第一篇：南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報

南京市兒童醫(yī)院醫(yī)療不良事件的通報

南京市兒童醫(yī)院患兒徐某某醫(yī)療不良事件發(fā)生后，我廳高度關(guān)注，并對調(diào)查處理工作給予指導。南京市的調(diào)查結(jié)果表明，南京市兒童醫(yī)院有關(guān)醫(yī)務人員在這起事件中存在嚴重失職行為，特別是11月3日夜班值班醫(yī)師毛曉珺，對患兒家長多次反映病情變化，請求察看患兒病情的合理要求，態(tài)度冷漠，沒有認真觀察患兒病情變化，沒有及時采取必要的救治措施，事發(fā)后還隱瞞自己值班期間上網(wǎng)下圍棋的事實真相。管床醫(yī)師沒有對患兒血象異常及時申請會診，也沒有將該患兒病情向夜班值班醫(yī)生交班。值班護士也未認真執(zhí)行分級護理規(guī)定，沒有密切觀察患兒病情變化。上述事實均反映出該院部分醫(yī)護人員宗旨意識淡薄，責任心不強，核心制度執(zhí)行不力以及技術(shù)水平不高等諸多問題。

這起醫(yī)療不良事件性質(zhì)嚴重，影響惡劣。我廳已同意南京市衛(wèi)生局的意見，正依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《中華人民共和國行政處罰法》的相關(guān)規(guī)定和程序，對值班醫(yī)師予以吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的處罰，并責成南京市衛(wèi)生局對南京市兒童醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導及相關(guān)責任人依法依規(guī)予以嚴肅處理。南京市衛(wèi)生局已決定對南京市兒童醫(yī)院院長方如平給予行政記大過、黨內(nèi)嚴重警告處分；黨委書記金福年給予黨內(nèi)嚴重警告處分；給予值班醫(yī)師毛曉珺吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、行政開除處分；給予管床醫(yī)生馮曉津、陳娟行政記大過處分；給予眼科護士周穎、毛婷、徐源媛、夏矜行政記過處分；給予眼科主任陳志鈞、眼科護士長彭明琪行政記過處分；給予耳鼻喉科值班醫(yī)生李旭行政警告處分。

為了吸取這起事件的深刻教訓，舉一反三，查找問題，及時整改，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)提出以下要求：

一、進一步強化宗旨意識。廣大醫(yī)務人員承擔著防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要以這起醫(yī)療不良事件為警示，加強對廣大醫(yī)務人員全心全意為人民服務的宗旨教育，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念，視病人如親人，時刻把病人的安危放在心上，不斷增強工作責任心。

二、進一步落實核心制度。這起事件反映出臨床會診制度、交接班制度、危重病人搶救制度等醫(yī)療管理的核心制度執(zhí)行不力。醫(yī)療核心制度是在長期醫(yī)療實踐中形成的保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要制度，必須不折不扣地執(zhí)行。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)迅速組織對醫(yī)療核心制度的貫徹落實情況進行一次全面的專項檢查，重點是節(jié)假日和夜班期間交接班、會診、急診、病房值班、重癥和危重病人監(jiān)護等醫(yī)療管理制度的貫徹落實情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時加以整改。

三、進一步提高技術(shù)水平。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強對醫(yī)務人員的“三基”培訓，加強重點科室、重點崗位人員的技術(shù)培訓，不斷提高疾病診療技術(shù)水平。三級醫(yī)院承擔著疑難危重疾病的救治任務，特別要重視提高判別臨床疑難危重病例的能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，早救治。

四、進一步加強日常監(jiān)管。各級衛(wèi)生行政部門要切實加強對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的日常監(jiān)管。要結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量萬里行、醫(yī)院復核評價與評審等專項工作，加大監(jiān)督檢查力度。要善于發(fā)現(xiàn)問題，及時落實整改。各級各類醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)職能部門和臨床科室負

