第一篇：檢驗科開展新業(yè)務新技術管理

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

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檢驗科開展新業(yè)務新技術管理

開展臨床醫(yī)療新技術、新業(yè)務是醫(yī)院形成技術專長和發(fā)展學科特色的重要基礎，是推動醫(yī)學科技進步、提高臨床診治水平的重要途徑，也是增強醫(yī)療機構(gòu)競爭力的重要手段。為了規(guī)范我院臨床醫(yī)療新技術、新業(yè)務管理，鼓勵技術創(chuàng)新，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進我院醫(yī)療水平再上新臺階，特制訂本規(guī)定。

一、新技術、新業(yè)務的概念

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術、新業(yè)務。

二、新技術、新業(yè)務的分級

對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。

1.國家級 具有國際先進水平的成果，在國內(nèi)醫(yī)學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

2.省級 具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

3.市級 具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

三、新技術、新業(yè)務準入的必備條件

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NCXMYZYYYJYK 1.擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

2.擬開展的新項目應具有科學性、先進性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3.擬開展的新技術、新業(yè)務所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)稅務登記證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

4.擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書、《藥品經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》、《藥品經(jīng)營企業(yè)經(jīng)營許可證》和GSP證書，進口藥品須有《進口藥品注冊證》、《進口藥品檢驗報告書》，并提供加蓋企業(yè)印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。

四、新技術、新業(yè)務的準入程序

l.申報 申報雙新的項目主持人應具有副主任醫(yī)師或相 當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認真填寫《寧城縣中蒙醫(yī)院醫(yī)療新技術臨床應用準入申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務部。

2.審核 醫(yī)務部對《寧城縣中蒙醫(yī)院醫(yī)療新技術臨床應 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 用準入申請書》進行審核合格后，報請醫(yī)院倫理委員會和學術委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準入后，報請分管院長審批。

3.審批 擬開展的新技術、新業(yè)務報分管院長和上級有關部門審批后，需要新增加收費項目的由審計科負責向市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦上報至上級醫(yī)保部門審批。

五、可行性論證的主要內(nèi)容

包括新技術、新業(yè)務的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標、保障條件及經(jīng)費、預期結(jié)果與效益等。

六、監(jiān)察措施

1.新技術、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經(jīng)院學術委員會審核同意，報分管院領導批準后方可進行。

2.醫(yī)務部與學術委員會每半年對全院開展的新項目例行檢查1次，對項目實施情況予以評估。項目負責人每半年向醫(yī)務部書面報告新項目的實施情況：接受該項目的患者數(shù)量、臨床療效，經(jīng)濟效益和社會效益，產(chǎn)生的不良后果及處理措施，存在的問題及改進意見。

3.對不能按期完成的新項目，項目申報人須向醫(yī)務部詳細說明原因。學術委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申報人 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 提出質(zhì)疑批評或處罰意見。

4.新技術、新業(yè)務準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好；新項目驗收后，應將技術總結(jié)、論文復印件交醫(yī)務部存檔備案。

5.嚴禁任何單位和個人不經(jīng)申報，擅自開展臨床醫(yī)療新業(yè)務、新技術。未經(jīng)報批擅自開展臨床醫(yī)療新業(yè)務、新技術者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視情節(jié)按違反規(guī)章制度進行相應處罰，產(chǎn)生嚴重后果的，一切責任由科室領導和項目負責人承擔。

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檢驗科因特殊原因回報結(jié)果

延時及時與臨床聯(lián)系

臨床與檢驗科是息息相關、不可分割的，檢驗結(jié)果可能直接影響到臨床的診斷與用藥的劑量。但因特殊情況（儀器故障、停電、數(shù)據(jù)丟失）等需延長回報時間的，我科可隨時和臨床醫(yī)師聯(lián)系，及時解決、以最短的時間報告結(jié)果。其它項目有臨床醫(yī)生提出申請，檢驗科積極配合，工作將持續(xù)不斷改進。

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檢驗標本的驗收規(guī)定

1、要十分重視檢驗標本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應追究當事人責任。

2、檢驗標本的采集必須嚴格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。急診標本應注明“急”。

3、門診、急診病人的血液標本由門診護士抽取，住院病人的血液標本由病區(qū)護士抽取。

4、腦脊液、關節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標本由臨床醫(yī)師留取。

5、尿液、糞便、痰液等標本由醫(yī)生、護士或檢驗人員指導、并交待注意事項后，病人自行留取。

6、接收標本嚴格實行核對制度，包括姓名、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標本類型、容器、標識、檢驗目的等，所送標本必須與檢驗項目相符。不合要求者退回重送。在核對檢驗標本的同時，應查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應予退回，要求在糾正以后，再予接收。

