第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法 Word 文檔

工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理暫行辦法

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)管理，保障工傷職工的合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、<關(guān)于印發(fā)《內(nèi)蒙古自治區(qū)國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)考核管理暫行辦法》的通知>（內(nèi)煤社發(fā)【2012】15號(hào)）等文件精神，結(jié)合工傷保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本考核管理辦法。

第二條考核范圍。具備工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)條件并與自治區(qū)煤炭社保局及XX公司社保處簽訂工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)，即XX醫(yī)院、XX醫(yī)院。

第三條考核原則。按照合理布局、便于管理的原則，通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，促進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足工傷人員的醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)工傷保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。

第四條考核內(nèi)容。主要檢查和考核協(xié)議機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)政策執(zhí)行、費(fèi)用管理控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、出入院管理等方面情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理目標(biāo)。

（一）工傷醫(yī)療管理。工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門(mén)健全，工傷保險(xiǎn)工作的相關(guān)事宜有分管領(lǐng)導(dǎo)。能認(rèn)真貫徹執(zhí)行工傷保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，有具體的管理制度和措施，能及時(shí)為XX公司社保處考核和檢查工作提供真實(shí)、準(zhǔn)確的病歷及相關(guān)材料。

（二）診療服務(wù)管理。認(rèn)真執(zhí)行工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理的各項(xiàng)規(guī)定，履行《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，認(rèn)真核對(duì)工傷職工身份，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁“掛床”、“冒名”住院，及時(shí)為符合出院條件的工傷職工辦理出院手續(xù)，杜絕小傷大養(yǎng)情況發(fā)生；符合《內(nèi)蒙古自治區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》第十九條規(guī)定的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，同時(shí)須手續(xù)完備；根據(jù)工傷保險(xiǎn)“二目錄一標(biāo)準(zhǔn)”因病施治，傷病分開(kāi)，合理檢查、合理用藥，不得隨意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目，對(duì)大型項(xiàng)目的檢查應(yīng)嚴(yán)格控制；提供超出工傷保險(xiǎn)范圍支付的醫(yī)療服務(wù)或使用目錄外的藥品，需征得工傷職工或者其家屬同意；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)要不斷加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)傷情需要，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。

（三）費(fèi)用控制管理。建立住院醫(yī)療費(fèi)用一日清單制，收費(fèi)價(jià)格公開(kāi)合理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用、住院天數(shù)，人均住院費(fèi)用和次均費(fèi)用及住院天數(shù)等有關(guān)指標(biāo)符合同一地區(qū)、同一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用平均水平。非工傷部位醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)分項(xiàng)列支。

（四）服務(wù)結(jié)算管理。按《工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，為工傷職工提供方便、優(yōu)質(zhì)、滿意的服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格政策；執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，公開(kāi)主要項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范；收費(fèi)記賬準(zhǔn)確，無(wú)弄虛作假、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、變相收費(fèi)現(xiàn)象；工傷保險(xiǎn)就醫(yī)人員的病歷、處方、申請(qǐng)單、結(jié)算單等資料書(shū)寫(xiě)清楚、規(guī)范、準(zhǔn)確。

第五條 考核方式。考核堅(jiān)持客觀公正和實(shí)事求是的原則，實(shí)行季度考核和年度綜合考核相結(jié)合的方式。季度考核結(jié)合日常工作，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)責(zé)成整改，考核情況納入年度綜合考核評(píng)分，年度綜合考核結(jié)果最終決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格及獎(jiǎng)懲情況。年度綜合考核成績(jī)?yōu)榧径瓤己说乃阈g(shù)平均分，考核成績(jī)?cè)?5（不含）分以上者為優(yōu)秀，85-95（含）分為良好，75-85（含）分為合格，75（含）分以下為不合格。

第六條 獎(jiǎng)懲處理

一、獎(jiǎng)勵(lì)辦法：

對(duì)于年終考核結(jié)果優(yōu)秀者上報(bào)XX在全區(qū)范圍內(nèi)予以通報(bào)表?yè)P(yáng)并申請(qǐng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。