責人要切實履行醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理者的職責，把主要精力放在抓質(zhì)量、抓安全、抓服務上。監(jiān)管工作的重點是抓各項醫(yī)療管理制度的落實。要正確對待輿論監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題后及時、客觀、準確地與媒體溝通，自覺接受監(jiān)督。要加大處罰力度，對不負責任、違紀違規(guī)、玩忽職守的極少數(shù)醫(yī)務人員，要堅決依法依規(guī)予以嚴肅處理，決不姑息手軟。事件回顧

時間：2009年11月5日下午

地點：南京兒童醫(yī)院

人物：毛曉君

事件：疑南京兒童醫(yī)院工作人員時間忙偷菜，導致一五個月大嬰兒延誤看病致死

毛曉君照片

毛曉君qq農(nóng)場曝光，網(wǎng)友戲稱，看上去像個新手啊，難怪這么上癮，原來是剛開始啊，是不是跟你們領(lǐng)導才學的??！

偷菜害死嬰兒事件

時間：2009年11月5日下午

地點：南京兒童醫(yī)院

人物：毛曉君

事件：疑南京兒童醫(yī)院工作人員時間忙偷菜，導致一五個月大嬰兒延誤看病致死

受害人口述事件經(jīng)過

2009年11月1號寶寶發(fā)熱，我們上午到南京江寧區(qū)醫(yī)院檢查，醫(yī)院安排我們住院并進行治療，第二天發(fā)現(xiàn)寶寶右眼睛處有紅腫現(xiàn)象，我們通知醫(yī)生，醫(yī)院安排眼科醫(yī)生會診，初步診斷為脈淚腫，給我們開了紅霉素眼膏和氧氟沙星藥水。第二天早上寶寶眼睛進一步紅腫，醫(yī)生診斷后建議我們轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院進行治療，2009年11月3日上午我們帶著發(fā)燒的寶寶到南京市兒童醫(yī)院掛了急疹，眼科醫(yī)生徐再興進行診斷并進行血檢，一般半個小時就可以拿到報告，血檢處的人讓我們等一個小時后拿說要復查，我們拿到報告后交給徐醫(yī)生，他說報告顯示血相不好，他診斷眼睛病癥為蜂窩組織炎并安排我們住院接受治療，要求住院后眼科醫(yī)生結(jié)合內(nèi)科醫(yī)生馬上進行會診，并在病歷上特別注明。

11時左右我們把相關(guān)資料交給住院部眼科醫(yī)生并辦好住院手續(xù)入住14樓眼科45床，坐在前臺的陳娟醫(yī)生和馮小津醫(yī)生就坐在那里詢問了一下病情，沒有給寶寶安排內(nèi)科醫(yī)生會診，以致錯過了最佳診斷治療時期。我們住院后醫(yī)生也沒有到床前查看寶寶病情，入住后很長時間沒有人來給寶寶量體溫和掛水，我們反復到前臺催，當班護士說藥水還在配等到下午再掛，在我們再三催促下在一點半左右才給發(fā)燒的寶寶掛上水。從入院到寶寶離開，沒有一個護士過來給寶寶量體溫，每次都是我們自己到前臺要量完溫度后再告護士寶寶溫度，在此期間也沒有醫(yī)生、護士到床前詢問查看寶寶病情。

接近中午時醫(yī)生讓我們下午去帶寶寶做眼部CT，說等結(jié)果出來后會采取相應治療措施。下午二點在醫(yī)院拿單子給寶寶做了眼部CT，拿到結(jié)果后交至醫(yī)生處，醫(yī)生簡單說了下沒問題，并說她馬上下班，但把我們的資料和情況交待給晚上的值班醫(yī)生，并未像她之前所說CT結(jié)果出來后會采取相應措施。后來老婆詢問寶寶的眼睛炎癥問題，她說沒事，這個得慢慢消炎，一天看不出效果的，要幾天后再能看出來。老婆問以醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來看寶寶的眼睛應該不會是大問題吧，醫(yī)生說這個主要是炎癥一般問題不大，老婆才安心下來。晚上六點多鐘的時候我們發(fā)現(xiàn)寶寶的眼睛腫得更大了臉也腫了起來，我們就跑到值班醫(yī)生毛曉君的辦公室找他，當時他正在打游戲，我們說寶寶現(xiàn)在情況比中午嚴重了請您過去看看，他說他是值班醫(yī)生不是我們的管床醫(yī)生，小孩情況不清楚，得等明天管床醫(yī)生過來再說，我老婆說你是不是眼科醫(yī)生，他說是的，我老婆又跟她說白天的管床醫(yī)生說過會給我們相應的資料給他，如果寶寶有任何情況可以直接找晚班的他。接著老婆說那我們求您過去看看好不好，這時他才很不情愿的跟著我們到了病房，他來到我們寶寶面前見掃了一眼就說沒什么有什么情況等明天再說吧。

