第一篇：醫(yī)保審核中心工作計劃

今年是醫(yī)保審核辦成立以來的第二個年頭，根據(jù)培訓中心及網(wǎng)公司社保中心2011年醫(yī)療審核工作的計劃安排和要求，結(jié)合審藥辦實際情況，以高度負責、實事求是的態(tài)度，做網(wǎng)公司醫(yī)療保險審核工作。

根據(jù)2010年度工作情況與存在不足，結(jié)合醫(yī)保審核工作發(fā)展狀況和今后趨勢，醫(yī)保審核中心將從以下幾個方面開展2011年度的工作。

一、總結(jié)經(jīng)驗，提高業(yè)業(yè)務水平：

在去年的工作中，由于這是一項全新的業(yè)務，經(jīng)驗方面的不足導致一些小問題的產(chǎn)生，雖然我們都及時的處理了，但是要不斷的總結(jié)經(jīng)驗，以保證以后少犯類似的錯誤，從而提高自身的業(yè)務水平。

二、加強學習，與時俱進。

醫(yī)保審核工作隨著區(qū)醫(yī)保的改革而改革，隨著網(wǎng)公司的要求而不斷變化，在改革，變化的同時，為了保證我們的業(yè)務水平，必須要加強學習。我們將在每個月里面抽幾天，總結(jié)工作中的問題，學習新的文件精神，以保障工作的順利進行。

三、加強制度建設，規(guī)范化管理。

1、完善責任到位制度，進一步明確和強化個人的工作職責，各司其職，共同做好醫(yī)保審核工作。

2．扎實開展定期總結(jié)工作。要嚴格把總結(jié)工作作為做好審核工作的一個重要方面，在每月和新的文件精神發(fā)布后，必須抽時間進行學習總結(jié)工作，以保障工作的順利進行。

3．健全檔案管理制度。要將醫(yī)保審核材料及時歸類建檔，為網(wǎng)公司社保中心及各參保能及時查閱資料提供保障，做好防火、防鼠、防霉工作，確保材料的安全。

四、合理分配年度工作任務

加強與社保中心及其他單位的溝通，建議各單位將審核材料按分季度、多批次進行結(jié)算等方法，從而避免審核材料的過度集中而導致的工作進度的延遲。

五、積極參加中心及部門開展的各項活動，增強個人集體榮譽感。

第二篇：西安市醫(yī)保中心關于11種慢性病審核標準

西安市醫(yī)保中心關于11種慢性病審核標準

11種慢性病審核鑒定標準

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（不含隱匿型）

具有冠心病引起的臨床表現(xiàn)如心絞痛、心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗塞或猝死。

