第一篇：二級醫(yī)院評審中涉及總務(wù)科的內(nèi)容

常寧市人民醫(yī)院總務(wù)科二甲復(fù)審自查內(nèi)容

一、6.9.5.1 評審標(biāo)準(zhǔn)：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責(zé)明確。評審要點(diǎn)：【C】

1、安全保衛(wèi)組織健全。

2、有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。

3、保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。

4、保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)。

【B】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。

【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督，并有持續(xù)改進(jìn)成效。

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、醫(yī)院制定的相關(guān)安全管理制度，包括安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財(cái)務(wù)、藥品、危險(xiǎn)品存放等安全管理制度。

2、醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)圖，明確院長為總負(fù)責(zé)人，分管院長為具體負(fù)責(zé)人，專職安保部門具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門協(xié)同配合。

3、醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。

4、醫(yī)院制定的安保人員崗位職責(zé)，明確緊急情況應(yīng)急處置的權(quán)限、方式以及安保方案。

5、安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。

6、醫(yī)院組織的對安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括必要的法律基礎(chǔ)知識和一定的應(yīng)急處置能力，并根據(jù)崗位實(shí)際需要，要求掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護(hù)技能。

7、醫(yī)院組織安保人員開展的應(yīng)急演練的資料。

8、外包單位相關(guān)的資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）。

【訪談?wù){(diào)查】詢問十名保安人員，了解其對工作職責(zé)、制度、安保應(yīng)急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現(xiàn)場核查】核查對安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件，簽到冊和考核結(jié)果。B 【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評價(jià)整改措施落實(shí)與整改效果，符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100﹪.A 考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二、6.9.5.2 評審標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。評審要點(diǎn)：【C】

1、有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。

2、相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。

【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。

【A】符合“B”，并有根據(jù)演練評價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。

2、醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動的工作方案。

3、醫(yī)院組織應(yīng)急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評估。

4、醫(yī)院組織相關(guān)人員培訓(xùn)的資料。

【現(xiàn)場核查】詢問十名安保人員，了解其對應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C 【模擬演練】

結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進(jìn)行摸擬演練，其摸擬演練的效果達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，符合率100﹪。B 【跟蹤核實(shí)】

醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時(shí)組織的應(yīng)急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級，確保惡性突發(fā)事件及時(shí)、有效處置。A 考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

三、6.10.4.3 評審標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理 評審要點(diǎn)：【C】

1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。

2、特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。

【B】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測，有完善的和自查監(jiān)測資料。

【A】符合“Ｂ”并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。

2、查看操作人員培訓(xùn)考核的資料。

3、查看職能部門定期檢查、檢測的資料。

4、政府主管部門的定期檢查、檢測的資料?！粳F(xiàn)場核查】

1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。

2、核查特殊裝備的檢測、維護(hù)和運(yùn)行紀(jì)錄?！靖櫤藢?shí)】（Ｂ）

從職能部門定期對特殊裝備進(jìn)行檢查、檢測資料中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的問題，是否及時(shí)采取相應(yīng)的措施，整改是否達(dá)到預(yù)期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實(shí)】（Ａ）

醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測情況，改進(jìn)管理，落實(shí)安全措施，評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件。

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

四、1.4.4.2 評審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院臨時(shí)停電的應(yīng)急對策 評審要點(diǎn)：【C】

1、醫(yī)院有臨時(shí)停電的總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門的應(yīng)急預(yù)案。

2、明確醫(yī)院自備電源應(yīng)急供電的范圍（手術(shù)室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實(shí)驗(yàn)室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進(jìn)行應(yīng)急供電的演練，確保主要用電場所應(yīng)急用電。

3、配備充分的應(yīng)急照明燈，并保持隨時(shí)可用狀態(tài)。

4、員工應(yīng)知曉突發(fā)停電是時(shí)各崗位的職責(zé)和應(yīng)急措施、程序。

5、后勤電力部門實(shí)行24小時(shí)值班制，有完善的交接班紀(jì)錄。

6、至少自備1套應(yīng)急發(fā)電裝置與供電線路，設(shè)備與供電線路定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測，并有完善的記錄。

【B】符合“Ｃ”并

1、至少自備2套應(yīng)急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設(shè)備與線路每月進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測，并有完整的記錄。

