第一篇：2.院感 二級綜合醫(yī)院評審中相關(guān)制度機(jī)制

二級綜合醫(yī)院評審中相關(guān)制度機(jī)制

院感

1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。（醫(yī)務(wù)、院感、門診部）

2.3.6.1有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（急診、醫(yī)務(wù)、人事、護(hù)理、院感）

3.4.1.1有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。（院感）

3.9.1.1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)、藥劑、院感、物資中心）

3.9.2.1建立有醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)、藥劑、院感、物資中心）

4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。（醫(yī)務(wù) 護(hù)理 院感）

4.2.4.1針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事 件的發(fā)生。(醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感)建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和 工作流程。（詳見 3.9.2.1 標(biāo)準(zhǔn)條款要求）【A】建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制；有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。

4.2.4.3有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感）

4.5.2.3有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。【B】落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度（醫(yī)務(wù)、信息、藥劑、院感）

4.6.5.1根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。（醫(yī)務(wù)、手術(shù)科室、院感）

4.8.4.1有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相 關(guān)制度及措施。（院感、各病區(qū)）

《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、、4.9.1.1依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)章和規(guī)范，完善 感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。（院感）

4.9.2.1有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。（院感）4.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。（院感）

《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》《、國家突發(fā) 公共衛(wèi)生4.9.4.1根據(jù)事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和 傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程；有傳染病疫情報(bào)告、登記、核對以及獎(jiǎng)懲等相關(guān)制度并組織培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉有關(guān)規(guī)定。（醫(yī)務(wù)、院感）

4.14.5.1明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。【B】建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。（醫(yī)務(wù)、藥劑、院感）

4.14.5.4有制度與程序嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。（醫(yī)務(wù)、院感、藥劑、物資）

4.14.5.6建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施。（院感、檢驗(yàn)、臨床）

4.16.3.1有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。（病理、院感）

4.18.5.4有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄；開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄；有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度；當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。（檢驗(yàn)、醫(yī)務(wù)、各病區(qū)、急診、院感）

4.19.1.1有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作；有醫(yī)院感染管理組織。至少

每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報(bào)；科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員；有上述組織的工作制度與職責(zé)。（院感）

4.19.1.2根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。【B】職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感 染管理工作落實(shí)。（院感）

4.19.3.2有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組 織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。（院感）4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。（院感）

4.19.5.1制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施；有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（院感）4.19.5.2有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌 管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案?！綛】有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥劑科門、臨床科室對 多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。（院感）

4.19.5.3對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。（院感）

4.19.6.1有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有抗菌藥物分級管理制度及具體措施；有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。【B】有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核 機(jī)制。（醫(yī)務(wù)、院感）

4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。（院感）4.19.7.1有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度?！綛】有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施。（院感）

5.5.1.4有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。（手術(shù)室、院感）

6.8.4.1有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。（院感、總務(wù)）4.1.1.2有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。（臨床科室、職能科室）

第二篇：二級醫(yī)院評審制度

制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

3、1.3.2.1有傳染病預(yù)檢、分診制度。

4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。

7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。

8、1.4.5.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。

9、1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。

12、1.6.2.1醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。

13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。

14、4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。

15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。

17、4.15.2.9建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。

18、4.15.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

19、4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。

20、4.15.4.2制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。

21、4.15.4.4檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。

22、4.15.4.5建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。

23、4.15.5.1有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。

24、4.15.5.1有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。

25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。

26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

27、4.18.1.2有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。

28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。

29、4.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

30、4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。

31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙

核對、簽字制度。

32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。

33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）

34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。

35、4.18.5.4有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。

36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。

37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。

38、4.18.5.4當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。

41、4.18.6.1有相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。

應(yīng)急預(yù)案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。

2、1.4.1.1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

3、1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

4、1.4.3.1定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。

5、1.4.3.2根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。

7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。

8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。

9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。

10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。

11、4.15.2.8有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株）

12、4.15.2.9有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。

13、4.18.1.2有應(yīng)急用血預(yù)案。

14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。

（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。

15、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范

培訓(xùn)考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

2、4.15.2.3對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3、4.15.2.5對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。

4、4.15.3.1醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV 初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。