心圖檢查有心肌梗死表現(xiàn)。

冠脈造影提示有≥50%狹窄。

2、慢性肺源性心臟病

有慢性肺、胸疾病或肺血管病史。

有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮腫等癥狀及右心功能不全體征。

肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)：

胸部 X線現(xiàn)：⑴ 右下肺動脈干擴張，橫經(jīng)≥ 15mm，右下肺動脈橫

經(jīng)與氣管橫經(jīng)比值≥1.07。⑵ 右心室增大。

心電圖：⑴右心室肥厚。⑵肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中P>0.25mv。

血氣分析：動脈血氧分壓<60mmHg，二氧化碳分壓>50mmHg。

原發(fā)性高血壓（限50周歲以上人群）

3、高血壓（Ⅱ期）

① 收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，并具備下列四項中之一者。

腦血管意外（不包括腔隙性腦梗塞未遺留肢體、語言障礙者）或

高血壓腦病；

② 左心衰竭；

③ 腎功能衰竭；

④眼底出血，滲出或視乳頭水腫；

高血壓（Ⅲ期）

收縮壓≥140mmHg，舒張壓90≥mmHg，并有腦出血（有CT報告）者。

4、腦血管病恢復期：

既往有腦出血、腦梗塞、腦栓寒、蛛網(wǎng)膜下腔出血病史，臨床表

現(xiàn)有肢體癱瘓或感覺障礙、顱神經(jīng)障礙、失語等。

顱 CT檢查陽性結(jié)果。

5、肝硬化失代償期

有慢性肝臟病史及脾大、脾功能調(diào)亢進、側(cè)支循環(huán)形成、腹水等

門脈高壓征象。

血漿蛋白≤ 35g /L，ALF>2倍正常值，總膽紅素>34.2u mol/L

B超、CT等影像學證實食管、胃底靜脈曲張。

6、糖尿病合并慢性并發(fā)癥

有糖尿病3年以上病史。

有慢性并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及相應慢性并發(fā)癥的檢查資料。

近1—2月內(nèi)空腹血糖及餐后血糖檢測結(jié)果，非同一天檢測2次以上。

7、慢性腎小球腎炎和腎病綜合病

（1）慢性腎小球腎炎。

① 有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合征臨床表現(xiàn)。

② 檢測尿蛋白≥ 1.0g /24h 及尿蛋白≥++，兩次以上；持續(xù)血尿；

尿紅細胞≥5個或紅細胞計數(shù)≥10000個/ml。

③ 有半年以上病史及腎活檢病理報告。

（2）腎病綜合癥

① 大量蛋白尿（＞ 3.5g /24 小時尿）；明顯低蛋白血癥（白蛋

白＜ 30g /L）此兩項為診斷必需。

② 伴有明顯水腫，高脂血癥。

③ 凡享受門診血透析、腹透以及腎移植術后長期服用抗排斥藥

物的患者不再享受門診慢性病補助。

8、惡性腫瘤晚期

近五年內(nèi)各類惡性腫瘤病理診斷報告。

9、精神疾病

① 應有市級以上衛(wèi)生系統(tǒng)所屬二級以上?？漆t(yī)院住院治療兩次以

上（2—3個月療程）診斷治療記錄；

② 應有市級以上衛(wèi)生系統(tǒng)所屬二級以上?？漆t(yī)院門診治療記錄

（需二年以上）；

③ 出示相關精神疾病檢查的檢測量表或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果記錄。

10、紅斑狼瘡

臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，提供二年以上門診診斷或住院治療

病史、病歷、檢驗化驗單。

11、帕金森綜合癥

① 發(fā)病年齡65歲以上；

② CT有側(cè)腦室旁白質(zhì)損害；

③ 有震顫舞蹈動作，智能減退者。

第三篇：醫(yī)保報銷的審核

關于印發(fā)《滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法》的通知

各定點醫(yī)療機構：

為進一步做好醫(yī)療保險住院費用審核結(jié)算工作，優(yōu)化審核結(jié)算程序，糾正參保人員就醫(yī)診療過程中的違規(guī)行為，根據(jù)有關規(guī)定，特制定《滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

滕州市醫(yī)療保險住院費用審核辦法

一、審核依據(jù)：

1、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》(棗莊市人民政府第56號令)；

2、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]181號）；

《、棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]182號）；、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（棗勞社發(fā)[2000]183號）；

5、《山東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《山東省基本醫(yī)療保險服務設施項目范圍》；

5、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》；

7、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）。

二、審核范圍：

1、滕州市城鎮(zhèn)職工住院費用；

2、滕州市城鎮(zhèn)居民住院費用；

3、滕州市離休干部住院費用；

4、滕州市工傷人員住院費用；

5、滕州市二等乙級以上革命傷殘軍人住院費用；

三、審核內(nèi)容：

1、審核資料

（1）、住院醫(yī)療費報銷，須提供下列材料: ①住院病歷復印件；

②醫(yī)療費用正式發(fā)票；

③醫(yī)療費用明細清單;④醫(yī)療保險證（離休干部證、革命傷殘軍人證）。（2）、定點醫(yī)院申報撥付統(tǒng)籌金，須提供下列材料: ①城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌費用結(jié)算單；

②住院醫(yī)療費清單（明細和匯總）；

③住院病歷原件；

④大病救助人員的結(jié)算單、發(fā)票復印件、住院病歷復印件。

2、審核手續(xù)

①轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員、長駐外地工作人員、離退休異地安置人員是否已辦理登記備案手續(xù)；

②住本地定點醫(yī)院人員是否及時辦理住院登記手續(xù)；

③特殊醫(yī)療項目是否已辦理審批登記手續(xù)；

④需參保人員全額自負的藥品、醫(yī)療服務項目是否書面征求參保人員意見；

⑤其它按規(guī)定應辦理的手續(xù)。

3、審核醫(yī)療費用

①審核病種是否符合醫(yī)療保險支付范圍，排除因工傷、生育、出國、出境、違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故和其他責任性傷害等原因發(fā)生的醫(yī)療費用；

②審核排除病歷無記錄或病歷書寫不符合要求導致無法對其合理性作出正確判斷的醫(yī)療費用。包括醫(yī)囑中無記錄，清單中存在的收費項目（含藥品、檢查、治療）；住院病歷中主要內(nèi)容和項目發(fā)生明顯涂改；病歷醫(yī)囑中記載的檢查無相應報告單；

③是否符合醫(yī)療服務收費標準，有無提高收費標準、分解、重復、增加收費項目等產(chǎn)生的醫(yī)療費;④按照因病施治、合理用藥、合理檢查原則，審核排除無住院指征人員、符合出院條件拖延住院人員、無用藥指征的藥品及無應用指征的醫(yī)療服務項目醫(yī)療費。包括出院帶藥有無與診斷無關的藥品及超過協(xié)議規(guī)定量帶藥；使用金額較大自費藥品未征得本人或親屬簽字知情同意制度發(fā)生的費用；預收的檢查、治療費用；將不符合適應指征的血液及血液制品納入統(tǒng)籌支付范圍的費用；

