第一篇：3：教學(xué)評(píng)估學(xué)校自查表

表一義務(wù)教育階段教學(xué)評(píng)估自查表

2013年11月1日

表二

義務(wù)教育階段教學(xué)評(píng)估自查表

2013年11月1日

表三義務(wù)教育階段教學(xué)評(píng)估自查表

2013年11月1日

表四義務(wù)教育階段教學(xué)評(píng)估自查表

2013年11月1日

表五義務(wù)教育階段教學(xué)評(píng)估自查表

2013年11月1日

義務(wù)教育階段教學(xué)評(píng)估自查表

峰峰礦區(qū)和村教育管理區(qū)和村小學(xué)

2013年11月1日

第二篇：自查表

建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施自查表

附：1.資質(zhì)證書

2.本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施

3.經(jīng)總監(jiān)審查簽字后的審批單

4.安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃及實(shí)施細(xì)則

編制人：

審核人：

審批人：

武漢星宇建設(shè)工程監(jiān)理有限公司

2013年11月

第三篇：《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》自查表

《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》落實(shí)情況自查表

電話49870981、是否將健康教育納入教學(xué)計(jì)劃是□√否

□

2、健康教育課程設(shè)置方式必修課□選修課□ 專題講座√

3、近3年每年平均每學(xué)年開設(shè)健康教育課時(shí)數(shù)為18小時(shí)

4、健康教育課使用的教材《健康教育》（有教材填寫教材名稱，無教材填“無”）

5、是否開展健康咨詢是□√ 否□

6、提供健康咨詢的人員為吳本法陳建（有提供健康咨詢?nèi)藛T填寫“健康教育課授課老師、校醫(yī)、外請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)師、健康教育機(jī)構(gòu)人員、疾病預(yù)防控制中心人員或者其他人員”，未提供健康咨詢?nèi)藛T填寫“無”）

7、是否開展對(duì)學(xué)生進(jìn)行煙草危害的宣傳教育是□√否□

8、是否開展無煙學(xué)校建設(shè)是□√否□

9、近3年來定期組織開展學(xué)生健康體檢是□√否□

10、教室照明、課桌椅符合有關(guān)要求是□√否□

11、飲用水管理符合有關(guān)要求是□√否□是否使用自建設(shè)施供水是□√否□

12、落實(shí)近視眼等常見病防治要求是□√否□

13、落實(shí)晨檢、因病缺課病因排查登記要求是□√否□

14、落實(shí)傳染病疫情報(bào)告要求是□√否□ 校名梅橋中學(xué)地址梅橋鎮(zhèn)政府南首

15、落實(shí)入（轉(zhuǎn)）學(xué)預(yù)防接種證查驗(yàn)要求是□√否□

16、是否設(shè)置中小學(xué)校衛(wèi)生室是□√否□

是否持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是□否□√

醫(yī)務(wù)人員是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格是□否□

17、是否設(shè)置中小學(xué)校保健室是□√否□

專職或兼職保健教師專職□兼職□√

18、普通高校設(shè)校醫(yī)院或衛(wèi)生科

是否持有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

醫(yī)務(wù)人員是否有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

自查人：梅后園

是□否□是□否□ 是□否□ 日期2014年6月25日學(xué)校（蓋章）

第四篇：學(xué)校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病自查表

附件1

表1 學(xué)校開展結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 學(xué)校 學(xué)校性質(zhì)： 公辦 民辦

學(xué)校種類：□寄宿制高中 □寄宿制完全中學(xué) □職業(yè)高中 □技工學(xué)校 在校學(xué)生數(shù)： 人 教職工數(shù) 人

1.是否建立了一把手總負(fù)責(zé)、分管校長(zhǎng)具體抓的學(xué)校結(jié)核病防控責(zé)任制？

（1）是；（2）否

2.2013是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入學(xué)校工作計(jì)劃？

（1）是；（2）否

3.是否明確學(xué)校結(jié)核病疫情報(bào)告人？

（1）是；（2）否

4.學(xué)校配置校醫(yī)情況？

（1）校醫(yī)人數(shù)（專職 人、兼職 人）（2）無校醫(yī)

5.2013年學(xué)校校醫(yī)及相關(guān)人員是否參加了包括結(jié)核病防治內(nèi)容的培訓(xùn)？

（1）是（培訓(xùn)人數(shù) 人）；（2）否

6.2013年學(xué)校是否開展了結(jié)核病防治健康教育活動(dòng)？

（1）是(健康教育課 小時(shí)，宣傳櫥窗 期，宣傳資料 份，講座 次，其他)（2）否

7.2013年是否按照國家要求進(jìn)行新生入學(xué)體檢？

（1）是（體檢人數(shù)：）；（2）否

8.2013年學(xué)校由誰負(fù)責(zé)學(xué)生因病缺勤登記和病因追蹤工作？

（1）校醫(yī)（2）班主任（3）學(xué)生衛(wèi)生干部（4）其他（5）無

9.2013年學(xué)校學(xué)生因病缺勤和病因追蹤情況？

（1）因病缺勤 人，開展了病因追蹤 人，因結(jié)核病缺勤 人；

（2）未開展病因追蹤 人 10.2013年學(xué)校是否有學(xué)生因患結(jié)核病休學(xué)和復(fù)學(xué)？

（1）有（因結(jié)核病休學(xué) 人，復(fù)學(xué) 人）；（2）無

11.學(xué)校是否執(zhí)行了教室每天定時(shí)開窗通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

