第一篇：縣醫(yī)院醫(yī)院綜合改革2016年自評報告 (20161213傳)

縣級公立醫(yī)院綜合改革2016年自評報告

按照《***深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點方案》（**〔2015〕44號）和《福建省衛(wèi)生計生委辦公室福建省財政廳辦公室轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于做好2016年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（閩衛(wèi)辦體改函【2016】96號）文件精神，我院以管理體制、服務(wù)價格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點，全面推開綜合改革，取得一定成效?，F(xiàn)將公立醫(yī)院綜合改革評估匯報如下：

一、資源配臵及功能定位

醫(yī)院編制床位數(shù)850張，在編人員692人，其中高級職稱技術(shù)人員84人（其中正高14人），中級職稱技術(shù)人員214人。是一所集醫(yī)療、急救、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的綜合性三級醫(yī)院，是***醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校非行政隸屬醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)等高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)醫(yī)院。2012年投入2.2億元建設(shè)住院綜合大樓，今年投入使用，大大改善醫(yī)療環(huán)境，徹底解決病房擁擠看病難問題。目前正在籌建門診醫(yī)技大樓及地下停車場等配套項目，納入縣市重點建設(shè)項目，建成啟用后，醫(yī)院的布局功能將更趨規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、人文化。

我院承擔(dān)縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)，開展傳染病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援等工作。

醫(yī)院按三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)配臵有64排螺旋CT機(jī)、醫(yī)科達(dá)直線加 1 速器、磁共振、數(shù)字胃腸影像系統(tǒng)、高壓氧治療艙、模擬定位機(jī)、胸腔鏡、腹腔鏡、電子胃鏡及腸鏡、彩超、血透機(jī)、纖維鼻咽喉鏡等70多種大中型醫(yī)療設(shè)備。新建住院綜合大樓裝修配套項目投入設(shè)備2775萬元，包括凈化手術(shù)室、血透室、ICU及各科室設(shè)備。

二、管理體制建設(shè)情況

推進(jìn)公立醫(yī)院改革以來，我院不斷健全和完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，積極探索現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實行重大決策、重要干部任免、重大項目實施、大額資金使用集體討論并按規(guī)定程序執(zhí)行，發(fā)揮黨委的政治核心作用和職工代表大會的民主監(jiān)督作用。逐步完善成本核算和成本管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植入類醫(yī)療器械行為，落實醫(yī)療質(zhì)量安全的核心制度和基本規(guī)范，加強(qiáng)病歷書寫、查房、疑難病例和死亡病例討論、手術(shù)安全管理和急診搶救等工作。積極推行預(yù)約診療服務(wù)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，積極配合做好基本醫(yī)療保障費(fèi)用即時結(jié)算，完善收費(fèi)項目公示和費(fèi)用查詢等制度。積極開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動，認(rèn)真傾聽群眾意見，及時解決群眾反映的突出問題。

三、深化補(bǔ)償機(jī)制改革

（一）取消以藥補(bǔ)醫(yī)

2014年12月1日實施西成藥、中成藥零利潤，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府補(bǔ)助，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補(bǔ)償82%、財政補(bǔ)償15%、醫(yī)院分擔(dān)3%。

（二）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整情況

我院依據(jù)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，嚴(yán)格按照公立醫(yī)院改革要求執(zhí)行，政策性虧損的82%通過上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)項目價格（診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等），對取消藥品加成導(dǎo)致的政策性虧損進(jìn)行補(bǔ)償。目前執(zhí)行情況為：提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)來補(bǔ)償政策性虧損的82%，存在較大的差距，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠補(bǔ)償。

（三）政府財政投入情況

2015年政府財政補(bǔ)助**萬元，2016年政府財政補(bǔ)助**萬元，2015年至2016年政府財政對醫(yī)院的補(bǔ)助款項已足額落實到位。

（四）成效

體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，綜合考慮到了取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和治療價格。鼓勵了臨床醫(yī)務(wù)人員通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。藥占比由原來的40.91%下降到34%。

四、藥品采購機(jī)制建立情況

（一）高度重視藥品采購工作，按標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行

我院高度重視藥品采購供應(yīng)工作，由藥劑科負(fù)責(zé)全院的藥品采購、儲存及供應(yīng)工作。藥劑科在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，遵循“公開、公平、公正”原則，嚴(yán)格執(zhí)行省市縣藥品集中采購相關(guān)文件和規(guī)定要求。我院藥品用藥目錄是在福建省新一輪藥品集中采購入圍目錄，并在***市藥品帶量采購確標(biāo)結(jié)果范圍，及2015年上報的采購目錄清單內(nèi)。

（二）強(qiáng)化采購流程，加強(qiáng)藥庫管理

1．采購藥品根據(jù)臨床所需，結(jié)合醫(yī)院基本用藥目錄、用藥量制定采購計劃。采購計劃交藥劑科主任初審，然后報分管領(lǐng)導(dǎo)審核同意后方能進(jìn)行采購。新品種必須由所用臨床科室提出書面申請報告，經(jīng)藥事管理與藥物治療委員會討論、分管領(lǐng)導(dǎo)簽字審批后方可采。藥劑科結(jié)合藥事管理與藥物治療委員會會議遴選確定采購目錄，執(zhí)行藥品集中采購入圍價格，統(tǒng)一通過“福建省藥械集中采購網(wǎng)”平臺發(fā)送藥品訂單。其它科室和個人不得自購、自制、自銷藥品。

2.藥庫由專人管理，設(shè)臵藥品保管及藥品采購人員負(fù)責(zé)藥品的采購、驗收、保管工作。庫房保管采購人員具備良好的政治思想素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)知識，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)。認(rèn)真做好藥品驗收工作，嚴(yán)把藥品質(zhì)量關(guān)。嚴(yán)格審核藥品采購發(fā)票和隨貨同行等票據(jù)，防止標(biāo)外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。同時藥庫須將供貨單位的證照復(fù)印件并加蓋公章存檔備查。

五、醫(yī)保支付方式改革

我院按照上級主管部門部署，積極與縣醫(yī)保農(nóng)保中心協(xié)調(diào)確定單病種具體病種和費(fèi)用，目前已和縣醫(yī)保農(nóng)保中心簽訂部分單病種合作協(xié)議。同時加快我院信息系統(tǒng)建設(shè)，督促弘揚(yáng)公司推進(jìn)臨床路徑信息系統(tǒng)化管理工作。目前已初步實現(xiàn)對與醫(yī)保農(nóng)保中心簽訂的單病種進(jìn)行臨床路徑信息化管理，后期將繼續(xù)開展61個路徑病種信息化維護(hù)工作。

