第一篇：住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案

住院病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)工作之一，重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的重要方式。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理實(shí)施方案。

一、病歷書寫要求

病歷書寫嚴(yán)格參照下發(fā)的《醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。各級醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)要求、嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，對待每位病人，書寫好每份病歷。

二、病歷質(zhì)量管理

第一級：主管醫(yī)師，認(rèn)真書寫每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時(shí)打印、簽名。病案歸檔前，認(rèn)真對照規(guī)范要求進(jìn)行自查，對所管病人的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。

第二級：科主任，對科內(nèi)主管醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，病歷資料的整理，對所有運(yùn)行、歸檔病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，并督促、審核科內(nèi)病人的各種醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量及打印、手工簽名的及時(shí)性。定期對本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行全面檢查，對出院病歷進(jìn)行審核，針對病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改；對科內(nèi)重點(diǎn)患者（病情危重、疑難、療效差、預(yù)后差、重大手術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)高、存在醫(yī)患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫(yī)患溝通類醫(yī)療文書及時(shí)性質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查。要有相關(guān)記錄。第三級：醫(yī)務(wù)科（包括病案室及醫(yī)院病歷評審專家組）。醫(yī)務(wù)科對病歷書寫與病歷質(zhì)量管理通過終末病歷及運(yùn)行病歷質(zhì)控來實(shí)施。

1、病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷進(jìn)行檢查、審核，對病歷內(nèi)容不全、格式不規(guī)范、漏項(xiàng)等情況及時(shí)反饋到臨床科室。

2、終末病歷質(zhì)控：病歷評審專家按照《醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》對出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。醫(yī)務(wù)科對重點(diǎn)病歷進(jìn)行二次質(zhì)控，以確保重點(diǎn)病歷質(zhì)量達(dá)到要求，同時(shí)也對專家組病歷評審進(jìn)行監(jiān)督。重點(diǎn)病歷包括疑難、死亡病例、重大手術(shù)病例、輸血病例、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)等。

3、運(yùn)行病歷的質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科承擔(dān)，采用線上監(jiān)控及現(xiàn)場抽查兩種方式，隨機(jī)從住院醫(yī)師工作站對病歷的完整性及時(shí)效性進(jìn)行督查，每月到科室現(xiàn)場抽查對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。檢查書寫及時(shí)性和質(zhì)量（重點(diǎn)是入院記錄、首次病程記錄及三級查房、各種病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、疑難病例討論制度等的執(zhí)行情況）。

4、第四級：病案管理委員會。負(fù)責(zé)全院病案管理的監(jiān)督、控制和管理工作。每季度召開病案質(zhì)量管理會議，對本季度病歷質(zhì)控情況進(jìn)行點(diǎn)評、促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評選出優(yōu)秀病歷個(gè)人獎及科室病案質(zhì)控工作成績突出獎。

三、評定辦法

（一）病案質(zhì)量評定實(shí)行單項(xiàng)否決制，對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和項(xiàng)目實(shí)行單項(xiàng)否決制。（詳見《醫(yī)院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》）

（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級

1、病案首頁醫(yī)療信息未填寫，或缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)達(dá)三項(xiàng)（含三項(xiàng)）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據(jù)、鑒別診斷、擬診分析；無診療計(jì)劃或診療計(jì)劃有原則性錯(cuò)誤。

3、入院記錄及病程記錄內(nèi)容嚴(yán)重缺乏或失實(shí)，導(dǎo)致診斷缺乏依據(jù)。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報(bào)告單。

5、重大、疑難手術(shù)、本院新開展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

6、無三級醫(yī)師查房或超過規(guī)定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規(guī)范要求的涂改、補(bǔ)貼；錯(cuò)別字、病句多、影響準(zhǔn)確表達(dá)語意，不能通讀。

（二）凡出現(xiàn)以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

1、存在兩項(xiàng)以上乙級病歷的單項(xiàng)否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導(dǎo)致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導(dǎo)致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規(guī)范要求應(yīng)有知情同意書而缺如。

6、病歷歸檔時(shí)若缺少住院病案首頁、出院小結(jié)、入院記錄、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、各種病例討論記錄、術(shù)后首次病程記錄）、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清單記錄、會診記錄、醫(yī)患溝通記錄、各種知情同意書、輔助檢查報(bào)告單（包括病理報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告單）、醫(yī)囑單等任一項(xiàng)按丙級病歷處罰。

四、病案質(zhì)量控制目標(biāo)

歸檔病歷甲級病案率≥90%，患者出院后，住院病歷在兩個(gè)工作日病案回收率達(dá)到≥95%，在7個(gè)工作日內(nèi)歸檔率100%。杜絕丙級病歷和病歷丟失。