7、所有拒收或退回標本均應在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收(退回)原因、拒收時間、經(jīng)手人等。

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8、住院病人標本的運送工作一律由病區(qū)護工負責，原則上不接受住院病人或家屬自行送檢的標本。

9、急診檢驗標本要及時采集、核對、檢驗、報告。檢測后的各種標本，應保存一定時間。

10、向外單位送檢或接收外單位送檢的標本應專人負責并有專門記錄。

11、候檢標本保存的前提是不影響檢測結(jié)果，所有因放置時間過長可影響檢測結(jié)果的項目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標本保存。候檢標本的保存條件視檢測項目的不同而定。候檢標本的保存由各實驗室項目檢測者負責。

12、除常規(guī)和糞便標本外，其他標本檢查完畢后，一律置冰箱保存3-7天才能棄去。

13、保存的標本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對其檢測結(jié)果重新復查。

14、保存到期的標本集中放置丟棄在黃色醫(yī)療膠袋中，密封后由工人送到醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中點統(tǒng)一處理。

15、對使用完畢的細菌培養(yǎng)基，回收使用的要高壓滅菌后進行洗刷，一次性的細菌培養(yǎng)基按一般醫(yī)療垃圾處理。

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檢驗質(zhì)量管理持續(xù)改進措施

為了持續(xù)改進檢驗質(zhì)量，以適應醫(yī)院整體發(fā)展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標：建立和完善各種工作記錄。

1.1通過“Westgard多規(guī)則室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則的應用”、“生化分析儀校準、評價及質(zhì)量控制”等講座，開展檢驗質(zhì)量控制知識教育和培訓，充分認識開展檢驗室內(nèi)質(zhì)控的重要性和必要性。

1.2全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標校準及保養(yǎng)記錄登記本，包括試劑購入登記（對每一次所購入主要試劑，必須認真核對批號、體積、數(shù)量、有效期等，并進行登記，掌握試劑的儲備情況。一般在保證至少10天充分檢驗時，可通知定購試劑）和試劑測試登記（每一次所購入主要不同批號試劑，必須與上一次試劑對比試驗和/或室內(nèi)質(zhì)控合格，同時登記檢測時間、批號、項目、測定值、測定人簽字等）。

1.3完善各室室內(nèi)質(zhì)控制度。建立儀器的使用室內(nèi)質(zhì)控文件冊，統(tǒng)一質(zhì)控標準，開展常規(guī)檢驗項目室內(nèi)質(zhì)控，參加部及省中心室間質(zhì)評并取得好成績。尤其加強質(zhì)控圖的上圖和繪制，認真作好室內(nèi)質(zhì)控失控原因分析和處理辦法記錄。1.4建立各室工作環(huán)境的溫度、濕度。以及冰箱、溫箱溫度 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 記錄。

1.5完善交接班制度。尤其24小時提供檢驗服務的部門必須有兩人以上簽字。

1.6建立和完善急診標本和特殊標本登記本，并認真記錄，及時處理及時發(fā)報告。

二、中期目標

2.1修訂完善檢驗科管理文件及制度。

2.2對個別班組及負責人進行適當調(diào)整或補充加強。甄選腳踏實地熱愛本職專業(yè)、具有高學歷的年輕人員擔任專業(yè)組長。（1）加強門診化驗室（窗口部門）工作。由省內(nèi)檢驗界知名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗、生物安全、院感負責人）親自負責。（2）成立血液學檢驗和體液學檢驗組，將血常規(guī)檢驗規(guī)類于血液室，有利于提高其整體水平。（3）成立獨立的輸血專業(yè)組，對輸血事業(yè)的發(fā)展、專業(yè)人員的培養(yǎng)、工作規(guī)范的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前提。

2.3建立HIV實驗室規(guī)范管理程序文件

三、遠期目標（包括長期系統(tǒng)工程）

3.1進一步加強勞動紀律，對工作人員進行經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)道德教育，強化“病人第一、質(zhì)量第一、服務第一、崗位第一、安全第一”，真正做到“以病人為中心，全心全意為人民服務”。

