第一篇：急性脊髓炎讀書筆記

護(hù)理人員讀書筆記書寫記錄

題目：有關(guān)急性脊髓炎的護(hù)理常規(guī)

內(nèi)容：

急性脊髓炎是指非特性炎癥引起的脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死的脊髓炎性病變。本病病因未明，大多患者發(fā)病前有呼吸道，胃腸道病毒感染的病史，但腦脊液中并未檢測出病毒抗體，可能是病毒感染后誘發(fā)的自身免疫性疾病，也有病人疫苗接種后發(fā)病，可能為疫苗接種引起的異常免疫反應(yīng)。受累脊髓腫脹質(zhì)地變軟，充血或炎性滲出物，嚴(yán)重?fù)p害時可軟化形成空腔。

任何年齡都可發(fā)病，好發(fā)于青壯年，無性別差異，起病急，多數(shù)患者在2~3天內(nèi)癥狀發(fā)張到高峰，病變最長侵犯胸段尤其是T3~T5節(jié)段，頸髓，腰髓次之。臨床典型表現(xiàn)為肢體癱瘓，感覺缺失和括約肌功能鍛煉障礙。

一． 基本護(hù)理：

1.飲食指導(dǎo)，予高蛋白，高維生素且易消化的飲食，多吃瘦肉，豆

制品，新鮮蔬菜，水果和含纖維素多的食物，供給足夠的熱量和

水分，以刺激腸蠕動，減輕便秘和腸脹氣。

2.生活護(hù)理，保持肢體功能位，臥氣墊床或按摩床，防止關(guān)節(jié)畸形

和肌肉萎縮，保持皮膚清潔干燥，對于尿失禁或便失禁者，及時

清理，予定時翻身叩背，保護(hù)骨突出，預(yù)防壓瘡。鼓勵患者有效

咳嗽，協(xié)助進(jìn)食和餐后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防肺部感染。

3.評估患者運(yùn)動和感覺障礙的平面是否上升，觀察患者是否存在呼

吸費(fèi)力，吞咽困難和構(gòu)音障礙，注意有無藥物不良反應(yīng)。

4.安全康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共建立康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃評估病人日常

生活活動的依賴程度，指導(dǎo)病人早期康復(fù)訓(xùn)練。

二． 尿潴留或尿失禁的護(hù)理

1.評估排尿情況，早期患者膀胱可因充盈過度而出現(xiàn)充盈性尿失

禁，恢復(fù)期患者膀胱容量開始縮小，尿液充盈到

300~400ml時即自動排尿，注意觀查患者排尿方式，次

數(shù)，頻率，時間，尿量和顏色并區(qū)分。

2.對排尿困難的患者可與膀胱區(qū)的按摩，熱敷等治療，處進(jìn)膀胱肌的收縮，排尿，尿失禁容易造成尿床并形成壓瘡，一定

要保持床單的清潔干燥平整，勤洗勤換，保持皮膚清潔

干燥，必要時留置導(dǎo)尿。

三． 健康指導(dǎo)

1.指導(dǎo)病人及家屬掌握疾病康復(fù)知識和自我護(hù)理方法，鼓勵患者樹立信心，持之以恒的進(jìn)行功能鍛煉。

2.加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃瘦肉，魚，豆制品，新鮮蔬菜水果等高蛋白高維生素的食物，保持大便通暢。

3.生活和康復(fù)的護(hù)里，對長期臥床的患者應(yīng)定時翻身，預(yù)防壓瘡，加強(qiáng)被動和主動運(yùn)動，鼓勵日常生活動作鍛煉，鍛煉過程應(yīng)加以保護(hù)，注意勞逸結(jié)合，防止受傷，避免感染。

4.留置尿管的患者鼓勵多飲水，保持尿道通暢。

護(hù)士簽名

護(hù)士長評分護(hù)士長簽名

第二篇：視神經(jīng)脊髓炎病人的護(hù)理查房

視神經(jīng)脊髓炎病人的護(hù)理查房

神經(jīng)內(nèi)科

主講人

護(hù)士長：大家下午好，今天的護(hù)理查房主要講的是視神經(jīng)脊髓炎的病人,現(xiàn)在我先簡單的介紹一下視神經(jīng)脊髓炎的一般知識。

視神經(jīng)脊髓炎 又稱Devic病或Devic綜合癥，是視神經(jīng)和脊髓 同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。

病理 病變主要累及視神經(jīng)和視交叉，脊髓病損好發(fā)于胸段和頸段。病理改變是脫髓鞘、硬化斑和壞死，伴有血管周圍炎性細(xì)胞侵潤。

臨床表現(xiàn) 好發(fā)于青年，男女均可發(fā)病。急性或亞急性發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，可有緩解-復(fù)發(fā)。急性嚴(yán)重的橫貫性脊髓炎和雙側(cè)同時或相繼出現(xiàn)的球后視神經(jīng)炎是本病特征性的臨床表現(xiàn)，可在短時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)，導(dǎo)致截癱和失明。

1、視神經(jīng)受損癥狀:急性起病者，可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)，單眼視力部分或全部喪失;一些患者在視力喪失前一兩天感覺眼眶疼痛，眼球運(yùn)動或按壓時疼痛明顯;眼底改變?yōu)橐暽窠?jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)眼。亞急性起病者，1~2個月癥狀達(dá)到高峰;少數(shù)呈慢性起病，視力喪失在數(shù)月內(nèi)穩(wěn)步進(jìn)展，進(jìn)行性加重。

2、脊髓受損癥狀:脊髓受累以胸段和頸段多見，表現(xiàn)為急性或亞急性起病的橫貫性脊髓損害或上升樣脊髓炎樣表現(xiàn)。病損以下出現(xiàn)相應(yīng)的感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)功能障礙。此外，不少病人可伴有痛性痙攣和Lhermitte征(屈頸時，自頸部出現(xiàn)一種異常針刺感沿脊柱向下放散至大腿或達(dá)足部)。輔助檢查

1、急性期患者多有腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白的增高，與多發(fā)性硬化不同，只有少數(shù)病者可出現(xiàn)寡克隆IgG帶。

2、視覺誘發(fā)電位及體感誘發(fā)電位多有異常。

3、脊髓核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，80%以上的復(fù)發(fā)型病人的脊髓縱向融合病變超過3個，或3個以上脊柱節(jié)段，通常為6~10個節(jié)段。

診斷 典型病例臨床診斷并不難，但僅有一次孤立發(fā)作且僅有一個部位癥狀則診斷困難，但后來的臨床進(jìn)展可證實(shí)。核磁共振顯示的視神經(jīng)和脊髓病灶、視覺誘發(fā)電位、腦脊液檢查異常等均可提供重要的診斷依據(jù)。注意與單純性球后視神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化鑒別。單純性球后視神經(jīng)炎多損害單眼，沒有脊髓病損，也沒有緩解-復(fù)發(fā)的病程;多發(fā)性硬化的腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白的增高不如視神經(jīng)脊髓炎明顯，并且核磁共振檢查脊髓病變節(jié)段極少超過1個脊柱節(jié)段，而視神經(jīng)脊髓炎脊髓縱向融合病變超過3個以上脊柱節(jié)段，通常為6~10個節(jié)段等特點(diǎn)有助鑒別。

