第一篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中有關(guān)“病歷”的條款

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)實(shí)施細(xì)則》中有關(guān)“病歷”的條款

1.6.3.1 學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯。【B】符合“C”，并2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者85%以上可在30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診?！続】符合“B”，并2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30 分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨床全部二級(jí)科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）專(zhuān)科會(huì)診。

2.1.4.1 建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！続】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。

2.3.2.1 落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】2.急診患者、留觀(guān)患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。

2.3.4.3 有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診?！綜】 2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 70%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）?！綛】符合“C”，并1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 80%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診?！続】符合“B”，并2.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）專(zhuān)科會(huì)診。3.有病歷可證實(shí)，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手 術(shù)）手術(shù)在 30 分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

2.5.3.1 保障各類(lèi)參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意?！綜】有患者簽名對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目知情同意?！綛】符合“C”，并“1.告知制度一定要落實(shí)到位，并知情同意”。檢查：考核醫(yī)務(wù)人員和查看病歷。

2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】檢查：

2、抽查2個(gè)科室病歷查閱對(duì)患者病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知是否 全面？能否提供不同的診療方案?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。檢查：

1、抽查2個(gè)科室病歷并詢(xún)問(wèn)患者及其近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況是否能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.6.2.1 【C】向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。檢查：

1、抽查10份病歷并詢(xún)問(wèn)患者及其近親屬。

2.6.5.1 【C】醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。檢查：

3、實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、2 貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)由主診醫(yī)師履行書(shū)面知情同意手續(xù)，抽查10份病歷并詢(xún)問(wèn)患者及其近親屬。

3.1.1.1 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理?！綜】檢查：醫(yī)院有無(wú)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度。查具體實(shí)施倩況：內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科每科5份住院病歷并追蹤門(mén)診病歷?！綛】檢查：有無(wú)施行唯一標(biāo)識(shí)管理的制度。內(nèi)、外科各抽兩個(gè)科每科5份住院病歷并追蹤門(mén)診病歷。3.2.1.1按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。檢查：查當(dāng)日住院、門(mén)診病歷各20份，處方100份評(píng)價(jià)合格率。

3.3.1.1 有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綜】檢查：1.抽查外科2—4個(gè)科室圍手術(shù)期管理制度。2.查當(dāng)日和次日手術(shù)病歷每科各2份核查程序是否正確。

3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【B】檢查：

2、抽查當(dāng)日手術(shù)室手術(shù)中10份病歷評(píng)價(jià)。

4.4.2.1 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！綜】檢查：

2、檢查病歷，是否簽署知情同意書(shū) 4.4.4.1 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！続】檢查：隨機(jī)抽查評(píng)審期內(nèi)2個(gè)病種各50份歸檔病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 4.5.1.1 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。【 C】檢查：

1、查看患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序等內(nèi)容是否符合上述要求；要求首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估；

2、查看病歷，首次病程記錄和上級(jí)醫(yī)師第一次查房記錄的簽名者是否具備法定資質(zhì)；

3、檢查培訓(xùn)記錄?！綛】檢查：

1、檢查內(nèi)外婦兒科各5份病歷，診療方案是否與患者病情評(píng)估的結(jié)果相一致 【A】檢查：檢查病歷，患者病情評(píng)估質(zhì)量逐步提高。4.5.2.1 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】檢查：

2、檢查10份相應(yīng)病歷，臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械等行為符合規(guī)范要求?！続】檢查：

2、評(píng)價(jià)上述病案，能體現(xiàn)診療行為進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。檢查上述20份歸檔病歷。4.5.2.3 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。檢查：

2、檢查上述病歷，抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和分級(jí)分線(xiàn)管理等規(guī)范。

