第一篇：2014年輔助科室質(zhì)量控制會(huì)議紀(jì)要

博愛醫(yī)院2014年輔助科室質(zhì)量控制會(huì)議紀(jì)要

各相關(guān)科室：

2月18日下午，我院召開輔助科室質(zhì)量控制會(huì)議，參加會(huì)議的有院長(zhǎng)、各分管副院長(zhǎng)、輔助科室主任、副主任、職能科室主任等。王永娜主任應(yīng)邀參加會(huì)議。

會(huì)上各輔助科室主任介紹了2013年科室工作情況及2014年工作安排，并提出存在的問題。

院領(lǐng)導(dǎo)在認(rèn)真聽取各科主任2013年工作小結(jié)、2014年工作安排后，重點(diǎn)對(duì)目前輔助科室存在的問題進(jìn)行充分討論及分析后，提出了改進(jìn)意見，具體如下：

一、彩超室

*環(huán)境要溫馨：患者的候診區(qū)要做到人性化、溫馨化，以減輕患者候診時(shí)的煩躁心情。

*接診患者：要有溫馨提示，按交費(fèi)票先后順序排隊(duì)，安排兼職專人負(fù)責(zé)。

*急診優(yōu)先：急診患者要優(yōu)先安排檢查，提示要醒目。

*合理分流，提高效率，減少高峰時(shí)間患者集中。

1、女性全腹彩超，腹部檢查完畢后，提示患者用早點(diǎn)、喝水，膀胱充盈后返回做婦科彩超，減輕患者空腹喝水的不適感。

2、不需要空腹的住院患者，例如：心臟、四肢血管等部位彩超與住院部醫(yī)師協(xié)商，安排在下午做檢查，以分流患者，減少上午九點(diǎn)至十一點(diǎn)半期間的患者集中扎堆現(xiàn)象。

3、合理的安排社會(huì)體檢、職業(yè)病檢查及門診患者的彩超檢查，快速有序，提高效率。

總之超聲科要做到：優(yōu)化流程、保證質(zhì)量、服務(wù)臨床、滿意患者。

二、放射科

*優(yōu)化流程：設(shè)兼職接待人員，負(fù)責(zé)分診登記，方便患者。

*保證：X光片（DR片）、CT片、核磁共振片合格，不達(dá)標(biāo)的片子不能出科，實(shí)行責(zé)任追究制。閱片及報(bào)告質(zhì)量規(guī)范一流，誰簽字誰負(fù)責(zé)。

充分發(fā)揮遠(yuǎn)程會(huì)診的便捷及優(yōu)勢(shì)，但也要提升本院專業(yè)人員的綜合業(yè)務(wù)水平，加快年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，使之快速成長(zhǎng)。

三、胃腸鏡室

*優(yōu)化流程、提高效率、方便患者。

1、設(shè)兼職接待患者人員，標(biāo)識(shí)顯著。

2、嚴(yán)格按流程辦，提高效率，讓患者在胃腸鏡室停留時(shí)間最短。

3、與二附院*教授合作，事先做好流程，合理安排患者，提高效率。

4、以***主任為學(xué)科帶頭人的消化內(nèi)科，要迅速做強(qiáng)做大，保持旗內(nèi)持續(xù)領(lǐng)先。

*保證質(zhì)量

1、用最嫻熟的技術(shù)、最輕的痛苦、最好的技術(shù)服務(wù)患者，建立患者滿意度反饋意見薄。

2、嚴(yán)格操作規(guī)范，力避漏診及誤診。

*合理使用無痛胃腸鏡技術(shù)，確?；颊甙踩?/p>

*嚴(yán)格洗消制度，杜絕院內(nèi)感染，保證患者安全。

*規(guī)范報(bào)告單，書寫規(guī)范、用詞規(guī)范的報(bào)告文書。

四、病理室

*優(yōu)化流程：手術(shù)室及處置室放置固定液，切下標(biāo)本后，第一時(shí)

