第一篇：2015年上半年醫(yī)療質量管理評估報告(報局辦)

XX縣人民醫(yī)院2015年上半年 醫(yī)療質量管理評估報告

2015年以來，我院根據(jù)上級相關部門的規(guī)定和要求，堅持以病人為中心、以質量為核心的服務理念，以保證醫(yī)療安全、強化內涵建設、提高醫(yī)療質量為目的，以完善規(guī)章制度、落實崗位職責、嚴格診療護理常規(guī)和各項技術操作規(guī)程為主要措施，抓質量、抓管理、抓發(fā)展，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，簡化服務流程，提高服務質量，塑造了良好的社會形象，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療服務和質量安全要求，現(xiàn)總結如下。

一、加強組織領導，建立健全質量管理組織

我院始終把醫(yī)療質量管理擺在醫(yī)院工作首位，成立了以院長為組長的領導小組，健全醫(yī)療管理組織體系。建立以院領導為核心，中層領導干部及醫(yī)學專家為骨干，各級醫(yī)務人員為基礎的三級質控網(wǎng)絡系統(tǒng)，明確主要領導負總責，分管領導具體抓；各職能科室分工明確，精心組織，認真履行職責，定期對醫(yī)療質量進行指導檢查、監(jiān)督、考核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。使醫(yī)療工作的前、中、后期醫(yī)療質量得以保證。確保了活動順利實施。

二、定期進行督導、持續(xù)改進醫(yī)療質量

1.通過相關規(guī)章制度，加強對各科室的監(jiān)督管理。質控科、醫(yī)務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫(yī)療質量管理的核心制度納入質量檢查內容、在病歷書寫和病案管理上，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每周至少進行

一次醫(yī)療文書質量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。

2.規(guī)范醫(yī)療文書，加強病歷質量控制。按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》、《區(qū)醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》、《診療護理常規(guī)與操作規(guī)程》，規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫，提高醫(yī)療護理文書書寫質量；實行了病歷質量逐級控制和評審。一是每個月輪流從臨床科室抽出主任或副主任共2名，會同醫(yī)務科、質控科、感控科、藥劑科等相關人員，在院長或副院長帶領下，每周對全院質量管理工作進行不定期檢查1到2次以上。重點檢查核心制度的落實、醫(yī)療安全、病歷書寫、安全用血、手術安全核查等工作，對存在問題的科室及個人進行予以全院通報，并按相關規(guī)定進行獎罰。二是組織了科室質控小組多次對科室內部質量管理工作進行自查，對科室容易出現(xiàn)的問題加大監(jiān)控力度。三是抽出兩名醫(yī)生對歸檔病歷進行再次檢查，對各科室甲級病歷的合格率、治愈好轉率、入出院診斷符合率等每月進行分析評價，對存在的問題給予指出、修改，并反饋到科室。

3.嚴格處方管理，認真開展處方點評。按來賓市衛(wèi)生系統(tǒng)選購行風建設要求，嚴格處方管理，每月開展處方點評、公示活動。為了使處方點評工作能更生動、直觀地開展，醫(yī)院加大資金投入，新購進投影儀用于處方點評，并對合理、不合理使用藥物前10名醫(yī)師；門急診處方醫(yī)囑；單張?zhí)幏浇痤~位于前十名；處方藥品費用前20名醫(yī)師進行通報。上半年來，我院的不規(guī)范處方和不適宜處方明顯減少以及我院的用藥情況有了較大的改觀。

三、強化培訓，努力提升醫(yī)務人員專業(yè)素質

我們始終把醫(yī)務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務技術人員培訓，使醫(yī)務人員的專業(yè)技術知識和水平得到更新和提高，醫(yī)院的服務能力得到不斷增強。具體做法是：

一是組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責規(guī)程、常規(guī)規(guī)范的學習。通過聘請專家講座、集中學習、個人自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使全院醫(yī)務人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、職責規(guī)程、常規(guī)規(guī)范，強化其法律意識，增強依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

二是開展多種形式的院內繼續(xù)教育活動。實行學分制管理，為參加培訓人員登記學分，對年內學分統(tǒng)計不達標的人員按績效管理規(guī)定進行處罰。今年，我院先后組織了醫(yī)療安全培訓、業(yè)務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫(yī)院感染知識培訓、傳染病知識培訓、醫(yī)療糾紛防范等活動，使醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平不斷得到提高。

三是實施科技興醫(yī)戰(zhàn)略。牢固樹立依靠科技進步發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的思想，采取“請進來，送出去”、學科帶頭人選拔和培養(yǎng)、在職人員繼續(xù)教育、加強醫(yī)療基礎設施建設等多措并舉，著力抓好人才培養(yǎng)、科研和特色專科（項目）建設，提高衛(wèi)生技術隊伍的整體水平。

四是積極參加上級組織的培訓講座。對省、我院兩級組織的各種有關醫(yī)療質量管理和業(yè)務技術培訓講座，積極組織 3

人員參加學習，使醫(yī)務人員學習接受新知識、新技術、新理念、新觀點。

四、加強醫(yī)患溝通,促進了醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。把醫(yī)患溝通納入質量管理范疇，要求醫(yī)務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及醫(yī)院的醫(yī)療技術水平，認真聽取病人或家屬意見、建議，不斷改進工作。

五、工作成效

通過以上措施的積極開展和有效實施，使我院醫(yī)療質量管理工作取得了明顯成效，醫(yī)療質量得到很大改善，醫(yī)療技術水平得到較大提高，廣大醫(yī)務人員的依法執(zhí)業(yè)意識明顯增強，醫(yī)患關系明顯好轉，主要如下：

（一）2015年上半年急診抗菌藥物處方比例平均值為：31.88% 2014年上半年平均值：40.77% 今年同比下降8.89

（二）2015年上半年門診抗菌藥物處方比例平均值為：25.32% 2014年上半年平均值：30.39% 今年同比下降5.07%

（三）2015年上半年住院患者抗菌藥物使用強度平均值為：58.51（DDD/100人/天）2014年上半年平均值：90.64（DDD/100人/天）今年同比下降32%。

（四）今年上半年醫(yī)療質量病歷書寫工作，隨機抽樣檢查的病歷，甲級病歷數(shù)均在90%以上，均達標。

（五）2015年上半年來各科總藥品及單品種藥品比例無超標現(xiàn)象。

（六）今年上半年定期開展了醫(yī)療安全防范講課及平時 4

加強管理，為構建和諧社會奠定了堅實基礎。

雖然我院在醫(yī)療質量監(jiān)管方面取得了一定成績，但也還存在著上級醫(yī)師不及時簽字等不足之處，今后，我們將進一步提高認識，多措并舉，加強醫(yī)療醫(yī)療質量管理，確保醫(yī)療安全，推動衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步前進，為經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，做出新的更大貢獻！

XX縣人民醫(yī)院 2015年10月13日

第二篇：醫(yī)療質量管理整改報告

醫(yī)療質量管理整改報告

根據(jù)衛(wèi)生行政執(zhí)法大隊對我院質量檢查所反饋的結果，我院領導班子高度重視并組織相關科室召開了專題會議，分析找出癥結所在，對照醫(yī)療質量檢查反饋的問題結合我院實際情況，制定整改措施如下：