4.5.2.5 遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。檢查：

2、檢查病歷，病程記錄中有無(wú)評(píng)價(jià)用藥情況的記錄；

3、檢查病歷，是否按照規(guī)范與程序使用激素類(lèi)藥物及血液制劑。

4.5.3.1 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜】檢查：

1、檢查病歷中三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況；

4.5.3.2 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。檢查：【C】檢查50份歸檔病歷：1．首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2．病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。3．病人入院時(shí)的診療方案及其重大變更由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4．診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【B】

1、病人入院時(shí)的診療方案及其重大變更由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)?！続】檢查病歷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率95%。

4.5.4.1 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。檢查：【C】

1、查看會(huì)診制度，內(nèi)容包括：會(huì)診的必要性、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求；查看病歷，會(huì)診制度的落實(shí)情況；

4.5.5.2 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。檢查：【C】查看歸檔病歷，評(píng)價(jià)出院小結(jié)記錄質(zhì)量?！続】檢查50份歸檔病歷，出院小結(jié)95%規(guī)范。

4.5.6.3 根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。檢查：【A】檢查歸檔病歷50份進(jìn)行評(píng)分。

4.5.6.5 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。檢查：【C】

2、查看病歷中的評(píng)價(jià)分析記錄；

4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）” 檢查：【C】

2、檢查病歷，病歷中能反映規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門(mén)能提供必要的信息支持；

4.6.1.1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。檢查：【A】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)病歷各5份核查授權(quán)管理檔案。4.6.2.1 有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。檢查：【C】1.抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況。2.查醫(yī)院有無(wú)制度。2—3級(jí)手術(shù)由治療組完成討論，4級(jí)手術(shù)以上和危重、致殘、新手術(shù)、特殊等手術(shù)則需全科討論，疑難復(fù)雜者在全科討論前提下可申請(qǐng)全院會(huì)診討論。同時(shí)抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況。3.討論詳細(xì)內(nèi)容記錄在術(shù)前討論記錄本上，上述主要內(nèi)容則歸納記錄在手術(shù)前病歷中。

4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）檢查：【C】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)病歷各5份來(lái)評(píng)價(jià)。4.6.3.1 在患者手術(shù)前履行知情同意。檢查：【C】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)病歷各5份（含腫瘤手術(shù)），核查手術(shù)前談話(huà)、知情同意等內(nèi)容。2.抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)病歷各5份。3.同上?！綛】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)病歷各5份?！続】結(jié)合上述查病歷核查5位簽字患者及近親屬的意見(jiàn)。2.上述病歷核查統(tǒng)計(jì)（2.知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%）。

4.6.5.1 按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。檢查：【B】1.抽查Ⅰ類(lèi)切口50份病歷（Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%）?！続】抽查Ⅰ類(lèi)切口50份病歷，抗菌藥使用品種和時(shí)間符合規(guī)范。4.6.6.1 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。檢查：【C】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況（1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名；2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病 程記錄。）?！続】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)。

4.6.6.2 手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。檢查：【B】3.抽查腫瘤手術(shù)50份病歷?！続】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各10份評(píng)價(jià)。

4.6.7.1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。檢查：【C】1.查醫(yī)院有無(wú)制度與流程。同時(shí)抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)執(zhí)行倩況?！続】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)。

4.6.7.2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。檢查：【C】2.抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)。3.查診療常規(guī)與預(yù)防措施。抽查骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)。4.6.8.2 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。檢查：【C】查科室管理和具體統(tǒng)計(jì)、分析資料，4個(gè)手術(shù)科各抽查5份手術(shù)核查。4.7.1.1 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。檢查：【C】調(diào)10份手術(shù)后病歷核查（麻醉分級(jí)授權(quán)管理）。調(diào)10份手術(shù)后病歷核查（獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格）?！綛】調(diào)10份手術(shù)后病歷核查。（獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。）4.7.2.1 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。檢查：【C】抽查4個(gè)手術(shù)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份評(píng)價(jià)麻醉前病情評(píng)估。

4.7.2.2 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。檢查：【C】1.抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份核查麻醉計(jì)劃。2.抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份核查（“麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄”）。4.抽查5份變更麻醉方法麻醉單，必要時(shí)核查病歷。

