第一篇：關(guān)于我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的研究(論文)

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摘 要

一個國家的醫(yī)療保障體系是否健全是衡量一個國家綜合國力的重要標準，在改革開放至今的三十余年中，我國的醫(yī)療從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村，從?；镜阶⒅卮蟛?，從試點到全方位覆蓋，一步步發(fā)展。本文就去年八月頒布的大病保險新政為基礎(chǔ)，窺探大病保險的冰山一角，對我國現(xiàn)行的大病保險進行初步了解，找出其中的缺點，從自己的視角提出一些建議，明確大病保險的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)療保險；問題；展望

ABSTRACT

A country's health care system soundness is an important criterion for measuring a country's comprehensive national strength, more than thirty years since reform and opening up, China's medical from urban to rural, from basic security to pay attention to a serious illness, from pilot to full coverage, a step-by-step development.Promulgated in August last year, serious illness insurance Deal spy on the tip of the iceberg of serious illness insurance, a preliminary understanding of the current serious illness insurance, find out the shortcomings and put forward some suggestions from their own perspective, a clear direction of development of serious illness insurance.Keywords: catastrophic health care insurance;Problem;Outlook

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目 錄

1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的相關(guān)概念及必要性分析..................1 1.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的概念及主要內(nèi)容.....................1 1.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的必要性分析.........................1 2 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景及執(zhí)行情況...................2 2.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景...........................2 2.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的實施概況...........................3 3 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實際操作中存在的問題...................3 3.1資金來源可持續(xù)性差.......................................3 3.2管理碎片化...............................................4 3.3保險公司動力不足，賠付質(zhì)量可能降低.......................4 3.4醫(yī)療費用不好控制.........................................5 3.5統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)困難.................................5 4城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)驗借鑒.................................6 4.1太倉模式的探索與實踐.....................................6 4.2湛江模式的探索與實踐.....................................6 5城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的展望.............................7 5.1城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)籌層次提高...............................7 5.1.1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一...........................7 5.1.2有朝一日實現(xiàn)省級統(tǒng)籌...................................7 5.2籌資模式多渠道、可持續(xù)...................................7 5.2.1增加財政投入...........................................8 5.2.1按貧富地區(qū)劃分個人繳費增加程度.........................8 5.2.3社會捐款...............................................8 5.3專業(yè)化的客戶服務(wù)體系.....................................8 5.3.1 “一站式”即時結(jié)算.....................................8 5.3.2異地結(jié)算服務(wù)...........................................8 5.4建設(shè)“基本+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”模式...................8 結(jié)論.........................................................9 致 謝......................................................10 參考文獻....................................................11

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關(guān)于我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的研究

中國的醫(yī)療安全系統(tǒng)，經(jīng)過10年的改革和發(fā)展，特別是2009年黨中央和國務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》進行新醫(yī)改以來，金字塔形的醫(yī)療保障體系雛形已經(jīng)顯現(xiàn)出來，即基本醫(yī)療保險為最基礎(chǔ)的部分、其他形式的補充醫(yī)療保險（如企業(yè)補充醫(yī)療保險）和商業(yè)健康保險為中上部分，這樣，所有的城鄉(xiāng)居民都被覆蓋了，醫(yī)療保障程度大大增強。據(jù)統(tǒng)計，到2011年底時，中國已經(jīng)有13.5億人參與了基本醫(yī)療保險，參保率達到了95%，跟其他國家相比，我國的基本醫(yī)療保障網(wǎng)是最大的。但是其中也存在著問題，以新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險只保障基本疾病，當(dāng)參保人發(fā)生大病時，基本醫(yī)保是無能為力的，這在很大程度上影響了城鄉(xiāng)居民的生活質(zhì)量。那么，怎樣改善這一情況呢？這就需要建立一個專門針對大病治療的醫(yī)保機制。

1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的相概念及必要關(guān)性分析

根據(jù)眾多學(xué)者的經(jīng)驗與實際情況，一個社會問題的存在會推動一項社會政策的產(chǎn)生。上面已經(jīng)說到，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度是存在著一定的問題的，伴隨著基本醫(yī)療保險的飽和以及重大疾病的多發(fā)，建立大病保障制度勢在必行。

1.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的概念及主要內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上對高額醫(yī)療費用進一步報銷的制度性安排，屬于二次報銷，它有效的彌補了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障水平較低的缺陷，有助于構(gòu)建我國的多層次醫(yī)療保障體系。

2012年8月，經(jīng)國務(wù)院同意，六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，提出要開展大病保險，并對大病保險的保障對象、資金來源、保障標準、保障水平、承辦方式等方面做出了規(guī)定。主要內(nèi)容如下 ：一是它的保障對象為新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的參保者；二是它的資金來源主要是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃撥，有結(jié)余的利用結(jié)余購買大病保險，沒有結(jié)余的地區(qū)在第二年收取醫(yī)保費時統(tǒng)籌解決；三是保障標準，它以當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入為基準，超過這一部分即為高額醫(yī)療費用，具體的額度由當(dāng)?shù)氐恼畞頉Q定；四是它要求實際支付比例不得低于50%，原則上醫(yī)療費用越高報銷比例越高，其中報銷范圍比基本醫(yī)療報銷范圍要寬；五是它的承辦方式是通過招標選擇合適的商業(yè)保險機構(gòu)，把大病保險業(yè)務(wù)交給它們承辦。

1.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的必要性分析

古書《大道之行也》曾對社會做出過美好的暢想：老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)?？梢?，擁有一套完整的醫(yī)療體系，得病時沒有后顧之憂，是從古至今每個人的愿望。作為醫(yī)保體系中很重要部分的城鄉(xiāng)大病醫(yī)療，它的推出與實施更是非常有必要的。

首先，減輕了群眾大病醫(yī)療費用，解決因病致貧問題。按照《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源以集中部分基本醫(yī)保基金為

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基礎(chǔ)，盡可能不增加城鄉(xiāng)居民繳費負擔(dān)，科學(xué)確定并逐步提高醫(yī)療費用的補償范圍和報銷比例。據(jù)有關(guān)人員分析，大病保險報銷后，個人實際負擔(dān)比例將減少至25%，基本低于居民可支配收入，即發(fā)生災(zāi)難性支出1的風(fēng)險基本消化。重點解決高額醫(yī)療費用的補償問題，理論上說，這些規(guī)定將明顯提高我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，解決因病致貧、因病返貧的問題，促進社會公平正義。

其次，進一步健全了多層次醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療報銷不高的基礎(chǔ)上，對大額醫(yī)療費用進行的二次報銷。因此，大病保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、大病醫(yī)保救助制度共同構(gòu)成了對我國普通患病人群、大病人群和困難人群等全體城鄉(xiāng)居民的保障，使我國的城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障體系與以往相比得到進一步的健全。

最后，促進政府與市場機制相結(jié)合，提高效率。在大病醫(yī)療新政的運行過程中，政府主要負責(zé)保障內(nèi)容的制定、運行機制的建立以及對保險機構(gòu)的監(jiān)管。商業(yè)機構(gòu)則負責(zé)大病保險的具體承辦。這種運行模式結(jié)合了中國的國情，是對我國當(dāng)前公共服務(wù)的管理所做的大膽創(chuàng)新和探索，改變了政府既是“裁判員”又是“運動員”的不合理角色，有利于發(fā)揮市場機制在提高效率和優(yōu)化資源配置方面的積極作用，充分利用了商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)、低成本、高效率的優(yōu)點，提高了大病保險服務(wù)水平。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景及執(zhí)行情況

1978年改革開放后，我國的經(jīng)濟持續(xù)快速增長，1978年到2008年的30年間，GDP年均增長率達9.82%，30年內(nèi)國內(nèi)生產(chǎn)總值增長近14倍，創(chuàng)造了經(jīng)濟增長的“中國奇跡”。為了讓廣大人民群眾分享經(jīng)濟發(fā)展的成果，中央政府不斷的加大財政投入，將改善民生和社會建設(shè)放在重要的位置，其中的重點就是不斷擴大社會保障的覆蓋面，不斷增加保障程度。尤為突出的是2008年國際金融危機的爆發(fā)后，為應(yīng)對金融危機帶來的負面作用，我國實施了擴大內(nèi)需、促進經(jīng)濟發(fā)展方式轉(zhuǎn)變的一系列計劃，做出了進一步改善民生、加快完善社會保障體系建設(shè)的重大決策。