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NCXMYZYYYJYK 3.2加強業(yè)務學習，不斷提高整體水平。鼓勵和支持檢驗人員通過自學以提高學歷和專業(yè)理論知識，計劃外出進修學習以提高業(yè)務技術水平，且外出開會、學習歸來的同志必須就本次相關會議或?qū)W習內(nèi)容在全科會上作專題匯報或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學術報告，并在專業(yè)組以上進行講解交流，達到共同促進作用。

3.3不斷加強與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫(yī)、教、研，共同促進各項工作。為了消除某些誤解，進一步加強合作關系。

3.4編寫《檢驗科樣本采集指南》，發(fā)放到臨床。逐步解決檢測前質(zhì)量問題。

3.5完善檢驗科各檢驗項目、各儀器設備的SOP文件。3.6編寫《檢驗科質(zhì)量手冊》和《檢驗科程序文件》。

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目的

室間質(zhì)評程序

對檢驗科參加室間質(zhì)量的全過程，包括室間質(zhì)評計劃的制定、質(zhì)評項目的確定、質(zhì)控標本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報送、結(jié)果回報后質(zhì)評結(jié)果的分析以及不合格項的處理等進行控制，以保證檢驗結(jié)果的可比性和準確性。2 范圍

適用于檢驗科所有參加的質(zhì)評項目。3 職責

3.1 檢驗科主任批準質(zhì)評計劃和質(zhì)評項目。

3.2 技術負責人負責質(zhì)評計劃的制定和質(zhì)評項目的確定。3.3 各專業(yè)組組長負責組織本專業(yè)組質(zhì)評標本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報送和質(zhì)評報告總結(jié)。3.4 質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評過程。4 工作程序

4.1 各專業(yè)組組長根據(jù)本組工作情況，確定參加室間質(zhì)評的項目；技術負責人根據(jù)各組計劃，確定本科參加質(zhì)評的項目，制定質(zhì)評計劃，并報檢驗科主任批準。

檢驗科參加衛(wèi)生部質(zhì)評項目有：常規(guī)化學、干化學分析、脂類、糖化血紅蛋白、血氣及酸堿分析、內(nèi)分泌、腫瘤標志物、自身抗體、臨床免疫學、心肌標志物、血細胞計數(shù)、凝血試 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 驗、尿液化學分析、顯微鏡形態(tài)學、臨床微生物學、PCR(病毒學)、PCR(非病毒，如結(jié)核分枝桿菌、衣原體等)。4.2 各專業(yè)組組長協(xié)助檢測人員按常規(guī)標本完成室間質(zhì)評項目的檢測，填寫報告并簽名。然后，交技術負責人審核，送報結(jié)果。原始結(jié)果由各專業(yè)組負責保存。

4.3 室間質(zhì)評結(jié)果回報后由組長分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，編寫室間質(zhì)評小結(jié)、質(zhì)控報告，以及制定不合格項目處理措施一并交技術負責人簽字確認后交文檔管理員存檔，并在《歸檔記錄控制清單》上記錄。

4.4 質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督本專業(yè)組質(zhì)評標本的接收、分發(fā)、檢測、結(jié)果報送、質(zhì)評報告總結(jié)、整改等過程。所有室間質(zhì)評回報結(jié)果將作為全科回顧及教育內(nèi)容。不合格的室間質(zhì)評結(jié)果調(diào)查整改程序通常包括以下步驟： 6.1首先重復檢測保存室間質(zhì)評物，確定本次重復檢測的結(jié)果是否合格。

6.2檢查時間質(zhì)評物檢測的當天的儀器校準情況，校準是否通過。

6.3檢查室間質(zhì)評物檢測的當天室內(nèi)質(zhì)控情況，包括室內(nèi)質(zhì)控是否在控制圖是否存在周期波動或質(zhì)控漂移。

6.4檢查時間質(zhì)評物的復溶、是否按SOP文件操作，或操作步驟是否正確、室間質(zhì)評物檢測結(jié)果報告是否正確。6.5使用試劑是否在有效期內(nèi)。

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NCXMYZYYYJYK 6.6稀釋計算是否在內(nèi)。6.7是否由于文字上的錯誤。

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NCXMYZYYYJYK 檢驗科安全管理的持續(xù)改進

為確保實驗室全體員工熟悉生物安全法律、法規(guī)，建立生物安全意識，保證相關工作人員掌握開展工作必需的生物安全知識和技術，避免實驗室感染，防止實驗室事故，我科將對安全管理持續(xù)改進。