二、違規(guī)處理：

（一）在季度考核過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)“掛床”、“冒名”住院的，提出批評(píng)，情節(jié)嚴(yán)重的上報(bào)自治區(qū)煤炭社保局進(jìn)行相關(guān)處理。

（二）在年度考核中，協(xié)議醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在下列情況之一的，視情節(jié)輕重，綜合考慮各方面因素，上報(bào)XX社保局在全區(qū)范圍內(nèi)予以通報(bào)或作出暫停、取消協(xié)議決定。存在違法行為的，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定處理。

1、年度考核不合格的；

2、管理不善、服務(wù)質(zhì)量差；

3、不履行服務(wù)協(xié)議，不配合有關(guān)部門(mén)工作；

4、工傷職工反映管理混亂，服務(wù)不滿意；

5、嚴(yán)重違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)政策和就醫(yī)管理規(guī)定；

6、醫(yī)療費(fèi)用使用不合理，與同級(jí)別協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均費(fèi)用對(duì)比，費(fèi)用過(guò)高，而無(wú)特殊情況的；

7、其他違規(guī)行為。

（三）對(duì)于被取消協(xié)議資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二年內(nèi)不得重新申請(qǐng)定點(diǎn)。

第七條本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸XX公司社保處。

附件：工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)(試行)

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法(試行)

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試

行）》的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕122號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為了全面推動(dòng)和規(guī)范院務(wù)公開(kāi)工作，建立院務(wù)公開(kāi)工作監(jiān)督考核機(jī)制，根據(jù)《中華人民共和國(guó)政府信息公開(kāi)條例》、《中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推行政務(wù)公開(kāi)的意見(jiàn)》和《衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件精神，我部組織制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

二〇〇九年十二月二十五日（信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為了進(jìn)一步推動(dòng)和規(guī)范院務(wù)公開(kāi)工作，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)民主科學(xué)管理，依法執(zhí)業(yè)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)政府信息公開(kāi)條例》、《中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推行政務(wù)公開(kāi)的意見(jiàn)》和《衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件精神，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)工作的監(jiān)督和考核。

第三條 院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核堅(jiān)持客觀公正、發(fā)揚(yáng)民主、注重實(shí)效的原則。

第四條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂全國(guó)院務(wù)公開(kāi)的監(jiān)督和考核辦法，并對(duì)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)的監(jiān)督和考核工作。

第五條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮行業(yè)主管部門(mén)的作用，把院務(wù)公開(kāi)工作作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審評(píng)價(jià)、考核評(píng)優(yōu)和黨風(fēng)廉政建設(shè)監(jiān)督檢查的重要內(nèi)容之一，切實(shí)加強(qiáng)院務(wù)公開(kāi)工作的監(jiān)督和考核。

第六條 院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督考核包括日常監(jiān)督與定期考核；監(jiān)督考核的重點(diǎn)是院務(wù)公開(kāi)的組織領(lǐng)導(dǎo)、公開(kāi)內(nèi)容、公開(kāi)時(shí)限、公開(kāi)方式、公開(kāi)范圍、公開(kāi)效果。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將院務(wù)公開(kāi)納入總體工作目標(biāo)進(jìn)行管理，并作為評(píng)定科室與部門(mén)工作成績(jī)的重要依據(jù)。

第二章 院務(wù)公開(kāi)的日常監(jiān)督

第八條 院務(wù)公開(kāi)日常監(jiān)督是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常院務(wù)公開(kāi)執(zhí)行情況進(jìn)行的監(jiān)督，包括外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督兩種形式。

第九條 院務(wù)公開(kāi)日常監(jiān)督的主要內(nèi)容是院務(wù)公開(kāi)實(shí)施情況及其效果。第十條 衛(wèi)生行政部門(mén)、社會(huì)公眾、服務(wù)對(duì)象、新聞媒體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督員和有關(guān)單位對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院務(wù)公開(kāi)進(jìn)行外部監(jiān)督。

