第一篇：某某人民醫(yī)院死亡病例報(bào)告卡

XXXX市人民醫(yī)院死亡病例報(bào)告卡

*死者姓名：（死亡兒童家長(zhǎng)姓名）：住院號(hào)： 身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□*性別：□男□女*民族：*職業(yè)：職業(yè)代碼見(jiàn)附3正確填寫(xiě)格式舉例：B 11）

*戶籍：□本縣區(qū)□.本地市其他縣區(qū)□本省其他地市□外省□港澳臺(tái)□外籍戶籍地址：省市縣（區(qū)）村

*死者生前常駐地址：□本縣區(qū)□.本地市其他縣區(qū) □本省其他地市□外省□港澳臺(tái)□外籍

死者生前詳細(xì)地址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村門(mén)牌號(hào)

*婚姻狀況：□未婚、□已婚、□葬偶、□離婚、□不詳

*文化程度：□大學(xué)及以上、□中學(xué)、□小學(xué)、□文盲或半文盲、□不詳

*出生日期：日年齡單位：□年、□月、□日出生日期不詳年齡： *死亡日期：日

*死亡地點(diǎn)：□醫(yī)院病房、□急診室、□家中、□赴醫(yī)院途中、□外地或其他、□不詳

死者家屬姓名：家屬電話：家屬地址：I.直接導(dǎo)致死亡的疾病或情況*(a).發(fā)病至死亡時(shí)間間隔□小時(shí)□天□月□年(b).ICD10:

發(fā)病至死亡時(shí)間間隔□小時(shí)□天□月□年

(c).發(fā)病至死亡時(shí)間間隔□小時(shí)□天□月□年

(d).ICD10:

發(fā)病至死亡時(shí)間間隔□小時(shí)□天□月□年 II.其它疾病診斷*根本死亡原因*最高診斷單位：□省級(jí)醫(yī)院、□地市級(jí)醫(yī)院、□縣區(qū)級(jí)醫(yī)院、□衛(wèi)生院、□村衛(wèi)生院、□未就診、□其他及不詳

*最高診斷依據(jù)：□尸檢、□病理、□手術(shù)、□臨床+理化、□臨床、□死后推斷、□不詳 *填卡醫(yī)生姓名： 科室 聯(lián)系電話*填卡日期：日備注：

附：

1.帶“*”符號(hào)的內(nèi)容為必填內(nèi)容。

2.直接導(dǎo)致死亡疾病或情況，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)與主要、次要死亡原因相應(yīng)的ICD-10分類代碼；其他疾病診斷中請(qǐng)?zhí)顚?xiě)與根本死亡原因相應(yīng)ICD-10分類代碼。

3.職業(yè)類別：A國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人：1中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì)和地方各級(jí)黨組織負(fù)責(zé)人2國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人3民主黨派和社會(huì)團(tuán)體及其工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人4事業(yè)單位負(fù)責(zé)人5企業(yè)單位負(fù)責(zé)人。B專業(yè)技術(shù)人員：11科學(xué)研究人員13工程技術(shù)人員17農(nóng)業(yè)技術(shù)人員18飛機(jī)和船舶技術(shù)人員（廠船技術(shù)員）19衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員（醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)生、護(hù)士）21經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)人員22金融業(yè)務(wù)人員（銀行人員）23法律專業(yè)人員24教學(xué)人員（教師）25文學(xué)藝術(shù)工作人員26體育工作人員27新聞出版、文化工作人員28宗教職業(yè)者29其他專業(yè)技術(shù)人員。C辦事人員和有關(guān)人員：31行政辦公人員（干）32安全保衛(wèi)和消防人員（公安、消防）33郵政和電信業(yè)務(wù)人員39其他辦事人員和有關(guān)人員。D商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員：41購(gòu)銷人員（售貨員）42倉(cāng)儲(chǔ)人員43餐飲服務(wù)人員44飯店、旅游及健康娛樂(lè)場(chǎng)所服務(wù)人員（服務(wù)員）45運(yùn)輸服務(wù)人員46醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員47社會(huì)服務(wù)和居民生活服務(wù)人員49其他商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員（個(gè)體工商戶）。E 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員：51種植業(yè)生產(chǎn)人員（農(nóng)民）52林業(yè)生產(chǎn)及野生動(dòng)植物保護(hù)人員53畜牧業(yè)生產(chǎn)人員（牧民）54漁業(yè)生產(chǎn)人員（漁民）55水利設(shè)施管理養(yǎng)護(hù)人員59其他農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員。F生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員：61勘測(cè)及礦物開(kāi)采人員62金屬冶煉、軋制人員64化工產(chǎn)品生產(chǎn)人員66機(jī)械制造加工人員67機(jī)電產(chǎn)品裝配人員71機(jī)械設(shè)備修理人員72電力設(shè)備安裝、運(yùn)行、檢修及供電人員73電子元器件漁設(shè)備制造、裝配調(diào)試及維修人員74橡膠和塑膠制品生產(chǎn)人員75紡織、針織、印染人員76裁剪縫紉和皮革、毛皮制品加工制作人員77糧油、食品、飲料生產(chǎn)加工及飼料生產(chǎn)加工人員78煙草及其制品加工人員79藥品生產(chǎn)人員81木材加工、人造板生產(chǎn)及木質(zhì)制品制作人員82建筑材料生產(chǎn)加工人員83玻璃、陶瓷、搪瓷及其制品生產(chǎn)加工人員84廣播影視制品制作、播放及文物保護(hù)作業(yè)人員85印刷人員86工藝、美術(shù)品制作人員87文化教育、體育用品制作人員88公共施工人員91運(yùn)輸設(shè)備操作人員其有關(guān)人員（司機(jī)）92環(huán)境監(jiān)測(cè)與廢物處理人員93檢驗(yàn)、計(jì)量人員99其他生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員（民工）。G軍人。H不便分類的其他從業(yè)人員。I嬰幼兒、學(xué)齡前兒童。J學(xué)生。K家務(wù)。L物業(yè)或待業(yè)。

