第一篇：機動車輛保險理賠管理指引(全文)

機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條為維護被保險人合法權(quán)益，規(guī)范財產(chǎn)保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險的財產(chǎn)保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設(shè)立的分公司。

第三條本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險合同，對有關(guān)事故損失事實調(diào)查核實，核定保險責(zé)任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條車險理賠一般應(yīng)包括報案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

第五條公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標準化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級理賠機構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。

第七條本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應(yīng)達到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監(jiān)督管理委員會及其派出機構(gòu)依法對公司車險理賠實施監(jiān)督檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條公司應(yīng)建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標準，完善監(jiān)督考核機制，應(yīng)實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應(yīng)制定嚴格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條對分支機構(gòu)實行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機構(gòu)授權(quán)”方式。從機構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評級結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵公司采取“從人授權(quán)”方式，加強專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對不同理賠崗位風(fēng)險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。

核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機制。

第十四條公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對獨立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標識醒目。公司應(yīng)對外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標準，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標準要求。

（二）在未設(shè)分支機構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實可行的理賠服務(wù)方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。

第十五條公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)督等管理制度和機制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標準執(zhí)行情況。

鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條公司應(yīng)對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓(xùn)并考試。制定詳實可行的培訓(xùn)計劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時間不應(yīng)少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓(xùn)。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于50小時；

（三）晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級。第二節(jié) 賠案管理

第十七條公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標準化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點要嚴格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機制。

第十八條公司應(yīng)建立嚴格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數(shù)量及處理進度；監(jiān)督促進提升理賠處理時效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報核價管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極推動保險行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時系數(shù)標準化體系。

第二十條公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條公司應(yīng)建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標準規(guī)范統(tǒng)一。第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條公司應(yīng)建立支撐車險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。

第二十四條公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。

第二十五條公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標準化推行制度。對異常（風(fēng)險）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時整改，整改時應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區(qū)，公司應(yīng)及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運行保障

第二十七條公司應(yīng)建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應(yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級或以上機構(gòu)，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預(yù)算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費用納入考核政策，對各級機構(gòu)形成約束。

第二十八條公司應(yīng)制定未決賠款準備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條公司應(yīng)加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)以及其他保險中介機構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監(jiān)督及退出機制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業(yè)公估機構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險標的風(fēng)險，抗御災(zāi)害及應(yīng)對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務(wù)能力。

第三十一條公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機制?？茖W(xué)設(shè)計理賠質(zhì)量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應(yīng)加強對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強對分支機構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務(wù)。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標準化運行管控為目標，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險點的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實務(wù)相一致，并嚴格規(guī)范指導(dǎo)實際操作。

第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程運行管控。嚴禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司?？偣静坏檬跈?quán)省級分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。

嚴禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動對接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動對接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實時準確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)分級授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動提交上級審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標準及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強制設(shè)置保險條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起?；蚪K止時間接近、保險年度內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進行補充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸崱蚀_、詳實。

（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當(dāng)簡化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號。

第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務(wù)工作及時有序進行。第二節(jié) 接報案

第四十二條公司應(yīng)實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構(gòu)管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條公司應(yīng)建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術(shù)詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條報案時間超過出險時間48小時的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機制。

第四十五條接報案時，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應(yīng)設(shè)警示標志，防止重復(fù)報案并降低道德風(fēng)險。

第四十六條公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構(gòu)或個人代被保險人報案的，公司應(yīng)要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條公司接報案受理人員應(yīng)仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié)調(diào)度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確保現(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對疑難重大案件復(fù)勘力度，并對第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進行統(tǒng)計。

公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條理賠案件查勘報告應(yīng)真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項目至少應(yīng)包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應(yīng)提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調(diào)查取證。

查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請。“索賠須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。

第五十四條公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)查勘嚴格管理。公司應(yīng)制定外部合作機構(gòu)資質(zhì)標準，并與委托查勘機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機構(gòu)委托外部機構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條公司應(yīng)嚴格按照《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。第五節(jié) 立 案

第五十七條公司應(yīng)加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應(yīng)實行報案即立案。接到報案后應(yīng)及時在理賠信息系統(tǒng)中進行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條公司應(yīng)及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進行自動估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應(yīng)根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條公司定損人員應(yīng)準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

第六十條定損人員應(yīng)及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應(yīng)由客戶簽字確認。對客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認。

第六十一條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)定損嚴格管控。

第七節(jié) 報核價

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。

第六十三條 公司應(yīng)維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準和認證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標準、有合法商標、質(zhì)量檢驗合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條核損人員應(yīng)認真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責(zé)任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

第六十六條核損人員應(yīng)對定損人員提交的標的損失項目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標志。第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團隊，省級及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實務(wù)，應(yīng)實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。

人傷審核人員應(yīng)主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結(jié)果。

在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應(yīng)積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時就診療方案、用藥標準、后續(xù)治療費用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

第七十一條公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機構(gòu)進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時向鑒定機構(gòu)反饋或要求復(fù)評。

公司應(yīng)將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時效的規(guī)定。

公司自收到索賠請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條公司應(yīng)對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時反饋。第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標的核賠通過后自動或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條公司應(yīng)在與客戶達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時通知客戶領(lǐng)取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達成協(xié)議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

鼓勵公司在客戶投保時，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條被保險人為個人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條被保險人為單位的，公司應(yīng)嚴格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對1000元以上的保險賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，進一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應(yīng)嚴格管控代領(lǐng)保險賠款風(fēng)險。

（一）嚴格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監(jiān)督。

1.不得將代報案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴格管控其他單位或個人代領(lǐng)保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應(yīng)受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應(yīng)與被保險人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計損余物資處置金額。處理款項應(yīng)及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級或以上機構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標準

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務(wù)時效明確、服務(wù)標準一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應(yīng)保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，規(guī)定理賠人員到達事故現(xiàn)場時限，并向社會公布。

第九十一條公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標體系。理賠服務(wù)指標至少應(yīng)包括：報案電話接通率、到達現(xiàn)場時長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，制定理賠服務(wù)指標參考標準，并向社會公布。

第九十二條公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統(tǒng)一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條公司應(yīng)制訂理賠標準用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動迅速準確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時效、理賠標準。第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險理賠服務(wù)工作，進一步強化理賠服務(wù)意識、增強理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險人向責(zé)任對方（責(zé)任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責(zé)任的當(dāng)事人）進行索賠；當(dāng)被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責(zé)任對方請求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司時，保險公司應(yīng)該認真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應(yīng)進一步加強溝通協(xié)調(diào)。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業(yè)協(xié)會應(yīng)逐步依托行業(yè)車險信息平臺盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時傳遞和共享，應(yīng)組織保險公司逐步建立行業(yè)間定損標準、賠付標準和追償實務(wù)標準，積極解決保險理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業(yè)協(xié)會根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險管理等增值服務(wù)。

第九十八條公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個工作日內(nèi)進行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等?；卦L記錄應(yīng)妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

（一）公司應(yīng)設(shè)專職人員負責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

（二）對保險監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負責(zé)接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復(fù)時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個工作日內(nèi)答復(fù)。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條公司在加強理賠管理的同時，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

第五章附則

第一百零四條 車險電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險標的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應(yīng)嚴格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百零六條公司在與保險公估機構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險公估機構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實施。

第二篇：機動車輛保險理賠管理指引

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機動車輛保險理賠管理指引

機動車輛保險理賠管理指引的內(nèi)容包括理賠管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障、追償及損余物資處理、理賠服務(wù)等，有關(guān)機動車輛保險理賠管理指引詳細內(nèi)容請閱讀下文。

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機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條 為維護被保險人合法權(quán)益，規(guī)范財產(chǎn)保險公司(以下簡稱“公司”)機動車輛保險(以下簡稱“車險”)經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險，法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機動車輛保險理賠管理指引》(以下簡稱《指引》)。

第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險的財產(chǎn)保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設(shè)立的分公司。

第三條 本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險合同，對有關(guān)事故損失事實調(diào)查核實，核定保險責(zé)任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條 車險理賠一般應(yīng)包括報案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損(估損)、人身傷亡跟蹤(調(diào)查)、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。

第五條 公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

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(一)強化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督;

(二)逐步實現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標準化、一致性的理賠管理服務(wù)模式;

(三)建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng);

(四)確保各級理賠機構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實;

(五)理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。

第七條 本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應(yīng)達到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監(jiān)督管理委員會及其派出機構(gòu)依法對公司車險理賠實施監(jiān)督檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章理賠管理

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第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條 公司應(yīng)建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

(一)集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標準，完善監(jiān)督考核機制，應(yīng)實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

(二)完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

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第十一條 公司應(yīng)制定嚴格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條 對分支機構(gòu)實行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機構(gòu)授權(quán)”方式。從機構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評級結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限;“從機構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵公司采取“從人授權(quán)”方式，加強專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對不同理賠崗位風(fēng)險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機制。

第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

(一)在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對獨立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標識醒目。公司應(yīng)對外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標準，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標準要求。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com(二)在未設(shè)分支機構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實可行的理賠服務(wù)方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。

第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)督等管理制度和機制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標準執(zhí)行情況。

鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應(yīng)對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓(xùn)并考試。制定詳實可行的培訓(xùn)計劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時間、質(zhì)量和效果。

(一)崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時間不應(yīng)少于60小時，考試合格后可上崗工作;

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贏了網(wǎng)s.yingle.com(二)崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓(xùn)。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于50小時;

(三)晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級。

第二節(jié) 賠案管理

第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損(估損)、人身傷亡跟蹤(調(diào)查)、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標準化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點要嚴格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機制。

第十八條 公司應(yīng)建立嚴格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 流程，準確掌握未決賠案數(shù)量及處理進度;監(jiān)督促進提升理賠處理時效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報核價管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極推動保險行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時系數(shù)標準化體系。

第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度?？偣炯胺种C構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理(或信息共享)

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 機制或保險行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)合反欺詐處理(或信息共享)機制。

第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標準規(guī)范統(tǒng)一。

第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。

第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。

第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標準化推行制度。對異常(風(fēng)險)數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 觀測項目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時整改，整改時應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區(qū)，公司應(yīng)及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運行保障

第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應(yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級或以上機構(gòu)，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控;間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預(yù)算管理、計提標

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 準、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費用納入考核政策，對各級機構(gòu)形成約束。

第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條 公司應(yīng)加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)以及其他保險中介機構(gòu)的管理。

(一)公司在選擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監(jiān)督及退出機制。

(二)公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達到客戶滿意，保險

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

(三)嚴格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損(專業(yè)公估機構(gòu)除外)，代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險標的風(fēng)險，抗御災(zāi)害及應(yīng)對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務(wù)能力。

第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機制?？茖W(xué)設(shè)計理賠質(zhì)量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應(yīng)加強對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強對分支機構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務(wù)。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

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(一)理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利;

(二)利用賠案強制被保險人提前續(xù)保;

(三)冒用被保險人名義繕制虛假賠案;

(四)無正當(dāng)理由注銷賠案;

(五)錯賠、惜賠、拖賠、濫賠;

(六)理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為;

