第一篇：2010年省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查工作匯報(bào)

規(guī)范服務(wù)行為 強(qiáng)化質(zhì)量安全 深化內(nèi)涵建設(shè) 構(gòu)建和諧平安醫(yī)院

——萍礦總醫(yī)院（湘雅萍礦合作醫(yī)院）醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

大家好！

根據(jù)江西省衛(wèi)生廳的工作安排，在丹桂飄香的金秋時(shí)節(jié)，我們迎來(lái)了江西省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查組的各位領(lǐng)導(dǎo)及專(zhuān)家，我謹(jǐn)代表全院?jiǎn)T工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作表示熱烈歡迎。

根據(jù)省廳《關(guān)于開(kāi)展全省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》精神，我院認(rèn)真查找醫(yī)療安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，深入分析原因，印發(fā)了《關(guān)于迎接江西省醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查任務(wù)分解及責(zé)任人確認(rèn)的通知》，對(duì)照檢查標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室、各管理部門(mén)進(jìn)行了自查整改活動(dòng)?，F(xiàn)將工作匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院概況

萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院始建于1904年，至今已有百年歷史，在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門(mén)及萍礦集團(tuán)的關(guān)心和支持下，醫(yī)院不斷發(fā)展壯大。2003年起，萍礦集團(tuán)公司再投資2億余元在萍鄉(xiāng)市西環(huán)路226號(hào)新建了22層的醫(yī)療大樓，建筑面積達(dá)6萬(wàn)平方米，占地面積39畝。于2006年6月正式開(kāi)業(yè)，開(kāi)設(shè)病床600張，配備中央空調(diào)、中心供氧、中心吸引、中央傳呼、24小時(shí)冷、熱水，獨(dú)立衛(wèi)生間、電視、電話(huà)等良好的病房設(shè)施。醫(yī)院職工1037人，醫(yī)技人員869名，其中主任醫(yī)師21人，副主任醫(yī)師57人，中級(jí)職稱(chēng)378人。開(kāi)設(shè)內(nèi)科（消化、心血管、呼吸、神內(nèi)、血液、腎內(nèi)、內(nèi)分泌）、外科（普外、心胸、神外、泌尿、骨科、燒傷整形）、婦科、產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、五官科、皮膚科、感染科、腫瘤科、精神科、急診科、麻醉科、康復(fù)理療科、預(yù)防保健科等二十多個(gè)臨床科室和影像診斷科（CR、CT、MRI）、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科、營(yíng)養(yǎng)科、病理科、功能檢查科（彩超、多普勒等）、內(nèi)窺鏡室等十多個(gè)醫(yī)技科室，特別是燒傷、泌尿外科等均為萍鄉(xiāng)市重點(diǎn)學(xué)科。

目前醫(yī)院配備有0.35T磁共振成像系統(tǒng)、1000mA大C型臂血管造影機(jī)（DSA）、X線(xiàn)數(shù)字胃腸機(jī)、四維彩色B超、25.0型CR、進(jìn)口CT、全自動(dòng)生化分析儀、進(jìn)口系列內(nèi)窺鏡、麻醉機(jī)、呼吸機(jī)、各種生命監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備近千臺(tái)（件），價(jià)值達(dá)7000多萬(wàn)元。今年配備了DR一臺(tái)，64排CT正在招標(biāo)采購(gòu)中。并成功開(kāi)展了體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、斷指再植、心臟介入及各種外周血管介入手術(shù)、系列腔鏡手術(shù)、各種腫瘤切除及放射治療、各種嚴(yán)重創(chuàng)傷救治、燒傷整形、各種中毒、蛇咬傷急救等診療項(xiàng)目。

二、醫(yī)療器械臨床合理使用和安全管理

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》，我院成立了由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測(cè)工作，建立完善了各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械臨床使用安全管理準(zhǔn)入制度，新進(jìn)工作人員醫(yī)院做了崗前培訓(xùn)，考核并建檔；設(shè)備維修人員及臨床使用人員都進(jìn)行了崗前培訓(xùn)和在崗培訓(xùn)，有專(zhuān)用設(shè)備的上崗證。安全管理方面，建立醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，應(yīng)急預(yù)案和監(jiān)督管理小組，對(duì)各臨床科室進(jìn)行了醫(yī)療器械安全培訓(xùn)，提高了臨床工作人員的醫(yī)療器械安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，到目前為止，未出現(xiàn)醫(yī)療器械安全事件。

三、改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī).開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，開(kāi)展預(yù)約掛號(hào)的同時(shí)，將麻醉術(shù)前訪視、醫(yī)技檢查、介入手術(shù)等納入預(yù)約診療的范疇。2010年至今累計(jì)預(yù)約診療達(dá)到8000多人次。優(yōu)化門(mén)診服務(wù)流程，醫(yī)務(wù)人員按照既定安排出診率達(dá)95%以上，門(mén)診各收費(fèi)窗口均實(shí)現(xiàn)掛號(hào)與劃價(jià)收費(fèi)工作整合，全部實(shí)行信息化管理；設(shè)立了服務(wù)臺(tái)，提供導(dǎo)診、咨詢(xún)等便民服務(wù)，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、協(xié)調(diào)。加強(qiáng)急診綠色通道管理，進(jìn)一步完善了急診搶救病人的“綠色通道”，做到“三先一后”，即先檢查先診斷先搶救治療，后辦入院手續(xù)及交費(fèi)，保證患者在第一時(shí)間進(jìn)行搶救治療，并向病人提供24小時(shí)全天候急診服務(wù)，病人轉(zhuǎn)科或做檢查時(shí)有醫(yī)生陪同。成立了院前救小組，與120急救中心緊密聯(lián)動(dòng)，暢通綠色通道，危急重病人及時(shí)與相關(guān)科室溝通，做好搶救準(zhǔn)備，為病人爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

四、落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，堅(jiān)持合理用藥

我院處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)始于2007年，點(diǎn)評(píng)模式不斷改進(jìn)創(chuàng)新。今年三月份衛(wèi)生部出臺(tái)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》以來(lái)，我院多次組織處方點(diǎn)評(píng)工作討論會(huì)議。于2010年四月成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家小組，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)的技術(shù)支持。2010年5月份制定了《處方點(diǎn)評(píng)及結(jié)果獎(jiǎng)懲辦法》試行稿，強(qiáng)調(diào)對(duì)不合理處方干預(yù)措施。2010年9月份規(guī)范《醫(yī)院藥事管理四項(xiàng)通報(bào)制度》，加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng)及藥事管理工作的規(guī)范性。