⑤審核將不屬于醫(yī)療保險“三個目錄”的自費項目更改、串換為目錄內(nèi)項目發(fā)生的費用；

⑥稽查、審核過程中其他違反基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保險管理規(guī)定的醫(yī)療費用。

四、審核方式

1、定點醫(yī)院每月5日前將結(jié)算資料報送市醫(yī)療保險事業(yè)處，醫(yī)保處采取查閱病歷、清單、核對微機憑單等方式進行審核，審核過程中有疑問的情形轉(zhuǎn)交稽查科進行核實，同時將稽查過程中查實的違規(guī)人員及金額記錄在案。

2、中心人民醫(yī)院單次住院費用超過1萬元、王開醫(yī)院單次住院費用超過8千元、中醫(yī)院及工人醫(yī)院單次住院費用超過5千元的病歷重點審核。

3、人民醫(yī)院按出院人次不低于20%的比例審核，中醫(yī)院工人醫(yī)院按不低于50%的比例審核，王開醫(yī)院按不低于80%的比例審核，其余醫(yī)院100%審核。

五、審核結(jié)果的處理

1、對醫(yī)療過程、診斷治療項目和費用情況有疑問的，必須到定點醫(yī)院了解情況、查閱病歷，如醫(yī)院不配合檢查，拒絕提供病歷、清單等相關資料，此次發(fā)生的診療費用視為違規(guī)費用。

2、審核過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用在撥付定點醫(yī)院上月統(tǒng)籌金的總額中予以扣除，同時向定點醫(yī)院出具扣除費用明細表，明細表中注明扣除人員名單、科室、金額、理由等內(nèi)容。

3、審核情況及醫(yī)療保險住院患者費用指標（住院均次費用、平均床日費、平均個人負擔率、統(tǒng)籌外藥品費用比例、住院藥品費用比例）將進行定期上報和公告，每月上報衛(wèi)生主管部門、分管衛(wèi)生的副市長，通過勞動保障網(wǎng)或中國滕州網(wǎng)公告；必要時每三個月或六個月通過滕州日報公告一次。

4、對審核結(jié)果的處理有疑義的，定點醫(yī)療機構可依據(jù)《中華人民共和國行政復議法》有關規(guī)定向同級勞動保障行政部門或上一級行政機關申請復審。

六、本辦法自發(fā)文之日起實施。

第四篇：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

智能審核---走向精細化管理

三大知識庫：臨床知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標準知識庫

做到事前引導、事中監(jiān)控、事后追責，全面、全程和實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為。以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設，重構醫(yī)保對醫(yī)療費用審核監(jiān)管模式，控制了醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變。

湛江模式：智能審核系統(tǒng)+“個人健康基本信息”檔案

有了個人健康檔案，就等于找到“患者”個體，這意味著海虹控股的醫(yī)療信息化商業(yè)構架中，將形成醫(yī)療、醫(yī)保、患者、服務的閉環(huán)體系。而在業(yè)務模式上，也形成雙輪驅(qū)動，即“醫(yī)保支付秩序”和“醫(yī)療服務秩序”的對接整合，在此平臺上把健康類應用、技術引入其中。

把個人健康醫(yī)療檔案信息收集起來，為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對他們的健康進行管理和監(jiān)督 “湛江模式”介入OtoO醫(yī)療服務

對參保人的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等提供服務。

海虹控股下屬公司中公網(wǎng)，開創(chuàng)了醫(yī)保智能審核的“杭州模式”、“蘇州模式”等樣本案例并獲得人社部認可后，又與廣東湛江社保部門試圖創(chuàng)新“湛江模式”。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心正是“臨床知識庫”，按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。

個人健康檔案、醫(yī)保智能終端服務、個人就醫(yī)輔助、異地就醫(yī)、就診指導、談判機制、基金監(jiān)管服務。

其中，建立參保者個人健康檔案是區(qū)別于杭州模式的不同點，也是未來湛江模式的關鍵點。

此外，委托服務協(xié)議中，還包括異地就醫(yī)結(jié)算與就診指引。

“參保地的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)‘裝到’就醫(yī)地的HIS系統(tǒng)內(nèi)，這樣可以按參保地標準來審核，實現(xiàn)實時報銷結(jié)算?！鄙瞎儆缽姺Q，醫(yī)保基金管理部門就無需進行紙質(zhì)單據(jù)審核，提高了醫(yī)保結(jié)算效率。