間固定，各環(huán)節(jié)最佳銜接，確保手術(shù)后72小時(shí)拿到病理報(bào)告單，盡快摘掉博愛醫(yī)院病理檢查出結(jié)果慢的落后帽子。

*保證質(zhì)量：規(guī)范各項(xiàng)操作流程，保證制片質(zhì)量，保證閱片質(zhì)量，合理使用會(huì)診機(jī)制。報(bào)告單用詞規(guī)范、診斷精準(zhǔn)、圖文并茂。

五、心電圖室

*優(yōu)化流程：接待患者→做圖→閱圖→結(jié)果。

*保證心電圖質(zhì)量：按規(guī)范、按標(biāo)準(zhǔn)制圖，做圖者簽字。

*內(nèi)科門診醫(yī)師對(duì)心電圖質(zhì)量把關(guān)，簽字及簽字時(shí)間寫明。

*改善服務(wù)：做到微笑服務(wù)、態(tài)度和藹、語言溫馨，提高患者的滿意度。

六、檢驗(yàn)科

*優(yōu)化流程：做好各種預(yù)案，根據(jù)門診量隨時(shí)增加抽血窗口，杜絕患者抽血等待。

*保證質(zhì)量：嚴(yán)格各項(xiàng)操作規(guī)范，嚴(yán)格室內(nèi)質(zhì)控，參加自治區(qū)的質(zhì)控項(xiàng)目，嚴(yán)格審核，檢驗(yàn)結(jié)果精準(zhǔn)。

*繼續(xù)引進(jìn)和開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，為臨床醫(yī)師的診治提供更精準(zhǔn)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。

第二篇：2012科室質(zhì)量控制計(jì)劃

2012科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡

討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；

3．?？谱o(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；

9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；

14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)

質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難

病例討論兩次。

第三篇：2013科室質(zhì)量控制計(jì)劃

2013年科室質(zhì)量控制計(jì)劃

在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。具體內(nèi)容如下：

一、科室全體人員嚴(yán)格按照“三好一滿意”要求更好的服務(wù)于病人。

二、嚴(yán)格按照二甲復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)組建科室，對(duì)于以往的不足要有持續(xù)改進(jìn)，并落實(shí)到具體工作中。

三、完善對(duì)病人的康復(fù)治療計(jì)劃及康復(fù)初期、中期、末期評(píng)定。

四、嚴(yán)格遵守各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員遵守各項(xiàng)診療活動(dòng)的操作規(guī)程。

五、嚴(yán)把醫(yī)療安全做到病人零投訴、醫(yī)療活動(dòng)零差錯(cuò)。

六、落實(shí)好醫(yī)療安全核心制度如：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、病歷書寫規(guī)范和管理制度、病例討論制度、值班及交班制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)師查房制度、急危重病人搶救制度、三基醫(yī)師查房制度。

七、嚴(yán)格遵守康復(fù)醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度。

八、對(duì)新招醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格要求，學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”考核與管理。

九、利用科周會(huì)的時(shí)間，全科人員輪流進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，對(duì)疑難病例進(jìn)行討論分析，綜合意見改進(jìn)治療方案。

全科各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要盡心盡力最終解決病人疾苦，讓病人滿意讓醫(yī)院放心，讓社會(huì)滿意。

第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

Xxx醫(yī)院

科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、管理體系

（一）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員3-5人組成，設(shè)科室質(zhì)控醫(yī)師一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2、對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。

3、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查。

4、定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

5、定期向質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料并及時(shí)上報(bào)。

6、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（二）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1.門診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有詳細(xì)記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a.視病情可收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)寫明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3.病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按規(guī)定合理使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬定嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評(píng)估工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體進(jìn)行補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④疾病有關(guān)方面的進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師合理使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容

目的：為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

依據(jù)：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。

（一）病歷質(zhì)量考核的重點(diǎn)

