第一篇：基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作辦法

關(guān)于印發(fā)《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作辦法》的通知

各在漢高等學(xué)校、科研院所，各區(qū)勞動和社會保障部，各區(qū)財政局、各區(qū)地稅局，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為推進(jìn)在漢大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，根據(jù)《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》，制訂了《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作辦法》，現(xiàn)引發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作辦法

為做好武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱大學(xué)生居民醫(yī)保）工作，根據(jù)《武漢地區(qū)高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》（武政規(guī){2009}10號）規(guī)定，制定本辦法。

第一章 參保范圍和對象

第一條 本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（含民辦高校，獨立學(xué)院、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院）及科研所（以下簡稱高?？蒲性核┲薪邮芷胀ǜ叩葘W(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、去全日制研究生（一下通稱大學(xué)生）參加居民醫(yī)保的相關(guān)業(yè)務(wù)辦理

第二章參保登記和異動

第二條 武漢市社會保險基金結(jié)算中心（一下簡稱市結(jié)算中心）負(fù)責(zé)全市大學(xué)生居民預(yù)料保險登記業(yè)務(wù)流程更操作規(guī)范的制定，并對全市參保登記工作進(jìn)行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。各社會保險管理處（包括武漢市人力資源和社會保障局東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)分局，武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會保險管理辦公室，以下簡稱社保處）負(fù)責(zé)高?？蒲性核髮W(xué)生居民醫(yī)保的參保登記、資料審核、人員增減異動等日常管理工作。

第三條 各高?？蒲性核状螀⒈?yīng)攜帶機(jī)構(gòu)批文、法人證書、國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證、稅務(wù)登記證原件及其復(fù)印件，到所在區(qū)社保處辦理大學(xué)生居民醫(yī)保開戶登記手續(xù)。

地處遠(yuǎn)城區(qū)的高?？蒲性核慈薪y(tǒng)一安排，到指定的社保處辦理參保登記。

第四條 社保處審核高校科研院所報送的資料后，為高校科研院所建立基本信息庫，打印回執(zhí)單，經(jīng)高?？蒲性核?jīng)辦人簽字確認(rèn)，發(fā)放用戶名和密碼。

第五條 高?？蒲性核谵k理完開戶登記手續(xù)后，按照規(guī)定的電子格式要求，對具有本校（院所）學(xué)籍的大學(xué)生采集其個人基本信息，并將加蓋單位公章的學(xué)生學(xué)籍名冊（附電子文檔）報社保處備案。

新生入學(xué)以及大學(xué)生轉(zhuǎn)入時，各高?？蒲性核鶓?yīng)及時報送學(xué)籍名冊。

第六條 各高校科研院所通過大學(xué)生居民醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)，為本校大學(xué)生辦理參保登記手續(xù)。

第七條 各高?？蒲性核诿磕?月底前對當(dāng)年畢業(yè)大學(xué)生在網(wǎng)上集中辦理停保手續(xù)。對轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)、出國（境）的大學(xué)生，各高?？蒲性核鶓?yīng)及時持相關(guān)資料到社保處辦理停保確認(rèn)手續(xù)。

第三章費用核定和征繳

第八條 大學(xué)生姓名、性別、身份證號等信息需要變更的，由所在高?？蒲性核y(tǒng)一到社保處辦理定證手續(xù)；其他信息變更，有高?？蒲性核诖髮W(xué)生居民醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中自行訂正。

第九條 大學(xué)生居民醫(yī)保籌資水平為每人每年120元，實行個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合。大學(xué)生個人每人每年繳費20元，政府每人每年補(bǔ)助100元。

第十條 市地稅局負(fù)責(zé)大學(xué)生居民醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)保費）的征收工作。大學(xué)生居民醫(yī)保費納入市財政局開設(shè)的社?；饘艄芾?。

第十一條 各高?？蒲性核?fù)責(zé)代收代繳參保大學(xué)生的醫(yī)保費，并出具地稅部門統(tǒng)一印制的專用憑證，其中，低保和重度殘疾大學(xué)生的醫(yī)保費由高?？蒲性核o予補(bǔ)助并代繳。

第十二條武漢市醫(yī)療保險中心（以下簡稱市醫(yī)療保險中心）應(yīng)按照社會保險基金財務(wù)管理和會計核算制度要求，做好醫(yī)?；鸬念A(yù)決算編制和會計核算工作。

第十三條各高?？蒲性核鶓?yīng)于每年9月1日至10月31日，辦理大學(xué)生繳費申報業(yè)務(wù)，根據(jù)大學(xué)生參保繳費情況，產(chǎn)生年度繳費信息，并提交社保處確認(rèn)。

第十四條社保處應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成繳費信息審核，并提交市結(jié)算中心。

第十五條市結(jié)算中心于每年9月20日、10月20日對社保處匯總資料進(jìn)行復(fù)核，產(chǎn)生大學(xué)生居民醫(yī)保應(yīng)收帳，移交市地稅局進(jìn)行征收，并報市財政局備案。

第十六條市地稅局根據(jù)市結(jié)算中心提供的大學(xué)生居民醫(yī)保應(yīng)收帳向各高?？蒲性核_局稅票進(jìn)行征收。各高?？蒲性核鶕?jù)市地稅局下達(dá)的稅票，按時足額繳納代收的醫(yī)保費。

第十七條市地稅局應(yīng)在醫(yī)保費征收入庫后，將入庫繳款單和實收賬（含電子數(shù)據(jù)）傳至市結(jié)算中心。市結(jié)算中 1

心核對完成地稅實收數(shù)據(jù)后，將征繳信息傳至市醫(yī)療保險中心做到帳處理，并報市財政局備案。

第十八條是醫(yī)療保險中心在完成實收數(shù)據(jù)做到帳處理后，在系統(tǒng)中確認(rèn)大學(xué)生享受醫(yī)療保險待遇資格。

第十九條武漢市勞動保障信息中心在市勞動保障服務(wù)網(wǎng)上提供大學(xué)生個人繳費信息查詢服務(wù)，并負(fù)責(zé)大學(xué)生居民醫(yī)保應(yīng)用軟件開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)的日常維護(hù)等工作。

第四章保險待遇和就醫(yī)管理

第二十條大學(xué)生居民醫(yī)保的保險年度為參保當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日（新生為參保當(dāng)年的注冊之日至次年的8月31日）。大學(xué)生按規(guī)定繳費后，可享受大學(xué)生居民醫(yī)保待遇。未按規(guī)定繳費的，不能享受大學(xué)生居民醫(yī)療保險待遇。

第二十一條建立大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌制度。市醫(yī)療保險中心根據(jù)各高?？蒲性核鶎嶋H繳費人數(shù)，按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)撥付給高校科研院所統(tǒng)籌包干使用，并與各高校科研院所簽訂門診統(tǒng)籌資金使用管理協(xié)議。大學(xué)生普通門診由各高校科研院所管理，門診醫(yī)療費用的報銷比例不得低于70%。

各高校科研院所應(yīng)結(jié)合現(xiàn)行規(guī)定制定本校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌管理辦法并報市醫(yī)療保險中心備案。

第二十二條各高校科研院所應(yīng)建立門診統(tǒng)籌資金專戶，?？顚Ｓ?，當(dāng)年結(jié)余資金應(yīng)結(jié)轉(zhuǎn)到下個保險年度使用，并在每年的12月31日前將本校上一保險年度的門診統(tǒng)籌資金使用情況報市醫(yī)療保險中心備案。

第二十三條大學(xué)生門診中證認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參照居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

大學(xué)生需辦理門診治療部分重癥（慢性）疾?。ㄒ韵潞喎Q門診重癥）手續(xù)的，由高校科研院所持該學(xué)生近期在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的相關(guān)診斷證明、病歷等資料，到所屬社保處辦理門診重癥申報手續(xù)。社保處應(yīng)制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為大學(xué)生進(jìn)行病情鑒定。對符合辦理條件的，社保處根據(jù)本人意愿，就近為其制定一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，同時發(fā)放門診重癥專用病歷。

大學(xué)生治療門診重癥，應(yīng)持門診重癥專用病歷和身份證到制定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第二十四條大學(xué)生治療門診重癥符合規(guī)定的醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹬Ц?0%，并執(zhí)行下列年度支付限額規(guī)定：

（一）慢性腎功能不全透析（失代償期）、腎移植術(shù)后抗排異、惡性腫瘤放化療100000元；

（二）高血壓III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）4000元；

（三）重癥精神?。ň穹至寻Y、情感性精神病、腦器質(zhì)性精神?。?600元；

（四）慢性重癥肝炎、肝硬變4000元；

（五）帕金森氏病及帕金森是綜合癥1200元；

（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡2800元；

（七）慢性再生障礙性貧血8000元。

第二十五條大學(xué)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由醫(yī)?；鸷蛡€人按比例分擔(dān)。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)確定為；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一般一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

在一個保險年度內(nèi)，大學(xué)生兩次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半；大學(xué)生在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診住院的，視同一次住院，往上一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診的，要補(bǔ)齊住院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付80%，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)保基金支付60%。

第二十六條大學(xué)生門診重癥和住院治療的醫(yī)療費用，屬醫(yī)保基金支付部分的診療項目和藥品目錄乙類藥品的，先由個人自付10%，余額再按本辦法第二十四條，第二十五條規(guī)定執(zhí)行。

大學(xué)生按規(guī)定使用體內(nèi)置放材料，置換人工器官個血液制品的醫(yī)療費用，屬國產(chǎn)的，醫(yī)?；鹬Ц?5%，屬進(jìn)口的，醫(yī)保基金支付50%。

第二十七條大學(xué)生在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)到本市轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須經(jīng)三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，由高?？蒲性核绫Ｌ幒藴?zhǔn)；轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須經(jīng)三級綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，由高?？蒲性核鶊笫嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)保險中心核準(zhǔn)。

第二十八條大學(xué)生因緊急搶救在本市費定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和在轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，高等科研院所須在如愿的7日內(nèi)向社保處登記備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二十九條大學(xué)生經(jīng)批準(zhǔn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，結(jié)算時先由個人自付10%，余額再按本辦法第二十六條相關(guān)規(guī)定辦理。

第三十條在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)保基金累計支付大學(xué)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用的最高限額為10萬元（含大學(xué)生

在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)院定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、治療門診重癥和在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用）。

第五章費用結(jié)算

第三十一條大學(xué)生在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診重癥和住院治療的，屬于個人支付的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向大學(xué)生收?。粚儆卺t(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保險中心進(jìn)行結(jié)算。

第三十二條大學(xué)生跨年度住院，只支付一次醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)費用，并在每年的8月31日結(jié)清當(dāng)年度住院醫(yī)療費用；醫(yī)保基金最高支付限額按住院所在年度分別計算。

第三十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日前，將上月的大學(xué)生居民醫(yī)保住院、門診重癥醫(yī)療費用申報表和審核匯總表報社保處，并將向光醫(yī)療費用數(shù)據(jù)信息上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)。

第三十四條社保處應(yīng)在每月20日前，對奠定醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費用資料進(jìn)行審核、存檔管理、并向市醫(yī)療保險中心報送大學(xué)生居民醫(yī)保住院、門診重癥醫(yī)療費用匯總表。

第三十五條市醫(yī)療保險中心應(yīng)在每月30日前，完成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費用的賬務(wù)處理和資料匯總，產(chǎn)生大學(xué)生居民醫(yī)保住院、門診重癥醫(yī)療費用應(yīng)付帳，并于次月11日起向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算費用。

