第一篇：杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書

杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書

第一章 總則

第一條 甲、乙雙方應(yīng)共同遵守《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》以及相關(guān)的配套政策，按照勞動(dòng)保障行政部門和衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)療服務(wù)范圍，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作，提高管理水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

第二條 甲、乙雙方應(yīng)共同做好對(duì)工作人員及參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳工作，可隨時(shí)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，并有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 甲方應(yīng)向乙方及時(shí)通報(bào)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最新政策，協(xié)助乙方根據(jù)有關(guān)政

策及時(shí)調(diào)整操作辦法。

第四條 乙方應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醒目位置懸掛甲方統(tǒng)一制作和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌，以方

便參保人員辯認(rèn)

第五條 乙方應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議，為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，制定并執(zhí)行與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相配套的措施，為參保人員提供方便。

第六條 乙方應(yīng)有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，明確內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)管理，配

備相對(duì)固定的工作人員，協(xié)助處理相關(guān)事宜。

第七條 乙方有關(guān)基本信息資料發(fā)生變更時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方，并持經(jīng)市勞動(dòng)保障部門

確認(rèn)的變更資料至甲方辦理信息變更手續(xù)。甲方在收到變更資料后應(yīng)及時(shí)更新相關(guān)信息。

第二章 醫(yī)療服務(wù)管理

第八條 乙方應(yīng)使用甲方統(tǒng)一印刷的《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》、《杭州市基本醫(yī)療保

險(xiǎn)規(guī)定病種專用門診病歷》和相關(guān)表冊，以及衛(wèi)生行政部門規(guī)定的處方和結(jié)算憑證。乙方在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)其本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，并根據(jù)甲方提供的有關(guān)住處查驗(yàn)其證件是否真實(shí)有效，如發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證涂改、毀損、冒用的，應(yīng)不予提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并及時(shí)告知甲方。在接受參保人員就診時(shí)，應(yīng)在《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》或《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門診病歷》中按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定完整、清楚記載就診服務(wù)情況。在參保人員使用市民卡或醫(yī)保卡結(jié)算時(shí)應(yīng)按規(guī)定由參保人員輸入個(gè)人密碼，如乙方擅自跳過密碼，所引起的糾紛，由乙方負(fù)責(zé)。

第九條 參保人員治療終結(jié)時(shí)，乙方應(yīng)根據(jù)國際疾病分類（ICD--10），及時(shí)上傳參保人員的疾病診斷信息及處方醫(yī)生信息。

第十條 乙方有義務(wù)為甲方至少保存2年與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的材料和數(shù)據(jù)，甲方如需調(diào)

閱、查看參保人員的病歷及相關(guān)資料，詢問當(dāng)事人時(shí)，乙方應(yīng)予積極配合；甲方應(yīng)保持資料的完整性，并予以保密。

第十一條 乙方在診過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行因病施治的原則，根據(jù)病情需要，合理檢查、合理治

療、合理用藥。凡需登記備案的藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)由診治醫(yī)師提出意見，按規(guī)定備案。

第十二條 參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的各項(xiàng)檢查資料，乙方應(yīng)予以充分利用，避免

不必要的重復(fù)檢查。乙方因疾病治療需要，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的，應(yīng)事先征得本人或家屬同意。

第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握住院和出院標(biāo)準(zhǔn)。如將不符合住院條件的參保人員收住入院，其

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，對(duì)符合出院條件的參保人員，乙方應(yīng)及時(shí)為其辦

理出院手續(xù)，如故意拖延參保人員的住院時(shí)間，所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，對(duì)符合出院條件但參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)把有關(guān)情況告知甲方。乙方如遇參保人員在辦理住院手

續(xù)時(shí)末出示就醫(yī)憑證，而在住院過程中或出院結(jié)算時(shí)出示的情況時(shí)，應(yīng)與甲方聯(lián)

系以確定其待遇享受期，否則由此造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

第十四條 乙方應(yīng)收治各種外傷的參保人員時(shí)，應(yīng)在其病歷中詳細(xì)記錄外傷的時(shí)間、地點(diǎn)和

受傷原因，屬于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)按規(guī)定予以記帳。

乙方有異議且當(dāng)時(shí)無法確定其外傷性質(zhì)或參保人員未能提供有關(guān)部門相關(guān)證明的，不得使用醫(yī)保方式記帳。

第十五條 乙方應(yīng)允許參保人員持乙方執(zhí)業(yè)醫(yī)生開具的衛(wèi)生行政部門規(guī)定的處方（外配處方）

到市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店外購藥品，并不得干涉參保人員的購藥行為。其中，手寫的外配處方應(yīng)書寫規(guī)范，字跡工整，并應(yīng)加蓋相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效印章。

第十六條 乙方使用本院生產(chǎn)的醫(yī)院制劑，需經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門備案且僅限本院使用，其費(fèi)用按照乙類藥納入醫(yī)保支付范圍。

第十七條 乙方在提供《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品時(shí)，屬于本市

醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購品種的，其價(jià)格不得高于市價(jià)格主管部門公布的中標(biāo)臨時(shí)

零售價(jià)；不屬于集中招標(biāo)采購藥品但屬于政府定價(jià)的，其價(jià)格不得高于價(jià)格主管

部門規(guī)定的最高零售價(jià)。乙方違反價(jià)格政策，所售藥品價(jià)格高于省、市價(jià)格主管

部門規(guī)定價(jià)格的，差額部分甲方不予支付，已支付的如數(shù)追回，并向價(jià)格主管部

門反應(yīng)。

第十八條 乙方不得自行向參保人員實(shí)行各種單方面讓利或優(yōu)惠措施。

第三章 管理信息系統(tǒng)管理

第十九條 甲、乙雙方應(yīng)具有與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策相配套的計(jì)算機(jī)硬件和軟件系統(tǒng)，共同做好醫(yī)保計(jì)算機(jī)程序的開發(fā)和信息的維護(hù)工作，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

第二十條 乙方應(yīng)按照醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)技術(shù)要求和政策調(diào)整的需求，按時(shí)完成規(guī)定的醫(yī)保計(jì)算機(jī)接口系統(tǒng)改造，并配合甲方組織的測試驗(yàn)收工作。當(dāng)乙方的醫(yī)保計(jì)算機(jī)接口系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)盡快完成故障的定位和排除工作。未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅改動(dòng)醫(yī)保計(jì)算機(jī)接口