我院處方點(diǎn)評(píng)工作自今年四月份以來(lái)，由每月的隨機(jī)抽取200份處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，改為每月二到四天的全天處方抽查點(diǎn)評(píng)；病歷檢查由原隨機(jī)抽取20份，到固定抽取30份以及增加對(duì)特殊藥品的專(zhuān)項(xiàng)檢查，點(diǎn)評(píng)數(shù)量大大提升。人員方面由三位經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳臨床藥師培訓(xùn)回院的臨床藥師專(zhuān)門(mén)從事處方點(diǎn)評(píng)工作，專(zhuān)家小組則不定期參加點(diǎn)評(píng)討論，為點(diǎn)評(píng)工作提出意見(jiàn)及建議。處方及病例點(diǎn)評(píng)結(jié)果則每月及時(shí)提交至質(zhì)控部門(mén)進(jìn)行通報(bào)，由質(zhì)控部門(mén)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的處罰。

通過(guò)以上工作使我院用藥合理性不斷完善，特別是抗菌藥物及中成藥的規(guī)范使用得到了一定程度的提高。我院處方點(diǎn)評(píng)工作將在各項(xiàng)規(guī)定的要求下在我們臨床藥師的實(shí)踐與努力中不斷改進(jìn)，為我院臨床的合理用藥提供更好的空間與平臺(tái)。

五、實(shí)施臨床路徑管理

我院根據(jù)衛(wèi)生部省衛(wèi)生廳等相關(guān)文件精神，成立了醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，醫(yī)院臨床路徑實(shí)施小組，根據(jù)江西省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)高血壓支氣管炎等24個(gè)病種基本診療路徑的通知》精神，篩選了12個(gè)病種12個(gè)科室率先在全院開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作，目前工作尚處于起步階段，還須進(jìn)一步完善和提高。

六、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審反饋意見(jiàn)落實(shí)情況

根據(jù)贛衛(wèi)醫(yī)管字〔2010〕8號(hào)關(guān)于萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院專(zhuān)家評(píng)審反饋意見(jiàn)的函的精神，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，根據(jù)反饋意見(jiàn)召開(kāi)了專(zhuān)門(mén)會(huì)議，印發(fā)了關(guān)于三級(jí)乙等綜合醫(yī)院專(zhuān)家評(píng)審反饋意見(jiàn)整改責(zé)任確認(rèn)的通知，在繼續(xù)抓好省廳肯定工作的同時(shí)，對(duì)反饋的情況逐一落實(shí)整改，具體內(nèi)容另附匯報(bào)材料。

七、推行危重癥病例審評(píng)制度

根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于學(xué)習(xí)推廣江西省婦幼保健院產(chǎn)科危重癥病例審評(píng)制度的通知》精神，我院印發(fā)了《關(guān)于成立危重癥病例審評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，結(jié)合我院各臨床科室特點(diǎn)，制定了《萍礦總醫(yī)院（湘雅萍礦合作醫(yī)院）危重癥病例審評(píng)實(shí)施方案（試行）》方案，明確了組織領(lǐng)導(dǎo)、目標(biāo)、對(duì)象、審評(píng)隊(duì)伍、審評(píng)流程等，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，篩選出產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科危重癥病例進(jìn)行審評(píng)，并對(duì)上述科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

八、開(kāi)展“平安一號(hào)”行動(dòng)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。不斷加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，并落實(shí)了相關(guān)崗位責(zé)任制度，根據(jù)本院實(shí)際制定了相關(guān)規(guī)章制度，每月或每個(gè)季度對(duì)臨床科室進(jìn)行環(huán)境監(jiān)測(cè)、圍手術(shù)期抗菌藥物使用的督查等，督查內(nèi)容將從院感期刊反饋給科室，每年組織相關(guān)重點(diǎn)部門(mén)人員參加省院感培訓(xùn)并開(kāi)展全院醫(yī)護(hù)人員、新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)生及后勤人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)。

ICU根據(jù)SOP文件并結(jié)合科室實(shí)際制定了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制等規(guī)章制度，呼吸機(jī)濕化裝置及管理是根據(jù)廠家說(shuō)明進(jìn)行清洗消毒，ICU內(nèi)設(shè)有隔離間，用于不明原因發(fā)熱及特殊感染病人等的治療。

目前暫未成立新生兒室，已設(shè)有新生兒病房，并根據(jù)新生兒病房SOP文件要求結(jié)合科室實(shí)際情況制定了相關(guān)規(guī)章制度。

血透室從業(yè)人員均參加了血透專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得了上崗證，根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》制定了血透室各種制度，對(duì)每個(gè)透析病人都進(jìn)行了傳染病篩查。

手術(shù)室開(kāi)展手術(shù)類(lèi)別能夠與空氣凈化級(jí)別吻合，并制定了外租手術(shù)器械、手術(shù)器械及內(nèi)鏡清洗滅菌相關(guān)制度。

九、強(qiáng)化圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理

根據(jù)《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）》的要求，醫(yī)院印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理工作的通知》，建立了《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《手術(shù)分級(jí)目錄》、《手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》和《各科醫(yī)師手術(shù)分級(jí)權(quán)限實(shí)施細(xì)則》，加強(qiáng)手術(shù)分級(jí)管理，規(guī)范各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，嚴(yán)格手術(shù)審批權(quán)限，把好手術(shù)審批關(guān)，為進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期診療服務(wù)行為，提高手術(shù)治療的質(zhì)量，保證手術(shù)的安全性，狠抓“術(shù)前、術(shù)中，術(shù)后”三個(gè)主要環(huán)節(jié)。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備充分，要求做到五個(gè)到位：即相關(guān)檢查到位、病情認(rèn)識(shí)到位、醫(yī)患溝通到位、醫(yī)療文書(shū)到位、查對(duì)執(zhí)行到位。

（二）術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，手術(shù)醫(yī)師要準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，注意語(yǔ)言交流的嚴(yán)肅性，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話(huà)題，時(shí)刻注重尊重病人，術(shù)中不能使用私人通訊工具。