4.7.3.1 履行麻醉知情同意。檢查：【C】2.抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份核查（向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案）。3.抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份核查（簽署麻醉知情同意書(shū)并存放在病歷中）。

4.7.4.1 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。檢查：【C】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份核查?！続】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份核查（1.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。）。

4.7.4.2 有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。檢查：【C】抽查4個(gè)科室3—4級(jí)手術(shù)住院病歷各5份核查。

4.7.5.2 全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。檢查：【C】2.查手術(shù)病歷。

4.7.7.1 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。檢查：【C】查5份輸血麻醉單。4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）檢查：【C】2.查收治范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。同時(shí)抽5份病歷核查。3.查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)抽5份病歷核查。

4.9.2.2 對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。檢查：【C】檢查門(mén)診和住院患者病歷，了解診療過(guò)程是否規(guī)范。4.9.2.3 落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。檢查：【C】

2、檢查門(mén)診病歷和工作日志，了解傳染病患者診治和疫情上報(bào)情況；

4.10.2.2 充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。檢查：【C】

2、檢查中醫(yī)科病歷，能體現(xiàn)中醫(yī)特色的三級(jí)查房?！綛】

1、檢查會(huì)診單和討論記錄，能放映中西醫(yī)之間協(xié)作對(duì)疑難危急重癥的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案。

2、檢查病歷，了解中醫(yī)藥服務(wù)拓展到西醫(yī)臨床科室情況【A】提交中醫(yī)科門(mén)診病歷復(fù)印件，體現(xiàn)中醫(yī)參與多學(xué)科綜合門(mén)診診療工作。

4.11.1.1 按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開(kāi)展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。檢查：【C】

3、檢查病歷，要求首次病程錄包括病人的初步診斷、功能評(píng)估以及康復(fù)診療計(jì)劃；

4、檢查病歷，能體現(xiàn)疾病早期康復(fù)服務(wù)；

5、檢查病歷，檢查康復(fù)治療計(jì)劃的落實(shí)情況?！続】檢查病歷并詢(xún)問(wèn)病人，了解患者康復(fù)效果。

4.11.1.2 住院患者康復(fù)治療。檢查：【C】

2、通過(guò)檢查病歷，了解康復(fù)醫(yī)師在住院患者康復(fù)治療中的作用；

3、檢查病歷，檢查康復(fù)治療計(jì)劃的落實(shí)情況?！続】1.通過(guò)檢查病歷并詢(xún)問(wèn)病人，了解患者康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況與康復(fù)效果。2.檢查評(píng)審期內(nèi)的歸檔病歷20份。

4.11.2.1 康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。檢查：【A】檢查病歷并現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)病人，了解康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。

4.11.2.3 對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程有記載。檢查：【C】

3、檢查病歷，檢查上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的落實(shí)情況，康復(fù)治療情況在病歷中記載情況?！続】

1、檢查康復(fù)科病歷記錄情況；

4.11.3.1 患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。檢查：【A】檢查評(píng)審期內(nèi)的歸檔病歷20份。

4.11.4.1 有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。檢查：【C】檢查病歷，考核上述制度和程序的落實(shí)情況。

4.11.4.2 對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見(jiàn)、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)。檢查：【A】提供評(píng)審期內(nèi)上述指標(biāo)的客觀(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)檢查病歷質(zhì)量、醫(yī)院醫(yī)療信息報(bào)表、現(xiàn)場(chǎng)考核等復(fù)核上述指標(biāo)。

4.12.2.1 依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追蹤隨訪(fǎng)等相關(guān)制度，規(guī)范開(kāi)展診療 活動(dòng)。檢查：【C】1看資料有無(wú)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，抽10份病歷核查（依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序，對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估）。2.抽10份病歷核查（根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案）。標(biāo)準(zhǔn)：【A】有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評(píng)價(jià)，提高診療質(zhì)量。

