第一篇：食品安全的討論及企業(yè)商業(yè)倫理構(gòu)建

食品安全的討論及企業(yè)商業(yè)倫理構(gòu)建

摘要：近年來，重大食品安全問題頻頻出現(xiàn)，這不僅嚴(yán)重影響了人民的身體健康，更加威脅著中國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。通過食品安全問題反射出來的在市場經(jīng)濟(jì)條件下，中國企業(yè)經(jīng)營中的問題從商業(yè)倫理的角度剖析食品安全問題產(chǎn)生的原因及治理思路。商業(yè)倫理是商業(yè)活動(dòng)中影響人們行為的重要因素之一，是否遵守商業(yè)倫理關(guān)系到企業(yè)及其利益相關(guān)者的各自利益，在逐利而為的市場經(jīng)濟(jì)中，企業(yè)如何面對(duì)商業(yè)倫理的挑戰(zhàn)，關(guān)系到企業(yè)能否可持續(xù)發(fā)展，也關(guān)系到企業(yè)的信譽(yù)。

關(guān)鍵詞：食品安全；商業(yè)倫理；原因；構(gòu)建思路

前言

商業(yè)倫理是商業(yè)活動(dòng)中組織或個(gè)人的商業(yè)倫理行為，處理各種關(guān)系時(shí)應(yīng)該遵循的行為規(guī)范和規(guī)則。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)于消費(fèi)品質(zhì)的要求越來越高。城鄉(xiāng)居民的食品消費(fèi)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)新的結(jié)構(gòu)升級(jí)時(shí)期，食品的充饑性作用已經(jīng)逐漸不再作為人們的關(guān)注焦點(diǎn)，取而代之的是食品是否安全、是否營養(yǎng)、是否健康的問題。而企業(yè)的發(fā)展也應(yīng)該向健康、可持續(xù)發(fā)展。

1．食品安全與中國企業(yè)經(jīng)營中的商業(yè)倫理問題現(xiàn)狀

食品安全的現(xiàn)狀與企業(yè)經(jīng)營中的商業(yè)倫理問題息息相關(guān)，正是因?yàn)槠髽I(yè)商業(yè)倫理問題的出現(xiàn)而導(dǎo)致如食品安全等公共問題的大量出現(xiàn)。

1.1食品安全現(xiàn)狀

從地溝油、合成豬血、假豆腐，到瘦肉精、毒大米、毒豇豆、染色饅頭；再從吊白塊、敵敵畏、蘇丹紅，到三聚氰胺、洗蝦粉、一滴香等，這些不斷出現(xiàn)的新名詞無一不在社會(huì)上引起軒然大波。一系列的食品安全事件使老百姓憂心忡忡，嚴(yán)重挫敗了消費(fèi)者的消費(fèi)信心，以致有的人產(chǎn)生了“吃動(dòng)物怕激素，吃植物怕毒素，喝飲料怕色素，能吃什么心中沒數(shù)”的恐懼心理。

1.2中國企業(yè)經(jīng)營中的商業(yè)倫理問題現(xiàn)狀

一系列的食品安全事件考驗(yàn)的是市場經(jīng)濟(jì)條件下企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，食品安全問題暴露出的是我國企業(yè)經(jīng)營中的商業(yè)倫理的缺失。

倫理是處理各種關(guān)系時(shí)應(yīng)該遵循的行為規(guī)范和規(guī)則，企業(yè)作為對(duì)社會(huì)有重要影響的群體組織，在處理各種關(guān)系時(shí)必然有其必須遵守的行為規(guī)范，在經(jīng)營發(fā)展壯大過程中也需要遵守一定的企業(yè)倫理標(biāo)準(zhǔn)。然而，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，面對(duì)激烈的競爭，我國當(dāng)前相當(dāng)一部分企業(yè)無視商業(yè)倫理的約束，未能履行企業(yè)的社會(huì)責(zé)任。從食品安全看企業(yè)商業(yè)倫理問題的成因

市場經(jīng)濟(jì)條件下，任何企業(yè)都不能脫離市場機(jī)制的約束，都要通過市場上自由競爭和自由交換來實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，并受到國家宏觀調(diào)控的影響，才能讓企業(yè)更好的、可持續(xù)地發(fā)展下去。然而，市場在配置資源時(shí)是存在局限性，政府在企業(yè)出現(xiàn)不倫理現(xiàn)象時(shí)，沒有及時(shí)有效地進(jìn)行處理，以及新聞媒體的不真實(shí)報(bào)道等，這些都是企業(yè)經(jīng)營中出現(xiàn)諸如食品安全等倫理問題的原因。

2.1市場的自發(fā)性和盲目性

市場的盲目性會(huì)導(dǎo)致企業(yè)過分追求短期利潤最大化。責(zé)任意識(shí)淡薄的企業(yè)是以贏利為目的的經(jīng)濟(jì)組織，以追求利潤最大化為最終目標(biāo)。這使得部分企業(yè)經(jīng)營者以“利潤最大化”為重，完全沒有考慮以什么方式取得經(jīng)濟(jì)效益，沒有意識(shí)到當(dāng)前追逐短期利潤的行為將會(huì)危害未來的長遠(yuǎn)利益。在這種“趨利”觀念的引導(dǎo)下，部分企業(yè)經(jīng)營者缺乏社會(huì)責(zé)任感，社會(huì)責(zé)任意識(shí)淡漠。

有些經(jīng)營者認(rèn)為企業(yè)倫理和社會(huì)責(zé)任是大企業(yè)的問題，應(yīng)該在企業(yè)發(fā)展壯大以后再去關(guān)注，企業(yè)只要能維持良好的生產(chǎn)效益，能給員工發(fā)放工資，創(chuàng)造更高的利稅收入，就是對(duì)社會(huì)盡到了自己的責(zé)任。正是這些觀點(diǎn)，促使企業(yè)做出以次充好、虛假廣告等欺詐消費(fèi)者的行為，造成市場秩序的混亂，也斬?cái)嗔似髽I(yè)后續(xù)發(fā)展的道路，造成了更深層次的倫理危機(jī)。

2.2市場信息不對(duì)稱

由于市場經(jīng)濟(jì)主體的獨(dú)立性和分散性，使市場信息不能總是被所有市場參與者所掌握，導(dǎo)致作為交易主體的賣方掌握更多的信息，從而使買方陷入不確定的環(huán)境中。市場信息的不對(duì)稱直接導(dǎo)致逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。

在食用消費(fèi)品市場上，賣方往往掌握更多的產(chǎn)品知識(shí)、法律知識(shí)及供求信息。為了追求更高的利潤，賣方的企業(yè)經(jīng)營者便利用這些信息，在市場交易中打法律“擦邊球”，相對(duì)于迅速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)建設(shè)，我國的法制建設(shè)相對(duì)落后，一些法律規(guī)定不十分明確，給了不良商業(yè)行為鉆法律空子的機(jī)會(huì)，一些食品企業(yè)為了自己的私利，不惜使用各種手段來達(dá)到競爭中取勝。如社會(huì)上假冒偽劣現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，食品企業(yè)的三角債問題、不遵守合同、不守信用等問題層出不窮，以此謀取利益。而作為消費(fèi)者的買方，由于缺乏相應(yīng)的法律和產(chǎn)品知識(shí)，加之消費(fèi)能力偏低，選購的食用消費(fèi)品安全性尚能得到更好的保障。

2.3 市場不能提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)