1、儀器使用

1.1 檢驗科內(nèi)各種設施要符合相關規(guī)定，所使用的所有儀器應經(jīng)過安全使用認證。檢驗科供電線路中必須安裝斷路器和漏電保護器。

1.2科內(nèi)大型儀器、設備、精密儀器由專人負責保管、登記、建檔，儀器設備的使用者，需經(jīng)專業(yè)技術培訓

1.3科內(nèi)儀器設備應在檢定和校準的有效期內(nèi)使用，并按照檢定周期的要求進行自檢或強檢，對使用頻率高的儀器按規(guī)定在檢定周期內(nèi)進行期間核查。

1.4 主要儀器設備應建立使用記錄，有操作規(guī)程，注意事項，相關技術參數(shù)和維護記錄，并置于顯見易讀的位置。儀器使用者必須認真遵守操作規(guī)程，并做好儀器設備使用記錄，定期 維護儀器設備。儀器設備所用的電源，必須滿足儀器設備的供電要求。用電儀器設備必須安全接地。電 源插座不得超栽使用。儀器設備在使用過程中出現(xiàn)斷路保護時，必須在查明斷電原因后，再接通電源。不準使用有用電安全隱患 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 的設備（如漏電、電源插座破損、接地不良、絕緣不好 等）。1.5儀器設備在使用過程中發(fā)生異常，隨時記錄在儀器隨機檔案上，維修必須由專業(yè)人員進行，并做維修記錄。1.6 儀器設備使用結(jié)束后，必須按日常保養(yǎng)進行檢查清理，保持良好狀態(tài)。

1.7 所有儀器設備應加貼唯一性標識及準用、限用、禁用標志。長期用電設備（如冰箱、培養(yǎng)箱）應定期檢查，并記錄運行情況。因故障或操作失誤可能產(chǎn)生某種危害的儀器設備，必須配備相應的安全防護裝置。

2.規(guī)范實驗室人員的健康監(jiān)護工作

2.1 對新從事實驗室技術人員必須進行的上崗前體檢，體檢指標除常規(guī)項目外還應包括與準備從事工作有關的特異性抗原、抗體檢測。不符合崗位健康要求不得從事相關工作。2.2實驗室技術人員要在身體狀況良好的情況下從事相關工作，發(fā)生發(fā)熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等或因工作造成疲勞狀態(tài)免疫耐受及使用免疫抑制劑等情況時，需由實驗 室負責人同意從事相關工作，但不宜再從事高致病性病原微生物的相關工作。

2.3檢驗科負責人在批準外來學習、工作人員進入實驗室前應了解其健康狀況，必要是可先行安排進行臨時性體檢，檔案保留。

3.發(fā)生事故后的人員管理

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NCXMYZYYYJYK 3.1發(fā)生實驗室意外事件或一般生物安全事故后由醫(yī)務科/檢驗科確定相關人員救治、免疫接種和醫(yī)學觀察方案，發(fā)現(xiàn)異常，由醫(yī)務科/人事科/檢驗科決定人員臨時性或永久性調(diào)離崗位。臨時調(diào)離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結(jié)果達到崗位健康要求后由醫(yī)務科/檢驗科批準其上崗。3.2 發(fā)生重大生物安全事故后由醫(yī)務科/檢驗科制定并上報相關人員救治、免疫接種和醫(yī)學觀察方案，同時采取有效措施盡量控制人員感染范圍，主管領導對方案進行審批。4生物安全全面檢查

4.1檢查內(nèi)容包括：生物安全管理體系運行情況、生物安全管理制度是否完善、是否落實、實驗室設施、設備和人員的狀態(tài)、應急裝備、報警 體系和撤離程序功能及狀態(tài)是否正常、可燃易燃性、傳染性、放射性以及有毒物質(zhì)的防護、控制情況、廢物處置情況等。

4.2科室負責人負責實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促生物安全監(jiān)督員工作，每季度進行科室生物安全工作檢查，檢查內(nèi)容包括：生物安全監(jiān)督員工作記錄、菌（毒）株、樣本 的運輸、保存、使用、銷毀情況、生物安全實驗室的消毒和滅菌情況以及感染性廢物的處理 情況、生物安全設備的運行、維護情況、防護物資的儲備情況。

4.3生物安全監(jiān)督員負責實驗室日常工作的生物安全監(jiān)督、檢查，內(nèi)容包括生物安全管理制 度執(zhí)行情況、個人防護要 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 求執(zhí)行情況、實驗室人員的生物安全操作是否規(guī)范等，及時發(fā)現(xiàn)、糾正違規(guī)行為，避免生物安全事故發(fā)生。