(七)其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標準

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 化運行管控為目標，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險點的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實務(wù)相一致，并嚴格規(guī)范指導(dǎo)實際操作。

第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程運行管控。嚴禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司。總公司不得授權(quán)省級分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。

嚴禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(一)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動對接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動對接，應(yīng)將行政審批意

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

(二)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損(估損)、人身傷亡跟蹤(調(diào)查)、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實時準確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。

(三)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)分級授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動提交上級審核;未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

(四)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標準及公式。

(五)理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強制設(shè)置保險條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

(六)理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實并不能篡改。

(七)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 終止時間接近、保險內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進行提示。

(八)理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進行補充修正，確保客戶信息真實、準確、詳實。

(九)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作;鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

(十)理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當(dāng)簡化流程。

(十一)理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號。

第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務(wù)工作及時有序進行。

第二節(jié) 接報案

第四十二條 公司應(yīng)實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構(gòu)管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條 公司應(yīng)建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 準話術(shù)詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機制。

第四十五條 接報案時，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應(yīng)設(shè)警示標志，防止重復(fù)報案并降低道德風(fēng)險。

第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構(gòu)或個人代被保險人報案的，公司應(yīng)要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條 公司接報案受理人員應(yīng)仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié)調(diào)度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對疑難重大案件復(fù)勘力度，并對第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進行統(tǒng)計。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報告應(yīng)真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項目至少應(yīng)包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應(yīng)提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調(diào)查取證。

查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請?！八髻r須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。

第五十四條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)查勘嚴格管理。公司應(yīng)制定外部合作機構(gòu)資質(zhì)標準，并與委托查勘機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機構(gòu)委托外部機構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽(標簽)，加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

(一)第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

(二)第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼;對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼。

(三)水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。

第五十六條 公司應(yīng)嚴格按照《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責(zé)

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。

第五節(jié) 立 案

第五十七條 公司應(yīng)加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應(yīng)實行報案即立案。接到報案后應(yīng)及時在理賠信息系統(tǒng)中進行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條 公司應(yīng)及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進行自動估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應(yīng)根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損(估損)

第五十九條 公司定損人員應(yīng)準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第六十條 定損人員應(yīng)及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應(yīng)由客戶簽字確認。對客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認。

第六十一條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)定損嚴格管控。

第七節(jié) 報核價

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。

第六十三條 公司應(yīng)維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準和認證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標準、有合法商標、質(zhì)量檢驗合格的配件。

第八節(jié) 核 損

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條 核損人員應(yīng)認真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責(zé)任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

第六十六條 核損人員應(yīng)對定損人員提交的標的損失項目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標志。

第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件(以下簡稱為“人傷”)審核專業(yè)管理團隊，省級及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤(調(diào)查)和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實務(wù)，應(yīng)實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。

人傷審核人員應(yīng)主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結(jié)果。

在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應(yīng)積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時就診療方案、用藥標準、后續(xù)治療費用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第七十一條 公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機構(gòu)進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時向鑒定機構(gòu)反饋或要求復(fù)評。

公司應(yīng)將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)?；貓?zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時完成理算工作。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時效的規(guī)定。

公司自收到索賠請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條 公司應(yīng)對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時反饋。

第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標的核賠通過后自動或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

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第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條 公司應(yīng)在與客戶達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時通知客戶領(lǐng)取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達成協(xié)議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。

鼓勵公司在客戶投保時，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條 被保險人為個人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條 被保險人為單位的，公司應(yīng)嚴格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對1000元以上的保險賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，進一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。

第八十三條 公司應(yīng)嚴格管控代領(lǐng)保險賠款風(fēng)險。

(一)嚴格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位(以下簡稱“直賠廠”)，必須嚴格管理監(jiān)督。

1.不得將代報案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

(二)嚴格管控其他單位或個人代領(lǐng)保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應(yīng)受理。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應(yīng)與被保險人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計損余物資處置金額。處理款項應(yīng)及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級或以上機構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標準

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 手續(xù)簡便、服務(wù)時效明確、服務(wù)標準一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。

最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條 公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應(yīng)保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，規(guī)定理賠人員到達事故現(xiàn)場時限，并向社會公布。

第九十一條 公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標體系。理賠服務(wù)指標至少應(yīng)包括：報案電話接通率、到達現(xiàn)場時長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，制定理賠服務(wù)指標參考標

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 準，并向社會公布。

第九十二條 公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統(tǒng)一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條 公司應(yīng)制訂理賠標準用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動迅速準確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時效、理賠標準。

第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險理賠服務(wù)工作，進一步強化理賠服務(wù)意識、增強理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險人向責(zé)任對方(責(zé)任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責(zé)任的當(dāng)事人)進行索賠;當(dāng)被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責(zé)任對方請求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司時，保險公司應(yīng)該認真履行賠付義務(wù)。

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各公司之間應(yīng)進一步加強溝通協(xié)調(diào)。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業(yè)協(xié)會應(yīng)逐步依托行業(yè)車險信息平臺盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時傳遞和共享，應(yīng)組織保險公司逐步建立行業(yè)間定損標準、賠付標準和追償實務(wù)標準，積極解決保險理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業(yè)協(xié)會根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險管理等增值服務(wù)。

第九十八條 公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 和保險宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個工作日內(nèi)進行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。

建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等?；卦L記錄應(yīng)妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

(一)公司應(yīng)設(shè)專職人員負責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

(二)對保險監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項，法律咨詢s.yingle.com

贏了網(wǎng)s.yingle.com 不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報告受理情況和辦理結(jié)果。

(三)上門投訴的客戶，有專人負責(zé)接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復(fù)時限。其他形式(如電話、傳真、信訪和電子郵件等)的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個工作日內(nèi)答復(fù);重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個工作日內(nèi)答復(fù)。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條 公司在加強理賠管理的同時，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 第五章附則

第一百零四條 車險電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險標的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應(yīng)嚴格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百零六條 公司在與保險公估機構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險公估機構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實施。

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第三篇：機動車輛保險理賠管理指引(保監(jiān)發(fā)[2012]15號)

中國保險監(jiān)督管理委員會

關(guān)于印發(fā)《機動車輛保險理賠管理指引》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕15號

各保監(jiān)局、各財產(chǎn)保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會: 為貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會關(guān)于“抓服務(wù)、嚴監(jiān)管、防風(fēng)險、促發(fā)展”的總體要求和《中國保監(jiān)會關(guān)于加強和改進財產(chǎn)保險理賠服務(wù)質(zhì)量的意見》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕5號，以下簡稱《意見》）的原則精神，規(guī)范財產(chǎn)保險公司車險經(jīng)營行為，切實保護保險消費者的合法權(quán)益，我會制定了《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》），現(xiàn)印發(fā)你們，并就有關(guān)事項通知如下：

一、保險公司應(yīng)高度重視車險理賠管理工作，強化基礎(chǔ)管理，提升理賠服務(wù)能力

（一）加強車險理賠管理制度建設(shè)，加大理賠資源配置力度，夯實理賠服務(wù)基礎(chǔ)。

1.公司應(yīng)建立完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障等制度，加強理賠運行管理、資源配置、流程管控、服務(wù)標準及服務(wù)體系建設(shè)。

2.公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，制定理賠資源配置方案及理賠服務(wù)方案，明確理賠資源和其他業(yè)務(wù)資源配比，確保理賠資源配備充足。不能滿足上述要求的，應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。鼓勵中小公司創(chuàng)新服務(wù)模式。

3.公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全流程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效的原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)理賠管理和客戶服務(wù)規(guī)范化和標準化。

（二）加強信息化建設(shè)，充分運用信息化手段實現(xiàn)車險理賠集中統(tǒng)一管理。1.公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)的總公司集中管控。2.公司理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司。總公司不得授予省級分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序及數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄，以確保數(shù)據(jù)真實、準確、規(guī)范。

3.公司理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理、無縫對接，并實現(xiàn)對理賠全流程運行的管控。

（三）建立科學(xué)合理的理賠考核監(jiān)督機制，加強對理賠服務(wù)質(zhì)量考核。1.公司應(yīng)加強對理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)督管理，加強對理賠案件處理的監(jiān)督考核，嚴防人為操控導(dǎo)致的拖賠惜賠、無理拒賠。

2.公司應(yīng)健全完善科學(xué)有效的理賠管理和客戶服務(wù)考核監(jiān)督體系，將理賠服務(wù)客戶滿意度納入考核體系中。不得單純考核賠付率、變相壓低賠償金額而影響理賠服務(wù)質(zhì)量、損害消費者合法權(quán)益。

3.公司應(yīng)建立客戶回訪制度、信訪投訴處理機制及爭議調(diào)處機制，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。對理賠中出現(xiàn)的爭議要注重通過調(diào)解來解決。

4.公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對各級機構(gòu)理賠服務(wù)的規(guī)范性、理賠服務(wù)效率、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等進行專項檢查或評估。

（四）提高服務(wù)質(zhì)量和水平，強化服務(wù)創(chuàng)新意識，提升社會滿意度。1.公司應(yīng)建立統(tǒng)一的理賠流程，明確理賠時效和理賠服務(wù)標準，并通過網(wǎng)絡(luò)等多種形式向社會公開承諾。要不斷提升理賠服務(wù)水平，通過必要的手段和機制保證理賠服務(wù)承諾落到實處。要創(chuàng)新服務(wù)形式，采取上門收取單證、提供救援車輛等方式加強服務(wù)，并通過客戶服務(wù)回訪、客戶滿意度調(diào)查等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查。

2.公司應(yīng)確?？蛻糇杂蛇x擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。要監(jiān)督維修單位使用經(jīng)有關(guān)部門認證企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標準、質(zhì)量合格的配件進行維修，協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

3.公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”的原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，確保全國理賠服務(wù)標準規(guī)范統(tǒng)一。4.公司在加強理賠管理防范騙賠的同時，應(yīng)落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等為由，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

二、保險行業(yè)協(xié)會要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，提升行業(yè)理賠服務(wù)水平

（一）中國保險行業(yè)協(xié)會要進一步細化行業(yè)車險理賠規(guī)范，積極探索理賠糾紛爭議調(diào)處機制，通過自律公約、制定行業(yè)理賠服務(wù)和客戶服務(wù)標準等形式提升行業(yè)車險理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。

（二）中國保險行業(yè)協(xié)會要加快推進車險信息平臺建設(shè)，利用信息化手段細化管理要求，實現(xiàn)系統(tǒng)管控。要集中行業(yè)力量，逐步研究探索建立配件價格、修理工時、工時費率行業(yè)標準。

（三）中國保險行業(yè)協(xié)會要逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

（四）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)在行業(yè)基礎(chǔ)規(guī)范和標準的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標準。

（五）各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)就加強理賠服務(wù)，積極組織公司與相關(guān)的汽車修理企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、殘疾鑒定機構(gòu)、公估機構(gòu)等進行溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

三、保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)管，督促落實，切實維護消費者合法權(quán)益

（一）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督行業(yè)協(xié)會根據(jù)本地區(qū)區(qū)域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素細化各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標準。