4.12.3.1 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識(shí)教育，履行知情同意手續(xù)。檢查：【C】查規(guī)范并抽10份病歷核查（有疼痛診療知情同意規(guī)范。實(shí)施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書(shū)面知情同意）?！綛】看現(xiàn)場(chǎng)，抽10份病歷核查（符合“C”，并根據(jù)患者疼痛評(píng)估，提供可選擇的個(gè)體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂的語(yǔ)言與方式進(jìn)行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中）。4.20.2.2 有血液透析患者登記及病歷管理制度。檢查：【C】2.抽10份病歷核查（透析病歷包括首 次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等）。3.查病歷和相關(guān)資料（病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有培訓(xùn)與教育）?！続】符合“B”，并登記資料完善，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，改進(jìn)措施落實(shí)。4.23.2.1 按規(guī)定為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求病歷記錄。檢查：【C】抽查內(nèi)外婦兒和其他1個(gè)科室各10份病案以及門(mén)診病歷（含急診病歷）50份進(jìn)行檢查，是否符合上述要求?！綛】

2、檢查質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查、分析的相關(guān)原始記錄；【A】檢查職能部門(mén)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)的記錄，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

4.23.2.2 為每一位門(mén)診、急診患者建立就診記錄或急診留觀(guān)病歷。檢查：【C】提供急診留觀(guān)病歷。

4.23.2.3 為每一位住院患者建立并保存病案。檢查：【B】抽查任意2個(gè)科4例多次住院病人，核對(duì)病案號(hào)的同一性；

4.23.2.4 住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱(chēng)。檢查：【C】抽查內(nèi)外婦兒和其他1個(gè)科室各10份病案檢查病歷封面的完整性、主要診斷的準(zhǔn)確率以及三級(jí)醫(yī)師簽名情況?！綛】1.檢查上述50份病案：診斷與手術(shù)名稱(chēng)使用國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定；2.診斷有依據(jù)；3.不遺漏次要診斷、手術(shù)診斷、不良反應(yīng)等；4.檢查臨床科室自查及主管職能部門(mén)督查記錄，有整改措施。4.23.2.5 病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。檢查：【C】檢查上述50份病案：病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。【B】1．病程記錄體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2．檢查臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。【A】甲級(jí)病案率不斷提高，抽查的50份病案甲級(jí)率大于90%，無(wú)丙級(jí)病案。4.23.2.6 保持病案的可獲得性。檢查：【B】隨機(jī)抽查病員管理科3天內(nèi)出院患者50名，了解住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。2．檢查病案科與職能部門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理等資料?！続】

1、隨機(jī)抽查病員管理科7天內(nèi)和2天內(nèi)出院患者50名，統(tǒng)計(jì)病案回歸率； 4.23.5.2 建立出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)?！綜】2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢(xún)系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供2年以上完整信息。（現(xiàn)場(chǎng)檢查出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)，符合上述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第2、3條要求）。

4.23.7.2 由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。檢查：【C】

1、2、提供關(guān)于文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔的管理規(guī)定和禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”的規(guī)定。

3、現(xiàn)場(chǎng)檢查計(jì)算機(jī)打印病歷的書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范?！綛】計(jì)算機(jī)打印病歷的書(shū)寫(xiě)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》并按照病歷管理要求進(jìn)行質(zhì)量控制

第二篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級(jí)（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專(zhuān)業(yè)照顧、病情觀(guān)察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀(guān)察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀(guān)察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。

第三篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見(jiàn)稿)

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

二級(jí)甲等醫(yī)院等級(jí)評(píng)審一票否決條款

內(nèi)容 檢查結(jié)果 檢查方法

1、出賣(mài)、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī) 有□ 無(wú)□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)、衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)和相 開(kāi)展合作項(xiàng)目； 關(guān)部門(mén)提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；

2、未按時(shí)完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)； 有□ 無(wú)□

3、使用 2 名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)； 有□ 無(wú)□否

4、未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的； 有□ 無(wú)□決

5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)醫(yī)院床位數(shù)標(biāo) 達(dá)到□ 未達(dá)到□ 查閱文件資料； 準(zhǔn)；條