公共產(chǎn)品具有非競爭性和非排他性，任何一個(gè)企業(yè)都是不愿意也是不能夠向社會(huì)提供的，只有政府組織才能夠肩負(fù)起提供社會(huì)需要的公共產(chǎn)品和服務(wù)的責(zé)任。政府的服務(wù)職能就表現(xiàn)在補(bǔ)充市場調(diào)節(jié)的不足的問題上。在食品市場上，只有政府能夠提供市場信息、完善食品行業(yè)法律法規(guī)、監(jiān)督管理食品企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營。然而，相當(dāng)一部分地方政府基于地方保護(hù)主義，袒護(hù)違規(guī)經(jīng)營的企業(yè)，包庇縱容違背商業(yè)倫理的地方企業(yè)；某些行業(yè)組織也屈從于利益，沒有真正起到溝通政府、企業(yè)和市場的作用

2.4 政府對(duì)企業(yè)的倫理建設(shè)重視不夠

政府宏觀調(diào)控的力度不夠，為食品企業(yè)的道道失范行為打開了方便大門。企業(yè)在政府尚不能涉及到或力度不夠的領(lǐng)域, “經(jīng)濟(jì)人”理性追求利潤最大化思想影響,背道德、違背政策的行為隨處可見。相關(guān)政府部門幾乎在每一起重大事件中，基于地方保護(hù)主義，袒護(hù)違規(guī)經(jīng)營的企業(yè)，包庇縱容違背商業(yè)倫理的地方企業(yè)。某些行業(yè)組織也屈從于利益，沒有真正起到溝通政府、企業(yè)(行業(yè))和市場的橋梁與紐帶作用，這往往給社會(huì)民眾造成心理上的重創(chuàng)，使得無論結(jié)果如何，民眾可能出現(xiàn)“寧可信其有，可信其無”的消極心態(tài)。如果政府監(jiān)管及時(shí)有力、準(zhǔn)確有效、堅(jiān)持從道德層面到法律層面追究責(zé)任的話，這樣會(huì)給企業(yè)之間的惡性競爭形成相當(dāng)大的威懾力。

2.5 不少食品企業(yè)管理者和員工倫理意識(shí)淡薄

現(xiàn)階段我國食品企業(yè)倫理教育滯后，即使是 MBA、EMBA等專業(yè)的商業(yè)教育中，強(qiáng)調(diào)的最多的就是戰(zhàn)略、經(jīng)營、管理、關(guān)系、商業(yè)倫理道德課也是缺席的，或者僅僅是象征性的，沒有得到應(yīng)有的重視。一方面，食品企業(yè)負(fù)責(zé)人對(duì)商業(yè)倫理了解不多，企業(yè)負(fù)責(zé)人把不道德行為歸因于社會(huì)環(huán)境；另一方面，食品企業(yè)員工對(duì)企業(yè)無感情，責(zé)任意識(shí)淡薄，更多關(guān)心的是自己的利益，對(duì)企業(yè)的發(fā)展不感興趣。食品安全問題是一場波及全民的問題，消費(fèi)者對(duì)企業(yè)的嚴(yán)重不信任就會(huì)對(duì)企業(yè)毫無忠誠度可言。

2.6 新聞媒體的商業(yè)利潤與社會(huì)責(zé)任失衡

近年來，一系列損害公共利益的食品黑幕頻頻曝光，而引爆一個(gè)個(gè)在食品行業(yè)中存在已久的定時(shí)炸彈的正是媒體輿論。但是由于傳統(tǒng)媒體在面臨市場化后的生存壓力，許多傳統(tǒng)媒體已經(jīng)自動(dòng)放棄了責(zé)任，要么一味為良莠不齊的企業(yè)鼓吹代言，要么故意炒作、甚至斷章取義地故意放大某些事件。比如將含有微量二惡烷直接說成是“致癌”，達(dá)到聳人聽聞的效果；而新興的網(wǎng)絡(luò)媒體、手機(jī)媒體等，其生存環(huán)境更為混亂和惡劣，更把網(wǎng)絡(luò)營銷和“刪負(fù)面帖”發(fā)展成為主要的盈利來源；更有為了追求商業(yè)利益，對(duì)食品安全事件應(yīng)該報(bào)道的是一味地隱瞞事實(shí)真相，甚至把壞的說成好的，治理思路探索

在中國食品安全問題中顯露出的是企業(yè)嚴(yán)重缺乏商業(yè)倫理建設(shè)，這不僅體現(xiàn)在企業(yè)本身，也關(guān)系到社會(huì)輿論和相關(guān)政府部門的有些做法，這更讓企業(yè)的商業(yè)倫理建設(shè)變得刻不容緩，因?yàn)橹挥薪⒔∪髽I(yè)的倫理制度，才有可能讓企業(yè)實(shí)現(xiàn)良性的發(fā)展，并更好的保護(hù)消費(fèi)者的合法權(quán)益不受到侵害。據(jù)此，我有如下幾條建議：

3.1 加強(qiáng)企業(yè)誠信體系建設(shè)，建立企業(yè)誠信信息庫

要重視社會(huì)輿論的監(jiān)督作用，加大正面典型的宣傳及對(duì)不負(fù)責(zé)任的企業(yè)及時(shí)曝光的力度。建立和不斷完善企業(yè)誠信信息庫，對(duì)于曾發(fā)生食品安全責(zé)任事故的企 業(yè)予以存檔并定期公布。通過以上措施，增加企業(yè)不履行社會(huì)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)成本和社會(huì)成本，使企業(yè)意識(shí)到企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，從短期來看，好像增加了成本，但從長遠(yuǎn)來看，卻為企業(yè)開拓了更為廣闊的市場空間。

3.2 加強(qiáng)市場信息披露

通過各種手段向廣大消費(fèi)者宣傳、普及產(chǎn)品、市場、法律等方面的知識(shí)和信息產(chǎn)品知識(shí)和市場信息方面，可以通過網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙等工具，使消費(fèi)者了解更多的產(chǎn)品安全常識(shí)和市場交易信息，提高辨別能力，自覺抵制問題食品；另外還可以通過制定和細(xì)化一系列法律法規(guī)，形成完善的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法律體系。加強(qiáng)法律的普及和運(yùn)用，切實(shí)發(fā)揮保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益的目的。

3.3 加快政府職能的轉(zhuǎn)變，切實(shí)履行好監(jiān)管職責(zé)

加強(qiáng)食品安全監(jiān)管應(yīng)當(dāng)成為政府抓生產(chǎn)的頭等大事。要建立科學(xué)、完善的產(chǎn)品安全標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，使之與國際標(biāo)準(zhǔn)相接軌；規(guī)范生產(chǎn)經(jīng)營者的行為，對(duì)無證生產(chǎn)加工行為堅(jiān)決取締，嚴(yán)厲打擊制假售假的違法犯罪活動(dòng)。

我們應(yīng)該意識(shí)到，在食品安全問題中，政府扮演著食品安全“守門人”角色，這個(gè)角色中除了通過健全立法、加強(qiáng)監(jiān)管等方式來盡其職責(zé)，還應(yīng)通過加強(qiáng)行政監(jiān)管人員道德修養(yǎng)教育。

3.4 加強(qiáng)商業(yè)倫理制度建設(shè)

建立和完善商業(yè)法律法規(guī)體系。立法部門應(yīng)立足我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的實(shí)際情況，以出現(xiàn)的各種商業(yè)倫理問題為出發(fā)點(diǎn)。借鑒國外的商業(yè)法律法規(guī)，科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)、實(shí)事求是地建立和完善商業(yè)法律法規(guī)，加強(qiáng)立法工作。真正做到使市場經(jīng)濟(jì)有法可依。對(duì)違反商業(yè)倫理的行為，要在法律上給予制裁，而不僅僅是在媒體上進(jìn)行譴責(zé)，要讓所有企業(yè)都認(rèn)識(shí)到違反商業(yè)倫理行為是全社會(huì)都不能容忍的行為。