2.1城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的政策背景

2009年，我國啟動了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，到2011年末，經(jīng)過三年的努力，規(guī)定的五項重點改革基本完成，我國基本醫(yī)療保障制度框架全面建成。

但是，成效明顯的同時也存在著一系列問題。就全國來看，我國的醫(yī)療保障尤其是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，保障水平很低，一直局限于基本醫(yī)療保障水平。綜合起來，實際補償比例2僅為50%,仍有超過一半的診療費用由群眾自己負擔(dān)。尤其是對于大病患者而言，由于治療病情的需要，對社保報銷目錄以外的診療項目、藥物等需求量很大，實際補償比例更低，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。

為了使我國的醫(yī)療保障現(xiàn)狀的得到改善，2012年8月，六部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，明確提出要對我國城鄉(xiāng)居民的大病進行保障，報銷 1 WHO對家庭災(zāi)難性支出的定義是：一個家庭的醫(yī)療支出占家庭支付能力的比重等于或超過40%。其中，家庭支付能力指出去食品支出之外的有效收入。2 實際補償比例：指基本醫(yī)保報銷的醫(yī)療費用占患者總醫(yī)療費用（包括基本報銷政策范圍外的藥品、診療等費用）的比例。

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高額醫(yī)療費用。同年12月，在中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會中，胡錦濤發(fā)表了講話，他強調(diào)，加強社會建設(shè)，必須以保障和改善民生為重點，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系。

2.2城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的實施概況

《指導(dǎo)意見》推出后，最先落實的是青海省。該省在實施過程中主要分為兩個階段。第一個階段：2012年10月1日之前，在頒布實施細則之前，該省一直按之前3月份頒布的《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)》來管理大病工作，以人均30元為標準統(tǒng)籌大病基金，以市級統(tǒng)籌為主對21種大病如胃癌、乳腺癌進行保障。最高支付額為20萬元，報銷比例達70%。第二個階段：2012年10月1日至今，在此階段初期，省政府頒布了《青海省擴大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實施方案(暫行)》，規(guī)定實行省級統(tǒng)籌，并以每人每年50元為標準來統(tǒng)籌基金，并明確指出不予報銷的部分（如非必需的特殊檢查項目、應(yīng)由工傷保險等第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用等），并規(guī)定除去基本醫(yī)療報銷后個人自負部分達到5000元時會進行二次報銷，在選擇合作機構(gòu)時，中國人壽青海分公司中標。

河北省在今年1月中旬頒布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》，把石家莊、唐山兩市列為我省的試點城市，并規(guī)定我省以市為單位進行城鄉(xiāng)居民大病保險的一系列工作，要于6月1日前正式啟動實施大病保險。除此之外，該文件希望日后可以建立覆蓋職工、城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一的大病保險制度。唐山繼續(xù)實行之前效果良好的大額補充醫(yī)療保險。石家莊則在3月出臺《石家莊市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》，其中，城鎮(zhèn)居民暫定報銷起付額為2.3萬元，分段按比例增加報銷額度，最高可報銷18萬元。新農(nóng)合大病保險則以每人每年20元為標準從新農(nóng)合基金中劃出來作為大病保險基金，2013年起付標準為8500元，每人每年的最高報銷額度為16萬元。

除此之外，山東、浙江等省市也積極的探索屬于自己的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療發(fā)展模式。在報銷的過程中，并沒有拘泥于一套固定的形式，比如“大病”的范圍，雖然規(guī)定了肺癌、胃癌、尿毒癥等20種病癥為大病，但也沒有說除此之外的就沒有大病了，比如今年發(fā)生的H7N9病癥，廣東等一些省市就把它列入了大病報銷的范圍內(nèi)。并且國家衛(wèi)計委也下發(fā)了《關(guān)于加強人感染H7N9禽流感疫情防控工作的通知》，要求把禽流感納入到城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險體系中。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險實際操作中存在的問題

遵循著《指導(dǎo)意見》的規(guī)定，從2012年10月1日開始，已經(jīng)有部分省市陸續(xù)實行大病保險。對于大部分地區(qū)的老百姓來說，2013年才能真正地享受城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險。據(jù)醫(yī)改辦主任孫志剛介紹，由于我國區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見》對大病保險工作的資金籌集、承辦方式、保障水平、統(tǒng)籌層次等只是提出了框架性要求，具體的工作形式和內(nèi)容則由地方政府自己操縱，預(yù)留了很大的空間，各地制定的政策不同，產(chǎn)生的問題也就形形色色。

3.1資金來源可持續(xù)性差

從2012年大病保險新政推出到今年部分省市開始因地制宜的執(zhí)行，我們可以看到，****學(xué)校本科生畢業(yè)論文

絕大部分的執(zhí)行地區(qū)在籌集大病保障基金時，都是按照《指導(dǎo)意見》的要求，即從新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余來構(gòu)成大病基金購買商業(yè)保險；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時統(tǒng)籌解決。審計署關(guān)于醫(yī)療保險的審計報告說，在2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金當(dāng)年結(jié)余566億元，相當(dāng)于人均55元；累計結(jié)余1364億元，相當(dāng)于人均133元。從當(dāng)期看，這部分結(jié)余從總量上可以保障大病保險順利啟動?？墒?，在貌似完美的表面下也存在著幾個漏洞。

首先，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)大量結(jié)余本身就是可持續(xù)性差的表現(xiàn)，在正常的情況下，在每個支付年度，醫(yī)療保險應(yīng)該是收支平衡、略有結(jié)余，基金結(jié)余太多說明它沒有得到合理的利用，而且基金大量結(jié)余會出現(xiàn)很多問題，例如怎樣去避免貶值，怎樣避免基金的挪用（如2006年寧夏石嘴山市醫(yī)?；鸨慌灿?200萬）等。而且，近年我國的醫(yī)保報銷目錄持續(xù)擴張，老齡化程度不斷提高，現(xiàn)在還有結(jié)余的醫(yī)?；鹪趯砦幢剡€能持續(xù)，例如廣州市，它的居民醫(yī)保基金不斷虧損，4年來虧損額累計達2.8億，所以說，醫(yī)?；鹱鳛榇蟛”ｋU的資金來源從長期來看是不現(xiàn)實的。

其次，對那些結(jié)余不足或者是沒有結(jié)余的地區(qū)，如何來籌集大病保障基金也是個問題。一方面，新政開始時承諾過不會增加個人繳費，以免增加負擔(dān)，如果這樣，就要靠行政撥款；但是另一方面，基金結(jié)余不足的地區(qū)往往比較貧困，財政基礎(chǔ)相對薄弱。那么，沒有結(jié)余時到底該從哪里籌集？籌集多少？就是一個很難解決的問題。

3.2管理碎片化

對地方而言，還有另一擔(dān)憂。大病醫(yī)療費用報銷時要在基本醫(yī)療報銷的基礎(chǔ)上進行二次報銷，所以最好是基本醫(yī)療與大病醫(yī)療由一個部門統(tǒng)一管理，即城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，但是，現(xiàn)實情況有些復(fù)雜：新農(nóng)合在衛(wèi)生部門，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門管理，其中管理所產(chǎn)生的費用由政府負責(zé)，不從醫(yī)?；鹬袆潛堋慕陙韽V東、寧夏、重慶等地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐中看，改革過程中存在著很大的阻力：有些地區(qū)的衛(wèi)生部門不愿意放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)，而有些地方的人社部門不愿意接收新農(nóng)合。與此同時，《指導(dǎo)意見》是由發(fā)改委、人社部、保監(jiān)會、衛(wèi)生部、財政部、民政部共同頒布的，由誰主管還沒有明確。

有專家指出，消滅醫(yī)保碎片化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點在于各部門利益之間的博弈：衛(wèi)生部不愿意放棄新農(nóng)合，因為管理新農(nóng)合會獲得大量的財政補貼，衛(wèi)生部主管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)會受益很多。若交給人社部門，衛(wèi)生部及其基層部門的既得利益會受到制約和影響；人社部門不愿意接收新農(nóng)合，因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險帶來的壓力已經(jīng)夠大，工作人員編制、財政預(yù)算也限制了人社部的工作能力，若將新農(nóng)合交給人社部，很多地方的人社部將不堪重負。

