第一篇：溫州市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

溫州市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

溫州市醫(yī)療保險管理中心

二〇一一年五月

目 錄

一、定點單位管理.........................................1

二、目錄管理.............................................2

（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫...............3

（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫.......................3

（三）基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫...........................3

（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫...................................3

（五）醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫.............3

（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫.........................4

（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫.......................4

三、參保管理.............................................4

（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險種類................................4

（二）參保單位和個人..................................5

（三）重復(fù)參保管理....................................6

四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理.........................6

五、證卡管理.............................................8

六、繳費管理.............................................8

（一）職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌....................8

（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌...................10

（三）大病醫(yī)療救助...................................11

（四）公務(wù)員醫(yī)療補助.................................12

（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險...................12

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（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險...................13

（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險.................................13

（八）特殊人群醫(yī)療保險...............................13

（九）醫(yī)療保險參保年限折算...........................14

七、個人帳戶管理........................................14

（一）個人帳戶類型和用途.............................14

（二）個人帳戶劃建...................................14

（三）個人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17

（四）個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17

八、就醫(yī)管理............................................17

（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18

（二）異地定點管理...................................20

（三）特殊病種門診管理...............................21

（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理.........................22

（五）臨時外出人員急病就醫(yī)管理.......................22

（六）參保人員白名單管理.............................23

（七）參保人員黑名單管理.............................23

九、醫(yī)療費用管理........................................23

（一）費用支付范圍...................................24

（二）費用支付條件...................................25

（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29

（四）費用審核和結(jié)算.................................35

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（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）醫(yī)療保險基金的征繳.............................38

（二）醫(yī)保定點單位費用結(jié)算...........................38

（三）窗口報銷費用結(jié)算...............................39

（四）醫(yī)保個人帳戶一次性支付.........................39

（五）個人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40

（六）醫(yī)療保險費退回處理.............................40

（七）醫(yī)保定點單位保證金返還.........................40

（八）代收代付款項的結(jié)算.............................40

（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................40

（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................42

十一、稽核監(jiān)督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

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為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號）和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)[2010]75號）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理、證卡管理、繳費管理、個人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。

本文所指的溫州市包括溫州市市本級及鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)和經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱溫州市區(qū)），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個縣（市），以下簡稱溫州市各地。

一、定點單位管理

就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點單位）。

各地人社部門對市級統(tǒng)籌前已確定的和新申請的醫(yī)保定點單位，按全市統(tǒng)一的定點準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，報市人力資源和社會保障局確認(rèn)并向社會公布，作為溫州市基本醫(yī)療保險定點單位，并授予標(biāo)牌。

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溫州市內(nèi)有意申報浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案并報送市醫(yī)保中心匯總后，上報省級醫(yī)療保險服務(wù)中心。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)取得醫(yī)保定點單位資格的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議書》，并可根據(jù)各自實際情況簽訂補充協(xié)議作為該協(xié)議的補充文本，具有同等法律效力。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點單位的醫(yī)療服務(wù)管理實行日常監(jiān)督和年度考核相結(jié)合的辦法。把跨轄區(qū)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查考核范圍。醫(yī)保定點單位年度考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點單位資格，并收回標(biāo)牌。

二、目錄管理

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)〔2010〕75號）精神，建立全市基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫（以下簡稱市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）。

市人力資源和社會保障局成立溫州市醫(yī)保目錄管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)辦理全市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督具體事務(wù)。

市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)

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療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保定點單位應(yīng)從溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺下載并及時更新，確保與市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫一致。

（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫

按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務(wù)項目”編碼執(zhí)行。

（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫

基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關(guān)于加強和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。

（三）基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫

基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關(guān)于加強和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。

（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫

按國際疾病分類ICD-10編碼執(zhí)行。醫(yī)保定點單位應(yīng)在參保人員結(jié)算費用的同時，及時規(guī)范上傳疾病診斷信息。

（五）醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫

醫(yī)保定點單位負(fù)責(zé)單位內(nèi)部取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審核，填寫《溫州市定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報名冊》（表格

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二）及其電子文檔，并提供相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件，經(jīng)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)、匯總，由市醫(yī)保中心備案后，報市目錄管理辦公室統(tǒng)一建庫，將定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、內(nèi)設(shè)科室、醫(yī)師的名單根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師目錄的編碼規(guī)則》（表格三）建立數(shù)據(jù)庫，日常維護(hù)實現(xiàn)程序化、規(guī)范化、動態(tài)化備案管理。

（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫

制定特殊病種醫(yī)療保險門診醫(yī)療費可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。市人力資源和社會保障局根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對支付范圍進(jìn)行調(diào)整補充。對超出支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金不予支付。

（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫

根據(jù)溫州市、杭州市和上海市醫(yī)院等級為三級的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（人社行政部門認(rèn)定）及省內(nèi)其他已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位情況建立數(shù)據(jù)庫，規(guī)范參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)、購藥行為。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理和維護(hù)。

三、參保管理

（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險種類

溫州全市目前的醫(yī)療保險種類有：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他人員醫(yī)療保險[包括農(nóng)民工醫(yī)療

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保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、國家工作人員子女統(tǒng)籌、無固定收入的離休人員配偶醫(yī)療保險、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）醫(yī)療保險、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫(yī)療補助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員醫(yī)療補助等]。

其中職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于基本醫(yī)療保險。

（二）參保單位和個人

參加職工基本醫(yī)療保險應(yīng)同時參加門診和住院醫(yī)療保險。用人單位包括各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及個體經(jīng)濟組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。

參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。

國家行政機關(guān)，參照國家公務(wù)員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機關(guān)，群眾團(tuán)體、各民主黨派和工商聯(lián)，審判機關(guān)、檢察機關(guān)，其他法定依照或參照公務(wù)員序列管理和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加公務(wù)員醫(yī)療補助。

具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫(yī)療保險、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險。

市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在第5頁

冊學(xué)生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險。

溫州市區(qū)用人單位（各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織）和與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工（在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)，具有農(nóng)業(yè)戶口或市區(qū)外非農(nóng)業(yè)戶口，有勞動能力），經(jīng)本人申請或征得本人同意，可參加市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險。本市其他地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險政策按各地規(guī)定執(zhí)行。

特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加各自的醫(yī)療保險（補助）。

（三）重復(fù)參保管理

以下醫(yī)療保險不能同時參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險、特殊人群醫(yī)療保險。

四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理

溫州全市基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號）、《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)

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程（試行）的通知》(人社險中心函[2010]58號)、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號）和《溫州市流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的補充意見》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主要流程如下：

（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險。

（二）參保人員在辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)前按原參保地規(guī)定先辦理暫停參保手續(xù)。

（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關(guān)材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。

（四）新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)受理申請后，應(yīng)在受理之日起15個工作日內(nèi)對符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（表格五）。

（五）原參保地經(jīng)辦機構(gòu)在收到《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》之日起15個工作日內(nèi)，終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險關(guān)系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)。

（六）參保人員有個人帳戶的，辦理個人帳戶清算劃轉(zhuǎn)手續(xù)。

（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》的15個工作日內(nèi)，補充完善相關(guān)信息。

（八）新就業(yè)地經(jīng)辦機構(gòu)在收到個人帳戶轉(zhuǎn)移金額15個工作日

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內(nèi)，對金額進(jìn)行核對后計入?yún)⒈Ｈ藛T的個人帳戶。