要做到司法公正，則要進(jìn)一步完善司法機(jī)關(guān)的職能劃分和機(jī)構(gòu)設(shè)置，形成權(quán)責(zé)分明、相互配合、相互制約的司法工作體制。對(duì)于違反商業(yè)法律法規(guī)的商業(yè)行為，司法機(jī)關(guān)要公正行使司法權(quán)，不受其它國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的非法干預(yù), 嚴(yán)厲懲處商業(yè)違法行為。對(duì)于違反商業(yè)法律法規(guī)的不法行為，按照“以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩” 的原則給予懲處，杜絕徇私枉法、違法不究,做到法律面前人人平等。

3.5 加強(qiáng)專業(yè)的商業(yè)倫理教育

商業(yè)倫理教育應(yīng)該在高等院校的管理專業(yè)學(xué)生中普及，在學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中學(xué)習(xí)商業(yè)倫理課程，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)階段就知道商業(yè)倫理對(duì)于未來工作、行業(yè)、個(gè)人發(fā)展的重要性。

對(duì)企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者要進(jìn)行商業(yè)倫理教育。因?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)者具有示范作用，是整個(gè)企業(yè)的風(fēng)向標(biāo)，領(lǐng)導(dǎo)者的高尚的倫理行為會(huì)引導(dǎo)下屬效仿。同時(shí)，重視道德領(lǐng)導(dǎo)力建設(shè)，領(lǐng)導(dǎo)要把員工的利益放在心上，公平?jīng)Q策；與員工探討商業(yè)倫理問題，共同制定企業(yè)的商業(yè)倫理標(biāo)準(zhǔn)建立獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰體系使企業(yè)上下達(dá)成一致的意見；考察、學(xué)習(xí)業(yè)內(nèi)商業(yè)倫理建設(shè)工作比較好的公司企業(yè)學(xué)習(xí)其先進(jìn)的思想、方法。

3.6 新聞媒體要擺正位置，加強(qiáng)社會(huì)輿論監(jiān)督

新聞媒體要正確地看待商業(yè)利潤，要努力發(fā)揮媒體應(yīng)該要盡到的責(zé)任。不應(yīng)一切行動(dòng)因

利益，要把社會(huì)責(zé)任始終放在重要位置；傳統(tǒng)媒體和新興媒體在市場競爭中應(yīng)好好把握方向，不能因?yàn)樯鏃l件的惡劣就放棄媒體應(yīng)該有的責(zé)任。

現(xiàn)代企業(yè)以什么樣的方式獲得要成功建立商業(yè)倫理，離不開輿論的引導(dǎo)。我們應(yīng)當(dāng)有效利用媒體和輿論的正面力量進(jìn)行商業(yè)倫理的倡導(dǎo)，輿論的力量是巨大的。要加強(qiáng)全社會(huì)的商業(yè)倫理宣傳，讓廣大消費(fèi)者對(duì)商業(yè)倫理有個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，當(dāng)遇到企業(yè)的違反商業(yè)倫理的行為時(shí)可以迅速反饋到全社會(huì)，讓社會(huì)輿論譴責(zé)其可恥的行為。同時(shí)，新聞媒體也可以起到監(jiān)督、提醒的作用，定期揭露企業(yè)的違反商業(yè)倫理的行為。結(jié)語

食品作為我們生活最重要的必須品，在如今的市場條件下，我國的食品市場為人民物質(zhì)生活水平的提高和社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供了很好的條件。但是，現(xiàn)在關(guān)于食品安全的問題卻層出不窮，這讓我么應(yīng)該更加注重企業(yè)的倫理建設(shè)問題，不僅僅是建立一套制度，而應(yīng)是實(shí)實(shí)在在的去執(zhí)行；相關(guān)政府部門和新聞媒體應(yīng)該要正確對(duì)待自身的社會(huì)責(zé)任，應(yīng)該時(shí)時(shí)刻刻把人民的利益放在首位，并努力維護(hù)市場經(jīng)營的正常持續(xù)。

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第二篇：企業(yè)工傷處理案例討論及知識(shí)培訓(xùn)

企業(yè)工傷處理案例討論及知識(shí)培訓(xùn)教材

案例1：

A公司一員工晚班下班之后，駕駛電動(dòng)車回家，因光線不好，跌入路邊河內(nèi)，不幸遇難。經(jīng)交警部門認(rèn)定該員工的事故傷害不存在第三人侵權(quán)，該員工承擔(dān)全部責(zé)任。經(jīng)了解，公司為該員工買了工傷保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)。A公司經(jīng)初步判斷認(rèn)定不是工傷，因而沒有采取任何行動(dòng)。

該員工家屬隨即帶領(lǐng)很多親友聚集公司門前，向公司提出3個(gè)要求：第一、因天氣炎熱，為防止尸體腐爛，要求公司出具書面材料，同意家屬將該員工給予火化；第二、要求該公司墊支喪葬費(fèi)；第三、要求公司在該員工出殯時(shí)派車協(xié)助。

該員工家屬后來向公司提出賠償要求，要求公司一次性支付賠償款13萬元，公司依舊拒絕，后來雙方經(jīng)過協(xié)商，公司答應(yīng)一次性支付該員工家屬人民幣3萬元，得到該員工家屬同意。于是該公司領(lǐng)取了該員工的意外傷害險(xiǎn)賠付的1萬5千元，另從公司支取1萬5千元，共計(jì)3萬元，賠付了該員工家屬，同時(shí)雙方簽訂賠償協(xié)議，約定該員工家屬在得到公司3萬元的賠付后，不再向公司提出任何訴求。問：

1、你們認(rèn)為是工傷嗎？為什么？

2、該公司沒有采取任何行動(dòng)的做法正確嗎？

3、你們認(rèn)為該如何答復(fù)對(duì)方提出的3個(gè)要求？

4、你如何看待該公司對(duì)員工進(jìn)行賠付的方法？該行為的性質(zhì)是什么？存在什么樣的風(fēng)險(xiǎn)？

5、該協(xié)議的性質(zhì)是什么？效力如何？存在什么樣的風(fēng)險(xiǎn)？你認(rèn)為如何措辭才比較嚴(yán)謹(jǐn)？

案例2：

小A到某公司上班不到2個(gè)月，在上班途中與第三人駕駛的機(jī)動(dòng)車相撞發(fā)生交通事故，當(dāng)場死亡，后經(jīng)交警認(rèn)定，機(jī)動(dòng)車司機(jī)負(fù)全責(zé)。

經(jīng)了解，小A尚在試用期，該公司尚未給該員工辦理任何保險(xiǎn)。

第 1 頁 事故發(fā)生后，該公司經(jīng)初步判斷認(rèn)定為工傷，隨即主動(dòng)與小A家屬取得聯(lián)系協(xié)商善后事宜，該員工家屬隨即要求該公司出具相關(guān)證明，證明該員工以在該公司工作多年，且有固定的收入，以向機(jī)動(dòng)車方索賠，該員工家屬答應(yīng)放棄對(duì)公司的相關(guān)訴求。該公司隨即答應(yīng)了對(duì)方的要求，并且對(duì)方出具了承諾放棄向公司主張賠償權(quán)利的要求。