（二）各保監(jiān)局應(yīng)指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會定期組織開展質(zhì)量評價和信息披露工作，加強對轄區(qū)內(nèi)各保險機構(gòu)理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露工作的指導(dǎo)監(jiān)督，通過加大信息披露力度，引導(dǎo)消費者理性選擇保險機構(gòu)。

（三）各保監(jiān)局在本通知基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實際進一步細化要求，規(guī)范操作，指導(dǎo)各地行業(yè)協(xié)會落實《指引》要求，切實保護被保險人合法權(quán)益。

（四）各保監(jiān)局要督促轄區(qū)內(nèi)保險機構(gòu)認真貫徹執(zhí)行關(guān)于理賠管理和客戶服務(wù)的監(jiān)管政策和要求。對惡意拖賠、惜賠、無理拒賠和消費者反映強烈的保險機構(gòu)，要依法加大查處力度，加大信息披露力度，將處罰情況定期向社會公布，切實保護保險消費者的利益。

各公司應(yīng)嚴格按照《指引》要求進行自查，結(jié)合《意見》精神盡快完善制度，并迅速向社會公開承諾理賠時效、理賠服務(wù)質(zhì)量和標準，公布投訴電話及爭議調(diào)處機制。2012年5月底前將自查情況和整改落實方案（包括完成時限及責(zé)任人）、理賠服務(wù)承諾和落實方案（包括責(zé)任人）上報保監(jiān)會財產(chǎn)保險監(jiān)管部。

我會將進一步完善車險理賠服務(wù)質(zhì)量評價體系，統(tǒng)一評價指標，規(guī)范評價口徑和標準，探索建立理賠服務(wù)質(zhì)量評價和信息披露的長效機制。對總公司內(nèi)部管理薄弱、理賠管理粗放、嚴重侵犯消費者權(quán)益的，我會將在依法從重處罰違法違規(guī)行為的基礎(chǔ)上，進一步采取對總公司下發(fā)監(jiān)管函、將總公司列為重點監(jiān)管公司、限制批設(shè)分支機構(gòu)等措施。

中國保險監(jiān)督管理委員會 二〇一二年二月二十一日

機動車輛保險理賠管理指引

第一章 總 則

第一條 為維護被保險人合法權(quán)益，規(guī)范財產(chǎn)保險公司（以下簡稱“公司”）機動車輛保險（以下簡稱“車險”）經(jīng)營行為，控制經(jīng)營風(fēng)險，提升行業(yè)理賠管理服務(wù)水平，促進行業(yè)誠信建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)制訂《機動車輛保險理賠管理指引》（以下簡稱《指引》）。

第二條 本《指引》所稱公司，是指在中華人民共和國境內(nèi)依法經(jīng)營車險的財產(chǎn)保險公司，包括中資保險公司、中外合資保險公司、外商獨資保險公司以及外資保險公司在華設(shè)立的分公司。

第三條 本《指引》中的車險理賠是指公司收到被保險人出險通知后，依據(jù)法律法規(guī)和保險合同，對有關(guān)事故損失事實調(diào)查核實，核定保險責(zé)任并賠償保險金的行為，是保險人履行保險合同義務(wù)的體現(xiàn)。

第四條 車險理賠一般應(yīng)包括報案受理、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等環(huán)節(jié)。第五條 公司應(yīng)制定完整統(tǒng)一的車險理賠組織管理、賠案管理、數(shù)據(jù)管理、運行保障管理等制度，搭建與業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)相適應(yīng)的理賠管理、流程控制、運行管理及服務(wù)體系。

第六條 公司車險理賠管理及服務(wù)應(yīng)遵循以下原則：

（一）強化總公司集中統(tǒng)一的管理、控制和監(jiān)督；

（二）逐步實現(xiàn)全過程流程化、信息化、規(guī)范化、標準化、一致性的理賠管理服務(wù)模式；

（三）建立健全符合合規(guī)管理及風(fēng)險防范控制措施的理賠管理、風(fēng)險控制、客戶服務(wù)信息管理系統(tǒng)；

（四）確保各級理賠機構(gòu)人員合理分工、職責(zé)明確、責(zé)任清晰、監(jiān)督到位、考核落實；

（五）理賠資源配置要兼顧成本控制、風(fēng)險防范、服務(wù)質(zhì)量和效率。第七條 本《指引》明確了公司在車險理賠管理中應(yīng)達到的管理與服務(wù)的基本要求。公司與客戶之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)以《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同條款為準。

第八條 中國保險監(jiān)督管理委員會及其派出機構(gòu)依法對公司車險理賠實施監(jiān)督檢查，并可向社會公開《指引》的有關(guān)執(zhí)行情況。

第二章 理賠管理

第一節(jié) 組織管理和資源配置

第九條 公司應(yīng)建立健全車險理賠組織管理制度。明確理賠管理架構(gòu)、管理機制、工作流程及各環(huán)節(jié)操作規(guī)范，明確各類理賠機構(gòu)和人員的工作職責(zé)及權(quán)限、考核指標、標準及辦法。明確理賠關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理機制、關(guān)鍵崗位人員管理方式。明確理賠崗位各相關(guān)人員資格條件，建立理賠人員培訓(xùn)考試及考核評級制度，制訂與業(yè)務(wù)規(guī)模、理賠管理和客戶服務(wù)需要相適應(yīng)的理賠資源配置辦法等。

第十條 公司應(yīng)按照車險理賠集中統(tǒng)一管理原則，建立完整合理的車險理賠組織架構(gòu)，有效滿足業(yè)務(wù)發(fā)展、理賠管理及客戶服務(wù)需要。

（一）集中統(tǒng)一管理原則是指總公司統(tǒng)一制定理賠管理制度、規(guī)范理賠服務(wù)流程及標準，完善監(jiān)督考核機制，應(yīng)實現(xiàn)全國或區(qū)域接報案集中，以及對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等理賠流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵數(shù)據(jù)修改的總公司集中管控。

（二）完整合理的理賠組織架構(gòu)，應(yīng)將理賠管理職能、理賠操作職能以及客戶服務(wù)職能分開設(shè)置，形成相互協(xié)作、相互監(jiān)督的有效管理機制。

鼓勵總公司對理賠線實行人、財、物全部垂直化管理。

第十一條 公司應(yīng)制定嚴格管控措施和IT系統(tǒng)管控手段，強化關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的集中統(tǒng)一管理、監(jiān)督和控制。

對核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位人員，應(yīng)逐步實行總公司自上而下垂直管理，統(tǒng)一負責(zé)聘用、下派、任命、考核、薪酬發(fā)放、職務(wù)變動以及理賠審核管理權(quán)限授予等。

第十二條 對分支機構(gòu)實行分類授權(quán)理賠管理，應(yīng)充分考慮公司業(yè)務(wù)規(guī)模、經(jīng)營效益、管理水平、區(qū)域條件等，可以選擇“從人授權(quán)”和“從機構(gòu)授權(quán)”方式。從機構(gòu)授權(quán)只限于總公司對省級分公司的授權(quán)。

“從人授權(quán)”應(yīng)根據(jù)理賠人員專業(yè)技能、考試評級結(jié)果授予不同金額、不同類型案件的審核權(quán)限；“從機構(gòu)授權(quán)”應(yīng)根據(jù)分支機構(gòu)的經(jīng)營管理水平、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營效益以及服務(wù)需求授予不同理賠環(huán)節(jié)和內(nèi)容的管理權(quán)限。

鼓勵公司采取“從人授權(quán)”方式，加強專業(yè)化管理。

第十三條 公司應(yīng)針對不同理賠崗位風(fēng)險特性，制訂嚴格崗位互掣制度。核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任。同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任。在一定授權(quán)金額內(nèi)，查勘、定損與核損崗位，理算與核賠崗位可兼任，但應(yīng)制定嚴格有效的事中、事后抽查監(jiān)督機制。

第十四條 公司應(yīng)根據(jù)理賠管理、客戶服務(wù)和業(yè)務(wù)發(fā)展需要，充分考慮業(yè)務(wù)規(guī)模、發(fā)展速度及地域特點，擬定理賠資源配置方案，明確理賠資源和業(yè)務(wù)資源配比。保證理賠服務(wù)場所、理賠服務(wù)工具、理賠信息系統(tǒng)、理賠人員等資源配備充足。

（一）在設(shè)有營銷服務(wù)部以上經(jīng)營機構(gòu)地區(qū)

1.應(yīng)設(shè)立固定理賠服務(wù)場所或在營業(yè)場所內(nèi)設(shè)立相對獨立理賠服務(wù)區(qū)域，接受客戶上門查勘定損、提交索賠材料。理賠服務(wù)場所數(shù)量應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模、案件數(shù)量以及服務(wù)半徑合理設(shè)置、科學(xué)布局。理賠服務(wù)場所應(yīng)保證交通便利、標識醒目。公司應(yīng)對外公布理賠服務(wù)場所地址、電話。

2.各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地區(qū)地域、自然環(huán)境、道路交通情況等因素確定各理賠環(huán)節(jié)的基本服務(wù)效率標準，各公司應(yīng)保證各崗位理賠人員、理賠服務(wù)工具的配備滿足上述標準要求。

（二）在未設(shè)分支機構(gòu)地區(qū)

公司應(yīng)制定切實可行的理賠服務(wù)方案，保證報案電話暢通，采取委托第三方等便捷方式為客戶提供及時查勘、定損和救援等服務(wù)。在承保時，應(yīng)向客戶明確說明上述情況，并告知理賠服務(wù)流程。

不能滿足上述要求的，公司應(yīng)暫緩業(yè)務(wù)發(fā)展速度，控制業(yè)務(wù)規(guī)模。第十五條 公司應(yīng)建立各理賠崗位職責(zé)、上崗條件、培訓(xùn)、考核、評級、監(jiān)督等管理制度和機制，建立理賠人員技術(shù)培訓(xùn)檔案及服務(wù)投訴檔案，如實記錄理賠人員技能等級、培訓(xùn)考核情況和服務(wù)標準執(zhí)行情況。

鼓勵保險行業(yè)協(xié)會逐步探索實施行業(yè)統(tǒng)一的理賠人員從業(yè)資格、培訓(xùn)考試、考核評級等制度，建立理賠人員信息庫。

第十六條 公司應(yīng)對理賠人員進行崗前、崗中、晉級培訓(xùn)并考試。制定詳實可行的培訓(xùn)計劃和考核方案，保證基本培訓(xùn)時間、質(zhì)量和效果。

（一）崗前培訓(xùn)：各崗位人員上崗前應(yīng)參加崗前培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)時間不應(yīng)少于60小時，考試合格后可上崗工作；

（二）崗中培訓(xùn)：公司應(yīng)通過集中面對面授課、視頻授課等形式，對各崗位人員進行培訓(xùn)。核損、核價、醫(yī)療審核、核賠人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于100小時，其他崗位人員每年參加培訓(xùn)時間不應(yīng)少于50小時；

（三）晉級培訓(xùn)：各崗位人員晉級或非核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位人員擬從事核損、核價、醫(yī)療審核、核賠崗位的，應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考試，合格后可晉級。

