第一篇：2008醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）

（感染控制相關(guān)內(nèi)容摘錄）

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南。

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)。

1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。

2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。

3．不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

4．專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。

5．按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。

6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理。

1．醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

3．實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

4．建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平。

5．制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，并組織實(shí)施。

（三）人力資源管理。

（四）應(yīng)急管理。

1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

2．承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3．及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。

（五）信息系統(tǒng)。

（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理。

（七）后勤保障管理。

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理。

（九）院務(wù)公開管理。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。

1．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

（五）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

2．手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

（2）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

（3）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

3．門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

4．急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）急診科獨(dú)立設(shè)臵，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

（2）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。

6．感染性疾病科管理

（1）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

（2）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

（3）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

（3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。

（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。

（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。

（10）開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。

（11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

14．介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

（6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

15．血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（4）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1．護(hù)理管理組織

三、醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全。

1．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

2．落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

3．建立醫(yī)療糾紛防范和處臵機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

5．有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。

1．醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。

2．建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。

五、醫(yī)院績(jī)效

（一）社會(huì)效益。

4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

（二）工作效率。

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。

六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)

（一）法定傳染病報(bào)告率。

（十三）清潔手術(shù)切口感染率。

（十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。

（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。

（三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。

七、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

（一）法定傳染病報(bào)告率100％。

（十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

（十四）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。

（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。

（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。

（四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

（四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

第二篇：醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008版)

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008

版）》的通知

衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，部直屬有關(guān)單位，部屬部管醫(yī)院：

為貫徹落實(shí)黨的十七大精神，科學(xué)、準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院管理水平，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，在總結(jié)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)價(jià)指南（試行）》）實(shí)施3年來(lái)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我部組織對(duì)《評(píng)價(jià)指南（試行）》進(jìn)行了修訂?，F(xiàn)將《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》）印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》是建立我國(guó)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要基礎(chǔ)，醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分?！对u(píng)價(jià)指南（2008年版）》重點(diǎn)適用于三級(jí)綜合醫(yī)院，各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)本轄區(qū)實(shí)際情況，在《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》的基礎(chǔ)上，建立本轄區(qū)不同級(jí)別、不同類別醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將有關(guān)工作情況及時(shí)報(bào)我部。我部將在各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作實(shí)踐的基礎(chǔ)上，不斷修訂《評(píng)價(jià)指南（2008年版）》，逐步建立和完善我國(guó)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，全面提高我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平。

二○○八年五月十三日

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南。

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)。

1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。3．不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

4．專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。5．按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理。

1．醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

3．實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

4．建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平。

5．制定工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，并組織實(shí)施。

（三）人力資源管理。

1．有適宜的人力資源配置方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系，落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。4．加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制。

5．建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制。

（四）應(yīng)急管理。

1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。2．承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。3．及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。

（五）信息系統(tǒng)。

1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

2．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)信息共享。

3．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理。

1．貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，集中統(tǒng)一規(guī)范財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，醫(yī)院、部門、科室無(wú)賬外賬和“小金庫(kù)”。

2．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。

3．實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本?？刂漆t(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全。4．無(wú)科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

5．按照《價(jià)格法》等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。無(wú)國(guó)家規(guī)定之外收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

6．執(zhí)行國(guó)家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策和價(jià)格政策規(guī)定。

7．實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。

8．費(fèi)用結(jié)算方式便捷。

（七）后勤保障管理。

1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

2．水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。

3．為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

4．醫(yī)療廢物和污水管理和處置符合規(guī)定。

5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理。

1．有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

2．建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。3．按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。

4．有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（九）院務(wù)公開管理。

1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。2．動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。3．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。

4．院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。

1．建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2．醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。

1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。

3．強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

4．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

5．完善各類會(huì)診制度，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。6．建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

2．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

3．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。

4．科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

5．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

（4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。（7）開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。2．手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

（7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。3．門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。（2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。

（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（6）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

4．急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。（7）醫(yī)患溝通充分。

5．重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。

（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。

（6）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

6．感染性疾病科管理

（1）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（2）臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（3）開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。

（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。

（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

（2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。

（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

（5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。

（2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（5）環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。（7）加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。

（8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

（9）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。

（3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

（3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。

（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。

（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。

（10）開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。

（11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（2）醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。

（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。（5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。14．介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。（2）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（4）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。

（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

（6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。15．血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。（2）有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（4）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1．護(hù)理管理組織

（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。（3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

（4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

2．護(hù)理人力資源管理

（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。（2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。（5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

3．有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

4．臨床護(hù)理管理

（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。

（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。5．危重癥患者護(hù)理管理

（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。

（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。6．有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

7．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

三、醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全。

1．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。2．落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

3．建立醫(yī)療糾紛防范和處置機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。5．有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。1．醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。

2．建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

3．設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。

4．消防通道暢通，無(wú)障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

5．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。

1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3．加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。

1．充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。

2．尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，保護(hù)患者隱私。

3．建立并實(shí)施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。

4．建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。5．公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。

6．尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。

2．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。3．醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。4．嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