（三）術(shù)后嚴(yán)密觀察，對(duì)老年人，破壞性較大的手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評(píng)估合并臟器功能不全的病人，術(shù)后必須先送重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。主刀醫(yī)師術(shù)后要主動(dòng)巡視病人，有情況要及時(shí)處理。醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科定期對(duì)手術(shù)室和臨床手術(shù)科室進(jìn)行手術(shù)安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)，制定整改措施，狠抓落實(shí)，有效提高了手術(shù)治療的質(zhì)量，確保了手術(shù)的安全性。

以上是我院的工作匯報(bào)，我們深信通知這次醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到積極的推動(dòng)作用，我們將以此為今后的工作新起點(diǎn)和新動(dòng)力，不斷持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，更好地為廣大患者服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)、專(zhuān)家身體健康，闔家幸福，萬(wàn)事如意，并對(duì)我院的評(píng)審檢查所付出的辛勤勞動(dòng)表示最誠(chéng)摯的謝意！

二O一O年十一月

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報(bào)

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專(zhuān)家：

大家好！

2010年以來(lái)，我院為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，深入貫徹衛(wèi)生部2010年醫(yī)院管理年活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)有關(guān)要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，結(jié)合醫(yī)院“三甲”等級(jí)評(píng)審認(rèn)真部署安排，以醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)為主線(xiàn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度，使醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平有了較大的提高。針對(duì)本次醫(yī)療質(zhì)量安全綜合檢查的內(nèi)容，我院積極做好自查工作，現(xiàn)將具體情況匯報(bào)如下：

（一）加強(qiáng)病案管理

1、病案是醫(yī)療、教學(xué)和科研的重要資料，也是醫(yī)療保險(xiǎn)、法律的重要依據(jù)。我院領(lǐng)導(dǎo)一向極其重視病案管理工作，由一名副院長(zhǎng)分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理機(jī)構(gòu)并成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，病案質(zhì)量管理委員會(huì)的主任委員由主管副院長(zhǎng)擔(dān)任，副主任委員由質(zhì)控科科長(zhǎng)及副科長(zhǎng)擔(dān)任,各臨床醫(yī)技科主任及門(mén)診部主任擔(dān)任委員。病案質(zhì)量管理委員會(huì)承擔(dān)著制定醫(yī)院病案管理制度和管理辦法，調(diào)查研究病案質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)方法和具體措施，對(duì)結(jié)果進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，定期召開(kāi)委員會(huì)議，分析病案質(zhì)量。

2、醫(yī)院設(shè)有病案室和病案閱覽室。病案室配備計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)ICD-10編碼進(jìn)行疾病與手術(shù)分類(lèi)管理，建立快捷的查詢(xún)系統(tǒng)。目前我院病案管理組人員8人，其中副高以上職稱(chēng)2人。病案室根據(jù)現(xiàn)代化病案管理的需要，設(shè)計(jì)了新的科學(xué)化管理工作流程。共分成三個(gè)專(zhuān)業(yè)組：⑴回收、歸檔組，⑵質(zhì)控組，⑶編碼組，負(fù)責(zé)病案各個(gè)流程工作。每個(gè)組的工作人員在進(jìn)行自己工作的同時(shí)對(duì)上一個(gè)環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行質(zhì)檢。由主任醫(yī)師和主管護(hù)師各一名負(fù)責(zé)終末病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制。做到病案質(zhì)控有記錄，質(zhì)控量不低于出院病人的30%，甲級(jí)病案率≥90%；24小時(shí)出院病歷回收率100%；住院病案提取正確率100%；病案借閱歸還率100%。

3、醫(yī)院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及崗位職責(zé)；病案管理制度；病案管理流程；病案入出庫(kù)登記制度；病案借閱制度；病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法。實(shí)行院科兩級(jí)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。質(zhì)控科定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量抽查，每月進(jìn)行科室病歷質(zhì)量交叉檢查并進(jìn)行結(jié)果反饋?？剖屹|(zhì)控小組每月進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量抽查并有記錄，每月定期召開(kāi)質(zhì)量控制分析會(huì)，對(duì)病歷中存在問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)分析，制定整改措施。

（二）手術(shù)分級(jí)管理

為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，我院以等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)制度。對(duì)照《陜西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的要求》修訂了手術(shù)分級(jí)制度，明確了各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，使我院手術(shù)分級(jí)更趨合理及規(guī)范。同時(shí)我院新制訂了手術(shù)資格準(zhǔn)入制

度，成立西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院手術(shù)技能評(píng)審小組，實(shí)行準(zhǔn)入和淘汰制，對(duì)手術(shù)醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。為了保證手術(shù)部位的正確，防止“開(kāi)錯(cuò)刀”的發(fā)生，醫(yī)院進(jìn)一步制訂了手術(shù)部位確認(rèn)標(biāo)識(shí)制度與規(guī)范、手術(shù)安全核查制度及手術(shù)安全核查表，通過(guò)以上制度的執(zhí)行，進(jìn)一步加強(qiáng)了手術(shù)安全，確保了手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，落實(shí)各項(xiàng)防控措施

醫(yī)院感染科與各科室簽訂了醫(yī)院感染管理目標(biāo)責(zé)任書(shū)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際統(tǒng)一編印了《醫(yī)院感染管理制度匯編》及《科室醫(yī)院感染管理手冊(cè)》，提高了可操作性，并將其落實(shí)到日常診療工作中。每月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查、監(jiān)測(cè)、分析，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位感染控制監(jiān)管，每月下發(fā)工作通報(bào)、季度下發(fā)簡(jiǎn)報(bào)，通報(bào)醫(yī)院感染管理工作狀況。為保證診療安全，2008年6月成立專(zhuān)門(mén)的內(nèi)鏡清洗消毒室，配備了一體化內(nèi)鏡清洗消毒設(shè)備，對(duì)全院使用的纖維支氣管內(nèi)鏡實(shí)行統(tǒng)一管理，集中清洗、消毒／滅菌；去年“兩室”達(dá)標(biāo)驗(yàn)收后，繼續(xù)落實(shí)整改措施，加強(qiáng)了細(xì)節(jié)、環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，確保清洗、消毒／滅菌質(zhì)量。強(qiáng)化了控感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)知曉率，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分類(lèi)、分層次的培訓(xùn)教育，1-10月舉辦全員性專(zhuān)題講座10次，醫(yī)院感染知識(shí)理論測(cè)試4次。1-10月各項(xiàng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制標(biāo)準(zhǔn)均達(dá)標(biāo)。

