第一篇：1仁懷市人民醫(yī)院創(chuàng)二甲考核任務(wù)分解的通知

仁懷市人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院一、二、三類(lèi)考核指標(biāo)任務(wù)分解

一 類(lèi) 指 標(biāo)

1-1基本標(biāo)準(zhǔn)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院編制文件（老文件及新批復(fù)文件）

2、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開(kāi)放床位數(shù)的通知 ——院辦

3、關(guān)于醫(yī)院評(píng)為二級(jí)乙等醫(yī)院的通知 ——市衛(wèi)生局

4、醫(yī)院2010年平均開(kāi)放床位數(shù)報(bào)表 ——病案室報(bào)表

5、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)每日病人數(shù)報(bào)表

1-2建筑面積——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》

2、門(mén)診樓影像樓相關(guān)資料

3、住院大樓相關(guān)資料

4、行政樓相關(guān)資料

5、感染科病房相關(guān)資料

6、供應(yīng)室相關(guān)資料

7、洗衣房相關(guān)資料

8、污水處理站相關(guān)資料

9、務(wù)川自治縣人民醫(yī)院建筑面積統(tǒng)計(jì)表 1-3依法執(zhí)業(yè)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局發(fā)）貴州省

衛(wèi)生廳 6、120急救中心中心證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

7、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

8、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書(shū) ——貴州省衛(wèi)生廳

9、二級(jí)乙等醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

10、愛(ài)嬰醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

11、職工花名冊(cè)及衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)，開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比

12、各科排班表

13、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)情況

14、醫(yī)院成立重癥醫(yī)學(xué)科、病理科通知（醫(yī)院文件、衛(wèi)生局文件）

15、中心血庫(kù)采供血證書(shū)

16、鍋爐使用登記證（鍋黔CJ0003；鍋黔CJ0004）——遵義市質(zhì)監(jiān)局

17、消防安全四個(gè)能力建設(shè)驗(yàn)收達(dá)標(biāo)單位——仁懷市公安局 1-4行風(fēng)建設(shè)——責(zé)任人：李 波

1、醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)工作制度

2、醫(yī)院院糾風(fēng)辦工作職責(zé)

3、紀(jì)檢監(jiān)察工作職責(zé)

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度及行業(yè)行為規(guī)范

5、醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律相關(guān)規(guī)定文件

6、成立治理商業(yè)賄賂領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)置舉報(bào)電話和信箱

7、關(guān)于我院糾風(fēng)工作專(zhuān)項(xiàng)治理的服務(wù)承諾

8、醫(yī)院向社會(huì)承諾

9、拒絕紅包、提成、回扣、維護(hù)醫(yī)學(xué)圣潔倡議書(shū)

10、醫(yī)院告知住院病人書(shū)

11、滿意度調(diào)查流程圖

12、出院病人滿意度調(diào)查表

10、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量缺陷管理檢查內(nèi)容（試行）

12、住院病房滿意度核算方法

13、醫(yī)療投訴受理程序

14、職業(yè)行為規(guī)定及投訴處理程序

15、醫(yī)院投訴登記表

16、醫(yī)院投訴情況登記表

17、醫(yī)院及科室收到的表?yè)P(yáng)信、匾、錦旗登記表

19、醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)月報(bào)表

20、年度行業(yè)作風(fēng)建設(shè)考核證書(shū)（院、衛(wèi)生局、縣級(jí)、市級(jí)）

21、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德考評(píng)情況通報(bào)

22、年度醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)優(yōu)秀人員表彰的通知

23、民主評(píng)議表

1-5醫(yī)療安全——責(zé)任人：劉子南

1、關(guān)于“二甲”復(fù)審相關(guān)證明材料的申請(qǐng)及復(fù)函

2、醫(yī)院2008-2011年醫(yī)療事故鑒定統(tǒng)計(jì)——醫(yī)務(wù)科

3、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療行為的相關(guān)文件——醫(yī)務(wù)科 4、2009-2011年醫(yī)療安全分析報(bào)告 ——醫(yī)務(wù)科年終總結(jié) 5、2008-2010年醫(yī)院年終總結(jié)