第二節(jié) 賠案管理

第十七條 公司應(yīng)制定覆蓋車險理賠全過程的管理制度和操作規(guī)范。按照精簡高效原則，對接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等各環(huán)節(jié)的工作流程和操作辦法進行統(tǒng)一規(guī)范，逐步實現(xiàn)標準化、一致性的理賠管理和客戶服務(wù)。

為防范風(fēng)險，提高工作質(zhì)量和效率，理賠處理各環(huán)節(jié)銜接點要嚴格規(guī)范，前后各環(huán)節(jié)間應(yīng)形成必要的相互監(jiān)督控制機制。

第十八條 公司應(yīng)建立嚴格的未決賠案管理制度。規(guī)范未決賠案管理流程，準確掌握未決賠案數(shù)量及處理進度；監(jiān)督促進提升理賠處理時效。根據(jù)未決賠案估損及估損調(diào)整管理規(guī)則確定估損金額，確保未決賠款準備金準確計提，真實反映負債和經(jīng)營結(jié)果。

第十九條 公司應(yīng)制訂報核價管理制度。建立或采用科學(xué)合理的汽車零配件價格標準，做好零配件價格信息維護和本地化工作。

行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極推動保險行業(yè)與汽車產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)行業(yè)共同研究建立科學(xué)、合理的維修配件和工時系數(shù)標準化體系。

第二十條 公司應(yīng)建立特殊案件管理制度。對案件注銷、注銷恢復(fù)、重開賠案、通融賠案、拒賠案件、預(yù)付賠款、規(guī)定范圍內(nèi)的訴訟案件、追償賠案及其它特殊案件的審核和流程進行規(guī)范，并將審批權(quán)限上收到總公司。

第二十一條 公司應(yīng)建立反欺詐管理制度。總公司及分支機構(gòu)應(yīng)建立自上而下、內(nèi)外部合作、信息共享的反欺詐專職團隊。對重點領(lǐng)域和環(huán)節(jié)通過在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)立欺詐案件和可疑賠案篩查功能加大反欺詐預(yù)防查處力度。建立投訴、舉報、信訪處理機制和反欺詐獎勵制度，向社會公布理賠投訴電話。

有條件的地區(qū)應(yīng)建立本地區(qū)保險行業(yè)內(nèi)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制或保險行業(yè)與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)合反欺詐處理（或信息共享）機制。

第二十二條 公司應(yīng)建立異地理賠管理制度和考核獎懲辦法。按照“異地出險，就地理賠”原則，建立信息管理系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)，搭建省間代查勘、代定損、代賠付操作平臺，規(guī)范實務(wù)流程和操作規(guī)則，做好跨省間客戶投訴管理工作，確保全國理賠服務(wù)標準規(guī)范統(tǒng)一。

第三節(jié) 數(shù)據(jù)管理

第二十三條 公司應(yīng)建立支撐車險理賠管理、風(fēng)險控制及客戶服務(wù)全流程化業(yè)務(wù)處理及信息管理系統(tǒng)。系統(tǒng)間實現(xiàn)無縫連接，無人工干預(yù)，實時數(shù)據(jù)傳送處理，避免數(shù)據(jù)漏失、人工調(diào)整及時滯差異。第二十四條 公司應(yīng)制定數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度。加強理賠與承保、財務(wù)間數(shù)據(jù)規(guī)范性、準確性和及時性的管理監(jiān)督，使業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)歸集、統(tǒng)計口徑保持一致。公司應(yīng)對數(shù)據(jù)質(zhì)量定期監(jiān)控與考評，對疑問數(shù)據(jù)及時通報。

第二十五條 公司應(yīng)規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)間數(shù)據(jù)管理。明確數(shù)據(jù)間勾稽關(guān)系，做到歷史數(shù)據(jù)可追溯，對日常數(shù)據(jù)日清日結(jié)。應(yīng)確定數(shù)據(jù)維護流程、使用性質(zhì)和查詢范圍。應(yīng)制定數(shù)據(jù)標準化推行制度。對異常（風(fēng)險）數(shù)據(jù)設(shè)立基礎(chǔ)考察觀測項目，根據(jù)管理控制的重點適時調(diào)整考察觀測項目。

疑問數(shù)據(jù)修改應(yīng)依法合規(guī)，嚴格修改規(guī)范。疑問數(shù)據(jù)應(yīng)及時整改，整改時應(yīng)充分考慮整改方案是否合理以及是否會引發(fā)其它數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，嚴禁隨意修改。

第二十六條 公司應(yīng)建立內(nèi)部各部門、各地區(qū)間必要的信息交流溝通機制。根據(jù)理賠數(shù)據(jù)管理情況，實現(xiàn)理賠部門與產(chǎn)品、承保、財務(wù)、精算、法律和客戶服務(wù)等相關(guān)部門間溝通及信息反饋。

建立信息平臺地區(qū)，公司應(yīng)及時向信息平臺上傳理賠信息，確保上傳信息與核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息完整一致。

第四節(jié) 運行保障

第二十七條 公司應(yīng)建立理賠費用管理制度，嚴格按照會計制度規(guī)定，規(guī)范直接理賠費用和間接理賠費用管理。理賠費用分攤應(yīng)科學(xué)、合理并符合相關(guān)規(guī)定。

直接理賠費用要嚴格按照列支項目和原始憑證、材料，如實列支，審批權(quán)應(yīng)集中到省級或以上機構(gòu)，并按照直接理賠費用占賠款的一定比例監(jiān)控；間接理賠費用要制定嚴格的間接理賠費用預(yù)算管理、計提標準、列支項目、列支審核以及執(zhí)行監(jiān)督制度，間接理賠費用的列支項目和單筆大額支出應(yīng)規(guī)定嚴格的審批流程等。

公司應(yīng)將理賠費用納入考核政策，對各級機構(gòu)形成約束。

第二十八條 公司應(yīng)制定未決賠款準備金管理制度。根據(jù)未決賠款數(shù)據(jù)準確估算未決賠款準備金，建立理賠與精算的聯(lián)合估算規(guī)則，要真實、準確、及時反映車險經(jīng)營狀況，有效預(yù)警經(jīng)營風(fēng)險，保證經(jīng)營穩(wěn)定。

第二十九條 公司應(yīng)加強對合作單位管理，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)以及其他保險中介機構(gòu)的管理。

（一）公司在選擇合作單位時，應(yīng)保證公正、公平、公開原則，維護被保險人、受害人以及保險人的合法權(quán)益，依法選擇，嚴格管理，建立準入、考核、監(jiān)督及退出機制。

（二）公司應(yīng)保證客戶自由選擇維修單位的權(quán)利，不得強制指定或變相強制指定車輛維修單位。

公司選擇合作修理廠，應(yīng)與經(jīng)過規(guī)定程序產(chǎn)生的車輛維修單位簽訂維修合作協(xié)議。承修方要保證維修質(zhì)量、維修時間達到客戶滿意，保險公司應(yīng)協(xié)助客戶跟蹤維修質(zhì)量與進度。

保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)積極協(xié)調(diào)組織公司就保險理賠服務(wù)有關(guān)工作與汽車修理廠、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療評殘機構(gòu)、公估機構(gòu)等相關(guān)單位溝通協(xié)調(diào)，加強行業(yè)間協(xié)作。

（三）嚴格理賠權(quán)限管理

1.公司嚴禁將核損、核價、醫(yī)療審核、核賠等關(guān)鍵崗位理賠權(quán)限授予合作單位等非本公司系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員。

2.原則上不允許合作單位代客戶報案，代保險公司查勘、定損（專業(yè)公估機構(gòu)除外），代客戶領(lǐng)取賠款。

第三十條 公司應(yīng)制定防災(zāi)防損制度，包括控制保險標的風(fēng)險，抗御災(zāi)害及應(yīng)對突發(fā)事件辦法，降低保險事故發(fā)生頻率和減少事故損失程度技能，增強為客戶服務(wù)能力。

第三十一條 公司應(yīng)建立客戶投訴管理制度。對客戶投訴渠道、投訴信息、投訴受理人、建議解決措施、投訴結(jié)果反饋、投訴結(jié)果歸檔、投訴處理的監(jiān)督考核等規(guī)范管理。

第三十二條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，對出險客戶回訪量、回訪類型、回訪內(nèi)容、問題處置流程、解決問題比率、回訪統(tǒng)計分析與反饋、回訪結(jié)果歸檔，回訪質(zhì)量監(jiān)督考核辦法等進行規(guī)范管理。

第三十三條 公司應(yīng)建立績效考核機制?？茖W(xué)設(shè)計理賠質(zhì)量指標體系，制定績效考核管理辦法。

理賠質(zhì)量指標體系應(yīng)包括客戶服務(wù)滿意度、投訴率、投訴處理滿意度等客戶服務(wù)類指標，案均結(jié)案時長、結(jié)案率等理賠效率類指標，估損偏差率、限時立案率、未決發(fā)展偏差率、服務(wù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等理賠管理類指標以及賠付率、案均賠款、理賠費用等理賠成本類指標。公司應(yīng)加強對理賠質(zhì)量整體考核監(jiān)管，不得單純考核賠付率，不合理壓低賠償金額，損害消費者權(quán)益，影響理賠服務(wù)質(zhì)量。

第三十四條 公司應(yīng)定期或不定期開展理賠質(zhì)量現(xiàn)場或非現(xiàn)場專項檢查，包括對理賠服務(wù)、理賠關(guān)鍵舉措、賠案質(zhì)量、特殊案件處理、理賠費用列支等問題專項檢查或評估。在日常賠案管理中，總公司應(yīng)加強對分支機構(gòu)理賠質(zhì)量的常規(guī)檢查和遠程非現(xiàn)場檢查監(jiān)督，必要時可進行理賠效能專項檢查。

第三十五條 公司應(yīng)嚴格遵守各項法律法規(guī)，忠實履行保險合同義務(wù)。誠實守信、合法經(jīng)營，禁止下列行為：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續(xù)保；

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第三章 流程控制

第一節(jié)理賠信息系統(tǒng)

第三十六條 公司應(yīng)以支持公司理賠全過程、流程化、規(guī)范化、標準化運行管控為目標，統(tǒng)一規(guī)劃、開發(fā)、管理和維護理賠信息系統(tǒng)。

第三十七條 理賠流程中關(guān)鍵風(fēng)險點的合規(guī)管控要求，應(yīng)內(nèi)嵌入理賠信息系統(tǒng)，并通過信息系統(tǒng)控制得以實現(xiàn)。

理賠信息系統(tǒng)操作應(yīng)與理賠實務(wù)相一致，并嚴格規(guī)范指導(dǎo)實際操作。第三十八條 公司應(yīng)保證所有理賠案件處理通過理賠信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程運行管控。嚴禁系統(tǒng)外處理賠案。

第三十九條 理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫應(yīng)建立在總公司。總公司不得授權(quán)省級分公司程序修改權(quán)和數(shù)據(jù)修改權(quán)。所有程序、數(shù)據(jù)的修改應(yīng)保存審批及操作記錄。嚴禁將理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫建立在省級及省級以下分支機構(gòu)。