（四）醫(yī)學(xué)影像科室

嚴(yán)格按照醫(yī)院診療科目執(zhí)業(yè)，人員配制符合相關(guān)要求，專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)符合規(guī)定，X線(xiàn)檢查24小時(shí)開(kāi)放。建立了安全管理制度；崗

位職責(zé)與質(zhì)量控制報(bào)告相關(guān)制度；醫(yī)學(xué)影像檢查相關(guān)制度。防護(hù)制度與用品齊全，就醫(yī)環(huán)境布局流程合理，制定了相關(guān)就診流程方便患者就診。

（五）醫(yī)療器械臨床合理使用

我院目前擁有萬(wàn)元以上的醫(yī)療器械112臺(tái)，50萬(wàn)元以上的醫(yī)療器械設(shè)備13臺(tái)，主要有美國(guó)GE數(shù)字減影血管造影機(jī)（C型臂）、德國(guó)西門(mén)子螺旋CT、美國(guó)LOGIQ5彩色多普勒B超、北京島津Flexavision醫(yī)用X線(xiàn)攝像診斷系統(tǒng)、奧林帕斯纖維支氣管鏡及其成像系統(tǒng)、全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x、電子胸腔鏡、全自動(dòng)快速細(xì)菌檢測(cè)儀、流式細(xì)胞儀、熒光支氣管鏡、肺功能儀等先進(jìn)設(shè)備。

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理，我院成立了醫(yī)療器械管理委員會(huì)，并制定了工作職責(zé)?？剖也欢ㄆ诮M織人員學(xué)習(xí)醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例及器械管理制度，建立了設(shè)備購(gòu)進(jìn)制度、驗(yàn)收制度、管理使用制度、維修保養(yǎng)制度及設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度等。針對(duì)臨床使用設(shè)備出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，及時(shí)上報(bào)西安市食品藥品監(jiān)督局器械管理處。目前我院正在用的125臺(tái)設(shè)備，有7臺(tái)正在積極維修，2臺(tái)待修。

（六）院務(wù)公開(kāi)

通過(guò)這次院內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)了一些存在問(wèn)題，如某些制度還不夠健全及完善。病案室面積、辦公設(shè)備配備及計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)尚未達(dá)標(biāo)。人員配備相對(duì)不足。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，病區(qū)無(wú)專(zhuān)用的處置室，護(hù)理用物消毒措施落實(shí)不到位，如體溫計(jì)、霧化管道消

毒處置有欠規(guī)范，治療車(chē)物品放置分區(qū)不清等。我們將對(duì)存在問(wèn)題積極進(jìn)行整改。同時(shí)對(duì)于此次檢查中各位專(zhuān)家提出的問(wèn)題我們將認(rèn)真聽(tīng)取，逐一整改落實(shí)。緊緊圍繞“醫(yī)療質(zhì)量”、“醫(yī)療安全”、“醫(yī)療服務(wù)”等核心內(nèi)容，不斷改進(jìn)和提高，為人民群眾提供更加安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。

謝謝大家！

2010-11-21

西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作匯報(bào)

篇一：2015醫(yī)療質(zhì)量檢查自查匯報(bào)材料

2015醫(yī)療質(zhì)量安全檢查

匯報(bào)材料

二零一五年八月

醫(yī)療質(zhì)量安全檢查匯報(bào)材料

2015年以來(lái)，東方醫(yī)院繼續(xù)堅(jiān)持“以人為本，服務(wù)公司，奉獻(xiàn)社會(huì)”的辦院宗旨，不斷改進(jìn)提升醫(yī)院管理質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，注重培養(yǎng)員工優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)、安全質(zhì)量意識(shí)，強(qiáng)化措施的落實(shí)效果。醫(yī)院工作平穩(wěn)推進(jìn)，沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理方面

通過(guò)強(qiáng)化核心制度的落實(shí)，及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量不斷提升。

1、重點(diǎn)科室完善預(yù)警機(jī)制，建立了不良事件管理制度，同時(shí)完善知情同意制度、手術(shù)安全核查制度、術(shù)前討論制度、重大手術(shù)審批制度等，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證病人安全。各科室能夠認(rèn)真執(zhí)行并落實(shí)危重病人報(bào)告制度、請(qǐng)會(huì)診制度等核心制度。

主管領(lǐng)導(dǎo)定期參加科室交班和業(yè)務(wù)查房,嚴(yán)格交接班制度的落實(shí)，對(duì)危重、疑難及新入院患者進(jìn)行重點(diǎn)交接，規(guī)范交接登記書(shū)寫(xiě)行為。并幫助協(xié)調(diào)和解決存在問(wèn)題。

2、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)制度，實(shí)行兩級(jí)質(zhì)控管理，醫(yī)院每月至少兩次到科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)科主任和主管醫(yī)生進(jìn)行整改?？浦魅魏唾|(zhì)控科對(duì)每一份出院病歷按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》認(rèn)真檢查打分，對(duì)存在問(wèn)題的病歷返回醫(yī)生，由本人重寫(xiě)。醫(yī)院每月不定期隨機(jī)到病案室抽取出院病歷抽查病歷質(zhì)量，進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)病歷質(zhì)量管控較好的科室和個(gè)人給予表彰，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)，對(duì)個(gè)別存在重大缺陷的病歷予以批評(píng)并給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3、結(jié)合醫(yī)院工作特點(diǎn)，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。上半年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了新版心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、心臟除顫術(shù)等急救操作和理論的培訓(xùn)及考核，合格率達(dá)到100%；醫(yī)務(wù)科護(hù)理部共同到科室組織現(xiàn)場(chǎng)急救演練，鍛煉醫(yī)護(hù)應(yīng)急反應(yīng)能力。

4、醫(yī)院現(xiàn)完成臨床路徑管理病種10個(gè)。對(duì)入徑科室人員進(jìn)行了培訓(xùn)，督促并檢查科室入組情況、分析出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)。

二、護(hù)理工作方面：

1、調(diào)整了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，加大了后勤部門(mén)和輔助科室對(duì)護(hù)理工作的支持和保障。

健全并更新了護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；在開(kāi)展優(yōu)護(hù)工作中，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系，各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說(shuō)明，做到職責(zé)明確；制定了《護(hù)理人員人力資源緊急調(diào)配方案》，合理動(dòng)態(tài)的調(diào)配護(hù)理人力資源，保障了護(hù)理質(zhì)量和安全；在護(hù)理持續(xù)改進(jìn)方面制定了全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢查實(shí)施情況，定期討論整改措施。