2、對因火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)等造成的突發(fā)停電有應(yīng)急預(yù)案。

3、對手術(shù)室、ＩＣＵ、大型設(shè)備、信息中心機(jī)房等重點(diǎn)部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護(hù)，并有完整的記錄。

【A】符合“Ｂ”并

1、有近3年突發(fā)停電及應(yīng)急處置的完整記錄，要求時(shí)間記錄到分鐘，并有相關(guān)人員的規(guī)范簽名。

2、職能部門定期督導(dǎo)檢查。

3、突發(fā)停電應(yīng)急管理工作持續(xù)改進(jìn)。

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）

1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時(shí)停叫總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、影像科等）應(yīng)急預(yù)案（含火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的突發(fā)停電）。

2、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門對相關(guān)應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的檢查記錄。

3、醫(yī)院組織對突發(fā)臨時(shí)停電事件應(yīng)急預(yù)案演練的資料（圖片、影像）。

【現(xiàn)場核查】

1、核查醫(yī)院自備應(yīng)急供電設(shè)施設(shè)備（如自備發(fā)電機(jī)）。

2、核查手術(shù)室、病區(qū)和相關(guān)重要場所（如門診大廳、掛號室、收費(fèi)室）的應(yīng)急照明設(shè)施（如應(yīng)急照明燈）。

3、核查后勤電力部門的值班表，并核對在崗人員與應(yīng)急工具準(zhǔn)備情況。

【訪談?wù){(diào)查】

1、隨機(jī)詢問門診部、手術(shù)室、ＩＣＵ、檢驗(yàn)科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、（各1名），了解對突發(fā)停電時(shí)應(yīng)急預(yù)案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護(hù)人員（各1名），了解其對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

五、2.8.3.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

六、2.8.5.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

七、6.3.3.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

八、6.3.3.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

九、6.9.1.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十、6.9.2.1★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十一、6.9.2.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十二、6.9.3.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十三、6.9.3.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十四、6.9.3.3 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十五、6.9.4.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法:【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十六、6.9.4.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十七、6.9.7.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】 【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十八、6.9.8.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

十九、6.9.9.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十、6.9.10.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十一、6.9.6.1 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：

二十二、6.9.6.2 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十三、6.9.7.1★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：

二十四、6.9.7.3★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

二十五、6.9.4.3★ 評審標(biāo)準(zhǔn)： 評審要點(diǎn)：【C】

【B】符合“Ｃ”并 【A】符合“Ｂ”并

考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)年度）【訪談?wù){(diào)查】 【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】

考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。

第二篇：二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款

流程圖條款 1、1.2.4.1

對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

2、1.2.4.1 醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。

3、1.3.4.1 有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。

4、1.4.1.1 有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。5、1.4.2.1 醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

6、1.4.3.2 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

7、2.1.2.1 有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

8、2.1.4.1 有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

9、2.1.4.1 有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。

10、2.2.3.2 工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。

11、2.3.1.4 有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。

12、2.3.2.2 有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。

13、2.3.3.2 有急診留觀患者的管理制度與流程。

14、2.3.4.1 有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。15、2.3.4.1 明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。

16、2.3.4.2 醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。

17、2.4.1.1 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。

18、2.4.1.1 有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。19、2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。

20、2.4.3.1 在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。

21、2.7.1.1 有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。

22.2.7.1.2

有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。

23、2.8.1.1 有咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。

24、2.8.3.1 醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。

25、3.1.2.1 相關(guān)人員熟悉上述制度（查對制度）和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

26、3.1.3.1 患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

27、3.1.3.1 對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

28、3.1.3.1 對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。

29、3.2.1.1 醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。

30、3.2.2.1 有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

31、3.2.3.1 有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。

32、3.3.2.1 有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

33、3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。

34、3.6.1.1 有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。35、3.7.2.1 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。

36、3.8.1.1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。

37、3.9.1.1 有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

38、3.10.2.1 邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。

39、4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

40、4.2.2.1 對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

41、4.2.4.1 針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。42、4.2.4.1 建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3 有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。44、4.3.1.1 有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

