第一篇：醫(yī)院感染病歷監(jiān)測制度

醫(yī)院感染病歷監(jiān)測制度

一、為掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)，開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測和醫(yī)院感染漏報(bào)率調(diào)查。

二、為及時(shí)掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，開展醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)報(bào)告制度，定期總結(jié)、分析，并報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會。

三、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，監(jiān)測資料應(yīng)妥善保存。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

四、醫(yī)院應(yīng)每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估。

五、根據(jù)本院的特點(diǎn)有計(jì)劃地開展目標(biāo)性監(jiān)測，并定期總結(jié)、分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價(jià)及提出改進(jìn)措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。

六、根據(jù)醫(yī)院的耐藥特點(diǎn)有選擇的開展醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測，并定期總結(jié)、分析、反饋，對其效果進(jìn)行評價(jià)及提出改進(jìn)措施；監(jiān)測結(jié)束，應(yīng)有終結(jié)報(bào)告。

七、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時(shí)按我院《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與控制制度》中的流程進(jìn)行處理。

醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制度

一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，并及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測。

三、感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒?yàn)室出現(xiàn)陽性證據(jù)（收集標(biāo)本的日期）的日期認(rèn)定。

四、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，并于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第四條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信息。

九、對所經(jīng)治的病人，如在相對較集中的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)較相同的感染，除了向本科室負(fù)責(zé)人及時(shí)報(bào)告外，還應(yīng)及時(shí)向感染管理科進(jìn)行報(bào)告，共同查找感染原因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)或流行。

第二篇：醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測制度

一、前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測制度

1、將醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)于科室，使之依照標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。

2、、各病房及有關(guān)的醫(yī)技科室的感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士各一人，負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)上報(bào)醫(yī)院內(nèi)感染病例。

3、各病房發(fā)現(xiàn)感染病例后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染病例登記，認(rèn)真填寫登記表，并在24小時(shí)以內(nèi)報(bào)感染管理科。

4、專職感染監(jiān)控人員，定期到病房巡視，發(fā)現(xiàn)新的感染病例進(jìn)行登記，并對其隔離、診斷項(xiàng)目的執(zhí)行和抗生素的使用進(jìn)行檢查。

5、定期去臨床微生物室查詢送驗(yàn)標(biāo)本陽性結(jié)果并登記。

6、必要時(shí)去放射科和超聲波室查詢陽性結(jié)果。

二、回顧性醫(yī)院感染監(jiān)測制度

1、醫(yī)院感染專職人員定期對出院病歷進(jìn)行檢查。

2、以醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，檢查每份病歷是否發(fā)生醫(yī)院感染，并做好登記。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，填寫醫(yī)院感染調(diào)查表。

4、對發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的病例進(jìn)行登記，并與該月上報(bào)病例核對，計(jì)算出醫(yī)院感染漏報(bào)率。

5、根據(jù)上級主管部門要求，填寫醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

三、醫(yī)院感染暴發(fā)流行監(jiān)測制度

1、當(dāng)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)情況，24小時(shí)內(nèi)報(bào)衛(wèi)生主管部門。

2、對該種感染的病人接觸者和其它可疑傳染源的環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)的檢查。

3、對病人做適當(dāng)治療和對環(huán)境、物品、排泄物做正確的消毒處理，需要隔離的病人，及時(shí)隔離，必要時(shí)暫停接收新病人。

4、從流行病學(xué)角度對醫(yī)院感染暴發(fā)流行進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)分析比較，推測可能的傳染源、傳播途徑或因素，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果及采取措施的效果作出綜合判斷，寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類似事件的再發(fā)生。

四、消毒滅菌監(jiān)測制度

1、消毒供中心、口腔科等高壓鍋每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測（每鍋記錄鍋號、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項(xiàng)）和化學(xué)監(jiān)測（每包監(jiān)測，手術(shù)包中心放化學(xué)指示卡）。

2、每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測（預(yù)真空滅菌鍋每日B—D試驗(yàn)）。

五、使用中消毒液監(jiān)測制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒劑每日監(jiān)測其使用濃度，消毒液每天更換。

2、無菌器械保存液必須無菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中隨時(shí)監(jiān)測，細(xì)菌污染量每月監(jiān)測一次，不得檢出致病微生物。

六、紫外線燈監(jiān)測制度

1、新燈管用前紫外線輻照強(qiáng)度≥100uw/cm2。

2、使用中燈管每半年監(jiān)測一次，強(qiáng)度不低于70uw/cm2。做好記錄。

3、每個(gè)紫外線燈均建立登記本，記錄照射時(shí)間和操作者簽名。

七、醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測制度

1、高危區(qū)如手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心無菌物品存放區(qū)、檢查包裝滅菌區(qū)、母嬰同室，產(chǎn)房、ICU、NICU、PICU、配液中心、輸血科等部位的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測每月一次。

2、普通病房治療室、換藥室、急診科等每季度空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌一次。

3、母嬰同室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員手監(jiān)測沙門氏菌污染狀況，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日

第三篇：醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度

醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度

為貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，做好醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂本制度。

一、醫(yī)院感染管理科制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，并按照計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測。采用前瞻性調(diào)查方法收集醫(yī)院感染病例資料。