在保證患者醫(yī)療安全方面：使用了《四項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表》，制定了多項(xiàng)安全防范措施，像《醫(yī)囑查對(duì)制度與處理流程》、《輸血標(biāo)本采集和送檢操作流程》、《患者身份識(shí)別管理制度》、《院內(nèi)預(yù)防跌倒、墜床的護(hù)理措施》等，并實(shí)行了非懲罰性護(hù)理安全（不

篇二：醫(yī)療質(zhì)量管理檢查匯報(bào)

關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題整改情況匯報(bào)

市衛(wèi)生局：

根據(jù)市衛(wèi)生局在2014醫(yī)療質(zhì)量管理檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我院為了加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制管理，提升醫(yī)療、護(hù)理工作和服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，針對(duì)2014年醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，特制定以下整改措施：

一、臨床醫(yī)療、醫(yī)技整改措施：

1、要求各臨床科室組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)16項(xiàng)醫(yī)療核心制度，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)護(hù)人員切實(shí)掌握落實(shí)核心制度。

2、影像、功能、檢驗(yàn)室，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，醫(yī)療儀器要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管、維修，并有完整的記錄。

3、檢驗(yàn)科積極創(chuàng)造條件做好室內(nèi)、室間質(zhì)控工作。

4制定、完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，如醫(yī)療意外防范措施，醫(yī)療糾紛防范預(yù)案及處理預(yù)案，麻醉意外防范預(yù)案及技術(shù)操作規(guī)范，以確保醫(yī)療安全，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。

二、護(hù)理質(zhì)量管理、院感整改措施：

1、以院、科室為單位分別成立護(hù)理質(zhì)量控制小組，每周檢查一次并有記錄。

2、組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，人員素質(zhì)培訓(xùn)，每月一次（護(hù)理部已制定全年培訓(xùn)計(jì)劃），定期考核測(cè)試。

3、按照安徽省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)定，規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)不定期檢查，并有記錄。

4、按照護(hù)理程序的工作方法制定不同的護(hù)理措施，對(duì)不同病情的患者，實(shí)施相應(yīng)的分級(jí)護(hù)理。

5、制定基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)、考核。加強(qiáng)檢查、監(jiān)督，建立健全質(zhì)量監(jiān)督制度，并認(rèn)真組織落實(shí)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取糾正措施，提高基礎(chǔ)護(hù)理效果。

6、認(rèn)真做好消毒供應(yīng)的登記記錄，改善洗手設(shè)施，快速手消落實(shí)到位。建立合理的手術(shù)室通道區(qū)域。

7、醫(yī)療廢物暫存處，做好分類(lèi)標(biāo)識(shí)，規(guī)范利器盒的使用。骨科醫(yī)院

2015年3月2日

篇三：2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)

2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)2014年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實(shí)查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進(jìn)措施，追蹤督導(dǎo)落實(shí)?，F(xiàn)就2014醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報(bào)如下：

一、一般資料

1.醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運(yùn)行病歷1953份，出科病歷3735份。對(duì)存在問(wèn)題的1535份運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)予以修改。對(duì)有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁(yè)。

2.不良事件報(bào)告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級(jí)不良事件1例，二級(jí)不良事件4例，三級(jí)不良事件42例，四級(jí)不良事件23例。涉及護(hù)理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對(duì)71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過(guò)制定整改措施，停崗?fù)Ｐ?、整頓通報(bào)，經(jīng)濟(jì)追究方式進(jìn)行處理。

3.醫(yī)療質(zhì)量自查：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個(gè)，醫(yī)技科室3個(gè)。元月至12月份14個(gè)自查科室如期進(jìn)行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對(duì)科室自查情況進(jìn)行督查，對(duì)存在問(wèn)題予以通報(bào)。

4.安全隱患報(bào)告：2014年6月開(kāi)展安全隱患報(bào)告工作以來(lái)，截止12月底，新生兒科報(bào)告3例，保衛(wèi)科報(bào)告1例。對(duì)報(bào)告的隱患逐一落實(shí)改進(jìn)。

5.處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：2014年元月至12月份，每月抽查門(mén)診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對(duì)處方存在問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)。

二、存在問(wèn)題

（一）病歷書(shū)寫(xiě)方面

1.病歷書(shū)寫(xiě)重要性認(rèn)識(shí)有待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)新的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定不清楚，滿(mǎn)足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書(shū)寫(xiě)手冊(cè)上，使部分病歷書(shū)寫(xiě)不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。

2.病歷書(shū)寫(xiě)態(tài)度有待端正。有的醫(yī)生對(duì)病歷在診療活動(dòng)中重要性認(rèn)識(shí)淡漠，病史采集不全面，書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同?；颊咝彰麖埞诶畲?，性別時(shí)男時(shí)女，年齡時(shí)大時(shí)小，病變部位時(shí)左時(shí)右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。

3.病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。極個(gè)別年輕醫(yī)生語(yǔ)言文字功底較差，語(yǔ)句不通順，用語(yǔ)不精練、用詞不確切。病史特點(diǎn)特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過(guò)、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱(chēng)運(yùn)用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現(xiàn)象極

為普遍。有的年輕醫(yī)生不及時(shí)修改拷貝的病歷致使病情、時(shí)間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語(yǔ)基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫(xiě)出院結(jié)論現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

5.個(gè)別醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，在督查中發(fā)現(xiàn)極個(gè)別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時(shí)限內(nèi)完成；個(gè)別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時(shí)間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫(xiě)有漏項(xiàng)，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時(shí)。

6.三級(jí)查房履行不到位。一是個(gè)別住院醫(yī)師查房當(dāng)日進(jìn)行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補(bǔ)充，診斷及鑒別診斷分析，會(huì)診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補(bǔ)充的診療計(jì)劃記錄。

7.會(huì)診制度落實(shí)亟待重視。有的會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，要求會(huì)診目的不明確。會(huì)診醫(yī)生會(huì)診后填寫(xiě)的意見(jiàn)模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時(shí)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時(shí)機(jī)。

8.疑難危重、術(shù)前、死亡討論制度的落實(shí)亟待加強(qiáng)。一是對(duì)疑難危重病人界定認(rèn)識(shí)不足，討論不及時(shí)，沒(méi)有形成完整的討論資料；二是個(gè)別重大、疑難、新

