第一篇：關(guān)于醫(yī)保欺詐自查自糾

新絳縣糖尿病醫(yī)院

關(guān)于醫(yī)保欺詐專項(xiàng)整治行動(dòng)的自查報(bào)告

接到上級(jí)關(guān)于醫(yī)保欺詐專項(xiàng)整治行動(dòng)的文件，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求我院相關(guān)工作人員嚴(yán)格按照上級(jí)指示進(jìn)行自查工作。

我院基本情況如下： 機(jī)構(gòu)名稱：新絳縣糖尿病醫(yī)院 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：非營(yíng)利性（政府辦）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：其他中醫(yī)?？漆t(yī)院

根據(jù)上級(jí)指示，高友安院長(zhǎng)要求我們各科室醫(yī)護(hù)醫(yī)技人員嚴(yán)把醫(yī)療檢驗(yàn)治療關(guān)，并組成了以高友安院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的自查小組，嚴(yán)查患者在我院診治的診治程序，詳細(xì)審核住院流程，堅(jiān)決杜絕出現(xiàn)套取基金、編造虛假病歷、違反收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、過度醫(yī)療等醫(yī)保欺詐行為。經(jīng)自查小組把關(guān)，我院無以上違反規(guī)定的行為。

今后我院要一直嚴(yán)把治療關(guān)，嚴(yán)格遵守規(guī)定，杜絕違反規(guī)定的各種行為。

新絳縣糖尿病醫(yī)院

2017年5月3日

第二篇：醫(yī)保自查自糾

醫(yī)保基金使用情況自查自糾整改報(bào)告

袁州區(qū)紀(jì)律檢查委員會(huì)：

為了落實(shí)2017年6月27日開會(huì)精神和《關(guān)于開展民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)?；鹱圆樽约m專項(xiàng)整治活動(dòng)》的有關(guān)要求，我院高度重視，立即召開院務(wù)委員會(huì)傳達(dá)會(huì)議精神，成立醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)及醫(yī)?？崎L(zhǎng)為成員，按照會(huì)議內(nèi)容及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，對(duì)我院醫(yī)?；?015-2016年使用情況全面清理，進(jìn)行了自查自糾，積極排查，認(rèn)真整改，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：

一、存在的問題

1、小病大治，過度治療，降低入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者住院治療的指征把握不嚴(yán)。

2、存在醫(yī)師核對(duì)參保人員的身份不嚴(yán)的情況，未做好住院患者的人、證、卡信息相符。

3、病歷書寫不規(guī)范，部分醫(yī)師學(xué)歷不高，水平有限，書寫的病歷質(zhì)量不高，存在病歷書寫不規(guī)范現(xiàn)象。

二、整改措施

1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保管理制度，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)管理

開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)置就醫(yī)流程圖，方便參保人員就醫(yī)。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單，堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為的發(fā)生；對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，堅(jiān)決杜絕冒名就診及掛床住院等現(xiàn)象發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理和診療項(xiàng)目管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、建立長(zhǎng)效控費(fèi)機(jī)制，完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)

充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo)，實(shí)時(shí)查詢?cè)谠横t(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。

加強(qiáng)控制不合理用藥情況，控制藥費(fèi)增長(zhǎng)。藥事管理小組通過藥品處方的統(tǒng)計(jì)信息隨時(shí)了解醫(yī)生開藥情況，有針對(duì)性地采取措施，加強(qiáng)對(duì)“大處方”的查處, 建立處方點(diǎn)評(píng)制度和藥品使用排名公示制度，并加強(qiáng)醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。

明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要實(shí)施檢查，凡是費(fèi)用較低的檢查能夠明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其它檢查項(xiàng)目；不是病情需要，同一檢查項(xiàng)目不得重復(fù)實(shí)施，要求大型儀器檢查陽(yáng)性率達(dá)到90%以上。

通過對(duì)我院醫(yī)保工作的自查整改，使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理，今后我院將更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)，提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障。

2017年9月1日

第三篇：醫(yī)保局打擊欺詐騙保工作總結(jié)