5．提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

6．規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。

1．門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。3．入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。4．優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

五、醫(yī)院績(jī)效

（一）社會(huì)效益。

1．在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。2．認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。

3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

5．承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題。

（二）工作效率。

1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。2．醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。3．平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4．門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上的比較。

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。

1．藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上的比較。

2．單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。

4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。5．資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。

6．流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。7．成本核算。

六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)

（一）法定傳染病報(bào)告率。

（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。

（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。

（四）完成政府指令性任務(wù)比例。

（五）入出院診斷符合率。

（六）手術(shù)前后診斷符合率。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。

（八）CT檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。

（九）MRI檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。

（十）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。

（十一）急危重癥搶救成功率。

（十二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率。

（十三）清潔手術(shù)切口感染率。

（十四）麻醉死亡率。

（十五）尸檢率。（十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。

（十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果。

（十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例。（二十）院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間。（二十一）急診留觀時(shí)間。（二十二）急救物品完好率。（二十三）病歷合格率。（二十四）處方合格率。

（二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。（二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度。

（二十七）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間。

（二十八）檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間。

（二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間。（三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。（三十一）平均住院日。

（三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（三十三）同一病例7日內(nèi)再住院率。（三十四）病床使用率。（三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。（三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。（三十八）危重患者護(hù)理合格率。（三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。（四十）病房床位與病房護(hù)士比例。（四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。

（四十二）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。（四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度。（四十四）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。（四十七）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。七、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

（一）法定傳染病報(bào)告率100％。

（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（四）完成政府指令性任務(wù)比例100％。

（五）入出院診斷符合率≥95％。

（六）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

（八）CT檢查陽(yáng)性率≥70％。

（九）MRI檢查陽(yáng)性率≥70％。

（十）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％。

（十一）急危重癥搶救成功率≥80％。

（十二）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

（十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

（十四）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

（十五）麻醉死亡率≤0.02％。（十六）尸檢率≥15％。

（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。

（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。（二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。

（二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

（二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。（二十五）急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。（二十六）急救物品完好率100％。（二十七）合格病歷率≥90％。（二十八）處方合格率≥95％。（二十九）開展成分輸血比例≥85％。（三十）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

（三十一）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。

（三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。（三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。（三十四）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（三十五）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。（三十六）平均住院日≤15天。

（三十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。（三十八）病床使用率85—93%。（三十九）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。（四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。（四十一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。（四十二）危重患者護(hù)理合格率≥90％。（四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

（四十四）全員開放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4。（四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。（四十六）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％。（四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。（四十八）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％。（四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％。（五十）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。（五十一）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。注：部分評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說(shuō)明

病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總床日數(shù)”之比。病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。

實(shí)際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。

實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。

平均開放病床數(shù)：即實(shí)際開放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（365）。

出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×100％。手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。CT檢查陽(yáng)性率：指CT檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比。藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比。

總收入：指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ?cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。

藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的中、西藥品收入。門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱每診療人次醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數(shù)。

住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)。

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／251。醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／365。法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)＋已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。

第三篇：醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版) 2008.5.13

醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)醫(yī)院管理，指導(dǎo)醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持“以病人為中心”，提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南。

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)。

1．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范。

2．嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。

3．不使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

4．專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不超范圍執(zhí)業(yè)。

5．按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。

6．按照規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理。

1．醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)臵合理，滿足管理工作需要。

2．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。

3．實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立科學(xué)決策機(jī)制，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

4．建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解和掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高科學(xué)管理水平。

5．制定工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，內(nèi)容包括學(xué)科建設(shè)和人才梯隊(duì)建設(shè)，并組織實(shí)施。

（三）人力資源管理。

1．有適宜的人力資源配臵方案，落實(shí)崗位職務(wù)聘任制，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷和專業(yè)結(jié)構(gòu)合理，滿足醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。

2．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評(píng)價(jià)體系，落實(shí)醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。

4．加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，建立學(xué)科帶頭人選拔機(jī)制。

5．建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制。

（四）應(yīng)急管理。

1．有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

2．承擔(dān)突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

3．及時(shí)、妥善處理醫(yī)院突發(fā)事件。

（五）信息系統(tǒng)。

1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。

2．信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確收集、整理、分析和反饋醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量控制等所需要的信息，能夠與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)部門實(shí)現(xiàn)信息共享。

3．嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護(hù)患者隱私。

（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理。

1．貫徹落實(shí)《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)規(guī)定，只設(shè)臵一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門，集中統(tǒng)一規(guī)范財(cái)務(wù)管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和內(nèi)部審計(jì)，醫(yī)院、部門、科室無(wú)賬外賬和“小金庫(kù)”。

2．建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。

3．實(shí)行醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全。

4．無(wú)科室承包，醫(yī)務(wù)人員收入分配不與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

5．按照《價(jià)格法》等有關(guān)價(jià)格政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。無(wú)國(guó)家規(guī)定之外收費(fèi)項(xiàng)目，無(wú)分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

6．執(zhí)行國(guó)家藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策和價(jià)格政策規(guī)定。

