第一篇：學(xué)校和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病自查表

附件1

表1 學(xué)校開展結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學(xué)校 學(xué)校性質(zhì)： 公辦 民辦

學(xué)校種類：□寄宿制高中 □寄宿制完全中學(xué) □職業(yè)高中 □技工學(xué)校 在校學(xué)生數(shù)： 人 教職工數(shù) 人

1.是否建立了一把手總負(fù)責(zé)、分管校長具體抓的學(xué)校結(jié)核病防控責(zé)任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入學(xué)校年度工作計劃？

（1）是；（2）否

3.是否明確學(xué)校結(jié)核病疫情報告人？

（1）是；（2）否

4.學(xué)校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職 人、兼職 人）（2）無校醫(yī)

5.2013年學(xué)校校醫(yī)及相關(guān)人員是否參加了包括結(jié)核病防治內(nèi)容的培訓(xùn)？

（1）是（培訓(xùn)人數(shù) 人）；（2）否

6.2013年學(xué)校是否開展了結(jié)核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課 小時，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照國家要求進(jìn)行新生入學(xué)體檢？

（1）是（體檢人數(shù)：）；（2）否

8.2013年學(xué)校由誰負(fù)責(zé)學(xué)生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫(yī)（2）班主任（3）學(xué)生衛(wèi)生干部（4）其他（5）無

9.2013年學(xué)校學(xué)生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結(jié)核病缺勤 人；

（2）未開展病因追蹤 人 10.2013年學(xué)校是否有學(xué)生因患結(jié)核病休學(xué)和復(fù)學(xué)？

（1）有（因結(jié)核病休學(xué) 人，復(fù)學(xué) 人）；（2）無

11.學(xué)校是否執(zhí)行了教室每天定時開窗通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

12.學(xué)校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

13．2013年學(xué)校監(jiān)測發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后，是否協(xié)助疾控機構(gòu)開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發(fā)現(xiàn)結(jié)核病數(shù) 人，密切接觸者篩查次數(shù) 次，篩查人數(shù) 人）；（2）否（3）未發(fā)生

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表2 疾控機構(gòu)（結(jié)防機構(gòu)）學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位 1．2013年是否制定學(xué)校結(jié)核病防治工作計劃，并組織落實？（1）是（文號：）；（2）否 2．2013年是否開展對學(xué)校的結(jié)核病防治培訓(xùn)和指導(dǎo)？

（1）是（培訓(xùn)和指導(dǎo)次數(shù) 次，培訓(xùn)人數(shù) 人）；（2）否 3．2013年是否協(xié)助學(xué)校開展結(jié)核病防治健康教育？

（1）是（方式： 覆蓋學(xué)校數(shù)：）；（2）否 4．2013年是否印制學(xué)校結(jié)核病防治宣傳材料并發(fā)放給學(xué)校？（1）是（下發(fā) 份，覆蓋學(xué)校 所）；（2）否

5．是否指派專人每日通過傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，監(jiān)測轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病患者報告信息？（1）是；（2）否

6．2013年對傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報告的學(xué)生肺結(jié)核患者，是否及時將患者信息通知了患者所在學(xué)校？

（1）是（通知方式：，報告患者 人，通知學(xué)校 人）；（2）否

7．2013年對傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的學(xué)生肺結(jié)核患者，是否及時開展了密切接觸者篩查？（僅區(qū)縣級填寫）

（1）是（監(jiān)測學(xué)生患者 人，篩查 人）；（2）否 8．2013年是否開展了轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的現(xiàn)場處置？（1）是（發(fā)生 次，負(fù)責(zé)現(xiàn)場處置 次）；（2）否

自查時間： 年 月 日 填報人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表3 醫(yī)療機構(gòu)開展學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 醫(yī)院 機構(gòu)類型：（1）結(jié)核病定點醫(yī)院（2）綜合性醫(yī)院

1.2013年醫(yī)院門診醫(yī)生診斷的學(xué)生肺結(jié)核患者是否按要求填報了《中華人民共和國傳染病報告卡》？

（1）是（診斷患者 人，信息完整性：包括學(xué)校和個人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否

2.2013年醫(yī)院診斷學(xué)生結(jié)核病患者后，是否將患者信息通報本地疾控機構(gòu)？

（1）是（診斷患者 人，通知學(xué)校 人。其中電話通知 人，寄送通知單 人）（2）否

3.2013年醫(yī)院診斷的學(xué)生肺結(jié)核疑似患者是否及時轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院？（僅綜合性醫(yī)院填寫）（1）是（應(yīng)轉(zhuǎn)診 人，實際轉(zhuǎn)診 人）；（2）否

4.2013年醫(yī)院是否對學(xué)生肺結(jié)核患者按照《規(guī)范》要求開具了休學(xué)管理證明？（僅結(jié)核病定點醫(yī)院填寫）