4.4對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正，必要時制定糾正措施或?qū)嵤┱模⑦M行跟蹤驗證。按照資料、檔案管理制度保存所有檢查記錄，及時歸檔。將自查發(fā)現(xiàn)的問題作為實驗室生物安全培訓計劃解決。生物安全實驗室資料檔案管理制度為確保生物安全實驗室各類活動記錄、資料按要求歸檔、保存，特制訂本制度。5生物安全培訓

5.1、制定年度生物安全培訓、考核計劃,報生物安全領導小組批準后實施。培訓內(nèi)容：生物安全相關法律、法規(guī)、辦法、標準、本實驗室生物安全手冊、生物安全 管理制度、應急預案、緊急事件的上報和處置程序、生物安全風險評估、生物安全操作規(guī)范、儀器設備的使用、保養(yǎng)、維護、個人防護用品的正確使用、菌（毒）株及樣本的收集、運輸、保藏、使用、銷毀、實驗室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。

5.2每年組織全員（包括實驗室管理人員、技術人員、樣本運送人員、保潔員等）的生物安 全培訓、考核。針對不同的工作崗位，在全員培訓的基礎上，組織開展專項生物安全培訓。

5.3做好生物安全培訓需求和效果的評估工作，為制定年度 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 培訓、考核計劃提供依據(jù)。對新上崗、轉(zhuǎn)崗的員工進行生物安全相關知識、生物安全手冊等的培訓，明確所從事工 作的生物安全風險。

6.意外事件處理及報告制度

6.1實驗室操作人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露須按照本規(guī)定進行處理和報告程序；

實驗室負責人按照規(guī)定進行組織和控制職業(yè)暴露發(fā)生后的控制實施； 實驗室負責人負責組織試驗人員職業(yè)暴露處理的培訓和考核，并保存有關記錄實驗室生物安全檢查人員負責督察日常工作中生物安全工作的執(zhí)行和醫(yī)學應急樣品的檢查。

6.2實驗室發(fā)生職業(yè)暴露后按照既往進行的該種污染物的生物安全危害度評估結(jié)果，快速有效的對意外暴露人員進行緊急醫(yī)學處置；對污染區(qū)域進行有效的控制，最大限度的清除和控 制污染物對周圍環(huán)境的污染和擴散；進行流行病學調(diào)查和暴露人員的醫(yī)學觀察等原則和步驟進行處理

7.現(xiàn)場初步評估職業(yè)暴露危害程度和選擇處理方式。7.1化學污染 1.立即用流動清水沖洗被污染部位。2.立即到急診室就診，根據(jù)造成污染的化學物質(zhì)的不同性質(zhì)用藥。3.在發(fā)生事件后的48 小時內(nèi)向有關部門匯報（醫(yī)生報告醫(yī)務處，護士報告護理部），并報告感染管理科。

7.2針刺傷 1.被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應立即用力捏住受傷部位，向離心方向擠出 傷口的血液，寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 不可來回擠壓，同時用流動水沖洗傷口； 2.用75%酒精或安爾碘消毒傷口，并用防水敷料覆蓋； 3.意外受傷后必須在48 小時內(nèi)報告有關部門（醫(yī)生報告醫(yī)務處，護士報告護理部），并報告 感染管理科、領取并填寫《醫(yī)療銳器傷登記表》，必須在 72 小時內(nèi)作HIV、HBV 等的基礎水平檢查； 4.可疑被HBV 感染的銳器刺傷時，應盡快注射抗乙肝病毒高效價抗體和乙肝疫苗； 5.可疑被HCV 感染的銳器刺傷時，應盡快于被刺傷后做HCV 抗體檢查，并于4－6 周后檢 測HCV 的RNA； 6.可疑被HIV 感染的銳器刺傷時，應及時找相關專家就診，根據(jù)專家意見預防性用藥，并盡 快檢測HIV 抗體，然后根據(jù)?？漆t(yī)生建議行周期性復查（如6 周、12 周、6 個月等）。在跟 蹤期間，特別是在最初的6－12 周，絕大部分感染者會出現(xiàn)癥狀，因此在此期間必須注意不 要獻血、捐贈器官及母乳喂養(yǎng)，過性生活時要用避孕套。

7.3皮膚、粘膜、角膜被污染 1.皮膚若意外接觸到血液或體液或其他化學物質(zhì)時，應立即用肥皂和流動水沖洗； 2.若患者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗； 3.及時到急診室就診，請?？漆t(yī)生診治；48 小時內(nèi)向有關部門報告（醫(yī)生報告醫(yī)務處，護士 報告護理部），并報告感染管理科領取并填寫相關登記表。

