第一篇：病歷質(zhì)量管理細則

病歷書寫質(zhì)量管理細則

病歷是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床工作實踐的總結，又是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的高低，不僅反映出一個醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也能體現(xiàn)醫(yī)務人員的責任心和素質(zhì)。書寫病歷的過程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務人員診治疾病的正確思維方法的過程，也是臨床醫(yī)務人員的職責和必須掌握的基本技能。根據(jù)等級醫(yī)院管理及醫(yī)院管理年活動的要求，為了能夠通過狠抓病歷書寫質(zhì)量，促進基礎醫(yī)療質(zhì)量的全面提高，確保醫(yī)療安全，特制定本細則。

一、病歷書寫必須嚴格執(zhí)行全區(qū)《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范》客觀、真實、準確、及時、完整地進行書寫。入院記錄24小時內(nèi)規(guī)范書寫；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，有記錄時間；主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷；有輔助檢查報告支持診斷，診療計劃體現(xiàn)個性化有針對性。突出中醫(yī)內(nèi)涵，中醫(yī)的理、法、方、藥內(nèi)容完整，上級醫(yī)師查房、疑難病例討論、會診、危重患者搶救記錄中有中醫(yī)辨證施治的內(nèi)容記錄，醫(yī)囑、記錄要體現(xiàn)“先中后西、能中不西”的原則。

二、嚴格要求，病歷書寫的規(guī)范化要從細微著手。姓名、性別、住址、聯(lián)系人、住院號等一般項目內(nèi)容都必須準確無誤地填寫，病歷書寫要杜絕錯別字和“重復拷貝”現(xiàn)象，化驗單的粘貼、在架病歷頁面排放次序要整齊劃一。術前術后麻醉查房記錄在病程記錄中書寫。

三、嚴謹作風，病歷中要充分展現(xiàn)控制醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的各項內(nèi)容，以醫(yī)院管理年活動《病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評價表》中的內(nèi)容為標準，嚴格控制醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。

1、病程記錄反映病情變化、有分析判斷。血尿常規(guī)24小時內(nèi)檢驗；術前、輸血前5項檢查齊全；輔檢結果有分析有處理意見；重要的醫(yī)療措施和針對主證或嚴重并發(fā)癥的用藥、停藥都必須作出記錄。

2、落實三級醫(yī)師查房和各種集體討論（疑難病例討論、會診、危重患者搶救、術前討論、技術準入、死亡病例討論等）制度，重要診療措施原則上須由主治醫(yī)師主持制定，科主任或副主任醫(yī)師把關，病歷中都應作出詳細記錄，最大限度地降低醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生率，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量。

3、加強醫(yī)患雙方溝通，按照病歷書寫規(guī)范中的“自治區(qū)醫(yī)療機構知情同意制度”的內(nèi)容，全面落實知情告知談話制度和患者知情同意簽字制度，減少醫(yī)療糾紛。特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗性治療和大額醫(yī)療費用開支項目等，要有病人書面知情同意書、知情要點明確、有簽名。

4、落實知情同意制度，不得以簡單的簽字形式代替知情告知談話，要讓患者全面地了解手術和有創(chuàng)操作的目的、意義和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外，重要事項的告知談話內(nèi)容都必須在病歷中記錄。

5、落實知情告知注意堵漏薄弱環(huán)節(jié)：如創(chuàng)傷后可引發(fā)或加重患者的原有疾病如糖尿病、貧血、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等；各種手術后臥床病人、妊娠分娩病人、骨折下肢制動病人、腦血管病偏癱病人有可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成導致肺栓塞而致猝死；骨折術后過度活動和不適當?shù)墓δ苠憻捒梢饍?nèi)固定松脫或折斷而重新移位等。要與病人及家屬充分溝通，談話到位，落實簽字或記錄入病程記錄中。

四、首次病程記錄中的鑒別診斷、病程記錄中的病情分析、病因的追查和探討、病理生理機制的討論、各種實驗室資料的分析判斷和上級醫(yī)師查房記錄等方面，都應規(guī)范完整地書寫，使病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量不斷提高。

