，乙級(jí)病歷較上一大大減少。我院重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較2011年有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；

2、打印病歷規(guī)范化管理，較2011年有明顯改觀，最后侯敏主任還對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。

3、針對(duì)普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，今年仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。

4、今年加大了對(duì)門診急救病歷的質(zhì)控管理，病案管理委員會(huì)明確提出了急救病歷的書寫規(guī)范和病情告知原則，要求出車醫(yī)生、護(hù)士共同配合完成《院前急救病歷》的規(guī)范書寫和知情同意書的簽署工作，并對(duì)每一例院前急救患者的病歷進(jìn)行定期整理歸檔，從首診環(huán)節(jié)開始杜絕醫(yī)療安全隱患。

5、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

6、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對(duì)存在問(wèn)題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

7.加強(qiáng)對(duì)各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會(huì)議，使科級(jí)、院級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問(wèn)題得到及時(shí)的反饋和整改；同時(shí)，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院管理制度進(jìn)行處罰，有效提高了病歷書寫質(zhì)量。侯敏主任對(duì)病歷抽查方法等向各委員作出了進(jìn)一步分析，2012年病歷主要抽查歸檔病歷，并以其為檢查重點(diǎn)，存在一些弊端。從醫(yī)療安全的角度，將運(yùn)行病歷檢查作為重點(diǎn)，將是2013年的工作目標(biāo)，并指出病案質(zhì)量的整體提高應(yīng)從多方面、多層次管理，督促科室加強(qiáng)培訓(xùn)，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生的病歷及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)、修改，促進(jìn)病案質(zhì)量不斷提高。

會(huì)上，委員們對(duì)我院目前病案質(zhì)量存在的問(wèn)題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁(yè)不完整或不正確。如住院號(hào)、姓名錯(cuò)寫，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是各科病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時(shí)，完整。重要的檢查治療無(wú)理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問(wèn)題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，特別是年輕醫(yī)生，他們沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級(jí)醫(yī)生審簽病歷是否認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時(shí)。提出了以下建議：1.2013年將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題重點(diǎn)解決。

李文副院長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)，病案管理是醫(yī)院管理的難點(diǎn)之一，雖然病案質(zhì)量較2012年有進(jìn)步，但各科室仍然應(yīng)重視病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部相關(guān)制度、病歷點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及“二甲”評(píng)審的要求繼續(xù)不斷提高病歷質(zhì)量，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，對(duì)病案質(zhì)量管理常抓不懈，形成檢查—反饋—整改—提高的長(zhǎng)效機(jī)制。

自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院 病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2013年3月21日 會(huì)議地點(diǎn)：門診樓五樓會(huì)議室 參加人員： 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問(wèn)題：

1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；

2、住院病歷存在的問(wèn)題：

1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。

2）、查體：個(gè)別病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中?？菩圆粡?qiáng)，描述過(guò)繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。

3、首次病程錄存在的問(wèn)題：

1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過(guò)于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象；

2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。

3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。

4、病程記錄存在的問(wèn)題：

1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一； 2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過(guò)于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無(wú)補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。

3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過(guò)于簡(jiǎn)單。

6、出院記錄存在的問(wèn)題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、最重要 一點(diǎn)，由于今年新舊電子病歷書寫系統(tǒng)的切換，新系統(tǒng)運(yùn)行不暢，使得全院各科室病歷不統(tǒng)一，有的科室是新系統(tǒng)版的單子病歷，有的科室仍在用老系統(tǒng)電子病歷。

8、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。

9、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。

二、安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。

2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。

3、制訂和審核新的電子病歷中病案內(nèi)容、項(xiàng)目、格式，尤其針對(duì)新的的電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向信息科反饋，以便于盡快完善電子病歷系統(tǒng)，使醫(yī)務(wù)人員既能保證病歷書寫的質(zhì)量，又能從繁重的文字書寫工作中解脫出來(lái)，把更多的時(shí)間用于病人身上。

