第一篇：有機磷中毒護理查房

護士長：這一兩個月，有機磷農(nóng)藥中毒病人入院率較高，今天我們進行有機磷農(nóng)藥中毒病人的護理查房，一起復(fù)習(xí)相關(guān)知識及護理。請葉秀琳護士來講解相關(guān)知識。

葉秀琳：有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。毒 物 種 類

1.有機磷農(nóng)藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：

劇毒：對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（LD 50）、（1059）、甲拌磷、氧化樂果。

高毒：敵敵畏

中毒：樂果、敵百蟲。

低毒：馬拉硫磷。毒物的體內(nèi)過程

毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高

毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外 病因及發(fā)病機理

一、中毒原因 有機磷農(nóng)藥主要通過皮膚、胃腸道和呼吸道吸收中毒。

1、職業(yè)性中毒 在生產(chǎn)農(nóng)藥的過程中，由于生產(chǎn)設(shè)施不嚴或發(fā)生故障，農(nóng)藥濺到皮膚粘膜上或污染空氣，引起中毒。農(nóng)業(yè)勞動中，如在配藥，噴灑，保管及檢修工具等過程中，末按操作規(guī)程工作及加強防護均可引起中毒。

2、非職業(yè)性中毒 誤服、自服農(nóng)藥或污染的食物而引起中毒。

二、毒物的代謝機理 有機磷進入人體后，主要在肝臟氧化，分解。排泄極快，主要由腎臟排出，小量由糞便排出。

三、中毒機理 有機磷農(nóng)藥中毒的機理是由于在體內(nèi)和膽堿脂酶迅速結(jié)合，形成磷酸化膽堿脂酶，使膽堿脂酶活性喪失，造成組織內(nèi)乙酰膽鹼蓄積。引起膽鹼能神經(jīng)功能紊亂。發(fā)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)

一、急性中毒 急性中毒發(fā)病時間和臨床表現(xiàn)與有機磷農(nóng)藥中毒途徑、種類、劑量及口服中毒時胃內(nèi)容物的多少有關(guān)。口服中毒者10分鐘至2小時發(fā)病，吸入者30分鐘發(fā)病，經(jīng)皮膚吸收者2-6小時發(fā)病。很少超過12小時。輕者以M樣癥狀為主，中度中毒者表現(xiàn)M和N樣癥狀，重度者同時出現(xiàn)M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。M樣癥狀：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁、流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多，兩肺干濕性羅音。嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。

N樣癥狀：主要表現(xiàn)為肌肉纖維顫動，肌力減退，肌痙攣，呼吸肌麻痹，血壓升高，心律失常。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈，頭痛，煩燥不安，譫妄，共濟失調(diào)，驚厥或昏迷。根據(jù)病情臨床上將急性中毒分為輕、中、重度

二、中間綜合癥 發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。

主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。

表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡。通常4-18天緩解。盡早給予解毒藥和支持治療可預(yù)防該綜合征的發(fā)生。

三、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動神經(jīng)。（趾端發(fā)麻、疼痛→腳不能著地，手不能觸物→2w后→延緩性麻痹足/腕下垂。）

四、中毒后反跳 某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。實驗室和輔助檢查

1、膽堿酯酶活性測定：是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性指標。能提示中毒的嚴重程度，觀察療效及判斷預(yù)后。

2、有機磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物測定

3、其它檢查：X線，心電圖，肌電圖。

治療：緊急復(fù)蘇

清除毒物

應(yīng)用解毒藥

支持對癥治療。

一、緊急復(fù)蘇 呼吸抑制者迅速進行氣管插管。清除氣道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢和給氧。呼吸衰竭者應(yīng)用機械通氣。心搏停止時，立即進行體外心臟復(fù)蘇。

二、清除毒物

1、立即脫離現(xiàn)場，脫去被污染的衣服。用肥皂水徹底清洗污染的皮膚，甲縫和毛發(fā)等，終止毒物的吸收。禁用熱水洗滌、酒精擦浴，以防止血管擴張促進毒物吸收。眼部污染病人用2%碳酸氫鈉或生理鹽水連續(xù)沖洗。

2、食入性中毒者應(yīng)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。洗胃應(yīng)早進行，一般在服毒后6小時內(nèi)洗胃效果最好，超過6小時，毒物多已吸收，但如果服毒量大或服毒無吸收后再由胃排出，則盡管服毒6小時以上，仍需洗胃。敵敵畏：2%-4%碳酸氫鈉、1%鹽水1：20000-1：15000高錳酸鉀洗胃，敵百蟲：1%鹽水或清水洗胃，1：20000-1：15000高錳酸鉀洗胃，1605、1059：2%-4%碳酸氫鈉洗胃。對硫磷,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁用堿性溶液。

三、解毒藥

1、抗膽堿藥 阿托品是最常用的抗膽堿藥。應(yīng)及時，足量，反復(fù)給藥。直待消除M樣癥狀或出現(xiàn)“阿托品化”時減少用量或延長給藥間隔時間。

阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。

2、膽堿酯酶復(fù)能劑 常用有碘解磷定和氯解磷定，應(yīng)盡早給藥，重復(fù)給藥，早期足量。

3、地西泮 是有效的抗驚厥藥。能預(yù)防驚厥引起的中樞神經(jīng)遲發(fā)損害。嚴重中毒時可靜脈注射地西泮。與阿托品合用明顯降低死亡率。禁用嗎啡及哌替啶，以免加重呼吸抑制。

四、綜合對癥治療

中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主。護理措施

一、維護呼吸功能，保持呼吸道通暢

1、病人平臥，頭偏向一側(cè)，意識不清者肩下墊高，頸部伸展，防止舌根后墜導(dǎo)致窒息。

2、高流量吸氧4-5L/分，隨時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3、做好氣管切開、氣管插管的準備工作。如氣管已切開病人，應(yīng)作好氣管切開術(shù)后的護理。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用阿托品及腎上腺皮質(zhì)激素。防止腦水腫、肺水腫，解除支氣管痙攣及喉頭水腫。

5、嚴密觀察呼吸情況，發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹，或呼吸衰竭的先兆癥狀應(yīng)及時通知醫(yī)生并協(xié)助搶救。