45、4.4.2.1 抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。

46、4.5.4.1 有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。

47、4.5.4.1 有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。

48、4.5.5.1 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。

49、4.5.7.1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。

50、4.5.7.1.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。

51、4.5.7.3 新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。

52、4.5.8.1 執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。

53、4.6.4.1 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。

54、4.6.4.2 有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

55、4.6.6.2 對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

56、4.6.7.1 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

57、4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

58、4.7.1.3 每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。

59、4.7.4.2 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。

60、4.7.4.3 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。

61、4.7.6.1 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。62、4.7.7.1 有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

63、4.7.7.1 有麻醉科與輸血科溝通的流程。

64、4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

65、4.8.2.1.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

66、4.8.3.2 有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。

67、6.9.1.1 依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。

68、4.9.1.1 有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。69、4.9.2.1 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。

70、4.9.2.1 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。

71、4.9.2.3 協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。

72、4.9.3.1 職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。

73、4.9.4.1 根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。74、4.9.5.1 傳染病的處置規(guī)范與處置流程。

75、4.11.2.2 有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。

76、4.11.2.3 有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。

77、4.11.2.3 有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。

78、4.11.2.3 有康復(fù)患者及家屬滿意度評價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。

79、4.11.3.1 有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。

80、4.14.1.2

藥劑科的面積、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《

二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。81、4.14.2.1 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。82、4.14.2.2 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。

83、4.14.2.3 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。

84、4.14.2.5 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。

85、4.14.2.9 有藥品召回管理制度與處置流程。

86、4.14.2.9 有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。

87、4.14.3.6 調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對。

88、4.14.5.3 制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。

89、4.14.5.4 有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。

90、4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。

91、4.15.1.4 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。

92、4.15.2.1 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。

93、4.15.2.1 開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

94、4.15.2.2 合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。（實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)）

95、4.15.2.5 相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。

96、4.15.2.6 有標(biāo)本溢灑處理流程。

97、4.15.2.7 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。

98、4.15.2.8 建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。

99、4.15.6.1 質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。

100、4.15.6.2 實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。

101、4.15.6.2 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。

102、4.15.6.3 床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。

103、4.15.6.3 血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。

104、4.15.6.3 細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。

105、4.15.6.3 尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。

106、4.16.4.1 有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。

107、4.16.4.3 每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。

108、4.16.4.4 對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：

109、4.16.4.5 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。

110、4.16.5.1 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。

111、4.16.6.1 有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。

112、4.16.6.3 原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。

113、4.16.6.3 標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。

114、4.16.6.4 有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。

115、4.16.6.5 針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。116、4.16.6.7 特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。

117、4.16.6.9 有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。

118、4.17.1.3 科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。119、4.17.1.3 有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

120、4.17.3.1 科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。

121、4.17.3.1 診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。

122、4.17.4.3 有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。

123、4.17.5.1 有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。

124、4.18.1.2 有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。

125、4.18.1.2 有采集血標(biāo)本的流程。

126、4.18.1.2 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。

127、4.18.4.1 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。

128、4.18.5.2 按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。

129、4.18.5.2 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。

130、4.18.5.3 醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。

131、4.18.5.3 制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。132、4.18.5.4 有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。

133、4.18.5.4 當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。

134、4.18.5.5 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。135、4.18.5.5 輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。

136、4.18.6.2 建立和實(shí)施與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。137、4.18.7.2 醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。

138、4.19.1.2 有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。

139、4.19.1.2 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。

140、4.19.3.1 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。141、4.19.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。

142、4.19.3.3 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。

143、4.19.8.1 定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡報(bào)。

144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。145、4.20.2.1 有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。

146、4.20.2.4.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。

147、4.20.2.4 對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價(jià)記錄。

148、4.20.4.3 有（各種透析器材）提取使用流程與登記制度。

149、4.20.4.3 記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程。

150、4.20.5.1 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。

151、4.20.6.1 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。

152、4.20.6.2 從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。

153、4.20.6.2 有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。

154、4.20.6.2 采用半自動復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。

155、4.20.6.2.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。

156、4.20.7.2 血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。

157、4.22.3.2 開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。158、4.22.3.3.有書面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。

159、4.23.1.2 有病案工作流程。

160、4.23.3.1 病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。

161、5.2.2.2 相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。162、5.3.5.2 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