第二篇：死亡病例報(bào)告管理制度

死因監(jiān)測(cè)工作管理制度

為規(guī)范我院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》的管理和使用，提高統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作的質(zhì)量，根據(jù)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》的填寫(xiě)要求，特制定本制度。

一、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》是判斷死者性質(zhì)的基本法律依據(jù)，同時(shí)也是進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)的基本信息來(lái)源。是研究人口自然變動(dòng)規(guī)律的一個(gè)重要內(nèi)容。

二、凡在我院發(fā)生的死亡（包括來(lái)院已死，院前急救過(guò)程中死亡），我院應(yīng)出具《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》（四聯(lián)單）。

三、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，必須由診治醫(yī)師認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)，不得缺項(xiàng)和涂改，不得使用鉛筆及紅色筆填寫(xiě)。死亡主要疾病診斷要準(zhǔn)確，勿填癥狀體征。對(duì)死亡原因不明者，應(yīng)填寫(xiě)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》死亡調(diào)查記錄。

四、所有《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》必須有診治醫(yī)生簽名，加蓋我院死亡醫(yī)學(xué)證明專用章。

五、診治醫(yī)師必須在死亡后7日內(nèi)開(kāi)具證明書(shū)，第一聯(lián)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存；第二聯(lián)由公安部門(mén)辦理戶口注銷手續(xù)后，由公安部門(mén)保存；第三聯(lián)隨病人尸體，由家屬保存；第四聯(lián)用于辦理尸體火化手續(xù)后，由殯葬管理部門(mén)保存。

六、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在死亡后7天內(nèi)完成死因編碼及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。

七、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。

八、醫(yī)務(wù)科要定期檢查各科室死亡報(bào)告情況，并對(duì)院感科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

九、如有5歲以下兒童死亡，請(qǐng)分別填寫(xiě)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)和兒童死亡卡。

十、對(duì)不履行職責(zé)，有死亡病例漏報(bào)者，按醫(yī)院有關(guān)獎(jiǎng)懲辦法予以考核（50.00元/例）。

杭錦旗人民醫(yī)院 《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》的填寫(xiě)基本要求

一、按照《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)》的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

二、應(yīng)用黑色、藍(lán)黑色鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)、字跡清楚，不能用圓珠筆、紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。

三、死亡證明書(shū)正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及死亡醫(yī)學(xué)證明專用章。

四、實(shí)足年齡，按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

五、致死的主要疾病診斷填寫(xiě)要求，可分兩部分報(bào)告。

1、在第Ⅰ部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷，或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)呼吸循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。

2、在第Ⅱ部分中填寫(xiě)那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

3、依順序填寫(xiě)（a）、（b）、（c）、（d）各項(xiàng)，以便尋找造成死亡的源頭（原始）原因，即“根本死因”