系統(tǒng)相關(guān)計(jì)算機(jī)軟件、硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的配置參數(shù)及用途。

第二十一條 乙方需要將下屬的分支機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的，必須向市勞動(dòng)保障行政部門申請。未經(jīng)同意，乙方不得私自將任何分支機(jī)構(gòu)以任何方式聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。第二十二條 乙方應(yīng)積極配合甲方對(duì)參保人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)全部如實(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)中。

第四章 費(fèi)用給付

第二十三條 乙方應(yīng)在每月10日前，將上月發(fā)生的參保人員普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)，按《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》及其配套政策規(guī)定，報(bào)送甲方審核撥付，甲方應(yīng)在每月20日前對(duì)上月申撥費(fèi)用進(jìn)行預(yù)撥。甲方可采取全面審核或隨機(jī)抽樣的方式對(duì)乙方醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行審核。其中，采用隨機(jī)抽樣的方式審核的，當(dāng)月剔除的醫(yī)藥費(fèi)按以下公式計(jì)算：剔

除醫(yī)藥費(fèi)=抽樣部分剔除數(shù)×列支醫(yī)藥費(fèi)總數(shù)× 申撥醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)；采用全面

抽樣列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)

審核方式審核的，當(dāng)月剔除的醫(yī)藥費(fèi)按以下公式計(jì)算：剔除醫(yī)藥費(fèi)=全面審核剔除數(shù)×申撥醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)。每月剔除的醫(yī)藥費(fèi)，在下下月?lián)芸钪锌鄢?/p>

列支醫(yī)療費(fèi)總數(shù)

第五章監(jiān)督管理

第二十四條 甲、乙雙方應(yīng)共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管工作，加強(qiáng)信息化監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)情況。

第二十五條 乙方有嚴(yán)重違規(guī)情況的，甲方可在調(diào)查期間暫停撥付醫(yī)?；穑?jīng)查實(shí)乙方存在虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用或慫恿參保人員騙取醫(yī)?；鸬葒?yán)重違規(guī)情況的，甲方應(yīng)扣除相應(yīng)費(fèi)用，并可視情節(jié)暫?；蚪K止服務(wù)協(xié)議，同時(shí)建議勞動(dòng)保障行政部門予以處罰。

第二十六條 乙方因故被的關(guān)部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》或營業(yè)執(zhí)照有，自吊銷之日起終止服務(wù)協(xié)議。

第二十七條 甲、乙雙方如有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的其他行為，按《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》及有關(guān)規(guī)定處理。

第五章 爭議處理

第二十八條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》等有關(guān)規(guī)定，向勞動(dòng)保障行政部門申請行政復(fù)議或向所在地人民法院提起行政訴訟。

第六章 附則

第二十九條 協(xié)議執(zhí)行期間，如遇有關(guān)法律、法規(guī)調(diào)整時(shí)，甲、乙雙方應(yīng)按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成一致意見，雙方可終止協(xié)議。

第三十條 協(xié)議執(zhí)行期間，甲、乙雙方對(duì)協(xié)議有關(guān)內(nèi)容需進(jìn)行調(diào)整、修改的，或一方提出終止協(xié)議的，應(yīng)提前30日通知對(duì)方。

第三十一條 除本協(xié)議第二十五條、第二十六條規(guī)定外，雙方無論以何種理由終止服務(wù)協(xié)議，都必須提前30日通知對(duì)方。在辦理服務(wù)協(xié)議終止手續(xù)的同時(shí)，乙方須將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌交回甲方。

第三十二條 本協(xié)議除第二十三條外同時(shí)適用于市本級(jí)離休干部和機(jī)關(guān)事業(yè)單位子女統(tǒng)籌的醫(yī)療保障。

第三十三條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。第三十四條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。協(xié)議有效期：2009年1月1日至2009年12月31日（1年），協(xié)議期滿前30日內(nèi)，甲乙雙方可以通過協(xié)商，續(xù)簽協(xié)議。

第二篇：杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題匯總

基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題匯總

問：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍

答：

1、在浙江省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍以外的；

2、未經(jīng)登記備案在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥的；

3、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導(dǎo)致的；

4、出國、出境期間發(fā)生的；

5、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6、納入工傷保險(xiǎn)參保范圍的工傷和工傷舊病復(fù)發(fā)的；

7、納入生育保險(xiǎn)參保范圍的女職工生育、計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8、其它應(yīng)當(dāng)由賠償責(zé)任者支付的。

問：就醫(yī)期間哪些費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)？

答：個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用包括自費(fèi)、自理、自負(fù)三部分。

自費(fèi)：是指不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的費(fèi)用。如：生活用品費(fèi)、陪客費(fèi)、自費(fèi)藥品費(fèi)等。

自理：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄內(nèi)的乙類項(xiàng)目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個(gè)人支付一定比例或額度的費(fèi)用。如按照杭州醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中CT檢查費(fèi)5%、磁共振掃描（MRI）10％，藥品目錄中阿奇霉素5％等。

自負(fù)：是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門（急）診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

問：如何辦理登記備案手續(xù)？

答：在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應(yīng)攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長住寧波登記備案手續(xù)，備案時(shí)需注明在寧波居住的詳細(xì)地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時(shí)出示代理人身份證。

問：何謂靈活就業(yè)人員？

答：靈活就業(yè)人員是指杭州市區(qū)戶籍，法定勞動(dòng)年齡段內(nèi)，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，尚未辦理按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的人員。

問:如何辦理登記備案手續(xù)？

在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應(yīng)攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理長住上海登記備案手續(xù)，備案時(shí)需注明在上海居住的詳細(xì)地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證。

問：農(nóng)民工醫(yī)保待遇如何？

答：農(nóng)民工的普通門（急）診不享受醫(yī)保待遇。發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

其中，最高限額根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限確定：累計(jì)繳費(fèi)年限不足1年的，最高

限額為2萬元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿1年，不足3年的，最高限額為4萬元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿3年，不足5年的，最高限額為6萬元；累計(jì)繳費(fèi)年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

問:新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

答： 參保人員按一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同一結(jié)算內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。