6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無(wú)□ 查閱衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)院及其他相關(guān)部門(mén)關(guān)于

7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報(bào)，故意瞞報(bào)； 有□ 無(wú)□ 醫(yī)院重大事件的記錄；款

8、嚴(yán)重違反國(guó)家財(cái)務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無(wú)□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門(mén)和物價(jià)主管部門(mén)提供 的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；

9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生

10、無(wú)故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)； 有□ 無(wú)□ 行政部門(mén)提供的資料；

11、未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有□ 無(wú)□

12、醫(yī)院評(píng)審資料及評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□ 無(wú)□ 查對(duì)資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改 3 個(gè)月后可重新提交評(píng)審申請(qǐng)。

創(chuàng)建“二級(jí)甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260 分）項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 聽(tīng)匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案 查核

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療有關(guān)資料： 療

① 了解院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系及 管 質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控 理 科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。

②業(yè)務(wù)分）院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)作為 要點(diǎn)①到④項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣 召開(kāi)相關(guān)會(huì)議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專(zhuān)題研究醫(yī) 0.5 分。安全等問(wèn)題。有無(wú)定期到臨床檢查、療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科 督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問(wèn)題 室的質(zhì)量管理工作。（查會(huì)議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事 故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長(zhǎng)有無(wú)參與指 導(dǎo)處理。（查記錄）

④抽查了解科 主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情 況。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門(mén)

⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面質(zhì)量 診辦公室、護(hù)理部有否定期開(kāi)展活 對(duì)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量 2 動(dòng)，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、門(mén)診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、藥品、病案部門(mén)進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān) 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施每一項(xiàng)扣 1 分。落實(shí)整改。建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn) 1 ⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度 標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺 醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸 4 并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記 一個(gè)或有名無(wú)實(shí)扣 1 分，工作職責(zé)不 血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 醫(yī)

2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 查閱有關(guān)資料，了解： 療 管 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組 ①無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣 2 分② 理 織實(shí)施過(guò)程中的各種紀(jì)錄資料、文 無(wú)監(jiān)督措施扣 1 分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（40 3 件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措 并組織實(shí)施。分）施執(zhí)行情況和整改意見(jiàn)等（舉例說(shuō) 明）。①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度： 病房管理制度、門(mén)診管理制度、急 診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷 ①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不 書(shū)寫(xiě)制度，查房制度、醫(yī)囑制度、⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度診療常規(guī)、技術(shù)操 落實(shí)扣 1 分。②無(wú)診療常規(guī)及技術(shù)操 5 查對(duì)制度、會(huì)診制度、值班、交接 作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。作規(guī)程扣 2 分無(wú)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分，⑶開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3 人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移 分。植術(shù)的質(zhì)量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 臨床路徑開(kāi)發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī) 查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路 未開(kāi)展扣 4 分；無(wú)規(guī)劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會(huì)，對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實(shí)施不 實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程 關(guān)工作記錄。規(guī)范扣 2 分。管理文本和訓(xùn)練。2 查閱有關(guān)資料，檢查有無(wú)專(zhuān)門(mén)部門(mén) ⑸傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的 或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò) 法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī) 4 直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病 一項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分。章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率 科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人 100。員掌握傳染病防治知識(shí)的知曉度。⑹高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全 查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資 醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識(shí)，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。2 料和登記本。（具體見(jiàn)醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）分。有防范和處理的流程和措施。項(xiàng) 目 扣 得 扣分內(nèi) 容 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 分 分 原因 3.醫(yī)療技術(shù)管理 ⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適 按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求 有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開(kāi)展 應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是 新技術(shù)、新項(xiàng)目 1 項(xiàng)扣 0.2 分。術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。無(wú)醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制 ⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技 了解開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理 度或有制度不執(zhí)行扣 1 分。術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和 2 制度是否健全；開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng) 一 檔案管理制度。準(zhǔn)入、應(yīng)用、評(píng)價(jià)是否符合制度規(guī)定。目開(kāi)展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。醫(yī) 查有無(wú)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核 療 ⑶對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺 1 項(xiàng)資料扣 1 分。資料，了解開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 管 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí) 2 量、療效、費(fèi)用等情況。②遇到有技術(shù) ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不 理 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 當(dāng)，造成損害不得分。（40 險(xiǎn)。險(xiǎn)程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的活動(dòng)記錄，①醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)不活動(dòng)的扣 3 ⑷科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理原則，在科研過(guò)程中，充分尊重患者 了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。②開(kāi) 分。②無(wú)開(kāi)展新技術(shù)審批扣 1 分。2 展新技術(shù)審批情況。③開(kāi)展新技術(shù)、新 ③無(wú)知情同意書(shū)扣 1 分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù) 患者安全。項(xiàng)目患者知情同意書(shū)的有關(guān)文字記錄。①查看資料是否有手術(shù)分級(jí)管理制度； ①無(wú)制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批 手術(shù)無(wú)報(bào)告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開(kāi)展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)，1 例 術(shù)情況?？?分

