第一篇：2014年第二季度醫(yī)療安全(不良)事件報告通報

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年第二季度醫(yī)療安全（不良）事件報告通報

文件編號：SYHP-YWC-JC-TB-2014-1

1為進(jìn)一步加強醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，我院制定了《醫(yī)療安全（不良）事件上報制度》。各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，建立了專門的“醫(yī)療安全（不良）事件報告登記本”，并按規(guī)定及時上報，現(xiàn)將我院2014年第二季度上報情況通報如下：

一、基本情況：

2014年第二季度全院共報告醫(yī)療安全（不良）事件201件次（剔除醫(yī)護(hù)重復(fù)上報后有效上報數(shù)），其中護(hù)理部接報143件次，醫(yī)務(wù)處接報58件次； 具體各科室上報情況：骨科Ⅰ病區(qū)5例、骨科Ⅱ病區(qū)3例、骨科Ⅲ病區(qū)7例、呼吸科13例、門診1例、腫瘤科Ⅱ病區(qū)14例、腫瘤科Ⅰ病區(qū)7例、急診科5例、兒科Ⅰ病區(qū)11例、兒科Ⅱ病區(qū)15例、新生兒科7例、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)6例、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)8例、神經(jīng)外科7例、胸心外科3例、普外科Ⅰ病區(qū)5例、普外科Ⅱ病區(qū)10例、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)9例、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)5例、產(chǎn)房5例、腎內(nèi)風(fēng)濕科12例、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)8例、心內(nèi)科Ⅱ病區(qū)3例、消化科6例、感染科9例、五官科5例、泌尿外科2例、燒傷科2例、手術(shù)室1例、麻醉科4例、ICU3例。

醫(yī)療安全（不良）事件報告分級：Ⅰ級事件1例、Ⅱ級事件10例、Ⅲ級事件72例、Ⅳ級事件118例。

不良事件類別：信息傳遞錯誤事件24例、基礎(chǔ)護(hù)理事件19例、治療錯誤事件15例、導(dǎo)管操作事件15例、診療記錄事件14例、方法/技術(shù)錯誤事件13例、藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件6例、設(shè)備器械使用事件5例、知情同意事件2例、醫(yī)護(hù)安全事件2例、醫(yī)療技術(shù)檢查事件1例、不作為事件1例、非預(yù)期事件1例、其它事件83例。

本季度上報醫(yī)療安全（不良）事件的科室除少數(shù)醫(yī)技科室及后勤科外，涵蓋

1面廣，涉及絕大部分臨床醫(yī)技科室，上報數(shù)量也較第一季度有明顯增加，說明各科室對此項工作都比較重視，都能積極主動上報，同時能夠積極分析查找原因，并及時予以妥善處理；醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部接報后均能在第一時間反饋給相關(guān)科室并了解情況，協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及醫(yī)療隱患。

二、存在問題

1、從本季度事件上報情況看：信息傳遞錯誤事件、基礎(chǔ)護(hù)理事件、治療錯誤事件、導(dǎo)管操作事件、診療記錄事件、方法/技術(shù)錯誤事件等發(fā)生率較高，涉及醫(yī)、護(hù)、技、患方方面面，反映出我們相關(guān)科室在操作規(guī)范、制度流程、疾病宣教等方面均存在較多問題；

2、部分科室對醫(yī)療安全（不良）事件報告重視程度不夠，文件學(xué)習(xí)不到位，至今尚有后勤科、超聲科、病理科、輸血科等科室無一件不良事件上報，麻醉科上報不良事件使用自制表格，沒有使用醫(yī)院統(tǒng)一下發(fā)的表格；

3、有的醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）事件分級概念不清，仍有將Ⅰ—Ⅳ級理解反過來，Ⅳ級事件報為Ⅰ級事件，或事件定級不準(zhǔn)確，如呼吸科等。