二類(lèi)指標(biāo)

2-1床位使用率——責(zé)任人：鄭代娥

2-2出院病人平均住院日——責(zé)任人：鄭代娥 醫(yī)院醫(yī)療工作情況月報(bào)表（2009、2010年全年度）2009、2010年全年我院病床使用率？% 住院者平均住院日

2-3主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備——責(zé)任人：程 瓊

1、職工花名冊(cè)和相關(guān)人事檔案

2、高級(jí)職稱(chēng)人員統(tǒng)計(jì)表

3、中級(jí)職稱(chēng)人員統(tǒng)計(jì)表

4、我院致遵醫(yī)附院特聘專(zhuān)家申請(qǐng)及遵醫(yī)附院復(fù)函、衛(wèi)生局批文

全院總?cè)藬?shù)？人，在編人員？人，招聘人員？人。其中醫(yī)護(hù)人員？人，其他？人，高級(jí)職稱(chēng)？人，中級(jí)職稱(chēng)？人。

2-4床位主要專(zhuān)科分科數(shù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開(kāi)放床位數(shù)的通知 ——院辦 我院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)200張，其中大內(nèi)科床位數(shù)：？張，大外科床位數(shù)：？張，大內(nèi)科、大外科合計(jì)床位？張，占醫(yī)院總開(kāi)放床位數(shù)的？%，達(dá)到二甲醫(yī)院要求。

2-5住院病歷合格率資料——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜 1、2010年質(zhì)控科工作總結(jié)及2011年工作計(jì)劃---——醫(yī)教科、質(zhì)控科

2010年我院醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)全年歸檔病歷？份，查處缺陷病歷？份，抽查運(yùn)行病歷？份，甲級(jí)病案率？%。

2-6醫(yī)院教學(xué)與進(jìn)修資料目錄——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、程 瓊

1、遵義醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校教學(xué)醫(yī)院文件

2、教學(xué)相關(guān)資料、總結(jié)材料、圖片

3、醫(yī)院進(jìn)修教育管理規(guī)定

4、醫(yī)院院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修鑒定表 5、2009年、2010年進(jìn)修人員名單

2-7科研課題與成果——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、程 瓊

1、醫(yī)院科研管理辦法

2、醫(yī)院各科科研立項(xiàng)申請(qǐng)表及相關(guān)材料

2-8信息管理——責(zé)任人：李波、謝小剛

1、醫(yī)院信息化基礎(chǔ)模塊相關(guān)資料

2、其它資料

2-9完成政府指令性任務(wù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目協(xié)議書(shū)及相關(guān)資料（三個(gè)衛(wèi)生院）

2、關(guān)于成立食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組及專(zhuān)家組的通知

3、醫(yī)院關(guān)于調(diào)整人感染高致病性禽流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

4、醫(yī)院防控人感染高致病性禽流感實(shí)施方案的通知

5、醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)手足口病等腸道感染性疾病防控工作方案

6、醫(yī)院辦公室關(guān)于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、關(guān)于成立2010、8、03仁懷市長(zhǎng)崗明陽(yáng)煤礦突發(fā)性公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

8、關(guān)于成立2011、3、06仁懷市茅臺(tái)南坳車(chē)禍公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工

作領(lǐng)導(dǎo)小組通知

9、服務(wù)于政府重大活動(dòng)醫(yī)療服務(wù)通知（如遵義市第四屆農(nóng)民科技文化周等）10、2009年、2010年征兵、高考體檢工作資料

2-10衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)

2、衛(wèi)生技術(shù)人員畢業(yè)證復(fù)印件

2-11外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法

2、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員名單

3、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)文件

4、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員個(gè)人資質(zhì)材料

2-12技術(shù)準(zhǔn)入——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、萬(wàn)昭喜