后來，該員工家屬從機(jī)動(dòng)車司機(jī)方面獲得了13萬元的賠償，又向該公司主張賠償權(quán)利，該公司認(rèn)為對(duì)方已經(jīng)放棄了相關(guān)權(quán)利，于是拒絕賠償，對(duì)方一再要求。隨后，該員工家屬向法院提起訴訟，要求公司承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。法院經(jīng)審理后判決該公司向該員工家屬承擔(dān)了賠償責(zé)任。問：

1、你如何看待該公司未給試用期的員工辦理保險(xiǎn)的行為？存在什么樣的風(fēng)險(xiǎn)？

2、你如何看待公司主動(dòng)與員工家屬進(jìn)行聯(lián)系的行為？為什么？

3、在員工家屬向公司提出賠償要求之后，你如何看待公司一直臵之不理，且沒有采取任何行動(dòng)的行為？

4、法院為何在員工家屬已經(jīng)得到機(jī)動(dòng)車駕駛員賠付的情況下，要求公司再次承擔(dān)責(zé)任？

5、法院為什么沒有采信雙方所簽訂的協(xié)議？

案例3：

某公司員工在工作中因違反規(guī)章制度導(dǎo)致受傷。經(jīng)了解，該公司為員工購買了工傷保險(xiǎn)。該員工辦理了工傷認(rèn)定后，隨即辦理了傷殘等級(jí)鑒定，鑒定為9級(jí)，公司申請(qǐng)了復(fù)議，復(fù)議結(jié)果維持了原鑒定。經(jīng)過多次協(xié)商，雙方達(dá)成協(xié)議，公司一次性支付員工5萬元整（包括工傷保險(xiǎn)賠付），對(duì)方放棄對(duì)公司的所有訴求.問：

1、對(duì)于員工違反公司制度造成傷害的，該公司應(yīng)該怎樣處理？

2、員工是因?yàn)樽约哼`反規(guī)章制度造成的損害，公司因此要求減輕自己責(zé)任的請(qǐng)求能否得到支持？

第 2 頁

3、雙方達(dá)成的協(xié)議該如何認(rèn)定？

4、公司應(yīng)如何最大限度規(guī)避因員工違反規(guī)章制度而給公司造成的損失？

案例4：

某公司在上班途中遭受了機(jī)動(dòng)車傷害，造成左肢輕微殘疾，該公司認(rèn)為傷害不大，遂沒有申請(qǐng)工傷認(rèn)定，直接與該員工及其家屬進(jìn)行相關(guān)賠償談判，為該員工承擔(dān)了相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，并為其調(diào)整了相應(yīng)的工作崗位，并一次性支付該員工3千元作為護(hù)理費(fèi)用，該員工出具了“今收到某公司護(hù)理費(fèi)3000元的”收據(jù)。該員工于半年后自己辦理了工傷認(rèn)定申請(qǐng)，工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，該公司與之進(jìn)行交涉，同意一次性支付該員工1萬元整，該員工書面同意放棄其他訴求。1年后該員工離職，突然提出要求公司支付工傷賠償，該公司認(rèn)為員工發(fā)生工傷后至今已經(jīng)1年，過了工傷申訴實(shí)效，拒絕支付相關(guān)賠償。問：

1、你如何認(rèn)識(shí)該公司在員工發(fā)生傷害事故后的處理方式？

2、你如何評(píng)價(jià)該員工出具的3000元收據(jù)的性質(zhì)？

3、你認(rèn)為該員工進(jìn)行的工傷申訴實(shí)效的效力如何？

案例1總結(jié)：

針對(duì)該案件中的問題,應(yīng)如何理解？

1、是不是工傷?不是。

為什么？因?yàn)樵搯T工發(fā)生發(fā)生人身損害是發(fā)生在下班途中，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，該員工是不是工傷的爭議焦點(diǎn)就在于是不是受到機(jī)動(dòng)車傷害事故，而根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定，電動(dòng)車不屬于機(jī)動(dòng)車范疇，因而該員工不能認(rèn)定為因機(jī)動(dòng)車事故發(fā)生人身損害的，因而不屬于工傷。

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2、這個(gè)問題應(yīng)該一分為二的看。

首先，是不主動(dòng)和對(duì)方聯(lián)系，協(xié)商有關(guān)傷害認(rèn)定和賠償?shù)氖乱耸钦_的，因?yàn)榇藭r(shí)員工家屬的情緒會(huì)比較激動(dòng)，此時(shí)與對(duì)方聯(lián)系容易將問題焦點(diǎn)引向公司，造成沖突，為以后的處理工作帶來不變，因此此時(shí)最合適的應(yīng)該就是冷處理。

其次，在公司內(nèi)部，是不能不作為的。因?yàn)閱T工受到傷害，家屬自然會(huì)將問題擺到公司層面，提出種種要求。因而，及時(shí)我公司認(rèn)定為不是工傷，也應(yīng)該根據(jù)相關(guān)規(guī)定，向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并向相關(guān)部門報(bào)備，同時(shí)擬定相關(guān)預(yù)案。預(yù)案的內(nèi)容應(yīng)該包括處理該事件的人員和職責(zé)，包括了解該事件進(jìn)展，了解該員工家屬的情緒和背景，包括做好相應(yīng)的安保工作安排，和公司可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。

3、對(duì)于該員工家屬提出的第一個(gè)要求，該公司是應(yīng)當(dāng)拒絕的。這是人身傷害賠償中常出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)陷阱。這樣做的目的是風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，公司一旦出具這樣的書面材料，就可能承擔(dān)指示毀滅證據(jù)、掩蓋事實(shí)真相的不利局面。

對(duì)于第二個(gè)要求，從法律上來說，企業(yè)是由義務(wù)的，因?yàn)樵搯T工雖然不屬于工傷，根據(jù)“企業(yè)員工因病、非因工死亡的待遇”的相關(guān)規(guī)定，該公司還是要承擔(dān)如下責(zé)任：喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性困難補(bǔ)助費(fèi)、供養(yǎng)直系親屬撫恤金的法律責(zé)任。

第三個(gè)要求對(duì)于公司而言考慮更多的還是一種風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閷?duì)方家屬已經(jīng)帶人來示威鬧事，情緒比較激動(dòng)，一旦派車就可能面臨車輛被損毀、被扣留等風(fēng)險(xiǎn)，不利于公司利益。

對(duì)于處理此類的要求，有兩個(gè)問題需要注意。第一、減少?zèng)_突和異議。對(duì)方如果相對(duì)比較客觀和理智，可以考慮派車，一是盡量滿足對(duì)方一些請(qǐng)求，表明我方的積極解決問題的態(tài)度，二是撫慰對(duì)方的情緒，可以為以后的協(xié)商打下較好的基礎(chǔ)。第二、規(guī)避公司風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于可能出現(xiàn)的比如扣車、人身傷害風(fēng)險(xiǎn)等，一定要根據(jù)對(duì)方的情緒和事件的發(fā)展情況做出判斷，此時(shí)應(yīng)予以拒絕，但是為了表明公司的誠意，可以向?qū)Ψ奖硎疚覀冸m不能派車，但是我們可以承擔(dān)對(duì)方自己租賃車輛的費(fèi)用，但是要求對(duì)方出具書面收據(jù)，表明是喪葬費(fèi)用。

4、這肯定是不合適的。該行為已經(jīng)涉嫌刑法中的侵占罪?！缎谭ā窏l文第二百七十條規(guī)定：“將代為保管的他人財(cái)物非法占為己有，數(shù)額較大，拒不退還的，處二年以下有期徒刑、拘役或者罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處二年以上五年以下有期徒刑，并處罰金”。該條第二款還規(guī)定：“將他人的遺忘物或者埋藏物非法占為己有，數(shù)額較大，拒不交出的，依照前款的規(guī)定處罰”。