第四十條 公司理賠信息系統(tǒng)的功能設(shè)置應(yīng)滿足內(nèi)控制度各項要求，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)與接報案系統(tǒng)、承保系統(tǒng)、再保險系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)實現(xiàn)集成管理，無縫對接。通過公司行政審批系統(tǒng)審批的案件信息應(yīng)該自動對接到理賠系統(tǒng)，如果不能自動對接，應(yīng)將行政審批意見掃描并上傳至理賠系統(tǒng)中。

（二）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)理賠全流程管控，至少包括接報案、調(diào)度、查勘、立案、定損（估損）、人身傷亡跟蹤（調(diào)查）、報核價、核損、醫(yī)療審核、資料收集、理算、核賠、結(jié)銷案、賠款支付、追償及損余物資處理、客戶回訪、投訴處理以及特殊案件處理等必要環(huán)節(jié)及完整的業(yè)務(wù)處理信息。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)實時準確反映各理賠環(huán)節(jié)、崗位的工作時效。

（三）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)能對核損、報核價、醫(yī)療審核、核賠等重要環(huán)節(jié)實現(xiàn)分級授權(quán)設(shè)置，系統(tǒng)按照授權(quán)規(guī)則自動提交上級審核；未經(jīng)最終核損人審核同意，理賠系統(tǒng)不能打印損失確認書。未經(jīng)最終核賠人審核同意，理賠系統(tǒng)不得核賠通過，財務(wù)系統(tǒng)不得支付賠款。

（四）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)按法律法規(guī)及條款約定設(shè)定理算標準及公式。

（五）理賠信息系統(tǒng)中不得單方面強制設(shè)置保險條款以外的責(zé)任免除、賠款扣除等內(nèi)容。

（六）理賠信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)應(yīng)保證完整、真實并不能篡改。

（七）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置反欺詐識別提醒功能，對出險時間與起保或終止時間接近、保險內(nèi)索賠次數(shù)異常等情況進行提示。

（八）理賠信息系統(tǒng)可在各環(huán)節(jié)對采集到的客戶信息進行補充修正，確?？蛻粜畔⒄鎸崱蚀_、詳實。

（九）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備影像存儲傳輸功能，逐步實現(xiàn)全程電子化單證，推行無紙化操作；鼓勵公司使用遠程視頻傳輸系統(tǒng)功能。

（十）理賠信息系統(tǒng)可對符合快速處理條件的賠案適當(dāng)簡化流程。

（十一）理賠信息系統(tǒng)應(yīng)加強對一人多崗的監(jiān)控，嚴禁使用他人工號。第四十一條 公司應(yīng)制訂應(yīng)急處理機制，保證系統(tǒng)故障時接報案等理賠服務(wù)工作及時有序進行。

第二節(jié) 接報案

第四十二條 公司應(yīng)實行接報案全國或區(qū)域統(tǒng)一管理模式，不得將接報案統(tǒng)一集中到省級或以下機構(gòu)管理。所有車險理賠案件必須通過系統(tǒng)接報案環(huán)節(jié)錄入并生成編號后方可繼續(xù)下一流程。

第四十三條 公司應(yīng)建立有效報案甄別機制，通過接報案人員采用標準話術(shù)詳細詢問、接報案受理后及時回訪等方法，逐步減少無效報案。

第四十四條 報案時間超過出險時間48小時的，公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定警示標志，并應(yīng)錄入具體原因。公司應(yīng)對報案時間超過出險時間15天的案件建立監(jiān)督審核機制。

第四十五條 接報案時，理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動查詢并提示同一保單項下或同一車輛的以往報案記錄，包括標的車輛作為第三者車輛的案件記錄。對30天內(nèi)多次報案的應(yīng)設(shè)警示標志，防止重復(fù)報案并降低道德風(fēng)險。

第四十六條 公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人或肇事司機直接向保險公司報案。對由修理單位等機構(gòu)或個人代被保險人報案的，公司應(yīng)要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人核實。同時，公司應(yīng)在后續(xù)理賠環(huán)節(jié)中通過查驗被保險人有效身份證件或與被保險人見面方式對案件進行核實。

第四十七條 公司接報案受理人員應(yīng)仔細詢問并記錄報案信息，報案記錄應(yīng)盡可能詳盡，至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：保單信息、出險車輛信息、被保險人信息、報案人信息、駕駛員信息、出險情況、損失情況、事故處理及施救等情況。

完成報案記錄后，接報案人員或查勘人員要及時向報案人或被保險人詳細明確說明理賠處理流程和所需證明材料等有關(guān)事項。

為方便客戶了解賠償程序和索賠要領(lǐng)，公司應(yīng)向客戶提供多渠道、多方式解釋說明。

第三節(jié) 調(diào) 度

第四十八條 公司應(yīng)建立完善、科學(xué)的調(diào)度體系，利用信息化手段準確調(diào)度，提高效率。

第四十九條 公司應(yīng)通過調(diào)度系統(tǒng)實時掌握理賠人員、理賠車輛、理賠任務(wù)的工作狀態(tài)。

第四節(jié) 查 勘

第五十條 公司應(yīng)通過移動終端、遠程控制或雙人查勘等方式確?，F(xiàn)場查勘信息真實。對重大、可疑賠案，應(yīng)雙人、多人查勘。

公司應(yīng)加大對疑難重大案件復(fù)勘力度，并對第一現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場、無現(xiàn)場查勘方式進行統(tǒng)計。

公司應(yīng)建立查勘應(yīng)急處理機制，防范并妥善處理突發(fā)大案或案件高峰期可能出現(xiàn)的查勘資源配置不到位。

第五十一條 理賠案件查勘報告應(yīng)真實客觀反映查勘情況，查勘報告重要項目應(yīng)填寫完整規(guī)范。重要項目至少應(yīng)包括：出險車輛信息、駕駛員信息、事故成因、經(jīng)過和性質(zhì)、查勘時間、地點、內(nèi)容、人員傷亡情況、事故車輛損失部位、程度等情況、查勘人員簽名等。

現(xiàn)場照片應(yīng)清楚反映事故全貌和損失情況。公司應(yīng)采取技術(shù)手段防止或識別數(shù)碼相片的修改。

查勘信息應(yīng)及時錄入理賠系統(tǒng)，超過規(guī)定時限的，應(yīng)提交上級管理人員，對查勘人員進行考核處罰。

第五十二條 查勘人員應(yīng)詳細記錄客戶信息，了解事故情況，進行調(diào)查取證。查勘人員應(yīng)向客戶遞交書面“索賠須知”，并進行必要講解，提示客戶及時提出索賠申請?！八髻r須知”至少應(yīng)包括：索賠程序指引、索賠需提供的資料、理賠時效承諾、理賠投訴電話、理賠人員信息、理賠信息客戶自主查詢方式方法以及其他注意事項等。

第五十三條 公司查勘人員應(yīng)在查勘環(huán)節(jié)收集真實完整的客戶信息，并在后續(xù)環(huán)節(jié)中不斷完善補充。

第五十四條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)查勘嚴格管理。公司應(yīng)制定外部合作機構(gòu)資質(zhì)標準，并與委托查勘機構(gòu)簽訂合作協(xié)議。分支機構(gòu)委托外部機構(gòu)查勘的，應(yīng)經(jīng)總公司審批授權(quán)。

第五十五條 鼓勵公司印制防偽易碎貼或防偽易碎封簽（標簽），加貼于特定部位，防止損壞配件被惡意替換，并加強配件殘值管理處置。主要用于以下方面：

（一）第一現(xiàn)場估損符合自動核價條件的，對需要回收殘值的配件加貼。

（二）第一現(xiàn)場不能估損的案件，對外表損壞配件加貼，對易產(chǎn)生替換和可能損壞的配件加貼；對需監(jiān)督拆解車輛，在拆解關(guān)鍵點加貼。

（三）水損事故中對損失與否不能確認的配件，如電腦板等加貼。第五十六條 公司應(yīng)嚴格按照《保險法》及相關(guān)法律法規(guī)和保險合同的約定，在法律規(guī)定時限內(nèi)，核定事故是否屬于保險責(zé)任。情形復(fù)雜的，應(yīng)在30日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕賠償通知書并說明理由，將索賠單證掃描存入系統(tǒng)后，退還相關(guān)索賠單證，并辦理簽收手續(xù)。

第五節(jié) 立 案

第五十七條 公司應(yīng)加強立案過程管理，確保立案時估損金額盡量準確。公司原則上應(yīng)實行報案即立案。接到報案后應(yīng)及時在理賠信息系統(tǒng)中進行立案處理。系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過3日尚未立案則強制自動立案功能。

第五十八條 公司應(yīng)及時充足準確錄入估損金額，對自動立案并通過理賠系統(tǒng)對案件進行自動估損賦值的，應(yīng)本著充分原則，賦值金額參考歷史同類案件的案均賠款或其他合理統(tǒng)計量確定。公司應(yīng)根據(jù)險別、有無人傷等不同情況明確賦值規(guī)則。

第六節(jié) 定損（估損）

第五十九條 公司定損人員應(yīng)準確記錄損失部位和項目，提出修理、更換建議，及時錄入理賠信息系統(tǒng)。并請客戶簽字確認損失部位和項目。

第六十條 定損人員應(yīng)及時向客戶說明損失情況，并就定損項目、修復(fù)方式、配件類型、維修金額等向客戶耐心細致解釋。核損通過后的損失確認書，應(yīng)由客戶簽字確認。對客戶自行承擔(dān)的損失，應(yīng)明確告知客戶并做好解釋說明。

定損項目和金額需要調(diào)整的，定損人員應(yīng)征得客戶同意并簽字確認。第六十一條 公司應(yīng)對委托外部機構(gòu)定損嚴格管控。

第七節(jié) 報核價

第六十二條 公司應(yīng)建立專業(yè)報核價隊伍，在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)置報核價模塊，逐步實現(xiàn)常用配件自動報價。第六十三條 公司應(yīng)維護更新零部件價格信息，推行價格信息本地化，保證價格信息與區(qū)域市場匹配。

公司應(yīng)采用經(jīng)國家有關(guān)部門批準和認證的正規(guī)配件企業(yè)生產(chǎn)、符合原廠技術(shù)規(guī)范和配件性能標準、有合法商標、質(zhì)量檢驗合格的配件。

第八節(jié) 核 損

第六十四條 公司應(yīng)高度重視核損環(huán)節(jié)管理，加強核損隊伍建設(shè)，提高核損人員專業(yè)技能。

第六十五條 核損人員應(yīng)認真核對查勘、定損人員提交的事故現(xiàn)場查勘情況，與客戶填報的事故經(jīng)過是否一致，確定事故真?zhèn)渭笆欠駥儆诒ｋU責(zé)任。

鼓勵公司核損人員對擬提供給客戶的“索賠須知”內(nèi)容進行審核，確保對需提供的索賠材料說明準確。

第六十六條 核損人員應(yīng)對定損人員提交的標的損失項目、修復(fù)方式、估損金額，根據(jù)報核價環(huán)節(jié)提供的配件價格信息進行遠程在線審核或現(xiàn)場審核，并提出審核意見。

第六十七條 理賠信息系統(tǒng)應(yīng)自動按照核損通過數(shù)值調(diào)整未決賠款金額。對于未決賠款金額波動較大的，應(yīng)在系統(tǒng)中設(shè)置提醒標志。