六、死亡證明書(shū)如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫(xiě)調(diào)查記錄。內(nèi)容包括死者生前病史及癥狀體征、被調(diào)查者姓名、與死者的關(guān)系、聯(lián)系住址或單位、聯(lián)系電話、死因推斷、調(diào)查者姓名及日期。

七、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、總值班報(bào)告，并及時(shí)報(bào)告轄區(qū)派出所，協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書(shū)上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。

第三篇：死亡病例報(bào)告制度

晉州市人民醫(yī)院

死 亡 病 例 報(bào) 告 制 度

為進(jìn)一步加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)，提高疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的預(yù)警能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不明、可能死于傳染病的病例，主動(dòng)采取措施控制疫情。同時(shí)了解我院死亡病例的死因構(gòu)成，分析其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，特制定本制度。

1、在醫(yī)療過(guò)程中患者死亡后，須填報(bào)《死亡病例報(bào)告卡》，對(duì)死亡案例進(jìn)行死因醫(yī)學(xué)診斷并由診治醫(yī)生填報(bào)《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

2、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在接到《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。在進(jìn)行直報(bào)時(shí)要認(rèn)真填寫(xiě)基本信息：姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報(bào)告日期、報(bào)告單位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因）。對(duì)于不明原因死亡病例，要在《醫(yī)學(xué)死亡證明書(shū)》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫(xiě)病人癥狀、體征。

3、防?？谱龊迷妓劳鲠t(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。

4、防?？埔ㄆ跈z查各科室死亡報(bào)告情況，并對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

第四篇：死亡病例報(bào)告管理制度

死亡病例報(bào)告管理制度

為了加強(qiáng)死亡病例報(bào)告管理工作，確保死亡病例的及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)特制定本制度。

一、臨床醫(yī)生填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)要求

臨床醫(yī)生要求清楚完整準(zhǔn)確及時(shí)的填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址、死亡地點(diǎn)、根本死亡原因、死亡日期、診斷單位、診斷依據(jù)、死因編碼等。

二、急診、住院死亡病例登記的管理

急診及住院醫(yī)師要做好死亡病例的登記。登記簿包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、就診日期、疾病診斷、轉(zhuǎn)歸情況（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）基本內(nèi)容。并對(duì)死亡病例進(jìn)行討論，并做好記錄。

三、死因編碼和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的要求

臨床醫(yī)生在確認(rèn)病人死亡后，應(yīng)立即填寫(xiě)死亡病例報(bào)告卡交予網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員收到死亡病例報(bào)告卡，在核實(shí)確認(rèn)后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將卡片通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行直報(bào)并做好報(bào)告卡的收集、保存和登記。

四、死亡病例責(zé)任科室的管理

按要求對(duì)臨床醫(yī)生填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)資料收集和報(bào)告人員、編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)，組織臨床醫(yī)生對(duì)死亡病例進(jìn)行醫(yī)學(xué)討論,并做好各項(xiàng)記錄。負(fù)責(zé)死亡病例報(bào)告工作的監(jiān)督執(zhí)行，接受上級(jí)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。

璧山縣三合鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第五篇：死亡病例報(bào)告管理制度

***市人民醫(yī)院

死亡病例報(bào)告管理制度

一、為規(guī)范公民死亡證明書(shū)的管理和使用，提高統(tǒng)計(jì)工作的質(zhì)量，根據(jù)《成都市居民死亡證明書(shū)》的填寫(xiě)要求，特制定本院死亡證明報(bào)告制度。

二、公民死亡證明書(shū)是判斷死者性質(zhì)的基本法律依據(jù)，同時(shí)也是進(jìn)行死亡原因統(tǒng)計(jì)的基本信息來(lái)源。是研究人口自然變動(dòng)規(guī)律的一個(gè)重要內(nèi)容。

三、凡在我院發(fā)生的死亡（包括來(lái)院已死，院前急救過(guò)程中死亡），我院應(yīng)出具成都市《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》（五聯(lián)單）。

四、《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，必須由診治醫(yī)師認(rèn)真如實(shí)填寫(xiě)，不得缺項(xiàng)和涂改，不得使用鉛筆及紅色筆填寫(xiě)。死亡主要疾病診斷要準(zhǔn)確，勿填癥狀體征。對(duì)死亡原因不明者，應(yīng)填寫(xiě)《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》調(diào)查記錄。

五、所有《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》必須有診治醫(yī)生簽名，加蓋我院醫(yī)療專用章。