五、證卡管理

全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國社會保障卡”。社會保障卡制作嚴(yán)格按照國家部省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。社會保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負(fù)責(zé)信息采集、發(fā)放和更換。

醫(yī)療保險專用證歷本由指定部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負(fù)責(zé)發(fā)放和更換。

六、繳費管理

（一）職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌

1、參保單位住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 機關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納。

其他參保單位：

（1）在職人員：按本單位全部在職人員本年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納；

（2）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）后（含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補足20年；

（3）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險

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繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個月×退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應(yīng)繳年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算。

2、靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費年限參照“其他參保單位”的在職人員，按年度繳納，逐步過渡到按月繳納；

參加養(yǎng)老保險且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個月×20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。

3、參加公務(wù)員醫(yī)療補助的機關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納；職工個人（不含退休、退職人員）按本年度繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納。

4、住院醫(yī)療保險費欠繳和補繳：

參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納住院醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，第9頁

按照規(guī)定加收滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金按年度繳費的，1個醫(yī)療保險年度內(nèi)不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。

中斷繳費后選擇補繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補足中斷的職工基本醫(yī)療保險費后，承認(rèn)中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補繳參保前的醫(yī)療保險費。

（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌

用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）按月繳納，繳費基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費基數(shù)執(zhí)行。

職工以本人上一年度全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為5.5%）按月繳納。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致，按各地政策規(guī)定執(zhí)行）。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療

第10頁

保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性繳納（溫州市區(qū)財政補助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。一次性繳費年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一年度全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性補足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療保險費欠繳和補繳：

參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納門診醫(yī)療保險費。用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫(yī)療保險費的，繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

（三）大病醫(yī)療救助

參保人員在參加職工基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：

1、在職人員每人每月按各地的繳費標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元），第11頁

由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；

2、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員每人每月按各地的繳費標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元）按年度繳納，逐步過渡到按月繳納；

3、退休、退職人員每人每月按各地的繳費標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為3元），由養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。

（四）公務(wù)員醫(yī)療補助

參加職工基本醫(yī)療保險的公務(wù)員以上年度全省職工月平均工資為公務(wù)員醫(yī)療補助費繳費基數(shù)，參保單位暫按本單位全部公務(wù)員（含退休人員）繳費基數(shù)之和一定的比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）按月繳納，今后根據(jù)收支狀況可對繳費比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

繳費比例中，部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為3%）用于公務(wù)員個人帳戶補充，剩余部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為5%）用于醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分補助。

（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定繳納，一個年度內(nèi)繳費額不再變動：

1、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費由個人和財政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個人每年繳納300元，財政每人每年補助280元）。

2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級（限智力、精神、肢體）、《困難家庭救助證》的參保居民，個人不繳費，由財政

第12頁

全額補助。

（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險

1、未成年人醫(yī)療保險費由個人和財政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補助230元）。

2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人可不繳費，其醫(yī)療保險費可由財政全額補助。

已按規(guī)定繳納未成年人醫(yī)療保險費的，一個年度內(nèi)個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)不再變動。

（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險

農(nóng)民工醫(yī)療保險費由用人單位繳納，個人不繳費。

用人單位以上年度全省職工月平均工資為繳費基數(shù)，按應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險的全部人員繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按月申報繳納。

繳納的醫(yī)療保險費全部用于建立農(nóng)民工醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶。

（八）特殊人群醫(yī)療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫(yī)療保險費按各地有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第13頁

（九）醫(yī)療保險參保年限折算

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險參保人員因就業(yè)等原因轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險的，其城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險的繳費年限可按各地的折算標(biāo)準(zhǔn)計算。

七、個人帳戶管理

根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）采用年初預(yù)劃、年度內(nèi)統(tǒng)籌使用、年終實際結(jié)算的形式進(jìn)行管理。個人帳戶管理主要包括個人帳戶的類型和用途、個人帳戶劃建、個人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息、個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算等部分。

（一）個人帳戶類型和用途

個人帳戶分當(dāng)年個人帳戶和歷年個人帳戶兩部分。當(dāng)年個人帳戶指在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)按政策規(guī)定劃入的部分，歷年個人帳戶指當(dāng)年沒使用完的結(jié)轉(zhuǎn)部分。

個人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

個人帳戶歷年結(jié)余資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負(fù)的醫(yī)療費用。

（二）個人帳戶劃建

根據(jù)個人參保繳費情況，個人帳戶采用預(yù)劃、實劃、年終統(tǒng)算和結(jié)息等形式進(jìn)行劃建：

1、預(yù)劃

第14頁

（1）年初預(yù)劃

上年度已參保的人員，每個醫(yī)保年度開始預(yù)劃當(dāng)年度的個人帳戶。劃建月數(shù)為12個月。

劃建年齡段計算：正常參保繳費的在職人員和退休退職人員，以身份證號中的出生日期為準(zhǔn)計算年齡段，如無身份證號，以該人員類別的最低額度劃建。

（2）年度內(nèi)新參保人員的預(yù)劃

對于年度內(nèi)新參保的人員，從參保登記的下月開始預(yù)劃，預(yù)劃月數(shù)為下月（繳費當(dāng)月）到年度的最后一個月。

2、實劃（1）補繳實劃

門診醫(yī)療保險費補繳后，根據(jù)參保人員應(yīng)繳年月，按實劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。應(yīng)繳年月在當(dāng)年度的劃入當(dāng)年帳戶,應(yīng)繳年月早于當(dāng)年度的劃入歷年帳戶，如劃入時該參保人員個人帳戶已清算，則一次性支付給參保人。

（2）異地帳戶轉(zhuǎn)入

參保人員異地轉(zhuǎn)入，個人帳戶按實際轉(zhuǎn)入的當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金劃入。因辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)中斷繳費后補繳的，補繳次月補劃個人帳戶。

3、劃建比例

（1）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌個人賬戶按下列規(guī)定劃建： 在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數(shù)的第15頁

一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人帳戶。

根據(jù)不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費基數(shù)一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）繳納的門診醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按1%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；70周歲（含）以上的，按2.3%劃入]（2）參加公務(wù)員醫(yī)療補助的機關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按下列規(guī)定劃建：

職工個人（不含退休、退職人員）按本年度繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）全部劃入。

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本年度醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按不同年齡段劃入個人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按繳費基數(shù)的1.5％劃入；45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費基數(shù)的1.8%劃入；退休或退職后至70周歲以下的，按繳費基數(shù)的2%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數(shù)的2.3%劃入]。

公務(wù)員醫(yī)療補助繳費比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）中，對職工基本醫(yī)療保險個人帳戶進(jìn)行一定比例的補充（溫州市區(qū)現(xiàn)具體比例為：45周歲以下的，按繳費基數(shù)的2.2%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按繳費基數(shù)的2.8%劃入；退休（退職）后至70周歲以下

第16頁 的，按繳費基數(shù)的4.7%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數(shù)的5.2%劃入）。

（三）個人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息

個人帳戶在年終統(tǒng)算后，當(dāng)前醫(yī)保年度結(jié)余的個人帳戶資金，在下一個醫(yī)保年度可結(jié)轉(zhuǎn)為個人帳戶歷年結(jié)余資金，并按相關(guān)文件規(guī)定計息。