4、醫(yī)療安全（不良）事件報告表填寫不規(guī)范，字跡了草不易辯認(rèn)，項目不全，如沒有姓名、科別、住院號、床號，有的事件等級、事件類別不填或定性不清，沒有事件原因及處理情況，有的甚至沒有報告人科室、簽名等；

5、報告不及時。

三、原因分析

1、部分醫(yī)務(wù)人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)范，一些制度流程有缺陷，對病人宣教不到位，責(zé)任心不強；

2、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全（不良）事件報告制度不了解、學(xué)習(xí)不夠、領(lǐng)會不深；

3、個別科主任對醫(yī)療安全（不良）事件報告重視不夠；

4、對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認(rèn)為報告了會對科室、個人有影響，會受到處罰，以至瞞報、漏報。

四、整改要求

1、各相關(guān)部門、科室要對本部門、本科室發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件定期進(jìn)行分析，利用管理方法學(xué)中的根本原因分析法查找原因，運用PDCA循環(huán)理論進(jìn)行整改，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的；

2、各科室要進(jìn)一步加強醫(yī)療安全管理，同時醫(yī)務(wù)人員要有自我防范意識，認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會我院去年下發(fā)的《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》并嚴(yán)格執(zhí)行；

3、所有醫(yī)療安全（不良）事件要主動報告，特別是今年以來零報的科室和部門，對于瞞報、漏報的一經(jīng)醫(yī)務(wù)處發(fā)現(xiàn)除強制其上報外還要予以經(jīng)濟處罰，引起嚴(yán)重后果造成醫(yī)療糾紛的，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)處。

4、對于本季度主動上報醫(yī)療安全（不良）事件的科室予以表楊，本年度至今醫(yī)療安全（不良）事件零報的科室予通報批評，限期整改，采取獎勵性主動上報與懲罰性被動上報并舉的措施，即主動上報有獎，被動上報處罰的辦法，將對全年沒有達(dá)到上報要求的科室將予經(jīng)濟處罰，年終對醫(yī)療安全（不良）事件主動上報好的科室將向院領(lǐng)導(dǎo)建議予以經(jīng)濟獎勵。

沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

二O一四年七月十日

第二篇：2013年第二季度醫(yī)療安全不良事件預(yù)警通報

2013年第二季度醫(yī)療安全不良事件預(yù)警

全院各科室：

根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審要求，對醫(yī)療安全不良事件采取主動報告形式上報相關(guān)部門，醫(yī)務(wù)科通過對第二季度各科室上報的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行匯總，對醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)、類別、級別進(jìn)行分析，現(xiàn)對全院以下各科室預(yù)警：

1.醫(yī)療安全不良事件級別較高的科室為：外二科的醫(yī)療處置事件、患者不滿事件、醫(yī)療溝通事件，導(dǎo)致了病人的死亡，患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，但患者之前有不適的表現(xiàn)，未引起重視，存在一定程度的醫(yī)患糾紛和矛盾的風(fēng)險。婦產(chǎn)科的醫(yī)療處置事件，非預(yù)期事件，再次強調(diào)了應(yīng)該嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，避免宮口開全后行剖宮產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致一些不可預(yù)知的并發(fā)癥。

2.醫(yī)療安全不良事件類別較多且不良事件均為同一類型的科室的為：手麻科（麻醉事件），兩次事件均為同一類型，說明醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，科室未能引起足夠的重視，重蹈覆轍，使原本可以避免的不良事件再次發(fā)生。

內(nèi)二科（知情告知事件）：第一季度、第二季度的不良事件均為同一類型，說明科室在醫(yī)療安全不良事件后未及時整改，科室人員不重視，處罰過輕，屢教不改，未從思想上真正認(rèn)識到醫(yī)療安全不良事件的嚴(yán)重性。

3.仍有科室存在在對患者解釋病情和其他事情時態(tài)度生硬，語氣不夠委婉的現(xiàn)象（如放射科、感染科、兒科等），應(yīng)繼續(xù)加強科室人員管