5、4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

6、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價(jià)培訓(xùn)效果。

7、4.15.3.2培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。

8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。

9、4.15.6.2對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

11、4.18.1.2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。

13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

14、4.18.5.3為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。

15、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。

涉及“督導(dǎo)”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策）

2、4.18.1.1B職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

3、4.18.1.2A職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循）

4、4.18.3.1B職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。（嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理）

涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道）

2、1.5.4.1B職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。（有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果）。

3、4.15.1.4B有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程）

78、4.15.2.7B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求）

4、4.15.2.8B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督）

5、4.15.2.9B有職能部門監(jiān)管的記錄。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

6、4.15.2.9A針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）

7、4.15.6.2B實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

8、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）

9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）

第三篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）

第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

一、護(hù)理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。

（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。

（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

（四）實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

二、護(hù)理人力資源管理

（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。

（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。

（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。

（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。

三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。

（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。

（三）開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。

（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。

（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。

（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。

（十一）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。

（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。

四、護(hù)理安全管理

（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。

（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。

（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。

（四）護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評價(jià)的記錄。

第四篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)

二級醫(yī)院醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

二級甲等醫(yī)院等級評審一票否決條款

內(nèi)容 檢查結(jié)果 檢查方法

1、出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī) 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相 開展合作項(xiàng)目； 關(guān)部門提供的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；

2、未按時(shí)完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗(yàn)； 有□ 無□

3、使用 2 名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動； 有□ 無□否

4、未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的； 有□ 無□決

5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實(shí)際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標(biāo) 達(dá)到□ 未達(dá)到□ 查閱文件資料； 準(zhǔn)；條

6、醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于

7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報(bào)，故意瞞報(bào)； 有□ 無□ 醫(yī)院重大事件的記錄；款

8、嚴(yán)重違反國家財(cái)務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響； 有□ 無□ 查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價(jià)主管部門提供 的資料或群眾舉報(bào)情況經(jīng)查實(shí)；

9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)少于 2 家； 完成□ 未完成□ 查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生

10、無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)； 有□ 無□ 行政部門提供的資料；

11、未按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料。有□ 無□

12、醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□ 無□ 查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整改 3 個(gè)月后可重新提交評審申請。

創(chuàng)建“二級甲等醫(yī)院”達(dá)標(biāo)分解任務(wù)表

二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260 分）項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 聽匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案 查核

1.醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療有關(guān)資料： 療

① 了解院、科二級質(zhì)量管理體系及 管 質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控 理 科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，（40 工作制度，互相配合情況。

②業(yè)務(wù)分）院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否 熟悉、重視。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為 要點(diǎn)①到④項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣 召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療 醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī) 0.5 分。安全等問題。有無定期到臨床檢查、療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科 督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題 室的質(zhì)量管理工作。（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事 故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長有無參與指 導(dǎo)處理。（查記錄）

④抽查了解科 主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及 科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情 況。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門

⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量 診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活 對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)質(zhì)量 2 動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān) 發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣 1 分。落實(shí)整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見 1 ⑶建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度 標(biāo)準(zhǔn)中的七個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺 醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸 4 并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記 一個(gè)或有名無實(shí)扣 1 分，工作職責(zé)不 血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會，定期 錄）。到位扣 1 分。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 醫(yī)