3.3保險公司動力不足，賠付質(zhì)量可能降低

在純粹的商業(yè)保險中，都有通過核對保單進行風(fēng)險篩選的環(huán)節(jié)，即通過健康體檢、健康問卷、健康告知等方式對被保人的健康狀況進行評估，以確定是否可以承包和適當(dāng)?shù)谋ＹM層次。對于此次的大病保險新政而言，按照文件的規(guī)定，開展大病保險地區(qū)的所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人都可以享受大病保險保障，因此，商業(yè)保險機構(gòu)不能對參保人個體進行風(fēng)險篩選，無論被保人的健康狀況、既往病史、職業(yè)類別等風(fēng)險因素如何，這個

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地區(qū)的所有人群均按統(tǒng)一的費率收費，并承擔(dān)保險責(zé)任，這樣一來，保險公司的經(jīng)營風(fēng)險管控難度很大。

此次的大病保險新政屬于社會保險的范疇，按照社會保險的性質(zhì)及要求，不以盈利為目的，于是有了《意見》中要求保險公司“收支平衡、保本微利”的原則，而商業(yè)保險公司一向以盈利為目的，員工的薪酬、管理的成本、業(yè)務(wù)的支出，都需要保險公司自行承擔(dān)。而從近來湛江、太倉等一些地區(qū)政府與保險公司聯(lián)合起來推動地方大病保險的經(jīng)驗來看，盈利率很低，這勢必會降低保險公司的參與動力。最重要的是，大病保險新政要求“實際支付比例不低于50%”，沒有設(shè)定報銷上限，也沒有規(guī)定具體的大病范疇，細節(jié)很模糊，這很容易引起道德風(fēng)險，比如參保人員接受過度醫(yī)療服務(wù)、欺詐騙保等等。在商業(yè)保險的重疾險中，哪些屬于大病、每種病的發(fā)生率是多少、每種病的哪些醫(yī)療服務(wù)可以報銷、報銷比例是多少、最高報多少，都有明確的規(guī)定。《意見》的原則性規(guī)定，讓保險公司心里沒底，又不甘于虧損，以至于在實際的運行操作中，可能發(fā)生患者家庭面臨低品質(zhì)賠付服務(wù)的情況。

3.4醫(yī)療費用不好控制

《指導(dǎo)意見》規(guī)定，“大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后個人負擔(dān)的合理醫(yī)療費用給予保障”，“合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項），具體由地方政府確定”。在這種情況下，參保人的就醫(yī)行為和醫(yī)療機構(gòu)的診療行為都有很大的自由度，而且不局限于基本醫(yī)療保險的政策范圍之內(nèi)，這時候，不合理就醫(yī)行為的判定和監(jiān)控、不合理的診療行為的判定和監(jiān)控就很難了。

與購買純粹的商業(yè)健康保險不同，大病保險新政具有普惠性，開展大病保險地區(qū)的所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的參保人都自動劃入大病保障范圍之內(nèi)，不需要額外繳納費用，就能獲得基本醫(yī)療之外較高額度的醫(yī)療保障。因此，參保人主觀上希望獲得更多更好的醫(yī)療服務(wù)。同時，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得更多的經(jīng)濟利益，也會在很大程度上迎合參保人的這種心理，在客觀上增加大病保險的不合理醫(yī)療風(fēng)險。尤其是現(xiàn)在，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制還不健全，雖然，在2009年的醫(yī)改中，頒布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確指出，要推進公立醫(yī)院改革，解決“以藥補醫(yī)”的問題，時至今日，醫(yī)院的藥物價格有所降低，但是醫(yī)療服務(wù)的價格是上升了的，以石家莊市三醫(yī)院為例，在沒有預(yù)約的情況下，一個核磁共振是八百多元（與其他醫(yī)院相比還算是便宜的)，在預(yù)約的情況下，是四百多元，僅預(yù)約與不預(yù)約之間就差了四百元，可見醫(yī)療服務(wù)的水分有很多。

而且，一個患了大病的人應(yīng)該經(jīng)過什么樣的檢查、吃什么藥、做什么樣的手術(shù)，這些都是保險公司無法決定的，診療技術(shù)的定價權(quán)依然在醫(yī)院手里。在這一系列的診療行為中，合理醫(yī)療與過度醫(yī)療，到目前為止，保險公司還沒有什么有效手段去制約，醫(yī)院依然處于強勢地位。并且，在中國有17萬多種藥品文號，居世界前列，用什么都是由醫(yī)生決定的。

3.5統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)困難

基本醫(yī)保與大病醫(yī)保在管理、報銷上應(yīng)該具有銜接性，從目前的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次看，主要還是縣級統(tǒng)籌，部分地區(qū)實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌向市級統(tǒng)籌的過渡。依據(jù)《指導(dǎo)意見》

****學(xué)校本科生畢業(yè)論文 的規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險暫定為市級統(tǒng)籌，就目前情況而言，好的醫(yī)療條件都集中在省城、市區(qū)，那么，新農(nóng)合參保人以及縣城的城鎮(zhèn)居民在得大病時就很難在同一家醫(yī)院基本實現(xiàn)醫(yī)療報銷和大病醫(yī)療報銷的同步。對于作為基本醫(yī)療保障制度拓展和延伸的城鄉(xiāng)居民大病保險，參保群眾的大病醫(yī)療費用很高，給參保群眾帶來的負擔(dān)更重，其統(tǒng)籌層次偏低導(dǎo)致的問題更加嚴重，從大數(shù)法則上看，統(tǒng)籌層次越高越有利于分散風(fēng)險，基金抵御風(fēng)險的能力就越強。

而且，就新農(nóng)合參保人中到外地（如廣東、江蘇、浙江等地區(qū)）打工患了大病時，因為經(jīng)濟的原因，無法及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行救治，延誤了病情。我們急需探索一個新的模式，讓異地就醫(yī)的大病患者有所依靠。

4城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)驗借鑒

近幾年，為了提高城鄉(xiāng)居民大病患者得保障水平，不少地方從實際出發(fā)，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，探索建立大病保險制度。到2011年年底，云南、河南、山西等24個省份探索建立了城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險制度；廣東、云南、湖北等16個省份探索建立了新農(nóng)合補充醫(yī)療保險制度。商業(yè)保險機構(gòu)承辦政府主導(dǎo)的補充醫(yī)療保險的做法，為城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實行進行了很好的前期探索，其中，“太倉模式”和“湛江模式”成為城鄉(xiāng)居民大病保險的基礎(chǔ)模式。

4.1太倉模式的探索與實踐

太倉隸屬江蘇省蘇州市，在我國屬于經(jīng)濟水平比較高的地區(qū)。在實行大病醫(yī)保之前，太倉的基本醫(yī)保就已經(jīng)高度發(fā)展，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)保，覆蓋率達到了99%。2011年，太倉市利用基本醫(yī)?；鹣蛑袊藟郾ｋU公司購買商業(yè)大病保險，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保全體參保人群的大病保險制度，最大程度上減輕了大病患者經(jīng)濟負擔(dān)，促進了社會公平。

在政府定位方面，太倉政府將大病保險的工作性質(zhì)視為一種準公共產(chǎn)品，在與商業(yè)機構(gòu)的談判過程中，始終堅持政府主導(dǎo)，并遵循《社會保險法》，將之納入到醫(yī)保補償?shù)姆懂?。在籌資方面，太倉政府人社部以每個職工50元每個居民20元，形成大病保險基金并通過中標商業(yè)保險公司以合約的形式委托經(jīng)辦管理，這樣的做法發(fā)揮了商業(yè)保險公司專業(yè)化、職業(yè)化的優(yōu)勢，解決了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員不足、專業(yè)化程度不高的問題，通過分擔(dān)機制降低醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險，更有效的監(jiān)督醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)保行為。在補償方面，太倉主要是參考了WHO對于災(zāi)難性支出的定義理解，基本醫(yī)保報銷后個人承擔(dān)1萬元以上的進行報銷。于是很多實施商業(yè)大病保險的地區(qū)，基本上是參考當(dāng)?shù)啬愁惾巳旱娜司杖霝榛A(chǔ)，在此基礎(chǔ)上按一定比例為基準來報銷。通過這些舉措，大病患者的實際報銷比率大大提高，提升了醫(yī)保經(jīng)辦工作效率及群眾滿意程度，實現(xiàn)了參與者的互助共濟。