“如果醫(yī)保在臨床知識大數(shù)據(jù)的基礎上，能夠進行智能審核。這對醫(yī)保監(jiān)管能力的提升具有決定意義，意味著醫(yī)?；鸸芾聿块T可以支持異地就醫(yī)?！眹鴥?nèi)資深醫(yī)保 體系研究專家、清華大學公共管理學院教授楊燕綏表示，這有助于解決糾纏在非公醫(yī)療機構能否能納入醫(yī)保的爭論，即醫(yī)保機構通過智能審核系統(tǒng)可以判斷哪些醫(yī)療行為是合理合規(guī)，而不是用醫(yī)院的產(chǎn)權性質(zhì)作為報銷范圍的劃分。布局大健康平臺戰(zhàn)略

從推動“醫(yī)保支付秩序”向重構“醫(yī)療服務秩序”過渡。

事實上，在專家看來，醫(yī)保智能審核提升醫(yī)保監(jiān)管能力，是具有制度層面意義的?！搬t(yī)保是建立醫(yī)?；穑謸鷧⒈；颊呓?jīng)濟負擔、抑制醫(yī)患道德風險、引導醫(yī)療資金合理配置、構建協(xié)議定價機制的社會契約和團購服務的制度安排。”國內(nèi)資深醫(yī)療保險制度專家、清華大學公共管理學院教授楊燕綏對記者分析稱，一個完善的醫(yī)療保險制度要具備四個功能：

第一是分擔患者經(jīng)濟負擔；第二是抑制醫(yī)患道德風險，遏制過度醫(yī)療和欺詐基金；第三是引導醫(yī)療資源合理配置；第四是構建醫(yī)療服務藥品的協(xié)議定價機制，提高醫(yī)?；鸬馁徺I力。

“通過第三方就醫(yī)就診的指引服務，改變醫(yī)療資源未能合理應用的現(xiàn)狀，引導合理有序的就醫(yī)秩序?！币晃徽拷t(yī)保界人士分析稱，希望利用醫(yī)保政策及醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟杠桿，配合第三方的就醫(yī)就診指引服務，利用智能化的大數(shù)據(jù)應用，引導參保人進行有序的就醫(yī)就診，即推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。

從醫(yī)保控費向醫(yī)療全產(chǎn)業(yè)鏈服務過渡，從推動“醫(yī)保支付秩序”向重構“醫(yī)療服務秩序”過渡——湛江模式是海虹控股在實踐層面試圖打造的樣本工程，而其背后是海虹控股進軍全醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)鏈即構建大健康平臺的戰(zhàn)略目標。中國版“藍鈕計劃”

基于消費者驅(qū)動的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放行動。

從醫(yī)?？刭M業(yè)務到大健康平臺戰(zhàn)略，海虹控股試圖用醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為掘金互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的利器。而基于消費者驅(qū)動的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放計劃也見雛形。

顯然，海虹控股大健康戰(zhàn)略中，牽一發(fā)而動全身的就是個人智能健康檔案的建立，以及基于此建立的醫(yī)療健康服務體系和服務接口。

在這個智能的“活”的個人健康檔案的基礎上，湛江希望通過第三方的服務實現(xiàn)信息公開、信息對稱，使參保人真正參與到醫(yī)保活動之中來。

由于醫(yī)保鏈條式的管理（即醫(yī)保機構通過定點醫(yī)院和定點藥店體現(xiàn)對參保人的服務，參保人并不直接接觸醫(yī)保機構），醫(yī)療機構對醫(yī)療資源又具備絕對的掌控權，導致參保人雖被強制性要求繳納社保但是對醫(yī)保政策、診療過程卻并不知情?！巴ㄟ^第三方的服務為參保提供全程的就醫(yī)服務，保障了參保人對醫(yī)保政策及診療過程的知情權，使得參保人真正平等參與到醫(yī)?；顒又?，并發(fā)揮參保人監(jiān)督的積極意義?！鄙瞎儆缽姺Q。所謂參保者知情權，比如包括：醫(yī)療服務和費用的知情，如某種疾病病種的診療方案，病理；再如，對診療方案中的藥品給出解釋與介紹，是不是開“大處方”，是不是“適應癥”等給出說明；還有報銷政策等。

“這是根據(jù)臨床知識庫給出的?！鄙瞎儆缽姳硎荆t(yī)生應該解釋清楚病理與方案，但有時候是沒有足夠的時間來解釋，很多醫(yī)患矛盾是由于信息不對稱、信息未能充分交流導致的。當然，“我們的平臺僅是指引或參考，不作為診療方案。” 可以看到，海虹控股規(guī)劃中，無論是湛江協(xié)議服務模式，還是互聯(lián)和移動端的大健康平臺，都是要把參保者（個人）納入到健康醫(yī)療體系中。而參保者個人的知情權，則體現(xiàn)了基于消費者驅(qū)動的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放行動正在開啟。