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

2、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

3、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

4、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局發(fā)）貴州

省衛(wèi)生廳 5、120急救中心中心證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

6、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

7、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書(shū) ——貴州省衛(wèi)生廳

8、二級(jí)乙等醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

9、愛(ài)嬰醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

10、中心血庫(kù)采供血證書(shū)

11、醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度

12、近年來(lái)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表

2-13醫(yī)療收費(fèi)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、池興華 1、2003年頒發(fā)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》目錄

2、住院病人一日清單樣本及相關(guān)材料

2-14藥品政策——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、汪啟才

1、醫(yī)院臨床科室藥占比（2009年）：36.29%

2、醫(yī)院關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中采購(gòu)的規(guī)定

3、醫(yī)院關(guān)于藥品及耗材采購(gòu)工作制度

4、食品藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄

5、藥械科報(bào)告

三類(lèi)指標(biāo)

一、醫(yī)院管理

（一）依法執(zhí)業(yè)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、劉曉素、程瓊

1．醫(yī)院組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的相關(guān)資料。2．醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可（注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等）3．科室排班表資料。

4．醫(yī)院醫(yī)療核心制度和法律法規(guī)及醫(yī)務(wù)科關(guān)于依法執(zhí)業(yè)匯編 5．醫(yī)務(wù)科對(duì)全院依法執(zhí)業(yè)工作檢查記錄 6．醫(yī)院工作職責(zé)、管理制度及崗位職責(zé)匯編 7．我院藥品通用名手冊(cè)（藥品供應(yīng)目錄）8．醫(yī)院感染管理制度 9．臨床科室診療常規(guī)匯編

13．為便于工作人員獲取相關(guān)文件可將文件印制成小手冊(cè)，確保人手一本，并

有院級(jí)、科室層面組織學(xué)習(xí)、討論或?qū)ｎ}講座等相關(guān)資料。

（二）組織機(jī)構(gòu)管理——責(zé)任人：楊應(yīng)躍 1．管理組織結(jié)構(gòu)

包括醫(yī)院黨務(wù)、行政機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表，各級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置的批復(fù)、人事任免、工作人員花名冊(cè)、各部門(mén)管理制度、工作職責(zé)等資料。

2．科室設(shè)置與功能

包括：醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件、醫(yī)院各科室開(kāi)放床位設(shè)置的相關(guān)文件、科室設(shè)置情況一覽表，新增科室要補(bǔ)充相應(yīng)的文件。

3．院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制

院領(lǐng)導(dǎo)基本信息一覽表；院領(lǐng)導(dǎo)分工的相關(guān)文件資料；院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄；院領(lǐng)導(dǎo)分管領(lǐng)域?qū)ｎ}會(huì)議記錄（每年不少于6次）。

4．領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)

院領(lǐng)導(dǎo)參加各級(jí)培訓(xùn)情況一覽表，附相關(guān)培訓(xùn)資料及證書(shū)復(fù)印件。5．目標(biāo)管理責(zé)任制

醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制文件及相關(guān)資料；目標(biāo)管理責(zé)任制相應(yīng)的獎(jiǎng)懲落實(shí)情況。（年度工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)，專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)）（院科兩級(jí)未簽）

6．發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃；醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)及向全院公布的相關(guān)資料；醫(yī)院年度工作計(jì)劃及執(zhí)行情況總結(jié)；

7．院務(wù)公開(kāi)

健全醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度，定期進(jìn)行院務(wù)公開(kāi)的各項(xiàng)舉措及資料；每年按要求開(kāi)展兩個(gè)滿意度調(diào)查資料。（病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度及職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)滿意度調(diào)查）

（三）人力資源管理——責(zé)任人：程瓊

1．衛(wèi)技人員與床位比例（1）衛(wèi)技人員花名冊(cè)（2）醫(yī)院床位數(shù)資料

（3）高級(jí)職稱(chēng)人員花名冊(cè)及占全院衛(wèi)技人員比例

（4）醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比資料（醫(yī)院總開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比（1：0.98以上）、醫(yī)院各專(zhuān)科開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比）