2009杭州市區(qū)新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)為360元，其中農(nóng)村居民（含農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）個(gè)人繳納100元，市補(bǔ)助100元（含國家、省補(bǔ)貼），區(qū)、街道（鎮(zhèn)）補(bǔ)助160元。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員每人每年繳納360元。今后新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上每兩年調(diào)整一次，具體調(diào)整辦法由市勞動(dòng)保障行政部門提出意見，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

問：由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為農(nóng)民工醫(yī)保，如何享受醫(yī)保待遇？

答：原參加職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工醫(yī)保的，從繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)的次月起享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。其參加職工醫(yī)保時(shí)建立的個(gè)人賬戶實(shí)際結(jié)余資金可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問：如何繳納農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)？

答：農(nóng)民工醫(yī)保費(fèi)由用人單位以當(dāng)月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)按月繳納3%。農(nóng)民工個(gè)人不繳納，不建立個(gè)人賬戶。

地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征繳。

問：在職人員如何辦理住院手續(xù)？

答：因病需要住院治療的，憑本人的《證歷本》、市民卡，在市勞動(dòng)保障行政部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。其中，尚未領(lǐng)取市民卡的，可暫憑本人身份證和《證歷本》就診。

問：在職人員普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定？

答：在職人員可在杭州市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥。在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的門診醫(yī)療費(fèi)，先由其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，不足支付時(shí)，由個(gè)人承擔(dān)1000元的門診醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)由在職門診統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別承擔(dān)。

個(gè)人承擔(dān)的比例一般為：在三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為24%；在二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為20%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人承擔(dān)比例為14%。

在定點(diǎn)藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

問：基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)有何規(guī)定？

答：參保人員在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，承擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：三級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

問：在職人員住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算有何規(guī)定？

答：一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見下表：

2、一個(gè)結(jié)算內(nèi)，家庭病床和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按住院結(jié)算，但不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

問：參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員個(gè)人賬戶使用有何規(guī)定？

答：個(gè)人賬戶當(dāng)年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)；個(gè)人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費(fèi)。

在職職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后，以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保，或以非從業(yè)人員身份參加城居醫(yī)保，其在單位參保期間劃入個(gè)人賬戶的結(jié)余資金，可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問：到達(dá)法定退休年齡時(shí)，如何辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)？

答：在職職工到達(dá)法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，一次性補(bǔ)繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)的6個(gè)月后，方可享受醫(yī)保待遇。

在職職工到達(dá)法定退休年齡時(shí)，在辦理養(yǎng)老金領(lǐng)取手續(xù)后的3個(gè)月內(nèi)，按3396元的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動(dòng)資金的，可繼續(xù)享受門診醫(yī)保待遇。未在3個(gè)月內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)的，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)的6個(gè)月后，方可享受門診醫(yī)保待遇。

問：在職職工與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后，如何參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后，符合本市靈活就業(yè)人員參保條件的，應(yīng)在與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復(fù)印件）至市或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繼續(xù)參加職工醫(yī)保的手續(xù)；符合本市非從業(yè)人員參保條件的，如選擇參加城居醫(yī)保的，應(yīng)在與用人單位終止勞動(dòng)關(guān)系后的3個(gè)月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復(fù)印件）至就近的街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動(dòng)保障站或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。

問：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：參加城居醫(yī)保的非從業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，已繳納的醫(yī)保費(fèi)不予清算。在按月繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個(gè)月（等待期）后，可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。等待期內(nèi)按城居醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。

問：退休人員普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)有何規(guī)定？

答：在一個(gè)結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人賬戶當(dāng)年資金支付，個(gè)人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個(gè)人承擔(dān)一個(gè)門診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：

企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當(dāng)年，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按退休前后實(shí)際月份計(jì)算確定。

門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費(fèi)，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)18%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)15%；在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)12%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的，個(gè)人承擔(dān)8%。建國前參加革命工作的老工人個(gè)人承擔(dān)分別為6%、5%、4%、4%。在定點(diǎn)藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)的比例按二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

問：參保單位如何繳納職工醫(yī)保費(fèi)？

答：各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡稱企業(yè)單位），每月按當(dāng)月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費(fèi)基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體編制內(nèi)職工，由單位按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的15%繳納職工醫(yī)保費(fèi)；編制外勞動(dòng)合同制職工，由單位按職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的11.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費(fèi)，用于建立個(gè)人賬戶。本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位按月代扣代繳。六級(jí)及以上殘疾軍人個(gè)人不繳納。在職職工每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，用于建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金。其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級(jí)及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的免繳。參加醫(yī)療困難救助的在職職工每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)一并繳納，其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級(jí)及以上《殘疾證》的免繳。

問：在職人員如何辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)？

答：在職職工由單位經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)到市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理社會(huì)保險(xiǎn)參保手續(xù)。

靈活就業(yè)人員憑本人身份證和戶口簿到市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理參保手續(xù)，并于參保當(dāng)月的20日前到市商業(yè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)委托扣繳協(xié)議手續(xù)。辦理參保手續(xù)的次月，持本人身份證和一寸近照一張，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》（以下簡稱證歷本）。

持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市就業(yè)援助證》的靈活就業(yè)人員，應(yīng)及時(shí)持本人身份證及上述證件的原件和復(fù)印件至市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理登記手續(xù)，并從登記的當(dāng)月起享受相關(guān)的繳費(fèi)優(yōu)惠政策。

協(xié)繳人員由原單位經(jīng)辦人員憑勞動(dòng)保障行政部門審批核準(zhǔn)的《“協(xié)繳”社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)人員花名冊》到市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)繳手續(xù)。

在職人員在參保期間出現(xiàn)姓名、身份證號(hào)碼等基本信息變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)至市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)局或各城區(qū)社險(xiǎn)辦辦理變更手續(xù)。

問：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，住院費(fèi)如何結(jié)算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，在一個(gè)結(jié)算內(nèi)只設(shè)置一個(gè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)累加計(jì)算，最高限額為10萬元。

問：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)如何計(jì)算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按變更前后的月份累加

計(jì)算。其中，實(shí)際已承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)超過應(yīng)承擔(dān)部分的差額，按80%的比例劃入其歷年賬戶。

問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍和對(duì)象？

答：

1、杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計(jì)劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的中小學(xué)生和其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿5年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）；