（1）是（診斷患者 人，開具休學(xué)證明 人）；（2）否

5.2013年醫(yī)院是否對學(xué)生肺結(jié)核患者按照《規(guī)范》要求開具了復(fù)學(xué)管理證明？（僅結(jié)核病定點醫(yī)院填寫）

（1）是（符合復(fù)學(xué)條件 人，開具復(fù)學(xué)證明 人）；（2）否

6.2013年是否參加或開展醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病規(guī)范診治技術(shù)培訓(xùn)？

（1）是（參加院外組織培訓(xùn)人數(shù)： ；舉辦培訓(xùn)次數(shù)：，培訓(xùn)人數(shù)：）（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表4 衛(wèi)生計生行政部門學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉(zhuǎn)發(fā)了2010年《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》?（1）是（文號：）；（2）否

2.是否會同教育部門制定了本地區(qū)的學(xué)校結(jié)核病防治對策和措施？

（1）是（文號：）；（2）否

3.2013年當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制工作計劃中是否包含了學(xué)校結(jié)核病防治工作的內(nèi)容？

（1）是（文號：）；（2）否

4．2013年是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制年度目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容？

（2）是（文號：）；（2）否

5.2013年是否與教育部門共同組織召開了學(xué)校結(jié)核病防治工作協(xié)調(diào)會議？

（1）是（次數(shù)：）；（2）否

6.2013年是否向教育行政部門通報了轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病疫情信息？

（1）是（方式：）；（2）否

7.2013年是否組織醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病防控工作提供技術(shù)指導(dǎo)？

（1）是（次，文號：）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表5 教育行政部門學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉(zhuǎn)發(fā)了2010年的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》?（1）是（文號：）；（2）否

2.2013年是否對學(xué)校結(jié)核病防控工作進(jìn)行部署？

（1）是（文號： 或會議:）；（2）否

3.2013年是否參加或組織開展了轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病防治工作的督導(dǎo)檢查？

（1）是（參加： 次，組織： 次）；（2）否

4.是否制定并下發(fā)了包括高中新生入學(xué)體檢內(nèi)容的文件？

（1）是（文號：，結(jié)核病檢查項目： 有 無）（2）否

5.是否有高中新生入學(xué)體檢費用標(biāo)準(zhǔn)？

（1）有（文號：，元/人）；（2）否

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）

第二篇：醫(yī)療機構(gòu)自查表

育才中心自查表

一、基本情況:

1、機構(gòu)名稱： 主要負(fù)責(zé)人： 地址 ： 聯(lián)系電話：

2、現(xiàn)有醫(yī)生 名，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 名(含中醫(yī) 名)；護(hù)士 名（其中取得資格 名）；

其他衛(wèi)生技術(shù)人員 名、其中檢驗人員 名、B超 人員 名、放射人員 名、其他 名

二、許可情況

1、是否有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。是（）否（）

2、是否將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛于明顯處所。是（）否（）

三、人員情況

1、醫(yī)務(wù)人員是否未佩帶載有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌。是（）否（）2．是否存在使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動的。

是（）否（）

3．是否存在使用醫(yī)學(xué)生或者尚未取得相應(yīng)資格的人員獨立從事診療活動（即非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作）的。是（）否（）4．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的。是（）否（）5．開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應(yīng)資格。是（）否（）

四、執(zhí)業(yè)情況

1．是否存在超范圍從事診療活動的。是（）否（）2．醫(yī)療機構(gòu)是否對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)。是（）否（）

3、是否使用統(tǒng)一規(guī)定的格式書寫處方、病歷。是（）否（）

4、是否存在醫(yī)師超出處方權(quán)限開具處方。

是（）否（）

5、是否按規(guī)定妥善保存，病案歸檔（處方1年、門診日志或診療登記2年）。

是（）否（）

五、疫情報告情況

1、門診日志登記是否齊全 是（）否（）

2、傳染病報告登記簿填寫是否齊全 是（）否（）

3、發(fā)現(xiàn)的法定傳染病是否按規(guī)定進(jìn)行了報告 是（）否（）

六、消毒隔離措施

1、是否有工作人員消毒滅菌相關(guān)知識培訓(xùn)制度。是（）否（）

2、物品的滅菌標(biāo)志、滅菌日期、失效期標(biāo)識是否符合要求。是（）否（）

3、是否有壓力蒸汽滅菌器每天的B--D試驗、滅菌器每鍋的工藝監(jiān)測，每包的化學(xué)監(jiān)測，每月的生物監(jiān)測記錄。是（）否（）

4、消毒登記是否齊全。是（）否（）

七、醫(yī)療廢物處置

1、是否有醫(yī)療廢物登記記錄。是（）否（）

2、是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物。是（）否（）

3、醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定。是（）否（）

4、排放廢棄的污水、污物未按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處理。是（）否（）

5、是否對醫(yī)療廢物管理相關(guān)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)并提供職業(yè)防護(hù)。是（）否（）