第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)管理部門(mén)、業(yè)務(wù)科室以及職工對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院務(wù)公開(kāi)進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)設(shè)立投訴舉報(bào)電話、投訴舉報(bào)信箱、電子郵箱，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等多種方式，主動(dòng)接受監(jiān)督。

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到日常監(jiān)督反饋意見(jiàn)后，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理規(guī)定，予以登記并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)和處理，實(shí)名的意見(jiàn)要將處理結(jié)果及時(shí)反饋本人，對(duì)有利于改進(jìn)工作的建議應(yīng)積極采納。

第十四條 各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮監(jiān)督職責(zé)，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督反饋意見(jiàn)的登記及落實(shí)情況進(jìn)行檢查，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院務(wù)公開(kāi)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行整改。

第三章 院務(wù)公開(kāi)的定期考核

第十五條 院務(wù)公開(kāi)定期考核是衛(wèi)生行政部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)情況的檢查評(píng)估。院務(wù)公開(kāi)定期考核每年進(jìn)行1次。

第十六條 定期考核的主要內(nèi)容包括：

（一）組織領(lǐng)導(dǎo)。

院務(wù)公開(kāi)工作的領(lǐng)導(dǎo)體制、協(xié)調(diào)機(jī)制和辦事機(jī)構(gòu)的建設(shè)情況;領(lǐng)導(dǎo)和辦事機(jī)構(gòu)工作開(kāi)展情況;院務(wù)公開(kāi)工作目標(biāo)、計(jì)劃和措施的制定和落實(shí)情況;院務(wù)公開(kāi)納入單位責(zé)任目標(biāo)管理情況等。

（二）制度建設(shè)。

院務(wù)公開(kāi)工作相關(guān)規(guī)章制度建立和實(shí)施情況。

（三）公開(kāi)內(nèi)容。

1.對(duì)社會(huì)公開(kāi)情況，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位基本情況;服務(wù)信息(包括服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等)；行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知等。2.對(duì)服務(wù)對(duì)象公開(kāi)情況，包括各種服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)等收費(fèi)信息;醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、儀器設(shè)備檢查以及診療價(jià)格；醫(yī)院投訴管理部門(mén)及其辦公地點(diǎn)、聯(lián)系方式；醫(yī)療糾紛處理的途徑和程序，按照規(guī)定提供醫(yī)療文書(shū)等信息資料服務(wù)等。

3.對(duì)內(nèi)部職工公開(kāi)情況，包括重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用情況；職工權(quán)益保障;藥品、設(shè)備等物資購(gòu)置情況;領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律情況；領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)消費(fèi)情況；出國(guó)考察等情況。

4.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他公開(kāi)內(nèi)容。

（四）公開(kāi)載體建設(shè)。

院務(wù)公開(kāi)載體的建設(shè)情況，包括公開(kāi)場(chǎng)所、各類會(huì)議、電子媒介等。

（五）監(jiān)督檢查。

院務(wù)公開(kāi)檢查監(jiān)督機(jī)制建立情況;院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容動(dòng)態(tài)管理情況;服務(wù)對(duì)象、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)的滿意度等。

（六）工作創(chuàng)新。

公開(kāi)形式和內(nèi)容的創(chuàng)新和拓展情況。

第十七條 院務(wù)公開(kāi)采取量化考核的方式，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格和不合格。

（一）優(yōu)秀：積極開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，重點(diǎn)突出，措施得力，成效顯著，社會(huì)反映好；

（二）合格：認(rèn)真執(zhí)行院務(wù)公開(kāi)的各項(xiàng)規(guī)定，按照要求開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，措施比較得力，取得一定成效；

（三）不合格：院務(wù)公開(kāi)工作開(kāi)展不全面，執(zhí)行院務(wù)公開(kāi)有關(guān)規(guī)定不力，工作落實(shí)不到位。

因未按照規(guī)定開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作造成重大負(fù)面或社會(huì)影響的，考核結(jié)果定為不合格。

第十八條 定期考核可采取實(shí)地考核、綜合評(píng)議等多種方式，也可與其他檢查和督導(dǎo)合并進(jìn)行。定期考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)反饋給被考核單位，并責(zé)令其改正。