一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生門診醫(yī)療變動的（含險種變動、中斷后再參保等），其個人帳戶在該年度內(nèi)暫不變動，即不再重新預(yù)劃帳戶，直至該年度末再根據(jù)該參保人員的門診醫(yī)療統(tǒng)籌實際繳費情況對其個人帳戶進(jìn)行統(tǒng)算。根據(jù)個人帳戶“實際應(yīng)劃金額”和“實際使用金額”計算出“當(dāng)年實際余額”。如余額為正數(shù)，則結(jié)轉(zhuǎn)為個人帳戶歷年帳戶；如余額為負(fù)數(shù)，則在個人帳戶次年帳戶中予以調(diào)整。

（四）個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算

參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國（境）定居、工作調(diào)動等），應(yīng)該進(jìn)行個人帳戶清算。經(jīng)清算后當(dāng)年度個人帳戶有透支的，應(yīng)結(jié)清透支的醫(yī)療費。

參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。參保人員出國（境）定居的，個人帳戶經(jīng)清算后余額一次性發(fā)還本人。

參保人員工作調(diào)動的，個人帳戶余額可轉(zhuǎn)出到調(diào)入地，調(diào)入地?zé)o個人帳戶的，其個人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

八、就醫(yī)管理

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按照“定點互認(rèn)，選擇就醫(yī)”原則，參保人員可持醫(yī)療保險專用證歷本、社會保障卡，在全市醫(yī)保定點單位自由選擇直接刷卡就醫(yī)或購藥，按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險待遇。就醫(yī)地醫(yī)保定點單位應(yīng)核驗參保人員證卡，做到人、證、卡合一。就診、購藥經(jīng)過應(yīng)清晰、完整記載在醫(yī)療保險專用證歷本上，并與收費項目一致。

就醫(yī)管理包括：轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理、異地定點管理、特殊病種門診管理、公務(wù)員慢性疾病門診管理、臨時外出人員急病就醫(yī)管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。

（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理

參保人員轉(zhuǎn)溫州市外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥必須在參保地醫(yī)保定點單位辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記。

已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記的參保人員轉(zhuǎn)省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)遵循“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”原則，轉(zhuǎn)入醫(yī)院是國內(nèi)上一級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（主要為上海市、杭州市三級定點醫(yī)療機構(gòu)）。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需到參保地定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（原則上應(yīng)在參保地最高等級醫(yī)療機構(gòu)辦理），經(jīng)主診醫(yī)生申請,科主任或主任醫(yī)師初審，醫(yī)保辦審核并登記備案。

2、參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)非上海、杭州的三級醫(yī)保定點醫(yī)

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療機構(gòu)治療的,由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名稱（全稱）及等級后,應(yīng)經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核并登記備案。

3、因參保人員的病情原因，需轉(zhuǎn)二級?？漆t(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)名稱（全稱）及等級后，還需經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核并登記備案。

4、需反復(fù)進(jìn)行放化療人員或定期復(fù)查人員（包括住院），應(yīng)提供明確復(fù)查或治療日期的出院小結(jié)或門診病歷原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診申請報告，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。

5、申請伽瑪?shù)吨委煹霓D(zhuǎn)診人員需提供由參保地經(jīng)辦機構(gòu)所要求的醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生填寫，并經(jīng)科主任或主任醫(yī)師簽名、醫(yī)保辦審核蓋章的《溫州市醫(yī)療保險伽瑪?shù)吨委煂徍藛巍罚ū砀癜耍┮约跋鄳?yīng)檢查報告單，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。申請伽瑪?shù)吨委熛抟韵逻m應(yīng)癥之一：（1）顱內(nèi)直徑≤3cm的功能區(qū)原發(fā)性腫瘤：A.手術(shù)難以切除或有手術(shù)禁忌；B.經(jīng)普通放療后殘存灶；C.孤立單發(fā)的不能手術(shù)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；（2）病灶直徑≤5cm的各種體部惡性腫瘤，且不能手術(shù)或有手術(shù)禁忌；（3）體部各種惡性腫瘤經(jīng)普通放療、適形放療后直徑≤3cm的殘留灶或復(fù)發(fā)性孤立單并發(fā)病灶。伽瑪?shù)掇D(zhuǎn)診三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)原則上限上海、杭州二級伽瑪?shù)秾？漆t(yī)院。

6、轉(zhuǎn)外就醫(yī)選擇一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二家，必須持第一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明或病歷記錄依據(jù)。

7、已辦理特殊病種門診登記的參保人員必須到特殊病門診登記

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選定的醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)特殊病門診轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括跨縣（市）門診就醫(yī)參保人員。

8、已辦理異地定點登記的參保人員應(yīng)在選定的最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

9、轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記有效期限為一個月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間，在市內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇（特殊病種門診市內(nèi)轉(zhuǎn)診除外）。需回本地就醫(yī)的參保人員可到轉(zhuǎn)出的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診注銷手續(xù)。

（二）異地定點管理

參保人員長期居住在市外，按規(guī)定辦理跨縣（市）異地定點登記手續(xù)后，選定省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位即可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。選定省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位和異地定點省外醫(yī)保定點單位就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、參保人員在市外居住一年（含）以上的，填寫《溫州市醫(yī)療保險異地定點人員申請表》（表格九），可選擇3家異地定點醫(yī)療機構(gòu)和1家異地定點零售藥店，由異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章后，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。

2、參保人員辦理異地定點登記后，在異地居住期間，在市內(nèi)就醫(yī)不能享受醫(yī)保待遇（緊急情況就醫(yī)除外）。

3、參保人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理異地定點登記，登記后原則上一年內(nèi)不得變更。

第20頁

4、參保人員辦理異地定點登記注銷時，應(yīng)填寫《溫州市醫(yī)療保險異地定點人員登記注銷表》（表格十），由相關(guān)部門確認(rèn)蓋章。

5、參保人員在溫州市內(nèi)辦理異地定點登記的，仍可在全市醫(yī)保定點單位就醫(yī)購藥實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記、社會保障卡及醫(yī)療證歷的補發(fā)按異地定點地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求管理。

6、已辦理異地定點登記的參保人員如需轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)由選定的最高級別定點醫(yī)療機構(gòu)按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。

（三）特殊病種門診管理

1、參保人員如需申請?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療待遇申請表》（表格十一）并出具相關(guān)材料申請辦理。

2、參保人員應(yīng)在溫州市二級(含)以上定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院并簽訂承諾書，已辦理異地定點登記的參保人員應(yīng)在異地定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。

3、符合條件的，予以辦理特殊病種門診登記，并領(lǐng)取特殊病種門診醫(yī)療證歷本。

4、參保人員特殊病種認(rèn)定有困難的應(yīng)予以備案，待最終認(rèn)定通過后予以登記，如最終不能認(rèn)定的則不予登記。

5、參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認(rèn)定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。

6、特殊病種門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點

第21頁

醫(yī)療機構(gòu)和異地定點省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費，由個人墊付后回參保地報銷。

7、特殊病種門診管理的具體規(guī)定按《溫州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行。

（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理

1、參加公務(wù)員醫(yī)療補助的人員，如需申請慢性疾病門診治療，需到參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫《溫州市公務(wù)員醫(yī)療門診慢性疾病申請表》（表格十二），并出具相關(guān)材料申請辦理。

2、參保人員申請慢性疾病門診提供的材料應(yīng)齊全，人社部門定期（一般一個季度）組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定確認(rèn)，符合條件的予以辦理公務(wù)員慢性疾病門診登記。