治療 甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊療法，繼以強(qiáng)的松口服等對終止或縮短病程，有一定的效果。另外，也可適當(dāng)選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。

通過介紹，我想大家應(yīng)該對視神經(jīng)脊髓炎這個疾病有所了解了。下面請我為大家介紹一下病人病史、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、診斷、治療等。（護(hù)士）：

現(xiàn)病史：患者，51床,陳雪梅，女，52歲，患者及家屬訴2年余前突發(fā)雙夠緩慢行走，生活自理，今年9月份因受涼上述癥狀再發(fā)，無視力減退，在南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院給予激素沖擊治療，護(hù)腦，改善微循環(huán)等治療后癥狀緩解，但行走比此次發(fā)病前差，3天前因受涼后再發(fā)雙下肢乏力，視力無明顯減退，無畏寒，發(fā)熱，咳嗽，咳痰，無吞咽困難及飲水嗆咳，為求治療，家人送人我院急診科，急診科經(jīng)治療后轉(zhuǎn)入我科。查體：T36.5°C，P72次/分，R20次/分，BP106/61mmHg,神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無構(gòu)音障礙，口角無歪斜，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肢肌力0級，肌張力增高，雙上肢肌力，肌張力正常，指鼻試驗(yàn)陰性，閉目難立征陰性，雙巴氏征陽性。

既往史：有“頸椎病病史” 椎動脈細(xì)窄病史。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： 頭顱CT：未見明顯異常

生化檢驗(yàn)結(jié)果：總蛋白56.1g/L降低，白球比2.51g/L稍高。診斷：1.視神經(jīng)脊髓炎 2.頸椎間盤突出癥 3.椎動脈細(xì)窄 治療：抗血小板，護(hù)腦，改善微循環(huán)，調(diào)脂及對癥支持治療。根據(jù)患者入院時的情況，制訂了以下護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施： 1.軀體移動障礙：與下肢癱瘓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

護(hù)理措施：1.準(zhǔn)確評估病人患肢的活動能力，與病人共同制訂護(hù)理計(jì)劃；被動運(yùn)動的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。②經(jīng)常翻身：用雙上肢的力量帶動雙下肢,主動運(yùn)動和被動運(yùn)動相結(jié)合，還可配合針灸、按摩、理療等。護(hù)理評價：患者肢體肌力雖然較入院時有所恢復(fù)，但仍要堅(jiān)持功能鍛煉，希望盡快恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

2.有皮膚受損的危險：與長期臥床、肢體癱瘓、感知改變有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人感到清潔、舒適，不發(fā)生褥瘡。

護(hù)理措施：1.每2小時給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦傷2.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；3.每天按時巡視，床頭交接班。

護(hù)理評價：患者感到清潔、舒適，沒有發(fā)生壓瘡。

3.焦慮：與健康狀況的改變在心理上造成威脅感，知識缺乏，環(huán)境改變有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮感減輕。

護(hù)理措施：1.主動向病人介紹環(huán)境，消除由于醫(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感；2.建立良好的護(hù)患關(guān)系，親切而又耐心的解釋和盡可能解決患者實(shí)際需要。3.給予視神經(jīng)脊髓炎疾病的知識宣教，使之了解病情，從而消除緊張心理，積極配合治療和護(hù)理；4.與家屬溝通，讓其多關(guān)心病人，給病人心理安慰，感覺很溫馨。

護(hù)理評價：經(jīng)過治療，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，再加上對疾病的進(jìn)一步了解，患者的焦慮感已經(jīng)減輕。

4.泌尿系感染的危險:與留置導(dǎo)尿有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生泌尿系感染 護(hù)理措施：

1、向病人講解泌尿系感染的常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，尿液混濁等。

2、指導(dǎo)患者多飲水，每日1500-2000ml。

3、保持會陰清潔，每日進(jìn)行會陰沖洗2次，必要時進(jìn)行膀胱沖洗。

4、按需或按時夾放尿管，尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染教會病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法。

護(hù)理評價：沒有發(fā)生泌尿系感染 5.便秘的可能:與長期臥床有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：便秘情況有所改善

護(hù)理措施：

1、每日在早餐后定時協(xié)助病人排便，并給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋）。

2、餐后30分鐘指導(dǎo)并協(xié)助患者行腹部環(huán)狀按摩，以促進(jìn)腸蠕動，利于通便。

3、病情允許時，告訴病人在排便時適當(dāng)用力，以促進(jìn)排便，協(xié)助進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉。

4、飲食應(yīng)少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜水果等，多飲水，每天飲1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、肛門排氣。

6、開塞露塞肛。

7、輕壓肛門部位促進(jìn)排便，大便干結(jié)時戴手套用手指摳出糞便。

8、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團(tuán)的糞結(jié)石。

9、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時更換污染床單，開窗排異味等。護(hù)理評價：便秘情況有所改善 6.生活自理缺陷：與肢體癱瘓有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：生活自理能力得到提高，患者能主動尋求別人幫助完成生活自理。

護(hù)理措施:1.協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助；2.將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用；3.將信號燈可以放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù);4.協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指（趾）甲；5協(xié)助病人床上大小便，如果給病人床上擦浴，要關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)好室溫，防止受涼，注意保護(hù)病人的隱私；6進(jìn)食時避免更換床單、清掃床單等護(hù)理活動，保持進(jìn)食場所要清潔.護(hù)理評價：病人自理能力得到提高，能主動尋求別人幫助。

健康教育:

1.下肢的康復(fù)訓(xùn)練仍是主要內(nèi)容，是一個長期的過程，這需要有耐心，更要有信心，功能鍛煉要循序漸進(jìn)，持之以恒，并且做到勞逸結(jié)合。

2.平日應(yīng)保持低鹽、低脂、低糖飲食，忌煙酒及辛辣刺激性食物，要保持大便的通暢，避免用力排便。

3.如果出院，嚴(yán)格按照出院后的醫(yī)囑用藥，比如抗凝藥，定期來院復(fù)查，隨時調(diào)整治療方案。4.注意保暖，避免受涼，疲勞等。5.如有不適及時就診，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

護(hù)士長：今天的護(hù)理查房到此結(jié)束，感謝大各位老師能抽出百忙時間來參加。謝謝！

第三篇：急性中毒

河豚魚 有毒成份

河豚魚體內(nèi)含四種毒素：河豚毒素、河豚酸、卵巢毒素、肝臟毒素、河豚的肝、脾、腎、卵巢、卵子、睪丸、皮膚以及血液、眼球等都含有河豚毒素，其中以卵巢最毒。

卵巢＞魚卵＞肝臟＞腎臟＞眼睛和皮膚＞肌肉和血液 中毒癥狀

河豚魚中毒特點(diǎn)為發(fā)病急速而劇烈，潛伏期很短，一般在食后１０分鐘至３小時即發(fā)病。

中毒的典型進(jìn)程包括以下四個階段：

１,：唇、舌和手指有輕微麻痹和刺感，這是中毒的明顯征兆。

２：唇、舌和手指逐漸變得麻痹，隨即發(fā)生惡心，嘔吐等癥狀，口唇麻痹進(jìn)一步加劇，但存在知覺。

３：由于麻痹出現(xiàn)說話困難現(xiàn)象，運(yùn)動失調(diào)更為嚴(yán)重，并肢端癱瘓。

４：語言不清，瞳孔散大，血壓和體溫下降，知覺喪失，呼吸麻痹導(dǎo)致死亡。*一般預(yù)后不良，常因呼吸麻痹、循環(huán)衰竭而死亡。致死時間最快在食后1個半小時，如搶救及時病程超過8小時則多能恢復(fù)。急救治療