7．實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示制度，向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價(jià)格查詢、費(fèi)用日清等措施，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)答復(fù)患者的費(fèi)用查詢，處理價(jià)格投訴。

8．費(fèi)用結(jié)算方式便捷。

（七）后勤保障管理。

1．有適宜的后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

2．水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。

3．為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。

4．醫(yī)療廢物和污水管理和處臵符合規(guī)定。

5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。

（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理。

1．有適宜的醫(yī)療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。

2．建立健全設(shè)備、設(shè)施論證、招標(biāo)、采購(gòu)、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。

3．按照《大型醫(yī)用設(shè)備配臵與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配臵使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。

4．有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。

（九）院務(wù)公開管理。

1．建立院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，落實(shí)院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實(shí)施工作。

2．動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。

3．院務(wù)公開內(nèi)容符合規(guī)定。

4．院務(wù)公開形式體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。

1．建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

2．醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

3．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。

（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。

1．制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。

2．定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。

3．強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。

4．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。

5．完善各類會(huì)診制度，醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。

6．建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。

2．醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。

3．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。

4．科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。

5．不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1．非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

（3）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

（4）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

（5）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

（6）按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。

（7）開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。

2．手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。

（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。

（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。

（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。

（7）規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。

（8）有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

3．門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

（2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。

（3）依據(jù)工作量及需求，合理配臵專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。

（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。

（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（6）開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。

（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

4．急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）急診科獨(dú)立設(shè)臵，急診專業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

（3）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（5）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。

（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。

（7）醫(yī)患溝通充分。

5．重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。

（2）建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。

（3）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。

（5）加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。

（6）加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

6．感染性疾病科管理

（1）感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。

（2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（3）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

7．臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)臵，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。

（2）臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

（3）開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。

（4）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。

（5）落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。

（6）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（7）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。

（8）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意。

8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。

（2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。

（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。

（5）環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。

（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意。

9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝臵安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配臵許可證》等。

（2）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。

（3）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（4）保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

（5）環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。

（6）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。

10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。

（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)。

（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。

（4）建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。

（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。

（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。

（7）加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)臵、使用與安全保管。

（8）不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。

（9）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。

11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。

（2）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。

（3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。

（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（5）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

12．醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

（2）根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。

（3）醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

（4）醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（5）落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。

（6）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。

（7）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。

（8）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。

（9）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。

（10）開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。

（11）加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。

13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（2）醫(yī)療文書書寫真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。

（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。

（4）建立病案管理制度并組織落實(shí)，病案保存時(shí)限符合規(guī)定。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，按規(guī)定保護(hù)患者隱私。

14．介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。

（2）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時(shí)診療服務(wù)。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（4）因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。

（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來(lái)源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。

（6）環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

15．血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。

（2）有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。

（4）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。

（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1．護(hù)理管理組織

（1）嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。

（2）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。

（3）護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。

（4）護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

2．護(hù)理人力資源管理

（1）有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。

（2）對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。

（3）對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配臵有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。

（4）有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。

（5）制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。

3．有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

4．臨床護(hù)理管理

（1）體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。

（2）基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理措施到位。

（3）護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。

（4）對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。

（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

（6）各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位。

（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

5．危重癥患者護(hù)理管理

（1）對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。

（2）護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。

（3）保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。

（4）保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。

（5）保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。

（6）建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。

6．有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。

7．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理

（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。

（2）制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

（3）與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。

三、醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全。

1．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。

2．落實(shí)醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。

3．建立醫(yī)療糾紛防范和處臵機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛。制定重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報(bào)告重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故。

4．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

5．有明確的患者安全目標(biāo)，并組織實(shí)施。

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。

1．醫(yī)院基本建設(shè)符合規(guī)劃要求。

2．建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

3．設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水等。

4．消防通道暢通，無(wú)障礙物。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時(shí)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。

5．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫(kù)）等重點(diǎn)部門的用電需要。

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全。

1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。

2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。

3．加強(qiáng)對(duì)放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益。

1．充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)維護(hù)患者合法權(quán)益的作用。

2．尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，取得患者書面知情同意。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，保護(hù)患者隱私。

3．建立并實(shí)施院務(wù)公開制度，按規(guī)定及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。

4．建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語(yǔ)言。

5．公開患者投訴渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴，對(duì)存在問(wèn)題分析總結(jié)，落實(shí)整改。

6．尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

1．貫徹執(zhí)行《醫(yī)德考核辦法》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)。

2．有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。

3．醫(yī)院及其工作人員不得通過(guò)職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益。

4．嚴(yán)禁推諉、拒診患者。

5．提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。

6．規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，不斷提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。

1．門診有就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。

2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。

3．入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。

4．優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時(shí)間。

5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間。

五、醫(yī)院績(jī)效

（一）社會(huì)效益。

1．在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，始終把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

2．認(rèn)真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)。完成衛(wèi)生行政部門下達(dá)的城市醫(yī)院支援農(nóng)村和社區(qū)、支援邊疆衛(wèi)生工作、援外醫(yī)療等指令性任務(wù)。