3、參保人員應(yīng)在溫州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院，并領(lǐng)取慢性疾病門診醫(yī)療證歷本。已辦理異地定點登記的參保人員應(yīng)在異地定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。

4、慢性疾病門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥，在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和異地定點省外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費由個人墊付后回參保地報銷。

5、參保人自公務(wù)員慢性疾病門診登記之日起享受公務(wù)員慢性疾病門診待遇。

（五）臨時外出人員急病就醫(yī)管理

1、參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后及時持相關(guān)

第22頁

材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險臨時外出人員急病就醫(yī)報銷登記表》（表格十三），并辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。

2、臨時外出人員應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3、急診病人因病情需要必須轉(zhuǎn)診的，按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記管理有關(guān)規(guī)定，無須到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)。

（六）參保人員白名單管理

參保人員發(fā)生以下情況，進(jìn)入白名單管理：

1、參保人員由于醫(yī)療保險費欠繳，按有關(guān)規(guī)定先予以享受醫(yī)保待遇的。

2、參保人員醫(yī)療保險費欠繳補繳后因各種原因?qū)е碌綆螅救擞譄o能力全額墊付醫(yī)療費用的。

3、參保人員其他特殊原因經(jīng)批準(zhǔn)后可先予以享受醫(yī)保待遇的。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時間內(nèi)實現(xiàn)實時刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇以及醫(yī)療費用報銷支付。設(shè)置截止日期自動移出白名單。

（七）參保人員黑名單管理

參保人員因惡意透支醫(yī)療費用、套取醫(yī)?；鸬刃袨?，造成惡劣影響的。進(jìn)入正常醫(yī)?；顺绦颍ㄟ^進(jìn)入黑名單管理。參保人員黑名單管理即該參保人員在某時間段內(nèi)暫停醫(yī)療待遇實時刷卡結(jié)算和窗口報銷結(jié)算，設(shè)置截止日期自動移出黑名單。

九、醫(yī)療費用管理

醫(yī)療費用管理包括費用支付范圍、待遇支付條件、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、第23頁

費用審核和結(jié)算，以及限量支付管理等。

（一）費用支付范圍

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的下列醫(yī)療費用：

1、在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院及特殊病種門診醫(yī)療費用；

2、與住院未間斷的留觀醫(yī)療費用；

3、因急病就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用（病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)）；

4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的住院及特殊病種門診醫(yī)療費用。

職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的下列醫(yī)療費用：

1、在門診醫(yī)保定點單位發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用；

2、未連續(xù)住院的留觀醫(yī)療費用；

3、因急診就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用；

4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的門診醫(yī)療費用。

大病醫(yī)療救助和農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍同職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付范圍。公務(wù)員醫(yī)療補助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險支付范圍同職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

未參加工傷、生育保險的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計劃生育及計劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由公務(wù)員醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金全額支付。

職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

第24頁

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療。

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、器官移植后的抗排異治療；

2、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂癥的治療；

4、重癥情感性精神障礙的治療。

未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療；

9、兒童孤獨癥的治療。

農(nóng)民工醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；6血友病的治療。

公務(wù)員慢性疾病門診包括：

1、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者的治療；

2、糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者的治療；

3、腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）的治療。

（二）費用支付條件

1、職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌（包括大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌）待遇支付條件：

參保單位參加醫(yī)療保險并繳納醫(yī)療保險費的，其全部參保人員在第25頁

繳費當(dāng)月即享受職工基本醫(yī)療保險待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇。

首次參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按年度繳費的，在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇；按月繳費的，在連續(xù)繳費滿6個月后，從第7個月開始享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費繳納年限不足20年的，由參保單位或靈活就業(yè)人員一次性補足20年的；實施職工基本醫(yī)療保險制度實施前已退休、退職人員，用人單位按規(guī)定已一次性繳納職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費的，可終身享受職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇。

用人單位不按規(guī)定參?；蛘邊⒈挝磺防U醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費且未按規(guī)定補繳的，其在職職工和退休、退職人員發(fā)生的醫(yī)療費由所在單位承擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保單位中斷繳費后重新開始繳納并補繳中斷期間的職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補繳后繼續(xù)享受中斷期間的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

靈活就業(yè)人員逾期不繳納的，停止享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇。中斷繳費后重新參加職工基本醫(yī)療保險的，須再連續(xù)繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇。中斷繳費后選擇補繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補足中斷的職工基本醫(yī)療保

第26頁

險住院統(tǒng)籌費后，承認(rèn)中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

2、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費的，參保人員在繳費當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致各地可按各自政策規(guī)定執(zhí)行）。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險費由本人一次性繳納（溫州市區(qū)現(xiàn)為財政補助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一年度全省職工月平均工資的一定比例一次性補足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

用人單位不按規(guī)定參?；蛘呃U納門診醫(yī)療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費后

第27頁

重新繳納門診醫(yī)療保險費的，繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

3、公務(wù)員醫(yī)療補助的待遇支付條件：

公務(wù)員醫(yī)療補助一是對職工基本醫(yī)療保險個人帳戶進(jìn)行補充，二是對符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費用中個人自負(fù)部分的補助。

4、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險的待遇支付條件： 參保居民按時繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費后，即可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險待遇。

參保居民不按時繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費的即為中斷繳費。中斷繳費后下年度重新參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保年度的第7個月開始重新享受醫(yī)療保障待遇，門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保年度當(dāng)月即可享受。

5、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險的待遇支付條件： 未成年人醫(yī)療保險費按年度繳納。未成年人在規(guī)定時間內(nèi)繳費后，即可按照規(guī)定享受未成年人醫(yī)療保險待遇。非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，從繳費當(dāng)月起享受醫(yī)保年度剩余月份的醫(yī)療保險待遇。

參保人不按時繳納未成年人醫(yī)療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，從繳費后的第7個月開始享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇，繳費當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。

第28頁

6、農(nóng)民工醫(yī)療保險的待遇支付條件：

用人單位整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險并按規(guī)定按時足額繳納農(nóng)民工醫(yī)療保險費的，其全部參保人員從繳費當(dāng)月起享受農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇。

已整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險的用人單位，其新招用的農(nóng)民工在首次繳費后的第4個月開始享受農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇。

用人單位不按規(guī)定參加農(nóng)民工醫(yī)療保險或者欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險費的，其農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工醫(yī)療保險基金不予支付。

用人單位欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險費后重新開始繳納并補繳欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險費后，其參保農(nóng)民工在本單位補繳后可享受欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇。

（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇

統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機構(gòu)為400元，三級醫(yī)療機構(gòu)為700元。

一個年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上至全省職工年平均工資

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2倍（含）以下部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付85%，個人自負(fù)15%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%。全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付95%，個人自負(fù)5%。）。

2、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇

門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員1000元，退休人員800元），參保人員個人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自負(fù)。

門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為4000元）（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級門診定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%；二級門診定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60%，個人自負(fù)40%；一級門診定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負(fù)30%；門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負(fù)20%）。

超過最高支付限額的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

3、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌待遇

在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費用，在職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大病醫(yī)療救助最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為15萬）以下部分，按各地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報銷（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負(fù)20%；退休人員由統(tǒng)

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籌基金支付90%，個人自負(fù)10%）。

4、公務(wù)員醫(yī)療補助待遇

對門診醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)部分按下列規(guī)定予以補助：一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費，個人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規(guī)定的比例補助（溫州市區(qū)現(xiàn)為：在1000元（含）以內(nèi)的部分，在職人員補助80%，退休人員（含退職人員，下同）補助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補助70%，退休人員補助80%；2000元以上的部分，在職人員補助60%，退休人員補助70%。

