公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制研究

從2009年到2020年，新醫(yī)改走過(guò)了10年有余，這期間我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制在不斷地完善，也越來(lái)越規(guī)范，不斷完善意味著日益完整，越來(lái)越規(guī)范意味著更加嚴(yán)格，這對(duì)公立醫(yī)院的管理與發(fā)展是機(jī)遇，更是一種挑戰(zhàn)。

近幾年，新醫(yī)改的相關(guān)政策一步一步落實(shí)到了醫(yī)療行業(yè)，深入到了公立醫(yī)院中，重點(diǎn)突出了公立醫(yī)院的“公益性”，并強(qiáng)調(diào)了它的“社會(huì)效益”，正因?yàn)榇?，圍繞“回歸公益性”的相關(guān)文件陸續(xù)發(fā)布，包括取消藥品加成、控制藥占比、分級(jí)診療等，接踵而至的規(guī)定，使得公立醫(yī)院在回歸公益性的同時(shí)，收入在不斷縮水。對(duì)部分公立醫(yī)院而言，即使有政府部門(mén)的財(cái)政補(bǔ)貼，也逃不掉赤字負(fù)結(jié)余的結(jié)局，這對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)的提高產(chǎn)生了一定的影響。醫(yī)院的管理不得不面對(duì)這一窘境。而有效的成本控制能夠打破這一窘境，帶領(lǐng)醫(yī)院突破瓶頸。因此，當(dāng)下對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制方面的研究越來(lái)越多，具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、公立醫(yī)院成本控制的特殊性與緊迫性

（一）特殊性

公立醫(yī)院的成本控制不同其他事業(yè)單位或企業(yè)的成本控制，其在加強(qiáng)成本控制的同時(shí)還不得不面對(duì)一些矛盾點(diǎn)。一是與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的矛盾，為了加強(qiáng)成本控制，相關(guān)的規(guī)定勢(shì)必會(huì)深入到各個(gè)科室，進(jìn)一步控制人力成本、醫(yī)療耗材和其他有關(guān)內(nèi)容，而醫(yī)院內(nèi)一些臨床科室，有特殊的需求，減少耗材或減員，會(huì)直接影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這種不可調(diào)和的矛盾需要醫(yī)院在成本控制中平衡。二是與剛性需求的矛盾，藥品是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中必不可少的原料，而我國(guó)大多數(shù)的藥品是有政府指導(dǎo)價(jià)，或直接由政府定價(jià)，也就是說(shuō)，某種程度上醫(yī)院在藥品采購(gòu)和銷(xiāo)售方面是沒(méi)有議價(jià)能力的，成本控制的空間較小。三是與就醫(yī)需求量增加的矛盾，隨著我國(guó)社保體系的完善，“看病難，看病貴”的問(wèn)題有了很大的改善，公立醫(yī)院每日的接診量直線(xiàn)上升，醫(yī)護(hù)人員的需求越來(lái)越大，成本壓縮余地較少，而醫(yī)護(hù)人員的人力成本在醫(yī)院總成本中占比較高。

（二）緊迫性

一定程度上，公立醫(yī)院是披著事業(yè)單位外套的獨(dú)立法人單位，它可以在有關(guān)政府部門(mén)的允許范圍內(nèi)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)性的醫(yī)療服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)自主經(jīng)營(yíng)，盈虧也是由自己承擔(dān)，政府只是給予少量的財(cái)政補(bǔ)助撥款。在醫(yī)改的大環(huán)境，公立醫(yī)院既要面對(duì)自負(fù)盈虧，又要實(shí)現(xiàn)政府部門(mén)對(duì)公益性的要求，而這兩者之間存在著矛盾，需要醫(yī)院去尋找平衡點(diǎn)。顯然，公立醫(yī)院是不能違背政府部門(mén)的整體要求，只能通過(guò)成本控制來(lái)調(diào)節(jié)盈虧。如今，取消藥品加成已經(jīng)在全國(guó)公立醫(yī)院中實(shí)施，取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)也在不斷推進(jìn)，醫(yī)院的收入來(lái)源受到了一定的限制，面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)，成本控制成為醫(yī)院調(diào)節(jié)盈虧的必要手段，加強(qiáng)成本控制的效果會(huì)直接或間接影響著醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與長(zhǎng)期的發(fā)展。