第 4 頁

5、該協(xié)議的性質(zhì)應(yīng)該是和解協(xié)議，雙方合意的達(dá)成，屬于私法的范疇。雙方一旦達(dá)成合意，該協(xié)議就生效。存在的風(fēng)險(xiǎn)就在于對(duì)方可能會(huì)以被欺詐、脅迫或是公司乘人之危與之簽訂的協(xié)議為理由向國家公權(quán)力機(jī)關(guān)提出撤銷該協(xié)議，同時(shí)主張公司按法律賠償。

案例2總結(jié)：

1、這是不合適的。因?yàn)殡m然雙方約定了試用期，但是員工在試用期間享有所有的勞動(dòng)的權(quán)利，包括勞動(dòng)條件、勞動(dòng)報(bào)酬和所有的福利待遇，當(dāng)然也包括工傷保險(xiǎn)。

2、一旦發(fā)生工傷，公司就將承擔(dān)所有的工傷賠償責(zé)任，而無法轉(zhuǎn)移該風(fēng)險(xiǎn)。

3、和上面的案例一樣，公司不應(yīng)該主動(dòng)與對(duì)方取得聯(lián)系。

4、同上案例，應(yīng)做好相關(guān)的預(yù)案。

5、現(xiàn)在實(shí)行的是雙賠制。因?yàn)榈谌饲謾?quán)與工傷保險(xiǎn)賠付屬于不同的法律關(guān)系，當(dāng)事人提出的賠償請(qǐng)求雖然是基于同一事實(shí)，但卻是不同的訴訟標(biāo)的，因而應(yīng)當(dāng)支持，同時(shí)在司法實(shí)踐中也得到了廣泛的認(rèn)可。

6、因?yàn)殡p方簽訂的協(xié)議是具備合同的性質(zhì)，而雙方的協(xié)議內(nèi)容卻是損害第三人的利益，因而屬于合同法上面規(guī)定，雙方惡意串通損害第三人利益的行為，因而屬于可撤銷的合同，所以法院不予采信。

同時(shí)該員工家屬也可以以重大誤解的理由向法院主張撤銷該協(xié)議，因?yàn)樵摴居型耆馁r償義務(wù)，而對(duì)方放棄，對(duì)方可以主張以為該員工在實(shí)習(xí)期沒有工傷保險(xiǎn)得不到賠付為由，才與公司簽訂該協(xié)議的，這樣公司就負(fù)有舉證對(duì)方完全知曉事實(shí)真想的義務(wù)，而這種主觀舉證是很難的，也是很難被采信的。案例3總結(jié)：

1、1）事故處理----企業(yè)自身： ? 就近診治----熟悉情況

? 保護(hù)現(xiàn)場----事故調(diào)查，掌握事后處理的主動(dòng) ? 墊付費(fèi)用----法律要求 ? 申報(bào)工傷----意識(shí)養(yǎng)成* 2）準(zhǔn)備預(yù)案----未雨綢繆

6、協(xié)議內(nèi)容。（后面專題論述）

第 5 頁 3）反應(yīng)及時(shí)----生命第一

2、公司承擔(dān)的是無過錯(cuò)責(zé)任，無論公司有沒有過錯(cuò)都應(yīng)該承擔(dān)這種責(zé)任。而對(duì)于員工操作不當(dāng)造成的工傷，公司僅僅只能從公司相關(guān)制度來進(jìn)行管理，而不能以此為借口來減輕自己的法定義務(wù)。

3、協(xié)議效力同上。案例4：

1、沒有及時(shí)申請(qǐng)工傷認(rèn)定和傷殘等級(jí)鑒定下，處理相關(guān)工傷的訴訟時(shí)效，風(fēng)險(xiǎn)較大。第一，所有費(fèi)用都要有公司自己承擔(dān)。

二、對(duì)于以后工傷認(rèn)定引起的飛榮，仍然承擔(dān)相應(yīng)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

2、在仲裁或訴訟中只能在護(hù)理費(fèi)用中得到法律的支持，即使事實(shí)上或法律上要求的護(hù)理費(fèi)用不查過這個(gè)數(shù)字，超出部分將視為公司的贈(zèng)予，而不能抵扣其他應(yīng)付款項(xiàng)。

3、沒有超出。當(dāng)事人與單位就工傷待遇達(dá)成賠償協(xié)議分為兩種情況，一種情況是，勞動(dòng)者發(fā)生工傷后，在未經(jīng)勞動(dòng)部門認(rèn)定工傷和評(píng)定傷殘等級(jí)的情形下，與用人單位就工傷達(dá)成賠償協(xié)議后，又提請(qǐng)仲裁的，仲裁委員會(huì)應(yīng)以工傷認(rèn)定書和傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論作為受理案件的條件，以傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論送達(dá)勞動(dòng)者之日為申訴時(shí)效的起算點(diǎn)。另一種情況是，勞動(dòng)者發(fā)生工傷后，在已認(rèn)定工傷和評(píng)定傷殘等級(jí)的情形下，雙方就工傷待遇達(dá)成賠償協(xié)議后，勞動(dòng)者又提請(qǐng)仲裁的，仲裁委員會(huì)應(yīng)以雙方賠償協(xié)議簽訂之日作為申訴時(shí)效的起算點(diǎn)。仲裁委員會(huì)在不以撤銷協(xié)議作為前提條件，裁決用人單位補(bǔ)足低于工傷保險(xiǎn)待遇的差額部分。

歸納：

以上4個(gè)案例分別是從上下班途中發(fā)生的非工傷事故、第三人侵權(quán)與工傷的競合以及發(fā)生在工作場所內(nèi)的工傷4個(gè)方面來闡述，側(cè)重點(diǎn)各有不同。其實(shí)難度并不是很大，只是希望通過以上幾個(gè)案例，我們可以看出在類似的案件中，該如何處理焦點(diǎn)就在于該傷害事故是不是工傷以及公司在該損害事件中應(yīng)該承擔(dān)什么樣的責(zé)任？ 認(rèn)清這兩個(gè)焦點(diǎn)的目的就在于，對(duì)處理該事件將會(huì)是一個(gè)方向性的引導(dǎo)作用，對(duì)于我們在今后的談判中處于一個(gè)什么樣的地位以及采取什么樣的策略有著積極重要的意義。

因而今天我們將著重于這兩個(gè)方面展開討論。

第 6 頁 工傷認(rèn)定：

一、工傷認(rèn)定申請(qǐng)

（一）總則

1、重視必要性，拋棄私了僥幸心理

2、案例：一次上下班途中的交通事故

3、法律責(zé)任：在此支付所有工傷待遇費(fèi)用

（二）申請(qǐng)時(shí)限

1、期限 用人單位：30天

本人、親屬和工會(huì)：365天

2、救助辦法

遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以延長。書面或口頭，沒有要求必須書面。

3、法律責(zé)任

無論是否參保，工傷醫(yī)療費(fèi)用均由用人單位負(fù)擔(dān)。

（三）事故鑒別

? 凡發(fā)生職工傷害事故的，無論用人單位是否認(rèn)為本次事故屬于工傷事故，都要在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷申請(qǐng)。? 另需提出明確意見。? 避免以后擔(dān)責(zé)。

（四）工傷分類

1）法定工傷（7種情形）

1、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； 案例：違規(guī)操作？串崗受傷？聯(lián)誼活動(dòng)？

2、工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的；

案例：下班后清洗機(jī)床？

3、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外事故傷害的； 案例：

4、患職業(yè)病的；

第 7 頁 注意：須經(jīng)擁有診斷資格的專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，且經(jīng)診斷的職業(yè)病符合“職業(yè)病”目錄。