3．根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章，提供全面、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急危重癥患者和疑難病患者提供診療任務(wù)；為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，開展雙向轉(zhuǎn)診。

4．履行公共衛(wèi)生職能，開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

5．承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)工作，開展畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，建立醫(yī)學(xué)人才分層次培養(yǎng)體系，多渠道培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才；承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)；承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省級(jí)科研課題。

（二）工作效率。

1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。

2．醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。

3．平均住院日、術(shù)前住院日、平均開放病床數(shù)、實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

4．門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用、住院床日平均費(fèi)用、門診處方人均費(fèi)用，與上的比較。

（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)。

1．藥品收入及占醫(yī)療總收入的百分比，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入及占醫(yī)療總收入的百分比，與上的比較。

2．單價(jià)在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。

3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上的比較。

4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每名職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出比例。

5．資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、凈資產(chǎn)增長(zhǎng)率、固定資產(chǎn)收益率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率。

6．流動(dòng)比率和速動(dòng)比率。

7．成本核算。

六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)

（一）法定傳染病報(bào)告率。

（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。

（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率。

（四）完成政府指令性任務(wù)比例。

（五）入出院診斷符合率。

（六）手術(shù)前后診斷符合率。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率。

（八）CT檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。

（九）MRI檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。

（十）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率（無(wú)此設(shè)備的不作要求）。

（十一）急危重癥搶救成功率。

（十二）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率。

（十三）清潔手術(shù)切口感染率。

（十四）麻醉死亡率。

（十五）尸檢率。

（十六）醫(yī)院感染現(xiàn)患率。

（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率。

（十八）臨床檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及結(jié)果。

（十九）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例。

（二十）院內(nèi)急診會(huì)診到位時(shí)間。

（二十一）急診留觀時(shí)間。

（二十二）急救物品完好率。

（二十三）病歷合格率。

（二十四）處方合格率。

（二十五）成分輸血比例與輸血適應(yīng)癥合格率。

（二十六）醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級(jí)、責(zé)任程度。

（二十七）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時(shí)間。

（二十八）檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間。

（二十九）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間。

（三十）門診患者中預(yù)約患者的比例。

（三十一）平均住院日。

（三十二）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。

（三十三）同一病例7日內(nèi)再住院率。

（三十四）病床使用率。

（三十五）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（三十六）藥品收入占醫(yī)療收入比例。

（三十七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率。

（三十八）危重患者護(hù)理合格率。

（三十九）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。

（四十）病房床位與病房護(hù)士比例。

（四十一）醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率。

（四十二）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。

（四十三）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度。

（四十四）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。

（四十五）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。

（四十六）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。

（四十七）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。

七、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)參考值

（一）法定傳染病報(bào)告率100％。

（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

（三）藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

（四）完成政府指令性任務(wù)比例100％。

（五）入出院診斷符合率≥95％。

（六）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

（七）臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。

（八）CT檢查陽(yáng)性率≥70％。

（九）MRI檢查陽(yáng)性率≥70％。

（十）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％。

（十一）急危重癥搶救成功率≥80％。

（十二）治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

（十三）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

（十四）清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

（十五）麻醉死亡率≤0.02％。

（十六）尸檢率≥15％。

（十七）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。

（十八）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。

（十九）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120）。

（二十）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。

（二十一）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。

（二十二）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。

（二十三）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。

（二十四）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

（二十五）急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。

（二十六）急救物品完好率100％。

（二十七）合格病歷率≥90％。

（二十八）處方合格率≥95％。

（二十九）開展成分輸血比例≥85％。

（三十）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

（三十一）掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。

（三十二）大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)。

（三十三）血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)，細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。

（三十四）超聲自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

（三十五）術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。

（三十六）平均住院日≤15天。

（三十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。

（三十八）病床使用率85—93%。

（三十九）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。

（四十）藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

（四十一）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

（四十二）危重患者護(hù)理合格率≥90％。

（四十三）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

（四十四）全員開放病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4。

（四十五）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。

（四十六）職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80％。

（四十七）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90％。

（四十八）患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90％。

（四十九）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％。

（五十）患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。

（五十一）已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

注：部分評(píng)價(jià)指標(biāo)計(jì)算方法及說(shuō)明

病床使用率：指“實(shí)際占用總床日數(shù)”與“實(shí)際開放總床日數(shù)”之比。

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)：指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。

平均住院日：指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。

實(shí)際開放總床日數(shù)：指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被患者占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時(shí)增設(shè)的病床。

實(shí)際占用總床日數(shù)：指醫(yī)院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù)）總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床位，患者入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。

平均開放病床數(shù)：即實(shí)際開放總床日數(shù)／本年日歷日數(shù)（365）。

出院者占用總床日數(shù)：指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者）住院日數(shù)的總和。

急危重癥搶救成功率：指急危重癥患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。

入出院診斷符合率：診斷符合患者數(shù)／（出院患者數(shù)－疑診患者數(shù)）×100％。

手術(shù)前后診斷符合率：指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。

CT檢查陽(yáng)性率：指CT檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比。

藥品收入占醫(yī)療收入比例：指藥品收入與醫(yī)療收入之比。

總收入：指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動(dòng)依法取得的非償還性資金?？偸杖氚ㄘ?cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。