二、公立醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀分析

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范難以統(tǒng)一，增大了成本控制的難度

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范統(tǒng)一能夠?yàn)槌杀究刂铺峁┍憬?，而在公立醫(yī)院中兩者是很難統(tǒng)一的，一方面，目前對(duì)病癥的診治方案多數(shù)是依賴(lài)醫(yī)生長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)和主觀(guān)的判斷，而不同醫(yī)生對(duì)同一病癥可能存在不同的判斷，即使在現(xiàn)行的診療體制下，可以有專(zhuān)家會(huì)診等，但差別依然存在，而醫(yī)生的判斷和操作一般情況下不會(huì)被質(zhì)疑的，標(biāo)準(zhǔn)化就很難實(shí)現(xiàn)，成本控制的難度就增加了。另一方面，醫(yī)院的成本控制中缺乏醫(yī)護(hù)人員的參與，醫(yī)護(hù)人員往往不清楚不同診療方案的成本與差異，成本控制的相關(guān)人員也基本上不會(huì)與醫(yī)護(hù)人員溝通建立成本的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）對(duì)各個(gè)臨床科室的成本控制不夠重視

臨床科室相較于醫(yī)院內(nèi)的行政、工勤等科室，成本控制中不確定的因素較多，難度更大。首先，不同臨床科室的特點(diǎn)不同，比如婦產(chǎn)科和外科，兩者成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)會(huì)存在差異，如果在成本控制中給予兩者相同的定額，可能會(huì)引發(fā)科室中醫(yī)護(hù)人員的不滿(mǎn)，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，因此，長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院對(duì)臨床科室的成本控制多數(shù)是放管的狀態(tài);其次，因?yàn)槠涫侵苯用鎸?duì)病患的，而不同病患的經(jīng)濟(jì)實(shí)力、對(duì)診療效果的要求、病癥的輕重緩急都不一樣，這些會(huì)影響醫(yī)生的診治方案，診治方案不同，背后的成本也會(huì)有差異，而且為了盡可能滿(mǎn)足患者的要求，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，很難開(kāi)展成本控制。

（三）新醫(yī)療環(huán)境下，成本控制方法有待創(chuàng)新

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，傳統(tǒng)的成本控制方法顯然已經(jīng)不能滿(mǎn)足醫(yī)院的需求，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化和創(chuàng)新是必要的過(guò)程。但是，影響公立醫(yī)院成本控制的因素較多，包括資源配置、醫(yī)療流程、醫(yī)療操作規(guī)范、醫(yī)療耗材采購(gòu)、藥品銷(xiāo)售、醫(yī)護(hù)人員工資等，而影響因素的多樣性和復(fù)雜性決定了成本控制方法優(yōu)化和創(chuàng)新的難度，還需要在實(shí)務(wù)中不斷摸索，這也是為什么現(xiàn)在很多公立醫(yī)院成本控制一直止步不前的原因，而事實(shí)上實(shí)務(wù)中還有更多的問(wèn)題需要解決，成本控制方法的優(yōu)化和創(chuàng)新需要在實(shí)務(wù)中一點(diǎn)一點(diǎn)地推進(jìn)，不可操之過(guò)急，否則可能事倍功半。

（四）缺乏對(duì)成本控制的事后分析和總結(jié)

成本控制的事后分析和總結(jié)能夠幫助公立醫(yī)院進(jìn)一步優(yōu)化成本核算和考核，提高成本控制的質(zhì)量，而現(xiàn)階段很少有醫(yī)院就成本控制工作開(kāi)展工作分析和總結(jié)，多數(shù)在過(guò)往成本控制的基礎(chǔ)上做些許的改進(jìn)，有時(shí)并不適用當(dāng)下醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展，只是形式上的優(yōu)化成本控制，這顯然是徒勞的。公立醫(yī)院的成本控制是不能僅僅局限于過(guò)往成本控制的數(shù)據(jù)，就財(cái)務(wù)指標(biāo)看財(cái)務(wù)指標(biāo)，片面的從數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從數(shù)據(jù)解決問(wèn)題，而是要結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)，綜合分析成本控制的問(wèn)題，考慮當(dāng)下和未來(lái)醫(yī)院管理的需求以及醫(yī)療業(yè)務(wù)的要求，從業(yè)務(wù)入手改進(jìn)成本控制方法。

三、公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制的措施

（一）事前：嚴(yán)格全面預(yù)算管理，并將數(shù)據(jù)與成本控制共享

嚴(yán)格預(yù)算管理包括預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行、預(yù)算的控制和預(yù)算的監(jiān)督，對(duì)成本控制事前階段而言，尤為重要的是預(yù)算編制，結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整各個(gè)科室上報(bào)的預(yù)算情況，細(xì)化預(yù)算編制的項(xiàng)目，如果后期的預(yù)算執(zhí)行和控制能夠跟上，將會(huì)有力地保障成本控制的效果。值得注意的是，為了加強(qiáng)成本的控制，還需要將預(yù)算管理的數(shù)據(jù)與成本核算和考核共享，打通兩者之間的通道，建立聯(lián)動(dòng)的管理。