理，改善服務(wù)態(tài)度。

4．部分科室仍然存在因為責(zé)任心不強導(dǎo)致的不良事件（如：口腔科、放射科、功能科、檢驗科等），應(yīng)繼續(xù)加強科室人員管理，增強責(zé)任心，急患者所急，想患者所想。

5.應(yīng)該加強全院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)水平，避免因技術(shù)不精等導(dǎo)致的醫(yī)療安全不良事件，給患者造成無法挽回的損失。醫(yī)務(wù)科 2013年7月13日

第三篇：醫(yī)療安全不良事件

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程

為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確?；颊甙踩?，結(jié)合《患者安全目標(biāo)》，制定醫(yī)療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下:

一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍：

醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；2.可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；3.各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；4.不符合臨床診療規(guī)范的操作；5.可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；6.可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；7.可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；8.可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件；9.其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。

二、醫(yī)療安全（不良）事件分級：

1.Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：

（1）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

（2）重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。

2.Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

4.Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告的原則

1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。（1）主動性：醫(yī)院倡導(dǎo)各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。（2）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

四、醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容，有以下相應(yīng)部門收集處理：

1.醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務(wù)科處理； 2.護(hù)理安全（不良）事件由護(hù)理部處理； 3.感染相關(guān)安全（不良）事件由控感辦處理； 4.藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；

5.器械、設(shè)備安全（不良）事件由藥劑科和設(shè)備科處理； 6.設(shè)施安全（不良）事件由總務(wù)科處理； 7.服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）由政工科處理； 8.安全不良事件由保衛(wèi)科處理。

五、上報形式

（1）書面報告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至相應(yīng)職能部門。

（2）．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。

六、上報流程

1.Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報告。同時在1個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表》，并提交至醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部；由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當(dāng)事人需及時報告科室負(fù)責(zé)人，在1-2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，上交至醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。

3.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，與相關(guān)科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內(nèi)提出建議，反饋給科室，督促相關(guān)科室限期整改。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)備案，每季度進(jìn)行總結(jié)，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，提出獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。

七、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。

（三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

八、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理，實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務(wù)科（或護(hù)理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應(yīng)積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應(yīng)至少≥15例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應(yīng)及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進(jìn)措施。職能部門應(yīng)對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，給出改進(jìn)意見，每季度進(jìn)行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

九、激勵機制1.定期對收集到的不良報告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點子，并給予表揚。2.對提供不良事件報告的科室給予獎勵及表揚：對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，上報一例予獎勵50元，每科室每月至少上報一例。3.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。4.醫(yī)院相關(guān)職能部門，設(shè)立專人負(fù)責(zé)，把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，醫(yī)院予以匯總并在適當(dāng)?shù)膱龊辖涣?，全院共享安全信息，并跟蹤處理、整改意見的落實情況。5.每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議和方案。

第四篇：醫(yī)療安全不良事件分析報告

2016醫(yī)療（安全）不良事件分析報告

XXXXXX人民醫(yī)院

質(zhì)控科

隨著人們法律觀念和維權(quán)意識日益增強，對醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德、技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。為進(jìn)一步加強醫(yī)療安全管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步明確以“病人安全”為導(dǎo)向，自從2014年我院制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件報告制度及工作流程》以來，各科室嚴(yán)格監(jiān)控和管理，按規(guī)定及時、主動上報，2016各科室上報不良事件及藥品不良反應(yīng)312例，未發(fā)生重大安全事件。現(xiàn)將各科室報告醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故及糾紛，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一、2016不良事件數(shù)據(jù)匯總 1.1-12月上報例數(shù)：圖1

2.醫(yī)療安全不良事件科室分布：圖2

3.不良事件分類：

4.2016年與2015年不良事件對比，見圖4

圖4 2016年與2015年各類不良事件對比

4.各類不良事件1-12月趨勢，見圖5

圖5—2016年1-12月趨勢圖

5.不良事件發(fā)生場所，見圖6

二、2016年各類不良事件匯總分析

（一）醫(yī)療安全不良事件 1．醫(yī)療不良事件分類：

圖7—-醫(yī)療不良事件分類柏拉圖

2.醫(yī)療不良事件分級：

3.醫(yī)療安全不良事件小結(jié)：

醫(yī)療安全不良事件中，由醫(yī)生上報7例，護(hù)士上報19例。絕大多數(shù)屬于Ⅳ級事件，占73%，主要是醫(yī)囑事件，Ⅲ級事件占27%，主要有醫(yī)療處置事件、用藥錯誤等。