六、人事制度改革情況

建立平等、競爭、擇優(yōu)的職稱聘任制度。對符合招聘崗位要 4 求的人員均讓其參加競聘，提供參與機(jī)會，做到一視同仁;設(shè)臵《***醫(yī)院高、中級職務(wù)人員競聘考評表》，對符合競聘條件的人員進(jìn)行評分，最終按成績擇優(yōu)聘任，考評表內(nèi)容包括：學(xué)歷、職務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科技立項科技成果、表彰情況等方面。同時，根據(jù)各個崗位職責(zé)嚴(yán)格管理和考核。

七、分配制度改革情況

今年來，我院深化醫(yī)院改革，嘗試績效考核薪酬管理。隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，績效薪酬的改革勢在必行。為全面提升醫(yī)院綜合實力，我院于2016年4月做績效考核方案，實行績效考核薪酬管理。通過5個多月的運(yùn)行，績效考核管理對于提高員工和醫(yī)院的工作效率，進(jìn)行醫(yī)院資源整合，提高執(zhí)行力具有現(xiàn)實意義。體現(xiàn)了激勵功能，客觀的評判了員工的能力和水平，工作的質(zhì)量和效率，形成競爭的工作動力，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展和綜合服務(wù)的提升。目前，績效薪酬管理已取得階段性的成效。做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向臨床和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距。

八、內(nèi)部管理監(jiān)管情況

（一）、建立控制醫(yī)藥費(fèi)用的長效機(jī)制

1、健全和完善藥事管理、處方點評制度。制定醫(yī)院處方點評工作方案，明確各職能部門和臨床科室的職責(zé)，促進(jìn)藥物的臨床合理應(yīng)用。每月至少抽查100張門、急診處方（其中自費(fèi)處方≧20張）和40份出院病歷，組織相關(guān)職能部門進(jìn)行討論、分析、匯總，針對存在問題，跟蹤改進(jìn)。處方點評的結(jié)果在全院進(jìn)行通報，對合理用藥和不合理用藥的點評和獎懲處理結(jié)果進(jìn)行公示。

2、完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評機(jī)制。注重醫(yī)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，建立和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，完善考評制度，將醫(yī)務(wù)人員的診療行為納入定期考核評價范圍，把合理檢查、合理用藥的執(zhí)行情況與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘任、調(diào)動等掛鉤。

（二）、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范診療行為

1、健全、落實各種醫(yī)療制度，并規(guī)范記錄，項目齊全。一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療組三級查房制度，重病人隨時請上級醫(yī)師查房。二是加強(qiáng)知情談話制度管理，落實非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話等。三是嚴(yán)格病例討論、會診、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。四是醫(yī)務(wù)科每月開展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查，結(jié)合不定期突擊檢查，做到每月匯總、評價、反饋，落實整改，持續(xù)改進(jìn)。

2、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，建立相關(guān)管理制度。如建全和完善臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度及第一類醫(yī)療技術(shù)目錄，手術(shù)分級管理制度，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案并組織實施。積極推動學(xué)科診療水平的提高和項目的開展，如外科先后拓展多種腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，逐步進(jìn)行二級分科等。

九、人才隊伍建設(shè)情況

（一）加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，重視人才培養(yǎng)

現(xiàn)有在編人員**人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員**人；高級職稱技術(shù)人員**人，中級職稱技術(shù)人員**人。擁有一大批技術(shù)骨干力量，形成老中青人才梯隊，以老帶新蔚然成風(fēng)。我院高度重視人 6 才培養(yǎng)工作，注重學(xué)習(xí)培訓(xùn)。今年來派出技術(shù)骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修15人；派出規(guī)培醫(yī)生5人；組織參加短期培訓(xùn)及國家、省級學(xué)術(shù)研討會163人次；邀請上級醫(yī)院專家52人次來院講學(xué)21次；組織院內(nèi)講座18次。我院兒科被市衛(wèi)計委確認(rèn)為重點科室。

（二）科研科教

一是2016年順利通過**醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校非直屬附屬醫(yī)院的評審；通過福建省兒科住院醫(yī)師的規(guī)培基地評審；二是我院2名醫(yī)務(wù)人員獲得**醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校的“雙師型”的教師資格；分4批16人次參加各級教學(xué)及規(guī)培學(xué)習(xí)。三是與“區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體”簽訂合作協(xié)議（“區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體”是上海瑞金醫(yī)院、上海中山醫(yī)院等三級甲等醫(yī)院與各省、地市、縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同組建的區(qū)域醫(yī)療協(xié)作組織）；與福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院簽訂“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)作”；與阜外心血管病醫(yī)院簽訂“數(shù)字化心血管病區(qū)域協(xié)同醫(yī)療平臺示范工程”合作項目；與上海趣醫(yī)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司簽訂“趣醫(yī)院”掌上醫(yī)院項目合作協(xié)議；與廈漳泉兒科醫(yī)療聯(lián)合體鑒定合作協(xié)議（共13個醫(yī)療單位），合作內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、推進(jìn)醫(yī)療協(xié)作、人員培訓(xùn)、推動信息化互聯(lián)承辦、慈善項目、開辦醫(yī)聯(lián)體?？裙ぷ?。建立綠色轉(zhuǎn)診通道，明確轉(zhuǎn)診管理責(zé)任部門和責(zé)任人，確保預(yù)約轉(zhuǎn)診優(yōu)先診療、住院，逐步提供轉(zhuǎn)診入院時的志愿者引導(dǎo)服務(wù)、先診療后結(jié)算的便捷服務(wù)。對疑難危重病串兒需要轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的，給予提供 7 綠色通道服務(wù)。

十、信息化建設(shè)

積極推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，2016年我院以維護(hù)電子病歷系統(tǒng)為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行為重點，及時響應(yīng)各部門的故障維護(hù)，努力減少故障發(fā)生率、降低故障等級和故障持續(xù)時間。配合醫(yī)保、新農(nóng)合等系統(tǒng)與我院HIS系統(tǒng)接口工作，使門診特殊病種病人、住院患者實時通過HIS系統(tǒng)結(jié)算，極大的方便了患者及時兌現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用，切實為老百姓減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，開通自助機(jī)發(fā)送醫(yī)保結(jié)算的功能，暢通了就診報銷渠道。積極參與績效考核工作，給予信息支持，目前各項工作都在有序開展中。