（5）醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比（醫(yī)院總開(kāi)放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比（1：0.6以上）、醫(yī)院各專(zhuān)科開(kāi)放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比（1：0.4以上）

2.全院高、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量及比例統(tǒng)計(jì)資料 3．繼續(xù)教育管理——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、杜貴良

（1）醫(yī)院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育制度

（2）醫(yī)院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育年度計(jì)劃、總結(jié)和評(píng)估和經(jīng)費(fèi)支持資料（3）醫(yī)院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育學(xué)分管理制度及高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率（≥85%以上）情況

4．衛(wèi)生技術(shù)人員在職培訓(xùn)（1）醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)制度

（2）專(zhuān)項(xiàng)資金安排、培訓(xùn)計(jì)劃和項(xiàng)目（3）醫(yī)院近三年派出進(jìn)修人員一覽表（4）院級(jí)層面組織相關(guān)培訓(xùn)資料

6．重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、羅太行（1）醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科一覽表及院級(jí)層面的相關(guān)批文

（2）醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)辦法（應(yīng)含重點(diǎn)專(zhuān)科遴選條件、對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的傾斜政策和資金支持、重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人選聘制度等內(nèi)容）

（3）重點(diǎn)專(zhuān)科高中初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例統(tǒng)計(jì)

（4）重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人詳細(xì)的個(gè)人資料（學(xué)科帶頭人應(yīng)符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求）7．崗位職務(wù)聘用制——責(zé)任人：程瓊

（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度資料，要求實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用。

（2）醫(yī)院不同類(lèi)別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，要明確錄用的基本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容。

（3）醫(yī)院主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含科室全體正高、副高人員），并附相應(yīng)資格證明材料。

（四）醫(yī)療管理——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜 1.醫(yī)教科工作制度、工作人員職責(zé)

2.醫(yī)教科與其他職能部門(mén)配合及執(zhí)行情況總結(jié)材料。3.醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案；

4.醫(yī)院參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方案和措施 5.醫(yī)院醫(yī)療糾紛工作預(yù)案；

6.對(duì)外公布投訴電話的相關(guān)資料； 7.對(duì)糾紛事件提出整改措施的資料 8.母乳喂養(yǎng)

（1）母乳代用品銷(xiāo)售管理辦法及執(zhí)行情況總結(jié)；

（2）母嬰宣教室規(guī)劃圖、設(shè)施、設(shè)備一覽表及宣教材料與相關(guān)記錄；（3）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及培訓(xùn)記錄等資料

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、杜貴良

1．傳染病管理

（1）醫(yī)院傳染病管理規(guī)章制度及落實(shí)情況。

（2）專(zhuān)人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告情況、按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況；（3）院感科及傳染科人員配備情況、工作制度和流程、醫(yī)療防護(hù)設(shè)施設(shè)置情況。預(yù)檢分診情況資料；

（4）傳染病知識(shí)培訓(xùn)資料及記錄。2．突發(fā)事件應(yīng)急

（1）醫(yī)院突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事件、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案（應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序）及執(zhí)行情況；

（2）醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)或組織演練的相關(guān)資料及記錄。3．突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治

（1）醫(yī)院突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、救援隊(duì)伍組建以及救援物資貯備的相關(guān)文件

（2）醫(yī)院近年來(lái)參加各種突發(fā)衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故救治的資料匯編 4．承擔(dān)政府指令性任務(wù)

（1）醫(yī)院2010、2011年（主要是2010年）完成指令性任務(wù)情況一覽表及相應(yīng)支撐材料；

（2）醫(yī)院開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)的資料及記錄。

（六）信息管理——責(zé)任人：周玉碧、謝小剛

1．組織機(jī)構(gòu)