12.學(xué)校是否執(zhí)行了冬春季節(jié)宿舍每天定時(shí)通風(fēng)的制度？

（1）是（2）否

13．2013年學(xué)校監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病后，是否協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)開展了密切接觸者篩查工作？

（1）是（發(fā)現(xiàn)結(jié)核病數(shù) 人，密切接觸者篩查次數(shù) 次，篩查人數(shù) 人）；（2）否（3）未發(fā)生

自查時(shí)間： 年 月 日 填報(bào)人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表2 疾控機(jī)構(gòu)（結(jié)防機(jī)構(gòu)）學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位 1．2013年是否制定學(xué)校結(jié)核病防治工作計(jì)劃，并組織落實(shí)？（1）是（文號(hào)：）；（2）否 2．2013年是否開展對(duì)學(xué)校的結(jié)核病防治培訓(xùn)和指導(dǎo)？

（1）是（培訓(xùn)和指導(dǎo)次數(shù) 次，培訓(xùn)人數(shù) 人）；（2）否 3．2013年是否協(xié)助學(xué)校開展結(jié)核病防治健康教育？

（1）是（方式： 覆蓋學(xué)校數(shù)：）；（2）否 4．2013年是否印制學(xué)校結(jié)核病防治宣傳材料并發(fā)放給學(xué)校？（1）是（下發(fā) 份，覆蓋學(xué)校 所）；（2）否

5．是否指派專人每日通過傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病患者報(bào)告信息？（1）是；（2）否

6．2013年對(duì)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)告的學(xué)生肺結(jié)核患者，是否及時(shí)將患者信息通知了患者所在學(xué)校？

（1）是（通知方式：，報(bào)告患者 人，通知學(xué)校 人）；（2）否

7．2013年對(duì)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的學(xué)生肺結(jié)核患者，是否及時(shí)開展了密切接觸者篩查？（僅區(qū)縣級(jí)填寫）

（1）是（監(jiān)測(cè)學(xué)生患者 人，篩查 人）；（2）否 8．2013年是否開展了轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的現(xiàn)場(chǎng)處置？（1）是（發(fā)生 次，負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)處置 次）；（2）否

自查時(shí)間： 年 月 日 填報(bào)人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 醫(yī)院 機(jī)構(gòu)類型：（1）結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院（2）綜合性醫(yī)院

1.2013年醫(yī)院門診醫(yī)生診斷的學(xué)生肺結(jié)核患者是否按要求填報(bào)了《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》？

（1）是（診斷患者 人，信息完整性：包括學(xué)校和個(gè)人的完整信息 人，信息不完整 人）；（2）否

2.2013年醫(yī)院診斷學(xué)生結(jié)核病患者后，是否將患者信息通報(bào)本地疾控機(jī)構(gòu)？

（1）是（診斷患者 人，通知學(xué)校 人。其中電話通知 人，寄送通知單 人）（2）否

3.2013年醫(yī)院診斷的學(xué)生肺結(jié)核疑似患者是否及時(shí)轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院？（僅綜合性醫(yī)院填寫）（1）是（應(yīng)轉(zhuǎn)診 人，實(shí)際轉(zhuǎn)診 人）；（2）否

4.2013年醫(yī)院是否對(duì)學(xué)生肺結(jié)核患者按照《規(guī)范》要求開具了休學(xué)管理證明？（僅結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院填寫）

（1）是（診斷患者 人，開具休學(xué)證明 人）；（2）否

5.2013年醫(yī)院是否對(duì)學(xué)生肺結(jié)核患者按照《規(guī)范》要求開具了復(fù)學(xué)管理證明？（僅結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院填寫）

（1）是（符合復(fù)學(xué)條件 人，開具復(fù)學(xué)證明 人）；（2）否

6.2013年是否參加或開展醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病規(guī)范診治技術(shù)培訓(xùn)？

（1）是（參加院外組織培訓(xùn)人數(shù)： ；舉辦培訓(xùn)次數(shù)：，培訓(xùn)人數(shù)：）（2）否

自查時(shí)間： 年 月 日

填報(bào)人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表4 衛(wèi)生計(jì)生行政部門學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉(zhuǎn)發(fā)了2010年《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》?（1）是（文號(hào)：）；（2）否