2、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會(huì)保險(xiǎn)的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關(guān)系遷入杭州市區(qū)的，應(yīng)具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計(jì)滿5年；

3、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡稱非從業(yè)人員）。

問：如何領(lǐng)取規(guī)定病種病歷？

答：符合規(guī)定病種門診治療條件的，可持本市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種門診治療建議書》和病歷及有關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，需持由精神病專科醫(yī)院出具的相關(guān)醫(yī)療證明）以及一寸近照一張，至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，符合規(guī)定病種門診治療規(guī)定的，由市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定病種專用門診病歷》，參保人員可憑此病歷在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)定病種門診治療并結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。

問：規(guī)定病種有哪些？

答：規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規(guī)定病種范圍可由市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。

問：中斷參保1年以上醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：《辦法》施行后，參保人員退休時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限不足30年，且其累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；累計(jì)中斷繳費(fèi)時(shí)間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。累計(jì)繳費(fèi)滿30年及以上的中斷繳費(fèi)人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補(bǔ)助基金）承擔(dān)比例不再降低。

以普通門（急）診為例：

問:出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)有何規(guī)定？

出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。因患慢性疾病需進(jìn)行持續(xù)治療的，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心登記備案后，可在上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中配取最多不超過3個(gè)月的用于治療相關(guān)疾病的藥品。

問:臨時(shí)外出期間急診住院和普通門（急）診的有何規(guī)定？

長住上海臨時(shí)外出期間急診住院治療的，可在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并應(yīng)在急診住院后的15天內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理登記備案手續(xù)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（包括治療、檢查費(fèi)用明細(xì)，西藥及中成藥單價(jià)和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)手續(xù)。

臨時(shí)外出期間普通門（急）診的，可在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（包括治療、檢查費(fèi)用明細(xì)，西藥及中成藥單價(jià)和數(shù)量，中草藥處方等）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)手續(xù)。

其中，在直轄市、省會(huì)城市、計(jì)劃單列市的二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人自理總醫(yī)療費(fèi)的10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

問:轉(zhuǎn)外地治療有何規(guī)定？

長住上海參保人員因病需轉(zhuǎn)外地（限北京）治療的，可由上海市三級(jí)及相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明，至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心登記備案后，方可轉(zhuǎn)北京就醫(yī)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額支付后，持本人市民卡（社?？ɑ蛏矸葑C）、就診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)清單（包括治療、檢查費(fèi)用明細(xì)，西藥及中成藥單價(jià)和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等其他審核所需的相關(guān)資料（委托他人辦理的需同時(shí)攜帶代理人身份證），至上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦理委托結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)手續(xù)。其中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三篇：咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)衛(wèi)生所醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

醫(yī)保編號(hào)：

咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)

衛(wèi)生所醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

甲方(蓋章)：咸陽市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心法定代表人：地 址：郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方(蓋章)：法定代表人：地 址：郵政編碼：聯(lián)系電話：

（二○一六）

咸陽市秦都區(qū)渭陽西路6號(hào) 712000 33195909

為保證城鎮(zhèn)廣大參保職工、離休人員（指在市醫(yī)保中心參保的）享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照咸陽市人民政府關(guān)于印發(fā)《咸陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法》咸政辦發(fā)[2012]188號(hào)、關(guān)于印發(fā)《咸陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療工傷和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法的通知》咸人社發(fā)?2014?228號(hào)、《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》咸人社發(fā)[2014]262號(hào)、《咸陽市離休干部醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則》等文件的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：

第一部分 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)法律、法規(guī)、政策規(guī)定。

第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對(duì)方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保職工提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便。乙方必須有一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備兼職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。甲方如需查看參保人員病歷和相關(guān)資料、詢問當(dāng)事人時(shí)，乙方應(yīng)予以配合。

第四條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方提供參保人員數(shù)據(jù)庫及相關(guān)資料，及時(shí)通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 乙方在本單位顯要位臵設(shè)臵“醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”、“醫(yī)療保險(xiǎn)投訴箱”及“居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代繳業(yè)務(wù)”宣傳海報(bào)、橫幅等，將醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定向參保人員公布。

第六條 乙方所購臵的計(jì)算機(jī)、配套設(shè)備、操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫軟件和網(wǎng)絡(luò)線路必須滿足甲方醫(yī)保管理軟件的使用條件，并滿足甲方的信息統(tǒng)計(jì)要求。甲方負(fù)責(zé)培訓(xùn)醫(yī)保軟件的使用和操作。

第七條 甲方負(fù)責(zé)委托定點(diǎn)專業(yè)公司對(duì)乙方醫(yī)保計(jì)算機(jī)軟件及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，遇到問題及時(shí)處理解決。

第八條 乙方在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第九條 乙方應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱情為參保人員服務(wù)。參保人員投訴乙方工作人員各種違規(guī)情況，乙方應(yīng)認(rèn)真核查，如情況屬實(shí)應(yīng)立即糾正。

第十條 乙方應(yīng)在參保人員就診時(shí)認(rèn)真審核人、卡，進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險(xiǎn)卡（或社會(huì)保障卡，下同。）與本人不符時(shí)應(yīng)拒絕記帳暫扣醫(yī)療保險(xiǎn)卡后及時(shí)通知甲方。

第十一條 乙方應(yīng)為參保人員建立門診病歷。就診記錄 3

應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?。門診病歷、處方保存時(shí)間執(zhí)行國家衛(wèi)生部規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

第十二條 乙方必須為在本醫(yī)院就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的必要設(shè)施。

第十三條 乙方應(yīng)按照《藥品目錄》準(zhǔn)備充足的藥品，備藥率甲類應(yīng)達(dá)80%以上，乙類應(yīng)達(dá)75%以上，以保證參保職工的臨床治療用藥。

第十四條 乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、過期藥、劣質(zhì)藥而發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。參保人員和甲方有權(quán)向藥品監(jiān)督管理部門反映。

第十五條 乙方應(yīng)在每月5日前（節(jié)假日順延）將上月門診特殊病患者的處方、結(jié)算單報(bào)甲方審核。

第十六條 甲方與乙方每月結(jié)算一次，甲方每月25日前（節(jié)假日順延）支付乙方上月審核后醫(yī)療費(fèi)用的95%，其余5%留做質(zhì)量保證金，根據(jù)考核結(jié)果，于2017年第二季度前結(jié)清。