五、獎懲辦法

優(yōu)秀病歷獎勵辦法：

1、根據(jù)醫(yī)院管理需要，定期或不定期進(jìn)行優(yōu)秀病歷評比或病歷書寫競賽活動，病歷質(zhì)量評選第一名的科室獎勵科主任500元，病歷質(zhì)量前3位的醫(yī)師分別獎勵300、200、100元。

2、設(shè)置年終優(yōu)秀病歷單項(xiàng)獎，獎勵500元。

3、參加省市住院病歷展評，獲獎?wù)呓o予適當(dāng)獎勵。缺陷病歷處罰標(biāo)準(zhǔn)：

（一）丙級病歷：（包括運(yùn)行病歷及終末病歷）

1.丙級病歷扣主管醫(yī)師500元/份，反復(fù)出現(xiàn)者加倍處罰，并再培訓(xùn)考試。同時(shí)扣除科主任300元。

2.丙級病歷因非主管醫(yī)師書寫病歷存在缺陷而造成的（如：因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造成），則處罰相應(yīng)的責(zé)任人（如麻醉科、輸血科等）500元/份，責(zé)任科主任300元。

3.同一醫(yī)師在一個(gè)晉升周期內(nèi)出現(xiàn)三份丙級病歷則延緩晉升一年。

4.在科室及個(gè)人的年終評優(yōu)中，出現(xiàn)兩份丙級病歷者取消科室及個(gè)人的評優(yōu)資格。

（二）單項(xiàng)否決病歷每份處罰主管醫(yī)師200-500元，責(zé)任科主任100-300元。

（三）乙級病歷每份處罰主管醫(yī)師100元，責(zé)任科主任50元。

（四）丟失病歷每份罰責(zé)任人2000元。

（五）在出院后7個(gè)工作日后未按時(shí)歸檔病歷，處罰主管醫(yī)師每天每份病歷10元，直至歸檔。

（六）借出病歷未按時(shí)歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10元，直至歸還。

（七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復(fù)印者，扣責(zé)任科室每次每份病歷50元。

（八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫(yī)院造成不良影響（如上級部門檢查通報(bào)等）和法律糾紛者，視情節(jié)嚴(yán)重程度，由責(zé)任科室和責(zé)任人承擔(dān)相應(yīng)的后果。

（九）處罰金額從責(zé)任科室績效中扣除，由責(zé)任科室負(fù)責(zé)追究責(zé)任人的責(zé)任。

本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。本規(guī)定自2018年4月16日起開始實(shí)施。既往與此規(guī)定不符者，以此規(guī)定為準(zhǔn)。本方案執(zhí)行過程中如有問題，請各科室及時(shí)收集報(bào)醫(yī)務(wù)科。

醫(yī)務(wù)科

第二篇：中醫(yī)院2013年住院病歷質(zhì)量管理方案

2013年住院病歷質(zhì)量管理方案

為了加強(qiáng)繼續(xù)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院評審和PC項(xiàng)目管理的要求進(jìn)行修訂。

一、指導(dǎo)思想

以電子病歷為平臺加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，提高科室病歷質(zhì)量管理水平。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

考核內(nèi)容分五項(xiàng)、三度。五項(xiàng)包括診斷治療檢查缺陷、三級醫(yī)師查房缺陷、醫(yī)患溝通和證據(jù)缺陷、中醫(yī)診療缺陷、病歷書寫缺陷。三度分重、中、輕三度缺陷。具體見附件 “2013年病歷質(zhì)量單項(xiàng)缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)”

三、考核辦法

（一）運(yùn)行病歷考核

每月檢查二次電子病歷，重點(diǎn)檢查病歷書寫的及時(shí)性和內(nèi)涵質(zhì)量，缺陷病歷和內(nèi)容登記并及時(shí)向科室反饋。

每月下科室檢查二次運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查電子病歷檢查存在缺陷整改情況，發(fā)現(xiàn)未整改或重新出現(xiàn)同類缺陷的，按照缺陷扣分辦法加倍扣分。

（二）歸檔病歷考核

每月進(jìn)行一次歸檔病歷檢查，抽查比例為20%，每科最多抽查20份。按照缺陷扣分辦法扣分。

四、管理措施

（一）缺陷扣分法

病歷質(zhì)量在醫(yī)療質(zhì)量100分制考核中占25分，每個(gè)部分5分。重度缺陷每項(xiàng)扣3分，中度缺陷每項(xiàng)扣2分，輕度缺陷每項(xiàng)扣1分。

實(shí)際得分=[25—（運(yùn)行病歷扣分+歸檔病歷扣分）]×20%

（二）缺陷處罰法

根據(jù)《員工獎懲細(xì)則》罰則第27條處理，詳見《員工獎懲細(xì)則》。

本方案于2013年4月1日起試行?！?011年病歷質(zhì)量管理方案”廢止。附件：2013年病歷質(zhì)量單項(xiàng)缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)