五、不斷完善病歷質(zhì)量控制體系。各科指定一位主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師和責任護士負責本科室病歷的一級質(zhì)控；二級質(zhì)控由科主任負責，專門對本病區(qū)的病歷進行全面的質(zhì)控評分，是本科室病歷質(zhì)控的第一責任人；三級質(zhì)控由醫(yī)院病案管理委員會組織人員對歸檔病歷逐一評定。病案質(zhì)量管理委員會定期召開專門會議，通報各病區(qū)的病歷質(zhì)量情況，就存在的缺陷和問題研究討論，制定整改和預防措施，對不合格病歷隨時責令相關科室及時整改，否則不得歸檔。

六、確立病歷質(zhì)量獎懲機制。結合管理年活動的開展和爭創(chuàng)三級醫(yī)院，加大檢查力度，將檢查考核結果及時反饋給相關科室及時整改，匯總全院存在的共性問題或重大缺陷在院周會進行通報批評，對反復多次提出仍不改正的，與效益工資掛鉤，按照相關獎懲制度進行處罰。

另附：

一、長期醫(yī)囑書寫順序

1、護理常規(guī)，如內(nèi)科護理常規(guī)、昏迷護理常規(guī)等；

2、護理分級，如一級護理、二級護理、三級護理等；

3、飲食，如禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食等；

4、病重或病危，若是一般疾病則不寫；

5、各種特殊臥位，如半臥位、側臥位等；

6、特殊處理，如測血壓、脈搏、呼吸1次／小時，記出入量等；

7、中藥每日一付，水煎分？次服；

8、常用口服藥；先中藥后西藥

9、注射用藥。先中藥后西藥

二、檢驗報告單粘貼順序

1、各種化驗結果，依日期先后自上而下整齊粘貼。各化驗單均應在化驗單下端用紅筆標明檢查日期及項目。

2、特殊檢查回報單亦按日期順序，自上而下粘貼。

第二篇：病歷質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量控制方案

提高病歷質(zhì)量是一項長期復雜的工作，病歷質(zhì)量的提高主要在于科室的監(jiān)控，醫(yī)院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫(yī)技科室人員的責任心是提高病歷質(zhì)量的基礎。為此經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會研究，決定了病歷質(zhì)量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質(zhì)量有明顯改觀，結合我院病歷質(zhì)量評審標準，特指定病歷質(zhì)控方案如下：

1、各科室定期組織醫(yī)護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內(nèi)容。醫(yī)院將檢查各科考卷。

2、醫(yī)院將召集各科室病歷質(zhì)控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質(zhì)量標準統(tǒng)一化?？剖也v質(zhì)控人員將按統(tǒng)一標準進行嚴格病歷質(zhì)控。

3、醫(yī)院將分次進行住院及進修醫(yī)師病歷書寫培訓。

4、醫(yī)院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫(yī)師人人過關。今后新入科進修醫(yī)師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫(yī)院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫(yī)療質(zhì)控機構定期與不定期醫(yī)療質(zhì)量查房，以督察、提高在院病歷質(zhì)量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數(shù)量出院病歷進行評比。對優(yōu)秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間

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順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

10、質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。

（3）病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務部負責，病案室只提供所需病歷。

第三篇：加強門診病歷質(zhì)量管理

加強門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個人的工作態(tài)度及業(yè)務水平，門診病歷往往是多個人的共同成果，由于不連貫性，很難說明某一個醫(yī)師的業(yè)務水平，事實上醫(yī)院對門診業(yè)務的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時報告，醫(yī)師無法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對疾病認識、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒有過多的時間進行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級醫(yī)師的監(jiān)督與指導門診診療過程，醫(yī)師與病人是一對一的進行，醫(yī)師對病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無法復查，因此，上級醫(yī)師無法監(jiān)督及指導下級醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問題的對策

3．1強化質(zhì)量意識，加強質(zhì)量教育強化門診病歷的質(zhì)量意識，使每一個臨床醫(yī)師都認識到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動而到處展示，展示對象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個醫(yī)院的形象及水準。因此，每個臨床醫(yī)師要有較強的質(zhì)量意識。在開展質(zhì)量教育時，要注意發(fā)現(xiàn)問題，做到有的放矢，防止空洞的說教或簡單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識，上級醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級醫(yī)師。