藥品收入：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中所取得的中、西藥品收入。

門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱每診療人次醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療門診收入＋藥品門診收入）／總診療人次數(shù)。

住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用：又稱出院者人均醫(yī)療費(fèi)用。即（醫(yī)療住院收入＋藥品住院收入）／出院人數(shù)。

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次：即診療人次數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／251。

醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日：指實(shí)際占用總床日數(shù)／平均醫(yī)師人數(shù)／365。

法定傳染病報(bào)告率：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一時(shí)期內(nèi)法定傳染病報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報(bào)病例數(shù)＋已報(bào)告病例數(shù)）的百分比。

第四篇：愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南

愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南

衛(wèi)生部

愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南

衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司

二○○二年八月

愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南

標(biāo) 準(zhǔn)指 標(biāo)措 施檢 查 方 法考核結(jié)果

1、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。

1、醫(yī)院有本院制定的母乳喂養(yǎng)的具體規(guī)定。

2、規(guī)定張貼在母嬰所到之處（產(chǎn)科門診，兒科門診，產(chǎn)房，產(chǎn)科病房，高危新生兒室）。

3、醫(yī)院沒有母乳代用品銷售的廣告或資料，禁止代銷母乳代用品。

4、母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料，應(yīng)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)、備案后方可使用。

5、婦產(chǎn)、兒科的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握80%的母乳喂養(yǎng)規(guī)定。

1、醫(yī)院制定出可行的包括《世界衛(wèi)生組織十條標(biāo)準(zhǔn)》的措施。

2、張貼三個(gè)“十條”：

《世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》

《醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》

《國(guó)際母乳代用品銷售守則》

3、有貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的領(lǐng)導(dǎo)小組，小組人員由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科主任及護(hù)士長(zhǎng)組成。

4、有母乳喂養(yǎng)工作計(jì)劃，有檢查記錄及改進(jìn)措施。

5、把母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給醫(yī)務(wù)人員。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)規(guī)定的培訓(xùn)。

1、巡視醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定張貼情況。

2、詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)規(guī)定掌握情況。

3、詢問(wèn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員有關(guān)規(guī)定的落實(shí)情況。

4、檢查領(lǐng)導(dǎo)小組的工作記錄。

標(biāo) 準(zhǔn)指 標(biāo)措 施檢 查 方 法考核結(jié)果

2、對(duì)全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。

1、80%的產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題。

2、能夠正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

3、把促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的工作寫進(jìn)崗位責(zé)任制，作為工作職責(zé)。

1、利用崗前教育對(duì)新參加工作的人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)。

2、利用繼續(xù)教育的時(shí)間每年對(duì)產(chǎn)科、兒科的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)時(shí)間不少于3小時(shí)。

3、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員將母乳喂養(yǎng)納入查房?jī)?nèi)容。

1、可以用筆試、口試方法以及觀摩法觀看如何指導(dǎo)母親母乳喂養(yǎng)的操作。

2、檢查課程安排、教師教案及學(xué)員筆記，查看病程記錄。

3、對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能進(jìn)行考核。

標(biāo) 準(zhǔn)指 標(biāo)措 施檢 查 方 法考核結(jié)果

3、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦1、80%以上的產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，并能夠回答出以下七個(gè)問(wèn)題中的五個(gè)。

①母乳喂養(yǎng)的好處；

②早開奶的重要性；

③母嬰同室的重要性；

④喂奶的姿勢(shì)或者含接姿勢(shì)；

⑤按需哺乳的重要性；

⑥如何保證母親有充足的乳汁；

⑦純母乳喂養(yǎng)的重要性；

1、產(chǎn)前門診、產(chǎn)前病房通過(guò)講課、播放錄像及VCD對(duì)孕婦進(jìn)行有關(guān)母乳喂養(yǎng)好處和知識(shí)技能的宣傳教育并進(jìn)行示范。

2、有書面的包括七條母乳喂養(yǎng)指標(biāo)的材料并發(fā)放給孕產(chǎn)婦。

3、若孕婦未受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，應(yīng)在產(chǎn)后病房由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教。

4、有崗位責(zé)任制及宣教內(nèi)容。

1、詢問(wèn)住院、出院的孕、產(chǎn)婦是否掌握相關(guān)的知識(shí)和技巧。

4、幫助母親在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。

1、至少80%的新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)（最好是立即）進(jìn)行母子皮膚的接觸并進(jìn)行早吸吮。進(jìn)行皮膚接觸及早吸吮時(shí)間不少于半小時(shí)。最好留產(chǎn)房觀察期間母嬰都在一起。

2、至少50%剖宮產(chǎn)的母親在在手術(shù)室進(jìn)行部分皮膚接觸回病房后半小時(shí)內(nèi)補(bǔ)做母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮。

1、分娩后阿氏評(píng)分8-10分的新生兒，應(yīng)盡早地進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮。