醫(yī)囑事件16例，其中錄錯藥物數(shù)量5例、錄錯藥物劑量4例、漏錄電腦4例、錄錯患者3例；醫(yī)療處置事件4例，包括胸腔閉式引流操作2例，導(dǎo)尿操作2例；用藥錯誤2例，包括用法錯誤、提前用藥各1例；跌倒事件2例，均為腦血管疾病患者夜間墜床；意外事件1例，為住院處錄入身份信息錯誤；輸液反應(yīng)1例。

（二）護(hù)理安全不良事件

1.護(hù)理不良事件分類：

2.護(hù)理不良事件分級

3.2016年與2015年護(hù)理不良事件對比，見圖11

圖11—2016年與2015年護(hù)理不良事件對比

4.護(hù)理不良事件小結(jié)：

從圖

9、圖11中看出：用藥錯誤共發(fā)生27例，比2015年增加8例，增長率42 %；墜床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增長率91 %；管路事件13例，比2015年減少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床檔致皮膚挫裂傷、皮膚燙傷、手術(shù)物品不齊全、服藥傷害、患者走失等；操作處置事件12例，包括靜脈輸液操作4例、導(dǎo)尿操作2例、輸液泵操作不當(dāng)2例、腎透析操作2例；標(biāo)本采集事件9例，包括用錯試管、血標(biāo)本溶血、試管錯誤、血標(biāo)本送檢延誤等。通過綜合評定，117例醫(yī)療護(hù)理安全不良事件分級情況，見圖10 Ⅳ級事件：25例，分別為醫(yī)囑事件、意外事件、護(hù)理操作處置事件等，占21% Ⅲ級事件：87例，分別用藥錯誤、管路事件、跌倒事件、標(biāo)本采集事件、非預(yù)期壓瘡等，占75%，是2017年進(jìn)行質(zhì)量控制的重點。

Ⅱ級事件：5例，為跌倒致口唇清創(chuàng)縫合、跌倒致眼部裂傷、跌倒致牙冠橫折口唇縫合、跌倒致手掌挫裂傷、口服藥自傷搶救各1例，占4%。其中1例病人自服過量抗抑郁癥藥，入急診科洗胃、搶救6天，好轉(zhuǎn)出院。

（三）藥品不良反應(yīng)及不良事件

本共上報藥品反應(yīng)149例，占全院不良事件的48%。包括54種藥物，其中以抗生素居多，分別是氧氟沙星10例，表現(xiàn)為惡心嘔吐、上腹部不適、注射部位瘙癢；美洛西林舒巴坦8例，頭孢曲松8例，表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢、散在丘疹、紅腫、胸悶憋喘；阿奇霉素8例，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、小兒哭鬧；前列地爾7例，表現(xiàn)為輸液部位發(fā)紅、疼痛、惡心嘔吐等；硝酸異山梨酯16例，表現(xiàn)為頭疼、頭脹不適；吡拉西坦7例，表現(xiàn)為注射部位疼痛、頭暈、惡心、心慌、皮膚瘙癢等；紅花注射液5例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、上腹部不適；鹽酸溴己新4例，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹痛、小兒哭鬧。其它藥物有硫辛酸、血塞通、二丁環(huán)磷腺苷鈣、腦蛋白水解物、脂溶性維生素、泮托拉唑、地塞米松等，口服藥有硝苯地平、坎地沙坦、氟桂利嗪、通心絡(luò)等，均為一般藥物反應(yīng)。