享受公務(wù)員慢性疾病醫(yī)療待遇的公務(wù)員，個人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費，按規(guī)定比例補助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補助80%，退休人員補助90%）。

一個年度內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用（含特殊病種門診醫(yī)療費用），在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分按各地規(guī)定的比例補助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補助90%，退休人員補助95%）。

個人住院和特殊病種門診醫(yī)療費年度累計超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的，超出部分的醫(yī)療費用按醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)支付后，由公務(wù)員醫(yī)療補助基金予以補助（溫州市區(qū)由公務(wù)員醫(yī)療補助基金全額補助，個人不再負(fù)擔(dān)）。

未參加工傷、生育保險的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計劃生育及計劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由公務(wù)

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員醫(yī)療補助費全額支付。

5、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險

（1）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌：

參保人員符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費，按照醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)為300元，二級醫(yī)療機構(gòu)為400元，三級醫(yī)療機構(gòu)為700元）執(zhí)行。

一個年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在一個年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機構(gòu)級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)療機構(gòu)級別最高的一次的起付標(biāo)準(zhǔn)計算。

參保人員年度內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費和特殊病門診醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民和未成年人現(xiàn)都為18萬元）（含）以下的，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民（成年）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?5%，參保人個人自負(fù)35%）,未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付[溫州市區(qū)未成年人（含大學(xué)生）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?0%，參保人個人自負(fù)20%]。

參保人員一個年度內(nèi)符合支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費累計超過封頂線以上的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。

（2）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)

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療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌：

參保人員一個醫(yī)保年度內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為200元），門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個人自負(fù)。

符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為1500元）（含）以下的部分，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級門診定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付35%，個人自負(fù)65%；二級門診定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付40%，個人自負(fù)60%；一級門診定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45%，個人自負(fù)55%；門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%）。

超過最高支付限額的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。未成年人參保人員在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，按各地政策規(guī)定予以補助（溫州市區(qū)現(xiàn)為1萬元）。

6、農(nóng)民工醫(yī)療保險

參保農(nóng)民工符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費，按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)溫州市區(qū)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)為600元，二級醫(yī)療機構(gòu)為800元，三級醫(yī)療機構(gòu)為1400元）執(zhí)行。

一個年度內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保農(nóng)民工年度內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院醫(yī)院級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

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參保農(nóng)民工年度內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線（溫州市區(qū)現(xiàn)按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農(nóng)民工醫(yī)療保險基金和參保人員按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為農(nóng)民工醫(yī)療保險基金支付60%，個人自負(fù)40%）。

超過封頂線以上的醫(yī)療費用，農(nóng)民工醫(yī)療保險基金不予支付。

7、特殊人群醫(yī)療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等）的醫(yī)療保險待遇按各地政策規(guī)定執(zhí)行。

8、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷比例

溫州市參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或臨時外出，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費用，均先由個人按不高于5%自理[溫州市區(qū)現(xiàn)為個人自理5%（參加公務(wù)員醫(yī)療補助的人員除外）]，再按參保地職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇規(guī)定報銷。

在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費用，個人不必先自理，直接按職工基本醫(yī)療保險待遇報銷。

參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理部分，不屬于符合醫(yī)保支付范圍的費用，第34頁

年度內(nèi)不累計計算。

（四）費用審核和結(jié)算

1、醫(yī)保定點單位費用結(jié)算管理（1）費用結(jié)算

醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)、購藥統(tǒng)一實行刷卡實時結(jié)算。發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保定點單位向參保人員收?。粚儆卺t(yī)療保險基金支付的，醫(yī)保定點單位應(yīng)當(dāng)如實記帳，并將醫(yī)療費用結(jié)算單、費用明細(xì)清單等材料及時傳送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按月匯總后進(jìn)行費用結(jié)算。

參保人員在本市范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，按全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按參保地醫(yī)療保險待遇與醫(yī)保定點單位結(jié)算后，再由市醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一清算。結(jié)算模式采用按項目付費方式。

（2）費用審核

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費用進(jìn)行審核。溫州市區(qū)醫(yī)療費用審核采取抽樣審核或全面審核方式，各地可以根據(jù)自己的實際情況選擇審核方式。

參保人員跨參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定進(jìn)行審核，對違規(guī)費用予以扣除。異地就醫(yī)費用審核方式在省醫(yī)保中心未確定具體的審核方式之前，暫按全面審核方式審核醫(yī)療費用。

（3）異地就醫(yī)結(jié)算

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參保人員在異地定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)一采用按項目付費方式，流程如下：

①醫(yī)保定點單位應(yīng)在費用發(fā)生后次月1日之前完成對帳，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請審核、結(jié)算。

②對帳全部通過后次月10日前，轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員對上傳的醫(yī)療費用明細(xì)記錄初審?fù)戤叀?/p>

③醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員于次月10日前通過省異地就醫(yī)一卡通平臺平臺發(fā)送初剔醫(yī)療費用明細(xì)記錄至醫(yī)保定點單位。

④參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)的初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，次月15日前完成復(fù)核確認(rèn)，逾期系統(tǒng)默認(rèn)復(fù)核已通過。

⑤醫(yī)保定點單位在次月15日前對初剔費用進(jìn)行反饋。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員于次月20日前復(fù)審后，對確認(rèn)合理的醫(yī)保費用給予返回調(diào)整，產(chǎn)生終剔醫(yī)療費用。

⑥就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點單位應(yīng)在費用發(fā)生次月25日前完成基金結(jié)算。

⑦就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將確認(rèn)后的審核扣款結(jié)果通過省異地就醫(yī)一卡通平臺上傳至市醫(yī)保中心。（4）窗口報銷結(jié)算

參保人員因下列情形發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用由參保人員墊付后，到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口報銷結(jié)算。

①參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；

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②異地定點就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；

③臨時外出急病就醫(yī)； ④急診搶救留觀；

⑤年度或月度結(jié)算停機以及信息系統(tǒng)故障等引起無法刷卡就醫(yī)的；

⑥其他按規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用等。

參保人員填寫《溫州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申請單》（表格五十八）并遞交相關(guān)證件及資料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員進(jìn)行初審、復(fù)核，確認(rèn)后，參保人員憑《報銷申請單》、社會保障卡、身份證領(lǐng)取《就醫(yī)費用直接報銷支付憑證》，到銀行窗口領(lǐng)取現(xiàn)金（委托他人代領(lǐng)還需提供代領(lǐng)人身份證）。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)后，窗口零星報銷也可以采用不支付現(xiàn)金，而是采用將現(xiàn)金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。

參保人員應(yīng)刷卡就醫(yī)而未刷卡發(fā)生的醫(yī)療費用，可由醫(yī)保定點單位通過反交易功能錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員使用藥品、診療項目的數(shù)量或金額必須在醫(yī)保支付療程限定的條件及數(shù)量范圍之內(nèi)，包括限量支付藥品和限量支付診療項目。

限量支付藥品包括α-干擾素、聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黃色葡萄球菌濾液制劑。

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限量支付診療項目包括康復(fù)治療、造口袋治療、高強度超聲聚焦刀治療、太空倉全身紅外熱療等，具體按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》和省市醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