第三十六條市醫(yī)療保險中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的大學(xué)生住院費用實行定額管理，月度結(jié)算。市醫(yī)保中心每月在一流10%的質(zhì)量保證金后，按下列公式與醫(yī)院辦理月度結(jié)算：

閱讀定額結(jié)算費用總額=定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×90%×月度內(nèi)實際出院人次

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付醫(yī)療費用低于閱讀定額結(jié)算費用總額90%的，據(jù)實結(jié)算。

第三十七條市醫(yī)療保險中心根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r以及年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定情況，對預(yù)留定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金進(jìn)行年度清算。

第三十八條市醫(yī)療保險中心對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的大學(xué)生門診重癥醫(yī)療費用按月度據(jù)實結(jié)算。

第三十九條市醫(yī)療保險中心在每年元月想高?？蒲性核鶕芨赌甓却髮W(xué)生普通門診資金。

第四十條大學(xué)生經(jīng)批準(zhǔn)在本市轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急搶救住院治療，以及大學(xué)生休學(xué)期間、異地實習(xí)期間、寒暑假期間在異地住院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由本人墊付。

在治療結(jié)束的90日內(nèi)，由高?？蒲性核殖鲈盒〗Y(jié)、醫(yī)囑、醫(yī)療費用明細(xì)清單（使用體內(nèi)置換材料或置換人工器官的，需提交發(fā)票復(fù)印件）、住院費用收據(jù)、身份證復(fù)印件、大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費用現(xiàn)金申報審核表及相關(guān)證明材料，在每月1日至10日到社保處辦理審核報銷手續(xù)。

第四十一條社保處審核高?？蒲性核峤坏默F(xiàn)金報銷資料時，對符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行輸機(jī)和上傳，產(chǎn)生大學(xué)生居民醫(yī)?，F(xiàn)金報銷應(yīng)付帳，并于每月26日前報市醫(yī)療保險中心復(fù)核。

第四十二條市醫(yī)療保險系中心對社保處上傳的現(xiàn)金報銷資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，于次月5日產(chǎn)生上一月度的大學(xué)生居民醫(yī)保現(xiàn)金報銷應(yīng)付帳，并在11日至24日，對高?？蒲性核k理大學(xué)生醫(yī)療現(xiàn)金報銷費用撥付手續(xù)。

第四十三條高?？蒲性核陬I(lǐng)取大學(xué)生現(xiàn)金報銷費用時，應(yīng)提供稅務(wù)或財政監(jiān)制的收據(jù)和專用賬戶，領(lǐng)取大學(xué)生居民醫(yī)?，F(xiàn)金報銷明細(xì)表，并按該表明細(xì)將報銷的醫(yī)療費用發(fā)給學(xué)生本人。

第四十四條有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）自殺、自殘的（精神病除外；

（三）因違法犯罪行為所致傷病的；

（四）交通事故、醫(yī)療事故等 由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任部分的；

（五）按國家、省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第四十五條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店審批及管理工作的（試行）》（武勞社〔2009〕77號）文件規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理用藥，為大學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療服務(wù)。

第四十六條市醫(yī)療保險中心制定《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，并委托社保處與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。協(xié)議有效期為1年，若一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，并提前3個月告知對方。

第四十七條市醫(yī)療保險中心、社保處共同做好全市大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療費用結(jié)算和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的入場監(jiān)督管理，接受大學(xué)生居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)舉報、投訴，對反映的情況問題進(jìn)行調(diào)查和處理。

第七章附則

第四十八條參加了商業(yè)醫(yī)療保險的大學(xué)生，其符合規(guī)定的門診重癥和住院醫(yī)療費用，先由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，再憑相關(guān)醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)辦理商業(yè)保險賠付手續(xù)。

第四十九條本辦法實施中的具體問題，由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第五十條本辦法自發(fā)布之日起施行。

第二篇：石城縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助操作辦法

石城縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助操作辦法

為認(rèn)真貫徹落實石城縣人民政府《關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的通知》精神，推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助水平和救助質(zhì)量，本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，重點解決城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保對象、重點優(yōu)撫對象的基本醫(yī)療服務(wù)問題，針對不同救助對象和不同救助要求，建立以保險救助、門診救助、住院救助、大病救助、關(guān)懷救助、應(yīng)急救助、優(yōu)惠救助、慈善救助為主要內(nèi)容的“八位一體”救助方式，特制訂本操作辦法：

一、醫(yī)療救助對象

（一）門診醫(yī)療救助對象

1、五保供養(yǎng)對象；

2、城鄉(xiāng)低保常補(bǔ)對象。

（二）住院醫(yī)療救助對象

1、五保供養(yǎng)對象；

2、城鄉(xiāng)低保對象；

3、重點優(yōu)撫對象尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部，1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵和14類參戰(zhàn)退役人員（以下簡稱“四類對象”）。

（三）大病醫(yī)療救助對象

1、家庭人均收入低于本縣低保標(biāo)準(zhǔn)120%以內(nèi)的低?！斑吘墤簟?；

2、經(jīng)縣政府批準(zhǔn)的特殊救助對象；

有下列情況之一的不能享受醫(yī)療救助：

1、參與賣淫、嫖娼而染上性病的；

2、康復(fù)保健，整形美容的；

3、違章告成交通事故或工傷事故的；

4、酗酒傷害、打架斗毆、自殺的；

5、未經(jīng)批準(zhǔn)的掛床住院、家庭病床的。

（四）關(guān)懷救助對象：

城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保對象和新增四類對象，患有慢性病，住院效果不明顯，需長期院外服藥治療或身患規(guī)定的12種大病，病期處于晚期，醫(yī)治無效，拒絕到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，憑縣級以上人民醫(yī)院出具的疾病診斷書，經(jīng)本人申請，民政部門上戶調(diào)查核實，可給予一次性大病關(guān)懷救助，救助金額不超過0.5萬元。

（五）應(yīng)急救助對象

因突發(fā)事件引起的重大傷害或疾病，符合救助條件的。

二、大病醫(yī)療救助病種

惡性腫瘤、尿素癥（腎衰竭）重癥肝炎（肝硬化或急性肝壞死）、腦中風(fēng)、急性心肌梗塞、急性壞死性胰腺炎、外傷重要臟器破裂、顱腦損傷、急性消化道大出血、重癥精神病（精神分裂癥、雙相情感障礙、品質(zhì)性精神障礙）、紅斑狼瘡、腦性癱瘓。

有關(guān)救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助的申請、審核和審批程序可以到當(dāng)?shù)孛裾⒇斦?、農(nóng)醫(yī)所咨詢。

石城縣民政局

2009年7月22日

第三篇：居民基本醫(yī)療衛(wèi)生室系統(tǒng)操作說明

濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌

結(jié)算系統(tǒng)操作說明書

一、系統(tǒng)登錄

第一步：將ukey插入電腦主機(jī)箱上的usb口中 第二步：打開瀏覽器，在地址欄輸入https://119.164.252.26，敲擊回車（瀏覽器建議使用IE7、IE8或IE9）

第三步：輸入用戶名/密碼，首次登陸輸入用戶名以及默認(rèn)密碼，登陸后會提示自助修改密碼。（用戶名為本衛(wèi)生室編碼，初始密碼為1234）

第四步：首次登陸后提示需要修改密碼：輸入新密碼后點擊提交

第五步：首次登陸后，一般會自動安裝“網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端”也稱之為托盤或插件，或者通過手動鼠標(biāo)右鍵點擊“客戶端下載”來進(jìn)行“網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端”下載

鼠標(biāo)右鍵點擊“運行”

鼠標(biāo)右鍵點擊“安裝”

成功安裝后，鼠標(biāo)右鍵點擊“完成”退出客戶端安裝

輸入完賬號名和密碼后，如下圖所示會進(jìn)行啟動托盤（托盤就是之前安裝的網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端），以便完成最后的系統(tǒng)登錄過程

第六步：成功登陸后，系統(tǒng)界面如下圖

注意：成功登錄系統(tǒng)后不允許訪問互聯(lián)網(wǎng)，如果需要退出系統(tǒng)訪問互聯(lián)網(wǎng)，需要找著屏幕任務(wù)欄右下角處照著如下圖（紅線標(biāo)注所示的圖標(biāo)），鼠標(biāo)左鍵點擊該圖標(biāo)彈出快捷菜單

鼠標(biāo)右鍵點擊網(wǎng)御星云SSLVPN客戶端（托盤）中的“退出程序”，操作完成后便可以訪問互聯(lián)網(wǎng)，但是不能訪問業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

第六步：成功登陸后，系統(tǒng)界面如下圖

第七步：鼠標(biāo)點擊應(yīng)用列表中的應(yīng)用圖標(biāo)：“濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌結(jié)算系統(tǒng)” 進(jìn)入村衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)

第八步：界面中自動顯示村衛(wèi)生室的編碼，輸入密碼，初始密碼默認(rèn)為：1234，點擊-登錄

二、業(yè)務(wù)辦理

1、普通門診簽約登記

功能說明：

參保人在當(dāng)前衛(wèi)生室使用“普通門診簽約登記”功能，選擇了當(dāng)前衛(wèi)生室作為自己普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有選擇了衛(wèi)生室信息，參保人才可以在該衛(wèi)生室進(jìn)行報銷； 流程：

錄入個人身份證號碼→保存→結(jié)束； 詳細(xì)說明：

（1）點擊首界面“普通門診簽約登記”進(jìn)入簽約登記界面。登錄界面中簽約醫(yī)院信息已經(jīng)默認(rèn)為該衛(wèi)生室以及該衛(wèi)生室所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息。簽約日期為當(dāng)前經(jīng)辦日期。簽約有效日期從下一個醫(yī)療開始；

（2）輸入身份證號碼后敲回車，人員信息將會顯示在界面上；

（3）點擊保存按鈕實現(xiàn)人員信息的保存提示“簽約信息保存成功，參保人可進(jìn)行普通門診就醫(yī)結(jié)算”表示簽約成功。

2、普通門診費用報銷

費用報銷的前提：

如要進(jìn)行普通門診費用報銷，必須要有門診統(tǒng)籌簽約登記。如果要查詢是否已經(jīng)進(jìn)行簽約登記，可通過參保人信息查詢功能（詳見：4.參保人信息查詢）進(jìn)行查詢。

功能說明：

參保人在當(dāng)前衛(wèi)生室使用“普通門診費用報銷”功能，可以進(jìn)行居民醫(yī)保普通門診就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人可以按照門診統(tǒng)籌的相應(yīng)政策報銷普通門診費用；

流程：

錄入個人身份證號碼→選擇醫(yī)療項目→保存→結(jié)束 詳細(xì)說明：

（1）點擊首界面“普通門診費用報銷”，進(jìn)入普通門診結(jié)算界面。紅色星號的為必填項。（2）輸入身份證號碼后敲回車，人員信息將顯示在界面上，然后選擇疾病信息。（3）選擇“醫(yī)院項目”，填寫“數(shù)量”（沒有單價的還需要輸入單價等）之后點擊“增加”按鈕，該醫(yī)院項目會在界面中間的數(shù)據(jù)窗口中顯示。