第十七條 乙方月均門診人次低于98人次；月均業(yè)務(wù)收入低于3500元者，終止協(xié)議。

乙方所在單位連續(xù)拖欠醫(yī)?；鸪^三個(gè)月者，暫停醫(yī)保刷卡，超過半年以上者，甲方可終止協(xié)議。

第二部分 離休人員醫(yī)療保障相關(guān)內(nèi)容

第一條 甲方負(fù)責(zé)提供離休人員定點(diǎn)醫(yī)療選擇乙方的人員名單。

第二條 離休人員就醫(yī)、購藥參照《陜西省基本醫(yī)療保 4

險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010版）和《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

第三條 乙方在離休人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份（患者本人）和證件識(shí)別。其中離休人員醫(yī)療證（或享受離休待遇醫(yī)療證）是離休人員就醫(yī)時(shí)必須提供的有效證件。發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療證與身份不符者（特殊情況除外），應(yīng)拒絕就診、扣留醫(yī)療證，并及時(shí)通知甲方。

第四條 乙方在離休人員門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)為離休人員書寫門診病歷，復(fù)式處方，對(duì)藥品目錄內(nèi)外的藥品分開處方，單獨(dú)劃價(jià)。門診病歷、處方、發(fā)票的內(nèi)容必須一致。否則所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第五條 乙方在離休人員就診時(shí)，門診開藥量一般為7天常用量，慢性病不超過15天常用量，特殊情況須到甲方辦理審批手續(xù)。各種檢查、治療等項(xiàng)目須以處方的形式反映。

第六條 門診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用先由離休人員個(gè)人墊付，嚴(yán)禁掛帳或記帳，否則其發(fā)生的費(fèi)用由乙方全額承擔(dān)。

第七條 乙方向離休人員提供醫(yī)療服務(wù)，需由離休人員自費(fèi)的，必須告訴本人或者家屬，征得同意并簽字。

第八條 離休人員在乙方發(fā)生的門診費(fèi)用，因乙方原因造成不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方全額負(fù)擔(dān)。

第九條 乙方應(yīng)于每月3日前（節(jié)假日順延），將上月離休人員門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳報(bào)甲方。逾期不報(bào)者，上月所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)甲方暫停審核。

第十條 甲方不定期對(duì)離休人員就醫(yī)情況進(jìn)行檢查，如需查看離休人員相關(guān)資料，乙方應(yīng)予以配合。若有違反規(guī)定的費(fèi)用，按協(xié)議相關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理。

第十一條 第二部分內(nèi)容僅適用于參加市醫(yī)保中心醫(yī)療保障的離休人員。

第三部分 其 它

第一條 甲方不定期對(duì)乙方進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)有下列違規(guī)情況者，按下述規(guī)定扣除其違約金：

（一）經(jīng)查實(shí)的下列違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，除扣除醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用外，每例扣除違約金3000-6000元，責(zé)令限期整改，整改期間暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，整改無效的中止其服務(wù)協(xié)議1-3個(gè)月。

1.所售藥品中出現(xiàn)假藥、過期藥、劣質(zhì)藥； 2．以物易藥；

3．為無定點(diǎn)資格的藥店或衛(wèi)生所代刷醫(yī)療保險(xiǎn)卡套取個(gè)人帳戶資金；

4．提供虛假資料用于參保人員報(bào)銷； 5．刷醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金的。

（二）經(jīng)查實(shí)的下列違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，除扣除醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的費(fèi)用外，每例扣除1000-3000元違約金。

1．未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)； 2．以藥易藥； 3．無處方售處方藥；

4．處方內(nèi)容與實(shí)際銷售記錄不符；

5．處方書寫不規(guī)范； 6．多收費(fèi)、亂收費(fèi)； 7．未依照處方調(diào)劑；

8．持卡購藥與現(xiàn)金購藥價(jià)格不一致； 9．超量售藥；

10．參保人員持涂改或外觀上足以辨認(rèn)為不實(shí)處方，仍予售藥；

11．違反國家物價(jià)政策，擅自提高藥品價(jià)格； 12．經(jīng)查實(shí)的其他違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為。

（三）因乙方原因不能確保居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代繳業(yè)務(wù)正常開展，經(jīng)舉報(bào)，第一次查實(shí)的中止乙方個(gè)人帳戶刷卡業(yè)務(wù)7天；第二次查實(shí)的中止定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)個(gè)人帳戶刷卡業(yè)務(wù)10天；第三次查實(shí)的中止乙方個(gè)人帳戶刷卡業(yè)務(wù)一個(gè)月；第四次及以上查實(shí)的中止乙方個(gè)人帳戶刷卡業(yè)務(wù)六個(gè)月。

（四）乙方在門診特殊病患者購藥過程中出現(xiàn)以物易藥、以藥易藥、違反門診特殊病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍等的，除追回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用外，每例扣除3000-6000元違約金，暫停門診特殊病業(yè)務(wù)，限期整改，整改無效的，終止其門診特殊病業(yè)務(wù)；若出現(xiàn)刷醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)的、減免起付標(biāo)準(zhǔn)金及個(gè)人自負(fù)的，除追回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用外，每例扣除3000-6000元違約金，終止其門診特殊病業(yè)務(wù)。

第二條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療糾紛的，乙方應(yīng)在發(fā)生之日起2日內(nèi)通知甲方，并按照醫(yī)療事故管理辦法處理。因醫(yī)療事故或后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

乙方發(fā)生醫(yī)療事故造成嚴(yán)重后果的甲方可單方面解除協(xié)議。

第三條 參保人員投訴乙方工作人員違反規(guī)定的不合理收費(fèi)，經(jīng)甲方查實(shí)后，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)退還，并扣除不合理收費(fèi)2-5倍違約金。

第四條 甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用或醫(yī)護(hù)人員串通參保人員套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除扣除違約金外，有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀(jì)處理。

第五條 乙方負(fù)責(zé)收取應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，并開具正式有效發(fā)票。

第六條 甲方平時(shí)檢查情況占全年綜合考核總分的70%。

第七條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知甲方。

第八條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九條 雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方。