7.4標本污染 1.棉質(zhì)工作服、衣物有明顯污染時，可隨時用有效氯500mg/l 的消毒液，浸泡30-60 分鐘，然后沖洗干 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 凈。2.各種表面若被明顯污染，用 1000-2000mg/l 有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污 染表面，保持30-60 分鐘，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液內(nèi)1 小時。3.儀器污染應考慮消毒方法對儀器的損傷，和對檢測項目的影響，選用適當?shù)姆椒ā?/p>

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK

室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的管理

1、每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理每個月的月末，應對當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理，計算的內(nèi)容至少應包括：當月每個測定項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。

2、每月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的保存每個月的月末，應將當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控數(shù)據(jù)包括：（1）當月所有項目原始質(zhì)控數(shù)據(jù)。（2）當月所有項目質(zhì)控數(shù)據(jù)的質(zhì)控圖。

（3）所有計算的數(shù)據(jù)（包括平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)等）。

（4）當月的失控報告單（包括違背哪一項失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施）。

3、每月上報的質(zhì)控數(shù)據(jù)圖表每個月的月末，將當月的所有質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總整理后，應將以下匯總表上報實驗室負責人：（1）當月所有測定項目質(zhì)控數(shù)據(jù)匯總表。（2）所有測定項目該月的失控情況匯總表。

4、室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的周期性評價每個月的月末，都要對當月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)及累積平均數(shù)、標準差、變異系數(shù)進行評價，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標準差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯 寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 著性的變異，就要對質(zhì)控圖的均值、標準差進行修改，并要對質(zhì)控方法重新進行設計。

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 開展新技術項目應急處置預案

一、目的：

新技術、新項目因技術復雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預料的情況。為了保證病人的安全，減少醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生，特制定本預案。

二、要求：

1、嚴格執(zhí)行《新技術新項目準入制度》。

（1）新技術、新項目提出后，為保證其安全有效地應用于臨床，在開展新技術、新項目之前，有關醫(yī)師應廣泛查閱國內(nèi)外相關著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告(附相關資料)，制定各種意外情況應急預案，并提交科主任進行全科集體討論。

（2）全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)容應有詳細書面記錄，其結(jié)果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務科。

（3）經(jīng)全科人員討論同意后，應詳細填寫《新業(yè)務技術項目申報表》，并附查新報告及相關資料送醫(yī)務科;醫(yī)務科對《新業(yè)務技術項目申報表》進行初審合格后，報請院醫(yī)學倫理委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請院長審批,院長審批后方可實施。

2、嚴格執(zhí)行知情同意程序。

為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權(quán)，實行新技術、新業(yè)務開展患者(家屬)知情同意制度。

在開展新技術、新業(yè)務前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代新技術、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽宇后方可實施。

三、嚴格執(zhí)行療效的分析評價程序

寧城縣蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗科

NCXMYZYYYJYK 對于新技術、新療法，一經(jīng)開展即應完善對療效的評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改正不足，使其更加完善。

l.認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。

2.定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進行比較。

3.檢索文獻、查閱資料，與其它醫(yī)院進行比較。

4.年終將本年度開展的雙新病例進行分析總結(jié)上報。

5.根據(jù)開展情況寫出報告或文章。

四、建立新技術新業(yè)務風險預警機制。

醫(yī)療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大的階段。風險識別是對潛在的各種風險進行系統(tǒng)的歸納和全面地分析以掌握其性質(zhì)和特征，便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發(fā)這些風險的主要因素和所產(chǎn)生后果的嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對所收集的大量資料的研究，運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計等工具估計和預測風險發(fā)生的概率和損失幅度，這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據(jù)專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和處理的程度。

五、報告程序及處置。

一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應急預案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務科或院領導。得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設施，由經(jīng)治醫(yī)師或院醫(yī)務科負責聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況出現(xiàn)后的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。

第二篇：醫(yī)院開展新業(yè)務、新技術情況總結(jié)

醫(yī)院開展新業(yè)務、新技術情況總結(jié)

一、業(yè)務基本情況

2012年業(yè)務總收入5204.17萬元；其中藥品收入2514.49萬元，業(yè)務收入2689.68萬元；門診量135887人次，；出院10813人次；手術2353人次；床位使用率73.7%；平均住院天數(shù)8.05天。