（二）事中：細(xì)化成本形成過(guò)程的控制，深入日常控制，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)控制

1.適當(dāng)增加直接成本，有效控制變動(dòng)成本

現(xiàn)在很多省立公立醫(yī)院都有大廳供本地和外來(lái)就診患者休息，大廳有茶水臺(tái)以及一些其他的資源，設(shè)備的購(gòu)置和大廳環(huán)境的改造顯然會(huì)增加醫(yī)院的直接成本，但隨著就醫(yī)環(huán)境的改善，會(huì)直接反映到服務(wù)質(zhì)量上，患者的滿(mǎn)意度會(huì)提升，自然回頭率就會(huì)上升，有利于形成規(guī)模經(jīng)濟(jì)，增加收入的同時(shí)，降低單位成本。在公立醫(yī)院中，工資等固定成本是很難控制的，醫(yī)療可控制的是獎(jiǎng)金、維修費(fèi)、醫(yī)療材料成本等變動(dòng)成本，而按照約束理論，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院中各個(gè)科室醫(yī)療材料成本的有效控制，醫(yī)院整體的成本控制也會(huì)收獲良效。

2.將醫(yī)護(hù)人員列為成本控制的主力軍

公立醫(yī)院成本控制的主力軍從不是財(cái)務(wù)人員，而是深入醫(yī)療業(yè)務(wù)中的醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和其他業(yè)務(wù)人員等，他們即使不了解醫(yī)療耗材的具體成本，但也是最熟悉醫(yī)療流程的，對(duì)哪些環(huán)節(jié)有成本控制的余地有一定的見(jiàn)解，通常情況下，從這些環(huán)節(jié)入手開(kāi)展成本控制會(huì)看到成效，而財(cái)務(wù)人員應(yīng)該是在此基礎(chǔ)上從專(zhuān)業(yè)角度提出進(jìn)一步指導(dǎo)的人，醫(yī)院的成本控制需要轉(zhuǎn)變觀(guān)念，擺脫傳統(tǒng)觀(guān)念的束縛，將醫(yī)護(hù)人員列為醫(yī)院成本控制的主力軍。

3.優(yōu)化醫(yī)療流程，創(chuàng)新成本控制辦法

《精益醫(yī)療》中提到，在美國(guó)一家研究機(jī)構(gòu)的調(diào)查和估算下，一家美國(guó)醫(yī)院有13%～20%的成本是來(lái)自醫(yī)院自身可控制的無(wú)效實(shí)踐操作，也就意味著這些成本是能夠通過(guò)流程的優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)的建立、操作的規(guī)范實(shí)現(xiàn)縮減的。這就要求醫(yī)院能夠結(jié)合自身的成本控制目標(biāo)、管理需求以及醫(yī)療業(yè)務(wù)要求設(shè)計(jì)出盡可能滿(mǎn)足多方的醫(yī)療流程和工作流程，具體可以到診療車(chē)的設(shè)計(jì)、護(hù)士休息室的安置、診室的樓層分布等。就創(chuàng)新成本控制方法而言，醫(yī)院可以加強(qiáng)信息化建設(shè)，將大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等計(jì)算機(jī)信息技術(shù)與成本控制結(jié)合，提高成本控制的效率，但具體的操作還要結(jié)合實(shí)務(wù)做進(jìn)一步的研究。

（三）事后：重視成本分析，將成本考核與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效掛鉤

成本控制的事后分析可以從以下方面入手：一是階段性成本控制效果的對(duì)比，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)成本控制的短板，由短板出發(fā)一步一步地尋找業(yè)務(wù)中成本控制的不足;二是回顧性的成本控制總結(jié)，可以通過(guò)財(cái)務(wù)指標(biāo)和非財(cái)務(wù)指標(biāo)，將長(zhǎng)期未解決的問(wèn)題和有所改進(jìn)的問(wèn)題分類(lèi)，針對(duì)性地開(kāi)展工作;三是要分析各個(gè)科室的成本控制質(zhì)量，可以將成本控制的重點(diǎn)偏向控制質(zhì)量較差的科室，提高整體的質(zhì)量。將成本考核與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效掛賬，能夠激勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員參與到成本控制中，畢竟公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制離不開(kāi)醫(yī)護(hù)人員的參與，只有醫(yī)護(hù)人員有足夠的意識(shí)，才能從根本上控制成本。