第十九條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在考核結(jié)束后對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。第二十條 定期考核項(xiàng)目目錄由衛(wèi)生部制訂。各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本辦法和定期考核項(xiàng)目目錄，制定監(jiān)督考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則。

第四章 院務(wù)公開(kāi)獎(jiǎng)懲

第二十一條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合日常監(jiān)督情況對(duì)院務(wù)公開(kāi)定期考核優(yōu)秀的單位給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的單位予以通報(bào)批評(píng)，并限期整改。

第二十二條 違反院務(wù)公開(kāi)有關(guān)規(guī)定，造成較大負(fù)面影響的，由衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行批評(píng)訓(xùn)誡；情節(jié)嚴(yán)重的，予以行政處分。

第五章 附則

第二十三條 本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。第二十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密組織

我院召開(kāi)了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由王斌任組長(zhǎng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“昆明湯池醫(yī)院”，性質(zhì)為民營(yíng)企業(yè)，位于昆明市陽(yáng)宗海風(fēng)景區(qū)管委會(huì)湯池鎮(zhèn)；法人代表：高凱宏；主要負(fù)責(zé)人：。具有 衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：，有效期限至 年 月 日。我院對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有床位 張，診療科目有外科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)科、影像科；業(yè)務(wù)用房面積平方米。

（二）人員自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師 名，住院醫(yī)師 名，主

管藥劑師 名，檢驗(yàn)師 名，主管護(hù)師 名，護(hù)師 名，技師（放射）名。我院從未多范圍注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書(shū)》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)

的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并在大廳內(nèi)設(shè)立了監(jiān)督欄對(duì)外公開(kāi)。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

（四）院內(nèi)交叉感染管理情況：成立有院內(nèi)交叉感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由孫承啟、于愛(ài)英、王可福、崔建春等組成，領(lǐng)導(dǎo)小組人員均取得上崗證。經(jīng)常對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。

（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報(bào)告情況：我院建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。

（八）藥品管理自查情況：經(jīng)查我院從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維護(hù)或更

新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，發(fā)展的后勁不足；二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我院一定以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)會(huì)議精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓

創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

昆明湯池醫(yī)院

2011年12月23日篇二：診所 衛(wèi)生室 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 自查報(bào)告

醫(yī)療自查報(bào)告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳《關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)的通知》，我衛(wèi)生所對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作。現(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：

自查基本情況

（一）機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“*******”，法人代表：****；主要負(fù)責(zé)人：****。具有蘭山區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：********************，有效期限至2010年12月31日。我衛(wèi)生所對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借?，F(xiàn)有觀察床位3張，診療科目為中醫(yī)科。

（(轉(zhuǎn)載于:醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告)二）人員自查情況：我衛(wèi)生所現(xiàn)有醫(yī)師一名，護(hù)士1名。從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報(bào)告情況：我衛(wèi)生所建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。

（八）藥品管理自查情況：經(jīng)查我衛(wèi)生所從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。

今后努力方向

我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)

下，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

特此報(bào)告

二〇一一年四月十四日篇三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告

xxx醫(yī)院

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況自查報(bào)告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我院對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，分工明確：

我院召開(kāi)了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由xxx任組長(zhǎng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況：

（一）機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“xxxxx醫(yī)院”，性質(zhì)為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，位于xxx公園路南街xxx號(hào)；法人代表：xxx；主要負(fù)責(zé)人：xxx。具有閬中市衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：65751***2427042，有效期限至2017年12月13日。我院對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。醫(yī)院現(xiàn)有床位45張，診療科目有骨科、外科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦兒科、檢驗(yàn)科、影像科；業(yè)務(wù)用房面積1472平方米。