填表人： 聯(lián)系電話： 時間：

第三篇：學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 縣 學(xué)校

一、基本情況

學(xué)校地址：

學(xué)校性質(zhì)： 學(xué)校類別：

在校學(xué)生數(shù)：

教職工人數(shù)：住校人數(shù)： 走讀人數(shù)：學(xué)?？偯娣e： 教學(xué)總面積：平均班級人數(shù)：平均宿舍人數(shù)：平均教室面積：平均宿舍面積： 學(xué)校疫情報告人： 電話：

二、自查內(nèi)容

1.是否建立了一把手總負(fù)責(zé)、分管校長具體抓的學(xué)校結(jié)核病防控責(zé)任制？（1）是；（2）否

2.是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入學(xué)校工作計劃？（1）是；（2）否

3.是否明確學(xué)校結(jié)核病疫情報告人？（1）是；（2）否 4.學(xué)校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職

人、兼職

人）（2）無校醫(yī)

5.學(xué)校校醫(yī)及相關(guān)人員是否參加了包括結(jié)核病防治內(nèi)容的培訓(xùn)？（1）是（培訓(xùn)人數(shù) 31 人）；（2）否

6.學(xué)校是否開展了結(jié)核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課

小時，宣傳櫥窗

期，宣傳資料

份，講座

次，其他)（2）

否

7.是否按照國家要求進(jìn)行新生入學(xué)體檢并建立健康檔案？（1）是（體檢人數(shù)：）；

（2）否 8.學(xué)校由誰負(fù)責(zé)學(xué)生因病缺勤登記和病因追蹤工作？（1）校醫(yī)

（2）班主任

（3）學(xué)生衛(wèi)生干部

（4）其他（5）無

9.學(xué)校學(xué)生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤

人，開展了病因追蹤

人，因結(jié)核病缺勤

人；

（2）未開展病因追蹤

人 10.學(xué)校是否有學(xué)生因患結(jié)核病休學(xué)和復(fù)學(xué)？

（1）有（因結(jié)核病休學(xué)

人，復(fù)學(xué)

人）；（2）無

11.學(xué)校是否執(zhí)行了教室每天定時開窗通風(fēng)的制度？（1）是

（2）否

12.學(xué)校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時通風(fēng)的制度？（1）是

（2）否 13．學(xué)校監(jiān)測發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后，是否協(xié)助疾控機構(gòu)開展了密切接觸者篩查工作？（1）是（發(fā)現(xiàn)結(jié)核病數(shù)

人，密切接觸者篩查次數(shù)

次，篩查人數(shù)

人）；（2）否

（3）未發(fā)生

三、存在的問題

無問題。

四、整改情況

自查時間：

年

月 日

填報人：

單位負(fù)責(zé)人：

（單位蓋章）

第四篇：學(xué)校開展結(jié)核病防控工作自查表

附件1 學(xué)校和各機構(gòu)結(jié)核病防控工作自查表

表1 學(xué)校開展結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學(xué)校 學(xué)校性質(zhì)： 公辦 民辦

學(xué)校種類：□寄宿制高中 □寄宿制完全中學(xué) □職業(yè)高中 □技工學(xué)校 在校學(xué)生數(shù)： 人 教職工數(shù) 人

1.是否建立了一把手總負(fù)責(zé)、分管校長具體抓的學(xué)校結(jié)核病防控責(zé)任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入學(xué)校工作計劃？

（1）是；（2）否

3.是否明確學(xué)校結(jié)核病疫情報告人？

（1）是；（2）否

4.學(xué)校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職 人、兼職 人）（2）無校醫(yī)

5.2013年學(xué)校校醫(yī)及相關(guān)人員是否參加了包括結(jié)核病防治內(nèi)容的培訓(xùn)？

（1）是（培訓(xùn)人數(shù) 人）；（2）否

6.2013年學(xué)校是否開展了結(jié)核病防治健康教育活動？

（1）是(健康教育課 小時，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照國家要求進(jìn)行新生入學(xué)體檢？

（1）是（體檢人數(shù)：）；（2）否

8.2013年學(xué)校由誰負(fù)責(zé)學(xué)生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫(yī)（2）班主任（3）學(xué)生衛(wèi)生干部（4）其他（5）無

9.2013年學(xué)校學(xué)生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結(jié)核病缺勤 人；（2）未開展病因追蹤 人

10.2013年學(xué)校是否有學(xué)生因患結(jié)核病休學(xué)和復(fù)學(xué)？

（1）有（因結(jié)核病休學(xué) 人，復(fù)學(xué) 人）；（2）無

11.學(xué)校是否執(zhí)行了教室每天定時開窗通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

12.學(xué)校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

13．2013年學(xué)校監(jiān)測發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后，是否協(xié)助疾控機構(gòu)開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發(fā)現(xiàn)結(jié)核病數(shù) 人，密切接觸者篩查次數(shù) 次，篩查人數(shù) 人）；（2）否（3）未發(fā)生

自查時間： 年 月 日

填報人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）

第五篇：自查表

建設(shè)工程項目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實施細(xì)則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設(shè)工程監(jiān)理有限公司

2013年11月