（4）點擊“保存”按鈕，實現(xiàn)費用報銷的保存并跳轉(zhuǎn)到打印預(yù)覽的界面。（5）點擊清空按鈕實現(xiàn)整個界面的清空操作。

3、撤銷門診報銷

功能說明：

若報銷出現(xiàn)錯誤，可使用該功能進(jìn)行回退操作。只限當(dāng)天結(jié)算的報銷記錄可以進(jìn)行撤銷。如果需要撤銷多筆報銷記錄，必須按照結(jié)算時間，倒序撤銷。流程：

查詢結(jié)算單→選擇需撤銷的記錄→點擊撤銷結(jié)算按鈕→結(jié)束 詳細(xì)說明：

（1）點擊首界面“撤銷門診報銷”進(jìn)入撤銷門診報銷界面。（2）通過輸入結(jié)算起止時間或者輸入結(jié)算號后點擊查詢按鈕實現(xiàn)結(jié)算單的查詢。（3）選中查詢出的結(jié)算信息中的一行，點擊撤銷結(jié)算按鈕實現(xiàn)撤銷選中工作單的結(jié)算。（4）撤銷成功系統(tǒng)會提示‘撤銷成功’。

4、參保人信息查詢

功能說明：

可使用該功能查詢參保人的個人基本信息、門診統(tǒng)籌簽約信息、門診統(tǒng)籌就醫(yī)結(jié)算信息。流程：

錄入身份證號碼→查詢→結(jié)束 詳細(xì)說明：

（1）點擊首界面“參保人信息查詢”進(jìn)入?yún)⒈Ｈ诵畔⒉樵兘缑妗?/p>

（2）通過輸入身份證號碼后敲回車或者點擊查詢按鈕實現(xiàn)該人員的基本信息，簽約信息以及就醫(yī)信息的查詢。

5、報銷明細(xì)查詢

功能說明：

可使用該功能查詢參保人在當(dāng)前定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就醫(yī)結(jié)算的門診統(tǒng)籌報銷明細(xì)信息。流程：

錄入結(jié)算起止時間→查詢→選中一行→查看結(jié)算單→結(jié)束

錄入結(jié)算起止時間→查詢→選中一行→費用明細(xì)→結(jié)束 詳細(xì)說明：

（1）點擊首界面“報銷明細(xì)查詢”進(jìn)入報銷明細(xì)查詢界面。

（2）通過輸入結(jié)算起止時間后點擊查詢按鈕實現(xiàn)該時間段內(nèi)的所有結(jié)算單。（3）選中某一條結(jié)算單后點擊查詢結(jié)算單按鈕，可跳轉(zhuǎn)到打印預(yù)覽的界面。（4）選中某一條結(jié)算單后點擊費用明細(xì)按鈕，可跳轉(zhuǎn)到本次費用明細(xì)信息的界面，該界面顯示的為此結(jié)算單所有的醫(yī)院項目信息。

圖：登錄報銷明細(xì)查詢界面

圖：錄入起止時間查詢界面

圖：點擊查看結(jié)算單界面

6、三大目錄查詢

功能說明：

可使用該功能查詢當(dāng)前定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，可以結(jié)算調(diào)用的門診統(tǒng)籌目錄項目。流程：

錄入條件→查詢→結(jié)束 詳細(xì)說明：（1）點擊首界面“三大目錄查詢”進(jìn)入界面。

（2）可通過輸入“醫(yī)院項目編碼”、“醫(yī)院項目名稱”、“名稱拼音”、“目錄類別”中的一項或幾項后點擊查詢按鈕查詢出符合要求的藥品信息。

第四篇：申辦職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)須知

申辦職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)須知

一、單位申報參加基本醫(yī)療保險

機(jī)關(guān)事業(yè)單位提供上級批準(zhǔn)單位成立文件復(fù)印件；企業(yè)提供《社會保險登記證》（參加社會保險人員變動登記卡）的復(fù)印件，《工商登記營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件，如有退休人員提供《退休證》復(fù)印件。

辦理享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，單位提供編委辦有關(guān)單位人員編制批復(fù)文件的復(fù)印件和能證明參保人員為國家公務(wù)員身份的公務(wù)員過渡審批表或工資審批表相關(guān)依據(jù)復(fù)印件。

二、申辦本地轉(zhuǎn)常住異地或常住異地轉(zhuǎn)本地的變更手續(xù)

職工身份證復(fù)印件和《醫(yī)療保險手冊》、醫(yī)保IC卡（每年變更一次，在12月份申辦）。

三、辦理《醫(yī)療保險手冊》和醫(yī)保IC卡的掛失登記

《醫(yī)療保險手冊》掛失的由本人寫出書面報告及所在單位加具意見。醫(yī)保IC卡掛失的提供職工本人身份證原件，如委托他人代辦的應(yīng)同時提供受委托人的身份證。

四、醫(yī)療保險費征收比例及個人帳戶劃入比例

1、征收比例以本人月繳費工資征收，單位繳納8%，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助2.5%；個人繳納2%。退休人員不用繳納個人部分。

2、劃入個人帳戶比例。①個人繳納2%全部劃入；②單位繳納：基本醫(yī)療保險費45周歲以下劃入1.5%，45周歲以上劃入2%；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助45周歲以下劃入1%，45周歲以上劃入1.5%；退休人員在基本醫(yī)療保險基金劃入4%，退休公務(wù)員從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助劃入2%。

職工基本醫(yī)療保險待遇核發(fā)辦事指南

一、門診特定病種待遇

參保人患特定病種，經(jīng)市勞動和保障行政部門鑒定符合條件的，自鑒定當(dāng)月起發(fā)生的特定病種門診醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療費用申報限額內(nèi)的可以按規(guī)定報銷。

特定病種待遇的申報：符合規(guī)定病種及治療項目醫(yī)、藥費用每半年報銷一次，申報時間為：每年1月和7月1—10日。醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

1、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇審批表》；

2、《門診特定病種鑒定表》（首次附正件，第二次以上附復(fù)印件）；

3、醫(yī)療費用收費單據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單、主要檢查報告單（復(fù)印件）；當(dāng)期（1—6月份或7—12月份）就診的完整門診病歷（復(fù)印件）；

4、參保人工商銀行存折賬號和身份證復(fù)印件。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在30個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)認(rèn)真對以上資料進(jìn)行審查，符合條件的，在《審批表》上填寫意見并逐級送審。

二、住院醫(yī)療保險待遇

（一）市內(nèi)住院記帳和結(jié)算

參保人因病需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，須持《手冊》和身份證，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費處辦理住院記帳手續(xù)，按規(guī)定預(yù)付押金，并將《手冊》和身份證送病區(qū)核對后，《手冊》存放病區(qū)統(tǒng)一保管，備核查。在住院3個工作日內(nèi)，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將住院參保人的身份、入院疾病診斷電傳醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)確認(rèn)（機(jī)動車事故傷害、外傷和其他情況不能記帳的病人，其住院基本醫(yī)療費用由患者個人先墊付，7個工作日內(nèi)由所在單位書面報告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案）。經(jīng)確認(rèn)符合規(guī)定的，給予辦理入院手續(xù)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記帳。出院時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《規(guī)定》及有關(guān)管理辦法，計算出全部住院醫(yī)療費用中的自付部分，由個人支付，其余部分由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）異地住院確認(rèn)報銷

1、參保人因病情須轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院住院就醫(yī)的，由我市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審核后，送市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，住院時間一般不超過30天，最長為60天，確因治療需要超過60天的，必須憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具病情簡介和疾病證明書申請延期手續(xù)。

2、參保人到異地出差、探親、休假期間患病屬急診救治的，按規(guī)定就醫(yī)。需住院的，須在入院7個工作日內(nèi)由單位或親屬書面報告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。出院后憑住院病歷入院記錄和出院小結(jié)等相關(guān)資料辦理確認(rèn)手續(xù)，符合急診救治的，按規(guī)定報銷。

3、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外住院或急診外地住院的，醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下共付段個人自付比例增加8％（公務(wù)員增加4％）；

4、參保人患病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外住院的，其住院醫(yī)療費用先由個人墊支，出院之日起180日內(nèi)持以下資料到醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)申報手續(xù)：

（1）由單位填寫的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院待遇審批表》；（2）醫(yī)療費用收費收據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單；

（3）住院病歷入院記錄和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院印章）、疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院印章）、主要檢查報告單（復(fù)印件）等有效資料；

（4）參保人工商銀行存折賬號和身份證復(fù)印件。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)于20個工作日內(nèi)處理完畢（其中屬探親、出差等情況急診住院的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)于30個工作日內(nèi)處理完畢）。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理，經(jīng)辦人員應(yīng)對以上證件及資料進(jìn)行審查，對符合條件的，應(yīng)按經(jīng)辦程序逐級審批處理。

（三）常住異地住院確認(rèn)報銷

1、參保人異地定居或常住異地（連續(xù)一年以上）的，可按規(guī)定選擇當(dāng)?shù)?—3家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居住地沒有基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以選擇政府辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)備案；經(jīng)批準(zhǔn)常住異地就醫(yī)的，其基本醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)與本市內(nèi)相同。

2、參保人患病在異地住院時，須在7個工作日內(nèi)由單位或親屬書面報告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其住院醫(yī)療費用先由個人墊支。出院之日起180日內(nèi)提供以下資料辦理申報手續(xù)：

（1）由單位填寫的《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院待遇審批表》；（2）《汕頭市城鎮(zhèn)職工選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》；

（3）住院病歷入院記錄和出院小結(jié)（加蓋醫(yī)院印章）、疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院印章）、醫(yī)療費用收費收據(jù)、醫(yī)療費用明細(xì)清單、主要檢查報告單（復(fù)印件）；（4）參保人工商銀行存折賬號和身份證復(fù)印件。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理，經(jīng)辦人員應(yīng)對以上資料進(jìn)行審查。對符合條件的，應(yīng)按經(jīng)辦程序逐級審批處理。

三、高額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險待遇

1、參保人單次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)部分，承保人賠付90%，參保人自付10%。

2、一個社保內(nèi)多次住院就醫(yī)的，每次住院就醫(yī)發(fā)生的高額醫(yī)療費用在12萬元（含12萬元）以內(nèi)部分，承保人賠付90%，參保人自付10%。但一個社保內(nèi)承保人對每個參保人的累計最高賠付限額為19.8萬元（含19.8萬元）。

四、重病醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇

（一）重病醫(yī)療費用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：（1）一個社保內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元以內(nèi)（含10萬元）的，給予50％的補(bǔ)助；（2）一個社保內(nèi)重病醫(yī)療費用在10萬元－15萬元以內(nèi)（含15萬元）的，給予40％的補(bǔ)助；（3）一個社保內(nèi)重病醫(yī)療費用在15萬元－20萬元以內(nèi)（含20萬元）的，給予30％的補(bǔ)助；（4）一個社保內(nèi)重病醫(yī)療費用超過20萬元的部分，不予補(bǔ)助。

（二）重病醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇的申報：參保人應(yīng)當(dāng)自出院之日起180日內(nèi)辦理申報手續(xù)。醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

1、申請人身份證原件及復(fù)印件；

2、《手冊》（復(fù)印件）；

3、申請報告（由所屬單位加具意見）；

4、超過高額保險最高限額以上部分醫(yī)療費用有效憑證。受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時辦理。本業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。

五、其他特殊情況住院待遇核發(fā)

（一）機(jī)動車損害的外傷人員住院待遇的申報

機(jī)動車事故傷害和其他外傷的病人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費用由個人墊付，7個工作日內(nèi)由單位書面報告市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院后憑交警處理意見書、門診病歷、住院病歷入院記錄和出院小結(jié)、疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院印章）等有效資料申報。