（二）人員自查情況：我院現(xiàn)有主治醫(yī)師6名，住院醫(yī)師13 名，臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2名；主管藥劑師3名，藥劑師1名；檢驗(yàn)師2名，放射影像師2名；主管護(hù)師3名，執(zhí)業(yè)護(hù)師6名；招聘醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生6名。我院從未超注冊(cè)范圍開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具《醫(yī)學(xué)證明書(shū)》；也從未對(duì)未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員給予處方權(quán)與處置權(quán)，或多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗，并設(shè)立了監(jiān)督欄和意見(jiàn)箱對(duì)外公開(kāi)。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，醫(yī)院成立了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)，定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。

（四）院內(nèi)交叉感染管理情況：成立了院醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等組成，領(lǐng)導(dǎo)小組人員均取得上崗證。醫(yī)院定期對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染培訓(xùn)學(xué)習(xí)，建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。

（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送有專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用

品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報(bào)告情況：我院建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。

（八）藥品管理自查情況：經(jīng)查我院從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。醫(yī)院嚴(yán)格按照麻醉藥品管理辦法，對(duì)麻醉藥品進(jìn)行“五專”管理。

三、存在不足：

一是由于xx醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到

及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，醫(yī)院發(fā)展的后勁不足；二是受到多方面的限制，專業(yè)技術(shù)人員缺乏，醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員的工作量大，到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高。

四、改進(jìn)措施：

我院一定以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家的法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院的執(zhí)業(yè)行為，按規(guī)定辦理及定期核查執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證等各種執(zhí)業(yè)證件，規(guī)范從業(yè)人員的準(zhǔn)入資格，醫(yī)護(hù)人員合法執(zhí)業(yè)。

對(duì)所有的臨床、醫(yī)技人員按照有關(guān)的規(guī)定辦理資格執(zhí)業(yè)注冊(cè)工作，對(duì)新進(jìn)的醫(yī)生、護(hù)士實(shí)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，在考取執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)后才準(zhǔn)予獨(dú)立上崗。不聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，不安排未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書(shū)的醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)從事診療、護(hù)理工作。從事放射、消毒供應(yīng)、婦科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓(xùn)合格證。嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

xxxxxxxxx醫(yī)院

2013年12月26日篇四：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)自查報(bào)告

校驗(yàn)自查報(bào)告

我門(mén)診部認(rèn)真貫徹醫(yī)療法規(guī)，依法行醫(yī)，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理管理辦法》、《門(mén)診工作制度》及《各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員職責(zé)》、《診療規(guī)范》等醫(yī)療法規(guī)進(jìn)一步完善各科室崗位職責(zé)和規(guī)章制度。各科室也完善了相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、門(mén)診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度。門(mén)診還進(jìn)行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的學(xué)習(xí)，全體醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時(shí)注冊(cè)持證上崗。

校驗(yàn)期內(nèi)，衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所多次對(duì)我門(mén)診部的工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了及時(shí)整改。在衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我門(mén)診部認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l理實(shí)施細(xì)則》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》等重要文件精神，緊緊圍繞“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，依法開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作，在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)，也改善了醫(yī)療、護(hù)理、藥房的服務(wù)工作，無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生，確保了醫(yī)療工作的安全運(yùn)行，醫(yī)療廢物管理方面，嚴(yán)格按照規(guī)定，成立了專門(mén)的暫存處，建立

各項(xiàng)工作制度及操作流程。在校驗(yàn)期內(nèi)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)情況，未聘用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，未發(fā)生醫(yī)療事故，無(wú)醫(yī)療民事糾紛。

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

藥監(jiān)朝陽(yáng)分局安監(jiān)科：

我單位名稱（公章）：

通訊地址: 郵編：

法人名稱： 電話： 手機(jī)號(hào)： 傳真號(hào)：

機(jī)構(gòu)人員數(shù)：（人）藥房人員數(shù)：（人）

藥房負(fù)責(zé)人： 電話： 手機(jī)號(hào)：

聯(lián)系人： 手機(jī)號(hào)：。

我單位是全民、集體、合資、個(gè)體性質(zhì)。具體情況如下：

1、綜合醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）；綜合中醫(yī)醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）。