3．2加強考核，責任到人書寫門診病歷要嚴格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強對門診病歷的考核，責任落實到人。一份不合格門診病歷，問題出在哪個環(huán)節(jié)，該由誰負責就由誰負責，并不因為一份門診病歷由多人書寫而無人負責。門診病歷的質(zhì)量考核應納入個人業(yè)務考核，要具體通報考核中發(fā)現(xiàn)的問題，與獎懲掛鉤。

3．3各科室要加強監(jiān)控對于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對存在明顯質(zhì)量問題或重大缺陷應及時反饋科室。此外在進行三級查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

3．4質(zhì)量管理委員會要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務科牽頭，院質(zhì)量管理委員會定期組織有關人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進行分類、匯總，通報評分，抽查結果作為對科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結果與科室獎懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會的作用。

第四篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病案質(zhì)量管理規(guī)定

為了加強病歷全程監(jiān)控、評價和反饋，提高病歷質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》和《湖北省醫(yī)療機構住院病歷質(zhì)量考核評分標準(2010)》的要求，結合我院實際情況，特制訂本規(guī)定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補充規(guī)定》書寫，按照《湖北省醫(yī)療機構病歷質(zhì)量考核評分標準2010版》規(guī)定質(zhì)控。

1、住院病歷設總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分－項目扣分＝實得分；醫(yī)療及護理分別質(zhì)控，單獨核分；

2、病歷等級評價：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報告單評價：≥95分為甲級報告單；≥85分為乙級報告單；<85分為丙級報告單；

4、住院病歷考核指標：①甲級病案率(丙級病歷數(shù))；②不合格報告單。

㈡運行病歷

運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規(guī)范》及《2010年補充規(guī)定》嚴格執(zhí)行，凡違反2010年病歷質(zhì)控規(guī)定中一票否決內(nèi)容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；

2、病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術的部門必須設立門(急)診特殊檢查(治療)、手術告知登記本，急診室必須設立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質(zhì)量

1、處方等級評價：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責范圍 ㈠醫(yī)師職責

1、住院醫(yī)師。負責全面病歷質(zhì)量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質(zhì)量。

2、主治醫(yī)師（科室主任）。負責全面病歷質(zhì)量，重點負責醫(yī)療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫(yī)師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫(yī)師（科室主任）。除把握全面病歷質(zhì)量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等內(nèi)容。同時負責醫(yī)療核心制度落實、審核、簽字等。

㈡科室質(zhì)量控制組成員職責 對所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負責人職責

科室負責人對本科室所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈣質(zhì)量控制部門職責

醫(yī)院質(zhì)量管理部門負責人對全院所有病歷質(zhì)量負責，甲級病歷比例應達90%以上。

㈤病案室職責

病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。

三、病歷管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫(yī)師應互相協(xié)作，互相監(jiān)督，共同完成，保證質(zhì)量。其中管床醫(yī)生負責80％的責任，上級醫(yī)生或科室主任負責10％責任。質(zhì)量控制醫(yī)生負責10％的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。

2、醫(yī)師對自己主管的病歷的整體質(zhì)量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質(zhì)量，相關科室人員負責90％主要責任，臨床管床醫(yī)生負責10％次要責任。轉科病歷質(zhì)量，轉出科室對本科相關內(nèi)容負全部責任。處方質(zhì)量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內(nèi)容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質(zhì)量評審組 ⑴醫(yī)療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責：評審組為醫(yī)療、護理質(zhì)量管理委員會下設的二級質(zhì)量質(zhì)控組織，負責定期或不定期對病歷質(zhì)量進行評審，其結果作為對科室或個人進行考核的依據(jù)。定期召開會議研究持續(xù)改進病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量評審組負責全院歸檔病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單及報告單質(zhì)量。

2、科(一級)室質(zhì)控小組 手術麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內(nèi)二科 組 長： 成 員： 內(nèi)三科 組 長：