4、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。

5、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。

5、在部分科室實(shí)施臨床路徑，有利于規(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量；通過(guò)對(duì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中存在的瓶頸問(wèn)題，能提高醫(yī)院的工作效率，提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度；通過(guò)規(guī)范的操作，同時(shí)通過(guò)引導(dǎo)患者參與到臨床路徑中來(lái)，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，可降低醫(yī)療安全隱患；降低大部分疾病的平均住院日，減少住院平均費(fèi)用。但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中仍然存在跳出路徑數(shù)偏多和變異率高的問(wèn)題，主要與納入及跳出出路徑的標(biāo)準(zhǔn)有待完善、醫(yī)生、護(hù)士的操作不規(guī)范、路徑的階段設(shè)置有待改進(jìn)、軟件需要進(jìn)一步的完善等相關(guān)。

認(rèn)真做好“單純闌尾炎、單產(chǎn)順產(chǎn)分娩、50歲以下支氣管肺炎、兒科支氣管肺炎、腹股溝斜疝”五個(gè)試點(diǎn)病種臨床路徑軟件與醫(yī)囑系統(tǒng)的整合工作，提高操作的簡(jiǎn)便性，減少臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高臨床醫(yī)務(wù)人員將合適的病例納入路徑管理的積極性。

第三篇：病案管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要學(xué)習(xí)

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年3月22日會(huì)議地點(diǎn)：六樓樓會(huì)議室

參加人員：田

成武宇馳

由淑英

管相友

王輝

馬仁剛

徐金江

會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月22日召開新一年第一季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問(wèn)題：

1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；

2、住院病歷存在的問(wèn)題：

1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。

2）、查體：個(gè)別病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中?？菩圆粡?qiáng)，描述過(guò)繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。

3、首次病程錄存在的問(wèn)題：

1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過(guò)于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象；

2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。

3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。

4、病程記錄存在的問(wèn)題：

1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一； 2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過(guò)于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無(wú)補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。

3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過(guò)于簡(jiǎn)單。

6、出院記錄存在的問(wèn)題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知。

7、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。

8、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。

二、安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。

2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。

3、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。

4、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2012年9月21日 會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)議室

參加人員：田 成 由淑英

管相友

馬仁剛

王 輝

徐金江

趙麗華

劉春華 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于9月21日召開了本度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、反饋本季度病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：根據(jù)近三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，檢查中發(fā)現(xiàn)絕大部分科室能及時(shí)完成各類醫(yī)療文書的書寫，及時(shí)與患方進(jìn)行溝通談話，各級(jí)醫(yī)生簽字完成的及時(shí)性也比較好，本季度檢查中發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題是個(gè)別醫(yī)生在各項(xiàng)知情同意書上的簽字不及時(shí)。歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)大部分病歷現(xiàn)病史、病程錄、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、出院小結(jié)等均能按照要求書寫，但授權(quán)書中患者姓名由家屬代簽的情況仍有發(fā)生。在病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的各類缺陷主要與部分科室及醫(yī)務(wù)人員思想懈怠，對(duì)及時(shí)完成病歷書寫、及時(shí)完成各項(xiàng)簽名的重要性認(rèn)識(shí)不夠充分。個(gè)別病歷有冒名簽字現(xiàn)象等。

二、下季度的工作重點(diǎn)：

1、加強(qiáng)質(zhì)控管理，尤其要監(jiān)控好住院病歷質(zhì)量；

2、規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控監(jiān)督制度；

3、實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)、做好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范；

4、注意對(duì)年輕人的培養(yǎng)，營(yíng)造科室團(tuán)隊(duì)合作的氛圍。在規(guī)范醫(yī)療行為中，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)核心制度的落實(shí)，尤其是落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度等，加強(qiáng)臨床醫(yī)療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，增強(qiáng)管理的力度和時(shí)效性，不斷提高科室的醫(yī)療質(zhì)量。

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2011年3月20日 會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)議室

參加人員：武宇馳

由淑英

管相友

宋艷杰

徐金江

匡新忠

王

輝

馬仁剛

石昌成劉春華

趙麗華 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步提高我院病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月20日召開第一季度病案管委會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、反饋近3月病歷質(zhì)控存在的問(wèn)題：