特例：退休后被診斷為職業(yè)病的？診斷之日起一年內(nèi)申請(qǐng)工傷認(rèn)定，隨即進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，按規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇。

5、因公外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； 爭議焦點(diǎn)：

外出期間的界定；工作原因的界定；

6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的； *機(jī)動(dòng)車事故

? “機(jī)動(dòng)車”屬于規(guī)定范圍； ? 《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》；

? 事后報(bào)案的，交管部門材料能夠證明是機(jī)動(dòng)車事故的； *酒后駕車、駕駛無牌無照車輛的傷害認(rèn)定！

案例：車輛逃逸不幸的受害者；請(qǐng)假外出途中；無故外出途中；下班辦完私事回家途中；避讓機(jī)動(dòng)車；

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形； 考核 *兜底條款

*見義勇為；保護(hù)家人？ *法院特權(quán)。

2）視同工傷的情形（3種情形）

1、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； 注意：48小時(shí)的起算時(shí)間以醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次診斷的時(shí)間； 案例：工作期間休息突發(fā)疾病死亡的？

2、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

3、職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的；

3）不得認(rèn)定工傷（視同工傷）分類（3種情形）

1、因犯罪或違反治安管理傷亡的； 注意：公安部門的認(rèn)定；

2、醉酒導(dǎo)致傷亡的；

第 8 頁 注意：飲酒與醉酒的區(qū)別？

3、自殘或自殺的； 關(guān)于自殺的認(rèn)定有效性問題 案例：海淀自殺案

（五）工傷認(rèn)定原則

1、無過錯(cuò)原則

2、待遇區(qū)分原因

3、舉證責(zé)任倒臵

（六）不予受理的工傷申請(qǐng)

1、自事故發(fā)生之日或被診斷、鑒定為職業(yè)病起超過1年提出的；

2、受傷害人員是用人單位聘用的離退休人員或超過法定退休年齡的；

3、無營業(yè)執(zhí)照或未經(jīng)依法登記、備案的單位以及被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照、或者撤銷登記、備案的單位；

4、在校學(xué)生到用人單位實(shí)習(xí)期間發(fā)生傷亡事故的。

（七）具體申報(bào)----由人力資源部負(fù)責(zé)，不做贅述 公司承擔(dān)的責(zé)任：（見附表）工傷待遇支付

1、工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

2、工傷待遇核算：

3、工傷待遇支付一覽表（見附件）注意：本人工資的概念

特殊：交通事故工傷職工待遇核準(zhǔn)-----雙賠制 內(nèi)容： 停工留薪期

（一）定義

1、定義：停止工作接受治療，繼續(xù)享受原工資福利待遇的期間。從事故發(fā)生第二天起算，停工留薪期應(yīng)連續(xù)計(jì)算。*注意與醫(yī)療期的區(qū)別

2、依據(jù)及方法：安徽省工傷職工停工留薪目錄

3、特殊延長

第 9 頁

4、工資福利待遇

停工留薪期間，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付； 工資標(biāo)準(zhǔn)：

*護(hù)理：生活不能自理的工傷職工在停工留薪期間需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)； 突出表現(xiàn)在住院期間：等價(jià)護(hù)工

5、工資福利待遇： 住院伙食補(bǔ)助：

? 職工住院治療工傷的，由所在單位按本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70%發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用。

? 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地域以外地區(qū)就醫(yī)的，所需交通、住宿費(fèi)用由用人單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；

6、終止停工留薪期 條件：

? 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明工傷痊愈的； ? 職工未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出延長的； ? 經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)確認(rèn)期滿的。待遇：

? 工傷職工停工留薪期滿的，應(yīng)進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定，停發(fā)原待遇，按照《工傷保險(xiǎn)條例》享受傷殘待遇；

? 工傷職工停工留薪期滿仍需治療的，享受工傷醫(yī)療待遇，不享受停工留薪期待遇，由單位發(fā)給生活補(bǔ)貼，不低于病假工資； ? 從事工作后舊病復(fù)發(fā)的，需重新確定停工留薪期。典型案例分析：

1、勞動(dòng)關(guān)系解除后，員工個(gè)人是否可以申報(bào)工傷？

2、未做勞動(dòng)能力鑒定，用人單位是否可以解約？

3、工傷為處理完畢，擅停保險(xiǎn)，產(chǎn)生的賠付怎么辦？

4、試用期工傷、實(shí)習(xí)學(xué)生的工傷怎么處理？ 如何在工傷處理期間達(dá)成“賠償協(xié)議”

1、效力

2、內(nèi)容:

第 10 頁 事實(shí)，完全了解自己的可期待利益利益以及達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議后放棄相應(yīng)權(quán)利的后果。存在對(duì)方主張欺詐、重大誤解的風(fēng)險(xiǎn)，國家公權(quán)力也可能以顯示公平原則主張撤銷（05年上海周強(qiáng)案）

第 11 頁

第三篇：問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析討論及總結(jié)

課題：《大學(xué)生如何看待傳統(tǒng)節(jié)日與西方節(jié)日》

發(fā)放問卷：100份

收回問卷：100份

有效問卷：100份

參與問卷調(diào)查學(xué)生：男60人女40人

問卷調(diào)查數(shù)據(jù)分析討論： 節(jié)日是世界人民為適應(yīng)生產(chǎn)和生活的需要而共同創(chuàng)造的一種民俗文化，是世界民俗文化的重要組成部分。中國，是個(gè)有著五千多年悠久歷史的文明古國。她那燦爛的文化仍流傳至今，其中的傳統(tǒng)節(jié)日就有著豐富的文化內(nèi)涵。而在國際交流日益頻繁的今天，不少西方的文化也影響著現(xiàn)代的中國人，西方節(jié)日就是其中之一。隨著西方節(jié)日在中國的傳播，問題也就出現(xiàn)了：“我們究竟應(yīng)該如何對(duì)待這兩種節(jié)日呢？”不同的人對(duì)此有著不同的看法，并為此爭論不休。針對(duì)于此，本小組針對(duì)“大學(xué)生如何看待傳統(tǒng)節(jié)日與西方節(jié)日”在校園展開問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象主要為在讀本科學(xué)生。

問卷分為13個(gè)選擇題，其中12412 題為多選題其他為單選題。

參與問卷調(diào)查的100名同學(xué)，對(duì)于問題1（多選）：“你最喜歡的傳統(tǒng)節(jié)日”選項(xiàng)“春節(jié)”92人選擇；

選項(xiàng)“中秋節(jié)”有71人選擇；

“端午節(jié)”49人選擇，“清明”

“七夕” “冬至” “重陽”分別有171299人選擇。

問題2（多選）：“你最喜歡的西方節(jié)日”

選項(xiàng)“圣誕節(jié)”43人選擇；

選項(xiàng)“情人節(jié)”41人選擇；

“母親節(jié)”36人選擇；

“父親節(jié)”“感恩節(jié)”“愚人節(jié)”“復(fù)活節(jié)”分別有2625183人選擇。

問題3：“你能說出多少個(gè)中國傳統(tǒng)節(jié)日”

4人選擇“4~6”；

能說出“6~10”傳統(tǒng)節(jié)日的同學(xué)有58人；

“10~”有38人。

問題4（多選）：“您覺得中國傳統(tǒng)節(jié)日重要嗎？西方節(jié)日在您心中是什么位置？”