成 員： 內(nèi)一科 組 長： 成 員： 婦產(chǎn)科 組 長： 成 員：

內(nèi)四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責：負責本科所有病歷的質(zhì)量評審，處方及各類申請單質(zhì)量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。

㈡病歷評審標準

依照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》及《湖北省病歷質(zhì)控考核評分標準》嚴格執(zhí)行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫(yī)務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質(zhì)控人員準時參加會議。

㈣歸檔病歷質(zhì)控辦法 質(zhì)控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質(zhì)量控制小組進行第一輪質(zhì)控。

對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內(nèi)容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內(nèi)容前后是否矛盾等。

在質(zhì)控過程中，科室質(zhì)控小組組長必須嚴格履行職責，對發(fā)現(xiàn)的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質(zhì)控記錄本上，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)控相關規(guī)定進行處罰。

醫(yī)務科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部在病案系統(tǒng)電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術科室所抽病歷中手術病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據(jù)，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質(zhì)量控制的評審。

㈤運行病歷檢查

運行病歷、處方、申請單、報告單由醫(yī)務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)自動監(jiān)控：質(zhì)控科每月從系統(tǒng)查閱2次監(jiān)控情況，每月將監(jiān)控結果匯總并打印報表，監(jiān)控結果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫(yī)務科、護理部將病歷質(zhì)量控制檢查情況進行歸納總結，存在問題和整改措施等情況在醫(yī)療、護理質(zhì)量通報及業(yè)務查房簡報上進行通報。

五、獎勵及處罰

病歷質(zhì)量檢查結果都將被納入醫(yī)療、護理服務質(zhì)量管理考核，所有相關數(shù)據(jù)作為核發(fā)科室獎金的重要依據(jù)。為確保病歷控制質(zhì)量，特作如下獎懲規(guī)定：

1、各科室應從科室獎金中給予質(zhì)控小組成員相應的補助。

2、院級病歷質(zhì)控時，質(zhì)控小組成員未參加的，每次扣減質(zhì)控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫(yī)院會議制度處理。

3、全年根據(jù)每月病歷評審結果，醫(yī)療及護理部分分別設獎項。醫(yī)療計算出每位管床醫(yī)生的病歷評審平均分數(shù)，設立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫(yī)療部分病歷出現(xiàn)丙級病歷一份，扣責任醫(yī)師獎金400元；同時扣相關科室主任獎金100元；科室質(zhì)量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質(zhì)控時，醫(yī)務科將隨機抽查，以科室病歷質(zhì)控記錄本登記為依據(jù)，對未質(zhì)控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據(jù)病案室統(tǒng)計結果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報告不在規(guī)定時間內(nèi)出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(fā)(簽字為證)，24小時內(nèi)而未入病歷者扣責任醫(yī)師30元，并責令補齊。

8、已掛門(急)診號，醫(yī)師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫(yī)師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。

10、發(fā)現(xiàn)乙級3份、丙級病1份及以上的當事人，取消表揚資格，考核不評優(yōu)。

11、病歷保管應確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執(zhí)行。

六、本規(guī)定由醫(yī)務科、護理部負責解釋。

七、本規(guī)定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規(guī)定有與

本規(guī)定相沖突的，以本規(guī)定為準。

第五篇：病歷質(zhì)量管理規(guī)定

病歷質(zhì)量管理規(guī)定

一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度

1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按相關規(guī)定的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫(yī)生，進修醫(yī)生，實習生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責任。

3.住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。

（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責，加強本科室病歷質(zhì)量管理。

（2）二級質(zhì)控由病案室完成，病案室負責對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計、歸檔。

（3）三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負責人。負責對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進行量化管理。

5.病歷歸檔管理 6.病歷結果管理

二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關規(guī)定

病歷書寫基本要求

1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4）病歷應當按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

三、病歷質(zhì)量控制管理流程

1、嚴格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：

（1）一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應注明修改日期并簽全名，并應保持原記錄清楚、可辯。各級醫(yī)師簽字必須履行職責，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。

（2）二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項檢查：由質(zhì)控科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。

（3）三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

3.各種類型病歷質(zhì)控法：

（1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控 運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控

由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負責統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結果，對發(fā)現(xiàn)的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。