參保人員在醫(yī)保定點單位就醫(yī)時，確因病情需要采用限量支付診療項目或使用限量支付藥品的，醫(yī)保定點單位可通過信息平臺查詢到參保人員使用情況確定是否支付，并自動累計使用數(shù)量。

參保人員如在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口報銷結(jié)算的，需醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員核準(zhǔn)登記后報銷，并累計使用數(shù)量。

十、基金管理

為保證醫(yī)?；鸬陌磿r、足額收繳和支付，確保醫(yī)保基金的安全，應(yīng)加強監(jiān)督和檢查，明確崗位職責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出納人員不得兼職財務(wù)到帳確認(rèn)崗位，出納人員不得兼職醫(yī)療保險退費崗位。

醫(yī)療保險費用支付確認(rèn)模式為：窗口報銷支付采用第一次為銀行支付確認(rèn)、第二次為財務(wù)支付確認(rèn)的二次確認(rèn)模式；醫(yī)保定點單位支付采用財務(wù)支付確認(rèn)的一次確認(rèn)模式。

（一）醫(yī)療保險基金的征繳

醫(yī)療保險費的征繳由地稅部門負(fù)責(zé)，每月根據(jù)地稅返回數(shù)據(jù)進(jìn)行到帳處理，產(chǎn)生基金征繳匯總表（表格十四至表格二十二），與國庫月報表、地稅返回匯總單核對后入帳。

（二）醫(yī)保定點單位費用結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保定點單位的《溫州市醫(yī)療保險基金支付臺帳》、《溫州市醫(yī)療保險剔除費用月匯總明細(xì)單》，附醫(yī)保定點單位提

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供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險基金財務(wù)支付匯總表》（表格二十三）、《溫州市醫(yī)療保險基金支出匯總表》（表格二十四至表格三十）、《溫州市醫(yī)療保險定點單位剔除費用明細(xì)表》（表格三十一）、《溫州市醫(yī)療保險定點單位醫(yī)療服務(wù)保證金明細(xì)表》（表格三十二）入帳。

（三）窗口報銷費用結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《就醫(yī)費用直接報銷支付憑證》通過現(xiàn)金支票，銀行電匯等方式支付。經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險基金財務(wù)支付匯總表》和《溫州市醫(yī)療保險基金支出匯總表》入帳。

（四）醫(yī)保個人帳戶一次性支付

個人帳戶一次性支付原因包括：工作調(diào)動、死亡、出國（境）定居等。

（1）工作調(diào)動：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》、對方單位醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的戶名、帳號，通過銀行電匯。

（2）死亡或出國（境）定居等：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》支付現(xiàn)金支票。

（3）參保人員個人帳戶清算后，其個人帳戶資金余額為負(fù)數(shù)時（透支），應(yīng)根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》結(jié)清透支的醫(yī)療費。

以上業(yè)務(wù)先由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出納人員做第一次銀行支付確認(rèn)并打印《銀行確認(rèn)匯總單》，再由財務(wù)支付確認(rèn)人員根據(jù)《銀行確認(rèn)匯總單》、《就醫(yī)費用直接報銷支付憑證》和支票存根聯(lián)做第二次財務(wù)支

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付確認(rèn)，并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險個人帳戶清算匯總表》（表格三十三）入帳。

（五）個人帳戶異地轉(zhuǎn)入

根據(jù)財政專戶到帳情況，經(jīng)財務(wù)到帳確認(rèn)、匯總并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)入?yún)R總表》（表格三十四）及明細(xì)表入帳。

（六）醫(yī)療保險費退回處理

醫(yī)療保險費退回處理分以下兩種情況：

1、地稅部門直接退庫處理；

2、先由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險費退回業(yè)務(wù)，再按時匯總報各地人社部門、地稅部門、財政部門核準(zhǔn)確認(rèn)。

根據(jù)《社會保險費退回認(rèn)定表》、繳納醫(yī)療保險費的個人完稅憑證、參保人員身份證和代辦人員身份證辦理退回手續(xù)，產(chǎn)生《溫州市參保人員退費核定單》（表格三十五），并根據(jù)《溫州市參保人員退費核定單》支付現(xiàn)金支票，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險支付匯總表》（表格三十六）和《溫州市醫(yī)療保險支付明細(xì)表》（表格三十七）入帳。

（七）醫(yī)保定點單位保證金返還

根據(jù)關(guān)于醫(yī)保定點單位醫(yī)療服務(wù)保證金返還通知的規(guī)定，及《溫州市醫(yī)療保險保證金返還核定單》，附醫(yī)保定點單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，并做財務(wù)支付確認(rèn)、入帳。

（八）代收代付款項的結(jié)算

每月進(jìn)行代收代付款項的核對，每季末根據(jù)帳面余額進(jìn)行結(jié)算。

（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算

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市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療保險費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)先墊付，全市統(tǒng)一清算后收回。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，各縣（市）之間不進(jìn)行清算。全市清算以就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)支付確認(rèn)時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算

根據(jù)醫(yī)保定點單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險支付臺帳》和醫(yī)保定點單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)后入帳。

（2）基金清算

根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》（表格三十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算明細(xì)表》（表格三十九），清算各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月10日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于次月15日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費用劃入全市清算帳戶。全市清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上繳的清算款后5個工作日內(nèi)，將各地上月應(yīng)收減去應(yīng)付后的醫(yī)療費用撥付到位。

產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點單位剔除費用明細(xì)

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表》（表格四十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》金額核算相符后入帳。

（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算

市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員省內(nèi)跨地市發(fā)生的就醫(yī)費用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，清算以就醫(yī)費用所屬時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算

根據(jù)醫(yī)保定點單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險支付臺帳》，附醫(yī)保定點單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)后入帳。

（2）基金清算

在省經(jīng)辦機構(gòu)產(chǎn)生《浙江省異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算明細(xì)表》的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》（表格四十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算明細(xì)表》（表格四十九），計算出各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月23日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于次次月5日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費用劃入市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶。市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)上繳的清算款于次次月5日前將各地上月應(yīng)收

第42頁

減去應(yīng)付后的醫(yī)療費用撥付到位。

產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點單位剔除費用明細(xì)表》（表格五十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》金額核算相符后入帳。

十一、稽核監(jiān)督

醫(yī)保定點單位必須配備基本醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行。

異地就醫(yī)信息與參保地就醫(yī)信息應(yīng)歸并處理，部分功能做到實時提醒到醫(yī)院終端。

異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、售藥行為的日常監(jiān)督由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)稽核部門負(fù)責(zé)。參保地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)違規(guī)嫌疑的，應(yīng)及時告知就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)開展調(diào)查或協(xié)同調(diào)查。對異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位的違規(guī)行為，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照國家、省、市和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險政策和《溫州市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定作出處理。處理結(jié)果應(yīng)告知相關(guān)參保地經(jīng)辦機構(gòu)并報市醫(yī)保中心稽核部門登記備案（信息系統(tǒng)中設(shè)置稽核扣款程序）。

異地就醫(yī)參保個人的違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)處理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在違規(guī)嫌疑的，應(yīng)告知參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)決定稽核方式，如委托就醫(yī)地稽核應(yīng)出具委托書。

第43頁

異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制體系，并列為各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控考評內(nèi)容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、國家工作人員子女；

2、離休人員；

3、無固定收入的離休人員配偶；

4、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）；

5、市級（含）以上勞動模范； 6、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇參保人員； 8、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員。