新的藥品不良反應(yīng)有5例，包括：靜脈注射還原型谷胱甘肽致鼻塞、流涕、胸悶等過敏癥狀1例；注射蘭索拉唑致高熱、憋喘1例；口服通心絡(luò)膠囊致上腹部撐脹2例；口服坎地沙坦致面部腫脹、皮疹1例。

嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)2例，包括注射液甘露聚糖肽致呼吸急促、憋喘、惡心嘔吐、呼吸衰竭、心臟驟停，過敏性休克1例；靜脈注射17種氨基酸致心慌、胸悶、憋喘，過敏反應(yīng)1例。

另有藥品不良事件3例，包括中藥房、西藥房各發(fā)錯藥1例，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時改正。發(fā)生1例液體加入帕瑞西布藥后，出現(xiàn)絮狀物的事件，藥劑科立即與醫(yī)藥公司取得聯(lián)系，生產(chǎn)廠家派人來科室了解情況后反饋，分析原因由于藥物性質(zhì)不穩(wěn)定引起，建議帕瑞西布溶于0.9%氯化鈉溶液使用，在使用前后充分沖洗靜脈通路。

（四）醫(yī)療器械設(shè)備不良事件

本共上報20例，其中三類14例，包括一次性輸液器調(diào)節(jié)夾關(guān)閉不緊、輸液器漏液4例、靜脈留置針針芯不能分離2例、輸液泵在輸液暫停時未報警2例、一體性鼻氧管漏氣2例、避光輸液器管道內(nèi)有飛蟲1例、一次性注射器內(nèi)有頭發(fā)1例；二類6例，包括動脈接入止血器過敏2例、一次性引流袋接頭處漏液2例、無菌陰道擴張器關(guān)節(jié)處斷裂1例、氧氣濕化瓶連接不牢固1例。

對醫(yī)療器械設(shè)備存在的質(zhì)量問題，均已通知供貨商，更換新產(chǎn)品，并從國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行可疑醫(yī)療器械不良事件上報，及時送泰安醫(yī)療器械維修站檢修。一例輸液器管道內(nèi)有飛蟲事件，引起患者不滿，已聯(lián)系生產(chǎn)廠家，給予溝通、經(jīng)濟補償。

三、總結(jié)分析

從本事件上報情況看：以藥品不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件為主，反應(yīng)出醫(yī)療、護(hù)理安

全、用藥管理方面任重而道遠(yuǎn)，需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度，不斷改進(jìn)工作流程和方法，嚴(yán)格控制用藥安全。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)報告及時；護(hù)理人員上報的不良事件整體質(zhì)量較高，書寫工整，內(nèi)容項目齊全，事件原因及事件處理情況分析準(zhǔn)確，處理得當(dāng)，事件等級定性準(zhǔn)確；醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)療設(shè)備科接報后均能在第一時間了解事件情況，積極協(xié)助事件處理，最大程度上減少了醫(yī)療糾紛及安全隱患。結(jié)合圖表分析如下：

（一）圖1、2所見，2016共上報不良事件312件，按核定床位580張計算，符合二級甲等醫(yī)院評審A款要求。全院臨床、醫(yī)技科室36個，17個科室有醫(yī)療安全不良事件報告，比2014年的24個科室下降29%，與2015年報告科室相同，科室報告數(shù)量最多的45例，最少的3例，與科主任、護(hù)士長認(rèn)真負(fù)責(zé)，科室人員安全意識較強密切相關(guān)。

未上報不良事件的科室，考慮原因為：

（1）部分科室醫(yī)療人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認(rèn)識存在理解偏差以及對不良事件的報告制度落實不嚴(yán)格。

（2）對醫(yī)療安全（不良）事件報告主動性不夠，錯誤地認(rèn)為報告了會影響個人、科室形象，會受到處罰，擔(dān)心會引起糾紛。

（3）科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控人員監(jiān)督檢查不到位，科室發(fā)生的不良事件未能及時發(fā)現(xiàn)。（4）科室培訓(xùn)不到位，對不良事件報告流程的認(rèn)知缺乏，新入人員對上報流程不熟悉。