工傷保險和生育保險范圍的醫(yī)療費用不列入醫(yī)保支付范圍。

（二）保胎等情況住院醫(yī)療費用的申報

保胎住院的，其醫(yī)療費用由個人墊支，出院后經(jīng)確認(rèn)屬于醫(yī)保支付范圍的憑有效資料申報待遇；流產(chǎn)、引產(chǎn)或生育住院的由生育保險基金支付，不列入醫(yī)保支付范圍。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時辦理。以上三項業(yè)務(wù)實行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對所提供資料進(jìn)行審查。經(jīng)核實，符合醫(yī)保規(guī)定的，住院待遇審批期限為30個工作日。

二00九年十月二十八日

第五篇：溫州市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

溫州市醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

溫州市醫(yī)療保險管理中心

二〇一一年五月

目 錄

一、定點單位管理.........................................1

二、目錄管理.............................................2

（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫...............3

（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫.......................3

（三）基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫...........................3

（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫...................................3

（五）醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫.............3

（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫.........................4

（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫.......................4

三、參保管理.............................................4

（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險種類................................4

（二）參保單位和個人..................................5

（三）重復(fù)參保管理....................................6

四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理.........................6

五、證卡管理.............................................8

六、繳費管理.............................................8

（一）職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌....................8

（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌...................10

（三）大病醫(yī)療救助...................................11

（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助.................................12

（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險...................12

第I頁

（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險...................13

（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險.................................13

（八）特殊人群醫(yī)療保險...............................13

（九）醫(yī)療保險參保年限折算...........................14

七、個人帳戶管理........................................14

（一）個人帳戶類型和用途.............................14

（二）個人帳戶劃建...................................14

（三）個人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息.........................17

（四）個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算.............................17

八、就醫(yī)管理............................................17

（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理...................................18

（二）異地定點管理...................................20

（三）特殊病種門診管理...............................21

（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理.........................22

（五）臨時外出人員急病就醫(yī)管理.......................22

（六）參保人員白名單管理.............................23

（七）參保人員黑名單管理.............................23

九、醫(yī)療費用管理........................................23

（一）費用支付范圍...................................24

（二）費用支付條件...................................25

（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)...................................29

（四）費用審核和結(jié)算.................................35

第II頁

（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）醫(yī)療保險基金的征繳.............................38

（二）醫(yī)保定點單位費用結(jié)算...........................38

（三）窗口報銷費用結(jié)算...............................39

（四）醫(yī)保個人帳戶一次性支付.........................39

（五）個人帳戶異地轉(zhuǎn)入...............................40

（六）醫(yī)療保險費退回處理.............................40

（七）醫(yī)保定點單位保證金返還.........................40

（八）代收代付款項的結(jié)算.............................40

（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................40

（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算.................42

十一、稽核監(jiān)督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

第III頁

為推進(jìn)溫州市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暨醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，溫州市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦流程，參加溫州市醫(yī)療保險的人員持“中華人民共和國社會保障卡”在溫州市內(nèi)就醫(yī)、購藥，通過溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)《浙江省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的通知》（浙人社發(fā)[2010]196號）和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)[2010]75號）規(guī)定，制定本業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，主要內(nèi)容包括：定點單位管理、目錄管理、參保管理、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理、證卡管理、繳費管理、個人帳戶管理、就醫(yī)管理、醫(yī)療費用管理、基金管理、稽核監(jiān)督、特殊人群管理等。

本文所指的溫州市包括溫州市市本級及鹿城區(qū)、甌海區(qū)、龍灣區(qū)和經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱溫州市區(qū)），以及樂清市、瑞安市、蒼南縣、平陽縣、永嘉縣、泰順縣、文成縣和洞頭縣八個縣（市），以下簡稱溫州市各地。

一、定點單位管理

就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點單位）。

各地人社部門對市級統(tǒng)籌前已確定的和新申請的醫(yī)保定點單位，按全市統(tǒng)一的定點準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，符合條件的，報市人力資源和社會保障局確認(rèn)并向社會公布，作為溫州市基本醫(yī)療保險定點單位，并授予標(biāo)牌。

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溫州市內(nèi)有意申報浙江省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的單位，應(yīng)填寫《浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》（表格一），經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案并報送市醫(yī)保中心匯總后，上報省級醫(yī)療保險服務(wù)中心。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與轄區(qū)內(nèi)取得醫(yī)保定點單位資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂全市統(tǒng)一的《溫州市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議書》，并可根據(jù)各自實際情況簽訂補(bǔ)充協(xié)議作為該協(xié)議的補(bǔ)充文本，具有同等法律效力。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點單位的醫(yī)療服務(wù)管理實行日常監(jiān)督和考核相結(jié)合的辦法。把跨轄區(qū)和省內(nèi)異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療服務(wù)管理納入就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查考核范圍。醫(yī)保定點單位考核不合格的，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市人社部門提出取消其醫(yī)保定點單位資格，并收回標(biāo)牌。

二、目錄管理

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010版）》和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》和《溫州市人民政府關(guān)于基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》（溫政發(fā)〔2010〕75號）精神，建立全市基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫（以下簡稱市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫）。

市人力資源和社會保障局成立溫州市醫(yī)保目錄管理領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督工作。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)辦理全市有關(guān)醫(yī)保目錄和數(shù)據(jù)庫的管理和監(jiān)督具體事務(wù)。

市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫包括基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)

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療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫、基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫、疾病目錄數(shù)據(jù)庫、醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫、特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫、異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫等管理數(shù)據(jù)庫。全市各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點單位應(yīng)從溫州市醫(yī)保管理服務(wù)平臺下載并及時更新，確保與市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫一致。

（一）基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄數(shù)據(jù)庫

按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》中的“醫(yī)療服務(wù)項目”編碼執(zhí)行。

（二）基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫

基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。

（三）基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫

基本醫(yī)療保險藥品數(shù)據(jù)庫建庫、管理和使用規(guī)定按溫州市勞動和社會保障局《關(guān)于加強(qiáng)和規(guī)范溫州市基本醫(yī)療保險藥品和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)管理的通知》（溫勞社醫(yī)〔2011〕58號）文件執(zhí)行。

（四）疾病目錄數(shù)據(jù)庫

按國際疾病分類ICD-10編碼執(zhí)行。醫(yī)保定點單位應(yīng)在參保人員結(jié)算費用的同時，及時規(guī)范上傳疾病診斷信息。

（五）醫(yī)保定點單位內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)據(jù)庫

醫(yī)保定點單位負(fù)責(zé)單位內(nèi)部取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格審核，填寫《溫州市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師申報名冊》（表格

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二）及其電子文檔，并提供相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件，經(jīng)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)、匯總，由市醫(yī)保中心備案后，報市目錄管理辦公室統(tǒng)一建庫，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、內(nèi)設(shè)科室、醫(yī)師的名單根據(jù)《醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室及執(zhí)業(yè)醫(yī)師目錄的編碼規(guī)則》（表格三）建立數(shù)據(jù)庫，日常維護(hù)實現(xiàn)程序化、規(guī)范化、動態(tài)化備案管理。

（六）特殊病種及支付范圍數(shù)據(jù)庫

制定特殊病種醫(yī)療保險門診醫(yī)療費可支付范圍（另行發(fā)文），規(guī)范特殊病種醫(yī)療保險門診支付范圍管理，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。市人力資源和社會保障局根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與統(tǒng)籌基金收支以及各地參保人員合理治療需求等情況，對支付范圍進(jìn)行調(diào)整補(bǔ)充。對超出支付范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金不予支付。

（七）異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位數(shù)據(jù)庫

根據(jù)溫州市、杭州市和上海市醫(yī)院等級為三級的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（人社行政部門認(rèn)定）及省內(nèi)其他已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位情況建立數(shù)據(jù)庫，規(guī)范參保人員轉(zhuǎn)診就醫(yī)、購藥行為。市目錄管理辦公室根據(jù)以上三地三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位變化情況進(jìn)行數(shù)據(jù)庫管理和維護(hù)。

三、參保管理

（一）現(xiàn)有醫(yī)療保險種類

溫州全市目前的醫(yī)療保險種類有：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和其他人員醫(yī)療保險[包括農(nóng)民工醫(yī)療

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保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、國家工作人員子女統(tǒng)籌、無固定收入的離休人員配偶醫(yī)療保險、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）醫(yī)療保險、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員醫(yī)療補(bǔ)助、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員醫(yī)療補(bǔ)助等]。

其中職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于基本醫(yī)療保險。

（二）參保單位和個人

參加職工基本醫(yī)療保險應(yīng)同時參加門診和住院醫(yī)療保險。用人單位包括各類企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及個體經(jīng)濟(jì)組織及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。

參保單位和人員在參加職工基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。

國家行政機(jī)關(guān)，參照國家公務(wù)員制度管理的黨委、人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，群眾團(tuán)體、各民主黨派和工商聯(lián)，審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)，其他法定依照或參照公務(wù)員序列管理和財政全額撥款事業(yè)單位的工作人員，在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。

具有溫州市區(qū)非農(nóng)戶籍、尚未參加溫州市職工基本醫(yī)療保險、年滿18周歲（不含在校生）、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險。

市區(qū)大中專院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿18周歲的在第5頁

冊學(xué)生兒童，以及市區(qū)非農(nóng)戶籍未滿18周歲的非從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)參加未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險。

溫州市區(qū)用人單位（各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織）和與之形成勞動關(guān)系的農(nóng)民工（在國家規(guī)定的勞動年齡內(nèi)，具有農(nóng)業(yè)戶口或市區(qū)外非農(nóng)業(yè)戶口，有勞動能力），經(jīng)本人申請或征得本人同意，可參加市區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險。本市其他地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險政策按各地規(guī)定執(zhí)行。

特殊人群，包括國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加各自的醫(yī)療保險（補(bǔ)助）。

（三）重復(fù)參保管理

以下醫(yī)療保險不能同時參保和重復(fù)享受：職工基本醫(yī)療保險同時參加大病醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、農(nóng)民工醫(yī)療保險、特殊人群醫(yī)療保險。

四、基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)管理

溫州全市基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（人社部發(fā)[2009]191號）、《關(guān)于印發(fā)流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)

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程（試行）的通知》(人社險中心函[2010]58號)、《關(guān)于印發(fā)〈浙江省流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）〉的通知》（浙人社發(fā)[2010]184號）和《溫州市流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的補(bǔ)充意見》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。主要流程如下：

（一）參保人員在新就業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險。

（二）參保人員在辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)前按原參保地規(guī)定先辦理暫停參保手續(xù)。

（三）參保人員或新就業(yè)地用人單位帶相關(guān)材料到新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定窗口辦理，填寫《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》（表格四），并按規(guī)定提供居民身份證等相關(guān)證明材料。

（四）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理申請后，應(yīng)在受理之日起15個工作日內(nèi)對符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)移接續(xù)條件的，生成并發(fā)出《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》（表格五）。

（五）原參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》之日起15個工作日內(nèi)，終止參保人員在本地的基本醫(yī)療保險關(guān)系并生成《參保憑證》（表格六）和《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》（表格七）傳送給新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（六）參保人員有個人帳戶的，辦理個人帳戶清算劃轉(zhuǎn)手續(xù)。