整個過程中寶寶一直在哭啼，到晚上一點半左右寶寶哭的更厲害，臉也腫的更厲害，我媽和老婆帶寶寶又去找醫(yī)生的時候，請求值班毛曉君醫(yī)生查看寶寶病情，并強調(diào)寶寶眼睛問題在往嚴重方向發(fā)展了，被其拒絕，最后只能央求他幫寶寶眼睛清理下，滴點眼藥水，因為作為家屬的我們不敢輕易去碰已經(jīng)紅腫得不能睜開眼睛的寶寶，在老婆低聲下氣的一番請求后，毛曉君醫(yī)生不情愿意地回房間拿了根棉簽弄了弄。最后還碟碟不休氣憤地跟我們講像你們這種人真是夠了，晚上把我叫起來，我不要睡覺了嗎，真搞笑，把我叫起來就為你寶寶搞眼睛，當時我媽都被氣得要哭了，但是出于求人沒辦法還得忍著。事后寶寶的哭聲都轉(zhuǎn)為無力的呻吟聲了，我媽又把寶寶抱去請求查看病情采取措施，被醫(yī)生拒絕。

大約十分鐘后我又將寶寶抱過去請求醫(yī)生查看告訴他寶寶的腦部已經(jīng)嚴重發(fā)炎，可能惡化了，得到毛曉君醫(yī)生的回答是：你們怎么回事啊，你媽剛來過怎么又來了。白天已經(jīng)掛過水消炎了，而且消炎不是一天能消下去的，等明天管床醫(yī)生來再說。我只能再次把寶寶抱回房間，回到房間的寶寶繼續(xù)無力的呻吟著，我跟我媽還有老婆三人不停的輪流哄抱，最后老婆實在聽不下去了，說心在糾結(jié)在滴血，就走出房間奔到護士臺跟護士講情況，但護士說沒用，要等到白天管床醫(yī)生來才能診斷，這期間老婆有問護士能不能叫醫(yī)生來看看，護士的回答是，值班醫(yī)生晚上一般都是睡覺的，今天都被叫起來幾遍了，很生氣，之后沒多久護士臺來了一對夫婦抱著小孩來看急診的，當時毛曉君醫(yī)生出現(xiàn)了幾分鐘，當他經(jīng)過護士臺時看見幾次去找他的老婆輕瞟一眼又回房間睡了。老婆繼續(xù)問護士能不能叫內(nèi)科的醫(yī)生來看一下，護士說內(nèi)科的醫(yī)生也是值班的，他更不會理會我們。老婆只能待在護士臺旁的凳子上等待醫(yī)生或護士憐憫之心，幾個小時的焦急等待也沒有得到他們的同情。

凌晨五點多的寶寶已經(jīng)沒有力氣呻吟了，最后很痛苦的呼吸，忽然間慢慢的呼吸越來越弱，我跟我媽抱著寶寶沖出房間大聲呼喊并叫老婆趕快叫醫(yī)生，老婆大聲呼叫起來，敲門后出來二位醫(yī)生其中一位醫(yī)生聽說寶寶掛的是眼科，她掉頭就關(guān)門繼續(xù)睡覺了，老婆不解，從外面敲門一路跪至關(guān)門醫(yī)生的睡房，求她幫打院內(nèi)的急救電話，但得到的回答的是，她是五官科的不是眼科的醫(yī)生，這個不關(guān)她的事。老婆跪至她面前大聲求救，這時同樓層的病人家屬都被驚動圍觀上來，在群眾的眼目跟壓力之下，她不情愿的打了幾個電話，七八鐘后搶救醫(yī)生從別處過來實施搶救，但這時寶寶已經(jīng)沒有呼吸了，最后搶救失敗。就這樣寶寶離開了我們，而留給我們的是深深的痛苦和無盡的思念，造成這樣后果的僅為一場普通的小孩。/發(fā)燒跟眼部紅腫，無情冷漠不負責任的幾位醫(yī)生護士就這樣一步步把我可愛的寶寶扼殺在他五個半月的生命進程時--------