1、檢驗(yàn)單存在張貼不及時(shí)、病歷上缺少有診斷意義的輔助檢查結(jié)果；

2、醫(yī)囑單上醫(yī)師及執(zhí)行者漏簽名；

3、通過(guò)抽查病歷發(fā)現(xiàn)有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的知情談話書寫字跡仍然潦草、難辨；

4、部分科室上級(jí)醫(yī)師查房流于形式。

5、運(yùn)行病歷檢查中，個(gè)別病歷病程記錄記錄不及時(shí)。

二、根據(jù)以上問(wèn)題，安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、要求各科室對(duì)歸檔病歷及運(yùn)行病歷加強(qiáng)督查，減少病歷缺陷的發(fā)生；

2、醫(yī)務(wù)科還將組織醫(yī)院一線醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》以及醫(yī)院病歷質(zhì)量存在問(wèn)題解析等。希望通過(guò)不間斷的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員特別是低年資醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)技術(shù)水平；同時(shí)通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量安全會(huì)議及病歷質(zhì)控員會(huì)議、每月醫(yī)療質(zhì)量反饋報(bào)上及時(shí)反饋，也將根據(jù)獎(jiǎng)懲條例進(jìn)行獎(jiǎng)懲；

3、醫(yī)務(wù)科也將繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的定期檢查；對(duì)本季度檢查中發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督察，以不斷提高病歷質(zhì)量。

4、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)，重視醫(yī)療質(zhì)量安全管理，科主任一定要把安全管理作為科室管理極其重要的內(nèi)容來(lái)抓，狠抓核心制度的執(zhí)行，狠抓工作規(guī)范的落實(shí)；

5、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步細(xì)致化，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，要嚴(yán)格按規(guī)范來(lái)開展診療活動(dòng)，注重每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)，做好和患者的溝通與交流，溝通一定要耐心、細(xì)致、到位；

醫(yī)務(wù)科將根據(jù)等級(jí)醫(yī)院檢查要求，認(rèn)真做好各項(xiàng)制度的完善工作，加強(qiáng)宣傳教育、加強(qiáng)監(jiān)管、制定合理的獎(jiǎng)懲條例、及時(shí)總結(jié)。病歷是一個(gè)法律文書，真實(shí)的記錄了患者的診療過(guò)程，既是一個(gè)維護(hù)患者合法權(quán)益的證據(jù)，也是一個(gè)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的證據(jù)。希望各科室高度重視，嚴(yán)抓病歷書寫，確保出科病歷的完整性及及時(shí)性、安全性，病案管理委員委會(huì)將一如既往，繼續(xù)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。

病案質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2011年9月27日 會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)義室

參加人員：田

成武宇馳

由淑英

管相友

徐金江

王輝

馬仁剛

王

峰

匡新忠

趙麗華 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，探索符合我院實(shí)際情況的病案質(zhì)量管理方法，9月27日我院召開了本季度病案質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，各委員參加了會(huì)議，會(huì)議由醫(yī)務(wù)科由淑英主持。

一、醫(yī)務(wù)科由淑英主任首先對(duì)近三個(gè)月病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行了匯報(bào)，就醫(yī)院病案總體情況、效益指標(biāo)、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用等方面進(jìn)行了總結(jié)回結(jié)

本季度在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，各臨床科室的配合下，病案管理委員會(huì)的實(shí)際工作取得了一定的成效，現(xiàn)對(duì)本季度工作作以下總結(jié)：

1、經(jīng)過(guò)全院各科室的共同努力，我院在組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)了《病歷書寫與管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，針對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員病歷書寫中難于糾正的問(wèn)題作出了明確的要求并制定的獎(jiǎng)懲辦法，主要以獎(jiǎng)勵(lì)為主，激勵(lì)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，使病案質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階，乙級(jí)病歷較上一季度大大減少。本季度重大缺陷病例數(shù)、不合格病歷數(shù)、病案缺陷率均較上一季度有明顯下降，病歷質(zhì)量有所提高；