醫(yī)保局打擊欺詐騙保工作總結(jié)

為維護(hù)醫(yī)保基金安全，建立和強(qiáng)化基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，常住不懈，堅(jiān)持打擊欺詐騙保工作全覆蓋、常態(tài)化，不斷提升人民群眾獲得感，縣醫(yī)療保障局根據(jù)我縣實(shí)際情況開展打擊欺詐騙保宣傳活動(dòng)。

一、豐富宣傳方式

活動(dòng)期間，縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店以及9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到我局相關(guān)科室領(lǐng)取宣傳海報(bào)，并且有條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過LED屏幕循環(huán)播放宣傳標(biāo)語，共計(jì)張貼宣傳海報(bào)2000余張。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的法制意識(shí)，讓更多人關(guān)注基金安全問題。

充分利用新媒體優(yōu)勢(shì)，在電視臺(tái)每天循環(huán)播放宣傳動(dòng)畫片，以通俗易懂的方式讓群眾了解欺詐騙保行為和基金安全的重要性。另外通過掌上APP和“醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)不定時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)或上傳一些有關(guān)宣傳內(nèi)容，通過多種方法達(dá)到更好的宣傳效果，增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)療保障管理規(guī)定的自覺性，形成“不敢騙、不能騙”的新格局。

4月22日，醫(yī)保局在長(zhǎng)吉圖綜合文化廣場(chǎng)開展“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”主題現(xiàn)場(chǎng)宣傳活動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)懸掛宣傳標(biāo)語條幅2幅，擺放宣傳欄3幅，發(fā)放宣傳單500余份、宣傳折頁(yè)500余份、宣傳海報(bào)100份，并且通過解答群眾咨詢醫(yī)保的問題等方式向群眾廣泛宣傳了堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，加大宣傳力度，提高群眾對(duì)醫(yī)保政策知曉率，普及醫(yī)保法律法規(guī)知識(shí)，得到群眾的一致好評(píng)，此次現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)邀請(qǐng)記者，通過電視臺(tái)和融媒APP進(jìn)行宣傳，營(yíng)造全縣關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?，堅(jiān)決守好群眾“救命錢”。

二、加強(qiáng)工作領(lǐng)導(dǎo)

打擊欺詐騙保是當(dāng)前重要的任務(wù)，有效的宣傳是避免社會(huì)和群眾對(duì)于欺詐騙保的危害認(rèn)識(shí)不足的重要方式，適當(dāng)?shù)男麄髂軌蜃畲笙薅鹊膱F(tuán)結(jié)群眾，積極參與到其中。強(qiáng)化監(jiān)督管理，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、定期檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店，形成常態(tài)化管理，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鸢踩庾R(shí)，營(yíng)造良好的群防群治氛圍，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

三、完善社會(huì)監(jiān)督

4月為醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳，此次的活動(dòng)主要引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，醫(yī)保局已經(jīng)開通投訴電話，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)問題都可以進(jìn)行投訴，建立完善的監(jiān)督制度提升監(jiān)管能力。

通過此次集中宣傳，不斷增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的法律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，鼓勵(lì)群眾積極參與，維護(hù)自身權(quán)益，為今后共同打擊欺詐騙保工作奠定了基礎(chǔ)，切實(shí)當(dāng)好醫(yī)?；稹笆亻T員”，守好百姓“救命錢”。

第四篇：衛(wèi)生院醫(yī)院欺詐騙保自查自糾整改報(bào)告例文

最新衛(wèi)生院醫(yī)院欺詐騙保自查自糾整改報(bào)告范文

賈賈甄甄

衛(wèi)生院醫(yī)院欺詐騙保自查自糾

整改 報(bào)