（七）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到《參保憑證》、《參保人員醫(yī)療保險類型變更信息表》的15個工作日內(nèi)，補(bǔ)充完善相關(guān)信息。

（八）新就業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到個人帳戶轉(zhuǎn)移金額15個工作日

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內(nèi)，對金額進(jìn)行核對后計入?yún)⒈Ｈ藛T的個人帳戶。

五、證卡管理

全市參保人員使用統(tǒng)一的“中華人民共和國社會保障卡”。社會保障卡制作嚴(yán)格按照國家部省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范執(zhí)行。社會保障卡由統(tǒng)一的管理部門（溫州市區(qū)為市民信息資源管理中心）負(fù)責(zé)信息采集、發(fā)放和更換。

醫(yī)療保險專用證歷本由指定部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的格式要求，參照溫州市通用門診病歷本樣式印制，并負(fù)責(zé)發(fā)放和更換。

六、繳費管理

（一）職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌

1、參保單位住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 機(jī)關(guān)、財政全額撥款事業(yè)單位：按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納。

其他參保單位：

（1）在職人員：按本單位全部在職人員本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%），按月繳納；

（2）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）后（含）陸續(xù)達(dá)到法定退休年齡的在職人員，在辦理退休手續(xù)時醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，由用人單位一次性為其補(bǔ)足20年；

（3）實施職工基本醫(yī)療保險制度（溫州市區(qū)為2000年10月1日）前（不含）已退休、退職人員，用人單位按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險

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繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個月×退休退職人員應(yīng)繳年限”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。一次性繳納有困難的可申請分期繳納（溫州市區(qū)分期繳納期限為3至10年）。退休、退職人員應(yīng)繳年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的計算至75周歲，70周歲以上的按5年計算。

2、靈活就業(yè)人員住院統(tǒng)籌基金按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納： 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金繳費標(biāo)準(zhǔn)及最低繳費年限參照“其他參保單位”的在職人員，按繳納，逐步過渡到按月繳納；

參加養(yǎng)老保險且已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員統(tǒng)籌基金按“參保當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為6%）×12個月×20年”的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。

3、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納；職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）按月繳納。

4、住院醫(yī)療保險費欠繳和補(bǔ)繳：

參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納住院醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，由地稅部門按《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，第9頁

按照規(guī)定加收滯納金。滯納金并入統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金按繳費的，1個醫(yī)療保險內(nèi)不繳費即視為中斷繳費；按月繳費的，3個月不繳費即視為中斷繳費。

中斷繳費后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保險費后，承認(rèn)中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

首次參保的單位和靈活就業(yè)人員，不能補(bǔ)繳參保前的醫(yī)療保險費。

（二）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌

用人單位在職人員參加門診醫(yī)療統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：

用人單位以當(dāng)月全部在職職工工資總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）按月繳納，繳費基數(shù)按住院統(tǒng)籌繳費基數(shù)執(zhí)行。

職工以本人上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為5.5%）按月繳納。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致，按各地政策規(guī)定執(zhí)行）。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療

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保險費由本人按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性繳納（溫州市區(qū)財政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。一次性繳費年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療保險費欠繳和補(bǔ)繳：

參保單位、參保人員必須按規(guī)定及時足額繳納門診醫(yī)療保險費。用人單位中斷繳費后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫(yī)療保險費的，繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

（三）大病醫(yī)療救助

參保人員在參加職工基本醫(yī)療保險的同時應(yīng)參加大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌。參保人員大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌費按照下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納：

1、在職人員每人每月按各地的繳費標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元），第11頁

由參保單位在其工資中代扣代繳，按月繳納；

2、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員每人每月按各地的繳費標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為9元）按繳納，逐步過渡到按月繳納；

3、退休、退職人員每人每月按各地的繳費標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為3元），由養(yǎng)老金發(fā)放單位代扣代繳，按月繳納。

（四）公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

參加職工基本醫(yī)療保險的公務(wù)員以上全省職工月平均工資為公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費繳費基數(shù)，參保單位暫按本單位全部公務(wù)員（含退休人員）繳費基數(shù)之和一定的比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）按月繳納，今后根據(jù)收支狀況可對繳費比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

繳費比例中，部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為3%）用于公務(wù)員個人帳戶補(bǔ)充，剩余部分（溫州市區(qū)現(xiàn)約為5%）用于醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)助。

（五）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費按照下列規(guī)定繳納，一個內(nèi)繳費額不再變動：

1、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費由個人和財政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個人每年繳納300元，財政每人每年補(bǔ)助280元）。

2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《溫州市殘疾人特困證》或者《中華人民共和國殘疾人證》且等級為一級、二級（限智力、精神、肢體）、《困難家庭救助證》的參保居民，個人不繳費，由財政

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全額補(bǔ)助。

（六）未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險

1、未成年人醫(yī)療保險費由個人和財政共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年330元，其中個人每年繳納100元，財政每人每年補(bǔ)助230元）。

2、持有效期內(nèi)《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個人可不繳費，其醫(yī)療保險費可由財政全額補(bǔ)助。

已按規(guī)定繳納未成年人醫(yī)療保險費的，一個內(nèi)個人繳費和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不再變動。

（七）農(nóng)民工醫(yī)療保險

農(nóng)民工醫(yī)療保險費由用人單位繳納，個人不繳費。

用人單位以上全省職工月平均工資為繳費基數(shù)，按應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險的全部人員繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按月申報繳納。

繳納的醫(yī)療保險費全部用于建立農(nóng)民工醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金，不建立個人帳戶。

（八）特殊人群醫(yī)療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等繳納醫(yī)療保險費按各地有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

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（九）醫(yī)療保險參保年限折算

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險參保人員因就業(yè)等原因轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險的，其城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險的繳費年限可按各地的折算標(biāo)準(zhǔn)計算。

七、個人帳戶管理

根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）采用年初預(yù)劃、內(nèi)統(tǒng)籌使用、年終實際結(jié)算的形式進(jìn)行管理。個人帳戶管理主要包括個人帳戶的類型和用途、個人帳戶劃建、個人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息、個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算等部分。

（一）個人帳戶類型和用途

個人帳戶分當(dāng)年個人帳戶和歷年個人帳戶兩部分。當(dāng)年個人帳戶指在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按政策規(guī)定劃入的部分，歷年個人帳戶指當(dāng)年沒使用完的結(jié)轉(zhuǎn)部分。

個人帳戶當(dāng)年資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

個人帳戶歷年結(jié)余資金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門（急）診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負(fù)的醫(yī)療費用。

（二）個人帳戶劃建

根據(jù)個人參保繳費情況，個人帳戶采用預(yù)劃、實劃、年終統(tǒng)算和結(jié)息等形式進(jìn)行劃建：

1、預(yù)劃

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（1）年初預(yù)劃

上已參保的人員，每個醫(yī)保開始預(yù)劃當(dāng)?shù)膫€人帳戶。劃建月數(shù)為12個月。

劃建年齡段計算：正常參保繳費的在職人員和退休退職人員，以身份證號中的出生日期為準(zhǔn)計算年齡段，如無身份證號，以該人員類別的最低額度劃建。

（2）內(nèi)新參保人員的預(yù)劃

對于內(nèi)新參保的人員，從參保登記的下月開始預(yù)劃，預(yù)劃月數(shù)為下月（繳費當(dāng)月）到的最后一個月。

2、實劃（1）補(bǔ)繳實劃

門診醫(yī)療保險費補(bǔ)繳后，根據(jù)參保人員應(yīng)繳年月，按實劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。應(yīng)繳年月在當(dāng)?shù)膭澣氘?dāng)年帳戶,應(yīng)繳年月早于當(dāng)?shù)膭澣霘v年帳戶，如劃入時該參保人員個人帳戶已清算，則一次性支付給參保人。

（2）異地帳戶轉(zhuǎn)入

參保人員異地轉(zhuǎn)入，個人帳戶按實際轉(zhuǎn)入的當(dāng)年資金和歷年結(jié)余資金劃入。因辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)中斷繳費后補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳次月補(bǔ)劃個人帳戶。

3、劃建比例

（1）職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌個人賬戶按下列規(guī)定劃建： 在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數(shù)的第15頁

一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人帳戶。

根據(jù)不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費基數(shù)一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為3.5%）繳納的門診醫(yī)療保險費中劃入個人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按1%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；70周歲（含）以上的，按2.3%劃入]（2）參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，其職工基本醫(yī)療保險個人賬戶按下列規(guī)定劃建：

職工個人（不含退休、退職人員）按本繳費基數(shù)的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%）全部劃入。

參保單位按本單位全部職工（含退休、退職人員）本醫(yī)療保險繳費基數(shù)總額的一定比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為2%），按不同年齡段劃入個人帳戶[溫州市區(qū)具體比例現(xiàn)為：45周歲以下的，按繳費基數(shù)的1.5％劃入；45周歲（含）以上至退休、退職前的，按繳費基數(shù)的1.8%劃入；退休或退職后至70周歲以下的，按繳費基數(shù)的2%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數(shù)的2.3%劃入]。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費比例（溫州市區(qū)現(xiàn)為8%）中，對職工基本醫(yī)療保險個人帳戶進(jìn)行一定比例的補(bǔ)充（溫州市區(qū)現(xiàn)具體比例為：45周歲以下的，按繳費基數(shù)的2.2%劃入；45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按繳費基數(shù)的2.8%劃入；退休（退職）后至70周歲以下

第16頁 的，按繳費基數(shù)的4.7%劃入；70周歲（含）以上的，按繳費基數(shù)的5.2%劃入）。

（三）個人帳戶年終統(tǒng)算和結(jié)息

個人帳戶在年終統(tǒng)算后，當(dāng)前醫(yī)保結(jié)余的個人帳戶資金，在下一個醫(yī)?？山Y(jié)轉(zhuǎn)為個人帳戶歷年結(jié)余資金，并按相關(guān)文件規(guī)定計息。

一個醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生門診醫(yī)療變動的（含險種變動、中斷后再參保等），其個人帳戶在該內(nèi)暫不變動，即不再重新預(yù)劃帳戶，直至該末再根據(jù)該參保人員的門診醫(yī)療統(tǒng)籌實際繳費情況對其個人帳戶進(jìn)行統(tǒng)算。根據(jù)個人帳戶“實際應(yīng)劃金額”和“實際使用金額”計算出“當(dāng)年實際余額”。如余額為正數(shù)，則結(jié)轉(zhuǎn)為個人帳戶歷年帳戶；如余額為負(fù)數(shù)，則在個人帳戶次年帳戶中予以調(diào)整。

（四）個人帳戶轉(zhuǎn)出和清算

參保人員因在本地終止參保（如死亡、出國（境）定居、工作調(diào)動等），應(yīng)該進(jìn)行個人帳戶清算。經(jīng)清算后當(dāng)個人帳戶有透支的，應(yīng)結(jié)清透支的醫(yī)療費。

參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。參保人員出國（境）定居的，個人帳戶經(jīng)清算后余額一次性發(fā)還本人。

參保人員工作調(diào)動的，個人帳戶余額可轉(zhuǎn)出到調(diào)入地，調(diào)入地?zé)o個人帳戶的，其個人帳戶余額一次性發(fā)還本人。