1.盡快排除毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉 2.應(yīng)用吸附劑減少毒物吸收。

3.補(bǔ)液、利尿，可給予GS、witc、輔酶A、ATP等，促進(jìn)毒素的排泄。4.使用腎上腺皮質(zhì)激素，如DXM、提高組織對毒素的耐受性。5.對癥治療：防治呼吸衰竭。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救

一、有機(jī)磷農(nóng)藥分類

1、劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）

2、高毒類：敵敵畏、甲基對硫磷、甲胺磷

3、中毒類：樂果、乙硫磷、敵百蟲

4、低毒類：馬拉硫磷

二、中毒原因：經(jīng)消化道進(jìn)入機(jī)體：誤服、自殺、投毒等； 經(jīng)皮膚吸收：滅虱、蚤，噴灑等。經(jīng)呼吸道吸入：儲存、噴灑

三、臨床表現(xiàn) 中毒者的皮膚、衣物、嘔吐物及呼吸氣味帶有特征性的“蒜臭”味，敵百蟲、敵敵畏經(jīng)口中毒者，嘔吐物帶有特殊的芳香臭味。

1、潛伏期：消化道，5—10分鐘；呼吸道，30分鐘；皮膚，2—6小時。特普、對硫磷數(shù)滴入口可立即致死，樂果須經(jīng)氧化后才發(fā)生毒性，潛伏期可長達(dá)72小時。一般重度中毒癥狀高峰多在8—12小時，死亡多在發(fā)病后9小時左右。

2、急性中毒癥狀

（1）局部癥狀：眼球接觸數(shù)分鐘后可發(fā)生縮瞳、結(jié)合膜充血、眼球沉重或受壓感及調(diào)節(jié)障礙；呼吸道吸入數(shù)分鐘后可發(fā)有流涕、鼻粘膜充血、胸悶、呼氣哮鳴音；皮膚接觸數(shù)小時后，可有出汗、多汗、接觸性皮炎，出現(xiàn)紅斑、水泡、糜爛和脫皮等；當(dāng)發(fā)熱、出汗時可促進(jìn)皮膚吸收，發(fā)生全身中毒癥狀。（2）毒蕈堿樣癥狀：副交感神經(jīng)和分布于汗腺的交感神經(jīng)節(jié)后纖維的膽堿能受體興奮。表現(xiàn)為腺體分泌增加，可見大汗、流涎和支氣管分泌物增多；虹膜括約肌收縮使瞳孔縮小，對光反射消失；胃腸平滑肌興奮引起惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛；心血管系統(tǒng)受抑制而致心跳緩慢，血壓下降；支氣管平滑肌收縮，引起呼吸困難，兩肺可聽到大量干、濕性羅音，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫；膀胱逼尿肌收縮，發(fā)生尿失禁。

（3）煙堿樣癥狀：運(yùn)動神經(jīng)肌肉連接點(diǎn)膽堿能受體興奮。表現(xiàn)為肌肉纖維顫動或抽搐，先自小肌群（如眼瞼、顏面、舌?。╅_始，逐漸發(fā)展為全身肌肉抽搐，晚期則見肌無力或麻痹。交感神經(jīng)節(jié)前纖維和支配腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)膽堿能受體興奮可見血壓上升、心率加快、體溫升高等癥狀，但嚴(yán)重者早期即心跳緩慢，并可發(fā)生中毒性心肌炎如第一心音低鈍以及心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯等，血壓中毒在早期上升，晚期下降甚至休克。

（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)細(xì)胞觸突間膽堿能受體興奮，則產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀。中毒早期有頭暈、頭痛、倦怠、乏力等，以后出現(xiàn)煩躁不安、失眠和嗜睡、語言不清、意識恍惚，以至昏迷、陣發(fā)性驚厥等；嚴(yán)重者發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)癲癇樣抽搐、瞳孔不等大、脈搏和呼吸減慢等顱壓增高現(xiàn)象，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。

3、急性中毒分級

（1）輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、胸悶、視物模糊、無力，瞳孔縮小或正常者約15%。血液膽堿酯酶活力在50%—70%。

（2）中度中毒：除上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、言語含糊、行路蹣跚、神志清楚或模糊，血壓和體溫可升高。血液膽堿酯酶活力在30%—50%。

（3）重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔小如針尖，散大者占5%，并出現(xiàn)呼吸困難、肺水腫、紫紺、呼吸麻痹、大小便失禁、昏迷、驚厥、腦水腫等。血液膽堿酯酶活力在30%以下。

中度和重度中毒，體溫常升高，一般在37·5—39·5℃，暫時性血糖升高級尿糖，但尿中無酮體存在。

四、治療 清除毒物

1、迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣物鞋襪。

2、徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道和手。一般用生理鹽水或肥皂水（敵百蟲中毒時禁用）清洗，然后用微溫水沖洗干凈；不能用熱水洗，以免增加吸收。

3、眼部被污染時，除敵百蟲須用清水沖洗外，其余均可先用2%的碳酸氫鈉沖洗，再用生理鹽水沖洗，至少持續(xù)10分鐘，洗后滴入1%的阿托品1—2滴

4、經(jīng)口服中毒者即使超過8—12小時亦應(yīng)洗胃，洗胃要早，徹底、反復(fù)進(jìn)行，直至無農(nóng)藥味為止。一般選2%的碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀、0·49%生理鹽水洗胃。不用熱水洗胃，敵百蟲忌用碳酸氫鈉、肥皂水洗胃，對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、樂果、馬拉硫磷、硫特普等忌用高錳酸鉀洗胃。若不能確定有機(jī)磷農(nóng)藥的種類，則用清水、0·49%生理鹽水洗胃。

5、洗胃后注入20%甘露醇250ml或50%硫酸鎂、硫酸鈉60—100ml導(dǎo)瀉（阿托品化后，如硫酸鈉的量小，常不易引起腹瀉。深度昏迷、呼吸抑制、少或無尿或腎功能受損時，不宜用硫酸鎂）。禁用油類瀉劑導(dǎo)瀉。

解毒劑的應(yīng)用

1、阿托品 有拮抗毒蕈堿樣作用，解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，以保持呼吸道通暢，防止肺水腫。對煙堿樣癥狀無作用，也不能恢復(fù)膽堿酯酶活力。注意事項(xiàng)：

（1）須早期、足量、反復(fù)給藥，每次劑量可1—10mg，皮下或靜脈注射，原則上要盡快達(dá)到阿托品化。嚴(yán)重缺氧的病人，用大量阿托品有引起心室顫動的危險，紫紺明顯者，應(yīng)及時糾正缺氧，再給以阿托品治療。

（2）阿托品化指標(biāo)：瞳孔較前擴(kuò)大、不再縮小、顏面潮紅、皮膚干燥、口干、心率加快到120—150次／分、肺部啰音顯著減少或消失、輕度躁動不安、中毒癥狀好轉(zhuǎn)。但眼部污染者，瞳孔可不擴(kuò)大，呼吸循環(huán)衰竭者顏面可不潮紅，并發(fā)肺炎時肺部啰音可不消失。