2.全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 查閱有關(guān)資料，了解： 療 管 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組 ①無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣 2 分② 理 織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文 無監(jiān)督措施扣 1 分。⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案（40 3 件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措 并組織實(shí)施。分）施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說 明）。①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度： 病房管理制度、門診管理制度、急 診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷 ①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不 書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度診療常規(guī)、技術(shù)操 落實(shí)扣 1 分。②無診療常規(guī)及技術(shù)操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。作規(guī)程扣 2 分無醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 班制度、病例討論制度、消毒隔離 扣 1 分。制度等等。②有本院的診療常規(guī)、各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分，⑶開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。3 人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移 分。植術(shù)的質(zhì)量控制管理。⑷積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 臨床路徑開發(fā)和實(shí)施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī) 查相關(guān)制度和文件；查實(shí)施臨床路 未開展扣 4 分；無規(guī)劃、制度扣 1 分； 院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病 5 徑科室工作文本和管理檔案；查相 管理組織未健全扣 1 分；科室實(shí)施不 實(shí)施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程 關(guān)工作記錄。規(guī)范扣 2 分。管理文本和訓(xùn)練。2 查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門 ⑸傳染病的管理：嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法的 或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò) 法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范，建立健全的規(guī) 4 直報(bào)制度及執(zhí)行情況。感染性疾病 一項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分。章制度并組織實(shí)施，法定傳染病報(bào)告率 科建設(shè)是否符合有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人 100。員掌握傳染病防治知識的知曉度。⑹高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員的安全 查閱有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資 醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣 1 意識，加強(qiáng)缺陷管理及時(shí)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)事故苗頭。2 料和登記本。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標(biāo)準(zhǔn)）分。有防范和處理的流程和措施。項(xiàng) 目 扣 得 扣分內(nèi) 容 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果 分 分 原因 3.醫(yī)療技術(shù)管理 ⑴醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適 按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求 有未經(jīng)批準(zhǔn)、未經(jīng)臨床實(shí)踐開展 應(yīng)，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技 1 檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是 新技術(shù)、新項(xiàng)目 1 項(xiàng)扣 0.2 分。術(shù)應(yīng)用保障安全、有效。否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制 ⑵醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技 了解開展醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理 度或有制度不執(zhí)行扣 1 分。術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)督評價(jià)和 2 制度是否健全；開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的 發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重大的新技術(shù)、新項(xiàng) 一 檔案管理制度。準(zhǔn)入、應(yīng)用、評價(jià)是否符合制度規(guī)定。目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分。醫(yī) 查有無醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案：①查核 療 ⑶對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、①缺 1 項(xiàng)資料扣 1 分。資料，了解開展新醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì) 管 費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí) 2 量、療效、費(fèi)用等情況。②遇到有技術(shù) ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不 理 發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng) 風(fēng)險(xiǎn)問題時(shí)采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng) 當(dāng)，造成損害不得分。（40 險(xiǎn)。險(xiǎn)程度。分）①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的活動記錄，①醫(yī)學(xué)倫理委員會不活動的扣 3 ⑷科研項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī) 學(xué)倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者 了解科研項(xiàng)目是否符合倫理原則。②開 分。②無開展新技術(shù)審批扣 1 分。2 展新技術(shù)審批情況。③開展新技術(shù)、新 ③無知情同意書扣 1 分。的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù) 患者安全。項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。①查看資料是否有手術(shù)分級管理制度； ①無制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、②參看資料是否有重大手術(shù)報(bào)告、審批 手術(shù)無報(bào)告、審批記錄扣 1 分。審批制度。3 制度；③抽查按照手術(shù)權(quán)限開展各種手 ③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1 例 術(shù)情況。扣1分

（二）① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組 “三 織實(shí)施方案并組織落實(shí)情況，有各科室 基” 1.醫(yī)院要堅(jiān)持對醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論、基本技 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)劃，講課內(nèi)容考核 無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣 2 分，無 “三 能、基本知識（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、情況。（現(xiàn)場隨機(jī)抽 30 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！叭?15

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 倫理委員會、藥事管理委員會 醫(yī)院感染管理委員會 病案管理委員會 輸血管理委員會

護(hù)理質(zhì)量管理委員會，

第五篇：二級綜合醫(yī)院評審材料目錄說明

職能科室目錄模板說明

2012年二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)臺帳準(zhǔn)備：

一、標(biāo)題為：阿圖什市人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審材料（黑體，小二號）：已經(jīng)設(shè)置為頁眉頁腳，不用改動。

二、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則

1.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則：黑體，三號

2.每一章節(jié)：

一、醫(yī)院功能任務(wù)

二、醫(yī)院服務(wù)

三、患者安全

四、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

五、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

六、醫(yī)院管理

七、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)（楷體，三號，加粗)3.具體內(nèi)容： 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（仿宋，三號，加粗）

1.1.1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。

1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。

【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。注：【C】、【B】、【A】條款中每一小點(diǎn)一個(gè)目錄。

三、材料目錄（楷體，三號，加粗）1.具體目錄：仿宋，三號

2.所有目錄1.2.3.序號后都是用英文狀態(tài)下的小黑點(diǎn)，不可使用頓號與自動換行形式。

四、頁面設(shè)置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 裝訂線：0 頁眉：1.5厘米 頁腳：2.5厘米

五：段落設(shè)置1.5倍行距

六：所有材料不要使用訂書機(jī)，用夾子及文件盒