二、迅速清除尚未被吸收的毒物。

三、維持生命體征的穩(wěn)定，促使意識轉(zhuǎn)清。

1、密切觀察病情，定時檢查和記錄生命體征，尿量和意識狀態(tài)，有條件者用監(jiān)護儀24小時監(jiān)測生命體征。

2、遵醫(yī)囑及病情正確應(yīng)用抗膽堿藥阿托品，早期使用足量的膽堿酯酶復(fù)能劑，促使昏迷病人蘇醒。忌用抑制呼吸中樞的藥物如嗎啡，巴比妥類。

3、體溫增高病人應(yīng)控制體溫，降低腦組織的耗氧量。

4、嚴密觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)以下征象及時通知醫(yī)生配合搶救。

（1）出現(xiàn)咳嗽，胸悶，嚴重呼吸困難，咳白色或粉紅色泡沫痰，兩肺滿布濕羅音，意識模糊或煩躁等表現(xiàn)，提示肺水腫。

（2）若出現(xiàn)意識障礙，伴有頭痛，劇烈嘔吐，抽搐時，應(yīng)考慮發(fā)生急性腦水腫。（3）呼吸由規(guī)則變?yōu)楣?jié)律不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，警惕呼吸衰竭發(fā)生。

（4）神志清醒后又出現(xiàn)心慌，胸悶，乏力，氣短，食欲不振，唾液增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。

（5）嚴格遵醫(yī)囑給予輸液量。根據(jù)病情調(diào)整速度，正確記錄24小時出入液量，注意電解質(zhì)的平衡。

四、保持穩(wěn)定的情緒，恢復(fù)生活信心。

加強與病人的溝通，取得病人的信賴，建立良好的護患關(guān)系。鼓勵家屬及親友給其創(chuàng)造良好和諧的生活環(huán)境，使病人恢復(fù)重新生活的信心。

五、肺部感染的預(yù)防及護理。

（1）密切注意體溫的變化，痰液的量，色及性質(zhì)。保持呼吸道通暢，隨時吸出呼吸道分泌物。（2）鼓勵神志清醒病人進行有效的咳嗽，同時給予翻身拍背促進痰液排出，預(yù)防墜積性肺炎。（3）加強營養(yǎng)和支持療法，提高機體抵抗力。

（4）氣管插管或切開病人，做好相應(yīng)護理，預(yù)防感染。

（5）注意觀察肺部感染征象。若體溫升高，咳嗽，濃痰，肺部濕羅音，及時與醫(yī)生聯(lián)系協(xié)助處理。

六、用藥護理

1、使用阿托品時要注意：

（1）以早期足量，反復(fù)給藥，直至“阿托品”化，收到最大療效而又避免過量中毒為原則。給藥與洗胃同時進行。每次劑量1-10mg.（2）觀察阿托品的效果。如出現(xiàn)瞳孔較前擴大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕羅音減少或消失，心率增快達90-100次/分，意識障礙減輕或昏迷者開始清醒者為阿托品化的指征。應(yīng)報告醫(yī)生，改維持量，直到M樣癥狀、體征消失24小時后考慮停藥觀察。

（3）警惕阿托品中毒。如出現(xiàn)瞳孔放大，體溫達39度以上，尿潴留，譫妄，煩燥不安，抽搐甚至昏迷。為阿托品中毒。應(yīng)立即報告醫(yī)生，停藥觀察，協(xié)助處理。

（4）由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量會引起抽搐，昏迷。所以正確判斷阿托品化，阿托品中毒，以及阿托品劑量不足，非常重要。

2、膽堿酯酶復(fù)能劑。

（1）以早期、足量、重復(fù)給藥為原則。

（2）不可與堿性藥物配伍，稀釋后緩慢靜脈注射。

（3）觀察常見的副反應(yīng)。如：眩暈，視物模糊，血壓升高等。

（4）劑量過大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性，出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。

七、密切觀察防止“反跳” 與猝死發(fā)生：

反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補充阿托品，迅速達到阿托品化。

八、留置導(dǎo)尿：

靜點阿托品，膀胱括約肌松弛，排尿困難，予留置導(dǎo)尿，加強會陰護理，每日予膀胱沖洗，定期夾閉尿管。

九、飲食及皮膚的護理

1、口服中毒病人洗胃或催吐法后，需禁食1天。開始進食以流質(zhì)飲食，飲食逐漸過渡到普食。給予高蛋白，高糖，低脂飲食。樂果中毒者病情好轉(zhuǎn)時，不宜過早進食。

2、中毒病人常有多汗，注意清潔皮膚，隨時擦去汗液及更換床單，保持干燥，避免受涼。危重病人按時翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

十、健康指導(dǎo)

對農(nóng)藥接觸人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，農(nóng)藥安全保管制度，采取個人防護措施。長期接觸有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)和使用者應(yīng)定期體檢，測定全血膽堿酯酶。

護士長：請XX匯報一下病人病史。

XX：30床 XX，男，82歲，擬急性有機磷中毒于2015年08月25日 12：30車送入院。入院時體溫：36.4℃ 脈搏：74次/分 呼吸：19次/分 血壓：134/82mmHg。緣于入院前3小時，患者與家人吵架后自服“乙酰甲胺磷”1口，量約10ml。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約1.0mm，對光反應(yīng)靈敏。神志清楚，無惡心、嘔吐，無出汗、流涎及肌肉震顫。左下肢可見多處皮膚破潰，面積約3*2cm2，有少許滲液。既往有高血壓病，帕金森病病史。給予一級護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護監(jiān)測生命征及神志、瞳孔的變化，胃腸減壓，洗胃，留置導(dǎo)尿，阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的使用、補液及支持對癥等處理。血檢示：血膽堿酯酶 563IU/L，K 3.31mmol/L Na 126mmol/L Cl 93mmol/L。13:00瞳孔直徑約2mm，對光反應(yīng)遲鈍。阿托品以0.2㎎/h泵入，16:00瞳孔直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏。

8.26 09:00停止胃腸減壓及洗胃，指導(dǎo)禁脂低鹽半流質(zhì)飲食。瞳孔直徑約4mm，對光反應(yīng)遲鈍。最高體溫38.1℃。血檢示：CHE 552U/L Na 127mmol/L。

8.26-8.28，患者煩躁，出現(xiàn)阿托品化，根據(jù)患者的病情狀況調(diào)整阿托品的用量。9.1患者無煩躁，無口干，無四肢抽搐，無頭暈，無惡心、嘔吐，無出汗、流涎，無肌肉震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約4mm，對光反射遲鈍，停止病重。血檢示：CHE 2964IU/L Na 128mmol/L，給予補鈉治療。9.2血檢示： CHE 3618IU/L；NA：131mmol/L 根據(jù)患者病情現(xiàn)提出以下護理診斷

1、清理呼吸道無效 與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)

2、有墜床、自傷的危險 與患者意識障礙，煩躁不安有關(guān)

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

4、皮膚完整性受損

5、潛在并發(fā)癥：尿路感染，中間綜合癥

6、知識缺乏 護士長：請XX護士闡述清理呼吸道無效的護理措施。

XX：⑴維持有效通氣功能，保持呼吸道通暢?？谇环置谖镙^多，易造成誤吸致呼吸道阻塞，應(yīng)及時吸出，防止窒息或吸入性肺炎?；杳圆∪祟^偏向一側(cè)，并加牙墊防止舌咬傷，加強口腔護理，由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生副作用，患者口腔黏膜干燥，應(yīng)每2-3h給予冷開水濕潤口唇。阿托品化時，肺部啰音減少或消失，應(yīng)注意聽診肺部啰音。