選擇“中國傳統(tǒng)節(jié)日很重要”和“西方節(jié)日對(duì)我來說只是玩玩而已”分別有84人和45人；

4人選擇“我對(duì)中國傳統(tǒng)節(jié)日失去了感覺”；

選項(xiàng)“中外節(jié)日同等重要”有8人選擇。

問題5：“你比較喜歡春節(jié)還是圣誕節(jié)”

99人選擇“春節(jié)”；1人選擇 “圣誕節(jié)”

問題6：“你會(huì)選擇在以下那個(gè)節(jié)日送禮物給朋友”

47人選擇在“圣誕節(jié)”；53人選擇在“春節(jié)”

問題7：“你會(huì)在以下哪個(gè)節(jié)日樂意花費(fèi)更多的錢”

選擇“圣誕節(jié)”有5人；

選擇“春節(jié)”有70人；

選擇“中秋節(jié)”有6人；

選擇“情人節(jié)”有19人。

問題8：“春節(jié)時(shí)去朋友或親戚家拜年會(huì)不會(huì)覺得無聊”選擇“會(huì)”的有15人；

選擇“有一點(diǎn)點(diǎn)”有51人；

選擇“不會(huì)”有34人。

問題9：“會(huì)不會(huì)擔(dān)心傳統(tǒng)節(jié)日淡化”

選擇“會(huì)”的有43人；

選擇“有一點(diǎn)點(diǎn)”有49人；

選擇“不會(huì)”有8人。

問題10：“和朋友度過的多數(shù)是哪個(gè)節(jié)日”

選項(xiàng)“圣誕節(jié)”有22人選擇；

選項(xiàng)“春節(jié)”有50人；

選項(xiàng)“元宵節(jié)”有4人選擇；

選項(xiàng)“中秋節(jié)”有24人選擇。

問題11：“對(duì)于中國傳統(tǒng)節(jié)日的未來，您認(rèn)為”

20人選擇“很樂觀”；

40人選擇“比較樂觀”；

25人選擇“很難說”；

11人選擇“不樂觀”；

4人選擇“很悲觀”；

問題12（多選）：“您認(rèn)為傳承中國傳統(tǒng)節(jié)日哪種方法比較有效”選項(xiàng)“加強(qiáng)教育”有33人選擇；

選項(xiàng)“加大引導(dǎo)力度”有31人選擇；

選項(xiàng)“加大媒體宣傳”有26人選擇；

選項(xiàng)“注重民族文化教育”有64人選擇；

選項(xiàng)“增加節(jié)日娛樂性”有57人選擇。

第四篇：典型的病例討論及答案

病例摘要：

某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時(shí)曾行大隱靜脈切開插管?；颊吆笠蚋腥拘孕菘硕劳觯篮笫瑱z了現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。

分析題：

1、該患者血栓形成的原因是什么？

2、血栓是何種類型并描述其大體及鏡下特點(diǎn)？ 參考答案：

1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時(shí)血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。

2、屬紅色血栓。

大體：呈暗紅色，新鮮時(shí)濕潤，有一定彈性，與血管壁無粘連，表面光滑，干燥后，無彈性、質(zhì)脆易碎。

鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，呈條索狀。病例摘要：

一青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來癥狀緩解。

分析題：

1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病變？與前者有無聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？ 參考答案：

1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)改變：變慢)都有助于血栓形成。

2、①左肺發(fā)生出血性梗死。②與血栓形成有密切關(guān)系。③病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。

發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。病例摘要：

一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶?，切面紅褐色，多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細(xì)胞等。病理診斷雙肺羊水栓塞，肺水腫。

分析題：

1、羊水栓塞的發(fā)生機(jī)制是什么？

2、試分析產(chǎn)婦死亡的原因？ 參考答案：

1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇，或進(jìn)入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，在肺動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。

2、死亡可能原因是

①羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克；

②羊水栓塞阻塞肺動(dòng)脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。病例摘要：

某男，40歲，慢性風(fēng)濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，突然發(fā)生偏癱。

分析題：

1、偏癱原因是什么？

2、試述疾病的發(fā)展過程？ 參考答案：

1、原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動(dòng)脈，相應(yīng)腦組織梗死。

2、風(fēng)濕性心臟病時(shí)，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機(jī)化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進(jìn)房顫發(fā)生，房顫后心房內(nèi)血流狀態(tài)明顯改變(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達(dá)左心室再到主動(dòng)脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動(dòng)脈分支，相應(yīng)腦組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。簡而言之，房顫→血栓形成→栓塞→梗死。病史摘要 死者，男，57歲。10年前起常感頭昏頭痛。當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓在200/100mmHg左右。經(jīng)休息、治療情況好轉(zhuǎn)。5年前又出現(xiàn)記憶力減退、心悸等癥狀，雖經(jīng)治療，效果不佳。近1年來出現(xiàn)勞動(dòng)后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近4月來又感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動(dòng)，皮膚漸變黑、感覺消失。入院行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，搶救無效死亡。

尸檢摘要 心臟體積增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳頭肌及肉柱增粗。四個(gè)心腔均擴(kuò)張，尤以左心室和左心房腔擴(kuò)張明顯。光鏡見左心室肌纖維增粗、變長、細(xì)胞核拉長、染色深。主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈環(huán)、右下肢脛前動(dòng)脈內(nèi)膜面均見散在的灰黃*色或灰白色斑塊隆起。右脛前動(dòng)脈管腔內(nèi)有一灰黃*色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見部分肺組織實(shí)變，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生伴含鐵血黃素沉著。肝大，重1800克，切面紅、黃相同，似檳榔。光鏡見肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張充血、出血，該區(qū)肝細(xì)胞數(shù)量減少，體積縮小。小葉周圍邊部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)圓形空泡。腎腫大，色淡紅。切面實(shí)質(zhì)增厚，混濁無光。光鏡見腎，近曲小管增大管腔狹窄而不規(guī)則，上皮細(xì)胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內(nèi)可見多數(shù)紅色細(xì)小顆粒，核居中央。脾淤血體積增大，光鏡見脾小體數(shù)目減少，脾中央動(dòng)脈管壁增厚，均質(zhì)紅染，管腔狹小、閉塞。紅髓擴(kuò)張、充血、纖維組織增生，其內(nèi)可見含鐵血黃素沉積。右足背皮膚干燥、皺縮、發(fā)黑、與健康皮膚分界清。腦重1180克、腦溝加深，腦回變窄。

[討論]（結(jié)合上述病史及尸檢發(fā)現(xiàn)）

1、哪些臟器發(fā)生了什么病變（即作出診斷）?其發(fā)生原因各為什么?

2、各臟器病變有何聯(lián)系（請(qǐng)用箭頭聯(lián)系）? 病理解剖診斷

1．高血壓性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?/p>

（1）全心肥大（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢性脾淤血（5）脾中央動(dòng)脈玻變（6）腎小管上皮細(xì)胞水腫

2．動(dòng)脈粥樣硬化癥

（1）主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及右下肢動(dòng)脈粥樣硬化（2）右脛前動(dòng)脈內(nèi)血栓形成→右足干性壞疽（3）腦動(dòng)脈粥樣硬化→腦萎縮 病史摘要 患者，女，36歲。8年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時(shí)有心悸感。3年前勞累后即覺心悸、氣急。1年半前上述癥狀加重并有反復(fù)雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴高熱。

體格檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾發(fā)紺。頸靜脈怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴(kuò)大，心尖區(qū)有Ⅲ級(jí)收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋下3cm，脾剛觸及，肝頸靜脈征陽性。治療無效死亡。

尸檢摘要

心臟：心體積增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔擴(kuò)張。二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌纖維增大。