開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴(yán)密，討論不認(rèn)真，分級(jí)手術(shù)制度落實(shí)不到位，審核把關(guān)不嚴(yán)。三是極個(gè)別死亡病例討論未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細(xì)。

9.患者告知知情不到位。一是個(gè)別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書(shū)簽字。二是制式型告知談話(huà)（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項(xiàng)勾簽不準(zhǔn)確，錯(cuò)勾、漏勾現(xiàn)象較為多見(jiàn)，應(yīng)增添談話(huà)內(nèi)容而未增添，有的談話(huà)記錄無(wú)患者或醫(yī)生簽名。

10.危重病人管理亟待加強(qiáng)。極個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病人病情觀察不詳細(xì)、病情估計(jì)不足，應(yīng)告病危未告知，應(yīng)病簽發(fā)危通知書(shū)未簽發(fā)，極個(gè)別無(wú)醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，不能準(zhǔn)確反應(yīng)危重患者的救治經(jīng)過(guò)。

（二）處方書(shū)寫(xiě)方面

1.處方書(shū)寫(xiě)字跡潦草，開(kāi)寫(xiě)藥品名稱(chēng)，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認(rèn)。

2.處方前記項(xiàng)目填寫(xiě)有缺項(xiàng)，尤其是填寫(xiě)的臨床診斷與處方用藥不相符合，開(kāi)具藥品不對(duì)癥，無(wú)高血壓診斷開(kāi)寫(xiě)降血壓藥；無(wú)糖尿病開(kāi)寫(xiě)降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯(cuò)誤，超劑量、超范圍、超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。

4.處方審核把關(guān)不嚴(yán)，處方修改后未簽名，用法、用量不準(zhǔn)確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準(zhǔn)確，臨床觀察不詳細(xì)，醫(yī)療處臵措施不到位。

2.安全意識(shí)缺乏，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。隨意擴(kuò)大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。

3.查對(duì)環(huán)節(jié)有漏洞，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認(rèn)方式單一，制度落實(shí)不夠認(rèn)真，查對(duì)有漏項(xiàng)。

4.患者術(shù)前知情告知不到位，告知內(nèi)容不詳細(xì)、不全面、不準(zhǔn)確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識(shí)淡漠，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，心存僥幸，應(yīng)付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當(dāng)頭，不進(jìn)取。

2.責(zé)任、擔(dān)當(dāng)、敬業(yè)、質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，三級(jí)醫(yī)師查房走形式，查對(duì)制度，危重病人交接留于書(shū)面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會(huì)診、討論制度落的不實(shí)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

急診管理與持續(xù)改進(jìn) 存在問(wèn)題 4.8.1急診科布局、急診服務(wù)支持部門(mén)設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求。急診科按照相關(guān)要求獨(dú)立設(shè)置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人員和設(shè)備配備、及 診科布局、.1 藥品配置符合要求。C 急診服務(wù)支4.8.1.1.C急診科的輔助檢查、藥房、收費(fèi)等持部門(mén)設(shè)置.2 區(qū)域的距離利于急診搶救。符合《急診科建設(shè)與管4.8.1.1.B

B 主管部門(mén)有檢查與監(jiān)管。

理指南（試

.1 行）》的要4.8.1.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科建設(shè)與管 A 求。.1 理規(guī)范，滿(mǎn)足急診臨床服務(wù)需求。急診科固定的急診醫(yī)師、急診護(hù)理4.8.1.2.C人員分別不少于在崗相應(yīng)人員的.1 75%。4.8.1.2急急診科主任由副主任醫(yī)師及以上診科應(yīng)當(dāng)配專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)備足夠數(shù)4.8.1.2.C任；急診科護(hù)士長(zhǎng)由主管護(hù)師及以 量，受過(guò)專(zhuān).2 C 上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)門(mén)訓(xùn)練，掌理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。握急診醫(yī)學(xué)急診病房、急診監(jiān)護(hù)室由專(zhuān)職醫(yī)師4.8.1.2.C的基本理

與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。.3 論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操急診手術(shù)室有專(zhuān)職手術(shù)護(hù)理人員、4.8.1.2.C

作技能，具或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。.4 備獨(dú)立工作主管部門(mén)對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員配置、任4.8.1.2.B

B 能力的醫(yī)護(hù)職資格、知識(shí)技能有檢查與監(jiān)管。.1 人員。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診科醫(yī)護(hù)人員4.8.1.2.A配置、技術(shù)能力不斷提升，滿(mǎn)足臨A.1 床需求。儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科4.8.1.3.C

建設(shè)與管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。.1 4.8.1.3儀保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿(mǎn)4.8.1.3.C 器設(shè)備及藥足急救需要。.2 品配置符合 C 各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存4.8.1.3.C 急診科建設(shè)放，方便使用。.3 與管理的基急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)，急救藥本標(biāo)準(zhǔn)。急4.8.1.3.C品有專(zhuān)人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急 救設(shè)備處于.4 備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配制度。應(yīng)急備用狀科室對(duì)應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查，問(wèn)題4.8.1.3.B態(tài)，有應(yīng)急

及時(shí)整改。.1 調(diào)配機(jī)制。B 主管部門(mén)對(duì)急診設(shè)備藥品配置和4.8.1.3.B 維護(hù)情況有檢查與監(jiān)管。.2

4.8.1.3.A持續(xù)改進(jìn)有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、A.1 維護(hù)和管理規(guī)范。4.8.2急診醫(yī)務(wù)人員按計(jì)劃進(jìn)行技術(shù)和技能專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠 熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能。4.8.2.1.C有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年.1 度培訓(xùn)計(jì)劃，并組織落實(shí)。急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)4.8.2.1急4.8.2.1.C培訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理診醫(yī)務(wù)人員 C.2 人員技術(shù)和技能要求”，有考核記經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培錄。訓(xùn)，考核達(dá)到“急診醫(yī)4.8.2.1.C急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員 師、護(hù)理人.3 均經(jīng)ICU專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。員技術(shù)和技4.8.2.1.B主管部門(mén)對(duì)培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān) B 能要求”。.1 管。4.8.2.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診人員診療水 A.1平不斷提高。4.8.2.2.C醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ).1 理論、基本知識(shí)和操作技能。急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危4.8.2.2醫(yī)重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心4.8.2.2.C護(hù)人員能夠肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、.2 C 熟練、正確動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、使用各種搶血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。救設(shè)備，掌急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理握各種搶救4.8.2.2.C技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上 技能，包括.3 述操作的能力。高級(jí)心肺復(fù)4.8.2.2.B主管部門(mén)對(duì)醫(yī)護(hù)人員搶救技能有蘇技能。B.1 檢查與監(jiān)管。4.8.2.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)護(hù)人員搶救技 A.1 能不斷提升。4.8.3急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷，建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高急診服務(wù) 能力。有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)4.8.3.1.C流程。有各部門(mén)、各科室職責(zé)分工