放射科：

1、放射科醫(yī)務人員通道增設放射防護措施。

2、絕對杜絕醫(yī)護人員放置電瓶車等雜物在放射科內。

院感科：

1、加強醫(yī)療垃圾暫存點衛(wèi)生管理，不堆放醫(yī)療垃圾在地上。

2、加強培訓從業(yè)人員對醫(yī)療垃圾分類的認識。

護理部：

1、認真檢查各類消毒劑效期，加強管理，加強護理人員責任心。

醫(yī)務科：

1、對非衛(wèi)生技術人員單獨從事診療活動進行嚴格管理。

通過這次執(zhí)法檢查，我院深刻認識到不足之處，對于違規(guī)人員進行每人200元處罰，我院將在時限內嚴格整改，定期自我檢查，兌現(xiàn)獎懲。

xxxx骨科醫(yī)院

第三篇：藥劑科醫(yī)療質量管理自查自糾報告

藥劑科醫(yī)療質量管理自查自糾報告

繼12月11日開展醫(yī)療質量管理專項整治活動動員大會召開以來，我科圍繞“加強醫(yī)院管理，提高服務質量，保證醫(yī)療安全，維護群眾權益”的大會主題，通過集中和分散的形式組織全體工作人員展開醫(yī)療質量安全自查自糾，強調醫(yī)療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，深刻吸取我省通城縣中醫(yī)院和仙桃市第一人民醫(yī)院近期先后發(fā)生的“左右顛倒”的醫(yī)療安全事件的教訓，嚴格把守醫(yī)療質量關。

一、嚴抓質量，確保安全

1、認真學習《處方管理辦法》，嚴格按照流程和操作規(guī)范進行藥事服務，確?；颊叩挠盟幇踩?/p>

2、認真審核處方，準確調配藥品，調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。杜絕處方調配時“張冠李戴”。、處方經審核后，若認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認并簽字或重新開具處方，若發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時與處方醫(yī)師進行溝通。

4、嚴格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例管理》的有關規(guī)定，加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

5、做好藥品在庫的養(yǎng)護工作，定期清理和處理過期、破損等報廢藥

品，保證藥品質量安全。

6、由科主任牽頭，組織科室人員進行專業(yè)知識學習，更新藥學方面的新知識和新進展。

7、逐步開展臨床藥學服務工作，進一步擴大門診藥學咨詢服務的成果，加強藥品不良反應的監(jiān)測工作。

二、落實各項制度，加強溝通，增進理解

藥劑科是醫(yī)院的一線服務窗口，其服務質量的好壞直接影響到醫(yī)院的形象。在日常工作中，要注意與取藥患者和家屬的溝通方式，文明使用服務用語，以“微笑服務”取得他們的理解和支持。尤其是在病人多而科室人手不夠的情況下，更要保持良好的心態(tài)，對病人的詢問做到不推不頂，充分理解患者的心理，避免與患者發(fā)生沖突，引起糾紛。

提高服務質量，保證醫(yī)療安全，維護群眾權益是醫(yī)院永恒的主題，也是我們努力的方向。藥劑科一定配合醫(yī)院的整治活動，加強科室管理，查缺補漏，保證我科的醫(yī)療質量安全。

藥劑科

2009.12.23

第四篇：醫(yī)療質量管理目錄4.5.1.1具體評估檢查內容

五、住院診療管理與持續(xù)改進 4．5．1 4．5．1．1由具有法定資質的醫(yī)務人員為患者提供病情評估/診斷。C

1、有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。（1）病情評估管理制度（2）操作規(guī)范、標準與程序

2、實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。（1）全院具有法定評估資質醫(yī)護人員名冊（2）資質證明(執(zhí)業(yè)資格證)

3、有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片

（6）醫(yī)務人員考核合格證（7）學習心得 B

1、患者病情評估的結果為診療方案提供依據(jù)和支持。（抽查患者病情評估報告，評價對患者診療的支持與參考價值）(1)提供案例

2、主管部門對上述工作履行監(jiān)管職責。（提供職能部門的檢查記錄、督促整改的評價報告。）（1）檢查記錄（2）評價報告 A 持續(xù)改進評估質量，為患者提供同質化服務。（提供案例，說明醫(yī)院在不斷推出改進病情評估工作的措施，為患者提供個性化、同質化的服務。）

4．5．2 4．5．2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。A

1、有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南等，用于指導醫(yī)師的診療活動。

（1）提供臨床診療相關制度（2）疾病診療規(guī)范（3）臨床診療指南（4）藥物臨床應用指南

2、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（1）相關制度

3、對醫(yī)務人員進行相關培訓與教育（包括職業(yè)道德教育）。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核資料（7）學習心得 B 主管部門履行監(jiān)督職責，評價重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種。（依據(jù)《廣東省住院病例(案)醫(yī)療質量評定標準》評定，病例質量評定結果，I、II級）（1）住院重點疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)報告 A

1、重點病種質量控制有效。（抽查的病例質量評價，達I、II級）（1）監(jiān)測數(shù)據(jù)見B1（2）抽查的病例質量評價，達I、II級

2、診療行為規(guī)范，醫(yī)療質量持續(xù)改進。

（1）提供案例

4．5．2.2 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。C

1、嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。（抽查實施手術的住院病歷依據(jù)《廣東省住院病例(案)醫(yī)療質量評定標準》評價各種檢查適應癥、禁忌癥，以及病案質量評價、分析情況。病例質量評定結果，達I、II級。）（1）各項檢查項目適應證目錄

2、進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（抽查病歷有創(chuàng)檢查簽署同意書簽訂的情況）（1）提供案例（2）相關制度

3、依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。（1）提供案例（2）相關制度

B 有大型設備檢查陽性率的定期分析和評價。（提供職能部門對CT、MRI、彩超檢查的每季度陽性率分析與評價報告。）

（1）大型設備檢查陽性率的定期分析和評價 A 臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進。（提供職能部門或科室提交的臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查每半年的適宜性分析與評價報告，能體現(xiàn)對發(fā)現(xiàn)的問題及所提出的改進措施督促落實，有明顯的改進成效。）（1）臨床檢查適宜性定期分析和評價 4．5．2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。C

1、提供規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。

（1）規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度

2、抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規(guī)范。（1）每季抗菌藥物使用報告

3、實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予相應級別的處方權。（1）制度（2）培訓資料（3）人員名單

4、定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。（每月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估報告與每季度細菌耐藥監(jiān)測信息報告）（1）每月抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估報告與每季度細菌耐藥監(jiān)測信息報告 B 落實抗菌藥物處方點評制度，改進抗菌藥物使用。（1）處方點評制度（2）處方點評報告 A

1、抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內，符合相關規(guī)定。（1）抗菌藥物臨床應用監(jiān)測（相關數(shù)據(jù)符合相關規(guī)定）

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。（有統(tǒng)計匯總功能）

4．5．2.4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選，我院不開展腸外營養(yǎng)業(yè)務）不選！C

1、有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。

（1）提供醫(yī)院、科室腸道外營養(yǎng)管理的相關制度、規(guī)范與指南（2）提供相關人員的執(zhí)業(yè)或培訓資質證明。

2、按處方（醫(yī)囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規(guī)范要求。（現(xiàn)場考核，符合藥品生產質量管理規(guī)范）

3．不具備藥學部門集中配制條件，由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（提供培訓、考核證明）B 有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

（1）職能部門的檢查記錄、整改意見與整改效果評價報告

（2）醫(yī)院定期對監(jiān)管整改情況的通報。C

1、持續(xù)改進措施有效。

2、對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理。

提供案例說明醫(yī)院對腸道外營養(yǎng)療法使用實施分級管理及持續(xù)改進的情況。4．5．2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。C

1、有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。（1）激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范