163、5.3.5.2 有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。

164、5.3.5.2 執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。165、5.3.7.1 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。

166、5.3.7.1 有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

167、5.3.8.1 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。

168、5.3.8.1 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。

169、5.3.9.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

170、5.3.11

5.3.11 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。

171、5.4.3.1 護(hù)理部應(yīng)用不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。

172、5.4.5.1 護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

173、5.4.6

有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。

174、5.5.1.1 手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

175、5.5.1.3 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。176、5.5.2.1 護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。

177、5.5.2.3 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（消毒供應(yīng)室）

178、5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。179、5.5.3.1 護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。

180、6.2.2.2 有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。

181、6.2.2.2 有各部門工作制度和流程。

182、6.3.3.2 醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。

183、6.6.4.2 有明確的價(jià)格管理工作流程。

184、6.6.5.1 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。

185、6.8.1.1 后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。

186、6.8.2.1 有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。187、6.8.2.2 有明確的物資申購、采購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。88、6.8.3.3 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。

189、6.9.2.2 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。

190、6.9.4.1 有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。

191、6.9.6.3 建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。

192、6.10.1.1.根據(jù)實(shí)施情況，及時(shí)更新信息公開制度及流程。

193、6.11.2.1 根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會評價(jià)活動。

194、對于每個(gè)病種的每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)臵理由、指標(biāo)類型、表達(dá)方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見《單病種質(zhì)量管理手冊》（2.0 版 2010 年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）。以下僅是指標(biāo)設(shè)臵理由的簡述。

195、STK-1 到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱 CT 等檢查的時(shí)間。患者最佳接診流程，是在到達(dá)醫(yī)院急診 15 分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達(dá)后的 45 分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部 CT）、臨床實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG 和胸部 X 線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于 60 分鐘。

第三篇：等級醫(yī)院評審中總務(wù)科存在問題

總務(wù)科現(xiàn)階段存在問題

檢查時(shí)間：2017年11月27日 檢查人員：

檢查方式：實(shí)地查看

檢查內(nèi)容：1.污水處理站運(yùn)行臺賬

2.醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接、暫存點(diǎn)布局

存在問題：

1.污水處理站運(yùn)行臺賬不規(guī)范，只有余氯量檢測，且每次檢測數(shù)值一樣，沒有PH值檢測項(xiàng)目。

2.醫(yī)療廢物運(yùn)輸方式個(gè)別科室未實(shí)現(xiàn)密閉運(yùn)輸。

3.醫(yī)療廢物標(biāo)簽填寫內(nèi)容不完整（應(yīng)注明科室、廢物種類、收集人員姓名、收集時(shí)間），粘貼方式也欠規(guī)范。

4.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)沒有標(biāo)識，室內(nèi)醫(yī)療廢物存放點(diǎn)分區(qū)不明顯，沒有標(biāo)識。

整改措施

1.因本院污水管理人員無污水處理資格證，未具備相關(guān)污水處理資質(zhì)，因此考慮將污水處理工作站承包給有資質(zhì)的環(huán)保公司進(jìn)行處理，由其負(fù)責(zé)規(guī)定的必檢項(xiàng)目，污水處理關(guān)乎多部門，待向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)后再行商議。

2.感控科、總務(wù)科需加強(qiáng)對醫(yī)療廢物處理人員的培訓(xùn)，醫(yī)療廢物的運(yùn)輸與保潔員的身體健康緊密相關(guān)，密閉式運(yùn)輸既是遵守醫(yī)療廢物處理相關(guān)規(guī)定，也是對運(yùn)送人員自身的一種保護(hù)。

3.指導(dǎo)科室保潔員將標(biāo)簽填寫完整，規(guī)范廢物的溯源管理，正確分類及封口，避免醫(yī)療廢物泄露遺撒。

4.制作醫(yī)療廢物分類標(biāo)識牌，將醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)的區(qū)域劃分清晰，實(shí)現(xiàn)五大醫(yī)療廢物按區(qū)域存放。

第四篇：醫(yī)院總務(wù)科工作內(nèi)容

醫(yī)院總務(wù)科工作內(nèi)容

一、后勤管理

二、物資管理

三、明天國蘭財(cái)務(wù)管理

工作職責(zé)