2、皮膚接觸時(shí)，新生兒與母親應(yīng)有目光交流。

3、皮膚接觸時(shí)，應(yīng)注意新生兒保暖。

4、留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。

5、剖宮產(chǎn)新生兒臍帶處理完畢后，應(yīng)與母親進(jìn)行局部皮膚接觸?；厥液笱a(bǔ)做母嬰的皮膚接觸和早吸吮。

1、問(wèn)母親是否在產(chǎn)后進(jìn)行過(guò)皮膚接觸及持續(xù)的時(shí)間。

2、可以去產(chǎn)房現(xiàn)場(chǎng)檢查皮膚接觸及早吸吮情況。

3、檢查剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及其新生兒皮膚接觸及早吸吮情況。

5、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、醫(yī)務(wù)人員掌握并能指導(dǎo)正確的喂奶體位、含接姿勢(shì)及擠奶方法。

2、醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答促進(jìn)泌乳的方法。

3、母親掌握正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢(shì)。

4、母親掌握正確的擠奶方法及保證有足夠的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。

1、通過(guò)指導(dǎo)和示范教會(huì)母親如何喂奶，教會(huì)母親如何擠奶。

2、開展模式化護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房。

3、應(yīng)當(dāng)教會(huì)母嬰分開的母親在生后6小時(shí)開始擠奶，每3小時(shí)擠一次，注意強(qiáng)調(diào)夜間擠奶，擠奶持續(xù)時(shí)間20~30分鐘。

1、觀看醫(yī)務(wù)人員示范抱奶體位及擠奶方法。

2、觀看醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦喂奶體位和擠奶的實(shí)際操作。

3、檢查母親的喂奶體位及含接姿勢(shì)，檢查母親是否有乳頭皸裂。

4、檢查母嬰分開的母親是否掌握保持泌乳知識(shí)及擠奶方法。

6、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。

1、除去有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過(guò)任何母乳以外的食品及飲料，做到純母乳喂養(yǎng)。

2、加奶、加水的新生兒要有醫(yī)生醫(yī)囑；并且所添加奶粉要由醫(yī)院提供。

3、工作人員禁止向母親推薦母乳代用品。

1、加強(qiáng)護(hù)理工作，做到早開奶、按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁。

2、給有醫(yī)學(xué)指征的新生兒加奶可用乳旁加奶或使用小勺小碗的方法。

3、如新生兒需要加奶、加水，要有醫(yī)生醫(yī)囑，并在病程記錄中寫明醫(yī)學(xué)指征。

4、醫(yī)院所需的奶粉通過(guò)正規(guī)途徑購(gòu)買，不允許接受奶粉廠商的饋贈(zèng)。

1、詢問(wèn)母親產(chǎn)后是否給新生兒吃過(guò)母乳外的食品或飲料。

2、詢問(wèn)母親是否有人向她推薦過(guò)母乳代用品。

3、檢查病人是否有奶瓶、奶頭及奶粉。

4、檢查母親乳房情況。

5、檢查添加奶粉的新生兒是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。

6、檢查醫(yī)院的小賣部是否有奶粉、奶瓶及奶頭等。

標(biāo) 準(zhǔn)指 標(biāo)措 施檢 查 方 法考核結(jié)果

7、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。

1、至少80%母親和新生兒24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)。

1、取消嬰兒室。

2、保證新生兒洗澡及治療時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)。

3、母嬰分離在病歷中應(yīng)有醫(yī)學(xué)指征記錄。

1、詢問(wèn)母親和新生兒分離的時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)是否超過(guò)一小時(shí)。

2、母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。

8、鼓勵(lì)按需哺乳

1、只要新生兒啼哭或母親奶脹就喂哺新生兒，喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒有限制。

1、堅(jiān)持母嬰同室。

2、做好宣教，使母親了解按需哺乳的重要性。

3、加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)母親術(shù)后的護(hù)理和指導(dǎo)。

1、詢問(wèn)母親是否掌握了按需哺乳的含義及重要性。

2、觀察新生兒記錄，了解體重及生長(zhǎng)發(fā)育情況，檢查新生兒大小便情況及黃疸情況。

標(biāo) 準(zhǔn)指 標(biāo)措 施檢 查 方 法考核結(jié)果

9、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。

1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶奶頭。

1、讓母親了解使用奶瓶奶頭的危害。

2、有醫(yī)學(xué)指征需要加奶的新生兒，使用小杯小碗或乳旁加奶。

3、鼓勵(lì)乳頭條件不好的母親建立信心。

4、人工喂養(yǎng)的新生兒，其奶瓶、奶頭及奶粉由病房提供并管理。

1、詢問(wèn)母親是否用過(guò)奶瓶奶頭。

2、巡視病房是否發(fā)現(xiàn)有奶瓶奶頭。

標(biāo) 準(zhǔn)指 標(biāo)措 施檢 查 方 法考核結(jié)果

10、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

1、有家庭訪視小組或熱線電話或地段保健系統(tǒng)。

1、婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)培訓(xùn)地段保健系統(tǒng)及家庭訪視小組，使其掌握正確處理母乳