這一行動已在美國成為一項國家行為，即“藍色按鈕（Blue Button）”計劃?！八{色按鈕”計劃與美國白宮的國家協(xié)調(diào)辦公室、美國退休軍人事務部、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心、美國國防部等都有密切合作，旨在為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對他們的健康進行管理和監(jiān)督。

“藍色按鈕”記錄包含詳細的個人健康信息，還包括化驗結(jié)果、醫(yī)生記錄、問題清單及健康提示等。使用者不僅可以在線查看這些健康信息，還可以從自己的病歷中導出數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會自動生成包含個人體重、血壓、膝關節(jié)損傷等詳細數(shù)據(jù)的健身計劃。

信息化推動醫(yī)療體系重構

個人醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，對傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。

在海虹控股構架大健康平臺的背后，是中國互聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療風起云涌的時代背景。

從2009年啟始的新一輪醫(yī)改已實施了6年，體制方面的改革在諸多環(huán)節(jié)進入“深水區(qū)”而阻力重重。有觀點認為，醫(yī)療信息化或另一廣義稱謂，即互聯(lián)、移動醫(yī) 療將借助技術與大數(shù)據(jù)的力量，成為推動醫(yī)改的重要支點?；ヂ?lián)網(wǎng)滲透到一個行業(yè)后帶來的摧枯拉朽的顛覆效力，也讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康行業(yè)成為資本熱捧的領域。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首先解決的是醫(yī)療信息不對稱問題。

患者是整個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務鏈的核心，而基于患者服務的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式可以從患者就診的各個環(huán)節(jié)的剛需訴求，來構建產(chǎn)業(yè)鏈。

其中，導診環(huán)節(jié)是剛需，商業(yè)模式有擴展空間。在這個環(huán)節(jié)，病人需要知道自己應該去什么醫(yī)院，到什么科室，找什么醫(yī)生。

對應此類需求，好大夫在線、春雨醫(yī)生等具有自診、用藥、簡單醫(yī)患互動功能的APP已耕耘了若干年。盡管很多互聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療公司還未有大規(guī)模盈收，但投資者們更看重其中的“大數(shù)據(jù)”平臺概念，即在此平臺上，患者診療、醫(yī)保報銷、結(jié)算、醫(yī)療資源分布、用藥等信息形成的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫，將成為可挖掘的富礦。對醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的挖掘，或能重構醫(yī)療體系。

“新醫(yī)改最難的兩個核心是，一、如何讓病人流向基層醫(yī)療機構；

二、公立醫(yī)院改革。這是決策層最關心的?！睏钛嘟棻硎荆尣∪朔至鞯交鶎俞t(yī)療機構，現(xiàn)在有些地方的做法是，強行要求患者先去社區(qū)醫(yī)療機構，然后再轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)療機構只開轉(zhuǎn)診單。

“其實，這里面涉及到一個問題，即首診醫(yī)師的能力如何能強大？”楊燕綏分析稱，衛(wèi)生主管部門的思路是，讓社區(qū)醫(yī)師進修，提高個人能力。“但這種方式畢竟是有限的。如果有大數(shù)據(jù)信息技術支撐，能夠讓社區(qū)醫(yī)師獲得強大的信息資源庫，以裝備他的能力。由此能夯實分級醫(yī)療的基礎。”

此外，信息化+大數(shù)據(jù)的技術力量，還能增強醫(yī)?；鸸芾聿块T的監(jiān)管能力?！叭绻t(yī)保能把‘診療標準’和‘報銷標準’厘定出來，那以后就不用管什么大、小醫(yī)院、公私醫(yī)院，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院，都可以納入報銷范圍。”楊燕綏稱。

除了調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療資源體系，圍繞個人搜集起來的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，還能對傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。

比如，美國“藍鈕計劃”健康醫(yī)療數(shù)據(jù)開放后，參與者獲得了個性化診療、康復、預防方案，有效提升了個體的健康指標。市場也發(fā)揮了應有的力量，即在相關領域涌現(xiàn)出了許多成功的商業(yè)機構。

為加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管工作，提高醫(yī)保精細化管理水平，中心自2012年10月開始試運行中公網(wǎng)智能審核系統(tǒng)。該審核系統(tǒng)建立在臨床知識庫基礎上，知識庫依據(jù)國家法律、法規(guī)、教科書、藥典、衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范、醫(yī)學會疾病診療指南官方數(shù)據(jù)、藥品說明書等建立。