（3）阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔極度散大、顏面緋紅、皮膚干燥、高熱、意識模糊、狂躁不安、幻覺、譫妄、抽搐、心動過速、尿潴留、呼吸肌麻痹、昏迷。

2、復(fù)能劑 使膽堿酯酶恢復(fù)活力，消除和緩解煙堿樣作用

（1）目前國內(nèi)外常用的有解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷、雙解磷等，后兩者毒性較大，現(xiàn)已少用。用時任選一種，切勿2種藥或3種藥同時應(yīng)用，以免毒性增加。（2）療效：對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、硫特普、1240、特普療效顯著，敵敵畏、敵百蟲療效差，樂果、馬拉硫磷療效可疑，二嗪農(nóng)、谷硫磷無效并且有不良反應(yīng)。（3）急性中毒2—3日后及慢性中毒者，因其膽堿酯酶已老化難以使其復(fù)能，復(fù)能劑無效，仍須以阿托品治療為主。

（4）復(fù)能劑如用量過大，反能抑制膽堿酯酶，注射太快或未經(jīng)稀釋，均可產(chǎn)生中毒，應(yīng)稀釋后緩慢靜脈注射或滴注為宜。

（5）復(fù)能劑在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氰化物，故禁與堿性藥物配伍。

重癥中毒：血液透析、血液灌流、換血療法 對癥治療

1、保持呼吸道通暢，2、保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3、膽堿酯酶活力恢復(fù)較慢的，可輸入新鮮血。

4、對危重者給予腎上腺糖皮質(zhì)激素保護(hù)組織細(xì)胞，防治肺水腫、腦水腫，解除支氣管痙攣和喉頭水腫。

5、控制感染

6、出現(xiàn)休克、急性肺水腫、腦水腫、心臟驟停，應(yīng)積極搶救。

用藥方面。一般來說，阿托品是有機(jī)磷中毒的常用解毒劑。用法用量如下：（1）.輕度中毒：皮下注射或肌注，1-2mg/次，根據(jù)病情1-4h重復(fù)給藥；（2）.中度中毒：肌注或靜脈注射，3-5mg/次，之后每30mins給藥一次，直到癥狀控制滿意或輕度阿托品化（其指標(biāo)為口干、皮膚干燥、心率100-120次/min），在癥狀緩解后酌情減少用量；

（3）.重度中毒：靜脈注射，5-10mg/次，每5-10mins給藥一次，病情好轉(zhuǎn)后，注射的間隔時間延長，到患者瞳孔擴(kuò)大，肺部啰音消失或意識恢復(fù)時，再降低劑量并進(jìn)一步延長注射間隔時間。急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒

鎮(zhèn)靜催眠藥是中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，具有鎮(zhèn)靜和催眠作用，小劑量時可使人處于安靜或嗜睡狀態(tài)，大劑量可麻醉全身，包括延腦中樞。一次大劑量服用可引起急性鎮(zhèn)靜催眠藥中毒。臨床表現(xiàn)

⑴巴比妥類中毒：①輕度中毒，表現(xiàn)為嗜睡、注意力不集中、記憶力減退、言語不清，可喚醒，有判斷力和定向力障礙、步態(tài)不穩(wěn)，各種反射存在，體溫、脈搏、呼吸、血壓一般正常。②中度中毒，表現(xiàn)為昏睡或淺昏迷，腱反射消失、呼吸淺而慢、眼球震顫，血壓仍可正常，角膜反射、咽反射仍可存在。③重度中毒，表現(xiàn)為進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，由嗜睡到深昏迷。呼吸淺慢甚至停血壓下降甚至休克、體溫不升、腱反射消失、肌張力下降、胃腸蠕動減慢、皮膚可起大皰?？刹l(fā)肺炎、肺水腫、腦水腫、急性腎衰竭而危及生命。⑵苯二氮卓類中毒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制較輕，主要表現(xiàn)為嗜睡、頭暈、言語不清、意識模糊、共濟(jì)失調(diào)。很少出現(xiàn)長時間深度昏迷、呼吸抑制、休克等嚴(yán)重癥狀。如果出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，應(yīng)考慮是否同時合并其他藥物中毒。

⑶非巴比妥非苯二氮卓類中毒：臨床表現(xiàn)與巴比妥類中毒相似，但各有其特點(diǎn)。①水合氯醛中毒：心、肝、腎損傷，可有心律失常，局部刺激性，口服時胃部燒灼感。②格魯米特中毒：意識障礙有周期性波動。有抗膽堿能神經(jīng)癥狀，如瞳孔散大等。③甲喹酮中毒:可有明顯的呼吸抑制，出現(xiàn)錐體束征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增強(qiáng)、抽搐等。④甲丙氨酯中毒:常有血壓下降。⑷吩噻嗪類中毒;最常見表現(xiàn)為錐體外系反應(yīng)，如:①震顫麻痹綜合癥。②不能靜坐。③急性肌張力障礙反應(yīng)，如斜頸、吞咽困難、牙關(guān)緊閉、喉痙攣等。④其他可表現(xiàn)為嗜睡、低血壓、休克、心律失常、瞳孔散大、口干、尿潴留、腸蠕動減慢，甚至出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制等，全身抽搐少見。病情判斷

1病情危重指標(biāo)①昏迷；②氣道阻塞、呼吸衰竭；③休克、急性腎衰竭；④合并感染，如肺炎等。

2預(yù)后 輕度中毒無需治療即可恢復(fù)。中度中毒經(jīng)精心護(hù)理和適當(dāng)治療，在24~48小時內(nèi)大多可恢復(fù)。其病死率低于5%.救治與護(hù)理(一)救治原則

1維持昏迷患者重要器官功能 ①保持呼吸道通暢：深昏迷患者應(yīng)酌情予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。②維持正常血壓:輸液補(bǔ)充血容量，若無效，可考慮給予血管活性藥物。③心電監(jiān)護(hù):及時發(fā)現(xiàn)心律失常并酌情應(yīng)用抗心律失常藥。密切監(jiān)測血氧飽和度，以及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥并予相應(yīng)處理。④促進(jìn)意識恢復(fù)：給予葡萄糖、維生素B1和納絡(luò)酮0.4～0.8mg靜脈注射，可根據(jù)病情間隔15分鐘重復(fù)一次。迅速清除毒物 ①洗胃:口服中毒者早期用清水洗胃，服藥量大者即使服藥超過6小時仍需洗胃。②藥用炭對吸附各種震靜催眠藥均有效，應(yīng)用藥用炭同時常給予硫酸鈉導(dǎo)瀉，一般不使用硫酸鎂導(dǎo)瀉。③堿化尿液、利尿：以減少毒物在腎小管中的重吸收，可使長效巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥的腎排泄量提高5～9倍。對吩噻嗪類中毒無效。④血液透析、血液灌流：對苯巴比妥和吩噻嗪類藥物中毒有效，危重患者可考慮應(yīng)用。對苯二氮卓類無效。

3特效解毒劑 巴比妥類及吩噻嗪類中毒目前尚無特效解毒劑。氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑，能通過競爭性抑制苯二氮卓類受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。