喂養(yǎng)中出現(xiàn)問(wèn)題的方法。

2、有經(jīng)驗(yàn)的人負(fù)責(zé)熱線電話，讓母親知道熱線電話號(hào)碼。

3、結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，通過(guò)一定方式把即將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

1、詢問(wèn)母親是否知道一種到兩種出院后有關(guān)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題尋求幫助的方法。

2、撥打熱線咨詢電話，檢驗(yàn)其是否真正工作。

3、對(duì)地段保健和家庭訪視人員進(jìn)行考核。

4、考核熱線工作人員知識(shí)。

第五篇：愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南

愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南

衛(wèi)生部 愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南 衛(wèi)生部基層衛(wèi)生與婦幼保健司 二○○二年八月

一、愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南

1、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體衛(wèi)生人員。

1、醫(yī)院有本院制定的母乳喂養(yǎng)的具體規(guī)定。

2、規(guī)定張貼在母嬰所到之處（產(chǎn)科門診，兒科門診，產(chǎn)房，產(chǎn)科病房，高危新生兒室）。

3、醫(yī)院沒有母乳代用品銷售的廣告或資料，禁止代銷母乳代用品。

4、母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料，應(yīng)經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)、備案后方可使用。

5、婦產(chǎn)、兒科的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)掌握80%的母乳喂養(yǎng)規(guī)定。標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

1、醫(yī)院制定出可行的包括《世界衛(wèi)生組織十條標(biāo)準(zhǔn)》的措施。

2、張貼三個(gè)“十條”：

《世界衛(wèi)生組織促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十條標(biāo)準(zhǔn)》 《醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》

《國(guó)際母乳代用品銷售守則》

3、有貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的領(lǐng)導(dǎo)小組，小組人員由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科主任及護(hù)士長(zhǎng)組成。

4、有母乳喂養(yǎng)工作計(jì)劃，有檢查記錄及改進(jìn)措施。

5、把母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給醫(yī)務(wù)人員。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)規(guī)定的培訓(xùn)。

1、巡視醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定張貼情況。

2、詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)規(guī)定掌握情況。

3、詢問(wèn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員有關(guān)規(guī)定的落實(shí)情況。

4、檢查領(lǐng)導(dǎo)小組的工作記錄。

標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

二、對(duì)全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。1、80%的產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題。

2、能夠正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

3、把促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的工作寫進(jìn)崗位責(zé)任制，作為工作職責(zé)。

1、利用崗前教育對(duì)新參加工作的人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)。

2、利用繼續(xù)教育的時(shí)間每年對(duì)產(chǎn)科、兒科的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)時(shí)間不少于3小時(shí)。

3、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員將母乳喂養(yǎng)納入查房?jī)?nèi)容。

1、可以用筆試、口試方法以及觀摩法觀看如何指導(dǎo)母親母乳喂養(yǎng)的操作。

2、檢查課程安排、教師教案及學(xué)員筆記，查看病程記錄。

3、對(duì)母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能進(jìn)行考核。

標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

3、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦1、80%以上的產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的宣教，并能夠回答出以下七個(gè)問(wèn)題中的五個(gè)。①母乳喂養(yǎng)的好處； ②早開奶的重要性； ③母嬰同室的重要性；

④喂奶的姿勢(shì)或者含接姿勢(shì)； ⑤按需哺乳的重要性；

⑥如何保證母親有充足的乳汁；

⑦純母乳喂養(yǎng)的重要性；

1、產(chǎn)前門診、產(chǎn)前病房通過(guò)講課、播放錄像及VCD對(duì)孕婦進(jìn)行有關(guān)母乳喂養(yǎng)好處和知識(shí)技能的宣傳教育并進(jìn)行示范。

2、有書面的包括七條母乳喂養(yǎng)指標(biāo)的材料并發(fā)放給孕產(chǎn)婦。

3、若孕婦未受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，應(yīng)在產(chǎn)后病房由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行宣教。標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

4、有崗位責(zé)任制及宣教內(nèi)容。

1、詢問(wèn)住院、出院的孕、產(chǎn)婦是否掌握相關(guān)的知識(shí)和技巧。

2、至少50%剖宮產(chǎn)的母親在在手術(shù)室進(jìn)行部分皮膚接觸回病房后半小時(shí)內(nèi)補(bǔ)做母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮。

1、分娩后阿氏評(píng)分8-10分的新生兒，應(yīng)盡早地進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮。

2、皮膚接觸時(shí)，新生兒與母親應(yīng)有目光交流。

3、皮膚接觸時(shí)，應(yīng)注意新生兒保暖。

4、留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。

5、剖宮產(chǎn)新生兒臍帶處理完畢后，應(yīng)與母親進(jìn)行局部皮膚接觸?；厥液笱a(bǔ)做母嬰的皮膚接觸和早吸吮。

1、問(wèn)母親是否在產(chǎn)后進(jìn)行過(guò)皮膚接觸及持續(xù)的時(shí)間。

2、可以去產(chǎn)房現(xiàn)場(chǎng)檢查皮膚接觸及早吸吮情況。

3、檢查剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及其新生兒皮膚接觸及早吸吮情況。

5、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、醫(yī)務(wù)人員掌握并能指導(dǎo)正確的喂奶體位、含接姿勢(shì)及擠奶方法。