2、由淑英主任還對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理的開展情況（病歷相關(guān)內(nèi)容）進(jìn)行了介紹。

3、針對(duì)普遍存在病歷延期歸檔現(xiàn)象，下季度仍然加強(qiáng)了病歷回收環(huán)節(jié)監(jiān)控，責(zé)任到個(gè)人，對(duì)病歷歸檔實(shí)行每月核查，根據(jù)本院《醫(yī)院管理細(xì)則》，對(duì)延期責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)格處罰制度，使出院病歷按時(shí)回收時(shí)間明顯縮短。

4、加強(qiáng)了知情同意、知情告知和知情選擇制度的落實(shí)，重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，有效提高患者滿意度和病歷質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。

5、加強(qiáng)門診病歷的質(zhì)量管理，質(zhì)控科每季度一次進(jìn)行門診病歷抽查，針對(duì)存在問(wèn)題采取點(diǎn)名通報(bào)的形式督促整改，有效提高門診病歷書寫質(zhì)量。

6.加強(qiáng)對(duì)各科質(zhì)控工作落實(shí)的監(jiān)管力度，科室按要求每月召開一次、醫(yī)院每季度召開一次病案管理質(zhì)控員工作會(huì)議，使科級(jí)、院級(jí)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫存在問(wèn)題得到及時(shí)的反饋和整改；同時(shí)，實(shí)行病案質(zhì)量管理責(zé)任追究制度，對(duì)乙級(jí)、丙級(jí)病歷的主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生和科室負(fù)責(zé)人，按本院管理制度進(jìn)行處罰，有效提高了病歷質(zhì)量。會(huì)上，個(gè)科主任對(duì)我院目前病案質(zhì)量存在的問(wèn)題及管理方法提出了意見及建議，主要有以下幾方面：1.是病案首頁(yè)不完整或不正確。如住院號(hào)、姓名錯(cuò)寫，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范等。2.是各科病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單或病史描寫不確切，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。3.是病程記錄簡(jiǎn)單，不能反映病情變化和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見。有關(guān)重要討論(疑難危重、死亡病例)不夠及時(shí)，完整。重要的檢查治療無(wú)理由。4.是資料不全，如化驗(yàn)報(bào)告單、治療記錄等。病案中之所以存在諸多問(wèn)題，關(guān)鍵在于醫(yī)生對(duì)病案規(guī)范化書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠，特別是年輕醫(yī)生，他們沒有意識(shí)到自己在病案質(zhì)量管理中的地位和職責(zé)，下筆草率，審簽盲目，這是造成病案質(zhì)量不高的主要因素。上級(jí)醫(yī)生審簽病歷是否認(rèn)真檢查就匆匆下筆簽字。5.病歷完成不及時(shí)。

提出了以下建議：1.下季度將運(yùn)行病歷納入檢查的重點(diǎn)；2.加強(qiáng)專項(xiàng)記錄的培訓(xùn)及檢查，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題重點(diǎn)解決。

病案管理委員會(huì)會(huì)議記錄

會(huì)議時(shí)間：2010年3月21日 會(huì)議地點(diǎn)：六樓會(huì)議室

參加人員：武宇馳

管相友

由淑英

馬仁剛

王輝

徐金江

趙麗華

周樹儉

劉春華 會(huì)議內(nèi)容：

為了進(jìn)一步發(fā)揮病案管理委員會(huì)的作用，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高我院病歷書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的發(fā)生，我院病案管理委員會(huì)于3月21日召開新一年第一季度病案管管理委員會(huì)會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容記錄如下：

一、根據(jù)前三月的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，反饋病歷書寫存在的問(wèn)題：