4對癥治療 主要針對吩噻嗪類中毒，如呼吸抑制昏迷、震顫麻痹綜合征、肌肉痙攣及肌張力障礙、心律失常以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀況等。5治療并發(fā)癥 如肺炎、肝功能損害、急性腎衰竭等。老鼠藥中毒的癥狀及治療

一、抗凝血老鼠藥中毒：如殺鼠酮、溴敵隆、溴鼠靈、殺鼠靈、敵鼠鈉、氯鼠酮、殺鼠醚、敵鼠、氯敵鼠。

癥狀：抗凝血類殺鼠藥，最為常見，導(dǎo)致慢性中毒。出血是最大特征，但在此癥狀出現(xiàn)前常有2～5天潛伏期，主要表現(xiàn)為精神極度沉郁，體溫升高，食欲減退，貧血，虛弱，內(nèi)外出血，外出血表現(xiàn)為鼻出血，嘔血，血尿，血便或黑糞。

治療：早期催吐、急性中毒補(bǔ)血，補(bǔ)充維生素k1；對于亞急性中毒，皮下注射維生素k1，直到凝血時間正常后，改為口服維生素k115～30毫克，每天2次，連續(xù)4～6天。嚴(yán)重的需輸新鮮全血10～20ml/公斤體重，前半段要快，后半段20滴/分鐘。華法令、鼠敵中毒有時需一個月，應(yīng)用巴比妥鹽鎮(zhèn)靜或輕度麻醉輔助治療。注意：保險起見，只要懷疑是這類中毒，均應(yīng)立刻口服維生素k1。

二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類：以毒鼠強(qiáng)為代表

癥狀：毒鼠強(qiáng)中毒癥狀主要有，頭痛、乏力、惡心、嘔吐、視力模糊、肌束震顫等。隨病情發(fā)展，出現(xiàn)不同程度的意識障礙及全身性陣發(fā)性抽搐，可反復(fù)發(fā)作，部分毒鼠強(qiáng)中毒患者以突發(fā)癲癇大發(fā)作起病。毒鼠強(qiáng)尚可引起明顯的精神癥狀，可造成心肌損害、心律紊亂、心力衰竭等。部分毒鼠強(qiáng)中毒患者的恢復(fù)期出現(xiàn)以狂燥為主的精神癥狀；氟乙酸鈉中毒癥狀多較重，可表現(xiàn)為速發(fā)型的多功能臟器衰竭，病死率高

治療：物理療法：１、立即清除毒物?？捎么罅繙氐}水洗胃，一般在發(fā)病后２４小時內(nèi)均應(yīng)洗胃，洗胃后可給予氫氧化鋁凝膠或生雞蛋清保護(hù)消化道粘膜。洗胃后導(dǎo)瀉。皮膚污染者用清水徹底沖洗。藥物療法：１、有效的控制抽搐可用安定：成人１０－２０mg/次，緩慢靜脈注射，成人不大于５mg/min，必要時２０－３０分鐘以后可重復(fù)應(yīng)用，或以２mg/min速度靜脈點(diǎn)滴，直到抽搐控制。２４小時總量不得超過１００mg。注：青光眼、重癥肌無力者不用。也可用苯巴比妥鈉：成人０.1－０.2克，肌注，間隔４－６小時后可重復(fù)一次，２４小時后可重復(fù)上述使用過程。如經(jīng)上述處理抽搐仍不停止，可考慮請麻醉科醫(yī)生在有人工呼吸設(shè)備準(zhǔn)備的情況下應(yīng)用硫噴妥鈉對患者全身麻醉。２、對服毒量較大或癥狀難以控制的患者可給予血液灌注治療。３、乙酰胺（解氟靈）為氟乙酰胺、氟乙酸鈉中毒的特效解毒劑。成人每次２.5－５.0g，每日２－４次，肌注，或每日０.1－０.3g/kg，分２－４次，肌注，持續(xù)用藥５天?？膳c普魯卡因混合使用，以減輕局部疼痛。毒鼠強(qiáng)中毒無特效解毒劑。對不能排除氟乙酰胺中毒的患者，可在嚴(yán)密觀察下試用乙酰胺，以免延誤治療。一氧化碳中毒

一氧化碳為含碳物質(zhì)不完全燃燒所產(chǎn)生的一種無色、無味、無臭、無刺激的氣體。吸入過量CO引起的中毒稱一氧化碳中毒，俗稱煤氣中毒。臨床表現(xiàn) ① 輕度中毒：血液COHB濃度為10%~20%?；颊弑憩F(xiàn)為不同程度頭痛、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、心悸、四肢無力甚至?xí)炟实?。原有冠心病患者可再次出現(xiàn)心絞痛?；颊呷缒芗皶r脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣或氧療，癥狀一般很快消失。

② 中度中毒：血液COHB濃度為30%~40%?；颊叱鲜霭Y狀外，可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、脈速、多汗、煩躁、譫妄、視物不清、運(yùn)動失調(diào)、腱反射減弱、嗜睡、淺昏迷等，口唇粘膜可呈櫻桃紅色，瞳孔對光反射、角膜反射可遲鈍?；颊呓?jīng)積極治療可以恢復(fù)正常，且無明顯并發(fā)癥。③ 重度中毒：血液COHB濃度大于50%?；颊哐杆俪霈F(xiàn)昏迷、呼吸抑制、肺水腫、心律失常、心力衰竭，各種反射消失，可呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。還可發(fā)生腦水腫伴驚厥、上消化道出血、吸入性肺炎等。部分患者出現(xiàn)壓迫性肌肉壞死，壞死肌肉釋放的肌球蛋白可引起急性腎小管壞死和腎衰竭。患者死亡率高，搶救存活者多有不同程度后遺癥。病情判斷 1．病情嚴(yán)重度 一氧化碳中毒患者若出現(xiàn)以下情況提示病情危重：①持續(xù)抽搐、昏迷達(dá)8小時以上。②PaO2<36mmHg,PaCO2>50mmHg.③昏迷，伴嚴(yán)重的心律失?；蛐牧λソ摺＂懿l(fā)肺水腫。

2．預(yù)后 輕度中毒可完全恢復(fù)。重癥患者昏迷時間過長者，多提示預(yù)后嚴(yán)重，但也有不少患者仍能恢復(fù)。遲發(fā)性腦病恢復(fù)較慢，有少數(shù)可留有持久性癥狀。輔助檢查

① 血液COHB測定。②腦電圖檢查。③頭部CT檢查。救治原則

1．現(xiàn)場急救 迅速脫離中毒環(huán)境，保持呼吸道通暢，如發(fā)生心搏、呼吸驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。

2．氧療 ①吸氧：清醒患者應(yīng)用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5~10L/分鐘。②高壓氧治療：可以降低病死率，縮短昏迷時間和病程，減少神經(jīng)、精神后遺癥，防治肺水腫。

3．防治腦水腫 嚴(yán)重中毒時，在積極糾正缺氧同時應(yīng)給予脫水療法。

4．對癥支持治療 如有頻繁抽搐，可應(yīng)有地西泮、苯妥英鈉等藥物?；杳浴⒑粑系K患者應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時可行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣。積極防治繼發(fā)感染，糾正休克，維持水、電解質(zhì)及酸堿代謝平衡。應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物、嚴(yán)防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟并發(fā)癥的發(fā)生。急性酒精中毒