2、醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答促進(jìn)泌乳的方法。

3、母親掌握正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢(shì)。

4、母親掌握正確的擠奶方法及保證有足夠的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

1、通過(guò)指導(dǎo)和示范教會(huì)母親如何喂奶，教會(huì)母親如何擠奶。

2、開展模式化護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士經(jīng)常巡視病房。

3、應(yīng)當(dāng)教會(huì)母嬰分開的母親在生后6小時(shí)開始擠奶，每3小時(shí)擠一次，注意強(qiáng)調(diào)夜間擠奶，擠奶持續(xù)時(shí)間20~30分鐘。

1、觀看醫(yī)務(wù)人員示范抱奶體位及擠奶方法。

2、觀看醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦喂奶體位和擠奶的實(shí)際操作。

3、檢查母親的喂奶體位及含接姿勢(shì)，檢查母親是否有乳頭皸裂。

4、檢查母嬰分開的母親是否掌握保持泌乳知識(shí)及擠奶方法。標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

6、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。（1）、除去有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過(guò)任何母乳以外的食品及飲料，做到純母乳喂養(yǎng)。

（2）、加奶、加水的新生兒要有醫(yī)生醫(yī)囑；并且所添加奶粉要由醫(yī)院提供。（3）、工作人員禁止向母親推薦母乳代用品。

1、加強(qiáng)護(hù)理工作，做到早開奶、按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁。

（2）、給有醫(yī)學(xué)指征的新生兒加奶可用乳旁加奶或使用小勺小碗的方法。（3）、如新生兒需要加奶、加水，要有醫(yī)生醫(yī)囑，并在病程記錄中寫明醫(yī)學(xué)指征。

（4）、醫(yī)院所需的奶粉通過(guò)正規(guī)途徑購(gòu)買，不允許接受奶粉廠商的饋贈(zèng)。

1、詢問(wèn)母親產(chǎn)后是否給新生兒吃過(guò)母乳外的食品或飲料。

2、詢問(wèn)母親是否有人向她推薦過(guò)母乳代用品。

3、檢查病人是否有奶瓶、奶頭及奶粉。

4、檢查母親乳房情況。

5、檢查添加奶粉的新生兒是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。

6、檢查醫(yī)院的小賣部是否有奶粉、奶瓶及奶頭等。標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

7、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。

1、至少80%母親和新生兒24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)。

1、取消嬰兒室。

2、保證新生兒洗澡及治療時(shí)間不超過(guò)一小時(shí)。

3、母嬰分離在病歷中應(yīng)有醫(yī)學(xué)指征記錄。

1、詢問(wèn)母親和新生兒分離的時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)是否超過(guò)一小時(shí)。

2、母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。

8、鼓勵(lì)按需哺乳 只要新生兒啼哭或母親奶脹就喂哺新生兒，喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒有限制。

1、堅(jiān)持母嬰同室。

2、做好宣教，使母親了解按需哺乳的重要性。

3、加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)母親術(shù)后的護(hù)理和指導(dǎo)。

1、詢問(wèn)母親是否掌握了按需哺乳的含義及重要性。

2、觀察新生兒記錄，了解體重及生長(zhǎng)發(fā)育情況，檢查新生兒大小便情況及黃疸情況。

標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

9、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。

1、在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過(guò)奶瓶奶頭。

1、讓母親了解使用奶瓶奶頭的危害。

2、有醫(yī)學(xué)指征需要加奶的新生兒，使用小杯小碗或乳旁加奶。

3、鼓勵(lì)乳頭條件不好的母親建立信心。

4、人工喂養(yǎng)的新生兒，其奶瓶、奶頭及奶粉由病房提供并管理。

1、詢問(wèn)母親是否用過(guò)奶瓶奶頭。

2、巡視病房是否發(fā)現(xiàn)有奶瓶奶頭。

標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 措施檢查 方法 考核結(jié)果

10、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

1、有家庭訪視小組或熱線電話或地段保健系統(tǒng)。

1、婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)培訓(xùn)地段保健系統(tǒng)及家庭訪視小組，使其掌握正確處理母乳喂養(yǎng)中出現(xiàn)問(wèn)題的方法。

2、有經(jīng)驗(yàn)的人負(fù)責(zé)熱線電話，讓母親知道熱線電話號(hào)碼。

3、結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，通過(guò)一定方式把即將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。

1、詢問(wèn)母親是否知道一種到兩種出院后有關(guān)母乳喂養(yǎng)問(wèn)題尋求幫助的方法。

2、撥打熱線咨詢電話，檢驗(yàn)其是否真正工作。

3、對(duì)地段保健和家庭訪視人員進(jìn)行考核。

4、考核熱線工作人員知識(shí)。