⑵密切觀察病情，監(jiān)測生命征，觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，特別是中毒2-6天，神志清楚的患者，如出現(xiàn)吞咽困難、說話無力、不能抬頭、胸悶、口唇紫紺，提示中間綜合征的發(fā)生，及時通知醫(yī)生協(xié)助搶救。

⑶膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用時應(yīng)注意，靜脈給藥是應(yīng)先稀釋后緩慢推注，使用微量泵靜注阿托品，使腺體分泌減少。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。

⑷洗胃時，要注意觀察灌入液與排除液是否相等，排除液的顏色、氣味、性質(zhì)及患者生命體征、腹部情況、一旦排除液呈血性或患者感覺腹痛及時通知醫(yī)生。洗胃完畢，胃管宜保留一定時間，以利再次洗胃。

⑸鼓勵病人咳嗽，幫助病人拍背咳嗽，必要時吸痰。給予氧氣吸入，氧流量為3-4L/min，保持氧飽和度在90%以上。

護士長：洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌過多，應(yīng)先吸凈痰液，保持呼吸道通暢，再行洗胃術(shù)。在洗胃過程中也隨時觀察病人生命體征的變化，如病人感覺腹痛、流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)立即停止洗胃。洗胃時，患者采取左側(cè)臥位，因為胃是由賁門（基本上是隔膜的正下方）像左下延伸到幽門，洗胃的時候左臥的姿勢會利于液體順利進入整個胃的內(nèi)部。

護士長：請XX闡述有墜床、自傷的危險護理措施。

XX：1.床頭掛防墜床標識卡，反復(fù)告知患者及家屬容易發(fā)生墜床原因（使用阿托品可致視物模糊，煩躁等），以引起他們的重視，并使用防護欄。

2.床頭還應(yīng)掛家屬陪伴標識卡，家屬要24小時陪伴，至少2人陪伴，告知家屬要做好輪流陪伴。

3.嚴格執(zhí)行交接班制度，重點巡視病房，密切觀察患者的生命體征及意識狀態(tài)，尤其是使用阿拖品時，一旦發(fā)現(xiàn)意識、瞳孔及生命征的改變，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

4.創(chuàng)造安全的環(huán)境，呼叫器置于患者床頭，并教會正確使用方法。檢查病房環(huán)境，窗戶是否處于半封閉，若發(fā)現(xiàn)危險物品、藥物和銳器等應(yīng)給予沒收，以防再自殺可能。告知家屬，使用阿托品藥物后易導(dǎo)致視物模糊，家屬應(yīng)協(xié)助患者床上生活，正確使用便盆及洗漱。5.給患者使用防護欄，必要時征得家屬同意后使用約束帶，并做好解釋工作及要求家屬簽名。使用約束帶時，固定須松緊適宜，其松緊度以能伸入1-2個手指為宜。使用時間不宜過長，患者病情穩(wěn)定應(yīng)及時解除約束。需較長時間約束時，應(yīng)注意每15~30分鐘觀察一次受約束部位的血液循環(huán)，包括皮膚顏色、溫度、活動及感覺等；每兩小時定時松解一次，并協(xié)助患者翻身，及給予受約束的肢體運動，必要時進行局部按摩，促進血液循環(huán)。指導(dǎo)患者及家屬在約束期間保證肢體處于功能位，保持適當?shù)幕顒佣?，并加強安全防護。

6.患者躁動時，家屬予以順勢按壓關(guān)節(jié)，減少活動度，小心骨折。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。了解患者自殺的原因，進行心理輔導(dǎo)，防再自殺。安慰患者，多與患者交流。可讓與患者最有感情的家屬陪護，勸導(dǎo)患者。

7.一旦患者不慎墜床或自傷時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時上報護士長。護士長：請XX護士闡述營養(yǎng)失調(diào)的護理措施

XX：1.禁食時要做好口腔護理，待病情好轉(zhuǎn)后可根據(jù)病人病情給予適當?shù)娘嬍持笇?dǎo)，以流質(zhì)飲食開始逐漸過渡為普食，給予高營養(yǎng)，低糖，低脂飲食，以攝入高熱量，高蛋白，高維生素，低脂少渣，易消化飲食為原則，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。

2.平時多吃新鮮的蔬菜和水果，忌食粗糙、堅硬、刺激性強的食物，戒煙忌酒。

3.安排合理的進食環(huán)境，若感食物淡而無味，可適量添加檸檬汁，食醋等增加食欲，鼓勵進食。

4.必要時遵醫(yī)囑給予執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體，氨基酸等。

5.觀察病人體重，皮膚彈性的變化，監(jiān)測白蛋白，血常規(guī)，膽堿酯酶，血液生化指標的變化。把握營養(yǎng)缺乏的情況，隨時向醫(yī)生提供信息。

6.患者血檢示：血鈉血鉀低，蛋白也低，一直在補鈉補鉀，飲食應(yīng)該攝入高鈉高鉀食物如柑橘類、香蕉等水果和瘦肉、魚類等，烹飪食物適當多加點鹽，督促患者及時服用補鈉補鉀藥物，可稀釋后口服或加入果汁同服。

XX：請XX護士闡述皮膚完整性受損的護理措施。

楊君君：1.使用氣墊床保持床單位清潔、干燥、平整，無渣屑，大小便后及時更換尿墊，清洗會陰部，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥。

2.穿著柔軟、寬松、透氣性良好的異物，出汗時及時更換，避免汗液刺激皮膚。3.患者出現(xiàn)煩躁時，正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。4.中毒病人常有多汗，注意清潔皮膚，隨時擦去汗液及更換床單，保持干燥，避免受涼 5.及時為患者修剪指甲，并提醒家屬也應(yīng)修剪指甲，避免抓破或翻身時誤傷患者。6.定時為患者翻身拍背，促進背部皮膚血液循環(huán)，避免皮膚受損形成壓瘡。7.為患者翻身時注意妥善固定好導(dǎo)尿管，避免壓迫局部皮膚。8.使用心電監(jiān)護期間，每班交班更換血壓袖帶及指脈氧的位置。

9.患者左腿多處破潰，應(yīng)每班交班，責任組評估皮膚破潰情況，督促醫(yī)生換藥。

護士長：患者破潰處血循環(huán)差，應(yīng)使用促進生肌藥物（如燒傷濕潤膏）治療，保持破潰皮膚濕潤。

護士長：請XX闡述潛在并發(fā)癥：尿路感染、中間綜合征的護理措施。

XX：1.妥善固定尿管，男性導(dǎo)尿管應(yīng)固定在大腿上方，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。囑患者多飲水。