十一、存在問題和困難

1、實行醫(yī)改后，醫(yī)院收入減少，資金缺口比較大，建議各級政府加大投入。為了更好體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益特性，不單縣財政投入補(bǔ)償，希望省、市也要加大投入。比如我們縣醫(yī)院就實施“兩零一降”醫(yī)改后，今年上半年，醫(yī)院由此減少收入1696萬元，盡管有財政補(bǔ)助、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來彌補(bǔ)，但是還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

2、作為山區(qū)縣，醫(yī)療衛(wèi)技人才緊缺，部分醫(yī)技科室醫(yī)師嚴(yán)重不足，極大的影響臨床科室的發(fā)展。建議省、市能出臺更多更好的用人政策，建立比較完善的選人、用人、引進(jìn)人才及留住人才的機(jī)制。

3、崗位設(shè)臵管理制度需要進(jìn)一步完善，如工作人員一方面簽訂了聘用合同，實行聘用制管理，另一方面，傳統(tǒng)的編制管理 8 方式仍然存在，制度慣性依然強(qiáng)大，編制管理更是強(qiáng)化了固定用人的現(xiàn)象。

十二：建議：

醫(yī)療衛(wèi)生隊伍人才緊缺，缺編嚴(yán)重。希望政府能合理核定各級公立醫(yī)院人員編制總量。開通人才引進(jìn)綠色通道，擴(kuò)大公立醫(yī)院用人自主權(quán)，吸引人才，為醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展助力。

改革用人留人政策：其中，政府應(yīng)當(dāng)鼓勵取得正高級職稱人員聘任，全縣每年取得正高級職稱的醫(yī)務(wù)人員基本上是個位數(shù)，這些人員，大多為本科室的帶頭人，近年來，廈門對周邊城市的衛(wèi)計人員頻頻拋出橄欖枝，招納人才，尤其是高級技術(shù)人員，聘任手續(xù)更是靈活，建議：在職稱聘任時，尤其是高級技術(shù)人才，應(yīng)鼓勵聘任，利于開展新技術(shù)新項目，避免這些高級技術(shù)人員流失。在正高級專業(yè)技術(shù)職稱聘任時，計算正高職數(shù)時，正高與副高比例為1:6，可否理解為聘任1個正高，可以增加6個副高名額，而不是聘任6個副高，才給1個正高名額。

編制問題：我院目前現(xiàn)有編制崗位總量**個，在編人員**人，編制床位**張，實際開放床位**張，隨著新住院綜合大樓的落成使用，住院環(huán)境明顯改善，住院病人數(shù)明顯增加，因現(xiàn)有的人員編制崗位總量已滿編，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療隊伍建設(shè)，充實我院醫(yī)療人才隊伍，按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則：“衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比不低于1.03:1”，我院應(yīng)有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為：845人，懇請上級主管部門根據(jù)我院實際情況，將我院人員編制總量擴(kuò)增至900個（包括工勤及其他非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員）。

第二篇：縣級醫(yī)院綜合改革試點自查自評報告

縣級醫(yī)院綜合改革試點自查自評報告

基本情況

一、資源配置機(jī)制

（一）現(xiàn)有醫(yī)療資源：

（二）縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模及開設(shè)科室。

二、管理體制

（一）建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。1.主要組織架構(gòu)、職責(zé)及其運(yùn)行情況：

2.政府辦醫(yī)主體和醫(yī)院管理者的責(zé)權(quán)配置，改革后對雙方責(zé)權(quán)的調(diào)整情況：改革后具有獨(dú)立法人地位和經(jīng)營管理自主權(quán)。

3.所有者和管理者的責(zé)權(quán)界定方面存在的問題：

縣級政府均未建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，政策性虧損補(bǔ)貼未落實；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)施設(shè)備投入不足，醫(yī)院為設(shè)施配備承擔(dān)的債務(wù)負(fù)擔(dān)重。

（二）院長聘用。

1.院長選聘、任命程序:通過公開競聘、組織選拔。2.院長的責(zé)、權(quán)主要有哪些: 職責(zé): 主持制定、健全醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理制度;督促、檢查各科室醫(yī)療制度、醫(yī)療常規(guī)和操作規(guī)程的執(zhí)行情況;深入科室，了解和檢查有關(guān)診斷、治療、護(hù)理、院感等情況，定期分析醫(yī)療指標(biāo)完成情況，糾正醫(yī)療護(hù)理工作中出現(xiàn)的偏差，不斷提高醫(yī)療護(hù)

理質(zhì)量;主持、指揮全院性的會診、大型搶救、學(xué)術(shù)交流、新技術(shù)項目開展等醫(yī)療技術(shù)活動，并做出科學(xué)決策;負(fù)責(zé)組織實施臨床科研、教學(xué)、員工醫(yī)療保健等工作;經(jīng)常深入科室，了解病人的就診情況，征求病人意見，督促醫(yī)護(hù)人員不斷改進(jìn)服務(wù)工作;組織檢查轉(zhuǎn)診、會診、疫情報告、預(yù)防保健和衛(wèi)生宣教工作;對醫(yī)療業(yè)務(wù)部門和臨床醫(yī)技科室的職業(yè)道德建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)措施等進(jìn)行例行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證醫(yī)療工作的正常有序開展;實施員工學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，創(chuàng)造條件開展醫(yī)療技術(shù)新項目，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量;處理醫(yī)院的醫(yī)療糾紛等突發(fā)事件。

權(quán)力：對醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)員工的管理權(quán)；對醫(yī)療業(yè)務(wù)科室主任、護(hù)士長任用權(quán)；對所各科室的監(jiān)督、檢查權(quán) ；對所單位的考核權(quán)、獎勵、處罰的建議權(quán) ；對工作爭議的調(diào)解與裁決權(quán)；對醫(yī)療用品采購的審批等權(quán)力。

3.院領(lǐng)導(dǎo)是否兼任衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)人:未兼任。

（三）落實縣級公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位

醫(yī)院在用人、分配方面具備哪些自主權(quán):可自行招聘醫(yī)護(hù)衛(wèi)生技術(shù)人員, 可自主聘任醫(yī)院科室領(lǐng)導(dǎo)干部，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行管理。

（四）縣級公立醫(yī)院績效考核制度

1.考核主要內(nèi)容和方式：考核內(nèi)容為醫(yī)療質(zhì)量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、院感管理考核、財務(wù)考核、輔助科室考核，分為29個考核單元。按照科室職責(zé)任務(wù)制定考核指標(biāo)，通過科室、醫(yī)院考核、患者評價等形式，運(yùn)用考核結(jié)果。