2、有評價用藥情況的記錄。

（1）激素類藥物與血液制劑的使用評價報告

3、按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（提供激素類藥物與血液制劑使用的評價記錄。）（1）檢查記錄

（2）評價報告（見C2）B 有主管部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。

（1）職能部門的檢查記錄（整改措施落實情況與整改的效果）A

1、對激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。、（1）檢查記錄（見B）

2、有對激素類藥物、血液制劑使用實施分級管理。（1）制度

（2）檢查記錄或處罰文件 4.5.3 4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。C

1、住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。（1）病房醫(yī)師分工架構圖（2）相關制度

2、根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。（1）各科診療小組名單

3、診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。（1）各科診療小組職責

4、對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。（1）各科室各崗位職責與崗位技能要求 B

1、診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。（1）各科診療小組名單（符合相關要求）

2、有院科兩級的診療質量監(jiān)管管理，對存在問題及時反饋。（1）院科兩級診療質量檢查記錄 A 持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。（1）提供案例

4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。C

1、根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計劃等。(1)制定住院患者診療計劃制訂程序與規(guī)范

(2)住院醫(yī)師實施患者病情評估的程序、內容與要求；

2、根據(jù)檢查結果分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。(1)見C1

3、上述診療活動由高年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(1)見C1

4、診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導。(1)見C1 B

1、上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(1)見C1

(2)提供案例

2、有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。(1)措施(2)檢查記錄

2、有院科兩級的質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。(1)院科兩級診療質量檢查記錄 A 監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率≥95%。

(1)提供數(shù)據(jù)或案例（抽查出院病歷，核查三級查房制度落實情況與上級醫(yī)師對診療方案核準情況，符合率95％。）4．5．4 4．5．4．1有院內會診管理制度與流程，有醫(yī)師外出會診管理制度與流程 C

1、有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。（1）院內會診管理制度（2）院內會診管理流程

（3）醫(yī)院對出現(xiàn)質量缺陷的科室與當事人員，有相關關規(guī)定進行處理文件。

2、對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。（1）制度

（2）各科會診登記本 B

1、有會診制度落實情況的追蹤和評價，保證會診質量（1）會診制度落實情況的追蹤和評價

2、有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程（1）醫(yī)師外出會診管理的制度與流程 A

1、主管職能部門履行監(jiān)管職責（1）檢查記錄

2、對會診相關科室溝通、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進行反饋，并

提出整改建議（1）會議記錄 4.5.5 4.5.5.1醫(yī)院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求 C

1、有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。（1）出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求

2、經治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等（1）相關人員的工作記錄、指導隨訪方案；

（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。（或工作記錄）

3、建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實（1）住院患者出院后的隨訪與指導流程

（2）職能部門的檢查考核記錄、評價總結與改進效果評價。（或工作記錄）

4、為患者相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。（1）提供案例 B

1、對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。（1）工作記錄

2、職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價，有改進措施。（1）職能部門對出院指導及隨訪工作落實情況有總結及評價 A

1、對隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進有成效。（提供案例說明出院指導與隨訪管理工作通過持續(xù)改進，制度逐步完善，各項措施更加落實。）

2、首次隨訪由治療患者的醫(yī)師及上級醫(yī)師負責。（1）制度（2）案例

4.5.5.2出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。C 患者出院小結主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫(yī)師簽名。

（1）制度（2）案例 B

1、主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。（1）制度（2）案例

2、職能部門對上述工作落實情況有總結及評價，有改進措施。（1）職能部門工作總結及評價 A 持續(xù)改進有成效，出院小結至少95%規(guī)范。（1）數(shù)據(jù)或案例說明 4.5.6 4.5.6.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。

（1）各科質量與安全管理小組名單

2、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄

3、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

4、進行質量與安全管理培訓與教育。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核資料（7）學習心得

B 1質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。（1）質量與安全管理小組工作記錄、工作總結

2、職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。

（1）職能部門對科室質量與安全管理小組工作情況的評價、分析報告 A 有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（1）C—B資料

（2）提供案例，說明科室質量與安全管理工作的措施持續(xù)改進，質量與安全管理水平不斷提高。

4.5.6.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。C

1、醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。（1）科室質量與安全指標

2、定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。（1）醫(yī)院對科室質量與安全監(jiān)控的有關文件、分析報告和工作總結；（2）醫(yī)院每半年對每個科室的醫(yī)療服務能力與質量評估報告。B 根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。

（1）提供質量與安全指標并定期分析；

（2）提供案例，說明醫(yī)院與科室定期分析科室的質量與安全問題，并針對問題采取了相應的措施，取得了一定的成效。A 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。（提供醫(yī)院與科室質量與安全指標變化趨勢圖，并有文字分析，體現(xiàn)變化為正向趨勢）（1）各項質量與安全指標呈正向變化趨勢統(tǒng)計

4.5.6.3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質量實施監(jiān)控與評價。C

1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。（1）病歷書寫基本規(guī)范（2）住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定

2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，醫(yī)師知曉率100%，提供資料證明。

（1）醫(yī)師崗前培訓材料

3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。（1）臨床醫(yī)師“三基”文件（2）提供相關培訓資料。

4、將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。（1）臨床醫(yī)師技能考核制度（2）記錄資料

5、有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，提供工作記錄。（1）院科兩級病歷質控人員質控工作記錄 B

1、有住院病歷質量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)（從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能隨機調閱任意時間段、科室、病種的相關質量監(jiān)控與評價的結果與分析報告。）（1）醫(yī)院信息建設合同

2、職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。（1）職能部門的檢查、評價資料，每月有分析報告，并能及時得到改進 A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（1）提供數(shù)據(jù)

4.5.6.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C

1、對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（1）控制平均住院日的有關規(guī)定、考核辦法、實施方案

2、有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、術前準備等）。

（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（現(xiàn)行電子病歷系統(tǒng)）

3．應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（1）提供臨床路徑的實施方案

（2）提供醫(yī)院實施臨床路徑管理病種的平均住院日統(tǒng)計表。B 相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。（提供案例說明醫(yī)院在縮短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面動員參與情況，通過實施相關措施，使平均住院日呈下降趨勢，有數(shù)據(jù)證明）A平均住院日達到衛(wèi)生行政部門設定的控制目標。（1）提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)

4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。C

1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。（1）相關規(guī)定

2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（2）各科評價分析記錄

3、有職能部門監(jiān)管。

（1）職能部門的檢查記錄與分析報告。B 主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（三甲標準：從職能部門對住院時間超過30天患者的督促檢查記錄中，抽取案例，評估檢查過程、檢查內容與整改效果評估，整改有效率100％。）（1）見C3 A 根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質量。（提供超過30天住院患者在持續(xù)改進住院管理質量方面做了哪些工作。）

（1）提供案例 4.5.7 4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。C

1、新生兒室建筑布局符合醫(yī)院感染防控要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。（1）新生兒室建筑布局圖（符合相關規(guī)定）

2、新生兒病室床位數(shù)滿足患兒醫(yī)療救治的需要，符合相關規(guī)范，做到一床一患。（1）提供相關規(guī)范

（2）提供新生兒室的床位使用率

3、新生兒病室設備設施符合相關要求，至少應當配備：負壓吸引裝置、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設備，配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。（1）新生兒病室設備設施目錄 B 新生兒病室設施、設備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。（1）制度。

（2）工作記錄（定期檢查保養(yǎng)）A 新生兒室建設與管理符合規(guī)范要求，滿足診療需要。提供說明

4.5.7.2醫(yī)護人員配備符合要求，人員梯隊結構合理。C 1．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應不低于0.3∶1以上。（1）提供醫(yī)床比