酒精，又稱乙醇，是無色、易燃、易揮發(fā)的液體，具有醇香氣味，能與水或其他有機(jī)溶劑混溶。一次過量飲入酒精或酒類飲料，引起興奮繼而抑制的狀態(tài)稱急性酒精中毒或急性乙醇中毒。

急性酒精中毒臨床表現(xiàn)與飲酒量及個人耐受性有關(guān)，分為三期: 1． 興奮期 血乙醇濃度>500mg/L，有欣快感、興奮、多語、情緒不穩(wěn)、喜怒無常，可有粗魯行為或攻擊行為，也可沉默、孤僻，顏面潮紅或蒼白，呼出氣帶酒味。

2． 共濟(jì)失調(diào)期 血乙醇濃度>1500 mg/L，表現(xiàn)為肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)，行動笨拙、步態(tài)不穩(wěn)，言語含糊不清、眼球震顫、視物模糊、復(fù)試、惡心、嘔吐、嗜睡等。

3． 昏迷期 血乙醇濃度>2500 mg/L，患者進(jìn)入昏迷狀態(tài)，顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、心率快、血壓下降、瞳孔散大、口唇微紺，呼吸慢而有鼾聲，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而危及生命。也可因咽部反射減弱，飽餐后嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息而死亡。急性中毒患者蘇醒后常伴有頭痛、頭暈、乏力、惡心、食欲缺乏、震顫等癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)低血糖癥、肺炎、急性肌病等并發(fā)癥。偶見患者在酒醒后發(fā)現(xiàn)肌肉突然腫脹、疼痛，可伴有肌球蛋白尿，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭。救治原則

1． 對癥支持 一般輕癥患者無需特效治療，臥床休息，注意保暖，可自行恢復(fù)。興奮躁動患者應(yīng)予適當(dāng)約束，共濟(jì)失調(diào)者應(yīng)嚴(yán)格限制其活動，以免摔傷或撞傷。對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。

2． 清除毒物 催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等對清除胃腸道內(nèi)殘留乙醇可有一定作用。應(yīng)有葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，以促進(jìn)乙醇氧化為醋酸，達(dá)到解毒目的。血乙醇濃度>5000 mg/L，伴有酸中毒或同時服用其他可疑藥物者，應(yīng)及早行血液透析或腹膜透析治療。

3． 保護(hù)大腦功能 應(yīng)用納洛酮0.4~0.8 mg緩慢靜脈注射，有助于縮短昏迷時間，必要時可重復(fù)給藥。百草枯中毒

百草枯是目前應(yīng)用的除草劑之一，又名克無蹤、對草快，接觸土壤后迅速失活。臨床表現(xiàn)

最常見的受累臟器是肺、肝和腎。

1． 局部刺激反應(yīng) ①皮膚接觸部位發(fā)生接觸性皮炎、皮膚灼傷，表現(xiàn)為暗紅斑、水皰、潰瘍等。②高濃度藥物污染指甲，指甲可出現(xiàn)脫色、斷裂甚至脫落。③眼睛接觸藥物則引起結(jié)膜、角膜灼傷，并可形成潰瘍。④經(jīng)呼吸道吸入后，產(chǎn)生鼻、喉刺激癥狀和鼻出血等。2． 呼吸系統(tǒng) 肺損傷是最嚴(yán)重和最突出的病變。小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，雙肺可聞及干、濕啰音。大劑量服毒者可在24~48小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫、肺出血，常在1~3天內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征死亡。部分患者急性中毒控制后1~2周內(nèi)可發(fā)生肺間質(zhì)進(jìn)行性纖維化，再次出現(xiàn)呼吸窘迫，并進(jìn)行性加重，以致呼吸衰竭死亡。

3． 消化系統(tǒng) 口服中毒者有口腔、咽喉部燒灼感，舌、咽、食管及胃粘膜糜爛、潰瘍，吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃腸穿孔。部分患者于中毒后2~3天出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)為肝臟大、肝區(qū)疼痛、黃疸、肝功能異常等。

4． 泌尿系統(tǒng) 中毒后2~3天可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)、血肌酐和尿素氮異常，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。

5． 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 表現(xiàn)為頭痛、頭暈、幻覺、抽搐、昏迷等。6． 其他 可有發(fā)熱、心肌損傷、縱膈及皮下氣腫、貧血等。嚴(yán)重程度分型

1． 輕型 攝入量<20mg/kg,無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。

2． 中-重型 攝入量>20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2~3周內(nèi)死于肺功能衰竭。服后立即嘔吐，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)口腔和喉部潰瘍、腹痛、腹瀉，1~4天內(nèi)出現(xiàn)心動過速、低血壓、肝損傷、腎衰竭，1~2周內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸腔積液、隨著肺纖維化出現(xiàn)，肺功能進(jìn)行性惡化。3． 爆發(fā)型 攝入量>40mg/kg，多數(shù)于中毒1~4天內(nèi)死于多器官功能衰竭。口服后立即嘔吐，數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)口腔咽喉部潰瘍、腹痛、腹瀉、胰腺炎、中毒性心肌炎、肝腎衰竭、抽搐、昏迷甚至死亡。護(hù)理措施

1． 現(xiàn)場急救 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即給予催吐并口服白陶土懸液，或者就地取材用泥漿水100~200毫升口服。

2． 減少毒物吸收 盡快脫去污染的衣物，用肥皂水徹底清洗被污染的皮膚、毛發(fā)。眼部受污染時立即用流動清水沖洗，時間>15分鐘。用白陶土洗胃后口服吸附劑以減少毒物的吸收，繼之用20%甘露醇或33%硫酸鎂溶液100毫升口服導(dǎo)瀉。由于百草枯有腐蝕性，洗胃時應(yīng)避免動作過大導(dǎo)致食管或?yàn)榇┛住?/p>

3． 促進(jìn)毒物排泄 除常規(guī)輸液、應(yīng)用利尿劑外，最好在患者服毒后6~12小時內(nèi)進(jìn)行血液灌流或血液透析，血液灌流對毒物的清除率是血液透析的5~7倍。如果患者血中百草枯濃度超過30 mg/L，則預(yù)后極差。4． 防治肺損傷和肺纖維化 5． 對癥與支持療法

第四篇：急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在歐美最常見，美國每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國近年來呈明顯上升趨勢，每年新發(fā)至少50萬，現(xiàn)患至少200萬

病因

患者多發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死，常見的誘因如下： 1.過勞

過重的體力勞動，尤其是負(fù)重登樓，過度體育活動，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致急性心肌梗死。2.激動

由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。3.暴飲暴食

不少心肌梗死病例發(fā)生于暴飲暴食之后。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激

突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節(jié)是急性心肌梗死發(fā)病較高的原因之一。5.便秘

便秘在老年人當(dāng)中十分常見。臨床上，因便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。6.吸煙、大量飲酒

吸煙和大量飲酒可通過誘發(fā)冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。2臨床表現(xiàn)

約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。典型的心肌梗死癥狀包括：

1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛

休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感。2.少數(shù)患者無疼痛

一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。3.部分患者疼痛位于上腹部 可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。4.神志障礙 可見于高齡患者。5.全身癥狀

難以形容的不適、發(fā)熱。6.胃腸道癥狀

表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。7.心律失常

見于75%～95%患者，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。8.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。9.低血壓、休克

急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓<80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（<20ml/h）。3實(shí)驗(yàn)室檢查