2.考核結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與被考核科室的績效工資掛鉤，依據(jù)“按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量取酬、按工作績效取酬”的分配辦法，下發(fā)至各科室。

3.考核存在問題及其原因：

績效考核指標(biāo)設(shè)置不夠合理；考核結(jié)果確定及應(yīng)用體系不完善。一是部分指標(biāo)被過于強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)致考核結(jié)果導(dǎo)向出現(xiàn)偏差。如醫(yī)院重視經(jīng)濟(jì)效益，將科室收入作為重要的指標(biāo)，并且賦予了較大的權(quán)重，這就容易導(dǎo)致醫(yī)院由公共服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼?jīng)濟(jì)效益。其次，部分指標(biāo)被弱化或者虛化。如醫(yī)患關(guān)系類別的指標(biāo)，只要未遭到投訴則被置于無視的狀態(tài)，再如臨床一線科室工作量比醫(yī)技科室的工作量大、工作壓力大，但未在考核指標(biāo)中未予全面量化反映。二是從考核結(jié)果計算來看，對于權(quán)重的確定存在較大的主觀性，部分指標(biāo)權(quán)重過大，如經(jīng)濟(jì)收入等，容易導(dǎo)致考核結(jié)果與激勵的目標(biāo)不一致。其次，從考核結(jié)果應(yīng)用來看，醫(yī)院一般采用績點的方式確定各級別醫(yī)護(hù)人員績效工資，沒有根據(jù)單個職員的工作業(yè)績予以確定，表明考核結(jié)果未得到全面的應(yīng)用。

三、補(bǔ)償機(jī)制

（一）補(bǔ)償機(jī)制建立情況。

2013年使用基本藥物目錄內(nèi)藥品，對基本藥物實施取消藥品加成，基本藥物銷售量隨著業(yè)務(wù)開展不斷逐年增加，2013年基本藥物零差價293萬，縣級財政緊張，未對次部分進(jìn)行補(bǔ)償，上級補(bǔ)償資金也未落實到，縣綜合收入相應(yīng)降低，壓力隨之加大對。

（二）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整情況。

1.價格調(diào)整權(quán)限未下放至縣里，按照自治區(qū)物價規(guī)定執(zhí)行價格政策。

（三）財政投入情況。

2013年縣財政安排預(yù)算1228萬元，實際支出1181萬元，安排上級專項資金支出234萬元，2014年縣財政安排預(yù)算1178萬元，截止到9月份實際支出1075萬元，占當(dāng)年預(yù)算的91%。安排上級專項支出48萬元。

1、建設(shè)投入情況

2013年上級財政專項安排210萬元用于 縣急救中心建設(shè)。

2、離休人員費(fèi)用投入情況

對公立醫(yī)院符合規(guī)定的離退休人員費(fèi)用，我縣財政按100%核撥，2013年撥付離退休人員經(jīng)費(fèi)272.55萬元，2014年截止到9月底撥付離退休人員經(jīng)費(fèi) 231.71 萬元。

3、對承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)救助、支邊、支農(nóng)投入情況

撥付公立醫(yī)院重大公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金72萬元其中：2013年用于公立醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助24萬元，2014年撥付公立醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助48萬元。2014年縣財政對突發(fā)交通事故投入4.2萬元，縣級財政對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共任務(wù)按照實際支出給予撥付。（目前開展的項目有結(jié)核病、二級支醫(yī)）

4、取消藥品加成投入情況

我縣公立醫(yī)院對國家基本藥物目錄內(nèi)藥品取消藥品加成，其他尚未取消藥品加成。由于我縣財政困難，對此項資金補(bǔ)貼財政還未投入。

5、基本支出落實情況

我縣財政保障按照“財政保基本”的原則。確保公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)發(fā)放，用于發(fā)放人員經(jīng)費(fèi)（包括公立醫(yī)院職工的基本工資、陽

光津貼、社會保障繳費(fèi)、住房公積金及離退休人員的工資、陽光津貼、遺屬補(bǔ)助）。

6、政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出比重

2013年我縣政府衛(wèi)生投入

萬元，我縣經(jīng)常性財政支出

萬元，衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的8%。2014年政府衛(wèi)生投入

萬元，我縣經(jīng)常性財政支出

萬元，衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的9.6%。

四、藥品供應(yīng)保障制度

（一）藥品招標(biāo)采購機(jī)制建立情況。

1.當(dāng)前藥品采購在自治區(qū)網(wǎng)上藥品采購平臺采購。患者反應(yīng)部分藥品價格比與市面銷售價格高。

2.與藥品銷售企業(yè)的談判議價情況：藥品價格按照網(wǎng)上藥品采購價格統(tǒng)一執(zhí)行，未開展談判議價。

（二）監(jiān)管情況。

1.切斷藥品及耗材等生產(chǎn)流通領(lǐng)域與醫(yī)院、醫(yī)生之間利益鏈條的舉措：一是對臨床使用的抗生素等價格較貴的藥品實行月銷售金額排名，在藥品的銷售過程中，如果某種藥品連續(xù)三個月銷售金額或數(shù)量處于第一名者，則終止該品種銷售三個月；嚴(yán)禁醫(yī)藥代表進(jìn)入各臨床科室進(jìn)行與藥品促銷相關(guān)的活動，否則，一經(jīng)查實，將清退其推介的品種；嚴(yán)禁醫(yī)院任何工作人員擔(dān)任醫(yī)藥代表；嚴(yán)禁醫(yī)院任何工作人員為藥品推銷商提供藥品銷售明細(xì)；任何人不得收受、索要藥品回扣；不得要求藥品供應(yīng)商為個人謀取私利，違者按相關(guān)政策嚴(yán)肅處理。

2.發(fā)現(xiàn)并治理藥品及耗材方面商業(yè)賄賂的情況：2013年至2014年未發(fā)現(xiàn)查處藥品及耗材方面商業(yè)賄賂案件。

五、醫(yī)保支付方式改革

1.醫(yī)保支付方式改革的做法：按病種付費(fèi)是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式。按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項費(fèi)用支出，原則上不得另行收費(fèi)。

2.按病種付費(fèi)覆蓋病種情況，覆蓋住院患者數(shù)占住院患者總數(shù)的比重：目前開展按病種付費(fèi)病種33種，覆蓋住院患者數(shù)占住院患者總數(shù)的40％。