1、診斷與鑒別診斷

⑴入院診斷、出院診斷及補(bǔ)充、修正診斷的依據(jù)充分、準(zhǔn)確、及時(shí)，診斷名稱規(guī)范。

⑵首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。⑶診療過程中及時(shí)、準(zhǔn)確地修正、補(bǔ)充診斷。

2、治療

⑴治療原則掌握的正確、合理。⑵治療措施及時(shí)、合理、有效。

⑶治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。

⑷各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。

3、急危重癥病人的搶救治療

對(duì)急危重病人的搶救治療及時(shí)，措施得力，效果滿意。

4、手術(shù)病人管理。

⑴手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。⑵各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍符合規(guī)定。⑶按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。

①開展新手術(shù)、重大手術(shù)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。②日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準(zhǔn)并簽字。

③外請(qǐng)專家手術(shù)由科室申請(qǐng)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長(zhǎng)審批。⑷圍手術(shù)期管理 ①所有手術(shù)均應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書寫談話記錄并請(qǐng)患者或其委托人簽署手術(shù)同意書。

②嚴(yán)格按照手術(shù)等級(jí)書寫術(shù)前討論記錄。

⑸手術(shù)記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù)操作規(guī)范。⑹術(shù)后處理和治療合理、及時(shí)。

5、三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。

6、患者權(quán)利與知情同意落實(shí)情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到告知義務(wù)。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時(shí)。

7、三基三嚴(yán)

三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本職能。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。病歷書寫認(rèn)真，字跡清楚、整齊，病歷書寫格式規(guī)范，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

（二）病歷質(zhì)量管理辦法

建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。

1、個(gè)人質(zhì)控：這是質(zhì)量控制的主體。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺學(xué)習(xí)和掌握病歷書寫規(guī)范和要求，認(rèn)真按規(guī)范要求書寫病歷。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時(shí)病歷完好率100%。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書寫完善工作。

2、科室質(zhì)控：各科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的日常檢查、考核工作，采取措施不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

3、院級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦、病案室、院感科等部門采取多種形式對(duì)運(yùn)行及終末病歷進(jìn)行質(zhì)量考核，考核結(jié)果作為醫(yī)院對(duì)科室質(zhì)量考核內(nèi)容之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。

三、科室病歷質(zhì)量考核

科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)出院患者的病歷嚴(yán)格把關(guān)，做到不合格病歷不出科?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各1份，對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會(huì)議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦。

四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度(一)醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法

1、病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。

2、對(duì)存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質(zhì)控辦要及時(shí)向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師50元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級(jí)病歷處理。

3、出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師100元，扣所在科室獎(jiǎng)金50元。出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師1000元，扣所在科室獎(jiǎng)金500元。

4、半年內(nèi)累計(jì)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或兩份丙級(jí)病歷的離崗培訓(xùn)，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)培訓(xùn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部考核合格者后方可上崗工作，仍不合格者責(zé)令其轉(zhuǎn)崗。

5、病歷需出院7日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款100元。

5、每月病歷評(píng)比排名前三名的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。

（二）科室病歷獎(jiǎng)懲辦法

由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎(jiǎng)懲辦法。

第五篇：2014科室護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃

2014科室護(hù)理質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

1．核心制度執(zhí)行情況； 2．急診預(yù)檢分診情況；

3．院前急救及院內(nèi)搶救流程執(zhí)行情況； 4．危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)情況，成立品管圈； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；

6．急救藥品、高危藥品、器械的管理； 7．開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)； 8．腕帶識(shí)別執(zhí)行情況； 9．口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況； 10．關(guān)鍵流程交接執(zhí)行情況； 11．護(hù)理人員分級(jí)管理執(zhí)行情況；

12．危重患者護(hù)理常規(guī)及時(shí)規(guī)范執(zhí)行情況； 13．落實(shí)護(hù)理常規(guī)操作規(guī)程；

14．整體護(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)情況； 15.留觀病人病情觀察及交接班制度執(zhí)行情況； 16．留觀患者健康教育；