2、門(mén)診部（綜合、中醫(yī)、專科）。

3、診所（綜合、中醫(yī)、?？疲?。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

6、衛(wèi)生室、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、醫(yī)務(wù)所：服務(wù)對(duì)象只對(duì)單位人群不但對(duì)單位人群同時(shí)對(duì)社會(huì)人群服務(wù)。

根據(jù)你局轉(zhuǎn)發(fā)《北京市藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈奧運(yùn)會(huì)及殘奧會(huì)期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量安全保障專項(xiàng)檢查方案〉的通知》

文件的要求結(jié)合《2007年興奮劑目錄》我單位進(jìn)行了自查，自查情況如下：

1、我單位使用藥品共 個(gè)品種規(guī)格，其中化學(xué)藥品 個(gè)品種規(guī)格，蛋白同化制劑和肽類激素藥品 個(gè)品種規(guī)格，中成藥

個(gè)品種規(guī)格，中藥飲片 個(gè)品種規(guī)格，醫(yī)院制劑 個(gè)品種規(guī)格、其他類 個(gè)品種規(guī)格。

2、藥品供貨商為：

共 個(gè)單位。

我單位收集了 家供貨單位的相關(guān)材料，相關(guān)材料均在有效期

內(nèi)；未收集供貨單位相關(guān)材料 家；相關(guān)材料已過(guò)有效期，正準(zhǔn)

備收集 家。

3、所使用的藥品 個(gè)品種規(guī)格，有供貨單位票據(jù)。

個(gè)品種規(guī)格沒(méi)有供貨單位的票據(jù)。

4、對(duì)購(gòu)進(jìn)的藥品是否進(jìn)行檢查驗(yàn)收（是 否），是以何種方式驗(yàn)收如：驗(yàn)收記錄本、電腦、供貨票標(biāo)注的方式。

5、我單位（有 無(wú)）藥品庫(kù)房，庫(kù)房?jī)?nèi)（有 無(wú)）五防措施，并（有 無(wú)）溫度調(diào)控設(shè)施。

6、我單位沒(méi)有藥品庫(kù)房，購(gòu)進(jìn)藥品直接上藥房貨架，藥房?jī)?nèi)（有

無(wú)）溫度調(diào)控設(shè)施。

7、我單位（有 無(wú)）麻醉和第一類精神藥品，共計(jì) 個(gè)品種，（有 無(wú)）監(jiān)控裝置，（是 否）保險(xiǎn)柜存儲(chǔ)，（是 否）雙人管理，（是 否）帳物相符。

我單位（有 無(wú)）第二類精神藥品，共計(jì) 個(gè)品種，（是 否）專用處方，（是 否）專柜存儲(chǔ)，（是 否）嚴(yán)格控制處方量。

8、是否建立藥事委員會(huì)或相關(guān)組織。（是 否）

9、我單位建立了與藥品管理相關(guān)的各種規(guī)章制度 種，具體為

等制度。

10、我單位（是 否）建立了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，（是

否）由專（兼）職人員負(fù)責(zé)收集上報(bào)工作，（是 否）取得了網(wǎng)上帳號(hào)。

11、我單位（是 否）對(duì)涉藥人員進(jìn)行了相關(guān)法律法規(guī)、管理制度的培訓(xùn)，（有 無(wú)）培訓(xùn)記錄，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容（是 否）掌握。

12、在我單位使用的藥品中有 個(gè)品種規(guī)格屬于含興奮劑類物質(zhì)的藥品，其中有 品種規(guī)格的包裝、標(biāo)簽或說(shuō)明書(shū)上已經(jīng)標(biāo)有“運(yùn)動(dòng)員慎用”字樣，品種規(guī)格沒(méi)有標(biāo)注，我們計(jì)劃采取、退貨、換貨、或貼簽的方式進(jìn)行處理。保證在08年5月1日以后凡是不符合規(guī)定的藥品不再繼續(xù)使用。

我們一定按照朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用

質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施方案的要求做到

（1）建立建全各項(xiàng)規(guī)章制度，完善藥品供應(yīng)商的檔案材料，做好藥品驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)等記錄；