第九節(jié) 人傷跟蹤和醫(yī)療審核

第六十八條 總公司應(yīng)建立人身傷亡案件（以下簡稱為“人傷”）審核專業(yè)管理團隊，省級及以下理賠部門設(shè)置專職人傷跟蹤（調(diào)查）和醫(yī)療審核團隊或崗位，參與人傷損失的事故查勘、損傷調(diào)查、處理跟蹤、協(xié)助合解、參與訴訟、資料收集、單證審核和費用核定等工作。公司應(yīng)制訂人傷跟蹤、審核實務(wù)，應(yīng)實現(xiàn)提前介入、過程跟蹤、全程協(xié)助、加強管控的目標。

公司原則上應(yīng)設(shè)置專線電話，安排人傷專業(yè)人員，為被保險人或受害人提供人傷處理全程咨詢服務(wù)。

公司應(yīng)加大人傷調(diào)查力度，制訂人傷調(diào)查要求、具體內(nèi)容和調(diào)查時效。人傷審核人員應(yīng)主動參與被保險人與事故受害人之間的損害賠償合解工作，促成雙方達成滿意的合解結(jié)果。在被保險人與受害人之間發(fā)生訴訟糾紛時，公司應(yīng)積極主動協(xié)助被保險人做好訴訟案件處理工作。

第六十九條 公司在人傷跟蹤過程中，應(yīng)及時就診療方案、用藥標準、后續(xù)治療費用、殘疾器具使用等問題向醫(yī)療單位、被保險人或受害人進行了解，并及時修正未決賠案估損金額。

第七十條 公司應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和保險合同，按照以人為本和有利及時救治原則，進行人傷費用審核和支付。

第七十一條 公司對需進行傷殘鑒定的人傷案件，應(yīng)優(yōu)先推薦和引導(dǎo)傷者到當(dāng)?shù)毓帕^高的傷殘鑒定機構(gòu)進行評定，確保評殘公正、客觀。公司應(yīng)跟蹤評殘過程及鑒定結(jié)果，發(fā)現(xiàn)疑義的應(yīng)及時向鑒定機構(gòu)反饋或要求復(fù)評。

公司應(yīng)將“低殘高評”、“疑義傷殘”等記錄在案，向有關(guān)主管部門反饋。

第十節(jié) 資料收集

第七十二條 公司接收、記錄客戶送達的索賠資料時，應(yīng)按照“索賠須知”當(dāng)場查驗索賠資料是否齊全，及時出具接收回執(zhí)。回執(zhí)上應(yīng)注明公司接收人、接收時間和公司咨詢電話。

第七十三條 公司認為有關(guān)證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性書面通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。

第十一節(jié) 理 算

第七十四條 公司對索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)及時完成理算工作。

第十二節(jié) 核 賠

第七十五條 公司理賠時效標準不得低于法律法規(guī)以及行業(yè)關(guān)于理賠時效的規(guī)定。

公司自收到索賠請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其賠償數(shù)額不能確定的，應(yīng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付。最終確定賠償數(shù)額后，支付相應(yīng)差額。

第七十六條 公司應(yīng)對疑難案件會商，在充分尊重事實，準確適用法律，綜合評定各方利益，并與客戶有效溝通后，做出最終結(jié)論，并將結(jié)果及時反饋。

第十三節(jié) 結(jié)銷案

第七十七條 公司應(yīng)當(dāng)在全部損失標的核賠通過后自動或人工結(jié)案。結(jié)案后的重開賠案權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第七十八條 公司應(yīng)明確規(guī)定賠案注銷、零結(jié)案和拒賠條件，嚴格注銷案件、零結(jié)案和拒賠管理。

注銷恢復(fù)案件處理權(quán)限應(yīng)通過理賠信息系統(tǒng)上收至總公司。

第十四節(jié) 賠款支付

第七十九條 公司應(yīng)在與客戶達成賠償協(xié)議后10日內(nèi)賠付。公司應(yīng)及時通知客戶領(lǐng)取保險賠款，定期清理已決未支付賠案。不得通過預(yù)付賠款方式支付已達成協(xié)議的賠款。

鼓勵公司建立快速理賠機制。

第八十條 公司應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中設(shè)定賠款收款人姓名、賬號和開戶銀行名稱，賠款支付時應(yīng)遵守反洗錢的相關(guān)規(guī)定。

在賠款成功支付后，公司應(yīng)通過電話、短信或書面等方式告知客戶。鼓勵公司在客戶投保時，積極引導(dǎo)客戶約定賠款支付方式、明確賠款支付對象、開戶行、賬號等信息。

第八十一條 被保險人為個人的，公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取保險賠款。保險賠款金額超過一定金額的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，制訂現(xiàn)金支付的最高限額。

第八十二條 被保險人為單位的，公司應(yīng)嚴格按照有關(guān)支付結(jié)算規(guī)定，對1000元以上的保險賠款要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人、道路交通事故受害人等符合法律法規(guī)規(guī)定的人員名稱相一致的銀行賬戶。

各地區(qū)、各公司可根據(jù)實際情況，進一步限定采取匯款、網(wǎng)上銀行等無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式。

鼓勵公司采取無現(xiàn)金支付方式支付賠款。第八十三條 公司應(yīng)嚴格管控代領(lǐng)保險賠款風(fēng)險。

（一）嚴格“直賠”修理廠管理

公司對簽訂“直賠”協(xié)議的修理單位（以下簡稱“直賠廠”），必須嚴格管理監(jiān)督。

1.不得將代報案、代查勘權(quán)限授予直賠廠。

2.直賠廠在代客戶索賠時，應(yīng)提供維修發(fā)票、維修清單以及被保險人出具的授權(quán)書原件、身份證明等材料。

3.公司應(yīng)通過銀行采用無背書功能的轉(zhuǎn)賬支付方式將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或書面方式告知被保險人。

4.對于不能提供被保險人真實聯(lián)系方式、授權(quán)書的修理單位，公司不應(yīng)與其簽訂或續(xù)簽“直賠”協(xié)議。

（二）嚴格管控其他單位或個人代領(lǐng)保險賠款

對于直賠廠之外的其他單位或個人代被保險人或道路交通事故受害人領(lǐng)取保險賠款的，必須提供被保險人或道路交通事故受害人有效身份證明原件、授權(quán)書原件以及代領(lǐng)賠款人身份證明原件。

賠款支付方式按照第八十一條和第八十二條的規(guī)定執(zhí)行。

第八十四條 被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，公司應(yīng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向公司請求賠償，公司應(yīng)受理。

第十五節(jié) 追償及損余物資處理

第八十五條 公司應(yīng)加強代位追償案件管理，制訂制度規(guī)范以及追償案件的業(yè)務(wù)、財務(wù)處理方式及流程。

第八十六條 公司應(yīng)制訂損余物資管理辦法。損余物資折歸被保險人的，應(yīng)與被保險人協(xié)商同意，確保公平合理。

公司回收損余物資的，應(yīng)在理賠信息系統(tǒng)中準確錄入損余物資管理信息和處置情況，統(tǒng)計損余物資處置金額。處理款項應(yīng)及時沖減賠款。

對于盜搶險追回車輛、推定全損車輛的損余處理，應(yīng)上收到省級或以上機構(gòu)統(tǒng)一處理。

第四章 理賠服務(wù)

第一節(jié) 服務(wù)標準

第八十七條 理賠服務(wù)應(yīng)貫徹于理賠全過程，包括風(fēng)險管理、客戶回訪、投訴處理等內(nèi)容。

第八十八條 公司應(yīng)制訂理賠服務(wù)規(guī)范，確保流程控制中各環(huán)節(jié)理賠手續(xù)簡便、服務(wù)時效明確、服務(wù)標準一致。

第八十九條 公司應(yīng)建立“首問負責(zé)制”，保證流程順暢，不互相推諉。最先受理客戶咨詢、投訴的人員作為首問責(zé)任人，負責(zé)處理或督促相關(guān)部門解決客戶提出的各類問題，并跟蹤至問題解決。

第九十條 公司應(yīng)設(shè)立全國統(tǒng)一的服務(wù)電話號碼，并向社會公示，24小時×365天接受報案和咨詢。公司應(yīng)保證報案電話暢通，接通率不低于85%。

公司應(yīng)提供24小時×365天查勘定損服務(wù)。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，規(guī)定理賠人員到達事故現(xiàn)場時限，并向社會公布。

第九十一條 公司應(yīng)建立理賠服務(wù)指標體系。理賠服務(wù)指標至少應(yīng)包括：報案電話接通率、到達現(xiàn)場時長、平均結(jié)案周期、小額賠案結(jié)案周期、賠付時效、客戶有效投訴率等。

各地保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)根據(jù)本地實際情況，制定理賠服務(wù)指標參考標準，并向社會公布。

第九十二條 公司應(yīng)統(tǒng)一查勘定損員服裝樣式，統(tǒng)一制作并懸掛胸牌，按照公司視覺識別標識統(tǒng)一進行查勘車輛的外觀噴涂和編號，便于各級理賠服務(wù)工作管理監(jiān)督，提升理賠服務(wù)形象。

第九十三條 公司應(yīng)制訂理賠標準用語規(guī)范，涵蓋理賠全流程。理賠人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，主動迅速準確為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

第九十四條 異地理賠服務(wù)、委托外部機構(gòu)理賠服務(wù)不得低于規(guī)定的理賠服務(wù)時效、理賠標準。

第二節(jié) 服務(wù)內(nèi)容

第九十五條 公司應(yīng)高度重視車險理賠服務(wù)工作，進一步強化理賠服務(wù)意識、增強理賠服務(wù)能力、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。

公司應(yīng)積極協(xié)助被保險人向責(zé)任對方（責(zé)任對方是指在事故中對被保險人負有賠償責(zé)任的當(dāng)事人）進行索賠；當(dāng)被保險人選擇直接向投保保險公司索賠，并將向責(zé)任對方請求賠償?shù)臋?quán)利轉(zhuǎn)讓給保險公司時，保險公司應(yīng)該認真履行賠付義務(wù)。

各公司之間應(yīng)進一步加強溝通協(xié)調(diào)。對于涉及多家保險公司的賠案，各公司均應(yīng)積極參與處理，不得推諉。

為提高運行效率，各省級行業(yè)協(xié)會應(yīng)逐步依托行業(yè)車險信息平臺盡快實現(xiàn)數(shù)據(jù)及時傳遞和共享，應(yīng)組織保險公司逐步建立行業(yè)間定損標準、賠付標準和追償實務(wù)標準，積極解決保險理賠服務(wù)問題，提高客戶滿意度。

第九十六條 公司應(yīng)根據(jù)賠案類型、客戶分類和賠付數(shù)據(jù)建立差異化理賠服務(wù)機制。

公司應(yīng)建立小額賠案理賠快速處理機制，不斷提高小額案件理賠時效和服務(wù)質(zhì)量。小額賠案的標準和賠付時限由各省級行業(yè)協(xié)會根據(jù)情況確定。