告

2020 年，在醫(yī)保局的指導(dǎo)下，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下，嚴(yán)格按照國(guó)家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)員工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求，認(rèn)真履行《城鎮(zhèn)員工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)合同書》。經(jīng)以院長(zhǎng)曉李為刀為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，2020 年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常，未出現(xiàn)借卡看病、掛床看病、超范圍檢查等欺詐騙保等情況的發(fā)生，在一定程度上配合了醫(yī)保中心的工作，維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。現(xiàn)我院對(duì)醫(yī)療單位是否存在欺詐騙保等違規(guī)事件進(jìn)行全面自查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改，現(xiàn)將自查整改情況報(bào) 告如下：

一、組織醫(yī)保相關(guān)政策文件傳達(dá)學(xué)習(xí)。

根據(jù)醫(yī)院要求，結(jié)合 6 月份醫(yī)保工作，院長(zhǎng)我愛兩只船組織、醫(yī)保辦公室、醫(yī)療科室、外宣科室、行政科室集中深刻學(xué)習(xí)，針對(duì)有關(guān)其詐騙報(bào)的問題深度解讀，講解相

關(guān)醫(yī)保政策，為避免醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)?；鸨I刷的問題、醫(yī)?；鸬陌踩褂玫膯栴}提供有效保障。

二、結(jié)合欺詐騙保的有關(guān)規(guī)定自查情況 1、針對(duì)住院患者可能存在的欺詐騙保、騙保等問題自查。

我院進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的內(nèi)部自查，根據(jù)入院指征、醫(yī)院診療范圍等對(duì)新入院病人及在院病人進(jìn)行審核，檢查病人在院期間的用藥、檢查、治療是否符合合理性的要求，檢查病人的在院情況以及對(duì)病人身份進(jìn)行審核，通過此次內(nèi)部檢查，我院內(nèi)部在接診治療患者過程中未發(fā)現(xiàn)：

1）偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬男袨?； 2）將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的欺騙詐騙醫(yī)保行為； 3）非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的行為； 2、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為自查。

我院組織財(cái)務(wù)科、藥房、醫(yī)保等科室，根據(jù)入庫(kù)單、發(fā)票等對(duì)院內(nèi)的所有醫(yī)保相關(guān)的財(cái)務(wù)、藥劑等進(jìn)行了核對(duì)檢查，未發(fā)現(xiàn)如下欺詐騙保行為存在：

1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬模?/p>

2）為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4）為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇的；

5）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6）掛名住院的；

7）串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金支出的。

以上是我院按照區(qū)醫(yī)保處的工作部署，結(jié)合此次欺詐騙保問題開展的院內(nèi)醫(yī)保工作自查情況，通過此次自查工作，讓我院更加認(rèn)識(shí)到了醫(yī)保資金合理合法合規(guī)使用的重要性，以及加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督、管理的必要性。在接下來的工作中，我院會(huì)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，加強(qiáng)溝通、積極匯報(bào)，嚴(yán)格自查，加強(qiáng)對(duì)濰坊市區(qū)相關(guān)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，以為人民健康、醫(yī)?；鸢踩叨蓉?fù)責(zé)的態(tài)度，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化監(jiān)管力度，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療與醫(yī)保相關(guān)工作的監(jiān)督與管理，確保醫(yī)保資金的安全有效使用，堅(jiān)決杜絕一切欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

第五篇：醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理自查自糾工作匯報(bào)

醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理自查自糾工作匯報(bào) 1 為增強(qiáng)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位基金安全責(zé)任意識(shí)，把“用好醫(yī)療保障基金”落到實(shí)處，根據(jù)市局統(tǒng)一安排部署，認(rèn)真組織，精心部署，扎實(shí)推進(jìn)，現(xiàn)將醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理自查自糾工作開展情況匯報(bào)如下：

一、高度重視，精心組織 （一）高度重視，迅速傳達(dá)，貫徹市局文件精神，認(rèn)真宣傳學(xué)習(xí)。將醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理自查自糾工作作為當(dāng)前的重點(diǎn)工作來抓，專門召開會(huì)議研究安排部署。

（二）成立專項(xiàng)治理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，抽調(diào)人員具體負(fù)責(zé)活動(dòng)的實(shí)施與組織協(xié)調(diào)。