八、就醫(yī)管理

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按照“定點互認(rèn)，選擇就醫(yī)”原則，參保人員可持醫(yī)療保險專用證歷本、社會保障卡，在全市醫(yī)保定點單位自由選擇直接刷卡就醫(yī)或購藥，按照參保地的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險待遇。就醫(yī)地醫(yī)保定點單位應(yīng)核驗參保人員證卡，做到人、證、卡合一。就診、購藥經(jīng)過應(yīng)清晰、完整記載在醫(yī)療保險專用證歷本上，并與收費項目一致。

就醫(yī)管理包括：轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理、異地定點管理、特殊病種門診管理、公務(wù)員慢性疾病門診管理、臨時外出人員急病就醫(yī)管理、參保人員白名單管理、參保人員黑名單管理等。

（一）轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理

參保人員轉(zhuǎn)溫州市外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥必須在參保地醫(yī)保定點單位辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記。

已辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記的參保人員轉(zhuǎn)省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。轉(zhuǎn)省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)省外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、轉(zhuǎn)外就醫(yī)遵循“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”原則，轉(zhuǎn)入醫(yī)院是國內(nèi)上一級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要為上海市、杭州市三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)溫州市外的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需到參保地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（原則上應(yīng)在參保地最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理），經(jīng)主診醫(yī)生申請,科主任或主任醫(yī)師初審，醫(yī)保辦審核并登記備案。

2、參保人員因病情需要，需轉(zhuǎn)非上海、杭州的三級醫(yī)保定點醫(yī)

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療機(jī)構(gòu)治療的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級后,應(yīng)經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。

3、因參保人員的病情原因，需轉(zhuǎn)二級?？漆t(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核并填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（全稱）及等級后，還需經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核并登記備案。

4、需反復(fù)進(jìn)行放化療人員或定期復(fù)查人員（包括住院），應(yīng)提供明確復(fù)查或治療日期的出院小結(jié)或門診病歷原件及復(fù)印件、轉(zhuǎn)診申請報告，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦辦理再次轉(zhuǎn)診手續(xù)。

5、申請伽瑪?shù)吨委煹霓D(zhuǎn)診人員需提供由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫，并經(jīng)科主任或主任醫(yī)師簽名、醫(yī)保辦審核蓋章的《溫州市醫(yī)療保險伽瑪?shù)吨委煂徍藛巍罚ū砀癜耍┮约跋鄳?yīng)檢查報告單，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。申請伽瑪?shù)吨委熛抟韵逻m應(yīng)癥之一：（1）顱內(nèi)直徑≤3cm的功能區(qū)原發(fā)性腫瘤：A.手術(shù)難以切除或有手術(shù)禁忌；B.經(jīng)普通放療后殘存灶；C.孤立單發(fā)的不能手術(shù)的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；（2）病灶直徑≤5cm的各種體部惡性腫瘤，且不能手術(shù)或有手術(shù)禁忌；（3）體部各種惡性腫瘤經(jīng)普通放療、適形放療后直徑≤3cm的殘留灶或復(fù)發(fā)性孤立單并發(fā)病灶。伽瑪?shù)掇D(zhuǎn)診三級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上限上海、杭州二級伽瑪?shù)秾？漆t(yī)院。

6、轉(zhuǎn)外就醫(yī)選擇一家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如需轉(zhuǎn)第二家，必須持第一家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明或病歷記錄依據(jù)。

7、已辦理特殊病種門診登記的參保人員必須到特殊病門診登記

第19頁

選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)特殊病門診轉(zhuǎn)診手續(xù)，包括跨縣（市）門診就醫(yī)參保人員。

8、已辦理異地定點登記的參保人員應(yīng)在選定的最高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

9、轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記有效期限為一個月，一次登記只限一次住院或一次門診療程。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間，在市內(nèi)不能享受醫(yī)保待遇（特殊病種門診市內(nèi)轉(zhuǎn)診除外）。需回本地就醫(yī)的參保人員可到轉(zhuǎn)出的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診注銷手續(xù)。

（二）異地定點管理

參保人員長期居住在市外，按規(guī)定辦理跨縣（市）異地定點登記手續(xù)后，選定省內(nèi)已聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位即可通過省異地就醫(yī)一卡通平臺實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。選定省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點單位和異地定點省外醫(yī)保定點單位就醫(yī)、購藥，所發(fā)生的醫(yī)療費用仍需個人墊付后回參保地報銷。

1、參保人員在市外居住一年（含）以上的，填寫《溫州市醫(yī)療保險異地定點人員申請表》（表格九），可選擇3家異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和1家異地定點零售藥店，由異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章后，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

2、參保人員辦理異地定點登記后，在異地居住期間，在市內(nèi)就醫(yī)不能享受醫(yī)保待遇（緊急情況就醫(yī)除外）。

3、參保人員需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地定點登記，登記后原則上一年內(nèi)不得變更。

第20頁

4、參保人員辦理異地定點登記注銷時，應(yīng)填寫《溫州市醫(yī)療保險異地定點人員登記注銷表》（表格十），由相關(guān)部門確認(rèn)蓋章。

5、參保人員在溫州市內(nèi)辦理異地定點登記的，仍可在全市醫(yī)保定點單位就醫(yī)購藥實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記、社會保障卡及醫(yī)療證歷的補(bǔ)發(fā)按異地定點地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求管理。

6、已辦理異地定點登記的參保人員如需轉(zhuǎn)外就醫(yī)，應(yīng)由選定的最高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)。

（三）特殊病種門診管理

1、參保人員如需申請?zhí)厥獠》N門診治療，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療待遇申請表》（表格十一）并出具相關(guān)材料申請辦理。

2、參保人員應(yīng)在溫州市二級(含)以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院并簽訂承諾書，已辦理異地定點登記的參保人員應(yīng)在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。

3、符合條件的，予以辦理特殊病種門診登記，并領(lǐng)取特殊病種門診醫(yī)療證歷本。

4、參保人員特殊病種認(rèn)定有困難的應(yīng)予以備案，待最終認(rèn)定通過后予以登記，如最終不能認(rèn)定的則不予登記。

5、參保人自辦理特殊病種門診登記之日起或備案后最終認(rèn)定通過的備案之日起享受特殊病種門診待遇。

6、特殊病種門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點省外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費，由個人墊付后回參保地報銷。

7、特殊病種門診管理的具體規(guī)定按《溫州市基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療管理試行辦法》執(zhí)行。

（四）公務(wù)員慢性疾病門診管理

1、參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，如需申請慢性疾病門診治療，需到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市公務(wù)員醫(yī)療門診慢性疾病申請表》（表格十二），并出具相關(guān)材料申請辦理。

2、參保人員申請慢性疾病門診提供的材料應(yīng)齊全，人社部門定期（一般一個季度）組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定確認(rèn)，符合條件的予以辦理公務(wù)員慢性疾病門診登記。

3、參保人員應(yīng)在溫州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三家就診醫(yī)院，并領(lǐng)取慢性疾病門診醫(yī)療證歷本。已辦理異地定點登記的參保人員應(yīng)在異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇，一經(jīng)選定，無特殊情況不得變更。

4、慢性疾病門診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、購藥，在省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地定點省外醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費由個人墊付后回參保地報銷。

5、參保人自公務(wù)員慢性疾病門診登記之日起享受公務(wù)員慢性疾病門診待遇。

（五）臨時外出人員急病就醫(yī)管理

1、參保人員到市外出差或休假、探親期間，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后及時持相關(guān)

第22頁

材料到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《溫州市醫(yī)療保險臨時外出人員急病就醫(yī)報銷登記表》（表格十三），并辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。

2、臨時外出人員應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇一家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3、急診病人因病情需要必須轉(zhuǎn)診的，按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記管理有關(guān)規(guī)定，無須到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

（六）參保人員白名單管理

參保人員發(fā)生以下情況，進(jìn)入白名單管理：

1、參保人員由于醫(yī)療保險費欠繳，按有關(guān)規(guī)定先予以享受醫(yī)保待遇的。

2、參保人員醫(yī)療保險費欠繳補(bǔ)繳后因各種原因?qū)е碌綆?，而本人又無能力全額墊付醫(yī)療費用的。

3、參保人員其他特殊原因經(jīng)批準(zhǔn)后可先予以享受醫(yī)保待遇的。參保人員白名單管理即允許該參保人員在某段時間內(nèi)實現(xiàn)實時刷卡結(jié)算，享受醫(yī)保待遇以及醫(yī)療費用報銷支付。設(shè)置截止日期自動移出白名單。

（七）參保人員黑名單管理

參保人員因惡意透支醫(yī)療費用、套取醫(yī)?；鸬刃袨?，造成惡劣影響的。進(jìn)入正常醫(yī)?；顺绦?，通過進(jìn)入黑名單管理。參保人員黑名單管理即該參保人員在某時間段內(nèi)暫停醫(yī)療待遇實時刷卡結(jié)算和窗口報銷結(jié)算，設(shè)置截止日期自動移出黑名單。

九、醫(yī)療費用管理

醫(yī)療費用管理包括費用支付范圍、待遇支付條件、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)、第23頁

費用審核和結(jié)算，以及限量支付管理等。

（一）費用支付范圍

職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的下列醫(yī)療費用：

1、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院及特殊病種門診醫(yī)療費用；

2、與住院未間斷的留觀醫(yī)療費用；

3、因急病就近在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用（病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；

4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的住院及特殊病種門診醫(yī)療費用。

職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金用于支付符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的下列醫(yī)療費用：

1、在門診醫(yī)保定點單位發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費用；

2、未連續(xù)住院的留觀醫(yī)療費用；

3、因急診就近在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用；

4、已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記的門診醫(yī)療費用。

大病醫(yī)療救助和農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍同職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付范圍。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險支付范圍同職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

未參加工傷、生育保險的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計劃生育及計劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金全額支付。

職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

第24頁

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療。

城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、器官移植后的抗排異治療；

2、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂癥的治療；

4、重癥情感性精神障礙的治療。

未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；

6、血友病的治療；

7、精神分裂癥的治療；

8、重癥情感性精神障礙的治療；

9、兒童孤獨癥的治療。

農(nóng)民工醫(yī)療保險特殊病種門診包括：

1、各類惡性腫瘤的治療；

2、器官移植后的抗排異治療；

3、腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療；

5、再生障礙性貧血的治療；6血友病的治療。

公務(wù)員慢性疾病門診包括：

1、高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者的治療；

2、糖尿病伴有感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者的治療；

3、腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）的治療。

（二）費用支付條件

1、職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌（包括大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌）待遇支付條件：

參保單位參加醫(yī)療保險并繳納醫(yī)療保險費的，其全部參保人員在第25頁

繳費當(dāng)月即享受職工基本醫(yī)療保險待遇。已整體參保的單位，其新增人員在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇。

首次參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按繳費的，在首次繳費后的第7個月開始享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇；按月繳費的，在連續(xù)繳費滿6個月后，從第7個月開始享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

參保人員達(dá)到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費繳納年限不足20年的，由參保單位或靈活就業(yè)人員一次性補(bǔ)足20年的；實施職工基本醫(yī)療保險制度實施前已退休、退職人員，用人單位按規(guī)定已一次性繳納職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費的，可終身享受職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇。

用人單位不按規(guī)定參?；蛘邊⒈挝磺防U醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費且未按規(guī)定補(bǔ)繳的，其在職職工和退休、退職人員發(fā)生的醫(yī)療費由所在單位承擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保單位中斷繳費后重新開始繳納并補(bǔ)繳中斷期間的職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在本單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