第二篇：2013年第二季度醫(yī)療安全不良事件預警通報

2013年第二季度醫(yī)療安全不良事件預警

全院各科室：

根據(jù)二級綜合醫(yī)院評審要求，對醫(yī)療安全不良事件采取主動報告形式上報相關(guān)部門，醫(yī)務科通過對第二季度各科室上報的醫(yī)療安全不良事件進行匯總，對醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)、類別、級別進行分析，現(xiàn)對全院以下各科室預警：

1.醫(yī)療安全不良事件級別較高的科室為：外二科的醫(yī)療處置事件、患者不滿事件、醫(yī)療溝通事件，導致了病人的死亡，患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥導致死亡，但患者之前有不適的表現(xiàn)，未引起重視，存在一定程度的醫(yī)患糾紛和矛盾的風險。婦產(chǎn)科的醫(yī)療處置事件，非預期事件，再次強調(diào)了應該嚴密觀察產(chǎn)程，避免宮口開全后行剖宮產(chǎn)術(shù)，導致一些不可預知的并發(fā)癥。

2.醫(yī)療安全不良事件類別較多且不良事件均為同一類型的科室的為：手麻科（麻醉事件），兩次事件均為同一類型，說明醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，科室未能引起足夠的重視，重蹈覆轍，使原本可以避免的不良事件再次發(fā)生。

內(nèi)二科（知情告知事件）：第一季度、第二季度的不良事件均為同一類型，說明科室在醫(yī)療安全不良事件后未及時整改，科室人員不重視，處罰過輕，屢教不改，未從思想上真正認識到醫(yī)療安全不良事件的嚴重性。

3.仍有科室存在在對患者解釋病情和其他事情時態(tài)度生硬，語氣不夠委婉的現(xiàn)象（如放射科、感染科、兒科等），應繼續(xù)加強科室人員管

理，改善服務態(tài)度。

4．部分科室仍然存在因為責任心不強導致的不良事件（如：口腔科、放射科、功能科、檢驗科等），應繼續(xù)加強科室人員管理，增強責任心，急患者所急，想患者所想。

5.應該加強全院醫(yī)務人員業(yè)務學習，提高專業(yè)水平，避免因技術(shù)不精等導致的醫(yī)療安全不良事件，給患者造成無法挽回的損失。醫(yī)務科 2013年7月13日

第三篇：醫(yī)療不良事件感悟

參加《護理不良事件案例分析》學習后的感想

前幾日，根據(jù)護理部的要求，護士長組織我們七科護士進行了“護理不良事件案例分析”的學習和討論。一件件真實的案例似乎離我們很近，又好像就在自己的身邊。對于剛剛工作兩年的我，一種沉重的責任感油然而生，我覺得護理工作遠非想象中的那般簡易！這幾天我一直回味護士長耐心細致的講解，認識到她的用心良苦，于是認認真真地反復閱讀那些案例，覺得很多事情是完全可以預防或避免的。

之所以會出現(xiàn)這些差錯事故，我總結(jié)了以下幾點原因：

1、護理人員法律意識淡薄，缺乏預見醫(yī)療差錯事故發(fā)生的能力，忽視醫(yī)源性損傷。

2、護理人員缺乏對患者系統(tǒng)的評估能力。與發(fā)生不良事件直接相關(guān)的護理人員大多數(shù)護齡在5年以下，她們專業(yè)技術(shù)水平不高，業(yè)務能力差，缺少臨床經(jīng)驗，對患者評估不全面，容易遺漏有價值的病歷資料，對風險認識不足，易造成護理安全隱患。