（二）圖

3、圖

4、圖5所見，在312例不良事件中，藥品反應(yīng)及不良事件149例，占全院48%，比2015年減少7例，上半年上報40%，下半年上報60%，呈逐漸上升趨勢；護(hù)理不良事件共上報117例，與2015年持平，占37.3%，全年上報例數(shù)比較均衡；醫(yī)療不良事件上報26例，占8.3%；醫(yī)療器械設(shè)備不良事件20例，占6.3%，二者上報例數(shù)持續(xù)走低。

（三）報告人員方面，在醫(yī)療安全不良事件中，醫(yī)生報告7例，占27%，其余19例由護(hù)理人員報告，占73%；藥品不良反應(yīng)及不良事件中，醫(yī)生上報143例，護(hù)理人員上報3例；護(hù)理不良事件、醫(yī)療器械設(shè)備不良事件由護(hù)理人員上報100%，無醫(yī)技、后勤科室人員上報，不符合常理，希望引起各科室領(lǐng)導(dǎo)重視。

（四）圖6所見，不良事件發(fā)生場所以住院部病房為主，占90%，其次是急診病區(qū)、衛(wèi)生間、腎透析中心、手術(shù)室、門診科室、電梯內(nèi)、病房樓外。

（五）本上報的醫(yī)療安全不良事件，科室和相關(guān)職能部門已完成原因分析、處理、不良事件評價及持續(xù)改進(jìn)。藥品反應(yīng)及器械設(shè)備不良事件已按要求上報國家食品藥品監(jiān)督局，并及時送檢維修。

四、針對以上存在問題，制定整改措施：

1．加強醫(yī)療安全不良事件上報的培訓(xùn)，充分認(rèn)識不良事件上報的意義和重要性，人人掌握不良事件的相關(guān)知識，上報流程，提高全院醫(yī)務(wù)人員的識別及早期處理醫(yī)療隱患的能力。根據(jù)二級甲等評審要求，鼓勵科室積極上報，完成每百張床位≥20件的指標(biāo)，特別是醫(yī)技、后勤人員，爭取實現(xiàn)“零突破”。

2．樹立良好的為患者服務(wù)思想，嚴(yán)守職業(yè)道德和職業(yè)操守，加強醫(yī)患溝通，尊重患者的各項知情權(quán)，合理、及時告知，改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。

3．加強法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)使醫(yī)護(hù)人員更加明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和權(quán)利，科室形成良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及優(yōu)良的服務(wù)，有效的維護(hù)患者的生命健康和安全，使科室整體水平有一個質(zhì)的飛躍。

4．嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，落實各級各類人員職責(zé)，各級崗位職責(zé)，做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程。

5．科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的醫(yī)護(hù)人員不要急于排班，加強帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。

6．學(xué)習(xí)新藥物的藥理知識，嚴(yán)格掌握各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥，掌握抗生素的使用原則，不濫用抗生素，用藥過程中注意觀察患者的藥物反應(yīng)，對于科室不常用的特殊藥物應(yīng)閱讀說明書，對有疑問的醫(yī)囑不可盲目執(zhí)行，必要時請示科室主任護(hù)士長。

7．加強醫(yī)療設(shè)備使用的培訓(xùn)，減少錯誤操作導(dǎo)致的各種故障。在進(jìn)行各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作時，要有愛傷觀念，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有預(yù)見性，做好預(yù)防的準(zhǔn)備。如跨專業(yè)使用醫(yī)療設(shè)備，立即請相關(guān)科室?？浦笇?dǎo)操作方法、注意事項及觀察內(nèi)容，組織全科人員學(xué)習(xí)。

8．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷及術(shù)后患者按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，對精神異常和有自殺傾向患者應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因醫(yī)護(hù)人員疏忽大意而發(fā)生意外。

9．認(rèn)真做好術(shù)前討論，對手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行充分討論，術(shù)前與患方充分溝通，告知手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施，盡可能減少非計劃再手術(shù)發(fā)生機率。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和手術(shù)規(guī)程，不斷提高手術(shù)操作技能，確保手術(shù)成功率。