（1）醫(yī)院信息化建設(shè)與領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)成立的相關(guān)文件及職責(zé)；（2）信息化建設(shè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員一覽表；

（3）相關(guān)人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)的相關(guān)資料、證書(shū)等；（4）醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)，醫(yī)院信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，年度計(jì)劃及總結(jié)等資料。

2．信息系統(tǒng)

（1）信息系統(tǒng)功能齊全，符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定的相關(guān)總結(jié)材料。

（2）醫(yī)院信息系統(tǒng)工作開(kāi)展情況概述 3．信息安全

（1）確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案等資料

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、黃燦、池興華

1．機(jī)構(gòu)設(shè)置

（1）財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料（2）財(cái)務(wù)部門(mén)工作職責(zé)、工作制度（3）財(cái)務(wù)部門(mén)管理細(xì)則

（4）物價(jià)管理部門(mén)設(shè)置資料、管理物價(jià)工作記錄（5）財(cái)務(wù)收支報(bào)表

（6）財(cái)務(wù)工作人員花名冊(cè)

（7）會(huì)計(jì)工作人員從業(yè)資格證書(shū)（8）賬外賬、“小金庫(kù)”管理與控制 2．會(huì)計(jì)工作

（1）會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料（2）銀行存款對(duì)賬憑證記錄 3．預(yù)算管理

（1）編制預(yù)算資料（2）年度預(yù)算報(bào)表

（3）預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告 4．成本管理

（1）財(cái)務(wù)管理制度（2）財(cái)務(wù)崗位責(zé)任制度（3）內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度

5．重大經(jīng)濟(jì)決策

（1）醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目處理方案（2）醫(yī)院設(shè)備維修，采購(gòu)規(guī)定

（3）醫(yī)院設(shè)備維修，采購(gòu)報(bào)批文件 6．審計(jì)工作

（1）審計(jì)機(jī)構(gòu)設(shè)置資料（2）審計(jì)人員花名冊(cè)（3）審計(jì)制度

（4）審計(jì)工作職責(zé)

（5）審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案 7．獎(jiǎng)金分配

（1）醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度 8．價(jià)格管理

（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢(xún)制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度

（2）亂收費(fèi)處理制度，實(shí)施材料

（3）價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率實(shí)施材料（4）服務(wù)項(xiàng)目一覽表及統(tǒng)計(jì)資料（5）單病種收費(fèi)執(zhí)行情況 9．住院患者清單制度

（1）醫(yī)院住院住院患者清單制度（2）執(zhí)行情況

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理——責(zé)任人：楊應(yīng)躍 1．建筑布局

（1）醫(yī)院平面圖（配合就診程序注明就診的位置、路線圖）；（2）醫(yī)院主要建筑內(nèi)部布局圖（根據(jù)病人實(shí)際需要、感染管理 等要求進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明）。

2．基建工程管理

（1）基建工程招投標(biāo)制度;（2）基建工程監(jiān)理制度;（3）基建工程項(xiàng)目法人責(zé)任制度;（4）基建工程合同制度；（5）醫(yī)院各個(gè)基建項(xiàng)目嚴(yán)格執(zhí)行上述制度的相應(yīng)材料。3．大型設(shè)備可行性論證

（1）購(gòu)置大型設(shè)備的可行性論證報(bào)告及相關(guān)材料；（2）所有大型設(shè)備的衛(wèi)生行政部門(mén)配置許可證；（3）完善各大型設(shè)備的檔案資料。4．設(shè)備采購(gòu)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

（1）設(shè)備采購(gòu)制度；（2）設(shè)備保養(yǎng)制度；（3）設(shè)備維修與報(bào)廢制度；

（4）設(shè)備調(diào)撥制度制度；

（5）各類(lèi)設(shè)備嚴(yán)格執(zhí)行上述制度相應(yīng)的材料；（6）設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄登記。5．大中型設(shè)備合理應(yīng)用情況分析