4.2湛江模式的探索與實踐

湛江市屬于廣東省，經(jīng)濟發(fā)展水平不太高。2008年之前，湛江新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是分開管理的，導(dǎo)致重復(fù)參保、效率低下、多頭管理等問題比較突出。為消除城鄉(xiāng)差別，增強管理效率，方便群眾看病，湛江市政府于2008年7月將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌

****學(xué)校本科生畢業(yè)論文

運行，并于2009年引入中國人民健康保險參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系建設(shè)，把一部分醫(yī)保基金（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分的15%）用來購買大病保險，既放大了保障效應(yīng)，又解決了政府醫(yī)保機構(gòu)運營能力不足的問題，提高了運行服務(wù)水平，在醫(yī)保管理體制和運行機制改革方面探索出了一條新的道路。

在湛江，個人繳費是分為兩個檔次的，是20元和50元，基本醫(yī)保報銷最高限額為15000元，2012年，在此基礎(chǔ)上，又增加了14.5萬元和16.5萬元的大額醫(yī)療補助。

5城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的展望

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是我國新近推出的一項惠民政策，雖然有之前太倉、湛江等市的經(jīng)驗作為一定的實施基礎(chǔ)，但畢竟大病保險是要與當(dāng)?shù)氐木唧w情況相結(jié)合的，而且我國在城鄉(xiāng)居民大病問題上缺乏歷史數(shù)據(jù)，在國際上可以借鑒的經(jīng)驗少之又少?？梢哉f，我們目前是摸著石頭過河，產(chǎn)生的問題不少，而對應(yīng)的措施還在摸索當(dāng)中。由于筆者理解能力與學(xué)術(shù)水平的限制，現(xiàn)只能提出以下幾點展望：

5.1城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)籌層次提高

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)劃分在我國具有很長的歷史，由此導(dǎo)致的醫(yī)療體系分級明顯、管理碎片化等負面影響也令政府及廣大人民苦不堪言。城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的出現(xiàn)，需要很強的公平性及可發(fā)展性，需要打破目前的格局。5.1.1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合二為一

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已是大勢所趨，最大的焦點就是它們的歸屬問題，即歸人社部管還是歸衛(wèi)生部管，目前對這個問題也存在很大的爭議。筆者認為，把新農(nóng)合劃歸到人社部最好的方法。原因如下：首先，據(jù)中國社科院經(jīng)濟研究所指出，每六個新農(nóng)合參保人就有一個人一年住院一次，這個頻率是很高的，很明顯存在虛掛病床的行為，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保同時由衛(wèi)生部管理會導(dǎo)致新農(nóng)合基金的過度消耗。其次，新農(nóng)合劃歸人社部的改革成本低，衛(wèi)生部中新農(nóng)合工作人員有2萬人，而人社部中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作人員有19萬人。最后，人社部管理城鄉(xiāng)大病保險有利于城鄉(xiāng)流動就業(yè)人員的治療，有利于減少重復(fù)參保情況的發(fā)生，有利于提高醫(yī)?；鸬膶嵱眯?。例如，湛江就實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療的合二為一，太倉甚至實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民與職工的整合。5.1.2有朝一日實現(xiàn)省級統(tǒng)籌

與此同時，筆者有一個展望，那就是大病醫(yī)療有朝一日可以實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，這樣，遵照大數(shù)法則，公平性會大大提高，互助共濟功能進一步增強。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的率先實行者青海省就實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。與此同時，河南省近日也下發(fā)了《河南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十二五”規(guī)劃暨實施方案》，提出將建立省級異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)平臺，對省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算實行統(tǒng)一規(guī)劃和管理，2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算。同時，推廣使用統(tǒng)一標準的社會保障卡、居民健康卡，實現(xiàn)就醫(yī)購藥“一卡通”。并選擇了鄭州、安陽、新鄉(xiāng)作為試點。

5.2籌資模式多渠道、可持續(xù)

在前面已經(jīng)說過，以醫(yī)?；鹱鳛榇蟛♂t(yī)療的資金來源，這種做法的可持續(xù)性很差，這就需要我們建立一個多渠道、可持續(xù)的籌資機制。

****學(xué)校本科生畢業(yè)論文

5.2.1增加財政投入

在我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，資金籌集模式是職工與用人單位共同繳納保費，其中個人繳納上一年度平均工資的8%，單位繳納上一年度職工工資總額的2%。而城鎮(zhèn)職工之外的城鎮(zhèn)居民(包括城鎮(zhèn)未成年人和未工作人員）和農(nóng)村居民所參與的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的資金來源是個人繳費和國家的財政補貼，其中財政補貼占很大部分，此次的大病保險新政也是只針對這一部分人群，沒有把城鎮(zhèn)職工包括在內(nèi)的。在2011年的新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的基金收入中，財政投入高達82.9%，個人繳費和其他投入僅僅為17.1%，所以說，雖然《意見》規(guī)定資金來源從基金結(jié)余中出，但是實際上還是需要政府加大財政投入來支撐整個大病保險新政的，政府可以建立專項財政補貼。5.2.2按貧富地區(qū)劃分個人繳費增加程度

當(dāng)然，個人繳費不是在所有的地區(qū)都增加的，按貧富地區(qū)劃分，按實際情況來看，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，大病發(fā)生率比較高，醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療費用上漲情況也比較高，這就需要增加個人繳費來擴大基金總量。為了避免富裕地區(qū)的低收入人群因個人繳費增加而壓力過重，可以為貧困人群設(shè)立定向性的大病醫(yī)療救助；在西藏、山區(qū)等經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，個人繳費可以維持原來的標準，在此基礎(chǔ)上，通過國家財政補貼來實現(xiàn)資金來源的穩(wěn)定性。5.2.3社會捐款

最后，社會組織例如紅十字會、壹基金等每年捐獻的錢也可以注入到大病保險的基金當(dāng)中去，其次，還有愛心企業(yè)的捐款等。

5.3專業(yè)化的客戶服務(wù)體系

5.3.1 “一站式”即時結(jié)算

《指導(dǎo)意見》明確提出要實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算，但沒有對“一站式”提出具體要求，筆者認為，可以與定點醫(yī)院進行結(jié)算。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費，可在醫(yī)院的結(jié)算窗口，通過“醫(yī)保通”信息系統(tǒng)自動測算出基本醫(yī)療保險、大病保險補償后需由參保人員自負的醫(yī)療費用。參保人員繳納自負部分后，即可辦理出院手續(xù)，真正實現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務(wù)，大大簡化了醫(yī)療報銷流程，方便了群眾，提高了服務(wù)效率。參保人員在醫(yī)療機構(gòu)窗口直接結(jié)算后，需由大病保險補償?shù)馁M用先由各定點醫(yī)院墊付，按月或按季度向商業(yè)保險機構(gòu)申請撥付。保險機構(gòu)按照政策進行審核確認后，向醫(yī)療機構(gòu)撥付相關(guān)費用。

5.3.2異地結(jié)算服務(wù)

參保人在異地就醫(yī)，由于受基本醫(yī)療保險屬地化管理的影響，大部分地區(qū)暫時無法實現(xiàn)即時結(jié)算，所有醫(yī)療費用須由參保人自己承擔(dān)，回到參保人所屬地區(qū)后到政府醫(yī)保機構(gòu)進行報銷，對于政府醫(yī)保機構(gòu)來說，無法及時監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為和參保人的真實就醫(yī)情況，加大了醫(yī)?；鸸芾淼碾y度。對于參保人來說，更加重了經(jīng)濟負擔(dān)。對此，商業(yè)保險機構(gòu)可以發(fā)揮其全國統(tǒng)一法人的優(yōu)勢，利用遍布全國各地的機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)資源，以網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為基礎(chǔ)，實現(xiàn)對大病保險的異地即時結(jié)算和異地診療監(jiān)控。

5.4建設(shè)“基本+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”模式

按照有關(guān)規(guī)定，在進行大病醫(yī)療的報銷時，如果當(dāng)次的醫(yī)療費用達到了起付線，就可

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以當(dāng)次進行報銷，一年內(nèi)可以進行多次報銷，當(dāng)次的費用沒有達到起付線，經(jīng)過多次累計后達到起付線再進行報銷。

在此問題上，有人擔(dān)心，會不會產(chǎn)生“窮人補貼富人”的情況，因為即使有國家報銷，假設(shè)報銷可以達到90%，那么剩下的10%的費用于貧困人群來說還是非常巨大的，比如說血液透析，即使出去報銷部分，患者個人還是要承擔(dān)幾萬甚至十萬以上的