（二）① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組 “三 織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室 基” 1.醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核 無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分，無(wú) “三 能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、情況。（現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽 30 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭?15

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì)

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，

第四篇：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》

核心條款（共33條）

第一條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.1.2.1 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】

1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。

2.急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)臵，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)臵。

4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。

3.醫(yī)學(xué)影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時(shí)急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并

1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。第二條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.4.3.2 編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。

3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。【B】符合“C”，并

編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各級(jí)各類(lèi)人員知曉本 部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并

定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第三條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）：1.6.4.1 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院 應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。（★）——院授權(quán)科教科實(shí)施，分管院長(zhǎng)：席恒忠 【C】

1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。

2、有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。

3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容?！綛】符合“C”，并

用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：

（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）開(kāi)展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升?！続】符合“B”，并

1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。

2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。

第四條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.3.4.2 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷 高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。

3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并

1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。

3.職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。第五條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.6.1.1 患者及其近親屬 授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。【B】符合“C”，并

1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。第六條（第二章 醫(yī)院服務(wù)）：2.7.1.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)等。2.設(shè)立專(zhuān)門(mén)科室、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。

3.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī) 培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。

4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并 1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門(mén)處臵投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處臵機(jī)制。

2.有配臵完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并

1.每季召開(kāi)一次專(zhuān)題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會(huì)，各科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。

2.職能部門(mén)對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。第七條（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇、于文華 【C】

1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。

2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并

有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！続】符合“B”，并

1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。

2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第八條（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：

（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。【B】符合“C”，并

1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并

職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第九條（第三章 患者安全）：3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】

1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率 100%。【B】符合“C”，并

1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。第十條（第三章 患者安全）：3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄?！綛】符合“C”，并

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。第十一條（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10 件?！綛】符合“C”，并

1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15 件。

4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20 件。

3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第十二條（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并

激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B”，并

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。

第十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.3.5.1 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入 腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并

1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。【A】符合“B”，并

有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。第十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【B】符合“C”，并

職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并

手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。第十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2.將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。3.把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4.對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并

職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！続】符合“B”，并

有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

第十六條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并

1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。

第十七條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇、于文華 【C】

1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。

2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。

4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。

5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并

科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施?！続】符合“B”，并

1.有職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。第十八條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。

（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。

（3）根據(jù)各臨床科室不同專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：

（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī) 師能力評(píng)價(jià)。

（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。【A】符合“B”,并

1.按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。

2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。

第十九條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇）【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。

3.醫(yī)師、藥師、職能部門(mén)員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并

1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn) 考核工作、有記錄。

2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。

3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“B”,并

隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。第二十條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。