第九十七條 公司可在合理成本范圍內(nèi)為客戶提供車輛救援、風(fēng)險管理等增值服務(wù)。

第九十八條 公司應(yīng)提供多渠道的理賠信息反饋服務(wù)。公司應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，提供理賠信息自助查詢服務(wù)。公司應(yīng)在與理賠相關(guān)的營業(yè)場所或服務(wù)場所，張貼統(tǒng)一印制的索賠指引或索賠流程圖，在保險憑證和保險宣傳資料上明示服務(wù)電話，制訂并對外公布理賠服務(wù)承諾。

公司應(yīng)逐步實施電話、短信通知提醒、網(wǎng)絡(luò)平臺上傳資料等服務(wù)內(nèi)容。

第三節(jié) 服務(wù)保證

第九十九條 公司應(yīng)建立客戶回訪制度，應(yīng)設(shè)專職人員在賠款支付15個工作日內(nèi)進行客戶回訪，各公司應(yīng)根據(jù)案件量確保一定回訪比例。建立客戶回訪臺賬或留存回訪電話錄音，內(nèi)容至少應(yīng)包括：案件情況真實性、理賠服務(wù)質(zhì)量、賠款領(lǐng)取情況等。回訪記錄應(yīng)妥善保存，自保險合同終止之日起計算，保管期限不得少于5年。

第一百條 公司應(yīng)建立投訴信訪處理機制，設(shè)立客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴崗位，向社會公布理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

（一）公司應(yīng)設(shè)專職人員負責(zé)受理客戶理賠投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容至少應(yīng)包括：投訴編號、投訴日期、投訴人及聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單或賠案號、投訴原因、投訴具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

（二）對保險監(jiān)管部門按照規(guī)定轉(zhuǎn)辦的涉及理賠服務(wù)方面的信訪事項，不得推諉、敷衍、拖延、弄虛作假，由公司分管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)并按照監(jiān)管部門要求報告受理情況和辦理結(jié)果。

（三）上門投訴的客戶，有專人負責(zé)接待，盡最大努力即時解決。無法即時解決的，明確答復(fù)時限。其他形式（如電話、傳真、信訪和電子郵件等）的一般性投訴，承辦部門應(yīng)在3個工作日內(nèi)答復(fù)；重大、疑難類投訴，應(yīng)在5個工作日內(nèi)答復(fù)。

對信訪投訴情況定期分析，并采取改進措施。

第一百零一條 公司應(yīng)建立并不斷完善重大突發(fā)性事件、群體性投訴和媒體曝光事件的應(yīng)急機制。

第一百零二條 公司應(yīng)建立對理賠服務(wù)的內(nèi)部稽核檢查機制。

公司應(yīng)通過客戶服務(wù)暗訪、客戶滿意度調(diào)查制度等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查，確保理賠服務(wù)水平。

第一百零三條 公司在加強理賠管理的同時，應(yīng)不斷提升理賠服務(wù)水平，落實理賠服務(wù)承諾，不得以打擊車險騙賠等各種理由為名，降低車險理賠服務(wù)質(zhì)量。

第五章 附 則

第一百零四條 車險電銷專用產(chǎn)品業(yè)務(wù)的理賠及后續(xù)管理等原則上在保險標的所在地進行，并實行屬地管理。

第一百零五條 交強險案件的理賠，應(yīng)嚴格遵照監(jiān)管部門及行業(yè)協(xié)會的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第一百零六條 公司在與保險公估機構(gòu)建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系時，雙方簽訂的合作協(xié)議中應(yīng)明確規(guī)定保險公估機構(gòu)提供的相關(guān)服務(wù)不低于本《指引》要求的管理與服務(wù)質(zhì)量水平。

第一百零七條 本《指引》自下發(fā)之日起實施。

第四篇：《機動車輛保險投保理賠提示書》

附件3

《機動車輛保險投保理賠提示書》

印刷格式規(guī)范

一、公司在承保理賠過程中所贈送至客戶的《提示》書：

紙張： A4紙張。

字體：標題為黑體2號加粗，消費者維權(quán)熱線、保監(jiān)局投訴電話、本公司投訴處理電話為黑體四號加粗，其他內(nèi)容為宋體小四號。

印刷：雙面印刷，無碳復(fù)寫。

聯(lián)次：一式兩聯(lián)，即客戶聯(lián)和公司留存聯(lián)，客戶聯(lián)應(yīng)設(shè)計為白紙黑字，公司聯(lián)設(shè)計為藍紙黑字。客戶聯(lián)及公司聯(lián)應(yīng)在紙張右側(cè)予以標示。

二、公司在各營業(yè)場所（包括旗縣支公司、營銷服務(wù)部、分公司營業(yè)部、可出單的合作中介機構(gòu)）張貼的放大版本《提示書》：

紙張：兩開紙張，長度：760mm，寬度：530mm。

印刷：單頁印刷，一聯(lián)。

字體：標題為24號宋體加粗，消費者維權(quán)熱線、保監(jiān)局投訴電話、本公司投訴處理電話為黑體14號加粗，其他內(nèi)容為宋體12號。

第五篇：天津市機動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范

天津市機動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范

天津市機動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范

第一章 序言

第一條 為規(guī)范在天津市經(jīng)營機動車輛保險（以下簡稱車險）業(yè)務(wù)的保險公司工作人員的行為，提升行業(yè)車險理賠服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，加強行業(yè)誠信建設(shè)，滿足社會公眾對車險理賠服務(wù)的需求，維護廣大被保險人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》及相關(guān)法律法規(guī)制定天津市機動車保險理賠服務(wù)規(guī)范（以下簡稱規(guī)范）。

第二條 本《規(guī)范》是保險公司向客戶提供車險理賠服務(wù)過程中各環(huán)節(jié)應(yīng)遵守的基本服務(wù)質(zhì)量標準，是客戶對保險公司服務(wù)質(zhì)量實行監(jiān)督的依據(jù)。各保險公司自身制定的理賠服務(wù)標準或服務(wù)承諾高于本《規(guī)范》的，按各保險公司標準執(zhí)行。

第三條 本《規(guī)范》適用范圍為天津市轄區(qū)內(nèi)開展車險業(yè)務(wù)的各財產(chǎn)保險分支機構(gòu)。

第二章 總則

第四條 各保險公司應(yīng)搭建合理、完整的車險理賠組織架構(gòu)，配備能夠滿足業(yè)務(wù)發(fā)展需求的、具有良好職業(yè)道德、專業(yè)素質(zhì)的車險理賠服務(wù)人員，并定期組織開展車險理賠人員誠信教育和崗位培訓(xùn)。建立對理賠人員準入、培訓(xùn)、考核和退出的管理制度，嚴格各級分支機構(gòu)的理賠權(quán)限管理和理賠崗位問責(zé)制。

第五條 車險理賠服務(wù)人員在服務(wù)過程中應(yīng)體現(xiàn)出良好的保險職業(yè)道德和精神風(fēng)貌，著裝統(tǒng)一，儀表大方，熱情接待客戶，主動、迅速、準確為客戶提供優(yōu)質(zhì)可靠的理賠服務(wù)。

第六條 各保險公司應(yīng)根據(jù)實際情況制定統(tǒng)一的車險理賠工作制度、實務(wù)規(guī)程和客戶服務(wù)規(guī)范，并建立與之配套的理賠速度及質(zhì)量考核指標體系，包括及時立案率、平均結(jié)案周期、小額賠款結(jié)案周期、結(jié)案率、賠付時效、客戶有效投訴率等，并進行考核。

第七條 各保險公司要建立車險理賠信息查詢系統(tǒng)，通過網(wǎng)站或電話等方式實現(xiàn)由客戶自助查詢車險理賠進度、理賠次數(shù)和賠款金額等，不斷提高保險理賠工作的透明度和社會監(jiān)督力度。

第八條 各保險公司應(yīng)在各營業(yè)網(wǎng)點（包括代理網(wǎng)點）明顯位置公示理賠服務(wù)的具體流程、理賠所需材料清單、聯(lián)系電話等，并將服務(wù)電話明示于保險憑證和保險宣傳資料上。同時，制定并對外公布車險理賠服務(wù)的相關(guān)承諾。

第九條 理賠服務(wù)人員在車險理賠工作中應(yīng)堅守職業(yè)道德規(guī)范，誠實守信、合法經(jīng)營，禁止出現(xiàn)下列情況：

（一）理賠人員“吃、拿、卡、要”、故意刁難客戶，或利用權(quán)力謀取個人私利；

（二）利用賠案強制被保險人提前續(xù)保； 天津市機動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范

（三）冒用被保險人名義繕制虛假賠案；

（四）無正當(dāng)理由注銷賠案；

（五）錯賠、惜賠、拖賠、濫賠；

（六）理賠人員與客戶內(nèi)外勾結(jié)采取人為擴大損失等非法手段騙取賠款，損害公司利益的行為；

（七）其他侵犯客戶合法權(quán)益的失信或違法違規(guī)行為。

第十條 各保險公司要創(chuàng)新服務(wù)形式，創(chuàng)造條件向保戶提供上門收取單證、提供救援車輛等方式的服務(wù)，并通過客戶服務(wù)回訪、客戶滿意度調(diào)查等多種方式對理賠服務(wù)質(zhì)量進行跟蹤，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

第十一條 各保險公司公司應(yīng)建立理賠服務(wù)應(yīng)急處理機制，以應(yīng)對并妥善處理突發(fā)事件或重大災(zāi)害事故，保證理賠服務(wù)工作及時有序進行。

第三章 報案受理

第十二條 各保險公司要設(shè)立固定統(tǒng)一的保險服務(wù)電話號碼，并明示于公司宣傳文本中（包括保險單、保險標識、服務(wù)承諾、索賠須知等），嚴禁隨意變更。

第十三條 建立嚴格的24小時×365天（全天候）接報案服務(wù)制度，接報案電話應(yīng)保持暢通，接報案人必須24小時×365天在崗，電話接通5聲以內(nèi)接聽。未建立電話中心的公司，正常工作時間必須保證專人接報案，非正常工作時間必須由客戶服務(wù)人員值班接聽報案電話，如電話轉(zhuǎn)移，須確保轉(zhuǎn)接電話暢通。

第十四條 接報案人員應(yīng)嚴格執(zhí)行行業(yè)協(xié)會制定的《車險理賠人員文明服務(wù)語言規(guī)范》，態(tài)度和藹，語言文明、聲音清晰，仔細詢問、記錄報案信息，做到有問必答，耐心、詳盡、專業(yè)。

報案記錄至少應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：保險車輛車型、車號、報案人姓名、報案人聯(lián)系電話、出險時間、出險地點、出險原因、事故經(jīng)過、非單方事故的對方車輛信息、人員傷亡情況、保險標的所處位置、交警部門處理及事故施救等情況。

凡由車輛維修企業(yè)或其它個人代被保險人報案的，保險公司應(yīng)要求其提供被保險人真實聯(lián)系方式，并向被保險人進行核實。對不能提供被保險人真實聯(lián)系方式的，可先派人進行現(xiàn)場查勘，待查勘定損有結(jié)果后，須得到被保險人的確認。