費用。對此問題，可以這樣解決：如果基本醫(yī)保加上大病報銷后剩下的費用依然很高，可以對患者進行救助。至于費用很高是指多少，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐氖杖胨竭M行測算，并對患者家庭經(jīng)濟情況進行審查。

結(jié)論

當(dāng)前，我國正處于經(jīng)濟社會快速發(fā)展的轉(zhuǎn)型期，大病保險新政的出臺充分滿足了當(dāng)前我國農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工三足鼎立的醫(yī)療保險現(xiàn)狀。但是，由于新政尚在雛形期，日后必定會遇到很多困難，這就需要政府、保險公司、個人共同努力，完善我國的醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平。

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致 謝

本篇文章從形成構(gòu)思到篩選相關(guān)材料，再到寫成初稿，反復(fù)修改各稿，最后定稿，這中間經(jīng)歷了很長一段時期，我也在寫作論文的過程中學(xué)到了很多東西。對自己所學(xué)的專業(yè)知識也有了更深的了解，我對社會保障這門課程產(chǎn)生了濃厚的興趣。

我首先要感謝我的指導(dǎo)教師***老師，她對我的構(gòu)思以及論文的內(nèi)容不厭其煩的進行多次指導(dǎo)和悉心指點，使我能更深的熟悉論文的寫作規(guī)范，特別是老師的點評使我受益匪淺，我的論文寫作指明了方向，使我的論文能夠順利完成。我在完成論文的同時也深受啟發(fā)和教育。

再次感謝答辯組的各位老師的指導(dǎo)和幫助，在未來的人生道路上，我將繼續(xù)努力更上一層樓。

謝謝所有曾經(jīng)幫助我過的人！

****學(xué)校本科生畢業(yè)論文

參考文獻

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第二篇：我國醫(yī)療保險制度

我國醫(yī)療保險制度

1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。建立社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔(dān)醫(yī)療費用；

職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當(dāng)掛鉤；

有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔(dān)；

建立對醫(yī)患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用；

公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫(yī)療保險基金納入國家預(yù)算管理，?？顚Ｓ?；

實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫(yī)療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區(qū)而定），退休后才能正常享受醫(yī)保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續(xù)繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇，否則，在這段時間無法享受醫(yī)保待遇。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

第三篇：我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度并軌研究

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度并軌研究

河北理工大學(xué)輕工學(xué)院 孟艷玲 河北省衛(wèi)生廳 于媛

發(fā)布時間:2010-07-16

《社會保險法》(草案)提出“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準合并實施。”這一立法導(dǎo)向引起很多爭論，不少人對這一舉措提出反對意見。本文在對現(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度運行現(xiàn)狀及實施效果進行分析的基礎(chǔ)上，探究并軌產(chǎn)生爭議的原因和制度改革的制約因素，并從制度層面提出推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度并軌的基本思路和對策建議。

一、現(xiàn)行城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障制度存在的問題

我國從上個世紀90年代開始逐步建立起以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險為主體的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度。全國各地在這個制度框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際探索了很多針對不同群體的具體政策，在解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題上取得了顯著的成效。但隨著改革的不斷深入，諸多問題也凸顯出來。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合分割運行的體制就為政界、學(xué)界眾多人士所詬病。在實踐中，這種運行體制主要暴露出以下幾個問題：

(一)城鄉(xiāng)二元的制度體系違背了市場經(jīng)濟發(fā)展的潮流

從現(xiàn)實意義來看，全面建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度覆蓋全體居民，是一種歷史性的跨越。但是，隨著市場經(jīng)濟改革的不斷深入，建立全國范圍內(nèi)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的“大市場”成為必然趨勢。不斷加速的人口和生產(chǎn)要素的流動，迫切要求打破包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的城鄉(xiāng)二元制度。同時，由于不同地區(qū)城鄉(xiāng)居民分布存在差異，如果某一群體人群過少，單獨為其設(shè)立一種保障制度的成本過高，有的地方就可能選擇放棄將這一群體納入到醫(yī)保范圍之中。

(二)管理分割，制度運行成本高昂

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保同為社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，基金征集管理規(guī)則一致，業(yè)務(wù)管理方法相同，且城鄉(xiāng)居民都要到相同或相近的醫(yī)療機構(gòu)接受服務(wù)。但由于人為原因，目前分屬不同的部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部門下設(shè)的醫(yī)保中心管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，經(jīng)辦機構(gòu)力量分散和重復(fù)管理的問題同時存在。此外，兩個部門分別設(shè)定不同的定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品目錄，各自設(shè)定網(wǎng)絡(luò)信息平臺，業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源分散，運作成本高昂。

(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性

公平性是醫(yī)療保障制度最基本的特征?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度是根據(jù)城鄉(xiāng)戶籍界限，因人設(shè)保。由于財政對兩種制度投入力度不同，二者在籌資上也存在一定的差異，造成醫(yī)療保障待遇存在不小的差距。雖然城鄉(xiāng)居民在對醫(yī)療服務(wù)的需求層次上存在一定差別，但是從人作為生命個體的角度來說，不應(yīng)該在醫(yī)療保障制度供給上存在差別。同時，這種不公平性還表現(xiàn)在跨區(qū)流動的農(nóng)民工及靈活就業(yè)人員，由于制度分割造成的障礙而降低了投保的積極性，游離在保障體系之外；城鎮(zhèn)低收入居民渴望加入到政策更加優(yōu)惠的新農(nóng)合制度，富裕農(nóng)民也希望以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的方式獲得更高水平的醫(yī)療服務(wù)。但在目前的運行體制下，這種愿望難以實現(xiàn)。

二、阻礙城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的原因

(一)財力的約束

新農(nóng)合在籌資上是以財政支持為主、個人繳費為輔，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是個人繳費為主、財政補貼為輔，二者在籌資方式上是相反的。如果兩個制度并軌，產(chǎn)生的直接問題就是，并軌后的制度是以個人繳費還是以財政補貼為主。如果以個人繳費為主，那么大多數(shù)農(nóng)民不具備繳費能力，新的制度又會將眾多農(nóng)民排除在保障范圍之外；如果以財政補貼為主，在滿足城鎮(zhèn)居民較高的保障水平的情況下，地方政府財政尤其是貧困地區(qū)財政將不堪重負。這也是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)城鄉(xiāng)制度并軌得以順利推進的重要原因。此外，受財力約束，欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)專業(yè)人員少，硬件設(shè)施不完備，也是阻礙制度并軌的因素之一。

(二)部門利益的爭奪

城鄉(xiāng)分割管理模式在推進制度并軌一開始就面臨著復(fù)雜的利益糾葛和角色沖突。一方面，負責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的社保部門以歸屬權(quán)為理由反對接受新農(nóng)合。而負責(zé)新農(nóng)合的衛(wèi)生部門因居民人口嚴重老齡化、健康風(fēng)險大，將會加重醫(yī)?；鸬呢摀?dān)。同時，在目前的管理體制下，衛(wèi)生部門管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂合同，扮演著服務(wù)購買者的角色；又要規(guī)制和管理醫(yī)療服務(wù)供給者的行為，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供財政預(yù)算補償，扮演供給者的角色。雙重身份的管理體制使衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“供給誘導(dǎo)需求”的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用，節(jié)約新農(nóng)合資

金。

(三)城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡

城鄉(xiāng)二元分割的經(jīng)濟社會體制，造成包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)在城鄉(xiāng)之間存在巨大差別。城鎮(zhèn)居民收入水平相對較高，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施完善，健康意識強；而農(nóng)村居民收入水平相對低，醫(yī)療資源匱乏，人們的健康意識較弱。這就使得城鄉(xiāng)居民在對醫(yī)療的需求上存在一定差別，這可以從城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費用的相關(guān)數(shù)據(jù)得知。建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度需要充分考慮兩個不同人群的特點和需求，找到一個契合點。同時，城鄉(xiāng)差別大的地區(qū)往往是經(jīng)濟相對落后地區(qū)，在面臨醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險時，財政發(fā)揮作用范圍有限，可能會造成制度中途瓦解。