3、護理人員缺乏與患者的溝通技巧。有的護理人員在工作中僅限于職責范圍，處理事情過于機械，沒有將愛的陽光灑進她們的心田，使得患者覺得護理人員關(guān)注的常常是疾病，而不是患者本身。這一點我在手術(shù)室工作時深有體會。倘若送去一個微笑，哪怕是一個溫暖的目光，都會是與患者進行心靈的溝通，浸潤著一種關(guān)愛，那么醫(yī)患之間的關(guān)系就會更加和諧。這對于提高醫(yī)院的聲譽以及護理人員專業(yè)素養(yǎng)都是有極大促進作用的。我想護理工作的內(nèi)涵不僅是豐富的，而且是藝術(shù)性的。

4、護理人員的安全防范意識薄弱，認識不到護理工作的高風險性。有的護理人員在工作時存在僥幸心理，粗枝大葉，對患者照顧不夠細膩，操作程序不規(guī)范，核查病歷資料不細致，巡視不及時，交班時不能充分準確地將患者的所有信息傳遞給下一個負責人員，而且通常流于形式，造成交接不夠順暢，容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。

為了防范這些醫(yī)患事故發(fā)生，我認為首先應當從思想上提高護理安全防患意識，這樣就要平時多參加學習，包括各種法律法規(guī)，做到警鐘長鳴，防范醫(yī)患糾紛發(fā)生。針對已有的不良事件（院內(nèi)或院外）進行深入的剖析，從中吸取教訓，自我糾錯自我監(jiān)督。前車之鑒，后事之師，努力提高自己的法制觀念及護理職業(yè)素養(yǎng)。其次，對于我們這些低年資護士更應當不斷加強業(yè)務知識的學習以及基本技能的培訓。在我們外耳中心，兒童較多，安全意識較弱。病房，衛(wèi)生間，樓道即使有明顯的防滑標志，但對于患兒及家屬也要反復進行安全宣教；病號服最小號仍偏大，患兒容易踩到褲角或絆倒，應幫助患兒或指導家屬將患兒的褲角挽到合適的位置；科里所有的床位應當安裝床檔，防止墜床的發(fā)生；飲水機與患兒的個頭差不多高，提醒患兒不要去觸摸，以免燙傷。另外，我們要認真，全面，細致的做好入院安全宣教，多巡視病房，指導家長。工作中多一份細心，多一份責任心，避免摔傷，墜床，燙傷等不良事件的發(fā)生。

在以后的工作中我將做到：認真對待并珍惜每一次培訓和學習的機會，多向老師請教，聆聽教誨；多與同事交流，擇其善者而從之，進一步提升自己的職業(yè)素養(yǎng)以及業(yè)務能力；始終嚴格遵守護理操作中的“三查七對”，避免發(fā)錯藥，輸錯液等不良事件的發(fā)生；提高無菌觀念的意識，減少感染的發(fā)生；擁有慎獨精神和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L；用我的愛心、細心、耐心、責任心去對待患者，多巡視病房，加強與患者的溝通和交流，避免因疏忽大意而造成不良事件的發(fā)生。

整形七科

學習“護理不良事件討論與反饋”后的感想

在護士長的安排下，我們對護理不良事件討論與反饋進行了學習，通過對這些案例的分析，如資料中所提到的跌倒（墜床）、給藥缺陷、管路滑脫、壓瘡、其他意外傷害，我發(fā)現(xiàn)這些差錯事故其實全部隱患在我們的日常工作中，一個個鮮活的案例無疑不是在提醒我們護理工作要嚴謹，要細心，要認真的去對待，這樣才能杜絕不良事件的發(fā)生。

關(guān)于跌倒（墜床）的隱患有：1.個別床無法安裝床擋，雖然已反復為家長進行安全宣教，但仍然為隱患。2.衛(wèi)生間的門檻有時會不經(jīng)意絆倒患者。3.病號服最小號仍偏大，孩子容易踩到褲腳或是絆倒。4.我科室二期患者因術(shù)中采取肋軟骨，所以在體位改變或是床邊活動時傷口會出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象，因此我們在患者床頭都放有黃色警示牌，以提示患者小心跌倒和防止墜床。