3.閱讀申請(qǐng)單上所有填寫(xiě)的內(nèi)容，對(duì)于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。5.有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度，并有相應(yīng)記錄。

6.因特殊原因遲發(fā)報(bào)告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告解釋說(shuō)明。9.有科內(nèi)疑難病例會(huì)診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%?！綛】符合“C”，并

1.有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥97%。

3.主管職能部門(mén)對(duì)相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【A】符合“B”，并

1.常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥99%。

2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。

第二十一條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫(kù)的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。

（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3.輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷(xiāo)毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【A】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十二條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.2 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：李勇 【C】

1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫(kù)領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)?！綛】符合“C”，并

輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

【A】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)李勇 【C】

1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。

（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：

1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。

3）肉眼觀(guān)察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。

4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。

（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。

（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。

（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。

（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。2.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

3.由輸血科（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并

職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。

第二十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】 1.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。

3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。

5.有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并

1.科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并

1.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿(mǎn)足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。第二十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi) ICD-10 與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼。（★）——院授權(quán)病案室實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】

1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并

1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【A】符合“B”，并

1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。

2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。第二十六條（第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）：5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)護(hù)理部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】

1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門(mén)分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

4.有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)士知曉率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。

3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。

4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。

5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。

6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！続】符合“B”，并

1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。

2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度明顯提高。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）：6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】

1.有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。

2.各級(jí)各類(lèi)衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行 政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。

3.具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

4.無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

【B】符合“C”，并

1.職能部門(mén)對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2.衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3.研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B”，并

用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。第二十八條（第六章 醫(yī)院管理）：6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】

1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。

2.重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)，并在決議中有記載。

3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示?！綛】符合“C”，并

1.多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率≥80%。2.相關(guān)重大事項(xiàng)應(yīng)事前充分論證?！続】符合“B”，并

“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。第二十九條（第六章 醫(yī)院管理）：6.4.2.1 衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕 【C】

1.職能部門(mén)為每位衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和 培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。

2.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。

3.衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。

2.有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3.科室有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并

1.職能部門(mén)監(jiān)管衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員履職情況。

2.在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評(píng)價(jià)與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。

第三十條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿(mǎn)足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（★）——院授權(quán)后勤實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng) 【C】

1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。

2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。

4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。

5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！綛】符合“C”，并

有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.4.3 醫(yī)療廢物處臵和污水處理符合規(guī)定。（★）——院授權(quán)電工組、院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng)、于文華 【C】

1.醫(yī)療廢物處臵設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。

2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)?！綛】符合“C”，并

職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并

1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無(wú)環(huán)保安全事故。

第三十二條（第六章 醫(yī)院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng) 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。

2.有消防安全管理部門(mén)，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。

4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。

5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。

6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄?！綛】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。

2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人。

3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。【A】符合“B”，并

醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）——院授權(quán)設(shè)備科實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華 【C】

1.有急救類(lèi)、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2.各科室急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！綛】符合“C”，并

職能部門(mén)對(duì)急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管?！続】符合“B”，并

急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備要始終保持在待用狀態(tài)。

《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》

核 心 條 款

焉耆縣人民醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室

二〇一二年六月

第五篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

第一章 醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室），可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、急診科及各臨床醫(yī)技科室）。

（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。

（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿(mǎn)足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)臵、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開(kāi)展項(xiàng)目、人員梯隊(duì)）。

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門(mén):院辦）。

（二）按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）。

（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。

（四）提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦、各臨床醫(yī)技科室）。

（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。

（六）嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開(kāi)展特需服務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：控感科、各臨床醫(yī)技科室）。

（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。

（四）根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門(mén)：信息科）。

四、應(yīng)急管理

（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作（醫(yī)務(wù)科）。

（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。

（三）醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。

（五）合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備（責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科、藥劑科）。

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。

（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。

（四）有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與、開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果。

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源

（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（二）在主管部門(mén)組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（責(zé)任部門(mén)：外聯(lián)部）。

（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。

（四）根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。