三、構(gòu)建城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保障制度的基本對策

早在2007年，全國就已經(jīng)有很多地區(qū)開始了制度并軌的探索。2008年全國新農(nóng)合工作會議，確定實施新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相銜接(又稱“兩制銜接”)，并在全國10個城市開始了試點。當(dāng)前，很多試點以外的城市都在進行制度并軌的探索，也得到了城鄉(xiāng)居民的擁護?？梢哉f，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌是大勢所趨，政府應(yīng)下大力推進制度一體化建設(shè)，著力構(gòu)建具備統(tǒng)一性、開放性和公平性的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度體系。這個制度體系應(yīng)具備幾個特征：首先，覆蓋全民，做到人人有保障，每個人都能找到適合自己的制度；其次，制度設(shè)計從公平角度出發(fā)，不存在強勢或弱勢制度體系的區(qū)別；再次，具體表現(xiàn)為在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)制度體系模式、保障水平、制度運行機制的統(tǒng)一。

(一)試點先行。探索建立全國統(tǒng)一的制度框架

從各地實踐經(jīng)驗來看，在全國范圍內(nèi)同步推行城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌不可行。應(yīng)在城鄉(xiāng)一體化程度比較高、人口流動大、財政實力強、衛(wèi)生服務(wù)體系完備的地方首先推行。中央應(yīng)在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在適宜的時機出臺全國統(tǒng)一的制度框架，作為全面推進并軌實踐的政策指導(dǎo)。要打破城鄉(xiāng)身份界限，設(shè)立多個層次的繳費標準。在制度并軌初期，可以將新農(nóng)合作為低檔標準，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作為高層次的標準，這樣可以避免“窮幫富”的問題發(fā)生，也可以使城鎮(zhèn)低收入居民進入到繳費較少的層次，使富裕農(nóng)民享受到較高水平的醫(yī)療保障，從而滿足不同人群的醫(yī)療保障需要。在保險待遇上，根據(jù)權(quán)利與義務(wù)對等原則，針對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定不同層次的報銷比例。對城鄉(xiāng)低收入群體繼續(xù)實行醫(yī)療救助，考慮到運行體制同醫(yī)療保險存在較大差別，可仍然由民政部門管理。此外，要隨著醫(yī)療保障制度的完善不斷增加城鄉(xiāng)居民的保障范圍，逐步實現(xiàn)以保大病為主，保特病門診和重大疾病門診相結(jié)合的制度體系。財政部門繼續(xù)負責(zé)補助資金的籌集撥付，對城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民實行統(tǒng)一的補貼標準，并逐步加大財政對農(nóng)村居民的補貼力度，地稅部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費的征收，并對基金進行監(jiān)督管理，逐步實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。

(二)理順體制，建立統(tǒng)一的保險管理機構(gòu)

制度并軌存在爭議最多的地方就是兩制合一后由哪個部門管理的問題。衛(wèi)生部門和社會保障部門在管理上有各自的優(yōu)勢，也有人提出成立專門的機構(gòu)進行管理，問題的關(guān)鍵在于由哪個部門管理更能推動城鄉(xiāng)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，改革的成本更加低廉。中央應(yīng)在推進行政體制改革的同時，打破部門利益糾葛，明確部門職能及各自的協(xié)作關(guān)系。因為社保部門具有更加豐富的人力資源信息和成熟的網(wǎng)絡(luò)管理平臺，可以將新農(nóng)合整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，其基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金合并，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策，統(tǒng)—使用城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！叭齻€目錄”，統(tǒng)一結(jié)算方法和業(yè)務(wù)管理工作，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。要整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理資源，將新農(nóng)合管理部門的部分人員充實到社會保障經(jīng)辦機構(gòu)中，提高專業(yè)化管理水平。此外，在縣域經(jīng)濟范圍內(nèi)，可建立醫(yī)保經(jīng)辦分支機構(gòu)，以方便農(nóng)村居民辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。

(三)統(tǒng)籌推進，完善配套制度改革

制度并軌是一項系統(tǒng)工程，涉及到城鄉(xiāng)居民、保險經(jīng)辦部門、政府等多個利益主體，應(yīng)同步完善相關(guān)配套改革措施，使城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌得以順利實現(xiàn)。第一，要以政府為主導(dǎo)，有目標、有重點地調(diào)整醫(yī)療資源布局，在城鄉(xiāng)、地域、公私醫(yī)院、大小醫(yī)院之間進行調(diào)整，加大基層，特別是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)和投入。同時，通過自上而下地建立起層次分明的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系，提高醫(yī)療服務(wù)資源利用效率。第二，提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，逐步由縣級統(tǒng)籌上升為市級甚至省級統(tǒng)籌，滿足人口流動過程中異地就醫(yī)的需求，增加統(tǒng)籌基金基數(shù)，擴大醫(yī)療保障基金的抗風(fēng)險能力。第三，完善相應(yīng)的法律法規(guī)，確保制度并軌之后有法可依，促使城鄉(xiāng)醫(yī)保制度走上規(guī)范化發(fā)展的法制軌道。

《北方經(jīng)濟》2010年第9期

第四篇：大病醫(yī)療保險制度“托底”刻不容緩

大病醫(yī)療保險制度“托底”刻不容緩

——學(xué)習(xí)《讓老百姓過上好日子》有感

改革開放三十多來，隨著我黨在經(jīng)濟、政治、文化體制上的改革，我國的的社會主義現(xiàn)代化建設(shè)取得了極大的進步，人們從過去穿著鑲著補丁的粗制棉織品到如今服飾豐富多彩時尚個性，從食物匱乏、營養(yǎng)不足到如今食品豐富、科學(xué)飲食，從過去低矮的土磚茅房到紅磚瓦房再到現(xiàn)在的高樓大廈和小洋樓，從過去的步行到單車到摩托車再到現(xiàn)在的小汽車代步，從過去的忍痛不醫(yī)到現(xiàn)在全民醫(yī)保，城鄉(xiāng)人民生活發(fā)生了翻天覆地的變化。人民生活殷實，開始全面建設(shè)小康。然而，我們也看到，很多老百姓家庭因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象還時有發(fā)生，尤其是重大疾病導(dǎo)致原本幸福的家庭頃刻之間債臺高筑，亟待加強國家的醫(yī)療機制改革，切實讓老百姓享受改革的成果。

一、大病導(dǎo)致了老百姓的貧困

近年來，我國已經(jīng)初步形成了基本醫(yī)保覆蓋、民政救助托底、慈 善和商業(yè)保險補充的大病保障體系。但是，由于地區(qū)差異、籌資水平限制，整體保障水平較低等客觀原因，很多家庭在家庭成員的大病面前依然不堪一擊。

據(jù)某媒體報道，2014年2月，11歲的幼子黃好被確診患非霍奇金淋巴瘤，陳真連就再也不肯去醫(yī)院了。焦灼和絕望中，陳真連想到了自殺，將盡可能多的救命錢留給兒子。4月6日凌晨，她在房前的小河里結(jié)束了自己的生命。烏蘭察布市的王海全去年6月份被醫(yī)院診斷患有白血病，先后花去20萬元。之后病情有所好轉(zhuǎn)，不料現(xiàn)在病又復(fù)發(fā)了?，F(xiàn)在家里已經(jīng)負債13萬元，愛人已經(jīng)和自己離婚，帶著兩個孩子走了，只剩下年邁的父母照看著自己，3個人目前沒有任何經(jīng)濟來源。王海全早在2006年因女兒患有嚴重的腎病曾向記者求助，家里拼盡全力治好了女兒的病，如今還在還債。

二、大病不僅讓老百姓“越病越窮，越窮越病”，還影響到了社會的和諧穩(wěn)定

2012年，北京市民廖某為救身患尿毒癥的妻子，在4年時間里，私自偽造醫(yī)院收費單據(jù)，騙取某醫(yī)院透析費17萬余元，而在其未私刻醫(yī)院公章之前，已全力救治病妻，落得家徒四壁。事發(fā)后，他因詐騙罪被捕。

王祥是個手藝人，做得一手好木工活，他在鎮(zhèn)上開的木匠鋪子曾經(jīng)生意紅火到他連找了四個伙計還忙不過來，年收入達到三四萬元，小日子過得有滋有味。可是妻子突然病倒，隨后便癱瘓在床，每年僅醫(yī)藥費用就高達萬元，還有營養(yǎng)費用，吃喝拉撒，照顧妻子也讓王祥不能象以前一樣專心于鋪子里的生意，他的收入不如從前了，而支出卻一年比一年高起來。最終，王祥選擇了殺死妻子，“她活著累，我也累，不如殺了她，我再自殺。”可是，王祥殺妻之后沒有自殺，而是焚尸滅跡。