一、負(fù)責(zé)醫(yī)院的正常供水、供電，主動及時(shí)地為一線服務(wù)

二、根據(jù)醫(yī)院工作需要，制定并執(zhí)行各類物資的和臨時(shí)采購計(jì)劃。急需物資按程序?qū)徟蠹皶r(shí)采購。

三、監(jiān)督全院被服洗滌、供應(yīng)

四、負(fù)責(zé)后勤設(shè)備管理，建立設(shè)備檔案、健全操作規(guī)程、制定各種設(shè)備使用交接班制度，維修保養(yǎng)有計(jì)劃、有措施、有登記，設(shè)備常年處于良好狀態(tài)，保證醫(yī)院工作需要

五、負(fù)責(zé)全院環(huán)境衛(wèi)生、除四害、醫(yī)療廢物、生活垃圾、污水處理的管理工作

六、根據(jù)醫(yī)院基本建設(shè)規(guī)劃，承擔(dān)醫(yī)院的基本建設(shè)工作

七、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療秩序管理

八、負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部治安管理和消防安全工作，確立重點(diǎn)安全保衛(wèi)部門并每月進(jìn)行一次安全檢查。重大節(jié)日前，組織力量對全院進(jìn)行安全大檢查，查出的問題按管理范圍提出整改意見限期解決

九、定期檢查安全設(shè)施，保證電子監(jiān)控、聯(lián)網(wǎng)報(bào)警、消防器材、疏散照明、消防標(biāo)志的完好有效

十、負(fù)責(zé)食堂管理，為患者和員工提供衛(wèi)生、安全的餐飲服務(wù)；每月核查就餐人數(shù)報(bào)財(cái)務(wù)科

十一、經(jīng)常深入科室，了解醫(yī)療及有關(guān)部門的需要和后勤保障中的問題，及時(shí)解決科室的需要和工作中存在的問題

十二、庫房物資每季度盤點(diǎn)一次，各類物資盤點(diǎn)和財(cái)產(chǎn)會計(jì)共同負(fù)責(zé)，盤點(diǎn)后將結(jié)果書面上報(bào)財(cái)務(wù)科。盤盈、盤虧、報(bào)廢、削價(jià)等要報(bào)批程序報(bào)告處理調(diào)帳，不得自行處理

十三、負(fù)責(zé)職工宿舍管理，包括人員安排、衛(wèi)生檢查等

十四、明天國蘭財(cái)務(wù)管理

十五、及時(shí)完成醫(yī)院交辦的其他工作

第五篇：二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)性內(nèi)容,第一章

醫(yī)院功能任務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.醫(yī)院的功能，任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模 2.主要承擔(dān)常見病，多發(fā)病，部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防保健，康復(fù)功能，可以提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)

3.臨床科室診療科目設(shè)置，人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

4.醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室的需要，項(xiàng)目設(shè)置，人員梯隊(duì)與技術(shù)能力能達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)

二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制

1.堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益放在第一位 2.按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

3.將推進(jìn)規(guī)范診療，臨床路徑管理，和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目

4.提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日，縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間

5.按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物能得到優(yōu)先使用 6.嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展的特需服務(wù)

三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 1.根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé) 2.根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)，救治，報(bào)告，預(yù)防等任務(wù) 3.開展將抗教育，健康咨詢等多種形式的公益性社會活動 4.根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況，醫(yī)療技術(shù)，診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)的報(bào)送，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠

四、應(yīng)急管理

1.遵守國家法律，法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控工作

2.建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制 3.醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件的策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力

4.開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級，各類人員的應(yīng)急素質(zhì)，和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力 5.合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備

五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 1.承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療人才的指令性人物，制定相關(guān)的制度，培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障

2.承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師的培養(yǎng) 3.有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作，4.有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展本地區(qū)常見病，多發(fā)病的相關(guān)調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)，條件和設(shè)施，取得成果

六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）1.2.3.4.承擔(dān)公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù) 在主管部門的組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，學(xué)科專業(yè)設(shè)置月診療技術(shù)能力在同級別醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢

根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將達(dá)標(biāo)工作任務(wù)，作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有專人負(fù)責(zé)