關(guān)于給藥缺陷的隱患有：發(fā)藥時一定要嚴格執(zhí)行三查七對?，F(xiàn)在服用口服藥的患者較多，有時患者重名，或是名字重音，發(fā)藥前一定要經(jīng)二人核對后，準確無誤方可執(zhí)行，執(zhí)行時一定要再次核對確定無誤時方可發(fā)藥，發(fā)藥后要再次二人核對方可簽名。

關(guān)于管路滑脫的隱患：1.患者全麻手術(shù)回來，套管針全部是在腳上，以致患者下地走路時管路容易脫出，因此，在術(shù)前我們盡量把套管針扎在手背處。2.我科室一期和二期患者術(shù)區(qū)都放有引流裝置，加之引流球自身的重量，在更換衣服和翻身時都容易扯拽，或是壓折，我們將引流裝置掛在患者病號服胸前第一扣子上，這樣避免因翻身時扯拽或是壓折，在換衣服時也能加以注意。3.帶有尿管的患者，更換衣褲時要注意避免將尿管帶出，下床活動時尿管因固定在腰以下水平，防止尿液回流或是尿管掛拽。

關(guān)于壓瘡的患者：因為我科室多為小耳畸形患者，有時手術(shù)后，健側(cè)耳廓會出現(xiàn)壓紅或是水泡，發(fā)現(xiàn)后應及時通知醫(yī)生進行相應的處理，并指導患者正確臥位避免再次側(cè)臥導致健側(cè)耳廓受損。雙側(cè)小耳畸形患者因只能采取平臥位，尾骨處容易壓紅，所以我們在保持床單位整潔的同時，勤查房勤觀察患者情況，避免壓紅。

關(guān)于其他意外傷害的患者：1.因為我科室兒童居多，有時發(fā)現(xiàn)孩子拽著輸液滑軌玩，這樣很容易脫出，或是晚上家長把衣服掛在輸液滑軌的架子上，因為軌道是在病床上方，掉落時很容易砸到患者，因此我們加強安全宣教，提醒家長不要隨意掛東西，禁止孩子拽著玩。2.飲水機與兒童患者的個頭差不多高，熱水容易燙傷患兒。3.抽血時，因單子已提前交給護士，所以在抽血前應仔細加以核對。4.重瞼、眼袋等手術(shù)的患者在術(shù)后冰袋冷敷時要加以注意，避免凍傷，嚴格控制時間。

總結(jié)護理不良事件的隱患后，使我深刻地了解到臨床護理安全的重要性，這些案例無疑不是缺少我們發(fā)現(xiàn)細微的眼睛，護士長總對我們說護理無小事，任何事都需要我們細心、認真的去對待?！扒诓榉俊辈粌H僅是在病房轉(zhuǎn)悠，而是細心觀察，與患者交流溝通，這樣才能排除隱患，才能更好地為患者服務。在日常護理操作中嚴格執(zhí)行“三查七對”，這不僅僅是對患者負責，同樣也是對我們自身負責。

第四篇：醫(yī)療安全不良事件

醫(yī)療安全（不良）事件報告制度與流程

為了更好地保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)療（安全）不良事件，確保患者安全，結(jié)合《患者安全目標》，制定醫(yī)療（安全）不良事件報告制度與流程，具體如下:

一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍：

醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全的不良事件/缺陷。

包括：1.可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；2.可能導致患者殘疾或死亡的事件；3.各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；4.不符合臨床診療規(guī)范的操作；5.可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；6.可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；7.可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；8.可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件；9.其他可能導致不良后果的事件或隱患。

二、醫(yī)療安全（不良）事件分級：

1.Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：

（1）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。

（2）重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

（3）特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上重度殘疾或死亡。

2.Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

3.Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

4.Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告的原則

1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于必須報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》以及衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》執(zhí)行。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有主動性和非處罰性的特點。（1）主動性：醫(yī)院倡導各科室、部門和個人自愿參與，主動報告不良事件。（2）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