中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。

第十條 本協(xié)議有效期為一年，自2016年1月1日至2016年12月31日。

第十一條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，未盡事宜，甲乙雙方可以進(jìn)行補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議相同。

第四篇：xx市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書

xx市醫(yī)療保險(xiǎn)

精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書

（2010年）

甲方： 乙方：

第一章

總

則

為促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的規(guī)范服務(wù)，切實(shí)保障精神病患者享受基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益，按照國家、省和我市的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議： 第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家的有關(guān)法律、法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行

《成都市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》及各項(xiàng)配套辦法。第二條 甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理制度、操作規(guī)

程的變化情況，并應(yīng)堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，兼顧參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府宏觀政策、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的平衡關(guān)系，努力提高醫(yī)保管理工作的水平和手段，切實(shí)做好各項(xiàng)服務(wù)工作。第三條 乙方應(yīng)積極配合甲方醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的升級(jí)改造工作，按照

新系統(tǒng)管理要求完善內(nèi)部管理制度和理順辦事流程。乙方所使用的醫(yī)院管理軟件（HIS系統(tǒng)）須與甲方信息管理系統(tǒng)匹配，能夠滿足甲方醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的要求規(guī)范。

第四條 第五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照物價(jià)和醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。乙方有責(zé)任為甲方提供與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲

方查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人及相關(guān)人員等，乙方應(yīng)予合作。

乙方所使用的醫(yī)院管理軟件（HIS系統(tǒng)），要留有同甲方信息還禮系統(tǒng)連接的接口，能夠滿足甲方醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的要求規(guī)范。

第二章

基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第六條 乙方診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和出、入院標(biāo)準(zhǔn)，因病

施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第七條 乙方對(duì)參保病人與非參保病人診療收費(fèi)上應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)一致，若乙方

對(duì)參保病人在診療收費(fèi)上高于非參保病人，該項(xiàng)目費(fèi)用甲方不予支付，若已支付，甲方有權(quán)追回所付醫(yī)療費(fèi)用。第八條 乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識(shí)別。乙方應(yīng)實(shí)行住院費(fèi)用逐日或每日清單制，費(fèi)用清單有本人或家屬簽字認(rèn)

可，同時(shí)為患者提供費(fèi)用查詢窗口。自費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用需經(jīng)病人或家屬用以并簽字認(rèn)可（無行為判斷能力的精神病患者除外）。

（一）乙方在參保人員辦理住院登記手續(xù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真審查社會(huì)保險(xiǎn)卡，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行身份識(shí)別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持社 會(huì)保險(xiǎn)卡不符時(shí)應(yīng)拒絕記賬并扣留其證件，及時(shí)通知甲方。

（三）乙方對(duì)收治的醫(yī)保病人，其主管醫(yī)生或護(hù)士長要認(rèn)真檢查其社

?？?，及時(shí)登入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，同時(shí)在“病人一覽表”和床頭卡上標(biāo)以“社?！弊謽?。對(duì)收治的外傷、中毒患者，要求首診醫(yī)生在入院原因和病歷中詳細(xì)記錄，真實(shí)反映患者致傷、病原因、時(shí)間和地點(diǎn)。第九條 乙方應(yīng)為甲方患者有門診特殊疾病的參保病人提供醫(yī)療服務(wù)

時(shí)，應(yīng)單獨(dú)開具門診特殊疾病的專用處方，所填寫的藥品須單獨(dú)劃價(jià)。第十條 乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn)，如將不符合住院條件的參保 人

員收入院，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。乙方應(yīng)及時(shí)將符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時(shí)間者，甲方將按本次住院平均床日費(fèi)用乘以增加的住院天數(shù)扣除費(fèi)用；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳。按自費(fèi)病人處理，并及時(shí)將有關(guān)情況通知甲方。

甲方查實(shí)乙方出現(xiàn)掛床住院所發(fā)生的費(fèi)用，甲方將按本次住院平均床日費(fèi)用乘以掛床天數(shù)扣除費(fèi)用。下列任一情形都屬于掛床住院：

（一）住院期間內(nèi)連續(xù)兩次及兩次以上抽查發(fā)現(xiàn)不在院治療的;

（二）住院期間進(jìn)行體檢式的檢查；

（三）連續(xù)向乙方請假2天以上或累計(jì)請假3天以上。

（四）住院72小時(shí)內(nèi)無實(shí)質(zhì)性檢查治療。

第十一條 參保人員在甲方其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)允 許充分利用，盡量避免不必要的重復(fù)檢查。乙方使用的藥品和診療項(xiàng)目以及醫(yī)用材料，甲方可提出必要的控制指標(biāo)和最高支付標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)雙方協(xié)商后在補(bǔ)充協(xié)議中確定。

第十二條 乙方新開展的診療項(xiàng)目在勞動(dòng)保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)

診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的，按以下程序處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項(xiàng)目的申請；

（二）甲方接到乙方的申請進(jìn)行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供

甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進(jìn)行實(shí)地考察提供方便；對(duì)于乙方提供資料，甲方應(yīng)該保密；

（三）甲方接到乙方申請后應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補(bǔ)報(bào)的時(shí)間），甲方組織相關(guān)部門在每季度的第一個(gè)月內(nèi)集中討論，如同意申請，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并說明理由。第十三條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)目錄管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行對(duì)碼和申 報(bào)，因確認(rèn)失誤導(dǎo)致的醫(yī)保基金損失，由乙方自行承擔(dān)。

第十四條 乙方在治療疾病過程中應(yīng)盡量使用衛(wèi)生部門招標(biāo)范圍內(nèi)的藥 品。如乙方使用的藥品不在招標(biāo)范圍目錄內(nèi)，而招標(biāo)目錄中又有同類、同性能的藥品時(shí)，所發(fā)生的費(fèi)用甲方不予支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時(shí)，甲方可在通知乙方后，按該類藥品中較低價(jià)格限定最高支付額度。

乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點(diǎn)零售 藥店外購藥品，不能干涉參保人員的外購藥品行為。乙方外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，便于識(shí)別。