2013年業(yè)務總收入7023.17萬元，同比增長35%；其中藥品收入3404.48萬元，同比增長35.4%，業(yè)務收入3618.69萬元，同比增長34.5%；門診量184134人次，同比35.5%；出院12145人次，同比增長12.3%；手術2588人次，同比增長10%；床位使用率78.20%，同比增長6.1%；平均住院天數(shù)9.4天。

2014年業(yè)務總收入9016.2萬元，同比增長28.3%；其中藥品收入4203.29萬元，同比增長23.5%，業(yè)務收入4812.91萬元，同比增長33.1%；門診量196571人次，同比6.8%；出院14564人次，同比增長19.9%；手術2565人次；床位使用率83.40%，同比增長6.6%；平均住院天數(shù)8.41天。

二、開展新業(yè)務

1、與上級醫(yī)院合作，成立綜合內(nèi)科、綜合外科病房，增加內(nèi)、外科床位40張。

2、購置了國內(nèi)先進的高壓氧艙及配套設施，為急、危、重的缺血缺氧性患者進行早期高壓氧治療提供了可靠的保障。

3、開展快速冰凍切片病理診斷技術。

4、）購置32排64層德國西門子螺旋CT正式投入安裝使用，并開展了“增強CT技術”。

5、引進血液透析機10臺，血液濾過機3臺，開展血液透析業(yè)務。

6、成立核磁共振科，引進美國GE磁共振成像系統(tǒng)。

7、引進“HK--ESWL--108A電磁式體外沖擊波碎石機”。主治：腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石以及手術復發(fā)結(jié)石。

8、引進便攜式邁瑞M9彩超。

9、與上級醫(yī)院合作開展雙向轉(zhuǎn)診工作。

10、購置肌電圖、日本光電腦電分析系統(tǒng)、中央胎兒監(jiān)護系統(tǒng)、康復理療、尿液分析系統(tǒng)、進口V70電子胃鏡、德國博威氬氣發(fā)生器、進口骨科手術床、貝克曼AU2700全自動生化分析儀、監(jiān)護儀等設備，豐富提升了醫(yī)療服務類別和水平。

三、開展新技術

開展腔鏡下膽囊切除術、膀胱鏡下經(jīng)尿道前列腺電切術、關節(jié)鏡下行膝關節(jié)探查術、關節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板部分切除術、股骨頸骨折微創(chuàng)經(jīng)皮空心釘固定術、食道癌根治術、高齡患者髖關節(jié)置換術、股骨頭置換術、膝關節(jié)置換術、腰椎骨折經(jīng)皮釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術、腰椎間盤摘除術、復雜骨折切開復位內(nèi)固定術等。

第三篇：2011護理新業(yè)務、新技術新項目開展總結(jié)

2011護理新技術、新項目開展總結(jié)

根據(jù)年初護理工作制定的新技術、新項目開展計劃，本開展新技術、新項目2項，有力地提高了我院護理工作的服務質(zhì)量及技術水平，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、開展中醫(yī)技術操作中的耳穴埋豆法，將耳針或王不留行籽 通過經(jīng)絡傳導來治療患者的病情，調(diào)整臟腑氣血功能，促進機體陰陽平衡，達到防病治病的目的。此外還具有適應證廣、療效明顯、操作方便、經(jīng)濟安全等優(yōu)點，對保障人類的健康起了重大的作用。

二、通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務，主要表現(xiàn)在：

1.護士對基礎護理工作重要性的認識加強，能夠自發(fā)地、科學地為病人提供基礎護理。

2.一線護士人力加強，臨床護理實行護士對患者的責任制，護理文書得以簡化。

3.病區(qū)內(nèi)增設護理用具和生活護理用具，患者及家屬滿意度提升，醫(yī)患關系更加和諧。

4.護士們通過自己掌握的專業(yè)知識，在照顧患者的飲食起居的過程中，視病人如親人，給病人熱心的關懷、專業(yè)的基礎護理、精心的?？谱o理、細心的病情觀察、詳細的健康指導，不但能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，同時可起到心理安慰的效果。許多患者反映：“花錢請護工家屬還不放心，現(xiàn)在好了，有護士幫忙，只需按呼叫器

就行”。一個階段的工作下來，病房大部分的患者都說：“你們上班挺辛苦的，工作量大，可你們不但沒有怨言，而且服務質(zhì)量也是一流的”。

在新的一年里，我們要不斷總結(jié)工作經(jīng)驗，不斷發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題，逐步改進工作方法，不斷創(chuàng)新工作思路，積極配合醫(yī)生開展新工作，做出新貢獻，一切從病人角度考慮，以減輕病人痛苦，讓患者真正得到實惠，朝著“患者滿意、社會滿意、政府滿意”的目標不斷前進。