2．由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任醫(yī)療負責人。（1）醫(yī)院文件

3．護士人數(shù)與床位數(shù)之比應不低于0.6∶1。（1）提供床護比

4、由具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任負責人。（1）醫(yī)院文件 B 人員梯隊結構合理（1）醫(yī)護人員統(tǒng)計表 A 有人員應急調配機制，滿足臨床應急需求。（1）應急調配機制

（2）醫(yī)院提供案例，說明醫(yī)院人員應急調配機制運轉正常。4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。C

1、有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。（1）規(guī)章制度（2）工作規(guī)范

2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。（1）工作流程

3、新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。（1）調查表

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術（1）提供手衛(wèi)生規(guī)范（2）各種無菌操作技術規(guī)范（3）檢查記錄

5、每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。

（1）設施清單 B 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（1）職能部門的檢查記錄 A

持續(xù)改進有效果。(提供案例說明醫(yī)院在新生兒室感染管理方面的工作持續(xù)改進，并有一定的成效。)4.5.8 4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）” C

1、執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度、流程。

（1）執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”文件（2）制度、流程

2、規(guī)范、正確使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥劑部門提供必要的信息支持。

（1）腫瘤化學治療藥物的使用規(guī)范、注意事項。（2）腫瘤化學治療藥物不良反應預案

（3）藥劑科提供化療藥物的詳細信息，有制度保障，并有工作記錄。

3、對腫瘤化療藥物的超常量、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師與臨床藥師通過病例討論確定。（1）制度（2）提供案例

4、藥劑部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（1）使用說明文件 B 有職能部門的監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。（1）檢查記錄 A

1、對腫瘤化學藥物等特殊使用藥物使用分級管理。（1）提供特殊使用藥物使用分級管理制度

2、對腫瘤化學治療等特殊藥物使用管理至每名醫(yī)師（1）腫瘤化學治療等特殊藥物使用醫(yī)師名單 4.5.9 4.5.9.1醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度，有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”。

C

1、有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”。（1）住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則

2、住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度，執(zhí)行膳食醫(yī)囑。（1）制度（2）提供案例

3、進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務。（1）制度（2）提供案例（3）宣傳資料

4、在出院時提供膳食營養(yǎng)指導（1）制度（2）提供案例 B

1、有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”手冊。（1）印制手冊

2、有完整明析的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑。（1）膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑

3、對 有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務。（1）制度（2）提供案例

4、住院患者治療膳食就餐率60%以上。（1）統(tǒng)計數(shù)據(jù)

A（我院未開展特殊膳食治療與診斷）

1、有獨特的治療膳食種類及制備技術（1）治療膳食種類目錄（2）制備清單

2、有重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價（1）效果評價

3、住院患者治療膳食就餐率大于或等于70%

（1）統(tǒng)計數(shù)據(jù)

4、定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務人員和患者、家屬、授權委托人的意見，及時進行總結分析材料。（1）相關材料

六、手術治療管理與持續(xù)改進

4.6.1 4.6.1.1有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范性文件。C

1、醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（提供制度與程序）（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫(yī)師。

（2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。（提供醫(yī)院各級醫(yī)師手術分級授權統(tǒng)計表）

（3）手術醫(yī)師知曉率100%。（調查表）

2、本院重點開展的二、三級手術目錄。B 職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理。（1）每年的授權統(tǒng)計表（2）檢查記錄 A 手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。（三甲標準：抽查住院病歷，核查相關記錄，抽查無越級手術或未經授權擅自開展手術的情況。）（1）檢查記錄

4.6.1.2有定期手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制。C

1、醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。（1）制度（2）程序

（3）每年的授權統(tǒng)計表（見4.6.1.1B1）

2、手術醫(yī)師知曉率100%。（1）調查表 B 提供手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。（見4.6.1.1B1）A 公開手術醫(yī)師權限，及時更新相關信息。（三甲標準：醫(yī)院網(wǎng)上公布1個月內相關公布手術醫(yī)師權限的公告。）（1）公告 4.6.2 4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度。C

1、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。（1）提供患者病情評估制度

（2）制訂科室病情綜合評估討論記錄本

2、提供術前討論制度。根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（術前討論制定）

（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。

3、對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。（見制度，C2）

4、對相關崗位人員進行培訓：（1）培訓通知

（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核（7）學習心得 B 職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析材料，并對整改情況有追蹤報告。）A 術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質量持續(xù)改進成效。（1）提供案例

4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。★ C

1、為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案，病歷中體現(xiàn)。（1）提供案例

2、手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。（1）提供案例

3、根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。（完善術前準備表）（1）提供案例 B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的檢查記錄、分析評價材料，并對整改情況有反饋。）A 手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。（提供案例，說明手術前各項充分準備，促進了醫(yī)療質量的提高。）4.6.3 4.6.3.1在患者手術前履行知情同意。C

1、有落實患者知情同意管理的相關制度與程序（提供相關制度與程序）（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中。

（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等，簽訂輸血風險書。

2、對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄（術前知情同意應在術前72小時之內完成）。

3、知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。（1）提供案例

4、對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核（7）學習心得 B

1、針對患者采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（制度與程序，見C1）

2、主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄、分析評價材料，并對整改情況有反饋。）A

1、患者及近親屬、授權委托人對知情同意內容充分理解（三甲標準：現(xiàn)場詢問患者及其親屬對知情了解的理解情況）。

2、知情同意書簽署規(guī)范，內容完整，合格率100%。（提供樣式）4.6.4

4.6.4.1有重大手術報告審批制度。C 1．有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程（1）制度（2）流程

2．需要報告審批的手術目錄。

3．對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核（7）學習心得

4．相關人員知曉上述制度與流程。（1）調查表 B 主管部門履行監(jiān)管職責，必要時參加術前討論。（提供職能部門的檢查記錄、參加科室重大手術討論記錄本。)A 審批資料完整，無違規(guī)案例。

4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。C

1、有急診手術管理的相關制度與流程。（1）急診手術管理相關制度（2）急診手術管理流程

2、對相關人員進行教育與培訓（1）提供培訓資料。

3、相關人員知曉上述制度和流程。（1）調查表

B

1、有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制。（1）急診手術綠色通道保障措施（2）急診手術綠色通道協(xié)調機制

2、主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門的監(jiān)管措施有力，及時發(fā)現(xiàn)、改進工作中的出現(xiàn)的問題。）（1）檢查記錄 A 多部門協(xié)調機制有效，保障急診手術及時與安全。（三甲標準：現(xiàn)場查看考核當日至少l例急診手術病例，評價整個流程中各部門協(xié)調配合的情況。）（1）提供案例 4.6.5 4.6.5.1按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。C

1、按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作。（1）文件

2、根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。（1）制度（2）規(guī)范

3、對相關人員進行培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核（7）學習心得

4、相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。（1）調查表 B

1、Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。（提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)表）

2、職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（1）檢查記錄 A 手術預防性抗菌藥使用符合相關規(guī)范。（三甲標準：抽取手術病例中符合預防性抗菌藥使用相關規(guī)范的比例為100％.）（1）統(tǒng)計數(shù)據(jù)表 4.6.6 4.6.6.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。C

1、手術主刀醫(yī)師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。（1）規(guī)定（2）案例