2.保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。3.應(yīng)當及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

4.留取小量尿標本進行微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當消毒導(dǎo)尿管遠端后，使用無菌注射器。抽取標本送檢。

5.不應(yīng)當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。6.應(yīng)當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當進行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當每日清潔或沖洗尿道口。

7.患者沐浴或擦身時應(yīng)當注意對導(dǎo)管的保護，不應(yīng)當把導(dǎo)管浸入水中。

8.長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性。被破壞時，應(yīng)當立即更換導(dǎo)尿管。

9.患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進行微生物病原學(xué)檢測。10.每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間。11.對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管前，應(yīng)當訓(xùn)練膀胱功能（夾閉導(dǎo)尿管，有尿意時再開放）。預(yù)防泌尿道感染。

12.嚴密觀察病情，迅速建立有效的人工呼吸

中間綜合征多在急性有機磷中毒1～4天發(fā)生，護士要密切觀察患者的言談舉止，特別注意神志清醒已阿托品化的患者，如抬頭及吞咽困難、發(fā)聲障礙、胸悶、氣喘、呼吸時胸廓活動減弱、頻率改變、口唇發(fā)紺、心電監(jiān)護顯示血氧飽和度降低，提示中間綜合征的發(fā)生，及時通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，同時備好氣管插管、呼吸機、吸痰器及急救物品。

護士長：要注意膽堿酯酶的變化，觀察病情時，要注意生命征變化，不僅要警惕中間綜合征，還要觀察反跳現(xiàn)象。觀察是否出現(xiàn)“反跳”。如體溫突然降低，表現(xiàn)為多汗、流涎、瞳孔縮小、肌束顫動、肺水腫胸悶、言語不清、吞咽困難等，應(yīng)及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，立即靜脈補充阿托品，再次迅速達阿托品化的狀態(tài)。護士長：請XX闡述知識缺乏的護理措施。

XX：1.有機磷中毒的患者，易將毒物及嘔吐物污染衣物或頭發(fā)，這些容易經(jīng)皮膚再吸收引起中毒，入院時應(yīng)立即用大量冷水清洗頭發(fā)和皮膚，并更換衣服。

2.入院時應(yīng)向患者及家屬介紹病房環(huán)境，使之熟悉。對于病人的各項檢查及標本的留取應(yīng)給予詳細的宣教和指導(dǎo)。

3、向家屬及患者說明阿托品是解救中毒的首選藥物，使用阿托品后會出現(xiàn)的阿托品化現(xiàn)象，表現(xiàn)為顏面潮紅、口干、腺體分泌減少、皮膚干燥、瞳孔散大（不超過5mm）不再縮小、肺部濕啰音減少或消失，心率加快等。這些屬于正?，F(xiàn)象。

4.告知病人及家屬絕對臥床休息，注意保暖防止受涼，躁動者應(yīng)注意保護，防外傷和墜床，加強家屬留伴。

5.由于阿托品的反復(fù)使用，抑制唾液的分泌，加之洗胃插管，口腔黏膜受損，可有口干不適感。指導(dǎo)家屬用濕鹽水棉球擦口腔，保持口腔清潔，防止口腔感染。護士長：請XX闡述出院指導(dǎo)。

1.患者出院后，因為各臟器受到傷害應(yīng)仍需要在家休息2～3周，以利于恢復(fù)。

2.按時服藥，補充維生素C,維生素D類，如有肝臟損害，則更要注意休息和加服保肝藥物，因為恢復(fù)期對有機磷的敏感性增加，只要接觸少量即可發(fā)生中毒，因此，應(yīng)向痊愈的患者提出忠告，在3個月內(nèi)避免接觸有機磷農(nóng)藥。家屬應(yīng)將家里的農(nóng)藥置于患者無法拿取的地方或銷毀。

3.4周內(nèi)禁食高蛋白高脂肪如豬肥肉，羊肥肉，肥鴨，肥鵝，剁碎肉餡，動物肝，腎，腦，魚子，小蝦，冰淇淋，巧克力，奶油，臘腸飲食，以防引起反跳

4.要做好心理護理，排除心理障礙，樹立生活的信心，并應(yīng)爭取獲得社會多方面的情感支持。鼓勵家屬對患者的支持，尤其在心理上對患者提供關(guān)心很大幫助。給予安慰，關(guān)心體貼病人，不歧視病人，多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。

護士長：應(yīng)加強對自殺病人的監(jiān)護，嚴格農(nóng)藥管理，避免再次發(fā)生自殺事件。自殺病人搶救清醒后常產(chǎn)生恐懼心理，羞于見人，仍存在輕生的消沉情緒。指導(dǎo)家屬應(yīng)耐心開導(dǎo)，幫助病人樹立正確的人生觀，激發(fā)生活的勇氣。

第二篇：有機磷農(nóng)藥中毒護理查房

護理查房記錄（首頁）

科室：消化內(nèi)科主持人：記錄者：日期：

參加人員：

查房內(nèi)容：

李瑩瑩同學(xué)：各位老師，大家下午好！首先非常感謝各位給我們這次鍛煉的機會。今天我們查房的對象是一例急性有機磷農(nóng)藥中毒的病例。首先請洪曉萍同學(xué)給大家介紹下該患者的具體情況。病情介紹：

34床，姚**，男，20歲。2015.11.16患者于05：15以“服有機磷農(nóng)藥（樂果）5.5小時”為主訴平車入院。緣于入院前5.5小時服用“有機磷農(nóng)藥（樂果）約2口”后出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性悶痛，程度輕，無放射痛，可忍受，伴惡心、嘔吐少量非咖啡樣胃內(nèi)容物，伴呼氣有難聞的臭味，無明顯出汗、肢冷、抽搐，無口唇發(fā)紺、呼吸困難等。隨即送往當?shù)蒯t(yī)院，予大量清水洗胃并阿托品（總量為11mg）拮抗處理，上述癥狀改善，轉(zhuǎn)診我院。予阿托品拮抗后擬“急性有機磷農(nóng)藥中毒”收住入院?；疾?，精神差，未進食，小便約300ml，黃色，未排便，體重無減輕。既往健康。

入院查體： T36.7°C,P101次/分，R20次/分，BP123/81mmHg,SPO298%。輔助檢查：

1、生化：血膽堿酯酶4833U/L

2、血常規(guī)：白細胞12.33*10^9/L、紅細胞4.92*10^12/L、血紅蛋白156g/L、紅細胞壓積42.80%、血小板計數(shù)277*10^9/L、中性粒細胞比例76.90% 初步診斷：急性有機磷農(nóng)藥（樂果）中毒。病情進展：