.1 與服務(wù)時(shí)限要求。醫(yī)院能提供“24小時(shí)×7天”連續(xù)4.8.3.1急不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、診服務(wù)及4.8.3.1.C外科專(zhuān)業(yè)科室（包括介入專(zhuān)業(yè)）； C 時(shí)、安全、.2 藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、便捷，提高超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門(mén)；急診服務(wù)能醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)。力。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔專(zhuān)業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)急診

.3 工作。B 4.8.3.1.B主管部門(mén)對(duì)急診搶救工作有檢查

.1 與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救流程順4.8.3.1.A A 暢，診療服務(wù)滿(mǎn)足急診患者救治需.1 求。4.8.3.2.C有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn).1 診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。4.8.3.2.C有急診患者病情分級(jí)分區(qū)相關(guān)管.2 理規(guī)定。

C 4.8.3.2.C按照患者病情實(shí)施分級(jí)、分區(qū)救 4.8.3.2建.3 治。立院前急有多部門(mén)、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保救、院內(nèi)急4.8.3.2.C障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶 診與住院或.4 救治療。轉(zhuǎn)診的連貫4.8.3.2.B科室有自查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整性醫(yī)療服務(wù).1 改。工作流程。B 4.8.3.2.B主管部門(mén)對(duì)急救實(shí)施情況有檢查、.2 分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效，急救工作管理規(guī)4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急診服務(wù)能力

.1 不斷提升。4.8.4建立急診“綠色通道”，加強(qiáng)急診檢診、分診，有效 分流非急危重癥患者，及時(shí)救治急危重癥患者。有急診檢診和分診制度，有專(zhuān)人負(fù)4.8.4.1.C責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流.1 非急危重癥患者。4.8.4.1.C4.8.4.1加檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。.2 C 強(qiáng)急診檢4.8.4.1.C急診患者得到及時(shí)救治，時(shí)間節(jié)點(diǎn)診、分診，.3 記錄清晰，有去向登記。有效分流非急危重癥患4.8.4.1.C急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn) 者，及時(shí)救.4 診、轉(zhuǎn)科有病情交接。治急危重癥4.8.4.1.B主管部門(mén)對(duì)急診檢診、分診制度落

B 患者。

.1 實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診患者有效分4.8.4.1.A

A 流，急危重癥患者及時(shí)有序地得到

.1 救治。有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。.1 急危重癥搶急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付4.8.4.2.C救患者優(yōu)先

費(fèi)”。.2 住院的制度與措施，保有擬收住院科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急

C 4.8.4.2.C證急診處置保障措施，滯留急診觀察比例下

.3 后需住院治降。療的患者能急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住4.8.4.2.C夠及時(shí)收入院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng).4 相應(yīng)的病的病房。

房。4.8.4.2.B主管部門(mén)對(duì)急危重癥患者住院管 B.1 理制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。4.8.4.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急危重癥患者優(yōu) A.1 先住院有效落實(shí)。4.8.4.3.C有急診留觀患者的管理制度與流.1 程。4.8.4.3有 C 對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患急診留觀患4.8.4.3.C者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處 者管理制度

.2 置。與流程，控制留觀時(shí)間4.8.4.3.B主管部門(mén)對(duì)急診留觀患者管理有

B 原則上不超

.1 檢查與監(jiān)管。過(guò)72小時(shí)。4.8.4.3.A持續(xù)改進(jìn)有成效，急診留觀管理制 A.1 度落實(shí)到位，患者得到有效分流。4.8.5落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與120急救中心、掛鉤合作的基層

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。4.8.5.1.C有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并.1 執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者有4.8.5.1.C急診病歷，記錄急診救治的全過(guò) 4.8.5.1落

.2 程。實(shí)首診負(fù)責(zé)有急診科與120急救中心、基層醫(yī)制，與120

C 4.8.5.1.C療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患 急救中心、.3 者得到連貫搶救治療。掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料構(gòu)建立急4.8.5.1.C交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩?lái) 診、急救轉(zhuǎn).4 源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追接服務(wù)制溯。度。4.8.5.1.B主管部門(mén)對(duì)首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行情況、B.1 急診病歷書(shū)寫(xiě)等有檢查與監(jiān)管。4.8.5.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，首診負(fù)責(zé)制、急 A.1 診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實(shí)。急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急4.8.5.2.C醫(yī)療救援特點(diǎn)制定的大規(guī)模搶救.1 工作流程。C 4.8.5.2.C有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援演4.8.5.2針.2 練。對(duì)重大突發(fā)4.8.5.2.C相關(guān)部門(mén)組織實(shí)施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)事件應(yīng)急醫(yī).3 療救援，有記錄。療救援，制定大規(guī)模搶科室對(duì)大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對(duì)4.8.5.2.B救工作流存在問(wèn)題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到.1 程，保證綠落實(shí)。B 色通道暢主管部門(mén)對(duì)應(yīng)對(duì)重點(diǎn)突發(fā)急診醫(yī)4.8.5.2.B通。療救援工作有檢查、演練存在問(wèn)題

.2 有分析、有改進(jìn)建議。4.8.5.2.A持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救 A.1 援工作流程科學(xué)、合理，綠色通道

暢通有保障。

4.8.6建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性4.8.6.1對(duì)心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦急性創(chuàng)傷、4.8.6.1.C損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦 急性心肌梗.1 等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服死、急性心務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、力衰竭、急設(shè)施方面提供支持。性腦卒中、C 有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急性顱腦損急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查4.8.6.1.C傷、急性呼科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）.2 吸衰竭、高職責(zé)，尤其對(duì)復(fù)雜多病共患的患者危孕產(chǎn)婦等診治職責(zé)有明確要求。重點(diǎn)病種的4.8.6.1.C急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī)急診服務(wù)流

.3 范。程與服務(wù)時(shí)4.8.6.1.B主管部門(mén)對(duì)急診服務(wù)有檢查與監(jiān)限有明文規(guī) B.1 管。定，能落實(shí)4.8.6.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，重點(diǎn)病種救治流到位。A.1 程暢通，質(zhì)量安全得到保障。4.8.6.2.C醫(yī)院有急診搶救和急會(huì)診的相關(guān).1 制度。4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。