1、首頁(yè)填寫字跡潦草，個(gè)別醫(yī)生填寫不規(guī)范，常有病理檢查結(jié)果未填寫；

2、住院病歷存在的問(wèn)題：

1）、個(gè)別病歷現(xiàn)病史描述不全，有鑒別意義的陰性體征，未描述；有的病歷現(xiàn)病史描述繁瑣，語(yǔ)言不精練。

2）、查體：個(gè)別病歷現(xiàn)病史中描述有手術(shù)史，但在體格檢查中卻未描述手術(shù)瘢痕；個(gè)別病歷查體與診斷不相符；

3）、?？茩z查中?？菩圆粡?qiáng)，描述過(guò)繁瑣。4）、病歷摘要重點(diǎn)不突出。

3、首次病程錄存在的問(wèn)題：

1）、首次病程錄中本例特點(diǎn)不夠精煉，診斷依據(jù)過(guò)于繁瑣，有粘貼現(xiàn)象；

2）、個(gè)別病例鑒別診斷沒有體現(xiàn)出與本次第一診斷主訴的相關(guān)性。

3）、個(gè)別科室診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。

4、病程記錄存在的問(wèn)題：

1）、時(shí)間記錄不能準(zhǔn)確到分鐘，時(shí)間記錄不統(tǒng)一； 2）、個(gè)別病歷上級(jí)醫(yī)師查房錄過(guò)于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出；上級(jí)醫(yī)師錄，主要記載上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無(wú)補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以及向患者家屬告知情況。

3）、個(gè)別病歷病程記錄不連續(xù)、不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出，流于形式。

4）、病程記錄中用藥及檢查指征不明確，個(gè)別病歷檢查結(jié)果未分析。

5、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論過(guò)于簡(jiǎn)單。

6、出院記錄存在的問(wèn)題：個(gè)別病歷陽(yáng)性檢查結(jié)果記錄不全，出院醫(yī)囑告知不全。

7、個(gè)別病歷護(hù)理文書記錄不規(guī)范。

8、醫(yī)生、護(hù)士簽名有涂改現(xiàn)象。

二、安排下季度的工作重點(diǎn)：

1、為了更好的履行病案管委會(huì)的職責(zé)，每季度召開一次病案工作會(huì)議，特別情況隨時(shí)召開。

2、對(duì)全院的一線醫(yī)生分批進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的重新學(xué)習(xí)培訓(xùn)并考核，特別是對(duì)新的病歷書寫規(guī)范的具體要求，如何在病案書寫時(shí)加強(qiáng)法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)、客觀病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、一致性問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)的學(xué)習(xí)。

3、加強(qiáng)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，加強(qiáng)臨床科室質(zhì)控員的管理培訓(xùn)，對(duì)各科室質(zhì)控員建立獎(jiǎng)罰制度。

4、組織病案管委會(huì)成員及各科室質(zhì)控員進(jìn)行病案質(zhì)量的檢查。

第四篇：病案管理委員會(huì)2018年第一季度工作會(huì)議紀(jì)要

****** 病案管理委員會(huì)2018年第一季度工作會(huì)議紀(jì)要

****年**月**日**，******病案管理委員會(huì)主任**在******主持召開了病案管理委員會(huì)2018第一次工作會(huì)議，現(xiàn)將會(huì)議議定事項(xiàng)紀(jì)要如下：

一、審議2018年第一季度病案管理工作報(bào)告事宜 會(huì)議聽取了***副主任委員兼秘書關(guān)于2018年第一季度病案管理工作匯報(bào)（附后）。經(jīng)會(huì)議討論決定同意匯報(bào)內(nèi)容。

二、審議******新增“術(shù)后溝通記錄、重大手術(shù)申請(qǐng)審批表”模板事宜

會(huì)議聽取了***副主任委員兼秘書關(guān)于****新增“術(shù)后溝通記錄、重大手術(shù)申請(qǐng)審批表”模板的匯報(bào)。經(jīng)會(huì)議討論決定，同意*****新增該2項(xiàng)模板。

三、審議*****修訂“手術(shù)同意書、手術(shù)計(jì)劃審批書、植入性醫(yī)用器材使用知情同意書”模板事宜

會(huì)議聽取了***副主任委員兼秘書關(guān)于****修訂“手術(shù)同意書、手術(shù)計(jì)劃審批書、植入性醫(yī)用器材使用知情同意書”模板的匯報(bào)。經(jīng)會(huì)議討論決定，同意****修訂該3項(xiàng)模板。