2015.11.16患者于05：15平車入院，擬診“急性有機磷農(nóng)藥中毒”，來時神志清楚，急性病容，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑5mm，對光反射稍遲頓，皮膚潮濕，口腔全身大蒜味，帶入阿托品組以5ml/h靜脈泵入，遵醫(yī)囑予抑酸、補液、營養(yǎng)支持、保肝、促進毒物排泄等治療，床邊心電監(jiān)護示：竇性心動過速，予一級護理，暫禁食，陪護兩人，加強巡視、翻身，介紹病區(qū)環(huán)境經(jīng)管醫(yī)生、護士及住院注意事項。07：00患者出現(xiàn)煩躁不安，心律加快（122次/分），遵醫(yī)囑予暫停阿托品泵入。11：00遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)阿托品以1.5ml/h靜脈泵入。17：00 T37.6°C，患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑5mm，對光反射稍遲頓，顏面潮紅，皮膚黏膜干燥，床邊心電監(jiān)護示：竇性心律、律齊持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。

2015.11.17患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.5mm，對光反射稍遲頓，口腔有輕度大蒜味，阿托品以仍1.5ml/h靜脈泵入。復(fù)查膽堿酯酶（2797U/L）明顯下降。

2015．11.18患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射稍遲頓，再次復(fù)查膽堿酯酶（1862U/L）較前繼續(xù)下降。

2015.11.20患者訴上腹部陣發(fā)性悶痛較前有所好轉(zhuǎn)，余無特殊不適。阿托品以仍1.5ml/h靜脈泵入。復(fù)查膽堿酯酶（3042U/L）較前回升。

2015.11.22患者無發(fā)熱、畏冷，阿托品以1ml/h靜脈泵入。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，患者癥狀明顯緩解。2015.11.23患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑改為二級護理，指導(dǎo)流質(zhì)飲食，臥床休息。

015.11.25 T36.3°C,P76次/分，R19次/分，BP116/76mmHg?；颊呱裰厩宄?，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，無口唇發(fā)紺、呼吸困難，無抽搐、煩躁，無流涎，皮膚黏膜干燥，遵醫(yī)囑予辦理出院，囑其門診隨訪。

李瑩瑩：聽完洪曉萍同學(xué)的病情簡介，我們對于該病人病情有了初步的了解，現(xiàn)在請王燕娥同學(xué)介紹一下其相關(guān)知識。相關(guān)知識： 定義

有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。是目前應(yīng)用最廣泛的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)上的殺蟲劑。

二、中毒機制 主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力引起組織中乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。毒物進入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高

毒物的排泄：24小時經(jīng)腎臟排出，48小時完全排出體外

三、臨床表現(xiàn)

(一)急性膽堿能危象：

1、毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛 表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉 3.視力模糊，尿、便失禁。

2、煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。

表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸中樞抑制而死亡。

4、其他表現(xiàn)：

（1）中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。

主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡

（2）遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動N。（3）中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。

四、輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測定。用于診斷、判斷中毒程度、觀察療效和推測預(yù)后的重要指標，以正常人血膽堿酯酶活力值為100%，低于80%為異常。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者達50％～30％，重度者在30％以下。

（2）毒物檢測。檢驗患者的嘔吐物或洗胃時初次抽取的胃內(nèi)容物，以及呼吸道分泌物，可以證明有機磷化合物的存在。

（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。測定尿中的有機磷分解產(chǎn)物，可以作為接觸毒物的指標，有些并可協(xié)助早期診斷。救治原則

首先處理危急生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。

給予解毒，復(fù)能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療 李瑩瑩：聽完王燕娥同學(xué)的相關(guān)知識，那么針對該患者住院期間存在的護理問題現(xiàn)在由我介紹一下患者住院期間的護理診斷。護理診斷：

急性意識障礙，意識模糊：與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)

體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉、大汗有關(guān) 清理呼吸道低效，與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān) 潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭 有誤吸得危險與意識障礙、洗胃等操作有關(guān)

李瑩瑩同學(xué)：針對我的護理診斷，我們提出了相應(yīng)的護理措施，現(xiàn)在請?zhí)K毓蓉同學(xué)提出所制定的護理措施。護理措施：

1.護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴格區(qū)分有機磷中毒、阿托品化和阿托品中毒的標準 有機磷中毒阿托品化阿托品中毒

神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)淡漠昏迷或有抽搐意識清楚或模糊澹妄躁動幻覺，抽搐

皮膚蒼白、潮濕顏面潮紅，干燥紫紅，干燥 瞳孔縮小、直至頻死時擴大由小大極度散大

體溫無高熱

37.3-37.5 ℃高熱> 40 ℃ 心率心率慢≤ 120次/分脈搏快而有力心動過速

2.維護呼吸功能：維護呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。措施：

①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。②吸氧：氧流量一般為5L／min。

③呼吸停止立即進行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機進行機械通氣，直至呼吸功 能恢復(fù)正常。

維持循環(huán)功能：重癥有機磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血氣分析，詳細記錄結(jié)果，為醫(yī)生補充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。4.用藥護理

使用阿托品的注意事項：

（1）以早期、足量、反復(fù)給藥，直至“阿托品化”收到最大療效而又避免過量中毒為原則。給藥應(yīng)與洗胃同時開始。

（2）密切觀察阿托品的效果，如出現(xiàn)瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅肺部濕啰音減少或消失、心率增快達90—100次、意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒為阿托品化的指征。應(yīng)報告醫(yī)生，可改為維持量，直至毒蕈堿樣癥狀、體征消失24小時后再考慮停藥觀察。（3）應(yīng)警惕阿托品中毒。如出現(xiàn)瞳孔放大，體溫達39℃以上，尿潴留，譫妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，為阿托品中毒征象。應(yīng)立即報告醫(yī)生，按醫(yī)囑停藥觀察，并協(xié)助處理，必要時給予補液促進排泄，（或用毛果蕓香堿解毒）

（4）由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過量也會引起抽搐、昏迷。因此，正確判阿托品中毒、阿托品化及阿托品劑量不足，在臨床上非常重要。

5、其他一般護理:（1）更換干凈衣物：保持床單及衣服的清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護理，導(dǎo)尿管的護理。

（2）記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時補液，嚴重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準備。

（3）飲食護理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情1—3d后開始進流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護。

(4)對危重患者應(yīng)設(shè)專人護理，并做好特護記錄。煩躁不安時，應(yīng)加以床檔，必要時加用約束帶，以防止墜床跌傷。(5)心理護理：加強護患交流。了解病人的中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵的手段，使病人樹立正確的人生觀，并加強安全保護措施，以防再次自殺。

(6)恢復(fù)期護理：注意有機磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應(yīng)及時對癥處理。健康教育