（2）對(duì)所有藥品進(jìn)行自查，沒(méi)有進(jìn)貨票的品種全部下架，不可繼續(xù)使用。

（3）對(duì)新購(gòu)進(jìn)的藥品索要與藥品相同批號(hào)的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)；

（4）對(duì)所含興奮劑類物質(zhì)的藥品檢查包裝、標(biāo)簽或說(shuō)明書(shū)是否按規(guī)定標(biāo)注“運(yùn)動(dòng)員慎用”字樣。自2008年5月1日起，不得采購(gòu)、使用，包裝、標(biāo)簽或說(shuō)明書(shū)未標(biāo)示“運(yùn)動(dòng)員慎用”字樣的含興奮劑藥品

（5）確屬臨床搶救、治療急需必須采購(gòu)、使用無(wú)標(biāo)示藥品的，依據(jù)京藥監(jiān)朝分安[2008]2號(hào)文件精神，填寫(xiě)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)使用興奮劑類藥品備案表》上報(bào)至分局；

（6）凡配制或委托配制含興奮劑的制劑品種，配制前必須按照規(guī)定完成修改包裝、標(biāo)簽或說(shuō)明書(shū)工作。自2008年5月1日起未在包裝、標(biāo)簽或說(shuō)明書(shū)上標(biāo)示“運(yùn)動(dòng)員慎用”字樣的品種，嚴(yán)禁配制和使用。

注：

1、根據(jù)自己自查的結(jié)果，將自己的情況如實(shí)填寫(xiě)或選擇

2、自查報(bào)告格式為我局制定的樣本，可根據(jù)實(shí)際情況增加內(nèi)容，或另附報(bào)告，但應(yīng)包含其中所列的內(nèi)容

3、將此報(bào)告于2008年4月8日之前交至或寄至分局安全監(jiān)管科。

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報(bào)告

自查報(bào)告

為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，我**對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作?，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，嚴(yán)密組織

我**召開(kāi)了會(huì)議，對(duì)自查工作進(jìn)行嚴(yán)密部署。會(huì)上，成立了由**任組長(zhǎng)、各相關(guān)業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人為成員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，各業(yè)務(wù)科室按照各自的職責(zé)分工，嚴(yán)格對(duì)照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

二、自查基本情況

（一）機(jī)構(gòu)自查情況：?jiǎn)挝蝗Q為“**********”，位于*******；法人代表：*****；主要負(fù)責(zé)人：******。具有****衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，處于有效期內(nèi)。我**對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。診療科目有外科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦科、檢驗(yàn)科、預(yù)防保健科、全科醫(yī)療科、口腔科等。

（二）人員自查情況：我**現(xiàn)有主治醫(yī)師 名，主管藥劑師6名，檢驗(yàn)師1名，主管護(hù)師名，護(hù)師8名，技師（放射）3名。我院從未多范圍注冊(cè)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫(yī)學(xué)證明書(shū)》；從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊(cè)的醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng)，所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗。

（三）提高服務(wù)質(zhì)量：按照衛(wèi)生行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級(jí)各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。

（四）院內(nèi)交叉感染管理情況：建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度，有專人對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄，定期對(duì)重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)，配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識(shí)清晰、完整、規(guī)范。

（五）固體醫(yī)療廢物處理情況：對(duì)所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集，按規(guī)定對(duì)污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識(shí)，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送為專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

（六）一次性使用醫(yī)療用品處理情況：所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

（七）疫情管理報(bào)告情況：我**建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度，規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報(bào)告卡填寫(xiě)規(guī)范，疫情報(bào)告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。

（八）藥品管理自查情況：經(jīng)查我**從未購(gòu)買及使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品。

三、存在不足

一是由于經(jīng)費(fèi)不足，有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維護(hù)或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，發(fā)展的后勁不足；二是人員緊張，工作量大，到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多，知識(shí)更新的周期長(zhǎng)，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

四、今后努力方向

我**一定以此次自查為契機(jī)，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)會(huì)議精神，嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

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2010年5月20日