(三)加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造氛圍。結(jié)合開展的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保領(lǐng)域政策法規(guī)宣傳，引導(dǎo)“兩機(jī)構(gòu)一賬戶”單位學(xué)法守法，營(yíng)造遵紀(jì)守法氛圍，保障群眾合法權(quán)益。

二、工作開展情況 1、組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真開展以待遇保障是否到位，內(nèi)審制度和基金審核是否健全，是否存在“監(jiān)守自盜”、內(nèi)外勾結(jié)違法行為等為重點(diǎn)的自查自糾工作。

2、組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照《市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查問題指南》認(rèn)真查擺自身問題，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)主體責(zé)任，認(rèn)真嚴(yán)肅對(duì)待自查自糾工作。

3、結(jié)合自查自糾工作，組織開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，查看各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾查擺問題是否深入徹底，是否存在弄虛作假、謊報(bào)瞞報(bào)的情況。

三、下一步工作 將按照市統(tǒng)一部署，持續(xù)縱深推進(jìn)專項(xiàng)治理工作，要求相關(guān)單位查真查實(shí)。探索建立自查自糾工作常態(tài)化、制度化機(jī)制，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。

醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理自查自糾工作匯報(bào) 2

根據(jù)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局《關(guān)于印發(fā)<20xx 年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案>的通知》文件要求，高度重視，賡即開展全縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作，現(xiàn)將截止自查整改階段工作開展情況匯報(bào)如下。

一、強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，完善機(jī)制建設(shè) （一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為確保專項(xiàng)檢查工作有序推進(jìn)、按時(shí)完成，本次專項(xiàng)行動(dòng)由縣醫(yī)療保障局牽頭，縣衛(wèi)生健康局、縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門參與，成立20xx 年縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局稽核監(jiān)管股，具體負(fù)責(zé)專項(xiàng)行動(dòng)的組織協(xié)調(diào)和日常工作。

（二）制定實(shí)施方案。為確保專項(xiàng)檢查工作落到實(shí)處，于 20xx 年 4 月制定了《縣 20xx 年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》，安排部署具體工作任務(wù)，細(xì)化責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任。

（三）完善制度建設(shè)。根據(jù)相關(guān)文件要求和具體工作實(shí)際，建立了外傷核查制度、藥店稽核制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查制度；組建了外傷臺(tái)賬、藥店稽核臺(tái)賬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)督查臺(tái)賬、內(nèi)審臺(tái)賬、外傷調(diào)查材料專卷、問題整改臺(tái)賬、協(xié)議管理約談專卷，形成了一套預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保的工作制度。

二、強(qiáng)化輿論宣傳,營(yíng)造高壓態(tài)勢(shì) （一）積極迅速響應(yīng)號(hào)召。于 3 月 28 日舉行縣“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月啟動(dòng)儀式，縣醫(yī)療保障局宣讀了倡儀書，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員代表宣讀了承諾書，向全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾發(fā)出共同打擊欺詐騙保行為、自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全的倡議，正式發(fā)動(dòng)打擊欺詐騙保的“人民戰(zhàn)爭(zhēng)”。

（二）宣傳舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法。為提高群眾參與積極性，大力宣傳《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，充分發(fā)揮群眾力量，提升群眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理的積極性和主人翁精神，提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。在人民群眾中逐步樹立

“醫(yī)?；馂槿嗣?，基金安全人人護(hù)”的醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)治理新理念。

（三）強(qiáng)化政策宣傳教育。為提高廣大參保群眾自覺維護(hù)基金安全意識(shí)和醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)防范醫(yī)保欺詐意識(shí)，縣采取張貼海報(bào)、懸掛橫幅、發(fā)放宣傳資料、集中宣傳、走村入戶、“智慧九寨醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)推送、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配合宣傳等多種方式、無縫隙對(duì)醫(yī)保欺詐等醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，在全縣上下逐步形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。截止目前，共張貼海報(bào) 40 余張、懸掛橫幅 30 余條、發(fā)放宣傳資料 800 余份、微信公眾號(hào)推送內(nèi)容 7 期。