六、診治醫(yī)師必須在死亡后7日內(nèi)開(kāi)具證明書(shū)，第一聯(lián)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，第二聯(lián)隨病人尸體，第三聯(lián)由公安部門(mén)辦理戶口注銷手續(xù)后，由公安部門(mén)保存，第四聯(lián)用于辦理尸體火化手續(xù)后，由殯儀館保存，第五聯(lián)報(bào)預(yù)防保健科，網(wǎng)報(bào)后，交疾控中心保存。

七、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員在死亡后7天內(nèi)完成死因編碼及網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。

八、病案室做好原始死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的保存與管理，協(xié)助市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)調(diào)查工作。

九、醫(yī)務(wù)科要定期檢查各科室死亡報(bào)告情況，并對(duì)預(yù)防保健科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作進(jìn)行定期督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

十、如有5歲以下兒童死亡，請(qǐng)分別填寫(xiě)成都市公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)和兒童死亡卡。有保健科收集、整理。分別網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和報(bào)交我市婦幼保健院預(yù)防保健科。

十一、對(duì)不履行職責(zé)，有死亡病例漏報(bào)者，按醫(yī)院有關(guān)獎(jiǎng)懲辦法予以考核（50.00/例）。

***市人民醫(yī)院

《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》管理制度

一、領(lǐng)用、發(fā)放制度

㈠ 《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放、收集由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)管理，預(yù)防保健科設(shè)專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。

㈡ 建立《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》領(lǐng)用、發(fā)放登記記錄。

㈢ 各相關(guān)科室的《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》使用完后，請(qǐng)電話或院內(nèi)即時(shí)通（AM）與保健科聯(lián)系，保健科醫(yī)師會(huì)及時(shí)補(bǔ)充發(fā)放。

㈣ 各科室對(duì)領(lǐng)用的《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》進(jìn)行專項(xiàng)管理，不得遺失。

二、使用登記制度

㈠ 在我院發(fā)生的死亡（包括來(lái)院已死亡，院前急救過(guò)程中死亡），應(yīng)出具成都市《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》。

㈡ 各臨床科室建立《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》登記記錄。

㈢ 記錄內(nèi)容包括死者姓名、性別、年齡、死因診斷、死亡時(shí)間、開(kāi)具的《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》編號(hào)等內(nèi)容。

㈣ 醫(yī)務(wù)科及臨床科室對(duì)登記記錄進(jìn)行檢查、審核，進(jìn)行考核。

***人民醫(yī)院

死亡證明書(shū)的填寫(xiě)基本要求

一、按照成都市公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的基本格式及填寫(xiě)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。

二、應(yīng)用黑色、藍(lán)黑色鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)、字跡清楚，不能用圓珠筆、紅筆或鉛筆書(shū)寫(xiě)。

三、死亡證明書(shū)正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。

四、實(shí)足年齡，按照周歲填寫(xiě)。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

五、致死的主要疾病診斷填寫(xiě)要求，可分兩部分報(bào)告。

1、在第Ⅰ部分（a）中填寫(xiě)最后造成死亡的那個(gè)疾病診斷，或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫(xiě)呼吸循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫(xiě)引起（a）的疾病或情況，如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫(xiě)引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。

2、在第Ⅱ部分中填寫(xiě)那些與第Ⅰ部分無(wú)關(guān)，但促進(jìn)了死亡的其他疾病或情況。

3、依順序填寫(xiě)（a）、（b）、（c）、（d）各項(xiàng)，以便尋找造成死亡的源頭（原始）原因，即“根本死因”

六、死亡證明書(shū)如死因不明，必須當(dāng)時(shí)填寫(xiě)調(diào)查記錄。內(nèi)容包括死者生前病史及癥狀體征、被調(diào)查者姓名、與死者的關(guān)系、聯(lián)系住址或單位、聯(lián)系電話、死因推斷、調(diào)查者姓名及日期。

七、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、總值班報(bào)告，并及時(shí)報(bào)告轄區(qū)派出所，協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書(shū)上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。

***市人民醫(yī)院

《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》特殊項(xiàng)目的填寫(xiě)要求

一、致死的主要診斷，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體的疾病名稱，勿填寫(xiě)癥狀體征。第I部分：是《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的主要內(nèi)容，需要填寫(xiě)導(dǎo)致死亡疾病原因，是必須要填寫(xiě)的部分。