四、審議****功檢放檢查申請(qǐng)單統(tǒng)一規(guī)范模板事宜 會(huì)議聽取了***副主任委員兼秘書關(guān)于***功檢放檢查申請(qǐng)單統(tǒng)一規(guī)范模板的匯報(bào)。經(jīng)會(huì)議討論決定，同意對(duì)功檢放檢查申請(qǐng)單統(tǒng)一規(guī)范模板。

五、審議2018年第二季度病案管理工作計(jì)劃

會(huì)議聽取了***副主任委員兼秘書關(guān)于2018年第二季度病案管理工作計(jì)劃的匯報(bào)。經(jīng)會(huì)議討論，同意從科室加強(qiáng)督查、加強(qiáng)質(zhì)量管理、加強(qiáng)醫(yī)患溝通和醫(yī)教科堅(jiān)持檢查、加強(qiáng)監(jiān)管等方面制定下季度工作計(jì)劃（附后）。

六、會(huì)議要求

****主任對(duì)下一步工作提出要求：

（一）要規(guī)范、完整填寫病案首頁(yè)，保證DRGs病種醫(yī)保付費(fèi)無(wú)誤；

（二）要整理、規(guī)范各種檢查申請(qǐng)單模板，統(tǒng)一形式及格式，保證各種病歷文書質(zhì)量；

（三）要繼續(xù)堅(jiān)持每月對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷的督查，不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量；

（四）要加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫專項(xiàng)管理及檢查，以確保病案質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

出席：*** *** *** *** ***

*** *** ***

列席：*** 記錄：*** 參會(huì)領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)：

第五篇：2010年第三季度輸血管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要

輸血管理委員會(huì)工作會(huì)議紀(jì)要

時(shí)間：2011年12月6日

地點(diǎn)：六樓樓會(huì)議室

內(nèi)容：召開2011年下半年臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議

參會(huì)人員：田成武宇馳由淑英宋維艷管相友

宋艷杰王輝馬仁剛徐金江郭東

主 持 人：田成（副院長(zhǎng)）

會(huì)議內(nèi)容：

1、會(huì)議首先由宋主任做2011年下半年輸血工作匯報(bào)，簡(jiǎn)介講解了輸血科建設(shè)，輸血療效評(píng)估（輸血反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施），安全輸血教育培訓(xùn)等，重點(diǎn)講解了上半年用血情況（各科室用血情況）以及臨床用血存在的常見問(wèn)題：1）用血申請(qǐng)單不規(guī)范，不及時(shí)。2）取血核對(duì)不及時(shí)。3）退血隨意性大。4）血漿濫用。5）不合理搭配用血。6）關(guān)于互助獻(xiàn)血等。還提出有建設(shè)性的改進(jìn)措施：1）印制輸血指南小冊(cè)子。2）制定培訓(xùn)計(jì)劃。3）完善管理制度。

2、麻醉科郭東梅主任：講述輸血感想：1）醫(yī)院對(duì)輸血指征掌握的極其嚴(yán)格，提出術(shù)后患者一回病房應(yīng)急查血分析，以便更好的掌握患者輸血指征。最后建議定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用血培訓(xùn)。

3、醫(yī)務(wù)科由主任：各科主任對(duì)輸血的合理性應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)；2）對(duì)于輸血不良反應(yīng)，最好叫血液科的醫(yī)生會(huì)診，以求完善對(duì)輸血反應(yīng)的解釋。3）關(guān)于輸血反應(yīng)的指南要再次濃縮，細(xì)致到位，責(zé)任到人。

最后，再次強(qiáng)調(diào)對(duì)輸血指征的掌握要加強(qiáng)，輸血理由要完善。4）完善輸血申請(qǐng)單的填寫。5）關(guān)于輸血不良反應(yīng)緊急預(yù)案要明確怎么報(bào)，報(bào)給誰(shuí)。