第三章

費(fèi)用結(jié)算

第十五條 城鎮(zhèn)職工精神病參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，乙方與甲方結(jié) 算時(shí)采取按日包干定額結(jié)算的方式。1、2010年1月1日至2010年7月31日的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：在 院城鎮(zhèn)職工參保精神病人每人每日醫(yī)療費(fèi)用定額60元； 2、2010年8月1日至2010年12月31日的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：在 院城鎮(zhèn)職工參保精神病人每人每日醫(yī)療費(fèi)用定額70元；

以上定額標(biāo)準(zhǔn)包括參保精神病人治療精神疾病醫(yī)療費(fèi)用 和合并軀體疾病醫(yī)療費(fèi)用。

乙方與參保人員結(jié)算時(shí)，仍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。

第十六條

城鎮(zhèn)職工抑郁癥住院病人和精神病人在院期間施行手術(shù)，其 從入院到出院發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式。第十七條

參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并患有精神病的患者，必須常年住院 治療的，其住院醫(yī)療費(fèi)每6各月結(jié)算一次。

第十八條

病情診斷符合精神疾病分類（CCMD——3）0——3類的城鎮(zhèn) 職工參保人員，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)時(shí)不支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例支付。乙方如將不符合此項(xiàng)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按不支付統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，所發(fā)生的費(fèi)用甲方不予支付。

病情診斷為上述疾病的城鄉(xiāng)居民參保人員，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)按相關(guān)規(guī)定計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十九條

甲方原則上應(yīng)在接到乙方費(fèi)用申報(bào)后十五個(gè)工作日內(nèi)撥付醫(yī) 療費(fèi)用，特殊情況導(dǎo)致逾期不能撥付，應(yīng)向乙方說明原因。

第二十條

乙方應(yīng)嚴(yán)格按項(xiàng)目向甲方報(bào)送住院醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)項(xiàng)目的收費(fèi) 標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《成都市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（試行）及補(bǔ)充文件的規(guī)定。乙方醫(yī)

療項(xiàng)目中另有物價(jià)局核定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)將該收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告甲方。第二十一條

參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦 法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第二十二條

精神病患者住院期間發(fā)生意外傷害所致的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)核實(shí) 實(shí)屬乙方責(zé)任，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第四章

違約責(zé)任

第二十三條

乙方有下列情形之一的，應(yīng)立即糾正，并按甲方要求進(jìn)行整 改，整改不合格的，甲方可解除乙方的服務(wù)協(xié)議，后果特別嚴(yán)重，甲方可單方停止執(zhí)行協(xié)議，并提請市勞動(dòng)保障行政部門取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給個(gè)人自 費(fèi)；

（二）對(duì)參保病人與非參保病人在診療收費(fèi)上標(biāo)準(zhǔn)不一致的；

（三）不按規(guī)定驗(yàn)證患者身份導(dǎo)致他人冒名住院的；

（四）將不符入院指征的參保人員收治入院的；

（五）串換藥品或診療項(xiàng)目，虛設(shè)或分解收費(fèi)，將不應(yīng)由基本醫(yī)療統(tǒng) 籌基金承擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌基金結(jié)算的；

（六）未按要求開具特殊疾病專用處方，經(jīng)甲方查實(shí)責(zé)任在乙方的；

（七）經(jīng)審查認(rèn)定為濫用藥品或檢查以及過度提供醫(yī)療服務(wù)的；

（八）費(fèi)用清單清單項(xiàng)目部真實(shí)或病歷記載內(nèi)容部相符的；

（九）違反《處方管理辦法（試行）》規(guī)定開具處方；

（十）強(qiáng)行要求不具備出院指征得參?；颊叱鲈旱?；

（十一）經(jīng)社保人員投訴，社保機(jī)構(gòu)查實(shí)拒收符合入院志征的患者；

（十二）掛床住院，搭車開藥和檢查的；

（十三）經(jīng)查實(shí)不合理收取其他醫(yī)療費(fèi)用的；

（十四）其他違反政策規(guī)定，造成嚴(yán)重影響或醫(yī)?；饟p失的。對(duì)上述情況，甲方同時(shí)按違規(guī)費(fèi)用金額的3倍扣減乙方基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保證金，保證金不足支付時(shí)，由乙方另行補(bǔ)差。

第二十四條

乙方有下列行為之一的，甲方有權(quán)要求乙方限期整改，如未 按期整改的，甲方可暫停乙方的服務(wù)協(xié)議：

（一）經(jīng)查實(shí)個(gè)人或科室收取藥品、檢查、治療、材料的提成或回扣 行為的；

（二）不履行服務(wù)協(xié)議，阻擾或不接受調(diào)查、檢查、考核的；

（三）經(jīng)參保人員投訴，社保機(jī)構(gòu)查實(shí)拒收符合如愿指征得患者的；

（四）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)部按甲方規(guī)定要求上傳數(shù)據(jù)的。

第二十五條

甲方查實(shí)乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報(bào)費(fèi)用、假造證明或醫(yī)護(hù) 人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，甲方有權(quán)追回已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，扣除當(dāng)保障金，限期整改；情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)中止協(xié)議，并報(bào)市勞動(dòng)保障局處理；觸犯刑法的，甲方可向司法機(jī)關(guān)舉報(bào)。

第五章

附

則

第二十六條

本協(xié)議中涉及的重復(fù)住院時(shí)指在同一醫(yī)院同一參保人員同 一病因（主要疾病ICD——10編碼相同）兩次住院時(shí)間隔小于14天。第二十七條

本協(xié)議有效期1年，自2010年1月1日起至2010年12月

31日止。協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，按新的規(guī)定執(zhí)行；若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時(shí)，甲乙雙方可按照新規(guī)定修改本協(xié)議；若按新規(guī)定雙方無法達(dá)成協(xié)議，本協(xié)議終止。

第二十八條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與 本協(xié)議相同。

甲方：

（簽章）法人代表：

2010年

月

乙方：

（簽章）法人代表：吳書和

2010年

月

日

日

第五篇：杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診透析費(fèi)用結(jié)算管理辦法》(修訂稿

附件：

杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診透析費(fèi)用

結(jié)算管理辦法

為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診透析費(fèi)用結(jié)算管理工作，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》（杭政〔2013〕68號(hào)）、《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（杭政辦函〔2009〕403號(hào)）和《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單病種結(jié)算管理辦法》（杭政辦函〔2012〕7號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

一、本辦法適用于市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與主城區(qū)門診透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱透析定點(diǎn)醫(yī)院）之間的費(fèi)用結(jié)算。