1、按照導(dǎo)致死亡的順序填寫(xiě)，（a）由（b）引起，（b）由（c）引起，（c）由（d）引起；

2、每行只能填寫(xiě)一個(gè)疾病或情況；

3、（a）行至少要填寫(xiě)一個(gè)疾病或情況；

4、發(fā)病距死亡的時(shí)間間隔應(yīng)盡量填寫(xiě)，（a）到（d）的時(shí)間長(zhǎng)度一定是從短到長(zhǎng)。

5、不能只填寫(xiě)臨死方式/情形，例如“呼吸衰竭”，“循環(huán)衰竭”、“全身衰竭”等。

第Ⅱ部分：是對(duì)第Ⅰ部分內(nèi)容的補(bǔ)充，用于填寫(xiě)促使死亡，但與導(dǎo)致死亡的疾病或情況無(wú)關(guān)的其他有意義的情況，應(yīng)根據(jù)具體情況填寫(xiě)。

1、填寫(xiě)所有促進(jìn)死亡，但與第Ⅰ部分死亡原因順序無(wú)關(guān)的疾??；

2、按照嚴(yán)重程度依次填寫(xiě)，無(wú)數(shù)目限制

二、發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔：指第Ⅰ部分報(bào)告的疾病從發(fā)病到死亡之間的間隔時(shí)間（時(shí)間單位為：分、小時(shí)、日、周、月或年），如詢問(wèn)不清，可以不填。

三、死者生前疾病的最高診斷醫(yī)院：指第Ⅰ部分報(bào)告的主要疾病最高級(jí)確診的單位。

四、最高診斷依據(jù)：按實(shí)際確診的各項(xiàng)依據(jù)劃記;如實(shí)行診斷分級(jí)，取最高級(jí)別的診斷依據(jù)，B超、X光、心電圖等特殊檢查均放到“臨床+理化”一欄；

1、住院號(hào)：未住院就診者不填；

2、醫(yī)師簽名：由填寫(xiě)死亡證明書(shū)并承擔(dān)法律責(zé)任的醫(yī)師簽名；

3、單位蓋章：由填寫(xiě)醫(yī)師所在單位加蓋公章；

4、填報(bào)時(shí)期：指出具證明書(shū)的日期；一般應(yīng)是死者死亡當(dāng)日或隨后幾日內(nèi)，如間隔過(guò)長(zhǎng)予以說(shuō)明。

***人民醫(yī)院

《公民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》基礎(chǔ)項(xiàng)目的填寫(xiě)要求

一、死者住址基本情況，按照項(xiàng)目填寫(xiě)。

二、死者姓名：指現(xiàn)時(shí)用的姓名；如為嬰兒，可同時(shí)填寫(xiě)嬰兒母親的姓名，尚未起名者可記錄其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”記錄，已備調(diào)查；

三、性別：填男或女。

四、民族：按漢、回、壯、維吾爾、藏、白族等填寫(xiě)。

五、主要職業(yè)及工種：按就職時(shí)間最長(zhǎng)的職業(yè)填寫(xiě)，并盡可能同時(shí)填寫(xiě)職業(yè)和具體的工作。不符要求的填寫(xiě)如：工人、干部、操作工或退休。

六、身份證編號(hào)：填寫(xiě)15位或18位身份證號(hào)碼，注意與出生日期保持一致。

七、婚姻狀況：按法定的婚姻狀況分為未婚、已婚、喪偶、離婚、再婚不詳6種情況劃記。

八、文化程度：按死者的最高學(xué)歷的填寫(xiě)。文盲指不識(shí)字、半文盲指稍識(shí)字，中學(xué)含中專，大學(xué)含大專。

九、出生日期及死亡日期：按公歷年、月、日填寫(xiě)。

十、實(shí)足年齡：按周歲計(jì)算。如為嬰兒，可填寫(xiě)實(shí)際存活的月、日、小時(shí)。

十一、死亡地點(diǎn)：按死亡證明書(shū)上的6種情況填寫(xiě)；來(lái)院已死的死亡地點(diǎn)應(yīng)為家中、赴醫(yī)院途中。

十二、生前工作單位：指就業(yè)所在或死前最后所在的、工作時(shí)間較長(zhǎng)的單位。

十三、可以聯(lián)系的家屬姓名：指最了解死者生前疾病或其他情況的直系親屬或親友。

十四、聯(lián)系人住址或工作單位：指聯(lián)系人常住地址、電話或所在工作單位。