智能審核系統(tǒng)的成效：一是審核過程充分體現(xiàn)公平、公正、公開。11個審核規(guī)則對定點醫(yī)療機構上傳的全部醫(yī)療費用單據(jù)進行100%審核，以往人工審核受人力限制，進行抽樣、選擇 性審核，不能體現(xiàn)公平、公正、公開。二是提高工作效率。以往人工審核，不能精細化逐一審核，現(xiàn)實行的智能審核系統(tǒng)提高了工作效率，今年七月份審核結(jié)果與去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定點醫(yī)療機構不合理用藥、檢查等問題。智能審核系統(tǒng)能夠?qū)Ω鞫c醫(yī)療機構的各科室、醫(yī)生的醫(yī)療行為進行有效的監(jiān) 管。如我市第一醫(yī)院、人民醫(yī)院等在8月份對有問題單據(jù)的分管醫(yī)生進行通報，遏制不合理用藥和檢查。四是有效配合公立醫(yī)院改革。各醫(yī)院為更好加快公立醫(yī)院改革，解決看病難、看病貴的問題，讓醫(yī)院回歸公益性，就得對醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療行為進行有效的監(jiān)管，現(xiàn)通過智能審核系統(tǒng)對醫(yī)生的監(jiān)管，得到各定點醫(yī)療機構院領導的支持。2009年起，在新醫(yī)改的大背景下，海虹控股啟動了PBM業(yè)務。核心是通過“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_”，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力，即加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為 的監(jiān)管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙?！钡刃袨椤６t(yī)保部門面臨支付壓力不斷增大的命題，急需改變粗放式管理模式，與海虹控股所能提供的 業(yè)務不謀而合，為此得到了各地方醫(yī)保部門的認可，從而成為醫(yī)保推動醫(yī)改進程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)和應用模式（由下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術有限公司，以下簡稱“中公網(wǎng)”執(zhí)行），已在全國18個省的 60多個地市的社保部門投入運行，包括杭州、廣州、鄭州、武漢、南昌、長沙、成都、?？?、天津、蘇州、荊州等，覆蓋醫(yī)保人群4億多。

隨著醫(yī)?？刭M業(yè)務的發(fā)展，海虹控股積累了其他第三方機構難以獲得的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。顯然，海虹控股并不滿足僅面對醫(yī)保部門的控費業(yè)務，一場構架大健康平臺的行動已悄然啟動。

今天主題是醫(yī)?？刭M如何實現(xiàn)，我看了現(xiàn)在確實是因為醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)院是存在一些問題，控費是要控。我的理解不是因為有限基金你去控制支出，一個是合理治療不浪費，第二個是現(xiàn)在目前的基金的支付是基金與個人共同分擔，醫(yī)院說我提供了合理的，但是醫(yī)保拒付，醫(yī)院要醫(yī)保支付，醫(yī)保又有一個拒付，怎 么樣分清楚這兩塊的數(shù)據(jù)，這確實是面臨一個問題。

CASE:杭州市醫(yī)保，怎么來支付結(jié)合這個案例做一個介紹，第一塊我們的概況，杭州醫(yī)保政策跟很多兄弟城市不一樣，我們是2011年啟動醫(yī)療保險制度改革，基本醫(yī)療保險支付完了重大疾病我們是不封頂?shù)模瑐€人支付費用超過一定限額，我們退休人員是超過5千，在職超過1萬5，是有醫(yī)療救助來進行兜底，制度的保障對參保人員沒有限的，我們還有門診、住院，門診個人賬戶有一個起步線，住院待遇支付一次標準，個人也是不封頂?shù)?，這是我們政策的標準。因為醫(yī)藥保險待遇不封頂，所以會刺激需求，所以我們從2001年原來是以項目和人頭付費，2001年實施總額預算，我們是以總額預算為核心以項目付費，人頭付費，病種付費復合式醫(yī)保費用來結(jié)算，總額預算是核心，項目付費是基礎，項目付費是醫(yī)保最后一道防御體，其他的付費項目失效的時候，項目付費不 失效，2009年醫(yī)改沒有項目付費，大家認為項目付費需要花費很大。我們現(xiàn)在是解決怎么樣用計算機輔助人工解決問題，這是杭州參保人員是逐年增長，杭州市 跟其他城市不一樣，我們2007年底把新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保放一起，我們參保人員是穩(wěn)步增長，這幾年一直是在98%以上，現(xiàn)在老百姓對醫(yī)療保險的需求與認知很高，別的可以不參與醫(yī)保制一定要參加。