.2 保證相關(guān)人4.8.6.2.C員及時(shí)參加相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。

.3 急診搶救和急會(huì)診的相4.8.6.2.B科室對(duì)存在的問(wèn)題有分析和整改。

關(guān)制度。相

.1 關(guān)人員應(yīng)當(dāng)

B 主管部門(mén)對(duì)急診救治相關(guān)制度有4.8.6.2.B在規(guī)定時(shí)間檢查、存在問(wèn)題有分析和問(wèn)題反.2 內(nèi)進(jìn)行急診饋，有改進(jìn)建議。會(huì)診。持續(xù)改進(jìn)有成效，急診搶救和急會(huì)4.8.6.2.A

A 診制度落實(shí)到位，患者得到及時(shí)有.1 效救治。檢查者： 檢查時(shí)間：

醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查

重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 存在問(wèn)題 4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試 行）》的基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C醫(yī)院總床位的比例至少達(dá)到 2%。.1 每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與床.2 癥醫(yī)學(xué)科布位數(shù)之比不低于2.5∶1。C 局、設(shè)備設(shè)最少配備一個(gè)單間，每天至少應(yīng)保4.9.1.1.C 施、床位設(shè)留1張空床以備應(yīng)急使用。.3 置與人力資科主任具有副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)4.9.1.1.C源配置符合 任職資格。.4 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職4.9.1.1.C建設(shè)與管理

務(wù)任職資格。.5 的基本要主管部門(mén)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備設(shè)施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)B

.1 管。持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)4.9.1.1.A和管理達(dá)到相關(guān)要求，滿(mǎn)足患者救A.1 治需求。4.9.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程 度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。有重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé)4.9.2.1.C和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí) 4.9.2.1有.1 行。重癥醫(yī)學(xué)科 C 4.9.2.1.C有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)工作制度、.2 入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。崗位職責(zé)和4.9.2.1.C對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾技術(shù)規(guī)范、.3 病嚴(yán)重程度評(píng)估并執(zhí)行。操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患4.9.2.1.B科室定期對(duì)相關(guān)管理要求進(jìn)行自

者入住、出

.1 查，對(duì)存在問(wèn)題分析整改。

B 科符合指4.9.2.1.B主管部門(mén)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科制度落實(shí) 征，實(shí)行“危.2 有檢查、分析、反饋。重程度評(píng)持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥醫(yī)學(xué)科患者4.9.2.1.A分”。* A 轉(zhuǎn)入（出）符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)分，.1 管理規(guī)范。4.9.3對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療 活動(dòng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

4.9.3.1.C有落實(shí)多學(xué)科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措.1 施。C 以重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)4.9.3.1.C合查房、病例討論等形式，提供專(zhuān) 4.9.3.1建

.2 科診療支持。立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。* 4.9.3.1.B主管部門(mén)對(duì)多學(xué)科協(xié)作與支持有 B.1 檢查與監(jiān)管。4.9.3.1.A持續(xù)改進(jìn)有成效，重癥疑難患者能 A

.1 夠得到多學(xué)科聯(lián)合診治。

檢查者： 檢查時(shí)間：

第五篇：物業(yè)管理工作匯報(bào)（省質(zhì)量興縣檢查匯報(bào)）

物業(yè)管理在我國(guó)是新興產(chǎn)業(yè)，物業(yè)服務(wù)質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系民生、民權(quán)大事，物業(yè)管理工作匯報(bào)（省質(zhì)量興縣檢查匯報(bào)）。在08年開(kāi)展的質(zhì)量興縣活動(dòng)中，我縣將物業(yè)管理由房管部門(mén)獨(dú)家管理的單軌制，改為物業(yè)屬地管理，條塊結(jié)合，以塊為主的管理模式。我們眾興鎮(zhèn)以高度的責(zé)任感，積極參與，著力規(guī)范物業(yè)管理，提高物業(yè)服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)業(yè)主利益，創(chuàng)建滿(mǎn)意社區(qū)、和諧家園。收到了顯著成效，物管辦現(xiàn)管理74家居民小區(qū)，總建筑面積503萬(wàn)平方米，入住人口近10萬(wàn)人。09年，被縣政府授予“先進(jìn)集體”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)多次受到市、縣新聞媒體的關(guān)注。

一、建立健全組織網(wǎng)絡(luò)。積極推行“局主管、鎮(zhèn)負(fù)責(zé)”體制，鎮(zhèn)政府設(shè)立物業(yè)管理辦公室，各社區(qū)成立“兩站一中心”，即：應(yīng)急維修站、業(yè)主訴求調(diào)解站和社區(qū)物業(yè)服務(wù)中心，為加強(qiáng)物業(yè)管理，提供了強(qiáng)有力的組織保證，工作匯報(bào)《物業(yè)管理工作匯報(bào)（省質(zhì)量興縣檢查匯報(bào)）》。

二、建章立制、提升服務(wù)質(zhì)量。制定出臺(tái)了《物業(yè)星級(jí)考核辦法》、《物業(yè)服務(wù)收費(fèi)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《物業(yè)管理實(shí)施細(xì)則》、《老舊小區(qū)提升改造方案》、《業(yè)委會(huì)成立程序》、《物業(yè)企業(yè)進(jìn)退暫行辦法》等一系列文件，為提升物業(yè)服務(wù)質(zhì)量奠定了鐵的制度保障。

三、強(qiáng)化考核、促進(jìn)服務(wù)上水平。物管辦實(shí)行“棋盤(pán)式”、表格化的督查考核制度，使考核工作形成制度化、常態(tài)化、網(wǎng)絡(luò)化，為物業(yè)服務(wù)不斷上水平，提供了較為科學(xué)、完善的考核體系。

四、普及物業(yè)文化、提升全民素質(zhì)。為使廣大市民理解物業(yè)、支持物業(yè)、關(guān)心物業(yè)、共同參與物業(yè)，我們定期編印《物業(yè)簡(jiǎn)報(bào)》，刊載物業(yè)動(dòng)態(tài)，學(xué)習(xí)園地，還編排《物業(yè)快板書(shū)》在電視臺(tái)播放，為全面提高物業(yè)服務(wù)質(zhì)量夯實(shí)了理論基礎(chǔ)。