第三篇：病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案細(xì)則草案

病歷質(zhì)量管理實(shí)施方案細(xì)則草案

為規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，全面提高我院醫(yī)療人員綜合素質(zhì)及醫(yī)療技術(shù)水平，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際特制定本管理措施及實(shí)施方案。對內(nèi)1科、內(nèi)2科、婦產(chǎn)科、五官科、中醫(yī)科、肛腸科、外科、骨科、甲亢科、皮膚科將不定期每月進(jìn)行一次在架病歷抽查。

首志超過8小時(shí)未完成扣罰20元/次。

入院超過24小時(shí)未完成扣罰10元/次，住址、楣欄填寫不全，醫(yī)囑未劃線者扣罰2元/次。

病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、麻醉記錄、麻醉前、后訪視記錄、術(shù)前討論記錄未按時(shí)完成扣罰5元/次。

上級醫(yī)師查房記錄48小時(shí)內(nèi)（D型病歷12小時(shí)內(nèi)）未完成及上級醫(yī)師未簽名確認(rèn)者管床醫(yī)生扣罰5元/次，上級醫(yī)師扣罰5元/次）。

階段小結(jié)超過1月，轉(zhuǎn)科記錄超過24小時(shí)未完成者扣罰10元/次。出院后病歷，出院后96小時(shí)內(nèi)應(yīng)由病案室工作人員全部回收到病案室并交由質(zhì)控員進(jìn)行終末質(zhì)控。

病歷延遲1天上交，按每日20元收取科室罰款。

遺失1份病歷，扣罰科室100元/份，并于5日內(nèi)補(bǔ)齊完成?？剖颐吭挛梢幻瓶厝藛T，名單上報(bào)醫(yī)務(wù)科。要求對全科病歷質(zhì)控，并進(jìn)行月質(zhì)量分析及組織全科醫(yī)生分析總結(jié)記錄。具體內(nèi)容包括：參加人

時(shí)間

完成任務(wù)情況（入院

出院

完成床日數(shù) 床位使用率 甲級病歷率 治愈率 好轉(zhuǎn)率 未愈 死亡）。每季度行全院質(zhì)控通報(bào)。

發(fā)現(xiàn)1份IV、V級扣罰管床醫(yī)生300元，科控人員及科主任各100元，并通知科室相關(guān)人員去醫(yī)務(wù)科修改。凡接醫(yī)務(wù)科通知，無特殊原因當(dāng)天未到者扣罰50元/次。第二天仍未到者，停處方權(quán)一周，并全院通報(bào)批評。

按甲級病歷率高低每季度取前三名予獎勵，一等獎 500元 ；二等獎 300元 ；三等獎 100元。

若科室總罰款額超過200元，按罰款額的5%，扣罰到科主任。

目標(biāo)要求：甲級病歷率達(dá)90%以上，消滅IV、V級病歷。

處 方 管 理 草 案

1處方書寫應(yīng)嚴(yán)格按照處方書寫規(guī)則執(zhí)行（詳見病歷書寫規(guī)范31-32頁）。2藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

3藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理有藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。否則追究當(dāng)班藥劑師，并處以每張?zhí)幏?元罰款。

4藥劑科須每月隨機(jī)抽取門（急）診處方1000份，進(jìn)行醫(yī)生處方合格率統(tǒng)計(jì)及分析，結(jié)果交醫(yī)務(wù)科，進(jìn)行季度通報(bào)，對于開具不規(guī)范處方醫(yī)生予以每張5元罰款。

第四篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長期復(fù)雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進(jìn)。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責(zé)任心是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結(jié)合我院病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)學(xué)習(xí)《病歷書寫基礎(chǔ)知識》并嚴(yán)格考核所學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進(jìn)行討論、培訓(xùn)，力爭使全院病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進(jìn)行住院及進(jìn)修醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。

4、醫(yī)院將反復(fù)組織《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考試，要求做到住院及進(jìn)修醫(yī)師人人過關(guān)。今后新入科進(jìn)修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎(chǔ)知識》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進(jìn)行抽查，查出問題將予以相應(yīng)處罰。

6、實(shí)行院長及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)控機(jī)構(gòu)定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進(jìn)行評比。對優(yōu)秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經(jīng)濟(jì)建筑工程項(xiàng)目管理建筑工程法規(guī)專業(yè)工程管理與實(shí)務(wù)

順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護(hù)士長修改的病歷不能入庫。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

第五篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時(shí)間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。

②對入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、救治經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、出院理由、出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括：主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。

⑥住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

⑦醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。

⑧患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記錄。

⑨凡轉(zhuǎn)入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄；住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況；自動出院者，應(yīng)記錄注明。

④新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí)，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。

11在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

?專項(xiàng)記錄書寫要求

①手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”

②外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。

④患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》或衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個(gè)案登記表》。