靈活就業(yè)人員逾期不繳納的，停止享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇。中斷繳費后重新參加職工基本醫(yī)療保險的，須再連續(xù)繳費滿6個月，在第7個月開始重新享受職工基本醫(yī)療保險住院待遇。中斷繳費后選擇補(bǔ)繳的，按當(dāng)年醫(yī)療保險繳費基數(shù)補(bǔ)足中斷的職工基本醫(yī)療保

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險住院統(tǒng)籌費后，承認(rèn)中斷期間的繳費年限，但不享受中斷期間及重新繳費開始6個月內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險住院待遇。

2、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌的待遇支付條件： 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費的，參保人員在繳費當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，按規(guī)定到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)后，終身享受門診統(tǒng)籌待遇（如與溫州市區(qū)不一致各地可按各自政策規(guī)定執(zhí)行）。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施前已辦理退休手續(xù)的靈活就業(yè)人員，門診醫(yī)療保險費由本人一次性繳納（溫州市區(qū)現(xiàn)為財政補(bǔ)助50%），終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

門診醫(yī)療統(tǒng)籌實施后的參保人員達(dá)到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一全省職工月平均工資的一定比例一次性補(bǔ)足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。

用人單位不按規(guī)定參?；蛘呃U納門診醫(yī)療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。用人單位中斷繳費后重新繳納并補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補(bǔ)繳后繼續(xù)享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費后

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重新繳納門診醫(yī)療保險費的，繳費當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；中斷繳費后補(bǔ)繳中斷期間的門診醫(yī)療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統(tǒng)籌待遇。

3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的待遇支付條件：

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助一是對職工基本醫(yī)療保險個人帳戶進(jìn)行補(bǔ)充，二是對符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的住院、門診醫(yī)療費用中個人自負(fù)部分的補(bǔ)助。

4、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險的待遇支付條件： 參保居民按時繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費后，即可在當(dāng)年醫(yī)保內(nèi)按照規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險待遇。

參保居民不按時繳納城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險費的即為中斷繳費。中斷繳費后下重新參加城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險的，住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保的第7個月開始重新享受醫(yī)療保障待遇，門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇從醫(yī)保當(dāng)月即可享受。

5、未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險的待遇支付條件： 未成年人醫(yī)療保險費按繳納。未成年人在規(guī)定時間內(nèi)繳費后，即可按照規(guī)定享受未成年人醫(yī)療保險待遇。非農(nóng)戶籍新生兒可以在出生3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，從繳費當(dāng)月起享受醫(yī)保剩余月份的醫(yī)療保險待遇。

參保人不按時繳納未成年人醫(yī)療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，從繳費后的第7個月開始享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇，繳費當(dāng)月即可享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。

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6、農(nóng)民工醫(yī)療保險的待遇支付條件：

用人單位整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險并按規(guī)定按時足額繳納農(nóng)民工醫(yī)療保險費的，其全部參保人員從繳費當(dāng)月起享受農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇。

已整體參加農(nóng)民工醫(yī)療保險的用人單位，其新招用的農(nóng)民工在首次繳費后的第4個月開始享受農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇。

用人單位不按規(guī)定參加農(nóng)民工醫(yī)療保險或者欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險費的，其農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費由用人單位承擔(dān)，農(nóng)民工醫(yī)療保險基金不予支付。

用人單位欠繳農(nóng)民工醫(yī)療保險費后重新開始繳納并補(bǔ)繳欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險費后，其參保農(nóng)民工在本單位補(bǔ)繳后可享受欠繳期間的農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇。

（三）醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇

統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元。

一個內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)院級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員內(nèi)住院發(fā)生的符合范圍的醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分由個人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)線以上至全省職工年平均工資

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2倍（含）以下部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付85%，個人自負(fù)15%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%。全省職工年平均工資2倍以上至6倍（含）以下的部分，在職人員由統(tǒng)籌基金支付90%，個人自負(fù)10%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付95%，個人自負(fù)5%。）。

2、職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇

門診統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員1000元，退休人員800元），參保人員個人帳戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自負(fù)。

門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為4000元）（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例共同負(fù)擔(dān)（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%；二級門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付60%，個人自負(fù)40%；一級門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負(fù)30%；門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負(fù)20%）。

超過最高支付限額的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

3、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌待遇

在一個醫(yī)保內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費用，在職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至大病醫(yī)療救助最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為15萬）以下部分，按各地大病醫(yī)療救助待遇規(guī)定報銷（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負(fù)20%；退休人員由統(tǒng)

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籌基金支付90%，個人自負(fù)10%）。

4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇

對門診醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)部分按下列規(guī)定予以補(bǔ)助：一個醫(yī)保內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費，個人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為：在1000元（含）以內(nèi)的部分，在職人員補(bǔ)助80%，退休人員（含退職人員，下同）補(bǔ)助90%；1000元至2000元（含）的部分，在職人員補(bǔ)助70%，退休人員補(bǔ)助80%；2000元以上的部分，在職人員補(bǔ)助60%，退休人員補(bǔ)助70%。

享受公務(wù)員慢性疾病醫(yī)療待遇的公務(wù)員，個人當(dāng)年帳戶支付完畢后，超出部分符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費，按規(guī)定比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助80%，退休人員補(bǔ)助90%）。

一個內(nèi)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用（含特殊病種門診醫(yī)療費用），在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分按各地規(guī)定的比例補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為在職人員補(bǔ)助90%，退休人員補(bǔ)助95%）。

個人住院和特殊病種門診醫(yī)療費累計超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額的，超出部分的醫(yī)療費用按醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)支付后，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金全額補(bǔ)助，個人不再負(fù)擔(dān)）。

未參加工傷、生育保險的公務(wù)員，因工傷及工傷舊病復(fù)發(fā)或計劃生育及計劃生育手術(shù)后遺癥治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由公務(wù)

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員醫(yī)療補(bǔ)助費全額支付。

5、城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險

（1）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險住院醫(yī)療統(tǒng)籌：

參保人員符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)為300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元）執(zhí)行。

一個內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民在一個內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別高低不同的，按其各次住院中所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別最高的一次的起付標(biāo)準(zhǔn)計算。

參保人員內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費和特殊病門診醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自付；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民和未成年人現(xiàn)都為18萬元）（含）以下的，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)城鎮(zhèn)居民（成年）現(xiàn)為醫(yī)保基金支付65%，參保人個人自負(fù)35%）,未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)療保險基金和參保人員各自按各地規(guī)定的比例支付[溫州市區(qū)未成年人（含大學(xué)生）現(xiàn)為醫(yī)?；鹬Ц?0%，參保人個人自負(fù)20%]。

參保人員一個內(nèi)符合支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費累計超過封頂線以上的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁?/p>

（2）城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險和未成年人（含大學(xué)生）醫(yī)

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療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌：

參保人員一個醫(yī)保內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診累計醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)（溫州市區(qū)現(xiàn)為200元），門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保人員個人自負(fù)。

符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額（溫州市區(qū)現(xiàn)為1500元）（含）以下的部分，由城鎮(zhèn)居民（成年）基本醫(yī)療保險基金和參保人員按照各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為三級門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付35%，個人自負(fù)65%；二級門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付40%，個人自負(fù)60%；一級門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付45%，個人自負(fù)55%；門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%）。

超過最高支付限額的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。未成年人參保人員在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，按各地政策規(guī)定予以補(bǔ)助（溫州市區(qū)現(xiàn)為1萬元）。

6、農(nóng)民工醫(yī)療保險

參保農(nóng)民工符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)溫州市區(qū)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1400元）執(zhí)行。

一個內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參保農(nóng)民工內(nèi)多次住院且所住醫(yī)院級別高低不同的，按其各次住院醫(yī)院級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

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參保農(nóng)民工內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由個人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，封頂線（溫州市區(qū)現(xiàn)按全省職工年平均工資4倍）（含）以下的部分，由農(nóng)民工醫(yī)療保險基金和參保人員按各地規(guī)定的比例支付（溫州市區(qū)現(xiàn)為農(nóng)民工醫(yī)療保險基金支付60%，個人自負(fù)40%）。

超過封頂線以上的醫(yī)療費用，農(nóng)民工醫(yī)療保險基金不予支付。

7、特殊人群醫(yī)療保險

國家工作人員子女、無固定收入的離休人員配偶、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）、市級（含）以上勞動模范、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者和享受最低生活保障待遇參保人員、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員等）的醫(yī)療保險待遇按各地政策規(guī)定執(zhí)行。

8、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷比例

溫州市參保人員轉(zhuǎn)溫州市外治療或臨時外出，因緊急情況就醫(yī)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險范圍的住院醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外治療的特殊病種的門診醫(yī)療費用，均先由個人按不高于5%自理[溫州市區(qū)現(xiàn)為個人自理5%（參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員除外）]，再按參保地職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇規(guī)定報銷。

在市內(nèi)跨參保地就醫(yī)的醫(yī)療費用和轉(zhuǎn)市外的門診醫(yī)療費用，個人不必先自理，直接按職工基本醫(yī)療保險待遇報銷。

參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)自理部分，不屬于符合醫(yī)保支付范圍的費用，第34頁

內(nèi)不累計計算。

（四）費用審核和結(jié)算

1、醫(yī)保定點單位費用結(jié)算管理（1）費用結(jié)算

醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)、購藥統(tǒng)一實行刷卡實時結(jié)算。發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，由醫(yī)保定點單位向參保人員收?。粚儆卺t(yī)療保險基金支付的，醫(yī)保定點單位應(yīng)當(dāng)如實記帳，并將醫(yī)療費用結(jié)算單、費用明細(xì)清單等材料及時傳送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按月匯總后進(jìn)行費用結(jié)算。

參保人員在本市范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，按全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地醫(yī)療保險待遇與醫(yī)保定點單位結(jié)算后，再由市醫(yī)保中心進(jìn)行統(tǒng)一清算。結(jié)算模式采用按項目付費方式。

（2）費用審核

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費用進(jìn)行審核。溫州市區(qū)醫(yī)療費用審核采取抽樣審核或全面審核方式，各地可以根據(jù)自己的實際情況選擇審核方式。

參保人員跨參保地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定進(jìn)行審核，對違規(guī)費用予以扣除。異地就醫(yī)費用審核方式在省醫(yī)保中心未確定具體的審核方式之前，暫按全面審核方式審核醫(yī)療費用。

（3）異地就醫(yī)結(jié)算

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參保人員在異地定點單位發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)一采用按項目付費方式，流程如下：

①醫(yī)保定點單位應(yīng)在費用發(fā)生后次月1日之前完成對帳，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請審核、結(jié)算。

②對帳全部通過后次月10日前，轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員對上傳的醫(yī)療費用明細(xì)記錄初審?fù)戤叀?/p>

③醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月10日前通過省異地就醫(yī)一卡通平臺平臺發(fā)送初剔醫(yī)療費用明細(xì)記錄至醫(yī)保定點單位。

④參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，次月15日前完成復(fù)核確認(rèn)，逾期系統(tǒng)默認(rèn)復(fù)核已通過。

⑤醫(yī)保定點單位在次月15日前對初剔費用進(jìn)行反饋。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員于次月20日前復(fù)審后，對確認(rèn)合理的醫(yī)保費用給予返回調(diào)整，產(chǎn)生終剔醫(yī)療費用。

⑥就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點單位應(yīng)在費用發(fā)生次月25日前完成基金結(jié)算。

⑦就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將確認(rèn)后的審核扣款結(jié)果通過省異地就醫(yī)一卡通平臺上傳至市醫(yī)保中心。（4）窗口報銷結(jié)算