2、參加手術醫(yī)師在術后即時完成術后首次病程記錄。（1）規(guī)定（2）案例

3、相關人員知曉上述規(guī)定。（1）調查表

三甲標準：抽查手術病歷，核查手術記錄、術后首次病程記錄的書寫者與時間，與評審標準要求符合率100％。B 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（職能部門提供檢查記錄，以及對未執(zhí)行規(guī)定人員的處理意見。）A 手術記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。（三甲標準：抽查手術病歷，核查手術記錄與術后病程記錄，有以下之一者，為不合格：1．缺手術記錄；2．手術記錄關鍵性

內容記錄有錯漏；3．一助手書寫手術記錄無術者修改及簽名；4．缺術后首次病程記錄；5．缺術后連續(xù)3天病程記錄。合格率100％。）（1）提供案例

4.6.6.2手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。C

1、對手術后標本（腫瘤）的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。（1）提供相關制度、規(guī)定（2）提供流程

2、手術室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。（提供具體措施。）

3、相關人員知曉上述制度及流程。（提供相關培訓資料、記錄、調查表）B

1、對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結果有記錄。（我院無病理科，無法進行術中冰凍）（1）提供規(guī)定（2）提供程序

（3）討論的記錄，相關處理措施的記錄

2、主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門參與相關事件的記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）

3、腫瘤手術切除組織送檢率100%。（1）登記本 A 手術離體組織送檢率100%。（三甲標準：取手術室登記本中標明有離體組織的病例，在病理科發(fā)送報告登記本中核對，全部查實）（1）登記本 4.6.7 4.6.7.1制訂患者術后醫(yī)療、護理和其他服務計劃。C

1、有術后患者管理相關制度與流程。（提供相關制度與流程）（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。

（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。

（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

2、相關人員知曉上述制度與流程。（提供培訓資料、記錄、調查表）B 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）A 術后有醫(yī)療、護理、轉送等多部門協(xié)調服務計劃內容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。（提供相關規(guī)定、流程）（2）案例

4.6.7.2手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。C

1、醫(yī)務人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。

2、手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。（制定預防術后并發(fā)癥的措施）

3、對骨關節(jié)與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。（1）制定風險評估表

（2）制定預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。B 主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。（提供職能部門檢查記錄，以及相關處理、整改反饋意見的材料。）A 有重大手術并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進術后質量管理，術后并發(fā)癥預防有效，并發(fā)癥降低。（三甲標準：提供案例，說明醫(yī)院采取重大手術并發(fā)癥的案例分析報告、持續(xù)改進術后質量管理、術后并發(fā)癥預防等方面所做的工作及取得的成效。）（1）案例 4.6.8 4.6.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。

C

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。（提供質量與安全管理小組人員名單）

2、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）提供各項規(guī)章制度（2）提供崗位職責

（3）提供相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

3、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）提供工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄

4、定期開展手術質量評價。（提供手術質量評價記錄）

5、將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。（1）提供手術并發(fā)癥的預防措施（2）制定手術并發(fā)癥控制指標

6、進行質量與安全管理培訓與教育。（提供相關培訓資料、記錄）B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門履職情況，以及每月對手術風險評估、質量管理、防范并發(fā)癥等方面所做的工作、取得的成效。）（1）檢查、評估報告

2、職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。（三甲標準：查看臨床科室、職能部門的工作記錄本、會議討論記錄、分析報告，整改報告。）（1）檢查、評估報告 A 有完整的質量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（三甲標準：臨床科室、職能部門提供案例，說明醫(yī)院、科室在手術質量與安全方面持續(xù)改進的成效，并有統(tǒng)計分析資料佐證。）（1）案例

4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。

C

1、醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。包括以下（相關資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、趨勢圖）：

（1）手術科室質量與安全指標及手術質量管理的數(shù)據(jù)

提供住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

（2）提供手術后并發(fā)癥分類、例數(shù)。

（3）手術后感染例數(shù)（按“手術風險評估表”的要求分類）。（4）圍術期預防性抗菌藥的使用統(tǒng)計。

（5）單病種過程（核心）質量管理的病種及有關資料。

2、定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。（每季度對手術科室質量與安全指標的分析報告。）B 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。（三甲標準：提供案例，說明醫(yī)院根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果。）（1）報告 A 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。（三甲標準：提供醫(yī)院月度手術科室質量與安全控制分析報告，對月指標數(shù)據(jù)有分析，并提出了針對性的改進意見，縱向比例，各項指標呈現(xiàn)正變化趨勢。）（1）月指標數(shù)據(jù)分析

4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。★ C

1、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。（1）提供相關制度、規(guī)定（1）提供流程

2、將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。（1）提供手術科室質量評價考核方案

（2）提供手術醫(yī)師資格認定與手術授權管理辦法

3、把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。

（1）手術醫(yī)師資格認定與手術授權制度

4、對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。（提供培訓資料）B 職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（三甲標準：從職能部門的監(jiān)測分析報告中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)的問題(或分析提出的)，追蹤其督促整改的情況。）(1)監(jiān)測報告 A 有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。（三甲標準：提供案例，說明醫(yī)院根據(jù)監(jiān)測分析，及時查找問題，采取了針對性的改進措施，取得了較好的效果。）（1）案例

七、麻醉管理與持續(xù)改進

4.7.1 4.7.1.1實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度。C

1、有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。（1）提供制度（2）提供流程

2、麻醉分級授權管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權限設置與其資格、能力相符。（權限設置相關規(guī)定）

（1）麻醉分級授權名單

3、獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格。（提供醫(yī)師排班表，核對實施麻醉醫(yī)師的職稱情況。）（1）名單及任職資格

4、麻醉醫(yī)師知曉率100%。

（1）調查表 B

1、獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術職務任職（或中級四年以上）資格（1）名單

2、職能部門對授權情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。（職能部門相關檢查、處理、整改的材料。）A 麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無超權限操作情況。（三甲標準：手術室護士、外科手術醫(yī)師，對麻醉醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行的評價，測試其對某位麻醉師獨立麻醉項目的了解情況。）（1）檢查記錄

4.7.1.2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。C

1、有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實。（1）提供評價與再授權的制度（2）提供考核評價資料。

2、麻醉醫(yī)師均能知曉。（1）調查表 B 提供麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的檔案資料。（1）見C1 A

1、每二年一次的能力與質量安全再評價、再授權的工作制度與程序。（1）工作制度（2）程序

2、公開麻醉醫(yī)師權限，及時更新相關信息。（醫(yī)院內部網(wǎng)站上公布本內公布麻醉醫(yī)師權限。）（1）公告

4.7.1.3麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，完成繼續(xù)教育。C

1、麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。（1）培訓資料（2）考核資料

2、每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復蘇流程。

（1）提供麻醉醫(yī)師專業(yè)理論與操作培訓的資料，考核合格證明資料。(2)新舊新心肺復蘇流程 B 麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。（提供麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育證及學分情況。）A 麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標率≥95%。（提供繼續(xù)教育相關情況統(tǒng)計）4.7.1.4手術麻醉人員配置合理。C

1、人員配置合理，基本滿足臨床需要。（人員名單）

2、有明確的崗位職責，相關人員知曉本崗位的履職要求。（提供的崗位職責、培訓資料、調查表）B

1、麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務任職資格。（文件、資格證）

2、護士長應當具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格。（文件、資格證）A

1、麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例應不低于2∶1。（統(tǒng)計表）

2、手術室護理人員人數(shù)與手術臺比例應不低于2.5∶1。（統(tǒng)計表）

（調取1個月的手術室醫(yī)護排班表與手術安排，計算麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例、手術室護理人員人數(shù)與手術臺比例）

3、每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。（統(tǒng)計表）4.7.2 4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。C