2.是否會(huì)同教育部門制定了本地區(qū)的學(xué)校結(jié)核病防治對(duì)策和措施？

（1）是（文號(hào)：）；（2）否

3.2013年當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制工作計(jì)劃中是否包含了學(xué)校結(jié)核病防治工作的內(nèi)容？

（1）是（文號(hào)：）；（2）否

4．2013年是否將學(xué)校結(jié)核病防控工作納入當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容？

（2）是（文號(hào)：）；（2）否

5.2013年是否與教育部門共同組織召開了學(xué)校結(jié)核病防治工作協(xié)調(diào)會(huì)議？

（1）是（次數(shù)：）；（2）否

6.2013年是否向教育行政部門通報(bào)了轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病疫情信息？

（1）是（方式：）；（2）否

7.2013年是否組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病防控工作提供技術(shù)指導(dǎo)？

（1）是（次，文號(hào)：）；（2）否

自查時(shí)間： 年 月 日

填報(bào)人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）表5 教育行政部門學(xué)校結(jié)核病防控工作自查表

填表單位（蓋章）： 省 市 縣 單位

1.是否轉(zhuǎn)發(fā)了2010年的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范》?（1）是（文號(hào)：）；（2）否

2.2013年是否對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作進(jìn)行部署？

（1）是（文號(hào)： 或會(huì)議:）；（2）否

3.2013年是否參加或組織開展了轄區(qū)內(nèi)學(xué)校結(jié)核病防治工作的督導(dǎo)檢查？

（1）是（參加： 次，組織： 次）；（2）否

4.是否制定并下發(fā)了包括高中新生入學(xué)體檢內(nèi)容的文件？

（1）是（文號(hào)：，結(jié)核病檢查項(xiàng)目： 有 無）（2）否

5.是否有高中新生入學(xué)體檢費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)？

（1）有（文號(hào)：，元/人）；（2）否

自查時(shí)間： 年 月 日

填報(bào)人：

單位負(fù)責(zé)人：（單位蓋章）

第五篇：消防安全自查表

中小學(xué)生家庭消防安全自查卡 學(xué)校：班級(jí)：姓名：

1、您家庭的每個(gè)成員是否都清楚當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時(shí)要盡快撤離火場(chǎng)，不要貪戀財(cái)物？

答：是()否()不確定()

提示:當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時(shí), 不要貪戀財(cái)物,應(yīng)盡快撤離火場(chǎng)。

2、一旦發(fā)生火災(zāi)，您家庭的每個(gè)成員都知道如何正確、快速地?fù)艽?19火警電話報(bào)警嗎？

答：是()否()不確定()

提示：正確報(bào)火警包括：說清火災(zāi)具體地址、起火部位、著火

物質(zhì)、火勢(shì)大小、有無人員被困；報(bào)警人的姓名及聯(lián)系方式。

3、家里是否嚴(yán)格禁止臥床吸煙？在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前是否確定香煙已經(jīng)熄滅？

答：是()否()不確定()

提示：家里嚴(yán)禁臥床吸煙；在丟掉煙頭，處理煙灰、煙缸之前

應(yīng)確定香煙已經(jīng)熄滅

4、當(dāng)爐灶有火時(shí)，總有大人留在廚房嗎？

答：是()否()不確定()

提示：當(dāng)爐灶有火時(shí)應(yīng)保證有大人留在廚房。

5、您家里的電視機(jī)周圍留出了足夠空間，保證空氣對(duì)流，確保電視機(jī)溫度不會(huì)過高嗎？

答：是()否()不確定()

提示：電視機(jī)周圍要留出足夠的空間，以保證空氣對(duì)流，確保

電視機(jī)溫度不會(huì)過高。

6、您把垃圾、廢物及時(shí)地從臥室、儲(chǔ)藏室、廚房、通道清理出去了嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家庭垃圾、廢物應(yīng)及時(shí)地從臥室、儲(chǔ)藏室、廚房、通道清

理出去。

7、您家中備有滅火器或其他滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：家中要必備基本的滅火工具。

8、您的家庭成員都會(huì)正確使用滅火工具嗎？

答：是()否()不確定()

提示：每一名家庭成員都應(yīng)掌握基本的滅火工具的使用方法。

9、您家里是否對(duì)電氣線路、燃?xì)夤艿?、灶具?jīng)常進(jìn)行檢查？答：是()否()不確定()

提示：家中的電氣線路、燃?xì)夤艿?、灶具?yīng)經(jīng)常進(jìn)行檢查。

10、您的家庭成員是否養(yǎng)成了出門時(shí)關(guān)閉電源、氣源的好習(xí)慣？答：是()否()不確定()

提示：第一名家庭成員都要養(yǎng)成出門時(shí)關(guān)閉電源、氣源的良好

習(xí)慣。

感謝您對(duì)消防工作的支持，請(qǐng)認(rèn)真填寫消防安全自查卡。

定州市公安消防大隊(duì)