（1）醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告（要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見(jiàn)和措施等）；

（2）分析報(bào)告報(bào)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室審閱記錄、相關(guān)修改情況；（3）根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室提出的意見(jiàn)整改落實(shí)情況。6．后勤保障——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

（1）二次供水定期清洗制度；

（2）二次供水定期檢測(cè)制度；（3）開(kāi)展二次供水定期清洗、檢測(cè)的記錄。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、劉曉素、羅太行

1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（1）醫(yī)院各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)一覽表；

（2）各質(zhì)量管理委員會(huì)成立及調(diào)整的文件、工作制度與職責(zé)；（3）各委員會(huì)年度工作計(jì)劃及總結(jié)；

（4）醫(yī)院設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)的文件及專(zhuān)職管理人員名 單，并計(jì)算出與醫(yī)院床位的比例；

（5）各科室質(zhì)控小組名單一覽表及年度工作總結(jié)。2．院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作

（1）醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；

（2）每季度由院長(zhǎng)主持召開(kāi)的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議資料及記錄；（3）每季度院長(zhǎng)行政查房相關(guān)資料與記錄。3．科主任負(fù)責(zé)制

（1）科室各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)；

（2）科室質(zhì)控小組自查及整改資料

（3）科室對(duì)職能管理部門(mén)反饋的問(wèn)題及整改的情況 4．責(zé)任追究制

（1）責(zé)任追究制相關(guān)規(guī)定（2）責(zé)任追究制落實(shí)情況

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、劉曉素、羅太行

1．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；（2）每月定期實(shí)施檢查的相關(guān)材料；

（3）定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)并提出整改措施反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室的記錄資料。2.核心制度

（1）核心制度匯編；

（2）院級(jí)層面以及科室層面組織對(duì)核心制度進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及考核的文件、會(huì)議及相關(guān)記錄

3．關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理

醫(yī)院應(yīng)建立明確的醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的相關(guān)資料及質(zhì)量管理辦法、執(zhí)行情況；

4．全員培訓(xùn)與考核

（1）醫(yī)院“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；（2）醫(yī)院近年組織開(kāi)展“三基”、崗前培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料；（3）科室層面開(kāi)展“三基”培訓(xùn)、考核的相關(guān)資料

（三）醫(yī)療技術(shù)管理——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、劉曉素、羅太行 1．醫(yī)療技術(shù)管理

（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度相關(guān)文件；（2）醫(yī)院開(kāi)展各項(xiàng)新技術(shù)的審核批準(zhǔn)材料；（3）新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)檔案資料 2．新技術(shù)管理

（1）新技術(shù)、項(xiàng)目安全方案及落實(shí)情況；

（2）當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施相關(guān)材料

3．新技術(shù)新項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制

（1）醫(yī)院對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并提供相應(yīng)的文字記錄資料；

（2）各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估資料；

（3）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案資料及落實(shí)情況；（4）新技術(shù)檔案及管理。4．知情同意

（1）醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目審批制度；（2）知情同意書(shū)資料； 5．重點(diǎn)專(zhuān)科

（1）醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)辦法（應(yīng)含重點(diǎn)專(zhuān)科遴選條件、對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的傾斜政策和資金支持、重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人選聘制度等內(nèi)容）

（2）重點(diǎn)專(zhuān)科床位統(tǒng)計(jì)

（3）重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目一覽表，并計(jì)算與規(guī)定項(xiàng)目的比例（4）重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人一覽表及詳細(xì)的個(gè)人資料（學(xué)科帶頭人應(yīng)符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求）

（5）重點(diǎn)專(zhuān)科近年來(lái)在地、廳級(jí)及以上的科研立項(xiàng)或成果一覽（6）重點(diǎn)專(zhuān)科近三年組織開(kāi)展省內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)資料

（四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、劉曉素、羅太行 1.ICU病房設(shè)置總體情況介紹； 2.床位使用報(bào)表