1、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：

（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。

（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。

2、有術前討論制度，對高風險擇期手術、新開展手術或麻醉方法，進行麻醉前討論。（術前討論制度、麻醉前討論記錄本）B 職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施。（提供職能部門相關檢查、處理、下達的整改意見等材料。）A 評估與討論的病歷記錄完整性100%。（核查實施全麻病例的麻醉前討論、病情評估的記錄，完整性100％。）（1）統(tǒng)計表

4.7.2.2由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。C

1、由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師為每一位手術患者制訂麻醉計劃。（1）制度（2）案例

2、與麻醉相關輔助檢查結果、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題應記錄在“麻醉術前訪視記錄”中，保存在住院病歷。（1）制度（2）案例

3、根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。（1）制度（2）案例

4、按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬知情、授權委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。（1）制度（2）案例 B

1、科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結、分析。（提供業(yè)務討論記錄本或變更麻醉方案病例總結評價分析報告）

2、職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施。（職能部門相關檢查、處理下達的整改意見等材料）A 對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。（提供案例說明在加強麻醉前風險評估、麻醉計劃與麻醉前準備方面所采取的措施，起到了提高麻醉安全性的作用，經過不斷改進，各項措施落實所產生的效果明顯。）4.7.3 4.7.3.1履行麻醉知情同意。C 1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度。（1）相關制度

2．向患者、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。（三甲標準：詢問已施手術麻醉的患者、近親屬或授權委托人，術前麻醉醫(yī)師是否說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。）（1）提供案例

3．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中。（1）提供案例 B 針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。(三甲標準：抽查麻醉知情同意書。其內容非千篇一律，有針對性，能達到知情同意的效果)（1）提供案例 A

1、患者對知情同意內容充分理解。（三甲標準：詢問施手術麻醉的患者、近親屬或授權委托人對其簽署的知情同意內容是否充分理解，有無疑問）

2、知情同意書內容完整性100%。（1）提供案例 4.7.4 4.7.4.1執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。

C

1、按照規(guī)定，執(zhí)行手術安全核查。（病歷中有麻醉單與手術安全核查記錄）（1）規(guī)定

（2）麻醉單與手術安全核查記錄

2、按規(guī)定內容書寫麻醉單。（1）規(guī)定（2）案例

3、麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（1）案例 B

1、科室有專門質控人員負責定期檢查、反饋。（麻醉科質控員的工作記錄）

2、職能部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。（職能部門檢查記錄、督查整改意見與總結。）A

1、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。統(tǒng)計

2、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。統(tǒng)計

4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。C

1、有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時報告的流程。

（2）處理過程應該得到上級醫(yī)師的指導。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。

2、麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。（1）醫(yī)務人員進行相關規(guī)范和流程培訓的資料

3、各項麻醉意外與并發(fā)癥的預防措施落實到位。（1）檢查記錄 B 主管部門有檢查、反饋、總結，有改進措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。

（三甲標準：從職能部門或科室的檢查記錄中，抽取檢查所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤職能部門組織科室進行專題討論的記錄，并根據(jù)討論所提出的整改意見進行整改，評價整改的效果）（1）總結（2）討論記錄 A 有效預防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。

（三甲標準：設置演練：設計麻醉過程中意外發(fā)生的場景，模擬報告、處理、記錄等過程，并有預防的措施體現(xiàn)。提供案例，說明在預防麻醉意外與并發(fā)癥所采取的措施及取得的成效。）（1）案例

4.7.4.3有麻醉效果評定 C 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程（1）規(guī)范與流程 B 科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結，有改進措施。

（查看科室提供的麻醉效果分析、評價、總結資料，其措施能體現(xiàn)不斷改進）A 麻醉效果優(yōu)良率高。統(tǒng)計表 4.7.5 4.7.5.1全身麻醉后的復蘇室管理措施到位，實施規(guī)范的的全程檢測。C

1、有全身麻醉后的復蘇管理措施到位，由麻醉師實施規(guī)范的的全程檢測。（1）措施

2、每床配備吸氧設備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。（1）設備目錄

B

1、對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。（科室培訓考核材料及設備維護記錄。）

2、對設施設備進行定期維護。（設備有專人維護，有維護日志）A 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。（1）配置規(guī)定（2）目錄見C2）（3）培訓見B1（4）維護見B2 4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。C

1、全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結果和處理均有記錄。（1）規(guī)定（2）案例

2、全身麻醉患者有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），評價結果記錄在病歷中。（1）規(guī)定（2）案例 B

1、科室定期自查、分析、整改。（科室自查分析報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤評價過程，所采取的整改措施及整改的效果，整改有效率100％。）

2、職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。（職能部門的檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤督促整改的情況，整改有效率100%。）A 患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。（抽取手術后進入麻醉復蘇室病歷，核查患者的監(jiān)護和處理記錄，記錄完整率100％。）統(tǒng)計表 4.7.6 4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。A

1、有術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。提供相關規(guī)范、流程

2、對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。查看相關定期培訓與考核資料。

3、麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。

（1）提供操作規(guī)范、流程（2）檢查記錄或案例

4、相關器材與藥品使用合理。（1）檢查記錄 B

1、科室定期自查、分析、整改。（查看科室提供的定期自查、分析、整改總結材料）

2、職能部門進行檢查、反饋，有改進措施。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。）A 持續(xù)改進有成效。（科室至少提供案例，說明在鎮(zhèn)痛治療管理方面所采取的措施及持續(xù)改進取得的成效）4.7.7 4.7.7 建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。C

1、有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。（1）提供的相關制度與流程。（2）手術用血有嚴格的指征

2、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

3、積極開展自體輸血。（制度、自體血回輸?shù)脑O備。）

4、有手術用血前評估和用血療效評估

5、相關人員知曉術中用血的制度與流程，并嚴格執(zhí)行。（提供相關培訓資料、調查表）B

1、麻醉科與手術科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術中輸血及時、合理、安全。案例

2、科室定期對術中用血進行總結、分析、整改。（科室提供的定期自查、分析、整改總結材料）

3、職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題，及時整改。（職能部門定期檢查、督促整改意見等材料。）A 符合條件的自體輸血率不斷提高，術中合理用血率達≥95%。（抽查手術中輸血病歷，評估其合理用血率達≥95%。）統(tǒng)計表 4.7.8 4.7.8.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，開展質量與安全管理。

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全管理。（科室人員組成，分工）

2、有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范、操作常規(guī)。（1）規(guī)章制度（2）崗位職責（3）診療規(guī)范（4）操作常規(guī)

3、有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）小組工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄 B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期對制度進行自查、評估、分析，有整改措施。（1）術后隨訪制度。

（2）麻醉不良事件無責上報制度。（3）手術安全核查與手術風險評估制度。（4）麻醉藥品管理制度。

（科室提供的自查、評估、分析報告，對存在問題的整改評估）

2、職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。（查看職能部門的檢查記錄、評估報告與督促整改意見。）A 持續(xù)改進有成效。（科室提供案例，說明在科室質量與安全管理上措施有力，持續(xù)改進取得一定效果。）

4.7.8.2開展質量與安全管理培訓。C

1、依據(jù)醫(yī)院質量與安全管理計劃，制訂本科室質量與安全培訓計劃并實施。（1）科室質量與安全培訓計劃和實施方案（2）總結

2、相關人員知曉培訓內容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)并嚴格遵循。（三甲標準：考查科室在崗人員對核心制度、崗位職責、診療規(guī)范、技術操作常規(guī)的知曉及執(zhí)行情況，知曉率100％。）（1）調查表 B