三、建立“托底”的政策滿足老百姓基本的生存和發(fā)展需要 2012年，總書記在新一屆中央政治局常委同中外記者見面時，指出“群眾對生活的期待是不斷提升的，需求是多樣化、多層次的，而我們的國力財力是有限的。因此，政府保障和改善民生，主要是發(fā)揮好保基本、兜底線的作用。也就是說，要在義務(wù)教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等方面提供基本保障，滿足人們基本的生存和發(fā)展需要，同時對特殊困難人群進行特殊扶持和救助，守住他們生活的底線?！币虼?，需要深刻理解習(xí)總書記的講話精神，立足于我國實際積極探索建立能滿足人民群眾的大病醫(yī)療需求。

（一）籌措資金，建立資金保障。中央政府和地方政府要充分發(fā) 揮財政的作用，根據(jù)國家財力狀況向大病醫(yī)保傾斜，同時籌措社會資金參與大病醫(yī)療救助，提高居民醫(yī)保個人繳費比例。特別指出，目前各地居民醫(yī)保個人繳費一般在每人每年100元左右，根據(jù)目前我國城鄉(xiāng)居民的收入狀況實質(zhì)上還可以提高到一個較高檔次?；蛘吒鶕?jù)居民承擔(dān)能力，實行多交多報的原則，著力解決大病醫(yī)保問題。

（二）降低費用，減少居民就醫(yī)成本。目前，我國普遍實行以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，導(dǎo)致很多醫(yī)藥器材價格虛高。國家應(yīng)積極采取措施，建立醫(yī)藥分離機制，降低醫(yī)療費用，切實減少居民就醫(yī)成本。

（三）棄小病醫(yī)大病，實行大病醫(yī)保能報盡報。目前大眾家庭看小病問題不大，忌怕罹患大病，往往一個家庭成員罹患大病全家陷入窮困潦倒，群眾也因此很難守住生活的底線。建議減少小病報銷的比例甚至不報，切實將費用轉(zhuǎn)接到大病醫(yī)保中來,使大病醫(yī)保做到應(yīng)保盡保。

（四）使收入分配更合理、更有序。收入分配是民生之源，是改 善民生、實現(xiàn)發(fā)展成果由人民共享最重要最直接的方式。要深化收入分配制度改革，努力實現(xiàn)勞動報酬增長和勞動生產(chǎn)率提高同步，完善以稅收、社會保障、轉(zhuǎn)移支付為主要手段的再分配調(diào)節(jié)機制，完善收入分配調(diào)控體制機制和政策體系。保護合法收入，調(diào)節(jié)過高收入，清理規(guī)范隱性收入，取締非法收入，增加低收入者收入，擴大中等收入者比重，努力縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域、行業(yè)收入分配差距，逐步形成橄欖型分配格局。

（五）引導(dǎo)生活，普及健康生活常識。國家和社會利用各種形式引導(dǎo)群眾健康生活，普及健康生活常識，愛護環(huán)境、愛護身體，使群眾遠離疾病的侵擾。群眾健康了，醫(yī)保費用自然而然就下降了。

習(xí)總書記指出，人民身體健康是全面建成小康社會的重要內(nèi)涵，是每一個人成長和實現(xiàn)幸福生活的重要基礎(chǔ)。要把維護人民健康權(quán)益放在重要位置，按照保基本、強基層、建機制的要求，統(tǒng)籌安排、突出重點、循序漸進，進一步深化醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國式解決辦法，著力解決人民群眾看病難、看病貴，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源均衡配置等問題，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。

第五篇：鹽都區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

鹽都區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

工 作 方 案

為貫徹落實《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號）、《鹽城市人民政府關(guān)于印發(fā)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（鹽政發(fā)〔2017〕26號）等文件精神，加快建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，結(jié)合我區(qū)實際，制定本工作方案。

一、總體目標

根據(jù)國家、省、市規(guī)定，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，堅持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調(diào)聯(lián)動，整合全區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度和管理體制。按照市政府通知要求，2017年6月底前，將新農(nóng)合從衛(wèi)計部門整體移交至人社部門，完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)整合；2017年底前，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的制度整合；從2018年起，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

二、工作原則

（一）調(diào)整體制，有序整合。調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理體制，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保行政管理職能，涉及多個部門多個環(huán)節(jié)，各單位要有序做好管理體制調(diào)整、醫(yī)保政策完善、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化等工作，穩(wěn)步推進制度整合。

（二）積極穩(wěn)妥，步調(diào)一致。按照先整合職能、機構(gòu)、人員、資產(chǎn)，后整合制度、基金、信息系統(tǒng)的原則，積極穩(wěn)妥推進整合 工作，各部門步調(diào)一致、通力協(xié)作、同頻共振，確保移交過程人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響、醫(yī)?；鸢踩\行。

（三）強化監(jiān)督，規(guī)范運行。整合期間，嚴格執(zhí)行財務(wù)、人事紀律及有關(guān)規(guī)定，加強基金使用的審計和監(jiān)督，確?；稹⒇攧?wù)、信息數(shù)據(jù)安全完整，確保機構(gòu)、編制、人員、職能順利移交到位。

三、整合制度政策

新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度整合后，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”：

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。全區(qū)各級各類教學(xué)教育機構(gòu)按行政隸屬關(guān)系實行屬地參保登記。

（二）統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標準的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規(guī)定給予資助。整合后的實際人均籌資和個人繳費不低于現(xiàn)有水平。對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距，采取“一制兩檔、差別繳費”的辦法，最遲于2021年1月過渡到同一籌資標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行繳費制度，中小學(xué)生、托幼兒童和大專院校等全日制在校生由所在學(xué)校（托幼機構(gòu)）統(tǒng)一代征，其他居民以村（社區(qū)）為單位由所在地基層人社平臺統(tǒng)一征收。

（三）統(tǒng)一保障待遇。按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準。按照整合后個人醫(yī)療費用負擔(dān)總體水平不增加的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接工作。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。嚴格控制醫(yī)保政策目錄外醫(yī)療費用的發(fā)生，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險，有效減輕參保居民大病保險醫(yī)療費用負擔(dān)。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。過渡期內(nèi)，實行“一制兩檔、差別待遇”的辦法，在籌資標準統(tǒng)一后，實行“一制一檔、統(tǒng)一待遇”。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一執(zhí)行調(diào)整后的江蘇省基本醫(yī)療保險醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施三個目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。

（五）統(tǒng)一定點管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理辦法，統(tǒng)一考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。根據(jù)全市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)管理辦法，做好異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

（六）統(tǒng)一基金管理。整合后，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑{入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度?；皙毩⒑怂?、專戶管理，基金預(yù)算由區(qū)政府批準執(zhí)行。結(jié)合基金預(yù)算管理，全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付。加強基金監(jiān)督和審計，強化預(yù)決算管理，嚴格規(guī)范基金支出，確保基金安全完整、平穩(wěn)運行。

四、重點任務(wù)和時間安排

整合工作分為三個階段，分步實施。

（一）前期準備階段（5月底前完成）

根據(jù)省市整合工作安排，前期準備階段主要做好兩項醫(yī)保制度現(xiàn)狀調(diào)查摸底、資產(chǎn)清算核查、基金情況審計、基金缺口彌補等工作。

1.調(diào)查摸底。摸清兩種醫(yī)保制度底數(shù)，進行政策比對和數(shù)據(jù)比對，完善人員信息，及時部署整合工作。（責(zé)任單位：區(qū)政府辦、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

2.清算核查。移交前，人社、衛(wèi)計部門分別會同財政、審計部門對各自管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金進行清算，收集匯總數(shù)據(jù)資料，結(jié)算處理各項債權(quán)債務(wù)，整理裝訂賬表簿冊，形成完整準確的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金移交合并數(shù)據(jù)資料（包括電子數(shù)據(jù)資料）。（責(zé)任單位：區(qū)審計局、區(qū)財政局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

根據(jù)整合工作要求，人社、衛(wèi)計部門委托社會中介機構(gòu)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金資產(chǎn)負債情況進行核查，由第三方審計機構(gòu)出具基金核查報告，及時將核查報告與人社、衛(wèi)計部門 提供的報告數(shù)據(jù)資料（包括電子資料）一并提交區(qū)審計部門。（責(zé)任單位：區(qū)審計局、區(qū)財政局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