休息2--3周，按時服藥，以防發(fā)生遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)癥 4周內(nèi)禁食高蛋白高脂肪高糖類食物，以防引起反跳

3、患者應(yīng)學(xué)會如何應(yīng)對應(yīng)激原的方法，樹立對生活的信心并應(yīng)爭取獲得社會多方面的情感支持 李瑩瑩：以上是我們護理業(yè)務(wù)查房的全部內(nèi)容，這次查房大家在疾病相關(guān)知識方面準備得很充分，使我們對于有機磷農(nóng)藥中毒有了更全面的了解，如果沒有補充就此結(jié)束。

第三篇：有機磷農(nóng)藥中毒護理查房

有機磷農(nóng)藥中毒護理查房

張敬濤

病例簡介：李雪嬌，女，21歲。患者與入院前30小時生氣后空腹狀態(tài)口服氧化樂果30毫升，服后10余分鐘出現(xiàn)上腹部不適，流漣，出汗，無意識不清，二便失禁入院。測T:36.9oCP:98次/分R：22次/分BP:112/76mmHg查血示：膽堿酯酶944U/L精神萎靡，全身出汗，流延，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，呼吸急促，大小便正常，入科后遵醫(yī)囑給予阿托品，解磷定，乙酰膽堿脂酶3287.2u/L現(xiàn)患者神情，精神好，心率：85次/分，率齊?，F(xiàn)治療癥狀好轉(zhuǎn)，膽堿酯酶指標恢復(fù)，簡單的查體：

1.神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，四肢活動自如。T:36.5oCP:78次/分R：18次/分BP:120/80mmHg

2.聽診：雙肺呼吸音清

3.問診：無特殊不適

一、依據(jù)患者病情，提出以下的幾個護理問題并給予相應(yīng)的護理措施

1、P:受傷的危險與中樞神經(jīng)呼吸中毒有關(guān)

I:嚴格執(zhí)行交接班制度

密切觀察病情，隨時巡視病人，加強床邊看護，給予床欄應(yīng)用關(guān)心體貼病人，看護好病人做好安全措施

O:無追床，無受傷

2.P:清理呼吸道無效與有機磷中毒支氣管分泌物有關(guān)、I:給予吸痰，保持呼吸道通暢

高流量吸氧，密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度值

鼓勵病人取半做臥位

O:血氧飽和度示：98%-99%

3.P:急性意識障礙與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)

I:及時測量生命體征及時記錄

嚴密觀察病情配合搶救工作

嚴防肺水腫，腦水腫發(fā)生

O:患者病情較前好轉(zhuǎn)

4、P:有感染的危險

I:遵醫(yī)囑使用抗生素

做好基礎(chǔ)護理，如，口腔護理

O：無發(fā)生其他感染

5、P：知識缺乏

I:及時做好病人的心理護理，向家屬及病人做好宣教工作

O:患者及家屬對病情有一定的認識

6、P:焦慮

I:多于患者溝通，疏導(dǎo)患者焦慮情緒，保持心情舒暢，讓家人多關(guān)心體貼病人，增強其信心

O:患者病情穩(wěn)定

總結(jié)：今天這次的護理查房，有很多的有不足之處，希望大家在今天的討論中能夠?qū)W到知識，繼續(xù)努力，爭取在下次的護理查房做的更好，謝謝大家。

第四篇：有機磷農(nóng)藥中毒的護理查房

有機磷農(nóng)藥中毒的護理查房

日期：2011年7月22日

地點：神經(jīng)內(nèi)二科

查房者：易國花

參加人員：胡洋、顏潔、田紫薇、李燕

查房內(nèi)容：有機磷農(nóng)藥中毒的護理

責任護生：熊文新您好！今天我們?yōu)槟M行護理教學(xué)查房，請您不要緊張，希望您能與我們配合。謝謝！

查房者：現(xiàn)在我們對一個農(nóng)藥中毒的病人進行教學(xué)查房，查房的目的有兩個

1、通過付息相關(guān)的知識要求大家重點掌握有機磷農(nóng)藥中毒病人的護理常規(guī)

以及護理要點。

2、檢查責護對病人健康宣教及護理措施落實情況，下面請責任護生報告病

情以及護理情況。

下面請責任護生報告病歷：

責任護生胡洋：患者熊文新，男，患者在五小時前在田里噴灑農(nóng)藥（甲拌磷）后出現(xiàn)中毒癥狀，有頭暈，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有全身出汗和肌肉顫動，無畏寒，發(fā)熱，無咳嗽，咳痰，無腹痛，腹瀉，無胸悶以及呼吸困難，無抽搐以及大小便失禁等，立即到當?shù)匦l(wèi)生院就診，曾給予阿托品治療（具體劑量不詳），癥狀未見緩解，隨后撥打120急救電話接我院，中途曾給予阿托品3mg分次靜推和長托寧1mg肌注治療，入院后已“急性有機磷農(nóng)藥中毒”在2011年7月20日01:30收入我科。平車推入病房。

患者起病來精神，睡眠差。未進食，尿潴留，大便未解，體力和體重無明顯變化。

查體：體溫36℃，心率100次/分，呼吸10次/分，血壓169/99mmhg，意識模糊，雙側(cè)瞳孔不等大，左2.5mm，右3.0mm，對光反射均存在，幼時左眼曾被銳器挫傷，當時未經(jīng)處理，造成左眼視力下降。頸軟，雙肺呼吸音清楚未聞及干濕性啰音，四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，無病理征。入院后急查膽堿酯酶提示“341U/L”。否認食物及藥物過敏史，入院后告病重，一級護理。

治療原則：給予解毒，膽堿酯酶復(fù)活，護胃，護肝，補液及電解質(zhì)等對癥治療。病例報告完畢。

查房者：現(xiàn)病人入院2天診斷明確，下面請責任護生根據(jù)病人目前的健康問題，并制定相應(yīng)的護理措施。

責任護生:下面根據(jù)病人目前的情況，提出病人的護理問題以及護理措施。問題

1、急性意識障礙昏迷，與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)

護理措施：病情觀察，急性有機磷農(nóng)藥中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。應(yīng)定時檢查和記錄生命體征，尿量和意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。

（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。

（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。

（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。

（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯

增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。

問題

2、清理呼吸道低效，與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)

護理措施：吸痰，保持呼吸道通暢，鼓勵病員咳嗽，昏迷者頭偏一側(cè)，注意隨時清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包，呼吸機等

問題

3、體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關(guān)

護理措施：

（1）監(jiān)測血電解質(zhì)

（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補液

（3）記錄病人出入量，觀察皮膚彈性等

（4）鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入

（5）保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激

問題

4、阿托品化以及阿托品中毒的護理，與使用阿托品解毒有關(guān)