1、對質量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進行檢查落實。（查看院、科室對質量與安全管理制度落實情況的檢查總結、評估報告。）

2、對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（考核材料）A 培訓覆蓋率高，培訓效果明顯。（抽查在崗人員，測試質量與安全的相關培訓內容，優(yōu)良率100％。）（1）培訓資料見C1(2)調查表見C2(3)考核表

4.7.8.3定期開展麻醉質量評價。C

1、定期開展麻醉質量評價。（提供每季度麻醉質量評價報告）

2、運用適宜的評價方式與工具。

3、將麻醉并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室質量與安全管理與評價的重點內容。（1）科室質量與安全管理與評價內容

4、定期評價“手術安全核查與手術風險評估制度”的執(zhí)行情況。

（1）提供手術安全核查與手術風險評估制度（2）制度執(zhí)行情況評估總結 B 根據(jù)評價結果，進行分析、總結，針對存在的問題采取改進措施。（查看科室提供的分析、總結，以及采取改進措施后了再評估報告。）C 持續(xù)改進有成效，質量有提高。（科室提供案例，說明開展麻醉質量評價評估后，針對性措施采取，對持續(xù)改進質量所取得的成效。）4.7.8.4建立麻醉質量管理數(shù)據(jù)庫。C

1、建立麻醉與鎮(zhèn)痛質量數(shù)據(jù)庫，至少有，但不限于：

（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。（提供統(tǒng)計數(shù)據(jù)）（2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分≥4分的例數(shù)等（提供各種嚴重并發(fā)癥的統(tǒng)計數(shù)據(jù)）（3）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。（核對數(shù)量與質量）B

1、定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有麻醉質量安全報告。（1）提供定期數(shù)據(jù)分析（2）麻醉質量安全報告

2、根據(jù)分析結果，及時制定提高麻醉質量的各項措施。（提供提高麻醉質量的改進措施及評估報告。）A 通過運用監(jiān)控指標分析，有效落實各項針對性的改進措施，麻醉質量與安全水平提高。三甲標準：

（1）核查醫(yī)院近三年未發(fā)生麻醉質量引起的醫(yī)療事故；麻醉因素引起的年死亡率<2／10萬。

（2）科室提供案例，說明運用麻醉質量監(jiān)控指標評價分析，采取有效針對性措施，麻醉質量與安全水平逐年提高。

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

4.8.1 4.8.1.1 C

1、科室布局，平面圖

2、科室設備、設施明細表

3、檢驗、影像相關要求 B

1、每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。（見C1）

2、有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)(登記本)

3、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能（信息系統(tǒng)建設合同或驗收報告）。A

1、醫(yī)院科室分布圖

2、案例 4.8.1.2 C

1、重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位至少2%。（統(tǒng)計表）

2、醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應為0.8:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應為2.5~3:1，床位使用率達到75%（統(tǒng)計表）。

3、醫(yī)護人員專業(yè)培訓及考核資料（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）課件內容（4）培訓簽到表（5）現(xiàn)場照片

（6）考核資料及學習心得

4、熟練掌握心肺復蘇術（見3）

5、定期評價 B

1、重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例3%（統(tǒng)計表）。2．科主任具有高級專業(yè)技術職務任職資格。（文件）3．護士長具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格。（文件）A

1、重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的比例大于5%。（統(tǒng)計表）2．科主任具有主任醫(yī)師專業(yè)技術職務任職資格。（文件）

4.8.2 有完善的工作制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程；有患者入科、出科指證；開診“危重程度評分”； 4.8.2.1 ★ C

1、各種規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范，操作規(guī)程

2、收住患者的范圍、患者入科、出科標準及轉出流程。

3、開展疾病嚴重程度評估（危重程度評分）。

4、儲備藥品目錄

5、一次性耗材使用與管理的規(guī)范與流程。

6、開展上述制度、職責、流程的培訓，有培訓資料（或調查表），工作人員熟練掌握。B

1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指證超過80%。(統(tǒng)計分析表)

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達20%。(統(tǒng)計分析表)

3、科室內有定期質量評價。（質量評價總結）A

1、重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指證超過90%。(統(tǒng)計分析表)

2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。(統(tǒng)計分析表)

3、職能部門履行監(jiān)管職責。（檢查記錄）4.8.3 4.8.3.1 C

1、醫(yī)護人員、技術能力準入及授權管理制度、程序。

2、醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論及技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片

（6）醫(yī)務人員考核合格證（7）學習心得

3、護理員、保潔員有相關上崗培訓，考核合格后方可上崗。（制度、培訓資料、考核方案及提供的護理員、保潔員考核合格證。）B 對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理（提供相關授權文件、評估報告及再授權的相關規(guī)定與程序）。A

1、有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)(定期考核與再培訓的重要技能：醫(yī)生：心肺復蘇術、人工氣道建立與管理技術、深靜脈及動脈置管技術、纖維支氣管鏡等技術；護士：心肺復蘇術、人工呼吸機故障緊急處理技術、心電監(jiān)測及除顫技術）。定期考核與再培訓、再授權記錄

4.8.3.2 重癥患者聯(lián)合查房制度，診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。C

1、有落實實施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度與措施。（1）分級查房與聯(lián)合查房的制度（2）分級查房與聯(lián)合查房的措施。

2、診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。（1）人員名單 B

1、多學科協(xié)作與支持機制。（1）相關制度。

（2）提供案例：重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論制度，提供相關記錄。

2、職能部門對多學科協(xié)作與支持有監(jiān)管、分析及持續(xù)改進措施。（從職能部門的定期檢查報告提出的分析與改進措施中，評價措施是否落實，是否起到促進多學科協(xié)作模式的不斷改進與完善。）A 有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。（1）提供規(guī)定及流程。（2）發(fā)生推諉現(xiàn)象的處理措施。

4.8.3.3 設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，熟悉掌握心肺復蘇技能。C

1、設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求并處于完好備用狀態(tài)（清單）

2、醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設備。（培訓資料）B 熟悉掌握心肺復蘇指南的操作技能。（培訓資料）A 定期評價。4.8.4 4.8.4.1★有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行,需提供以下：

1、醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應手衛(wèi)生設施。（設施清單、檢查記錄）

2、消毒劑管理的相關規(guī)定。

3、醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。

4、有預防呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染等相關制度、措施。

5、抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。B 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期統(tǒng)計分析、評價及整改措施。A

1、職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。

2、通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。

4.8.5 4.8.5.1 由科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量與安全管理。

1、由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量安全管理。

（1）質量與安全管理小組名單、職責分工表。

2、有質量與安全管理工作職責、工作計劃和工作記錄。（1）工作職責（2）工作計劃（3）工作記錄

3、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（1）提供重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理方面的制度（2）提供科室人員（醫(yī)生、護士）的崗位職責（3）提供重癥醫(yī)學科相關技術規(guī)范管理制度（4）提供重癥醫(yī)學科各種日常操作規(guī)程（5）提供診療規(guī)范 B

1、質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。（1）提供定期自查、評估、分析材料，提出問題與不足。（2）就科室質量與安全方面出現(xiàn)的問題進行整改，并跟蹤效果。

2、職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析、反饋。A

科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，完整的質量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（此部分在前面已有要求）