3.醫(yī)院（醫(yī)院代表）和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立季度談判機(jī)制，通報醫(yī)保經(jīng)費(fèi)支出情況,通過一方面要提高醫(yī)療保險管理服務(wù)效率和水平,降低管理成本和優(yōu)化運(yùn)行體系,合理配置醫(yī)療服務(wù)資源;另一方面,發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管約束作用,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療費(fèi)用,緩解參?；颊呖床‰y看病貴問題。

4.醫(yī)?？刭M(fèi)后是否出現(xiàn)了推諉病人、服務(wù)質(zhì)量下降等現(xiàn)象，如何予以監(jiān)管：一是把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者評價列入績效考核項目；二是暢通完善患者及群眾投訴渠道。

5.醫(yī)保支付方式改革面臨的問題及建議

存在的問題：流動人口的醫(yī)保結(jié)算困難、繁瑣；疾病治愈轉(zhuǎn)歸與患者自身體質(zhì)、年齡關(guān)系密切，不同體質(zhì)患者在相同疾病診療產(chǎn)生費(fèi)用差距較大。

建議：建立健全醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，明確定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相應(yīng)的出入院標(biāo)準(zhǔn)，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費(fèi)用、參保人自費(fèi)項目費(fèi)用比例以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)，并將此納入?yún)f(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益，同時

與醫(yī)保部門完善并加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。

六、人事分配制度

（一）人事制度改革。

1.編制核定的標(biāo)準(zhǔn)、編制管理辦法、存在問題及建議： 人員編制按照上級要求核定。人員編制少，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足日常工作需求，按照我縣群眾的醫(yī)療需求，建議增加人員編制，補(bǔ)充人員，進(jìn)一步穩(wěn)定醫(yī)療隊伍，留住人才作用。

2.醫(yī)院編內(nèi)人員、聘用人員等不同類型人員所占比例，其在工資收入、職業(yè)發(fā)展、養(yǎng)老待遇等方面的差別：在職

人，聘用

人，聘用人員占

％，在職人員工資待遇比聘用人員多津貼一項

元、住房公積金補(bǔ)貼?？冃И劷?、職業(yè)發(fā)展、養(yǎng)老等方面待遇與在職享受同等待遇，出個人承擔(dān)部分外由醫(yī)院繳納。

3.建立聘用制度和崗位管理制度的主要做法及存在問題：

一是全面推行以科學(xué)設(shè)崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理為主要內(nèi)容的人員聘用制度和崗位管理制度，建立能上能下、能進(jìn)能出的用人管理機(jī)制，保證醫(yī)藥護(hù)技崗位在崗位設(shè)置中占主體，醫(yī)院的醫(yī)藥護(hù)技崗位不低于總崗位數(shù)的85%，管理崗位盡可能由專業(yè)技術(shù)人員兼職。二是制定相關(guān)崗位的任職條件及管理辦法。嚴(yán)格按照崗位的職責(zé)任務(wù)和任職條件。三是通過開展崗位設(shè)置管理，調(diào)動了全院職工的積極性和創(chuàng)造性，提高了人員素質(zhì)，優(yōu)化了人員結(jié)構(gòu)。三是實行公開聘用的原則，公開各級別崗位設(shè)置數(shù)量，公開各級別崗位聘用條件，公開聘用崗位標(biāo)準(zhǔn)，公開聘用工作程序，公示聘用人員信息，公示聘用結(jié)果。主要問題是專業(yè)人才留不住，在人才自由流動的環(huán)境下，流出的多，尤其是經(jīng)培養(yǎng)的學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干人才流出多，流進(jìn)的少。

（二）分配制度改革。

1.分配制度改革的做法及存在問題：

按照績效考核結(jié)果分配?？冃Э己酥笜?biāo)、目標(biāo)設(shè)置不夠合理；考核結(jié)果確定及應(yīng)用體系不完善導(dǎo)致薪酬分配不公平。

2.縣級醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員績效考核的內(nèi)容、方法：

考核內(nèi)容為醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感管理、財務(wù)、輔助科室考核，分為29個考核單元。按照科室職責(zé)任務(wù)制定考核指標(biāo)，通過科室、醫(yī)院考核、患者評價等形式，運(yùn)用考核結(jié)果。

3.縣級醫(yī)院工資總額的確定方法，縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)平均人員工資收入水平與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資收入水平的關(guān)系情況

按照在職人員編制財政負(fù)擔(dān)

％，％由醫(yī)院自己承擔(dān)，工資收入水平與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位持平。

4.關(guān)于建立適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度的政策建議（薪酬水平、結(jié)構(gòu)、考核方式等）

建議國家在衛(wèi)生宏觀層面出臺一個指導(dǎo)意見，根據(jù)不同的特點制定細(xì)化的方案，在改革過程中不斷完善方案，從而建立起真正激發(fā)社會活力和創(chuàng)造力、適應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度。

七、提升服務(wù)能力

（一）服務(wù)能力現(xiàn)狀。

1.住院患者縣外轉(zhuǎn)出率為0.005％。2.外轉(zhuǎn)率最高的病種為惡性腫瘤。

3.縣級公立醫(yī)院亟待加強(qiáng)骨科、泌尿外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、兒科、新生兒科、急診科、心腦血管病科、內(nèi)分泌腎病科、呼吸消化科、中醫(yī)科、感染科、放射科、功能科、檢驗科、手麻科、ICU等臨床科室。

4.為了加強(qiáng)上述科室，需要引入22名學(xué)科帶頭人，每位學(xué)科帶頭人至少需要指導(dǎo)工作5年。

（二）人才隊伍建設(shè)情況。

1.鼓勵和吸引人才在縣級醫(yī)院工作的政策措施。

制定 縣衛(wèi)生人才培養(yǎng)獎勵方案，對技術(shù)人才給予政策獎勵，并解決住房、醫(yī)保等問題。

2.希望國家層面出臺哪些方面的優(yōu)惠政策，鼓勵和吸引人才在縣級醫(yī)院工作縣醫(yī)院：按照國家的醫(yī)院人員配置標(biāo)準(zhǔn)和人力支源配置管理要求，重新核算人員編制；制定國家級偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人才從業(yè)獎勵機(jī)制和優(yōu)惠措施。

八、上下聯(lián)動

（一）促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動情況

主要做法：對縣鄉(xiāng)村進(jìn)行信息化建設(shè)，建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)患者診療信息共享。存在的問題：信息化建設(shè)資金短缺，經(jīng)費(fèi)無法落實。

（二）分級診療

1.采取了哪些主要政策措施，推進(jìn)建立分級診療制度？ 一是建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診分級診療制度?；鶎邮自\醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級甲等及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病情需要須轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)院住院治療，應(yīng)由下級定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明,原則上轉(zhuǎn)出縣外的病人限于縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；病情緩解后，經(jīng)上級定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)院康復(fù)。