護理措施：

（1）再細問的同時建立V通路，一條泵阿托品另一條靜脈滴注氯解磷定膽堿酯酶復(fù)能劑

（2）阿托品開始劑量大，使用過程中觀察神智，瞳孔，心率，呼吸，以及血壓的變化

（3）詳細記錄呼吸道分泌物減少或增多，皮膚有無出汗，有無腹痛，等

（4）病人出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，皮膚潮紅，高熱，心率過速等，提示阿托品中毒及時給予減量或停用

問題

5、尿路感染，與留臵導(dǎo)尿管有關(guān)

護理措施：

（1）應(yīng)選擇對尿路刺激小、大小適合的導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，防止扭曲受壓或折疊；

（2）注意觀察尿袋中尿液的性質(zhì)、尿量、顏色及尿袋的位臵等，病人下床活動時注意尿袋的高度不應(yīng)超過恥骨聯(lián)合的水平；

（3）應(yīng)注意無菌操作，并用碘伏棉球行會陰部擦洗2次/天，防止泌尿系統(tǒng)感染；

（4）盡可能減少導(dǎo)尿管與儲尿袋接口的拆卸次數(shù)，在尿液清亮和無尿路感染時，避免沖洗膀胱，尿袋一天更換1次，以減少尿路感染機會；

（5）病情允許的情況下，囑病人多喝水，尿量每日不少于2500ml，增加尿液對尿路的沖洗作用，減少尿路感染、結(jié)石的發(fā)生率；

（6）間歇開放引流和訓(xùn)練逼尿肌功能，每2~3h開放1次，可預(yù)防膀胱萎縮；

（7）定期更換導(dǎo)尿管，尿液pH值<6.8者每4周更換尿管，pH值>6.8者每2周更換導(dǎo)尿管，以防止導(dǎo)尿管堵塞或與組織粘連。

問題

6、低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難，與有機磷農(nóng)藥致肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞受抑制有關(guān)

護理措施：

（1）吸氧，給高流量吸氧4－5L/min，每天更換鼻導(dǎo)管，并插入另一側(cè)鼻孔

（2）監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)

（3）體位，病人體位應(yīng)有利于呼吸運動，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè)

責任護生：以上是我對病人提出的護理問題以及護理措施，請參加人員討論及補

充。

護生李燕：我來補充一下吧

問題7：有皮膚完整性受損的可能

1、保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑。

2、定時翻身扣背，按摩患側(cè)肢體。

3、加強營養(yǎng)，給予鼻飼營養(yǎng)液。

4、應(yīng)用氣墊床或減壓用具。

查房者:好，現(xiàn)在病人的護理問題明確，護理措施也很得當，讓我們一起復(fù)習(xí)下有機磷農(nóng)藥中毒的概念及護理的相關(guān)知識。

1、中間綜合癥的概念？

護生顏潔：是病人在神志已清楚、急性中毒癥狀基本消失的情況下，出現(xiàn)頸屈肌、四肢近端肌群、Ⅲ-Ⅶ和Ⅸ-ⅩⅡ?qū)δX神經(jīng)支配肌和呼吸肌等肌力減弱伸直麻痹。早期表現(xiàn)為上下肢無力、飲水嗆咳，以及轉(zhuǎn)頸、聳肩和抬頭困難、腱反射減弱或消失等，不易引起重視；繼之出現(xiàn)胸悶氣憋、聲音嘶啞、睜眼困難、復(fù)視和不能張口、伸舌、吞咽困難、四肢肌力降低（2~3級），不伴感覺腱反射。正中神經(jīng)或尺神經(jīng)高頻重復(fù)電刺激，可引出類重癥肌無力的波幅進行性遞減現(xiàn)象。嚴重時吸氣無力和發(fā)紺，甚至呼吸停止。

2、阿托品化的指標？

護生田紫薇：瞳孔擴大，顏面潮紅，皮膚干燥，肺部濕啰音減少或消失，心率加快達90-110次/分，意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒。

3、健康教育？

護生李燕：（1）噴灑農(nóng)藥時要穿質(zhì)厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及時更換并清洗皮膚

（2）凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復(fù)沖洗，盛過農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物，接觸農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機磷中毒先兆時應(yīng)立即就醫(yī)

查房者：通過大家對本疾病知識的回答，大家掌握的都比較好，但心理護理對有機磷農(nóng)藥中毒的病人也是很重要的。對于服藥自殺的病人心理護理尤為重要，從患者的心理出發(fā)主動與其交流，了解病人的中毒原因，針對不同中毒原因采取不同的交流方式。減輕其心理刺激，解除心理上的壓力，作為護士應(yīng)以滿腔熱情樂于助人，同情理解幫助患者，使患者正確面對生活，擺脫心理陰影，從自殺事件中走出來，樹立生活的信心和希望，幫助患者加強或建立社會支持系統(tǒng)，使其順利地融入社會大家庭中。同時護士應(yīng)疏通家庭成員之間的關(guān)系，使病人感到家庭的溫暖和家人的關(guān)懷，樹立美好的人生觀，價值觀，積極配合治療，早日恢復(fù)身心健康。

查房者：對于本次查房，同學(xué)們都回答不錯，但不夠積極，希望在今后的查房中，與帶教老師共同討論，主動提問，共同參與。

第五篇：06月有機磷農(nóng)藥中毒的護理查房

有機磷農(nóng)藥中毒的護理查房

日期：2016年6月21日 地點：急診科 主持人：郭莉萍 查房者：張冬梅

參加人員：急診科護理人員 查房內(nèi)容：有機磷農(nóng)藥中毒的護理

郭莉萍（護士長）：金世妹您好！今天我們?yōu)槟氵M行護理查房，請您不要緊張，希望您能與我們配合。謝謝！現(xiàn)在我們對一個農(nóng)藥中毒的病人進行查房，查房的目的有兩個：

1、通過復(fù)習(xí)相關(guān)的知識要求大家重點掌握有機磷農(nóng)藥中毒病人的護理常規(guī)以及護理要點。

2、查看責任護士對病人健康宣教及護理措施落實情況，下面請責任護士報告病歷：

責任護士張冬梅：患者金世妹，女，34歲，因

自服敵敵畏3小時入院，3小時前患者自服敵敵畏后出現(xiàn)口吐白沫，無無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐、心悸、胸悶、呼吸困難、嘔血、便血、二便失禁等不適。家屬發(fā)現(xiàn)后當?shù)匦l(wèi)生院，予以靜推阿托品6mg,洗胃后由我院120接入我院。我科以“有機磷中毒”收入住院。查體：T35.5℃；P60次/分；R18次/分，血壓133/81mmHg，意識模糊，急性危重病容，雙側(cè)瞳孔約1.5mm，對光反射遲鈍，口吐白沫，刺鼻蒜味，面色、口唇、眼瞼及甲床無蒼白，全身皮膚無黃染，無肝掌及蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動及語顫對稱無異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。心尖搏動在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹平軟，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹平軟，肝脾未觸及，腹部叩呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音3--4次/分。肛門外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢冰冷。入院后告病重，一級護理。治療原則：給予解毒，膽堿酯酶復(fù)活，護胃，護肝，補液及電解質(zhì)等對癥治療，病例報告完畢。郭莉萍（護士長）：現(xiàn)病人入院第二天診斷明確，下面請責任護士根據(jù)病人目前的健康問題，并制定相應(yīng)的護理措施。責任張冬梅:下面根據(jù)病人目前的情況，提出病人的護理問題以及護理措施。護理問題：