（1）工作計劃及實施，明確要求及目標。（2）各種制度（3）工作記錄（4）醫(yī)療質量安全指標

（5）醫(yī)療治理哦昂與安全管理小組名單及崗位職責

（6）定期檢查及召開專題會議，提出改進意見，并完善相關記錄

（7）醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，有考核、分析、總結反饋及改進措施。

4.8.5.2 重鎮(zhèn)醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。C

1、防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。

2、提供醫(yī)療安全（不良）事件無責上報制度并落實。

3、明確的質量安全指標：（1）抗菌藥物臨床應用相關指標；（2）非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率（3）導尿管相關的泌尿系感染率（4）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（5）重癥患者壓瘡發(fā)生率（6）各類導管管路滑脫與再插率（7）人工氣道脫出例數(shù) B

1、落實相關指標的具體措施，根據(jù)相關指標的分析改進質量與安全管理。

2、職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析與反饋。A 評審三年的質量與安全指標數(shù)據(jù)，以評價持續(xù)改進有成效。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

4.9.1

4.9.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。C

1、提供健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構且職責明確。（文件0

（1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門（2）設置感染性疾病科（3）有醫(yī)院感染管理組織（4）有傳染病防治工作的領導組織（5）管理組織架構且職責明確

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。（1）提供感染管理制度（2）感染管理相關流程（3）感染管理相關崗位職責（4）感染管理相關診療規(guī)范

3、承擔本單位及責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作（提供總結與評價報告）。

4、承擔本單位醫(yī)院感染管理工作（職責、專職人員的工作手冊與監(jiān)測工作日志）。

5、開展相關制度、規(guī)范的培訓。（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表（4）課件內容（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核（7）學習心得 B 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。（抽查相關管理人員對傳染病防治、醫(yī)院感染管理相關知識及崗位職責的知曉度，知曉率達100％。）（1）調查表 A 有職能部門間協(xié)調機制和協(xié)調流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。（1）職能部門間協(xié)調機制和協(xié)調流程（2）提供案例

4.9.2 4.9.2.1 根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施、人員應符合國家規(guī)定。C

1、根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。

（1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。（布局圖）

（2）感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。（布局圖）（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

（4）感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、職能、崗位職責。

（5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經驗。（人員名單和資格）

（6）提供醫(yī)院組織對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范培訓與考核的資料；（4.9.1.1有培訓資料）B 感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關規(guī)范，有獨立的檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）。（布局圖）A 感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。(文件人員名單)4.9.2.2 對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓。C

1、有感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃，提供實施方案：（1）培訓通知（2）宣傳資料（3）培訓簽到表

（4）培訓內容：

A、有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。

B、感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內容。（5）現(xiàn)場照片（6）醫(yī)務人員考核資料（7）學習心得

2．落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。(1)人員調離通知（文件）B 工作人員嚴格按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。

提供感染性疾病科門診登記本患者就診處理資料，跟蹤了解疫情報告、隔離、治療等是否按照有關規(guī)范落實。（檢查記錄表）A 根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。(培訓記錄)4.9.2.3 落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理以及相關控制傳播措施。C

1、提供并落實預檢、分診相關制度。（制度）

2、執(zhí)行“首診負責制”，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。（提供職能部門的檢查記錄、評價分析報告。）

3、有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（文件）B 1．協(xié)助疾病預防控制中心對疾病疫情調查、采樣與處理的流程。（文件）2．協(xié)助疾病預防控制中心及有關部門落實控制傳染病傳播措施。（文件）3．主管部門履行監(jiān)管職責。（職能部門的檢查記錄）A 1．傳染病報告及時，感染性疾病管理規(guī)范，無因管理問題導致傳染病播散。（1）提供傳染病報告制度（2）總結

2感染性疾病救治專家組參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導各類感染性疾病的救治。（提供工作記錄）4.9.3 4.9.3.1 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。

1．有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。（1）提供職業(yè)暴露危險性程度分級防護規(guī)定（2）提供職業(yè)暴露應急預案、處置流程（3）做好職業(yè)暴露的登記、處置、隨訪記錄本；

2、醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。（1）消毒與防護用品目錄（2）使用登記

3、凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。（1）制度（2）檢查記錄 B 1．職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練，提供演練資料。

2．職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進職業(yè)防護工作。

3．主管部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。A

1、相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率超過95%（調查表）。

2、對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。（提供案例，說明醫(yī)院在職業(yè)防護方面所采取的措施，并持續(xù)改進，取得一定的成效。）4.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

1．按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。（醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規(guī)范。）2．各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范。（檢查報告）

3．對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。

（培訓資料、工作記錄、調查表）4.9.4 4.9.4.1 有專門部門或專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實行網(wǎng)絡直報。C

1、根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。

（1）提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的相關制度（2）提供突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的流程。

2、按照國家相關規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡直報。（文件工作記錄）

3、有專門部門及專職人員負責傳染病疫情報告與管理工作。（提供名單及職責）

4、有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規(guī)定。

（1）傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度（2）培訓資料（3）調查表

5、傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員。（文件）

6、設置專職管理人員負責傳染病報告卡的收集、匯總登記、核對以及監(jiān)管等工作。（文件）B

1、落實傳染病報告責任獎懲制度。（1）責任獎懲制度（2）案例說明

2、提供傳染病網(wǎng)絡信息管理符合相關規(guī)定，明確疫情查詢、使用權限，未經授權不得發(fā)布傳染病信息。（文件）

3、職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時整改（提供材料）。（1）監(jiān)管資料 A

第五篇：醫(yī)療服務質量管理效益年自查整改措施

為了認真貫徹落實省衛(wèi)生廳《關于全省開展醫(yī)療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫(yī)療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫(yī)療質量管理體系，落實各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，努力提高我院的服務水平，確保醫(yī)療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我院現(xiàn)狀，根據(jù)《臨沂市醫(yī)院醫(yī)療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：

一.進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質：

認真學習有關的法律法規(guī)，制度規(guī)范及崗位責任，要求每一個醫(yī)務人員掌握和遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范及崗位責任、職業(yè)道德。做到愛崗敬業(yè)，熱情服務。上半年院內投資2萬多元，把4名人員送到盛市級醫(yī)院進修學習，有12名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班8期。同時為了提高醫(yī)務人員的整體水平，全面提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質，每周五定期組織業(yè)務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動了一線醫(yī)務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫(yī)務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基矗每一位醫(yī)務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。1-6月份，在職職工共撰寫發(fā)表論文6篇，在省級刊物發(fā)表論文4篇，市級2篇。并且在學習中不忘教育全體醫(yī)務人員在工作中要處處體現(xiàn)以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛(wèi)生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業(yè)形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業(yè)奉獻”的十二字公民道德規(guī)范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現(xiàn)代醫(yī)院的文明之風。

二.完善和開展各項醫(yī)療技術：

我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現(xiàn)狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業(yè)務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執(zhí)行各項診療技術操作規(guī)范，確保醫(yī)療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現(xiàn)狀，醫(yī)療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規(guī)范使用抗生素，控制醫(yī)院感染，努力減少并發(fā)癥。

三.充分利用現(xiàn)有設備，購置必需的醫(yī)療器械，全面提高診治水平：

充分利用現(xiàn)有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫(yī)療水平，滿足臨床醫(yī)療需要，年初院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金12萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫(yī)療設備。對現(xiàn)有的設備及時進行保養(yǎng)維修，保證運轉正常，操作規(guī)范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

四.建立健全規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程：

實行規(guī)范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫(yī)技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫(yī)師負責制，住院醫(yī)師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等74項制度。同時認真貫徹執(zhí)行手術分級管理規(guī)定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。上半年共完成婦科、產科手術182例，無一例出現(xiàn)差錯事故。醫(yī)療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業(yè)務收入比去年同期增長了23.95%。