四、醫(yī)療安全（不良）事件信息表根據(jù)不同內(nèi)容，有以下相應部門收集處理：

1.醫(yī)療安全（不良）事件由醫(yī)務科處理； 2.護理安全（不良）事件由護理部處理； 3.感染相關(guān)安全（不良）事件由控感辦處理； 4.藥品安全（不良）事件由臨床藥劑科處理；

5.器械、設備安全（不良）事件由藥劑科和設備科處理； 6.設施安全（不良）事件由總務科處理； 7.服務及風紀安全（不良）由政工科處理； 8.安全不良事件由保衛(wèi)科處理。

五、上報形式

（1）書面報告發(fā)生安全（不良）事件后48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至相應職能部門。

（2）．緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。

六、上報流程

1.Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級事件，除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫(yī)務科、護理部報告。同時在1個工作日內(nèi)填報《醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表》，并提交至醫(yī)務科或護理部；由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級事件時，當事人需及時報告科室負責人，在1-2個工作日內(nèi)填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，上交至醫(yī)務科或護理部，并提出初步的質(zhì)量改進建議。

3.醫(yī)務科、護理部接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，與相關(guān)科室共同分析問題，制定對策及整改措施；在7個工作日內(nèi)提出建議，反饋給科室，督促相關(guān)科室限期整改。醫(yī)務科、護理部負責備案，每季度進行總結(jié)，依據(jù)評定標準，提出獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，上報院長辦公會決議。

七、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。

（三）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

八、監(jiān)管醫(yī)療（安全）不良事件上報管理，實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務科（或護理部）等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報，全院年上報醫(yī)療安全（不良）事件案例，每百張床應至少≥15例。對于醫(yī)療安全（不良）安全事件科室應及時總結(jié)，提出科室質(zhì)量與安全改進措施。職能部門應對科室上報安全（不良）事件及時給予調(diào)查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

九、激勵機制1.定期對收集到的不良報告進行分析，公示有關(guān)的好建議和金點子，并給予表揚。2.對提供不良事件報告的科室給予獎勵及表揚：對個人報告者保密的前提下給予獎勵，并給予不具名的公開表彰，上報一例予獎勵50元，每科室每月至少上報一例。3.鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。4.醫(yī)院相關(guān)職能部門，設立專人負責，把各方面報告的信息最大限度地予以收集、整理、分析，醫(yī)院予以匯總并在適當?shù)膱龊辖涣?，全院共享安全信息，并跟蹤處理、整改意見的落實情況。5.每年由院安全管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議和方案。

第五篇：醫(yī)療安全不良事件試題答案

醫(yī)療安全（不良）事件培訓試題答案

科室：姓名：分數(shù)：

一、填空題（每空2分，共20分）

1、發(fā)生一般醫(yī)療安全（不良）事件要求（24-48 小時）小時內(nèi)報告，重大事件、緊急情況者應在（處理的同時口頭）上報告給相關(guān)上級部門。

2、醫(yī)療安全（不良）事件分為（四）類，（醫(yī)務科）為我院醫(yī)療安全（不良）事件的匯總部門，對全院上報的醫(yī)療安全（不良）事件進行備案、統(tǒng)計和分析，按衛(wèi)計委醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)要求進行上報。

3、科室（負責人）進行醫(yī)療安全（不良）事件的匯總分析，并開展培訓學習。

4、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則具有（行業(yè)性）（自愿性）、（保密性）、（非處罰性）和（公開性）的特征。

二、簡答題

1、醫(yī)療安全（不良）事件定義及范圍是什么？（20分）

答：醫(yī)療安全（不良）事件是指在正常診療過程中，發(fā)生本可避免的醫(yī)療安全不良及缺陷，包括：任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。

2、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后如何處理？（30分）

3、見流程圖

4、醫(yī)療安全（不良）事件的等級劃分是怎樣的？（30分）

Ⅰ級事件（警告事件）：是指患者非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ（未造成后果的事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。