2.推進(jìn)分級診療取得的成效和面臨的問題。

按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級,不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,最終形成“小病在基層、大病到醫(yī)院”的新格局；疑難病、復(fù)雜病通過縣級公立醫(yī)院與基層聯(lián)動的預(yù)約掛號、預(yù)約床位及綠色轉(zhuǎn)診通道，可縮短在大醫(yī)院住院候床時間，節(jié)約患者時間和費(fèi)用。分級診療是緩解看病貴、看病難的一項主要舉措。

面臨的問題：因病情需要向上轉(zhuǎn)診，患者不能按照自己意愿轉(zhuǎn)向指定的醫(yī)院存在分歧； 在雙向轉(zhuǎn)診中，由上向下轉(zhuǎn)診的病人部分不愿意轉(zhuǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三篇：醫(yī)院自評報告

醫(yī)院自評報告

衛(wèi)生局醫(yī)政科：

自收到市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的通知后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，責(zé)令骨科嚴(yán)格按照文件有關(guān)要求，認(rèn)真開展自評工作，現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

一、基本情況：

1、骨科情況

我院骨科，成立10余年，現(xiàn)開放床位40余張，醫(yī)生5名，護(hù)士10名，均經(jīng)過外出進(jìn)修培訓(xùn)，分別進(jìn)修于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、中國人民解放軍三○四醫(yī)院、中國人民解放軍海軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、天津骨科醫(yī)院。幾年來，我院獨(dú)立開展了四肢復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定、外固定架固定、特型鋼板固定等手術(shù)治療。脊柱外科，開展了頸椎前路間盤摘除減壓植骨，后路單開門、雙開門減壓等手術(shù)；腰椎骨折椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎間盤突出癥開窗減壓，腰椎管狹窄癥椎板全切減壓，腰椎滑脫復(fù)位椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，腰椎骨折前路釘板系統(tǒng)內(nèi)固定等手術(shù)治療。手外科能開展血管、神經(jīng)吻合修復(fù)、手功能重建、大面積復(fù)雜皮膚缺損等多項手術(shù)治療。2005年即可獨(dú)立完成人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等手術(shù)，每年各類髖關(guān)節(jié)手術(shù)量達(dá)100余例以上。目前我院骨科擁有CPM機(jī)以利髖關(guān)節(jié)術(shù)后病人早期活動, 擁有四肢氣壓治療機(jī)預(yù)防下肢靜脈血栓形成，擁有多臺進(jìn)口心電監(jiān)測儀、電除顫儀等觀察、急救儀器，保障病人術(shù)后平穩(wěn)及及時搶救。

2、手術(shù)室情況：

我院手術(shù)室使用面積300平方米，布局合理，配有符合放射防護(hù)條件的C臂X線機(jī)、多功能麻醉機(jī)、進(jìn)口多功能呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、多功能手術(shù)床等設(shè)備。能夠滿足人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)需要。

3、其他相關(guān)科室和設(shè)備：

（1）我院設(shè)有麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科及康復(fù)科等專業(yè)科室和專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊，具備全身合并癥、并發(fā)癥的綜合處理和搶救能力。

（2）影像科具備CT、床邊X線攝影機(jī)、骨密度掃描儀、CR、數(shù)字胃腸遙控、1

惠普1000型彩超；檢驗科具備日本產(chǎn)全自動生化分析儀、血細(xì)胞分析儀、血?dú)夥治鰞x、尿沉渣工作站、全自動四通道血凝分析儀、全自動微生物鑒定系統(tǒng)；康復(fù)科具備微波治療儀、下肢多功能康復(fù)治療儀等有利于術(shù)后功能康復(fù)設(shè)備。

二、人員基本要求

（一）開展人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)師。

1.骨科醫(yī)師均取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科臨床診療工作經(jīng)驗，具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理，具有良好的職業(yè)道德素質(zhì)。

3.近3年作為術(shù)者的主任每年完成髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)不少于30例。

4.骨科醫(yī)師均經(jīng)過衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

1、為確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險，我院制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、重大醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度等一系列制度，對我院首次實施的新技術(shù)、新項目，尤其是醫(yī)療風(fēng)險大或?qū)ι鐣惱淼赖庐a(chǎn)生重大影響的技術(shù)嚴(yán)格按規(guī)定審批，降低了醫(yī)療風(fēng)險，確保了 醫(yī)療安全。

2、嚴(yán)格遵守骨科相關(guān)疾病的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情、選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴(yán)格掌握人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

3、人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)由2名以上具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定,術(shù)者由具有人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任。制訂合理的治療方案和術(shù)前、術(shù)后管理方案。

4、我院在實施人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前，均能向患者、被授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、可替代治療方案、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書，隨病歷入檔。

5、我院要求骨科對每一位術(shù)后病人在出院一周內(nèi)做好隨訪工作，尤其人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者，并能夠按規(guī)定做好跟蹤隨訪記錄。

6、建立人工髖關(guān)節(jié)器材登記制度，保證假體來源可追溯。在患者住院病

歷的手術(shù)記錄背面留存人工髖關(guān)節(jié)假體條形碼。多年來沒有違規(guī)重復(fù)使用一次性人工髖關(guān)節(jié)植入材料現(xiàn)象。

7、髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)要求，近3年內(nèi)未發(fā)生與開展人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)直接相關(guān)的醫(yī)療事故。

四、下一步計劃

目前醫(yī)院正在改擴(kuò)建，計劃在短期內(nèi)增加骨科床位、改善就醫(yī)環(huán)境，繼續(xù)選派骨科優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員到省級以上三級甲等?？漆t(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，使骨科技術(shù)力量保持穩(wěn)步提升。

綜上所述，我院無論從科室、人員、設(shè)備、設(shè)施還是技術(shù)管理等條件均符合《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范（2012版）》的要求，可以開展此項技術(shù)。

二〇一二年八月一日

第四篇：醫(yī)院愛嬰醫(yī)院自評報告

醫(yī)院愛嬰醫(yī)院自評報告

×××：

根據(jù)省市衛(wèi)生行政部門要求，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署愛嬰醫(yī)院自評工作，召開“愛嬰醫(yī)院自評工作動員會”提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，針對評估標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階，達(dá)到國家衛(wèi)計委愛嬰醫(yī)院自評估標(biāo)準(zhǔn)要求，下面就我院開展的各項工作情況報告如下。