3.基金審計。區(qū)審計局以第三方機構(gòu)出具的基金核查報告為基礎(chǔ)，依照省審計廳統(tǒng)一制定的工作方案進行基金審計，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金資產(chǎn)負債情況進行審計確認，并在5月底前將審計結(jié)果報區(qū)政府。（責(zé)任單位：區(qū)審計局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

4.彌補基金缺口。根據(jù)省人社廳、省衛(wèi)計委、省財政廳、省審計廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合中城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金清算和審計工作的通知》（蘇人社函〔2017〕96號）要求，地方政府對兩項基金缺口進行彌補。（責(zé)任單位：區(qū)財政局、區(qū)審計局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

（二）整體移交階段（6月底前完成）

整體移交階段按照“編隨事走、人隨編走”的原則，將衛(wèi)計部門負責(zé)管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費和信息系統(tǒng)等，整體移交至人社部門，具體完成“五項移交”：

1.管理職能移交。區(qū)編制部門6月底前將新農(nóng)合行政管理職能由區(qū)衛(wèi)計部門劃轉(zhuǎn)至區(qū)人社部門，新農(nóng)合的經(jīng)辦職能劃轉(zhuǎn)至區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心。（責(zé)任單位：區(qū)編辦、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

2.編制人員移交。區(qū)編辦負責(zé)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員編制。將區(qū)從事新農(nóng)合經(jīng)辦工作的編制和在編人員，劃入?yún)^(qū)醫(yī)療保險基金管理中心，6月底前整合到位,同時合理增加區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心和基層平臺人員編制,適應(yīng)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 業(yè)務(wù)的需求。（責(zé)任單位：區(qū)編辦、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

3.系統(tǒng)信息移交。6月底前根據(jù)市人社部門出臺的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)移交整合升級方案，做好信息系統(tǒng)移交工作。區(qū)衛(wèi)計委按要求做好新農(nóng)合軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、硬件系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)等移交工作，并協(xié)助區(qū)人社部門做好與系統(tǒng)開發(fā)商的對接。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

4.財務(wù)基金移交。區(qū)衛(wèi)計部門將新農(nóng)合基金檔案資料、基金報表、基金歷年結(jié)余以及基金財務(wù)數(shù)據(jù)軟件等，移交給區(qū)人社部門。新農(nóng)合人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費隨著職能和編制移交，由財政部門負責(zé)將其從區(qū)衛(wèi)計部門劃轉(zhuǎn)至區(qū)人社部門。移交后，區(qū)財政部門負責(zé)將新農(nóng)合基金（含新農(nóng)合大病保險資金）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸩ぃ{入財政專戶統(tǒng)一管理。（責(zé)任單位：區(qū)審計局、區(qū)財政局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

5.資產(chǎn)資料移交。區(qū)衛(wèi)計部門將新農(nóng)合資金及政府投入購置的固定資產(chǎn)登記造冊，移交給區(qū)人社部門，財政部門予以監(jiān)督并做好資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)工作。同時，區(qū)衛(wèi)計部門將新農(nóng)合歷年參合人員參保登記、繳費檔案以及相關(guān)規(guī)定性法規(guī)的檔案資料（包括紙質(zhì)和電子文檔）整理后，一次性移交區(qū)人社部門。（責(zé)任單位：區(qū)財政局、區(qū)審計局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

（三）制度整合階段（2017年12月底完成）

1.健全服務(wù)平臺。建立健全居民醫(yī)保基層服務(wù)平臺，拓展基層人力資源和社會保障服務(wù)平臺的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)功能，充實人員，提升經(jīng)辦能力。2017年9月底前完成基層平臺人員招錄調(diào)配工作并及時組織培訓(xùn)。（責(zé)任單位：區(qū)編辦、區(qū) 財政局、區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

2.平穩(wěn)有序過渡。人社、衛(wèi)計部門要確保各項工作平穩(wěn)過渡、順暢銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策實施以前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員和新農(nóng)合參合人員仍執(zhí)行原政策，按原標準和報銷程序支付待遇。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

3.建設(shè)業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)。2017年11月底完成我區(qū)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)設(shè)置和系統(tǒng)建設(shè)工作，確保2018年1月1日起，按市要求實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。（責(zé)任單位：區(qū)人社局）

五、提升服務(wù)效能

（一）推進信息共享。按照邊整合邊提升的原則，積極推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，城鄉(xiāng)居民使用統(tǒng)一的信息庫，利用“金保工程”信息平臺，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助業(yè)務(wù)協(xié)同、信息共享。推進社會保障卡的發(fā)行和運用，實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)直接結(jié)算。借助移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，強化電子社保的應(yīng)用，提升醫(yī)保服務(wù)效能。2017年11月底前完成社會保障卡統(tǒng)一制作發(fā)放工作，2017年12月底前完成城鄉(xiāng)居民信息系統(tǒng)并庫工作。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委）

（二）完善支付方式。系統(tǒng)推進總額控制下的按人頭付費、按病種付費、按床日付費等付費方式相結(jié)合的支付方式改革，進一步增加單病種付費的病種。加強醫(yī)保支付政策與醫(yī)藥價格調(diào)整和藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)等的銜接，制定合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品支付標準。完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機制，有效調(diào)動醫(yī)藥機構(gòu)控制醫(yī)療費用增長的積極性。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、區(qū)衛(wèi)計委、區(qū)物價局）

（三）加快網(wǎng)絡(luò)覆蓋。繼續(xù)通過行政推動，抓好參保繳費征收工作，確保參保率不降。同時，積極推行委托銀行代扣代繳、網(wǎng)（掌）上銀行繳費等便捷的繳費和續(xù)保方式。推動省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算合作機制和異地就醫(yī)協(xié)管機制。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、區(qū)財政局）

六、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。為順利完成整合工作，區(qū)政府成立整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)任組長、副組長，區(qū)人社、衛(wèi)計、編制、發(fā)改、財政、審計、教育、民政、物價等部門負責(zé)人為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督促整合工作，認真分析研判并妥善處理整合工作中的矛盾和問題，確保整合工作如期完成；將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合和擴面征繳工作，納入政府績效考核和督查重點內(nèi)容，加大工作力度，深入督查指導(dǎo)，定期通報，力促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合各項舉措落地生根。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在區(qū)人社局，負責(zé)組織實施整合工作，協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。

（二）形成工作合力。各部門要落實主體責(zé)任，按照市、區(qū)統(tǒng)一要求，細化工作方案，強化保障措施，確保工作平穩(wěn)推進。人社部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實施。衛(wèi)計部門要協(xié)同人社部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接。編制部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)和增編工作。財政部門要做好新農(nóng)合基金移交的監(jiān)督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費。教育部門要督促相關(guān)教學(xué)教育機構(gòu)做好學(xué)生參保登記、保費 收繳工作。民政部門要做好困難參保人員的繳費補助和醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險的銜接工作。審計部門要對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬M行審計監(jiān)督。物價部門要加強醫(yī)藥價格監(jiān)管，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關(guān)工作。各部門要明確責(zé)任人員，按照職責(zé)分工密切協(xié)作，保證整合工作順利實施。各鎮(zhèn)（區(qū)、街道）要成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組，抓好保費征繳、平臺建設(shè)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等各項工作任務(wù)的落實。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。各地、各部門要堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強政策解讀和正面宣傳力度，大力宣傳制度整合的意義，及時回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作營造良好氛圍，保障整合工作平穩(wěn)進行。

附件：鹽都區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

附件

鹽都區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度

工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

為做好我區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，決定成立鹽都區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組。其組成人員名單如下：

組

長：陳志會

區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長 副組長：劉

銳

區(qū)政府副區(qū)長

成員：商兆鑫

區(qū)委辦副主任、區(qū)編辦主任

呂洪明

區(qū)政府辦副主任、區(qū)外僑辦主任 張步森

區(qū)政府辦副主任 馬大慶

區(qū)人社局局長 王安根

區(qū)衛(wèi)計委主任 徐文才

區(qū)發(fā)改委主任 楊佩禮

區(qū)財政局局長 顧學(xué)闖

區(qū)審計局局長 熊新華

區(qū)教育局局長 陳

鏢

區(qū)民政局局長 王

榮

區(qū)物價局局長

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在區(qū)人社局，馬大慶同志兼任辦公室主任，辦公室設(shè)聯(lián)絡(luò)員，由各成員單位有關(guān)處室負責(zé)同志擔(dān)任，負責(zé)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度具體工作。