17.保護(hù)患者隱私措施執(zhí)行情況； 18.質(zhì)量改進(jìn)執(zhí)行情況；

19、搶救儀器操作使用情況； 20、危急值報(bào)告登記情況；

21、各班職責(zé)落實(shí)情況；

22、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理規(guī)程；

23、科室醫(yī)院院感的管理情況；

24、各種消毒物品的管理；

25、成立院前急救物資管理QCC小組，提高急救物資管理水平；

26、按衛(wèi)生部三級(jí)甲等醫(yī)院要求，加強(qiáng)急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)，提升急診護(hù)理人員專業(yè)素質(zhì)。

二、改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理力度，充分發(fā)揮質(zhì)管小組作用，明確各班職責(zé)，增強(qiáng)全體護(hù)士參與質(zhì)量管理意識(shí)，全面提升護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

2、開展護(hù)理管理制度培訓(xùn)，使護(hù)士熟練掌握護(hù)理核心制度，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，如患者身份識(shí)別制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、危重病搶救制度、輸血安全制度等，確?；颊甙踩?。

3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理操作和急救?？萍寄芘嘤?xùn)，使護(hù)士熟練掌握各種基礎(chǔ)護(hù)理操作和急救技能操作，熟練應(yīng)用各種急救儀器設(shè)備，熟悉急診常見疾病的搶救流程，規(guī)范執(zhí)行各種搶救流程，提高危重病人搶救成功率，并做好定期考核。

4、根據(jù)《青海省護(hù)理書寫規(guī)范》，組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，每日檢查護(hù)理病歷書寫內(nèi)容，對(duì)存在問題及時(shí)給予反饋，及時(shí)整改，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量。

5、提高急診預(yù)檢分診正確率，要求護(hù)士熟練掌握預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，通過監(jiān)測(cè)患者生命體征結(jié)合患者主訴進(jìn)行病情分類，分清輕重急緩，分清隸屬?？?，通過對(duì)患者診療過程的追蹤，檢驗(yàn)分診正確性，目標(biāo)值：預(yù)檢分診正確率≥95％。

6、保障危重患者護(hù)送途中安全，嚴(yán)格執(zhí)行危重病人外出檢查流程，外出前評(píng)估患者生命體征，攜帶相應(yīng)的急救物品，加強(qiáng)檢查途中患者病情觀察，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者安全，危重病人做好交接，記錄完整。

7、加強(qiáng)院感知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率，做好醫(yī)療垃圾的分類、交接登記及無菌物品的管理，定期做好搶救室及留觀室消毒，防止院內(nèi)感染發(fā)生。

8、加強(qiáng)留觀病人的管理，嚴(yán)密觀察留觀病人病情變化，并做好記錄，將患者病情及時(shí)通知值班醫(yī)生，保障留觀患者的安全。

9、做好科室急救藥品、高危藥品、急救儀器設(shè)備的管理，專人管理急救藥品，使用后及時(shí)補(bǔ)充，專人維護(hù)保養(yǎng)急救儀器設(shè)備，急救設(shè)備完好率100%。

10、加強(qiáng)科室各種應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)與演練，使護(hù)士明確在應(yīng)急狀態(tài)下各自的職責(zé)及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序，培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力及心理素質(zhì)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力。

11、落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施，將《和順精準(zhǔn)醫(yī)療》與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程將結(jié)合，加強(qiáng)患者人文關(guān)懷，行檢查、操作時(shí)做好患者隱私保護(hù)，滿足患者的各種需求，提高患者及家屬的滿意度。

12、落實(shí)危重患者轉(zhuǎn)送及院前急救物資管理品管圈活動(dòng)，提升急救護(hù)理質(zhì)量。

13、落實(shí)?？萍痹\護(hù)士培訓(xùn)，全面提高急診?？谱o(hù)士素質(zhì)教育。