1.心電圖

特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動態(tài)演變。2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高

肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（T或I）升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)?？捎诎l(fā)病3～6小時開始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用。

3.檢測心肌壞死血清生物標(biāo)志物

采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時的快速的輔助診斷，被越來越多的應(yīng)用。4.其他

白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。4診斷與鑒別診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖衍變以及血清生物標(biāo)志物的動態(tài)變化，可作出正確診斷。心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死；心電圖無ST段抬高者診斷為非ST段抬高型心肌梗死（過去稱非Q波梗死）。老年人突然心力衰竭、休克或嚴(yán)重心律失常，也要想到本病的可能。表現(xiàn)不典型的常需與急腹癥、肺梗死、夾層動脈瘤等鑒別。5并發(fā)癥 1.心臟破裂

常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)入心包，造成心包填塞而引起猝死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，可引起心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳頭肌斷裂，可引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。2.室壁瘤可發(fā)生在心肌梗死早期或梗死灶已纖維化的愈合期

由梗死心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。3.附壁血栓形成

多見于左心室。由于梗死區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。血栓可發(fā)生機(jī)化，少數(shù)血栓因心臟舒縮而脫落引起動脈系統(tǒng)栓塞。4.心律失常

多發(fā)生在發(fā)病早期,也可在發(fā)病1～2周內(nèi)發(fā)生,以室性早搏多見，可發(fā)生室性心動過速、心室顫動，導(dǎo)致心臟驟停、猝死。緩慢性心律失常如心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁梗死患者發(fā)病早期，多可恢復(fù)，少數(shù)需永久起搏器治療。5.心力衰竭和心源性休克

可見于發(fā)病早期，也可于發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)，詳見臨床表現(xiàn)部分。6.心肌梗死后綜合征

一般在急性心肌梗死后2～3周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可反復(fù)發(fā)生，可能為機(jī)體對心肌壞死形成的自身抗原的過敏反應(yīng)。6治療

急性心肌梗死發(fā)病突然，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，并加強(qiáng)入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥。1.監(jiān)護(hù)和一般治療

無并發(fā)癥者急性期絕對臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。一般可在2周內(nèi)出院。有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。2.鎮(zhèn)靜止痛

小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。3.調(diào)整血容量

入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。4.再灌注治療,縮小梗死面積

再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發(fā)病12小時內(nèi)開通閉塞冠狀動脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大?！皶r間就是心肌，時間就是生命”。因此，對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。（1）直接冠狀動脈介入治療（PCI）在有急診PCI條件的醫(yī)院，在患者到達(dá)醫(yī)院90分鐘內(nèi)能完成第一次球囊擴(kuò)張的情況下，對所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應(yīng)進(jìn)行直接PCI治療，球囊擴(kuò)張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。急性期只對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行處理。對心源性休克患者不論發(fā)病時間都應(yīng)行直接PCI治療。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)盡可能到有PCI條件的醫(yī)院就診。（2）溶栓治療

如無急診PCT治療條件，或不能在90分鐘內(nèi)完成第一次球囊擴(kuò)張時，若患者無溶栓治療禁忌證，對發(fā)病12小時內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉(zhuǎn)至有PCI條件的醫(yī)院進(jìn)一步治療。非ST段抬高型心肌梗死患者不應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。5.藥物治療

持續(xù)胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對無禁忌證的患者應(yīng)給與?阻滯劑。對無低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。對β受體阻滯劑有禁忌證（如支氣管痙攣）而患者持續(xù)有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率，而無心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。6.抗心律失常

偶發(fā)室性早搏可嚴(yán)密觀察，不需用藥；頻發(fā)室性早搏或室性心動過速（室速）時，立即用利多卡因靜脈注射繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴；效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發(fā)生室顫時，盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或靜脈注射；Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時，可安置臨時起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊處理，陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學(xué)者，應(yīng)直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。

7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

肺水腫時應(yīng)吸氧，靜脈注射嗎啡、速尿，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注，如能維持血壓，可在嚴(yán)密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應(yīng)不佳時應(yīng)在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)支持下行直接PCI，若冠狀動脈造影病變不適于PCI，應(yīng)考慮急診冠狀動脈搭橋手術(shù)。8.出院前評估及出院后生活與工作安排

出院前可進(jìn)行24小時動態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動圖、放射性核素檢查，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能，從而估計(jì)預(yù)后，決定是否需血管重建治療，并指導(dǎo)出院后活動量。出院后2～3個月，可酌情恢復(fù)部分工作或輕工作，以后，部分患者可恢復(fù)全天工作，但要避免過勞或過度緊張。9.家庭康復(fù)治療

急性心肌梗死患者，在醫(yī)院度過了急性期后，對病情平穩(wěn)、無并發(fā)癥的患者，醫(yī)生會允許其回家進(jìn)行康復(fù)治療。

（1）按時服藥，定期復(fù)診；保持大便通暢；堅(jiān)持適度體育鍛煉。（2）不要情緒激動和過度勞累；戒煙限酒和避免吃得過飽。在上述原則中，堅(jiān)持合理適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉是康復(fù)治療的主要措施。因?yàn)樾募」Ｋ篮?1～2個月心肌壞死已愈合。此時促進(jìn)體力恢復(fù)，增加心臟側(cè)支循環(huán)，改善心肌功能，減少復(fù)發(fā)及危險因素，是康復(fù)治療的目的。應(yīng)做到：①選擇適宜運(yùn)動方式和方法 在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個人愛好等，選擇能夠堅(jiān)持的項(xiàng)目，如步行、打太極拳等。②掌握好運(yùn)動量，是一個關(guān)鍵問題 運(yùn)動量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運(yùn)動量過小，盡管比不運(yùn)動好，但起不到應(yīng)有作用；過大則可能有害。運(yùn)動中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應(yīng)立即終止運(yùn)動。③運(yùn)動量增加要循序漸進(jìn) 尤其出院早期運(yùn)動量一定要適當(dāng)，根據(jù)體力恢復(fù)情況及心功能情況逐步增加運(yùn)動量。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，心肌梗死后每個患者的情況都不相同，運(yùn)動康復(fù)必須個體化，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，并應(yīng)有家屬陪伴進(jìn)行。7預(yù)后

急性心肌梗死的預(yù)后與梗死面積的大小、并發(fā)癥及治療有很大的關(guān)系。死亡大多發(fā)生在第一周內(nèi)，尤其1～2小時內(nèi)，相當(dāng)一部分患者在住院前死于室顫。住院后死亡原因除嚴(yán)重心律失常外，還包括心源性休克、心力衰竭、心臟破裂等。急性期住院病死率上世紀(jì)60年代在30%以上，廣泛采用監(jiān)護(hù)治療后降至15%左右，近年來應(yīng)用直接PCI后降至4%～6%。8預(yù)防

心肌梗死后必須做好二級預(yù)防，預(yù)防心肌梗死再發(fā)?；颊邞?yīng)采用合理膳食（低脂肪、低膽固醇飲食），戒煙、限酒，適度運(yùn)動，心態(tài)平衡。堅(jiān)持服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、β阻滯劑，他汀類調(diào)脂藥及ACEI制劑，控制高血壓及糖尿病等危險因素，定期復(fù)查。