我們是按常住人口計算，唯一不能確定的是外地不知道，這個統(tǒng)計數(shù)據(jù)是很實的數(shù)據(jù)，為了方便老百姓就醫(yī)購藥，所有的機構只要不違規(guī)都可以成為參保 人員。我們?yōu)橐鲆恍└母?？我們改造技術是兩塊，一塊醫(yī)院要把這么多信息按照我們的標準傳給我們，我們在醫(yī)保定點的前提是必須符合我們的規(guī)定，醫(yī)院要把所 有的信息傳給我們，我們從2009年開始一直建我們的標準庫，就是把藥品服務項目，診斷，醫(yī)師庫人員信息等等，計算機輔助人工審核標準的數(shù)據(jù)，跟我們的政 策標準去比對，我這里有一個圖，我們把醫(yī)院數(shù)據(jù)匯總之后是四塊，總額預算為核心，杭州總額預算很簡單，杭州總額預算運行了5年，我自己認為很有效果，我們總額預算是年初確定的預算，年底清算，清算是要調(diào)整年初預算，我們指標很少，服務量我認可，人頭人次來制約費用，所以我們總的預算里面利用這些數(shù)據(jù)，把一 年當中所有的病人機構，病種機構，價格因素，合理調(diào)整總額，我們醫(yī)院為什么跟醫(yī)生沒有什么矛盾，因為我們清算的時候是按照數(shù)據(jù)，而不是大家談判來確定。這 是診間結(jié)算，這是衛(wèi)生部門為了改變病人不斷在窗口排隊付費，可以在醫(yī)生窗口付費，我的信息可以直接推送到醫(yī)生的電腦端，這是一個技術，后面會講到怎么樣幫 助醫(yī)生，提醒醫(yī)生，跟醫(yī)保的政策結(jié)合。另外一塊是我們的技術，智能審核，這是我們這幾年做的，把所有報銷的規(guī)則做了38類，57000多個有6萬多個規(guī)則，這些規(guī)則嵌入系統(tǒng)當中，事后審核，事后全面審核才可以做到一部分的提醒，另外一個是醫(yī)保管理當中的監(jiān)管平臺。

這是一個醫(yī)保數(shù)據(jù)通的平臺，怎么樣跟醫(yī)院來互動，這是我講的臨床應用。我剛才講我們醫(yī)生在臨床應用支持，我們做了三個一個是結(jié)算控制，結(jié)算控制 超出支付政策范圍的自費結(jié)算，報錯控制，不符合標準的不允許醫(yī)保結(jié)算，提醒控制，醫(yī)生診斷醫(yī)療處方開藥的時候，會有一個方子傳到醫(yī)保結(jié)算，如果不符合診療常規(guī)，就會提醒他，醫(yī)生在臨床可能面對病人的需求跟我們實際政策有差異，所以可以繼續(xù)結(jié)算，醫(yī)保跟醫(yī)院有一個什么說法？我提醒過你你還這么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告訴我一個理由，如果沒有理由提醒過你還這么過我就拒付。

我們項目智能審核里面我們做的規(guī)則，這是有藥品，診療，還有臨床，這個比較復雜，這是通過提醒控制跟事后審核，杭州現(xiàn)在講是做到事前、事中、事 后控制，事前在醫(yī)院的系統(tǒng)進行做，醫(yī)院的數(shù)據(jù)到醫(yī)保被拒付的時候，肯定是虧的，所以他會事前盡可能不被醫(yī)保拒付，事前醫(yī)院端，實際結(jié)算過程當中，事后是項 目付費，我想講總額預算跟智能審核達到杭州的特點，智能審核講這么多主要是一個基礎，醫(yī)生在臨床的治療過程當中，醫(yī)生是源頭，我們希望他不浪費，但是我舉 一個例子，一個診斷一個疾病可能有很多種藥可以用，只要是這個藥治這個病都是醫(yī)生的權利，醫(yī)保不能干預他，你如果開藥不治這個病，我的系統(tǒng)可以給他篩選出 來，總額預算是對醫(yī)院根據(jù)你正常，貼補特殊費用以外正常病人次均的付費，這個病有10種藥用，這個藥有貴要有便宜，希望你可以挑選一個性價比高的，可以達 到治療效果，又可以節(jié)約，有這個基礎有一個合理的控費機制，醫(yī)?；鸩趴梢怨?jié)約。這幾年我們杭州技術沒有調(diào)整過，但是待遇在上升，我們收支是呈現(xiàn)穩(wěn)步的增 長良好態(tài)勢，我們2008年把人頭付費放開，有一個飆升的過程，這幾年是逐年下降，2012年是政治性因素，我們把原來一些人群納入到醫(yī)保，這是我們 2013年2月份，實行智能控制的時候的圖，作為我們每一個篩選出醫(yī)院違規(guī)的單子也在逐步下降，我們現(xiàn)在杭州醫(yī)保通過實時控制，通過事后審核，還有綜合的 監(jiān)管，對一些惡意行為還是要進行多途徑的監(jiān)管，我們把所有沉淀的信息進行了數(shù)據(jù)了應用。最后出了一個綜合分析，因為杭州從2008年、2009年醫(yī)院信息 比較完整，所以這個數(shù)據(jù)應用現(xiàn)在一直在進行當中，總額預算，還是審核，我們下一步數(shù)據(jù)應用還會進一步拓展。現(xiàn)在來講智慧醫(yī)?？刭M都離不開這個數(shù)據(jù)，離開數(shù)據(jù)無從下手，謝謝大家！