10．護(hù)士長加強安全管理，每月召開安全會議，提高護(hù)理人員對病人安全管理重要性的認(rèn)識，將各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降

低護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生。

11．隨著就醫(yī)患者數(shù)量的增加，或某些疾病患病高峰時段的到來，在床位滿載的情況下，為了滿足患者的就醫(yī)需求，保證正常的醫(yī)療護(hù)理工作秩序和質(zhì)量，護(hù)理部特制定加床管理制度，增加房間或加床管理流程，科室監(jiān)督執(zhí)行，以避免因?qū)哟不颊叩墓芾聿簧茖?dǎo)致差錯的發(fā)生。

12．加強對各種醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的監(jiān)管，總務(wù)科、醫(yī)療設(shè)備科定期巡查，定期進(jìn)行日常檢查、維護(hù)保養(yǎng)，及時更換老化、過期儀器設(shè)備及零部件，保證醫(yī)療安全。

醫(yī)療安全不良事件的發(fā)生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術(shù)不良，但更大部分原因來自長期潛在于整個系統(tǒng)中的失誤，是因為系統(tǒng)、流程、工作環(huán)境的疏失?？霖?zé)個人并不能使系統(tǒng)更安全，重要的是防止別人犯類似的錯誤。因此，營造開放式的質(zhì)量安全文化，每一位員工積極參與科室質(zhì)量管理與不良事件的搜集、報告，從不良事件中汲取經(jīng)驗并不斷改進(jìn)工作流程，建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。本上報的醫(yī)療安全不良事件，已按制度進(jìn)行獎勵，科室管理者及醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識到報告醫(yī)療不良事件的積極意義，即通過報告來掌握錯誤發(fā)生的信息，增加對錯誤的系統(tǒng)識別能力、風(fēng)險防御能力，通過整改來提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更大程度地保障病人醫(yī)療安全。

2016年2月16日

第五篇：醫(yī)療安全不良事件報告制度

醫(yī)療安全不良事件報告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為打到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）時間與隱患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療（不良）時間的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、允許機制與規(guī)章制度上記性又針對性的持續(xù)改進(jìn)。

二、原則

建立不良事件報告制度監(jiān)測行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特征。

1、行業(yè)性：僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、后勤等。

2、自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提高信息報告人的自愿行為，保證信息的可靠性。

3、保密性：該制度對報告人醫(yī)技報告中設(shè)計的其他人和部門的信息完全保密，報告人科通過網(wǎng)絡(luò)、新建等多種形式具名或匿名報告，醫(yī)務(wù)處等專人專職受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。

4、非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的一句，也不作為對設(shè)涉及人員和部門的處罰一句，不涉及人員的晉升、評比、獎懲。

5、公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門和公式，通過申請向自愿參加的可是開放分享醫(yī)療安全信息及其結(jié)果分享，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不需經(jīng)認(rèn)定和鑒定，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

三、醫(yī)療不良事件報告制度性質(zhì)

1、是對國家強制性“重大醫(yī)療過失和醫(yī)療試過報告系統(tǒng)”的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。

2、是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。

3、它是手機強制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全信息及內(nèi)容。

4、是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補充。

四、處理程序

當(dāng)發(fā)生不良事件后，報告人科采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件報告表》或電話報告給相關(guān)部門，報告事件發(fā)生的具體事件、地點、過程、采取的措施等相關(guān)內(nèi)容，一般不良事件要求24-48小時內(nèi)報告，重大事件、緊急情況者應(yīng)在處理的同時口頭上報告給相關(guān)上級部門，只能部門接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等

各個緩解緩解并制定改進(jìn)措施。針對可是報告的不良事件，相關(guān)職能部門組織相關(guān)人員分析，制定對策，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

五、獎勵機制

1、以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書脊回憶決議為準(zhǔn)。

2、對于主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎勵。

3、每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。