二、醫(yī)院感染管理科每季度對醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)，分析，并向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

三、每季度以書面形式向主管院長、醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)監(jiān)測情況，并向全院醫(yī)務(wù)人員反饋。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

四、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析和評估。醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)控制在10%以下: I類手術(shù)切口感染率應(yīng)低于1.5%。

五、醫(yī)院感染管理科結(jié)合日常監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的高危科室、多發(fā)感染部位、危險(xiǎn)因素及 控制措施等開展目標(biāo)性監(jiān)測，定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，對其效果進(jìn)行評價(jià)。

六、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求每年至少幵展一次現(xiàn)患率調(diào)査，現(xiàn)患率調(diào)査的 間隔時(shí)間相對固定，每年7-8月份幵展。

相關(guān)文件：

《醫(yī)院感染管理辦法》.2006 《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》.2009

第四篇：口腔科醫(yī)院感染監(jiān)測制度

口腔科醫(yī)院感染監(jiān)測制度

口腔科在日常診療過程中，由于各項(xiàng)操作直接接觸患者的口腔膜、唾液和血液，器械容易被病原微生物污染，如不經(jīng)嚴(yán)格的消毒處理，極易造成交叉感染。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》制定口腔科醫(yī)院感染監(jiān)測制度。

一、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測

1、物理監(jiān)測法

每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在±3℃內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng)記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。

2、化學(xué)監(jiān)測法

⑴應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。

⑵采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。

3、生物監(jiān)測法 ⑴每周監(jiān)測一次。

⑵采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測。⑶小型壓力蒸汽滅菌器選擇滅菌器常用的、有代表性的滅菌包制作生物測試包，置于滅菌器最難滅菌的部位，且滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)。生物測試包應(yīng)側(cè)放，體積大時(shí)可平放。

⑷快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個(gè)滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結(jié)果。

4、滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測

應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。對于小型壓力蒸汽滅菌器，生物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。

結(jié)果判定：陽性對照組培養(yǎng)陽性，陰性對照組培養(yǎng)陰性。試驗(yàn)組培養(yǎng)陰性，判定為滅菌合格；試驗(yàn)組培養(yǎng)陽性，判定為滅菌不合格。

二、使用中的化學(xué)消毒劑應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測。濃度監(jiān)測：每日對使用中的含氯消毒劑、過氧乙酸、2%戊二醛等進(jìn)行濃度監(jiān)測。

微生物污染監(jiān)測：使用中的滅菌劑每月監(jiān)測一次；使用中的消毒劑每季度監(jiān)測一次。

三、空氣凈化效果的監(jiān)測 監(jiān)測時(shí)間 每季度

采樣時(shí)間 在消毒處理后、操作前進(jìn)行采樣。采樣前，關(guān)好門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min進(jìn)行采樣。采樣方法 沉降法

1.布點(diǎn)：室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線三點(diǎn)，內(nèi)、外點(diǎn)應(yīng)距墻壁1m處；室內(nèi)面積＞30m2，設(shè)四角及中央五點(diǎn)，四角的布點(diǎn)位置應(yīng)距墻壁1m處。

2.采樣：將普通營養(yǎng)瓊脂平皿(直徑為9cm)放置各采樣點(diǎn)，采樣高度為距地面0.8m~1.5m；采樣時(shí)將平皿蓋打開，扣放于平皿旁，暴露規(guī)定時(shí)間后蓋上平皿蓋及時(shí)送檢。

結(jié)果判定

非潔凈手術(shù)室、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min〃直徑9㎝平皿)。

兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min〃直徑9㎝平皿)。

四、物體表面的消毒效果監(jiān)測 監(jiān)測時(shí)間 每季度 采樣時(shí)間 在消毒處理后。

采樣方法 用5cmx5cm滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面，用浸有無菌0.03mol/L磷酸鹽緩沖液（PBS）或生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，連續(xù)采樣4個(gè)規(guī)格板面積，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有10ml無菌檢驗(yàn)用洗脫液的試管中送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體表面采樣。采樣物體表面有消毒劑殘留時(shí)，采樣液應(yīng)含相應(yīng)中和劑。

結(jié)果判定

潔凈手術(shù)部、其他潔凈場所，非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)等；物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。

兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)室、血液透析中心（室）、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等，物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。

五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果的監(jiān)測 監(jiān)測時(shí)間 每季度

采樣時(shí)間 在接觸患者、進(jìn)行診療活動前采樣。

采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。

結(jié)果判定

衛(wèi)生手消毒，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10cfu/ cm2。外科手消毒，細(xì)菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。

第五篇：醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

醫(yī)院感染病例監(jiān)測制度

1、科室發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)登記，并報(bào)告感染管理辦公室。

2、臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢時(shí)，立即向科主任報(bào)告，科內(nèi)應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向感染管理辦公室報(bào)告，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效控制措施，控制蔓延。

3、醫(yī)院感染管理辦公室每月對散發(fā)病例進(jìn)行匯總，對監(jiān)測資料進(jìn)行分析并向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

4、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院感染管理辦公室人員應(yīng)深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染病例的蔓延，3小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

5、確定有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時(shí)醫(yī)院應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)向所在地疾控中心報(bào)告。