一、有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展。

醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

二、調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。

醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務費用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、維護社會安定的重要保障。

醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

四、促進社會文明和進步的重要手段。

醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關系，有利于促進社會文明和進步。

五、推進經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。

近日，人社部發(fā)布《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī) 療服務監(jiān)管的意見》，強調(diào)將醫(yī)療服務監(jiān)管內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，同時探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員，建立定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員誠信檔案，對違約情節(jié)嚴重、主觀 故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，其醫(yī)保實時結(jié)算資格將暫停或其提供的醫(yī)療服務費用將被拒付，這意味著該醫(yī)務人員所開出的診費藥費醫(yī)保一律不予支付。

第五篇：醫(yī)保中心制度

質(zhì)量承諾 保證貨源正規(guī) 保證藥品合法 保證沒有假藥

醫(yī)保定點零售藥店服務公約

1.店堂整潔，環(huán)境舒適 2.指導用藥，當好參謀 3.價格合理，誠信服務 4.規(guī)范管理，保證質(zhì)量

服務公約 信守承諾 遵紀守法 公平競爭 一視同仁 品種齊全 確保質(zhì)量 價格合理 便利快捷 周到細致 主動熱情 站立服務 用語文明 高度負責 杜絕差錯 接受監(jiān)督 不斷改進

晉城市醫(yī)療保險管理中心

市直定點零售藥店醫(yī)療保險政策宣傳欄

1.嚴格執(zhí)行定點《醫(yī)療服務協(xié)議》。

2.建立處方藥和非處方藥專柜，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品價格，明碼標價，一藥一價。

3.熱情為參保人員提供購藥服務，切實維護參保職工的合法權益，并準確辨別甲、乙類藥品。

4.不向參保職工配售、銷售假冒偽劣和過期藥品。5.對外配處方分別管理、單獨建賬、以備核查。

6.基本醫(yī)療保險甲類藥品備藥率應達80%以上。參保人員購藥時所缺失備藥品在兩日內(nèi)配齊。7.不以藥換物、物藥互換。

8.不得用IC卡購買營養(yǎng)保健品、食品、化妝品、醫(yī)療器械等。9.參保職工用IC卡購買同一產(chǎn)地、劑量、種類的藥品時，價格不得高于利用現(xiàn)金購買的價格。

10.不得采取涂改、偽造、變造票據(jù)等不正當手段騙取醫(yī)療保險基金。

晉城市醫(yī)療保險管理中心

市直參保職工IC卡須知

1.醫(yī)?？艽a設置：醫(yī)療保險卡是參保人員醫(yī)療保險個人賬戶的支付憑證，卡內(nèi)記載了參保人員的基本信息和個人賬戶資金情況，只要個人賬戶上有余額，參保人員及其家人在市直聯(lián)網(wǎng)定點藥店購藥，在定點醫(yī)療門診就醫(yī)，治療時，可用醫(yī)療保險卡上個人賬戶資金支付有關費用（即刷卡），還可用于住院費中個人負擔的住院費?？▋?nèi)需設置個人密碼，以確保個人賬戶資金安全。參保職工持身份證，醫(yī)療證，駕駛證等有效身份證明到醫(yī)保中心或定點醫(yī)院，定點藥店進行密碼設置與修改。

2.醫(yī)療卡需由職工本人妥善保管。如不慎丟失或損壞時，憑本人有效證件及時到醫(yī)保中心進行掛失，并申請補換。以免個人賬戶資金被人盜用。

3.醫(yī)保個人賬戶資金只能用于支付在定點醫(yī)療機構或零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目范圍，醫(yī)療服務設施標準所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，以及支付本人在定點醫(yī)療機構的體檢費。

4.參保人員持本人醫(yī)保IC卡和醫(yī)療保險證在市直已實現(xiàn)住院網(wǎng)絡結(jié)算的醫(yī)院刷卡備案進行住院，不需辦理《住院審批表》審批，出院直接網(wǎng)上結(jié)算，IC卡資金可支付住院費用自付部分，也可支付家人就醫(yī)住院時由個人負擔的費用。

5.各定點醫(yī)療機構在實際操作中，不能存在以下行為：

（1）不得以物換藥，以藥換物。

（2）不得將基本醫(yī)療保險目錄外藥品串換成基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品進行刷卡消費。

（3）不得將保健品、日用品、醫(yī)療器械等串換成基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品進行刷卡消費。

（4）不得肆意改變藥品價格，不得將自費藥品與基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品混淆計價，嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的藥品零售價格，實行明碼標價，醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)保刷卡購藥與現(xiàn)金購藥價格同等。

（5）不得銷售假冒，偽劣及過期藥品。

（6）不得將基本醫(yī)療保險卡上的個人賬戶資金套取成現(xiàn)金。

晉城市醫(yī)療保險管理中心

2016.1.10