已經(jīng)使用手機現(xiàn)場拍照系統(tǒng)的公司，應(yīng)按照規(guī)定程序與報案人進行溝通，并將最后結(jié)果用短信通知報案人。

第十五條 接報案人員接到客戶的報案電話后，應(yīng)及時完成報案登記、調(diào)度查勘工作，天津市機動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范

用短信告知查勘人員姓名和電話，并有查勘電話回訪。對不屬于本公司承?；蛎黠@不屬于保險責(zé)任的報案，接報人應(yīng)立即向報案人說明。

第十六條 對于符合自行協(xié)商處理范圍的車損交通事故案件，接報案人或接受任務(wù)的查勘員應(yīng)引導(dǎo)報案人根據(jù)自行協(xié)商處理交通事故的有關(guān)規(guī)定到附近的快處中心處理事故，指導(dǎo)當(dāng)事人填寫《天津市機動車輕微車損交通事故當(dāng)事人自行協(xié)商處理協(xié)議書》，并向報案人告知報案號碼。對于不符合自行協(xié)商解決的案件，接報案人應(yīng)立即提醒報案人及時報警并等待交警對事故進行處理，保險公司按照常規(guī)程序進行保險理賠。

第四章 調(diào)度

第十七條 各保險公司應(yīng)提供24小時×365天（全天候）查勘定損服務(wù)，實行查勘定損人員持證上崗，建立查勘定損人員值班制度，確保責(zé)任到人。

第十八條 接報案人接到報案后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)完成對查勘定損人員的調(diào)度和派遣工作。

第十九條 查勘定損人員接到查勘調(diào)度后，應(yīng)在5分鐘內(nèi)主動與客戶取得聯(lián)系，確認事故地點。

第二十條 對接報案電話中心設(shè)在外地的，本地要有二次調(diào)度服務(wù)措施，確保理賠服務(wù)不間斷，使交通事故得到及時處理。

第五章 查勘定損

第二十一條 查勘定損人員應(yīng)在以下規(guī)定時限內(nèi)到達查勘現(xiàn)場：

（一）市內(nèi)六區(qū)在45分鐘內(nèi)達到；

（二）城郊四區(qū)在1小時內(nèi)達到；

（三）市區(qū)以外（除市內(nèi)六區(qū)和城郊四區(qū)）在2小時內(nèi)到達。

查勘人員因不可克服的原因不能按照約定時間到達的，應(yīng)主動電話告知客戶并說明原因，取得客戶諒解。同時向接報案或調(diào)度人員通報情況并采取補救措施。

各保險公司應(yīng)制訂嚴格的考核獎懲制度，禁止查勘人員無故拖延或推脫。如不能進行事故第一現(xiàn)場查勘，保險公司應(yīng)及時與客戶取得聯(lián)系，了解案件進展情況并做好相關(guān)記錄，對事故車輛作出妥善安排。

第二十二條 查勘車應(yīng)整潔、有明顯標識，查勘人員應(yīng)當(dāng)取得保險公估資格證書并在協(xié)會登記備案，著工裝，戴工作證，查勘設(shè)備攜帶齊全，使用規(guī)范的文明用語，到達查勘現(xiàn)場時應(yīng)主動聯(lián)系報案人，詳細了解事故情況、記錄相關(guān)信息，進行調(diào)查取證。在確定保險責(zé)任以后，依照《天津市事故車輛修復(fù)工時定額標準》對出險車輛進行查勘定損并拍攝照片，在與被保險人協(xié)商一致的基礎(chǔ)上出具《定損協(xié)議書》，并要求事故當(dāng)事各方簽字確認。情形復(fù)天津市機動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范

雜的，應(yīng)當(dāng)在十日內(nèi)作出核定，并將核定結(jié)果通知被保險人。

第二十三條 查勘人員應(yīng)使用本公司統(tǒng)一印制的《索賠通知書》，書面告知被保險人需提交的索賠資料，指導(dǎo)被保險人填寫相關(guān)單證，并提醒客戶在辦理索賠時應(yīng)注意的事項。

第二十四條 查勘定損人員對事故車損失的確定應(yīng)按照行業(yè)或本公司制定的價格標準，并參考當(dāng)?shù)厥袌鲂星椋_保定損結(jié)果公平、合理、科學(xué)。不準將車險核損、核賠權(quán)授予維修企業(yè)等非本公司、本系統(tǒng)內(nèi)的各類機構(gòu)或人員。

第二十五條 客戶不認可定損結(jié)果的，查勘定損人員應(yīng)主動與客戶溝通，協(xié)商解決；當(dāng)客戶需要幫助聯(lián)系修理單位時，查勘定損人員可將與保險行業(yè)建立合作關(guān)系的保險事故車輛維修企業(yè)名單信息提供給客戶，供客戶自行選擇，并做好后續(xù)跟蹤服務(wù)工作。對不屬于保險責(zé)任、應(yīng)由客戶自行承擔(dān)的損失，要事先向客戶聲明并做好解釋工作。

第二十六條 屬于快速處理服務(wù)中心查勘定損的案件，駐服務(wù)分中心的查勘定損人員要嚴格按照《天津市道路交通事故快速處理服務(wù)中心工作流程及理賠規(guī)則》做好服務(wù)。各保險公司應(yīng)做好與各服務(wù)分中心的溝通和銜接工作，理順好業(yè)務(wù)程序，確保單證轉(zhuǎn)接和服務(wù)到位。對行業(yè)內(nèi)部存在的問題，由保險公司人員與快處中心工作人員之間協(xié)調(diào)解決，不準要求保戶到服務(wù)分中心索取照片和資料。

第六章 理算核賠

第二十七條 各保險公司要建立主動、迅速、準確、合理的車險理賠服務(wù)制度，確保工作時間全天受理客戶理賠資料、接受客戶咨詢和支付賠款。

第二十八條 理賠服務(wù)人員應(yīng)與被保險人主動溝通聯(lián)系，指導(dǎo)其辦理索賠相關(guān)手續(xù)。保險公司應(yīng)設(shè)立專人負責(zé)接收、記錄客戶送達的索賠材料，當(dāng)場查驗索賠單證是否齊全。

對索賠資料齊全、審核無異議的案件，應(yīng)出具《索賠單證接受回執(zhí)》，回執(zhí)上標明收到的索賠材料名稱、保險公司接收人、接收時間、聯(lián)系電話、預(yù)計領(lǐng)取賠款時間等；對索賠資料不完整的案件，必須一次性書面告知被保險人需補充提供的單證資料，避免客戶重復(fù)往返。對個別特殊案件無法預(yù)計賠款領(lǐng)取時間的，要事先向被保險人解釋清楚。

第二十九條 對索賠資料齊全、無異議的案件，應(yīng)當(dāng)在向社會承諾的時限內(nèi)完成理算工作，理算結(jié)果要準確合理。

第三十條 各保險公司應(yīng)建立嚴格的核賠權(quán)限管理制度和核賠時效管理制度。

（一）對核賠關(guān)鍵崗位可以按職責(zé)高低設(shè)置相應(yīng)的管控權(quán)限，但不得以總公司或分公司權(quán)限設(shè)置為由隨意拖延理賠時效和降低服務(wù)質(zhì)量。

（二）各保險公司對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達成賠償協(xié)議后十日內(nèi)履行賠償義務(wù)。不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒賠通知書，并標明拒賠項目、金額和理由。天津市機動車輛保險理賠服務(wù)規(guī)范

第七章 支付賠款

第三十一條 各保險公司應(yīng)建立小額案件快速理賠機制。對事故責(zé)任和保險損失確定，索賠單證齊全有效、且雙方達成賠償協(xié)議的2000元（含）以下案件，在接到客戶索賠材料之日起3個工作日內(nèi)賠付，2000元以上至5000元以下案件5個工作日內(nèi)賠付。鼓勵有條件的保險公司對小額案件賠付，實行索賠材料交齊后立等可取的服務(wù)措施。

第三十二條 賠案繕制、核批程序完成后，保險公司應(yīng)立即通知被保險人或投保人領(lǐng)取賠款。采用網(wǎng)銀、電匯等劃賬方式支付賠款時，應(yīng)通過電話或短信通知客戶。

各保險公司應(yīng)建立嚴格的賠款支付管理制度，原則上應(yīng)采取銀行轉(zhuǎn)帳方式支付賠款，并以電話回訪的方式與被保險人進行確認。對于被保險人為個人的，各公司應(yīng)積極引導(dǎo)被保險人通過銀行轉(zhuǎn)賬方式領(lǐng)取賠款。賠款金額超過一定金額（由各公司根據(jù)實際情況確定額度）的，要通過非現(xiàn)金方式支付，且支付到與被保險人姓名一致的銀行賬戶。對于被保險人為單位的，要支付到與被保險人名稱一致的銀行賬戶。

對于各保險公司與保險合作修理廠簽訂“直賠”協(xié)議、按照“直賠”協(xié)議支付保險賠款的，要采用銀行轉(zhuǎn)賬方式，嚴格將保險賠款劃入以承修事故車輛的修理單位為戶名的銀行賬戶，并通過電話回訪或短信方式告知被保險人。對于不能提供被保險人授權(quán)書、真實聯(lián)系方式的修理單位代索賠案件，保險公司不予受理。

第三十三條 各保險公司應(yīng)為客戶提供方便快捷的查勘定損和領(lǐng)取賠款的服務(wù)網(wǎng)點供客戶選擇，實現(xiàn)全市車險的通賠通付服務(wù)。

第八章 客戶咨詢及投訴處理

第三十四條 各保險公司應(yīng)建立投訴、信訪處理機制，設(shè)立專門的客戶服務(wù)部門或者咨詢投訴受理崗位，向社會公布車險理賠投訴電話，接受社會監(jiān)督。

第三十五條 保險公司應(yīng)當(dāng)設(shè)專職人員負責(zé)受理客戶投訴工作。建立客戶投訴登記臺帳，臺帳內(nèi)容包括：投訴編號、投訴日期、投訴人或被保險人、車型、車號、出險日期、投訴人聯(lián)系方式、被投訴人、涉及保單/賠案號、投訴的具體內(nèi)容、處理結(jié)果、答復(fù)客戶日期等。

第三十六條 建立投訴受理責(zé)任制。對上門投訴的客戶，應(yīng)指派專人接待，并負責(zé)到底。能解決的問題即時解決。無法即時解決的，明確告訴投訴人解決的大致時限；對其他形式的一般性投訴（如電話、傳真、信訪和電子郵件等），承辦部門和人員應(yīng)在2個工作日內(nèi)作出答復(fù)；重大、疑難類案件投訴，應(yīng)在5個工作日內(nèi)答復(fù)。

第三十七條 對保險監(jiān)管部門或行業(yè)協(xié)會轉(zhuǎn)辦的涉及車險理賠服務(wù)方面的信訪投訴事項，應(yīng)及時處理，妥善解決，不得推諉、敷衍、拖延和弄虛作假，并及時將處理結(jié)果反饋到督辦部門。

第三十八條 本指引由天津市保險行業(yè)協(xié)會負責(zé)解釋，自2013年3月1日起執(zhí)行。