1、急性意識障礙，與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān) 護理措施：病情觀察，急性有機磷農(nóng)藥中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。應(yīng)定時檢查和記錄生命體征，尿量和意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，記出入量及護理記錄。

2、清理呼吸道低效，與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān) 護理措施：吸痰，保持呼吸道通暢，清醒者鼓勵病員咳嗽，昏迷者頭偏一側(cè)，注意隨時清除嘔吐物及痰液，必要時轉(zhuǎn)ICU進一步氣管切開，呼吸機治療。

3、體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關(guān) 護理措施：（1）監(jiān)測血電解質(zhì)（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補液（3）記錄病人出入量，觀察皮膚彈性等（4）鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入（5）保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激

4、阿托品化以及阿托品中毒的護理，與使用阿托品解毒有關(guān)

護理措施：（1）再細問的同時建立V通路，一條泵阿托品另一條靜脈滴注氯解磷定膽堿酯酶復(fù)能劑（2）阿托品開始劑量大，使用過程中觀察神智，瞳孔，心率，呼吸，以及血壓的變化（3）詳細記錄呼吸道分泌物減少或增多，皮膚有無出汗，有無腹痛，等（4）病人出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，皮膚潮紅，高熱，心率過速等，提示阿托品中毒及時給予減量或停用問題

5、尿路感染，與留置導(dǎo)尿管有關(guān) 護理措施：（1）應(yīng)選擇對尿路刺激小、大小適合的導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管的通暢，防止扭曲受壓或折疊；（2）注意觀察尿袋中尿液的性質(zhì)、尿量、顏色及尿袋的位臵等，病人下床活動時注意尿袋的高度不應(yīng)超過恥骨聯(lián)合的水平；（3）應(yīng)注意無菌操作，并用碘伏棉球行會陰部擦洗2次/天，防止泌尿系統(tǒng)感染；（4）盡可能減少導(dǎo)尿管與儲尿袋接口的拆卸次數(shù)，在尿液清亮和無尿路感染時，避免沖洗膀胱，尿袋一天更換1次，以減少尿路感染機會；（5）病情允許的情況下，囑病人多喝水，尿量每日不少于2500ml，增加尿液對尿路的沖洗作用，減少尿路感染、結(jié)石的發(fā)生率；（6）間歇開放引流和訓(xùn)練逼尿肌功能，每2~3h開放1次，可預(yù)防膀胱萎縮；（7）定期更換導(dǎo)尿管，尿液pH值<6.8者每4周更換尿管，pH值>6.8者每2周更換導(dǎo)尿管，以防止導(dǎo)尿管堵塞或與組織粘連。

6、低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難，與有機磷農(nóng)藥致肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞受抑制有關(guān) 護理措施：（1）吸氧，給高流量吸氧4－5L/min，每天更換鼻導(dǎo)管，并插入另一側(cè)鼻孔（2）監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)（3）體位，病人體位應(yīng)有利于呼吸運動，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè).郭莉萍（護士長）：以上是責任護士對病人提出的護理問題以及護理措施，請參人員討論及補充。護士葉會：我來補充一下吧 問題7：有皮膚完整性受損的可能

(1)、保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑。

2、定時翻身扣背，按摩肢體。

3、加強營養(yǎng)，給予清淡易消化飲食。

郭莉萍（護士長）:好，現(xiàn)在病人的護理問題明確，護理措施也很得當，讓我們一起復(fù)習(xí)下有機磷農(nóng)藥中毒的概念及護理的相關(guān)知識。

1、中間綜合癥的概念？護士李芬：是病人在神志已清楚、急性中毒癥狀基本消失的情況下，出現(xiàn)頸屈肌、四肢近端肌群、Ⅲ-Ⅶ和Ⅸ-ⅩⅡ?qū)δX神經(jīng)支配肌和呼吸肌等肌力減弱伸直麻痹。早期表現(xiàn)為上下肢無力、飲水嗆咳，以及轉(zhuǎn)頸、聳肩和抬頭困難、腱反射減弱或消失等，不易引起重視；繼之出現(xiàn)胸悶氣憋、聲音嘶啞、睜眼困難、復(fù)視和不能張口、伸舌、吞咽困難、四肢肌力降低（2~3級），不伴感覺腱反射。正中神經(jīng)或尺神經(jīng)高頻重復(fù)電刺激，可引出類重癥肌無力的波幅進行性遞減現(xiàn)象。嚴重時吸氣無力和發(fā)紺，甚至呼吸停止。

2、阿托品化的指標？護士陳春匯：瞳孔擴大，顏面潮紅，皮膚干燥，肺部濕啰音減少或消失，心率加快達90-110次/分，意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒。

3、健康教育？護士張春艷：（1）噴灑農(nóng)藥時要穿質(zhì)厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及時更換并清洗皮膚（2）凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復(fù)沖洗，盛過農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物，接觸農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機磷中毒先兆時應(yīng)立即就醫(yī) 郭莉萍（護士長）：通過大家對本疾病知識的回答，大家掌握的都比較好，但心理護理對有機磷農(nóng)藥中毒的病人也是很重要的。對于服藥自殺的病人心理護理尤為重要，從患者的心理出發(fā)主動與其交流，了解病人的中毒原因，針對不同中毒原因采取不同的交流方式。減輕其心理刺激，解除心理上的壓力，作為護士應(yīng)以滿腔熱情樂于助人，同情理解幫助患者，使患者正確面對生活，擺脫心理陰影，從自殺事件中走出來，樹立生活的信心和希望，幫助患者加強或建立社會支持系統(tǒng)，使其順利地融入社會大家庭中。同時護士應(yīng)疏通家庭成員之間的關(guān)系，使病人感到家庭的溫暖和家人的關(guān)懷，樹立美好的人生觀，價值觀，積極配合治療，早日恢復(fù)身心健康。對于本次查房，大家都回答不錯，但不夠積極，希望在今后的查房中，大家共同討論，主動提問，共同參與。