三、強(qiáng)化源頭監(jiān)管，提高防范意識(shí) 結(jié)合縣情和工作監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題,縣醫(yī)療保障局將外傷和串換身份住院作為醫(yī)保欺詐的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),采取三項(xiàng)措施抓實(shí)外傷調(diào)查和住院病人身份核實(shí)。一是落實(shí)責(zé)任到人。各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了病人身份和外傷初核制度,將首診醫(yī)護(hù)人員作為第一責(zé)任,每天各科室要將外傷病人情況報(bào)各醫(yī)療機(jī)構(gòu),各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天下午 5 點(diǎn)前報(bào)縣醫(yī)保局監(jiān)管稽核股。二是縣醫(yī)保局成立了住院病人身份和外傷病人調(diào)查組,并分為三個(gè)小組,分別由分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì),每周一、周三、周五到醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外傷病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查,針對(duì)疑點(diǎn)到當(dāng)事人居住地或單位進(jìn)行調(diào)查走訪，有效地減少了事后監(jiān)管的難度,不斷提升了醫(yī)務(wù)人員和參保人員主動(dòng)抵制騙保的意識(shí)。三是加強(qiáng)縣外及大金額住院信息真實(shí)性的核實(shí)。針對(duì)住院費(fèi)用金額較大、縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期住院等情況，縣醫(yī)療保障局采取逐一當(dāng)面調(diào)查核實(shí)的方式，確保信息真實(shí)性。今年以來，開展外傷核查 445 人次，其中符合補(bǔ)償條件 150 人次，不予補(bǔ)償 295 人次；開展住院病人在床和身份情況核查 370 人次；核查縣外大金額住院 40 人次、多次入院人員 15 人（101 人次）、長(zhǎng)期住院離休人員 2 人，有效地將騙保行為控制在了萌芽狀態(tài)。

四、強(qiáng)化監(jiān)督檢查，摸排騙保線索 一是智能監(jiān)控強(qiáng)監(jiān)管?？h醫(yī)療保障局充分利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)篩查發(fā)現(xiàn)檢查線索，結(jié)合智能監(jiān)控疑點(diǎn)，對(duì)于智能監(jiān)控系統(tǒng)提示的疑點(diǎn)和違規(guī)行為全部進(jìn)行了處理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照系統(tǒng)提示規(guī)范相關(guān)行為，盡量減少疑點(diǎn)的產(chǎn)生。今年共提示疑點(diǎn) 135 條，已全部進(jìn)行處理。

二是專項(xiàng)檢查促規(guī)范。縣醫(yī)療保障局于 4 月、6 月集中對(duì)縣域內(nèi) 20 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及 18 家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專項(xiàng)監(jiān)督檢查 2 輪次。通過核查病歷、隨機(jī)走訪等方式，發(fā)現(xiàn)購(gòu)銷存數(shù)據(jù)不符、醫(yī)囑與病歷不符等多條問題，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改，并按照協(xié)議要求處罰 4 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及 5 家定點(diǎn)零售藥店。

三是專家評(píng)審抓專業(yè)。為進(jìn)一步推動(dòng)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)管，充分發(fā)揮專家集體智慧作用，補(bǔ)齊醫(yī)保部門短板，提高監(jiān)管專業(yè)化水平，縣醫(yī)療保障局分別于 4 月 11 日、7 月 3 日組織醫(yī)療監(jiān)管專家開展縣 20xx年一、二季度病案專家會(huì)審工作。按照 5%的比例隨機(jī)抽取 10 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷共 52 份，共查出病歷書寫不規(guī)范、未嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)規(guī)定、超醫(yī)保目錄報(bào)銷費(fèi)用等 9 種共 22 條問題，涉及違規(guī)費(fèi)用 24947.39 元，并按照協(xié)議要求給予處兩倍罰款、暫停服務(wù)協(xié)議等處罰。針對(duì)評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的問題在整改期過后進(jìn)行了逐一復(fù)核檢查。