二、主城區(qū)范圍內(nèi)具備門診透析服務(wù)功能的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請加入透析定點(diǎn)醫(yī)院管理。本辦法實(shí)施前已納入透析定點(diǎn)醫(yī)院管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需再次申請。

三、因患慢性腎功能衰竭須進(jìn)行門診透析治療的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡稱透析人員），應(yīng)憑透析定點(diǎn)醫(yī)院提供的疾病診斷報(bào)告、規(guī)定病種門診治療建議書和本人有效身份證件等材料，至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理定點(diǎn)透析治療備案手續(xù)，其透析定點(diǎn)醫(yī)院可根據(jù)本人意愿按季度調(diào)整。

四、透析人員須變更透析治療方式或暫停定點(diǎn)透析治療的，應(yīng)及時(shí)至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

五、本辦法所稱的門診透析費(fèi)用是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在透析定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的下列門診費(fèi)用：

（一）血液透析費(fèi)：含血液透析術(shù)、血路管(套)、透析液(透析粉)、血液透析器、肝素鈉針（注射液）費(fèi)用。

（二）血液濾過費(fèi)：含血液濾過術(shù)、血路管(套)、透析液(透析粉)、血濾器（含血液濾過器和細(xì)菌濾過器）、置換液管路、肝素鈉針（注射液）費(fèi)用。

（三）腹膜透析費(fèi)：含腹膜透析液、腹透九寸短導(dǎo)管、碘氟帽。

（四）透析治療期間必要的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目費(fèi)用。檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、電解質(zhì)常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂常規(guī)、血糖測定、肝炎系列、凝血功能測定、鈣磷測定、甲狀旁腺素測定、艾滋病、梅毒抗體測定、超敏C反應(yīng)蛋白測定、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白測定、血清前白蛋白測定、鐵測定、血清總鐵結(jié)合力測定、血清鐵蛋白測定、β2微球蛋白測定、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖、胸部X線檢查和心臟超聲檢查。

（五）透析治療期間的相關(guān)藥品費(fèi)（以下簡稱透析藥品費(fèi)），限以下幾類藥品：

1、維生素及礦物質(zhì)缺乏癥用藥物，限維生素B類藥物、復(fù)合維生素B、維生素C類藥物、水溶性維生素；

2、胰島素及其它影響血糖的藥物；

3、鈣代謝調(diào)節(jié)藥物；

4、降壓藥物；

5、調(diào)血脂藥物；

6、抗凝血藥物（限華法林）及溶栓藥物；

7、抗貧血類藥（限鐵劑、葉酸和重組人紅細(xì)胞生成素）；

8、用于腎病的靜脈用氨基酸制劑;

9、人血白蛋白；

10、靜脈補(bǔ)液用藥（限葡萄糖注射液、氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、靜脈鈣劑和甘露醇）。

六、透析人員透析治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診透析費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金、醫(yī)療困難救助資金和透析人員個(gè)人共同承擔(dān)。其中，透析人員個(gè)人承擔(dān)5%，其余按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療困難救助資金提前救濟(jì)。

七、參保人員自愿選擇在社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的門診透析定點(diǎn)醫(yī)院范圍以外的其他本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診透析治療的，其發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用按規(guī)定病種門診費(fèi)用結(jié)算。

八、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)透析定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的除透析藥品費(fèi)以外的門診透析治療費(fèi)用（以下簡稱透析治療費(fèi)）實(shí)行單病種定額考核?？己藰?biāo)準(zhǔn)根據(jù)透析人員透析治療費(fèi)實(shí)際發(fā)生情況和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況適時(shí)調(diào)整公布。2014年透析治療費(fèi)考核標(biāo)準(zhǔn)為：血液透析每人每月6500元，腹膜透析每人每月5000元。

九、透析人員在本人透析定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的按單病種結(jié)算的透析藥品費(fèi)，納入該定點(diǎn)醫(yī)院總額預(yù)算管理范圍，并按規(guī)定病種門診費(fèi)用考核結(jié)算；透析人員在普通門診結(jié)算的透析藥品費(fèi)，納入就診醫(yī)院總額預(yù)算管理范圍，并按普通門診費(fèi)用考核結(jié)算。

十、透析定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)門診透析管理，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，不得出現(xiàn)推諉患者的情況。

十一、透析人員在本人透析定點(diǎn)醫(yī)院透析治療期間，因故需臨時(shí)外出，并經(jīng)本人透析定點(diǎn)醫(yī)院同意的，發(fā)生的由個(gè)人現(xiàn)金墊付的上述相關(guān)醫(yī)療費(fèi)，由透析定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定記入結(jié)算，并納入相關(guān)考核辦法結(jié)算。

十二、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)透析醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，并對(duì)違規(guī)費(fèi)用予以剔除。

十三、透析人員發(fā)生的透析相關(guān)醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按月結(jié)算。透析定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在每月10日前上報(bào)《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種醫(yī)療費(fèi)申請核撥表》，經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)確認(rèn)后，按95%的比例預(yù)撥，其余5%部分在年終清算時(shí)根據(jù)考核情況予以撥付。

十四、每年年初，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按以下規(guī)定與透析定點(diǎn)醫(yī)院清算上一結(jié)算的門診透析費(fèi)用。

（一）透析定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的透析治療費(fèi)低于全年透析定額（全年累計(jì)月人頭數(shù)×考核標(biāo)準(zhǔn)）20%（含）以內(nèi)的，差額部分由醫(yī)?；鸢?0%的比例予以支付；低于全年透析定額20%以下部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

（二）實(shí)際發(fā)生的透析治療費(fèi)高于全年透析定額20%（含）以內(nèi)的部分，由醫(yī)?；鸢赐肝鲋委熁鹬Ц侗壤?5%）的60%予以支付；高于全年透析定額20%以上部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（三）透析人員在透析治療期間，因病需住院治療的，其在住院治療期間發(fā)生的透析相關(guān)醫(yī)療費(fèi)按住院費(fèi)用結(jié)算。

十五、本辦法自2014年1月1日起施行，原《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診透析費(fèi)用結(jié)算暫行辦法》（杭勞社醫(yī)〔2005〕267號(hào)）同時(shí)廢止。