一、貫徹執(zhí)行本院促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定和 “國際雙十條。為了保證促進(jìn)母乳喂養(yǎng)政策的實施，制定了以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了書面母乳喂養(yǎng)政策，并傳達(dá)到所有的衛(wèi)生保健人員，保證母乳喂養(yǎng)政策的實施。并將母乳喂養(yǎng)的三個十條規(guī)定張貼在母嬰所到之處，醫(yī)院內(nèi)不準(zhǔn)張貼母乳代用品銷售廣告，禁止銷售母乳代用品。禁止公司向母親、衛(wèi)生保健人員贈送母乳代用品和樣品。對新上崗的人員，醫(yī)務(wù)科將母乳喂養(yǎng)知識的培訓(xùn)納入崗前培訓(xùn)的內(nèi)容，經(jīng)過考核合格后方能上崗。利用繼續(xù)教育的時間對產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的復(fù)訓(xùn)，并把母乳喂養(yǎng)納入查房的內(nèi)容。2012年至2014年參與母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科、兒科臨床工作人員數(shù)156人次，參與母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的兒科醫(yī)務(wù)人員數(shù)120人次，新員工崗前母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)人員數(shù)30 人次，通過培訓(xùn)使

醫(yī)務(wù)人員對母乳喂養(yǎng)知識及其技能掌握達(dá)到90%以上。

二、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦，并提供 后續(xù)服務(wù)。通過孕婦學(xué)校、宣傳欄、宣傳單等多種形式向孕婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。孕婦學(xué)校老師由具有孕婦學(xué)校師資培訓(xùn)合格證書的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。定期安排授課，授課內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)知識，孕產(chǎn)期保健，地貧防治知識、艾滋病、乙肝、梅毒防治知識，優(yōu)生優(yōu)育知識、出生醫(yī)學(xué)證明辦理與發(fā)放，降消項目內(nèi)容、計劃免疫的重要性等，并張貼宣傳板報及標(biāo)語，發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識宣傳單，使前來接受產(chǎn)前檢查的孕婦均能接受母乳喂養(yǎng)知識的培訓(xùn)，2012年至今我院接受母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)的孕婦數(shù)600余人次，通過不斷培訓(xùn)、宣教，讓孕產(chǎn)婦及家屬掌握母乳喂養(yǎng)知識并實施。開設(shè)母乳喂養(yǎng)咨詢電話2159331, 2159813,讓出院的產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)遇到困難時尋求幫助。出院時做好母乳喂養(yǎng)宣教。2012年至今在我院接受母乳喂養(yǎng)的所有產(chǎn)婦，通過宣教、指導(dǎo)，使廣大母親都能正確進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，能堅持純母乳喂養(yǎng)6個月，純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到100%。同時對有醫(yī)學(xué)指征進(jìn)行人工喂養(yǎng)的母親提供指導(dǎo)和幫助，使他們正確掌握人工喂養(yǎng)。

三、實行24小時母嬰同室，指導(dǎo)母親喂奶。對入院待產(chǎn)的孕婦和6個月以內(nèi)嬰兒，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的入院宣教，住院產(chǎn)婦均由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士繼續(xù)母乳喂

養(yǎng)知識的的宣教，對于有母乳喂養(yǎng)指征的新生兒均按照要求進(jìn)行早接觸、早吸吮、早開奶，實行24小時母嬰同室，實行產(chǎn)后6個月純母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的喂奶體位、擠奶手法和乳房護(hù)理方法，鼓勵按需哺乳，不給新生兒吃母乳以外的食物或飲料，不使用奶瓶、奶嘴，同時指導(dǎo)產(chǎn)婦在母嬰分離時如何保持泌乳。

四、改善產(chǎn)科基礎(chǔ)設(shè)施，完善服務(wù)功能。產(chǎn)房流程符合規(guī)范化要求，配備有紅外線輻射嬰兒搶救臺，嬰兒吸痰器、新生兒復(fù)蘇囊，新生兒喉鏡、新生兒藍(lán)光箱、胎兒監(jiān)護(hù)儀，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、新生兒泳池，新生兒淋浴設(shè)備、冷暖空調(diào)機(jī)等，使產(chǎn)科設(shè)備達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，完善了產(chǎn)科服務(wù)功能。同時為產(chǎn)婦提供人性化服務(wù)，對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進(jìn)行全程陪伴助產(chǎn)，開展腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。

五、注重醫(yī)療質(zhì)量，確保母嬰安全。嚴(yán)格執(zhí)行資格技術(shù)準(zhǔn)入制度，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。目前我們產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員34人，持有助產(chǎn)技術(shù)資格證書20人。凡未取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)務(wù)人員，一律在上級醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下跟班學(xué)習(xí)，不予單獨(dú)上崗，盡量避免安全隱患。多渠道多途徑強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識的培訓(xùn)，通過派送醫(yī)護(hù)人員到上級醫(yī)院進(jìn)修婦產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員積極參加降消項目業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動，科室每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，提高婦產(chǎn)科診療技術(shù)水平，提升整

個科室的應(yīng)急能力，為提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全打下了堅實的基礎(chǔ)。認(rèn)真抓好孕期保健工作，按要求使用孕產(chǎn)婦保健手冊和兒童保健手冊，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科診療技術(shù)規(guī)范，確保醫(yī)療安全和母嬰安全。對住院分娩的產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士進(jìn)行全程陪伴助產(chǎn)。按規(guī)范要求進(jìn)行產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，正確繪制產(chǎn)程圖，產(chǎn)程處理恰當(dāng)，無滯產(chǎn)發(fā)生。正確掌握剖宮產(chǎn)及會陰側(cè)切指征，積極防治產(chǎn)科并發(fā)征，無子宮破裂及會陰三度裂傷發(fā)生。實行雙病歷、雙查房制度，兒科醫(yī)生對病情較重新生兒隨時會診，及時積極處理或轉(zhuǎn)院。2012年至今我院的分娩人數(shù)為2739人，剖宮產(chǎn)人數(shù)1374人，陰道助產(chǎn)人數(shù)1363人，剖宮產(chǎn)率為50.2%，產(chǎn)后出血率1人，產(chǎn)褥感染1人，均在控制指標(biāo)范圍內(nèi)。無安全事故發(fā)生。