第四篇：開展新技術新業(yè)務安全預警及應急方案

開展后腹腔鏡技術安全預警及應急方案

為有效應對后腹腔鏡技術工作開展中可能發(fā)生的不良事件，提高快速反應和應急處理能力，切實做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早評價、早控制”，防止不良事件的發(fā)生，保障我科后腹腔鏡技術的順利開展，特制定本預案。

一、指導原則

加強日常監(jiān)督、監(jiān)測、評價，開展臨床治療方案研究。關注后腹腔鏡技術在臨床應用過程中相關危險因素，促進臨床規(guī)范操作、合理用藥，保障患者治療安全有效。

建立預警和醫(yī)療救治快速反應機制，按“四早”要求，保證報告、評價、控制等環(huán)節(jié)緊密銜接，一旦出現(xiàn)不良事件，快速反應，及時處置。

二、組織體系

組

長：朱德才主任醫(yī)師（科室主任）

組

員：賀享軍副主任醫(yī)師

陳友蘭主管護師（護士長）

劉誠 熊杰 羅江海 龔亞軍 游靜 黃麗瓊

三、預警機制

在后腹腔鏡技術引進和開展過程中發(fā)生不良事件時，都應及時向組長匯報，不得瞞報、遲報，或者授意他人瞞報、遲報。

組長負責不良事件報告資料的收集、核實、評價、反饋，及時上報醫(yī)務科處理。屬醫(yī)療事故的按醫(yī)療事故的有關規(guī)定進行處理。

總結(jié)評估每一起不良事件，并提出改進意見。

為了加強對泌尿外科開展后腹腔鏡技術醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療的管理，防止發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療爭議，根據(jù)相關的法規(guī)、制度，并結(jié)合泌尿外科的特點，主要抓好以下幾個方面的工作：

一、泌尿外科常見的醫(yī)療事故爭議

1、手術的適應癥、禁忌癥把握不合理；

2、術前交代不充分；

3、術中手術困難，中轉(zhuǎn)開放性手術，操作失誤，患者病情加重，甚至死亡；

4、術后不良反應及并發(fā)癥多，處理欠妥；

5、預后不佳；

6、醫(yī)護人員服務態(tài)度差。

二、防范措施

1、科主任以身作則，做好各方面的工作，嚴格履行職責，遵守制度，優(yōu)化工作流程，制訂診療方案，對疑難病例及時組織會診。

2、對新開展的每例手術均實行術前討論制度。

3、堅持每日早會后重點巡視后腹腔鏡手術患者，密切觀察患者生命體征情況變化，及時調(diào)整診療計劃。

4、加強教學、科研工作，每周周會組織醫(yī)護人員學習后腹腔鏡技術相關業(yè)務學習。

5、密切科室見的協(xié)作關系，及時做好溝通及處理。

6、對泌尿外科的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理做到有組織、有制度、有計劃、經(jīng)常性的檢查督導，隨時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷和安全隱患并及時整改。

三、處理程序

1、立即向科主任匯報，并采取措施保護現(xiàn)場

A 封存病歷，保管好各類原始資料；

B 保存各類與治療相關的談話記錄、操作記錄；

C 尸體移送太平間備驗。

2、科主任查看情況后，立即口頭向醫(yī)務科匯報，并組織科內(nèi)討論，48小時內(nèi)上交書面材料，內(nèi)容包括：

A 患者發(fā)病情況、檢查、手術方案及實施情況、診療經(jīng)過；

B 疾病檢查和診斷依據(jù)，有無技術差錯、誤診、漏診、延誤檢查和診斷，診療過程中有無缺陷；

C 手術適應癥、手術經(jīng)過、手術方法、有無手術操作失誤；

D 病情變化后的搶救是否積極、是否請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師有無提出意見或表示態(tài)度，夏季醫(yī)師是否正確執(zhí)行上級醫(yī)師意見；

E 科室對此事件的初步結(jié)論和處理意見。

第五篇：護理新業(yè)務新技術準入管理制度

護理新業(yè)務新技術準入管理制度

一、擬開展的新技術、新項目應符合國家的相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。

二、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

三、擬開展的新技術、新業(yè)務必須資質(zhì)證件齊全，并提供加蓋本單位印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

四、擬開展的新項目使用資質(zhì)證件齊全的藥品，并提供加蓋單位印章的復印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。