肺：雙肺表面可見黑色及褐黃*色斑點(diǎn)，切面呈淺褐色較致密，亦見黑色和褐黃*色斑點(diǎn)。鏡檢肺泡壁增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內(nèi)有紅細(xì)胞及成堆含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。表面和切面均見紅黃相間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。鏡下見中央靜脈及周圍肝竇擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肝細(xì)胞體積變小。周圍肝細(xì)胞內(nèi)有大小不等圓形空泡。

脾：體積增大，切面暗紅色。

腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝。

其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別有清亮液體200ml及400ml。[分析討論]

1．請(qǐng)作出各臟器的病理診斷及診斷依據(jù) 2．各臟器的病變的本質(zhì)及其發(fā)生機(jī)制？

3．哪些臟器的病變有聯(lián)系？請(qǐng)用箭頭將其聯(lián)系起來。參考答案： 病理解剖診斷

1．全心肥大 2．肺褐色硬變 3．慢性肝淤血伴肝脂變（檳榔肝）4．慢性脾淤血 5．腦水腫，小腦扁桃體疝 6．雙側(cè)胸腔及腹腔積液 7．雙下肢水腫

21－胃癌

［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診

治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”.查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷 胃癌

（二）診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見

4.便潛血2次（+）

二、鑒別診斷（5分）

1.胃潰瘍

2.胃炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則（3分）

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療

22－肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8℃）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史

中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign（-），腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常

輔助檢查：Hb 89g/L，WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 10μmol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml.B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷 肝癌（原發(fā)性，肝細(xì)胞性）

（二）診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷（5分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌

2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT

3.必要時(shí)行肝穿刺活檢

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)

2.介入治療

3.肝移植

23－梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg.否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史

查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。

輔助檢查：Hb102g/L，WBC10.5×109/L，中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超檢查已如上述……

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

（二）診斷依據(jù)

1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

3.PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)減黃

2.手術(shù)切除腫瘤

24－梗阻性黃疸：膽道腫瘤

［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L，HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L，TBIL 233μmol/L，BDIL 141.2μmol/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

（二）診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結(jié)石

3.肝胰腫瘤

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

2.必要時(shí)以PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流

備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌

25——梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石

［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院

患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0？109/L，BHb161g/L，尿膽紅素（-），TBIL（總膽紅素）29.8μmol/L，（正常值1.7-20.00），DBIL（直接膽紅素）7.3μmol/L（正常值<6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

（二）診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史

4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

二、鑒別診斷（5分）

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐

3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則（3分）

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流

2.或EPT手術(shù)

備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石

26－缺鐵性貧血 消化道腫瘤

［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6μg/L，血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.缺鐵性貧血

2.消化道腫瘤可能大

（二）診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持

診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生

貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷（5分）

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血

4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA）

4.腹部B超或CT

四、治療原則（3分）

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補(bǔ)充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞

27－慢性再生障礙性貧血

［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC 3.0×109/L，分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl，總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

（二）診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿

Rous試驗(yàn)陰性

二、鑒別診斷（5分）

1.骨髓增生異常綜合征（MDS）

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）1分

3.急性白血病

4.巨幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)

3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）

四、治療原則（3分）

1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長因子

2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪

唑 1.5分

3.中醫(yī)中藥：辯證施治

28－系統(tǒng)性紅斑狼瘡

［病例摘要］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃，不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7%.睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常

查體：T37.6℃，貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝

關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗(yàn)：H82g/L，RBC2.70×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%，WBC3.8×109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L，尿蛋白（+），RBC3-8/高倍，尿膽紅素（-），尿膽原陽性，尿隱血（-），尿Rous試驗(yàn)（-），大便常規(guī)（-），血總膽紅素36umol/L，直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽性，X線胸片

（-）

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性）

2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？

（二）診斷依據(jù)

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽性

2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷（5分）

1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則（3分）

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.其他免疫抑制劑

3.對(duì)癥治療

29－急性白血病

［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周 半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：

29×109/L，尿糞常規(guī)（-）。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

（三）診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢

2.進(jìn)行MIC分型檢查

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則（3分）

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?/p>

2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植

30－急性早幼粒細(xì)胞白血病合并DIC

［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。

查體：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕

羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L，分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽性。凝血檢查：PT19.9“，對(duì)照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）診斷

1.急性早幼粒細(xì)胞白血病

2.合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

3.右肺感染 1分

（二）診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血?。?/p>

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽性

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷（5分）

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查

2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查

3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查

四、治療原則（3分）

1.維甲酸或亞砷酸治療

2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板

3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

第五篇：醫(yī)學(xué)教學(xué)病例討論及目的

病例資料

1、患者男，59歲，因嘔吐，腹痛伴無尿4天入院。患者每日頻繁嘔吐為20—40次/日，嘔吐物初為胃內(nèi)容物，后為黃綠色膽汁樣物，并陣發(fā)性上腹部絞痛，每日尿量約100ml，無發(fā)熱，無黃疸，發(fā)病始排黃色稀便1次，之后停止排便，偶有肛門排氣。有“Ⅱ型糖尿病史”5年，有“膽結(jié)石病史”，否認(rèn)有“潰瘍病史”。

2、體檢：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸24次/min，血壓120/76 mmHg。心肺(-)，腹部飽滿，未見腸型及蠕動(dòng)波，無明顯腹肌緊張，murphy征(-)，全腹壓痛明顯，反跳痛可疑，未觸及包塊，腸鳴音弱(1次/2min)，未聞及氣過水聲。

3、化驗(yàn)室檢查結(jié)果：血白細(xì)胞總數(shù)10.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.91，總膽紅素40.5 μmol/l。直接膽紅素19.5 μmol/L。Na﹢129mmol/L，Cl﹢84mmol/L，血糖20.6 mmol/L，尿糖（+++），酮體(++)，血淀粉酶34U/L，BUN 9.18mmol/L，Cr 67umol/L。

4、影像學(xué)資料

4、影像學(xué)資料：腹部平片示小腸梗阻，盆腔內(nèi)見一3cm大小卵圓形異物影。CT顯示小腸中下段機(jī)械性腸梗阻（腸管內(nèi)異物）。B超顯示腹腔腸管擴(kuò)張，積液，膽囊，膽總管顯示不清，肝、胰、脾未見異常，少量腹水。

問題：

1、初步診斷是什么?

2、診斷依據(jù)是什么？

3、鑒別診斷是什么？

4、診療計(jì)劃是什么？

5、需要手術(shù)嗎？

討論目的

1、通過該病例的討論分析，讓同學(xué)能夠根據(jù)病史，查體及輔助檢查的結(jié)果，提煉對(duì)診斷有價(jià)值的信息，從而導(dǎo)出初步診斷；初步掌握一些讀片知識(shí)及技巧。

2、通過該病例的討論分析，復(fù)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)，如：外科病人的體液和酸堿平衡、腸梗阻及膽道疾病章節(jié)內(nèi)容，同時(shí)也要熟悉外科病人合并有內(nèi)科疾?。ㄈ纾禾悄虿?、高血壓、心臟病等）的處理原則。

3、通過該病例的討論分析，增加同學(xué)的感性認(rèn)識(shí)，學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，進(jìn)行鑒別診斷，增強(qiáng)分析、解決問題的實(shí)踐能力，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維方式；學(xué)會(huì)查閱資料，培養(yǎng)自學(xué)能力，并從理論到實(shí)踐：認(rèn)識(shí)疾病，治療疾病。

4、通過該病例的討論分析，實(shí)際上是對(duì)課堂教學(xué)的一種補(bǔ)充，增強(qiáng)同學(xué)們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，鍛煉同學(xué)們的語言表達(dá)，相互溝通交流的能力。