以上特殊人群以及城鎮(zhèn)居民（成年）、未成年人（含大學(xué)生）和農(nóng)民工的醫(yī)療保險基金，實行分級管理、分級核算、分級平衡、自負(fù)基金盈虧。目前暫不納入全市市級統(tǒng)籌，但就醫(yī)、購藥通過溫州市醫(yī)保管理平臺實行刷卡實時結(jié)算。

本規(guī)程未涉及的其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)暫按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。

第44頁

表格一：

編號__________

浙江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

定點服務(wù)申請表

（醫(yī)療機構(gòu)）

申請單位：______________________ 申請日期：______________________

浙江省省級醫(yī)療保險服務(wù)中心印制

第45頁

填表說明

一、各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)申請成為全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)時，需如實填寫本表。

二、大型醫(yī)療設(shè)備清單填寫購置價格在50萬元以上的大型醫(yī)療設(shè)備。

三、本表一式三份，一份醫(yī)療機構(gòu)保存，一份本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)留存，一份送省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

四、填送本表請附電子文檔。

第46頁

第二篇：居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)規(guī)程說明

農(nóng)四師居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)規(guī)程說明

一、本地參保居民住院結(jié)算

1．居民參保后由單位社保中心填寫《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險證》，2．住院手續(xù)的辦理。團(tuán)場參保居民住院后，憑住院證由單位社保中心開具《居民醫(yī)療保險住院信息卡》或外傷證明，師直單位參保居民住院的，由各單位勞資科（辦）出具《居民醫(yī)療保險住院信息卡》或外傷證明。

3．住院結(jié)算。參保人員出院后由醫(yī)院直接結(jié)算，并將住院費用結(jié)算情況填入《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險證》后空白頁，以便核實當(dāng)年最高支付額，團(tuán)社保中心經(jīng)辦人員根據(jù)醫(yī)院住院統(tǒng)籌基金結(jié)算單填寫《居民住院費結(jié)算報表》和《居民醫(yī)療保險結(jié)算單》以及《居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院花名冊》、參保居民住院病歷（聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后采用抽查病歷）到醫(yī)療部進(jìn)行結(jié)算，同時將《居民醫(yī)療保險住院病人稽核表》報稽核部。

二、轉(zhuǎn)院或異地住院結(jié)算

1．參保居民轉(zhuǎn)院實行逐級轉(zhuǎn)院制度。醫(yī)院按規(guī)定詳細(xì)填寫《農(nóng)四師居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，主治醫(yī)生、科主任簽字、醫(yī)務(wù)處蓋章，社保中心審核批準(zhǔn)備案后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院和異地住院結(jié)算的參保居民，出院后應(yīng)提供下列材料：《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險證》、出院證、身份證復(fù)印件、病歷復(fù)印件、原始發(fā)票、住

院結(jié)算匯總清單、疾病診斷證明書。

2．轉(zhuǎn)院人員報銷程序。按程序轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院的由師醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)算。在本統(tǒng)籌區(qū)外因急診和異地居住居民住院發(fā)生的醫(yī)療費，由團(tuán)社保中心稽核后并錄入基層平臺后，按月報送師社保中心進(jìn)行稽核、結(jié)算。

三、做好團(tuán)場長期定居伊寧市參保人員定點醫(yī)院的選擇工作。各單位在三月底之前將長期定居在伊寧市的參保居民花名冊報醫(yī)療部，確定定點醫(yī)院，由師社保中心開局《居民醫(yī)療保險住院信息卡》。

四、做好異地居住參保人員選擇定點醫(yī)院工作?！掇r(nóng)四師居民基本醫(yī)療保險異地居住人員定點醫(yī)院選擇意向表》各單位在4月底之前報醫(yī)療部。

師社保中心醫(yī)療部

2009．02．26

第三篇：外來從業(yè)人員社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上經(jīng)辦規(guī)程(試行)

關(guān)于試行外來從業(yè)人員社會保險 參保繳費業(yè)務(wù)網(wǎng)上經(jīng)辦的通告

各參保單位：

從2012年4月起，本市將逐步實行外來從業(yè)人員社會保險參保繳費業(yè)務(wù)網(wǎng)上經(jīng)辦，相關(guān)參保單位將分批納入試行范圍。

首批納入試行的業(yè)務(wù)項目包括新進(jìn)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、補繳、封存、啟封、繳費基數(shù)調(diào)整和申報撤銷8項，納入試行的業(yè)務(wù)項目原則上不再實行柜面辦理。各區(qū)（縣）社保中心將設(shè)置專門場所，為用人單位網(wǎng)上經(jīng)辦提供指導(dǎo)服務(wù)。其他繳費業(yè)務(wù)、相關(guān)查詢、服務(wù)項目，我們將逐步納入網(wǎng)上經(jīng)辦范疇，并及時在網(wǎng)上予以公告。

為規(guī)范網(wǎng)上經(jīng)辦，我們制定了《外來從業(yè)人員社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，供試行期間執(zhí)行。我們將依據(jù)試行情況作進(jìn)一步完善。

上海市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心

二O一二年四月十日

外來從業(yè)人員社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一條 為了進(jìn)一步規(guī)范本市外來從業(yè)人員社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦，為用人單位提供安全、便捷的網(wǎng)上服務(wù)，保證外來從業(yè)人員社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上經(jīng)辦過程中當(dāng)事人權(quán)益，依據(jù)國家關(guān)于推行電子政務(wù)的規(guī)定和人力資源社會保障部關(guān)于社會保險網(wǎng)上公共服務(wù)業(yè)務(wù)的有關(guān)要求，制定本試行規(guī)程。

第二條 用人單位為其招（錄）用的外來從業(yè)人員辦理本市城鎮(zhèn)社會保險參保繳費相關(guān)業(yè)務(wù)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）依法受理網(wǎng)上經(jīng)辦業(yè)務(wù)，適用本試行規(guī)程。

第三條 用人單位網(wǎng)上辦理申報手續(xù)和經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上審核申報業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循以下辦事規(guī)則：

（一）用人單位按規(guī)定在本市辦理社會保險登記后，經(jīng)辦機構(gòu)即為其開設(shè)網(wǎng)上注冊用戶。用戶名為用人單位的組織機構(gòu)代碼，初始密碼為用人單位社會保險登記碼后六位（對于原已開通社會保險網(wǎng)上辦事用戶的用人單位，初始密碼為原網(wǎng)上辦事密碼）。用人單位登錄http://，簽訂《社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦事服務(wù)約定》（附件）后，即成為網(wǎng)上辦事的有效用戶，取得網(wǎng)上申報和查詢服務(wù)的權(quán)限。

（二）用人單位登錄后，根據(jù)所需辦理的社會保險業(yè)務(wù)類型，進(jìn)入相應(yīng)的申報界面。根據(jù)界面提示信息，用人單位應(yīng)完整、準(zhǔn) 確地錄入各項申報信息，并及時確認(rèn)后打印申報表，完成網(wǎng)上申報手續(xù)。

（三）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)社會保險政策規(guī)定，設(shè)定網(wǎng)上申報信息的比對和校驗規(guī)則，對用人單位網(wǎng)上申報信息進(jìn)行審核。對于用人單位在當(dāng)天18點前完成申報的業(yè)務(wù)，經(jīng)辦機構(gòu)在次日9點前完成審核，通過網(wǎng)上反饋審核結(jié)果。對于審核通過的業(yè)務(wù)，形成核定表，供用人單位打印保存。