對公眾及冠心病患者應(yīng)普及有關(guān)心肌梗死知識，預(yù)防心肌梗死發(fā)生，萬一發(fā)生能早期診斷，及時治療。除上述二級預(yù)防所述各項(xiàng)內(nèi)容外，在日常生活中還要注意以下幾點(diǎn)： 1.避免過度勞累

尤其避免搬抬過重的物品。在老年冠心病患者可能誘發(fā)心肌梗死。2.放松精神

愉快生活，對任何事情要能泰然處之。3.洗澡時要特別注意

不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當(dāng)，洗澡時間不宜過長，冠心病程度較嚴(yán)重的患者洗澡時，應(yīng)在他人幫助下進(jìn)行。4.氣候變化時要當(dāng)心

在嚴(yán)寒或強(qiáng)冷空氣影響下，冠狀動脈可發(fā)生痙攣而誘發(fā)急性心肌梗死。所以每遇氣候惡劣時，冠心病患者要注意保暖或適當(dāng)防護(hù)。

5.要懂得和識別心肌梗死的先兆癥狀并給予及時處理 心肌梗死患者約70%有先兆癥狀，主要表現(xiàn)為：

（1）既往無心絞痛的患者突然發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛的患者發(fā)作突然明顯加重，或無誘因自發(fā)發(fā)作；

（2）心絞痛性質(zhì)較以往發(fā)生改變、時間延長，使用硝酸甘油不易緩解；

（3）疼痛伴有惡心、嘔吐、大汗或明顯心動過緩或過速；（4）心絞痛發(fā)作時伴氣短、呼吸困難；

（5）冠心病患者或老年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或暈厥等情況時都應(yīng)想到心肌梗死的可能性。

上述癥狀一旦發(fā)生，必須認(rèn)真對待，患者首先應(yīng)臥床，保持安靜，避免精神過度緊張；舌下含服硝酸甘油或噴霧吸入硝酸甘油，若不緩解，5分鐘后可再含服一片。心絞痛緩解后去醫(yī)院就診。若胸痛20分鐘不緩解或嚴(yán)重胸痛伴惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥，應(yīng)呼叫救護(hù)車送往醫(yī)院。

第五篇：急性中毒-一氧化碳中毒

急性中毒

第二節(jié) 急性一氧化碳中毒

一、中毒途徑與中毒機(jī)制

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（一）中毒途徑

? 1 工業(yè)中毒 ? 2 生活中毒

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（二）中毒機(jī)制

二、臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度及血液中碳氧血紅蛋白的含量，將急性一氧化碳中毒分為輕、中、重三度。

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（一）輕度中毒

? 病人可感頭痛、頭暈、四肢無力、惡心、嘔吐、耳鳴、心悸，少數(shù)病人可出現(xiàn)短暫的昏厥，此時如能及時脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥狀可較快消失。? 血液中碳氧血紅蛋白的含量約在10％～20％。

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（二）中度中毒

? 除上述癥狀加重外，常出現(xiàn)淺昏迷，病人面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色，脈快，多汗，如及時脫離中毒環(huán)境，經(jīng)積極搶救，數(shù)小時即可清醒，一般無明顯并發(fā)癥及嚴(yán)重的后遺癥。

? 血液中碳氧血紅蛋白的濃度約在30％～40％。

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（三）重度中毒

? 血液中碳氧血紅蛋白濃度大于50% ? 病人出現(xiàn)深昏迷，抽搐，呼吸困難，脈搏微弱，血壓下降，最后可因腦水腫，呼吸循環(huán)衰竭而危及生命。嚴(yán)重病人清醒后，可有遺忘癥，一般可痊愈。

? 少數(shù)病人清醒后數(shù)天、數(shù)周后出現(xiàn)一氧化碳中毒的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致中毒性精神病。

? 中毒后遲發(fā)性腦?。?/p>

?（1）精神意識障礙，呈癡呆、譫妄或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。行為紊亂為首發(fā)表現(xiàn)，還可能有精神錯亂。

?（2）錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征。

?（3）錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或大小便失禁。?（4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙，如失語、失明或繼發(fā)性癲癇。

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多在急性中毒后1～2周內(nèi)發(fā)生，80%病人的發(fā)病過程是中毒昏迷-中間清醒-遲發(fā)性腦病，20%左右無中間清醒期。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查及病情判斷

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（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

? 1 血液碳氧血紅蛋白測定 ? 2 腦電圖檢查 ? 3 頭部CT檢查

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（二）病情判斷 ? 病人出現(xiàn)以下情況提示病情危重：

?（1）持續(xù)昏迷抽搐達(dá)8小時以上；

?（2）PaO2低于36mmHg，PaCO2＞50mmHg； ?（3）昏迷，伴嚴(yán)重的心律失?；蛐牧λソ撸??（4）并發(fā)肺水腫。

四、急救措施

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（一）迅速脫離中毒環(huán)境

? 進(jìn)入中毒現(xiàn)場，迅速打開門窗進(jìn)行通風(fēng)、換氣，斷絕煤氣來源。

? 將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，平臥位，松開病人的衣領(lǐng)、褲帶，保持呼吸道通暢，注意保暖。

? 呼吸、心跳停止的應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

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（二）迅速糾正缺氧

? 立即吸氧，吸氧可以加速碳氧血紅蛋白的解離，促進(jìn)一氧化碳的排出。

? 有條件的應(yīng)立即行高壓氧治療

?

（三）防治腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝

? 可快速靜滴甘露醇，也可用速尿快速利尿。

? 早期給予ATP，輔酶A，細(xì)胞色素C等靜脈滴注，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。

? 昏迷時間較長，高熱或頻繁抽搐者，可采用以頭部降溫為主的冬眠療法，以減少腦代謝率，增加腦對缺氧的耐受性。

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（四）對癥治療

? 昏迷者保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開防止繼發(fā)感染； ? 高熱抽搐者，采用頭部降溫、亞低溫療法及止痙藥物； ? 呼吸障礙者應(yīng)用呼吸興奮劑； ? 低血壓休克者給予擴(kuò)容抗休克； ? 抽搐者給予安定、苯巴比妥； ? 肺部感染者給予廣譜抗生素。

五、護(hù)理措施

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（一）病情觀察

? 生命體征的觀察，重點(diǎn)是呼吸和體溫，高熱和抽搐者注意防止墜床和自傷； ? 瞳孔大小、出入液量、液體滴速等的觀察，防治腦水腫； ? 神經(jīng)功能的觀察，防止受傷和皮膚損害。

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（二）吸氧的護(hù)理

? 采用高濃度面罩給氧或鼻導(dǎo)管給氧（流量應(yīng)保持8～10L/min）。? 給氧時間一般不應(yīng)超過24小時，以防發(fā)生氧中毒和二氧化碳潴留。? 重癥病人及早采用高壓氧治療。

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（三）一般護(hù)理

? 1 重度中毒昏迷并高熱和抽搐者應(yīng)給予以頭部降溫為住的冬眠療法，注意保暖?；杳圆∪私?jīng)搶救蘇醒后應(yīng)絕對臥床休息，觀察2周，避免精神刺激。

? 2 準(zhǔn)確記錄出入量，注意液體的選擇與滴速。防止腦水腫、肺水腫及水、電解質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生。

? 3 觀察病人神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)及皮膚、肢體受壓部位損害情況。?

（四）健康教育