參保人員因下列情形發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用由參保人員墊付后，到轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報銷結(jié)算。

①參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；

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②異地定點就醫(yī)（浙江省外就醫(yī)、省內(nèi)由于特殊原因未刷卡就醫(yī)的）；

③臨時外出急病就醫(yī)； ④急診搶救留觀；

⑤或月度結(jié)算停機(jī)以及信息系統(tǒng)故障等引起無法刷卡就醫(yī)的；

⑥其他按規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用等。

參保人員填寫《溫州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申請單》（表格五十八）并遞交相關(guān)證件及資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行初審、復(fù)核，確認(rèn)后，參保人員憑《報銷申請單》、社會保障卡、身份證領(lǐng)取《就醫(yī)費用直接報銷支付憑證》，到銀行窗口領(lǐng)取現(xiàn)金（委托他人代領(lǐng)還需提供代領(lǐng)人身份證）。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，窗口零星報銷也可以采用不支付現(xiàn)金，而是采用將現(xiàn)金直接注入到參保人銀行卡（存折）的方式。

參保人員應(yīng)刷卡就醫(yī)而未刷卡發(fā)生的醫(yī)療費用，可由醫(yī)保定點單位通過反交易功能錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一個醫(yī)保內(nèi)，參保人員使用藥品、診療項目的數(shù)量或金額必須在醫(yī)保支付療程限定的條件及數(shù)量范圍之內(nèi)，包括限量支付藥品和限量支付診療項目。

限量支付藥品包括α-干擾素、聚乙二醇干擾素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黃色葡萄球菌濾液制劑。

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限量支付診療項目包括康復(fù)治療、造口袋治療、高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療、太空倉全身紅外熱療等，具體按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄（2005版）》和省市醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。

參保人員在醫(yī)保定點單位就醫(yī)時，確因病情需要采用限量支付診療項目或使用限量支付藥品的，醫(yī)保定點單位可通過信息平臺查詢到參保人員使用情況確定是否支付，并自動累計使用數(shù)量。

參保人員如在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口報銷結(jié)算的，需醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員核準(zhǔn)登記后報銷，并累計使用數(shù)量。

十、基金管理

為保證醫(yī)保基金的按時、足額收繳和支付，確保醫(yī)保基金的安全，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督和檢查，明確崗位職責(zé)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員不得兼職財務(wù)到帳確認(rèn)崗位，出納人員不得兼職醫(yī)療保險退費崗位。

醫(yī)療保險費用支付確認(rèn)模式為：窗口報銷支付采用第一次為銀行支付確認(rèn)、第二次為財務(wù)支付確認(rèn)的二次確認(rèn)模式；醫(yī)保定點單位支付采用財務(wù)支付確認(rèn)的一次確認(rèn)模式。

（一）醫(yī)療保險基金的征繳

醫(yī)療保險費的征繳由地稅部門負(fù)責(zé)，每月根據(jù)地稅返回數(shù)據(jù)進(jìn)行到帳處理，產(chǎn)生基金征繳匯總表（表格十四至表格二十二），與國庫月報表、地稅返回匯總單核對后入帳。

（二）醫(yī)保定點單位費用結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保定點單位的《溫州市醫(yī)療保險基金支付臺帳》、《溫州市醫(yī)療保險剔除費用月匯總明細(xì)單》，附醫(yī)保定點單位提

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供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險基金財務(wù)支付匯總表》（表格二十三）、《溫州市醫(yī)療保險基金支出匯總表》（表格二十四至表格三十）、《溫州市醫(yī)療保險定點單位剔除費用明細(xì)表》（表格三十一）、《溫州市醫(yī)療保險定點單位醫(yī)療服務(wù)保證金明細(xì)表》（表格三十二）入帳。

（三）窗口報銷費用結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《就醫(yī)費用直接報銷支付憑證》通過現(xiàn)金支票，銀行電匯等方式支付。經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險基金財務(wù)支付匯總表》和《溫州市醫(yī)療保險基金支出匯總表》入帳。

（四）醫(yī)保個人帳戶一次性支付

個人帳戶一次性支付原因包括：工作調(diào)動、死亡、出國（境）定居等。

（1）工作調(diào)動：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》、對方單位醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的戶名、帳號，通過銀行電匯。

（2）死亡或出國（境）定居等：根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》支付現(xiàn)金支票。

（3）參保人員個人帳戶清算后，其個人帳戶資金余額為負(fù)數(shù)時（透支），應(yīng)根據(jù)《溫州市醫(yī)療保險個人帳戶資金清算核定表》結(jié)清透支的醫(yī)療費。

以上業(yè)務(wù)先由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出納人員做第一次銀行支付確認(rèn)并打印《銀行確認(rèn)匯總單》，再由財務(wù)支付確認(rèn)人員根據(jù)《銀行確認(rèn)匯總單》、《就醫(yī)費用直接報銷支付憑證》和支票存根聯(lián)做第二次財務(wù)支

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付確認(rèn)，并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險個人帳戶清算匯總表》（表格三十三）入帳。

（五）個人帳戶異地轉(zhuǎn)入

根據(jù)財政專戶到帳情況，經(jīng)財務(wù)到帳確認(rèn)、匯總并產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)入?yún)R總表》（表格三十四）及明細(xì)表入帳。

（六）醫(yī)療保險費退回處理

醫(yī)療保險費退回處理分以下兩種情況：

1、地稅部門直接退庫處理；

2、先由各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險費退回業(yè)務(wù)，再按時匯總報各地人社部門、地稅部門、財政部門核準(zhǔn)確認(rèn)。

根據(jù)《社會保險費退回認(rèn)定表》、繳納醫(yī)療保險費的個人完稅憑證、參保人員身份證和代辦人員身份證辦理退回手續(xù)，產(chǎn)生《溫州市參保人員退費核定單》（表格三十五），并根據(jù)《溫州市參保人員退費核定單》支付現(xiàn)金支票，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)，產(chǎn)生《溫州市醫(yī)療保險支付匯總表》（表格三十六）和《溫州市醫(yī)療保險支付明細(xì)表》（表格三十七）入帳。

（七）醫(yī)保定點單位保證金返還

根據(jù)關(guān)于醫(yī)保定點單位醫(yī)療服務(wù)保證金返還通知的規(guī)定，及《溫州市醫(yī)療保險保證金返還核定單》，附醫(yī)保定點單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，并做財務(wù)支付確認(rèn)、入帳。

（八）代收代付款項的結(jié)算

每月進(jìn)行代收代付款項的核對，每季末根據(jù)帳面余額進(jìn)行結(jié)算。

（九）市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算

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市內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療保險費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付，全市統(tǒng)一清算后收回。市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員跨參保地發(fā)生的就醫(yī)費用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，各縣（市）之間不進(jìn)行清算。全市清算以就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財務(wù)支付確認(rèn)時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算

根據(jù)醫(yī)保定點單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險支付臺帳》和醫(yī)保定點單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)后入帳。

（2）基金清算

根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》（表格三十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算明細(xì)表》（表格三十九），清算各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月10日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月15日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費用劃入全市清算帳戶。全市清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款后5個工作日內(nèi)，將各地上月應(yīng)收減去應(yīng)付后的醫(yī)療費用撥付到位。

產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費匯總表》（表格四十至表格四十五）、《溫州市醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點單位剔除費用明細(xì)

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表》（表格四十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格四十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》金額核算相符后入帳。

（十）省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算、清算

市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市參保人員省內(nèi)跨地市發(fā)生的就醫(yī)費用清算工作。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與市醫(yī)保中心清算，清算以就醫(yī)費用所屬時間為截止點，采用差額清算的方式。（1）基金結(jié)算

根據(jù)醫(yī)保定點單位《溫州市異地參保人員醫(yī)療保險支付臺帳》，附醫(yī)保定點單位提供的收款收據(jù)（發(fā)票）辦理轉(zhuǎn)帳支付結(jié)算，經(jīng)財務(wù)支付確認(rèn)后入帳。

（2）基金清算

在省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生《浙江省異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算明細(xì)表》的基礎(chǔ)上，產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》（表格四十八）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算明細(xì)表》（表格四十九），計算出各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上月支付及收回的醫(yī)療費用，并由縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心在次月23日前完成清算相關(guān)數(shù)據(jù)的核對。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次次月5日前根據(jù)《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》，將當(dāng)?shù)厣显聭?yīng)付減去應(yīng)收（即軋差）后的醫(yī)療費用劃入市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶。市內(nèi)異地就醫(yī)清算帳戶在收到相關(guān)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上繳的清算款于次次月5日前將各地上月應(yīng)收

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減去應(yīng)付后的醫(yī)療費用撥付到位。

產(chǎn)生《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費匯總表》（表格五十至表格五十五）、《溫州市醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點單位剔除費用明細(xì)表》（表格五十六）、《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)代收代付資金匯總表》（表格五十七），與《溫州市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費清算表》金額核算相符后入帳。

十一、稽核監(jiān)督

醫(yī)保定點單位必須配備基本醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行。

異地就醫(yī)信息與參保地就醫(yī)信息應(yīng)歸并處理，部分功能做到實時提醒到醫(yī)院終端。

異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、售藥行為的日常監(jiān)督由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核部門負(fù)責(zé)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)違規(guī)嫌疑的，應(yīng)及時告知就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展調(diào)查或協(xié)同調(diào)查。對異地就醫(yī)醫(yī)保定點單位的違規(guī)行為，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家、省、市和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險政策和《溫州市基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定作出處理。處理結(jié)果應(yīng)告知相關(guān)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并報市醫(yī)保中心稽核部門登記備案（信息系統(tǒng)中設(shè)置稽核扣款程序）。

異地就醫(yī)參保個人的違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)參保人員存在違規(guī)嫌疑的，應(yīng)告知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)決定稽核方式，如委托就醫(yī)地稽核應(yīng)出具委托書。

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異地就醫(yī)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的內(nèi)部監(jiān)督統(tǒng)一納入當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制體系，并列為各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控考評內(nèi)容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、國家工作人員子女；

2、離休人員；

3、無固定收入的離休人員配偶；

4、二等乙級以上革命傷殘軍人（套改后為六級以上）；

5、市級（含）以上勞動模范； 6、1956年至1964年期間的省級先進(jìn)生產(chǎn)（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇參保人員； 8、1950年6月30日以前參加工作的市屬企業(yè)軍轉(zhuǎn)企和政轉(zhuǎn)企并曾享受“供給制”的退休人員。

以上特殊人群以及城鎮(zhèn)居民（成年）、未成年人（含大學(xué)生）和農(nóng)民工的醫(yī)療保險基金，實行分級管理、分級核算、分級平衡、自負(fù)基金盈虧。目前暫不納入全市市級統(tǒng)籌，但就醫(yī)、購藥通過溫州市醫(yī)保管理平臺實行刷卡實時結(jié)算。

本規(guī)程未涉及的其他醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)暫按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。

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表格一：

編號__________

浙江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

定點服務(wù)申請表

（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

申請單位：______________________ 申請日期：______________________

浙江省省級醫(yī)療保險服務(wù)中心印制

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填表說明

一、各統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，需如實填寫本表。

二、大型醫(yī)療設(shè)備清單填寫購置價格在50萬元以上的大型醫(yī)療設(shè)備。

三、本表一式三份，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，一份本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存，一份送省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

四、填送本表請附電子文檔。

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