（四）用人單位網(wǎng)上申報時間為每月5日（逢雙休日和國定節(jié)、假日向后順延）9點至每月26日（逢雙休日和國定節(jié)、假日向前順移）16點。經(jīng)辦機構(gòu)需調(diào)整用人單位網(wǎng)上申報時間的，應(yīng)在網(wǎng)上公告。

第四條 用人單位應(yīng)妥善保管通過網(wǎng)上經(jīng)辦打印的申報表、核定表以及申報事項所依據(jù)的材料，接受經(jīng)辦機構(gòu)的稽核檢查。

第五條 經(jīng)辦機構(gòu)對經(jīng)審核通過的網(wǎng)上申報信息，應(yīng)及時處理并直接進(jìn)入社會保險業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫。同時按規(guī)定記錄參保職工個人養(yǎng)老保險賬戶信息，進(jìn)行社會保險繳費結(jié)算。

第六條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定加強對用人單位網(wǎng)上申報情況的稽核檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)要求用人單位予以改正。用人單位網(wǎng)上業(yè)務(wù)申報情況納入社會保險誠信管理。

第七條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家和本市社會保險業(yè)務(wù)檔案 管理的有關(guān)規(guī)定，對通過網(wǎng)上經(jīng)辦形成的申報表、核定表以及用人單位網(wǎng)上申報的原始數(shù)據(jù)、經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上審核等數(shù)據(jù)實行電子檔案管理。

第八條 用人單位應(yīng)加強網(wǎng)上申報的密碼管理，及時修改初始密碼，確保網(wǎng)上經(jīng)辦的安全。密碼遺失的，應(yīng)通過網(wǎng)上密碼重置系統(tǒng)將密碼重置為初始密碼。

第九條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)配合市人力資源社會保障局信息管理部門，定期對網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)的安全性、穩(wěn)定性進(jìn)行檢查，確保網(wǎng)上業(yè)務(wù)經(jīng)辦的平穩(wěn)開展。

第十條 用人單位應(yīng)如實申報辦理外來從業(yè)人員的參保繳費業(yè)務(wù)，對網(wǎng)上申報信息承擔(dān)法律責(zé)任，并履行向個人告知辦理情況的義務(wù)。

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按政策規(guī)定審核用人單位網(wǎng)上申報業(yè)務(wù)，未經(jīng)用人單位申請不得對網(wǎng)上申報信息作任何修改或補充。

第十一條 經(jīng)辦機構(gòu)將逐步推出網(wǎng)上經(jīng)辦和查詢服務(wù)項目，并通過網(wǎng)上向用人單位公告。

第十二條 本試行規(guī)程從發(fā)布之日起實施。附：社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦事服務(wù)約定

社會保險業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦事服務(wù)約定

為了方便用人單位為其招（錄）用的從業(yè)人員辦理本市城鎮(zhèn)社會保險參保繳費相關(guān)業(yè)務(wù)，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）將為用人單位提供網(wǎng)上申報、查詢服務(wù)。雙方對相關(guān)事項作以下約定：

一、經(jīng)辦機構(gòu)為用人單位提供新進(jìn)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、補繳等參保繳費業(yè)務(wù)的網(wǎng)上申報功能以及相關(guān)的查詢、打印服務(wù)功能。

二、用人單位應(yīng)認(rèn)真遵守社會保險政策及各項經(jīng)辦規(guī)定，在網(wǎng)上如實申報各項信息，確保申報信息的完整、準(zhǔn)確，同時妥善保管網(wǎng)上經(jīng)辦形成的申報表、核定表以及申報事項所依據(jù)的材料。若用人單位申報不實，將承擔(dān)由此引起的相關(guān)法律責(zé)任。

三、經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位網(wǎng)上申報信息，按社會保險政策及各項經(jīng)辦規(guī)定嚴(yán)格審核，在規(guī)定時間內(nèi)及時向用人單位反饋審核結(jié)果。

四、經(jīng)辦機構(gòu)與用人單位應(yīng)共同維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全，不做與網(wǎng)上經(jīng)辦、查詢無關(guān)的事宜。因泄露密碼、工作人員差錯等原因，造成不良后果的，將承擔(dān)由此引起的相關(guān)法律責(zé)任。

五、由于不可抗力因素，造成經(jīng)辦機構(gòu)不能提供網(wǎng)上申報、服務(wù)功能時，用人單位應(yīng)到所屬經(jīng)辦機構(gòu)辦理社會保險申報手續(xù)。

第四篇：失業(yè)保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

企事業(yè)單位失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程

一、失業(yè)保險立戶

（一）需提供以下材料：1-5項材料復(fù)印件一式兩份，第6項一式三份 1.營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件； 2.組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書原件及復(fù)印件； 3.法人代表身份證原件及復(fù)印件；

4.財務(wù)月（年）報表、勞動情況季（年）報表原件及復(fù)印件（火炬大廈4樓統(tǒng)計中心領(lǐng)?。?。5.職工工資發(fā)放花名冊；

6.《失業(yè)保險立戶登記表》（表1-1）《失業(yè)保險參保人員基本情況及繳費申報表》（繳費起始時間填寫次月）（表1-2）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）

（二）辦理時間：每月5-19日

二、失業(yè)保險的繳納和人員增減變更

（二）注意事項：

1.填報增加表時，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。

2.填報減少表時，結(jié)束工作時間填報當(dāng)月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動合同、退休等），不能更改。

3.增加表、減少表均為當(dāng)月填報，次月開始執(zhí)行，需在增、減表上標(biāo)明本單位失業(yè)保險編號和聯(lián)系電話，增減3人以上（含3人）需提供電子文檔。4.繳費月工資低于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY60%的，按當(dāng)?shù)厣掀骄べY的60%申報計算。

第五篇：失業(yè)保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程

企事業(yè)單位失業(yè)保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程

一、失業(yè)保險立戶

（一）需提供以下材料：1-5項材料復(fù)印件一式兩份，第6項一式三份

1.營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件的原件及復(fù)印件；

2.組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書原件及復(fù)印件；

3.法人代表身份證原件及復(fù)印件；

4.財務(wù)月（年）報表、勞動情況季（年）報表原件及復(fù)印件（火炬大廈4樓統(tǒng)

計中心領(lǐng)?。?。

5.職工工資發(fā)放花名冊；

6.《失業(yè)保險立戶登記表》（表1-1）《失業(yè)保險參保人員基本情況及繳費申

報表》（繳費起始時間填寫次月）（表1-2）及電子表格，攜帶U盤拷備（3份）

（二）辦理時間：每月5-19日

二、失業(yè)保險的繳納和人員增減變更

（二）注意事項：

1.填報增加表時，增加時間和繳費起始時間必須為填報時間的次月，姓名中間不要有空格。

2.填報減少表時，結(jié)束工作時間填報當(dāng)月，須注明減少原因（辭職、辭退、解除勞動合同、退休等），不能更改。

3.增加表、減少表均為當(dāng)月填報，次月開始執(zhí)行，需在增、減表上標(biāo)明本單位失

業(yè)保險編號和聯(lián)系電話，增減3人以上（含3人）需提供電子文檔。

4.繳費月工資低于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY60%的，按當(dāng)?shù)厣掀骄べY的60%申報計算。