六、存在問題及努力方向。我院在鞏固愛嬰醫(yī)院工作中，取得了很好效果，除有醫(yī)學(xué)指征外純母乳喂養(yǎng)率達(dá)100%。由于推行了母乳喂養(yǎng)，嬰兒的健康狀況比以往明顯好轉(zhuǎn)，生理體重下降后一周內(nèi)回升較快，肺炎、腹瀉等病發(fā)生率明顯下降，顯示出母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性。存在不足的方面：目前新生兒泳池不能使用、在有醫(yī)學(xué)指征進(jìn)行人工喂養(yǎng)方面仍存在指導(dǎo)不到位的地方。今后我們繼續(xù)加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院管理，進(jìn)一步完善產(chǎn)兒科工作，全面、科學(xué)、持久地開展促進(jìn)、保護(hù)和支持母乳喂養(yǎng)的愛嬰行動，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。

二0一四年七月三十日

第五篇：醫(yī)院愛嬰醫(yī)院自評報告

愛嬰醫(yī)院匯報材料

南安市**醫(yī)院（2016.6.20）

根據(jù)《泉州市衛(wèi)生計生委員關(guān)于踴躍組織參評愛嬰醫(yī)院的通知》精神，我院領(lǐng)導(dǎo)積極部署評估迎檢工作，進(jìn)一步提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，針對評估標(biāo)準(zhǔn)逐條自查整改，督導(dǎo)落實，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階?，F(xiàn)匯報如下：

一、基本情況

水頭鎮(zhèn)面積127平方公里。全鎮(zhèn)劃為3個社區(qū)居委會和28個行政村，城鎮(zhèn)區(qū)面積８平方公里，戶籍人口11.8萬人。自我院被授予愛嬰醫(yī)院以來，全院不斷加強(qiáng)愛嬰醫(yī)院管理，尤其是婦產(chǎn)科、兒科兩個科室。

婦產(chǎn)科現(xiàn)有人員26人，其中主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師5人，副主任護(hù)師1人，主管助產(chǎn)士2人。開設(shè)產(chǎn)科病床35張，2015年病床使用率為 54.35 %。平均住院日5.01天；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩產(chǎn)婦共 1199人次，婦科門診48752人次，產(chǎn)科門診7261人次。

兒科現(xiàn)有人員26人，其中主治醫(yī)師3人，副主任護(hù)師 1 人，主管護(hù)師1人。開設(shè)病房50張，2015年病床使用率為80.71%。平均住院日3.89天；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)76.34次/年。出院病人3808人次，門診24175人次。

二、愛嬰醫(yī)院工作開展情況

（一）制定母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并傳達(dá)到全院職工。

1、我院重新調(diào)整了“愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組”、愛嬰醫(yī)院技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組”，由書記為組長，業(yè)務(wù)院長為副組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科、公共衛(wèi)生科等科室主任及護(hù)士長等組成。制定了分工明確的工作職責(zé)，印發(fā)給各科室，并組織學(xué)習(xí)。

2、在產(chǎn)科病區(qū)、兒科病區(qū)、產(chǎn)科門診、兒科門診、產(chǎn)房、病房張貼《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項措施》、《國際母乳代用品銷售守則》、《新生兒管理制度》，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員均能熟悉掌握。

3、有愛嬰醫(yī)院工作總結(jié)，制定了詳細(xì)的母乳喂養(yǎng)工作計劃，并不定期的進(jìn)行檢查，有記錄、有改進(jìn)措施。

4、各科室沒有發(fā)現(xiàn)張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為。無母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料。

（二）對全體衛(wèi)生人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、設(shè)置宣教室，配備電視等宣教設(shè)備，每年對全體醫(yī)護(hù)人員開展不同形式的母乳喂養(yǎng)政策和知識培訓(xùn)，尤其對產(chǎn)科、兒科人員進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，對新入崗人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的崗前培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格后方可上崗。

2、產(chǎn)科門診、病房通過發(fā)放宣傳資料、定期利用工休座談會、“母乳喂養(yǎng)宣傳”專題會、護(hù)士指導(dǎo)、視頻電視等對產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識宣教。

3、所有產(chǎn)婦均由病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教。

（三）幫助母親在產(chǎn)后1小時內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、實行責(zé)任責(zé)任到人，順產(chǎn)后1小時內(nèi)、剖宮產(chǎn)母親應(yīng)答后由助產(chǎn)士進(jìn)行指導(dǎo)母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)一步指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)技術(shù)和技巧，直至產(chǎn)婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識、哺乳技能。

2、除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，100%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)。通過母乳喂養(yǎng)宣教和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢和正確的擠奶手法，在生后1小時內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮。時間不少于30分鐘。

3、保護(hù)、促進(jìn)、支持自然分娩，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率。2015年剖宮產(chǎn)率24.34%；2014年剖宮產(chǎn)率24.54%；2013年剖宮產(chǎn)率26.07%。嚴(yán)格控制非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)，近三年來剖宮產(chǎn)率有逐年下降的趨勢。

（四）實行24小時母嬰同室；鼓勵按需哺乳；不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物；除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。

1、母親產(chǎn)房觀察期間，嬰兒和母親在一起。

2、母嬰同室，無嬰兒室，除打預(yù)防針、洗澡之外，母親和嬰兒都在一起。

（五）開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測和RPR檢測。2015年未發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性孕婦，發(fā)現(xiàn)RPR陽性3例，均及時上報市疾控中心和南安婦幼保健院。

（六）促進(jìn)母乳喂養(yǎng)組織的建立，給產(chǎn)婦提供后續(xù)服務(wù)。開展愛嬰醫(yī)院咨詢門診，安排專業(yè)人員接診，公開母乳喂養(yǎng)咨詢電話。婦幼人員隨同公共衛(wèi)生科下鄉(xiāng)建檔，并提供母乳喂養(yǎng)幫助。

（七）提高產(chǎn)時保健質(zhì)量，預(yù)防控制產(chǎn)科并發(fā)癥，建立孕產(chǎn)婦死亡及產(chǎn)科疑難病歷討論制度。

1、定期開展母乳喂養(yǎng)周活動，發(fā)放宣傳資料，鼓勵孕婦自然分娩；并通過醫(yī)院網(wǎng)站等媒體宣傳母乳喂養(yǎng)知識。

2、開展了孕產(chǎn)婦高危篩查，按照規(guī)定轉(zhuǎn)診。

3、醫(yī)務(wù)人員掌握了剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦及新生兒的不利影響，嚴(yán)格遵循掌握剖宮產(chǎn)指征。

4、有孕產(chǎn)婦死亡病歷及產(chǎn)科疑難病例討論制度，并組織實施。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行《出生醫(yī)學(xué)證明管理辦法》，開展《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)工作，沒有私自收費(fèi)和變相收費(fèi)現(xiàn)象。