3.ICU醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè) 4.ICU常用技術(shù)操作程序

5.醫(yī)務(wù)人員常用技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄 6.科室交接班本

7.5份危重癥病人搶救記錄（留住院號(hào)備查）8.ICU患者出、入院病人收治標(biāo)準(zhǔn) 9.患者護(hù)送制度；護(hù)送交接記錄

10.病人危重程度評(píng)分法管理制度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 11.ICU病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

12.ICU預(yù)告知制度；預(yù)告知情同意書(shū)

13.醫(yī)療監(jiān)控管理制度、組織結(jié)構(gòu)、工作記錄 14.ICU基本設(shè)備情況統(tǒng)計(jì)報(bào)表

15.設(shè)備檢查、維修制度；檢查維修記錄 16.ICU能源應(yīng)急供應(yīng)管理制度及管理 落實(shí)記錄

病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、羅太行、陳小倩

1．病理科人員結(jié)構(gòu)

2．病理科管理制度與工作流程

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、羅太行、李黔林、楊再雁

1．影像科專(zhuān)業(yè)設(shè)置

2．醫(yī)學(xué)影像技術(shù)操作規(guī)范 3．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 4．醫(yī)學(xué)影像工作制度

5．醫(yī)學(xué)影像隨診服務(wù)與時(shí)效承諾 6．醫(yī)學(xué)影像環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)

藥事管理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、羅太行、汪啟才

1．藥事管理委員會(huì) 2．醫(yī)院藥劑科規(guī)章制度 3．處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 4．抗菌藥物管理

5．麻醉藥品管理

6．藥事突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、羅太行、羅安安、王志華

1．輸血質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)設(shè)置 2．輸血質(zhì)量管理制度 3．輸血操作流程 4．成分輸血

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、羅太行、杜貴良

1．醫(yī)院感染管理委員會(huì)與培訓(xùn) 2．醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)設(shè)置 3．醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 4．醫(yī)院感染管理操作流程 5．醫(yī)院感染管理檢測(cè)流程

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)——萬(wàn)昭喜、羅太行、鄭代娥

1．病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)設(shè)置與管理 2．病案質(zhì)量管理規(guī)章制度

3．病案管理崗位職責(zé)與人員信息

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．護(hù)理管理組織體系 2．護(hù)理管理組織機(jī)構(gòu) 3．護(hù)理管理工作制度 4．護(hù)理質(zhì)量管理 5．護(hù)理管理手冊(cè)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．人力資源管理文件

2．護(hù)士注冊(cè)管理、業(yè)護(hù)士培訓(xùn) 3．人力資源配置

4．人力資源調(diào)配預(yù)案 5．人力資源在職培訓(xùn) 6．護(hù)士條例 7．職業(yè)道德手冊(cè)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．工作制度與操作規(guī)范 2．疾病護(hù)理常規(guī) 3．護(hù)士管理手冊(cè)

4．護(hù)士技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)

5．護(hù)理操作常規(guī) 6．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核 2．專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量考核

3．專(zhuān)科常見(jiàn)疾病護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 4．臨床護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)指南

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)

2．應(yīng)急預(yù)案與處理程序

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．臨床護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程 2．臨床護(hù)理術(shù)前術(shù)后訪視制度 3．危重病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 4．重點(diǎn)部門(mén)護(hù)理管理 5．護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告與管理 6．知情告知系列規(guī)范文書(shū) 7．護(hù)理工作流程

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7——責(zé)任人：劉曉素、周玉碧

1．中心供應(yīng)室管理 2．手術(shù)室管理

三、醫(yī)院安全

（一）醫(yī)療服務(wù)安全——責(zé)任人：羅太行 1．醫(yī)療服務(wù)安全管理

（1）醫(yī)療安全管理組織成員名單及分工（最好有文件）；（2）醫(yī)療安全管理組織開(kāi)展各類(lèi)活動(dòng)情況記錄（3）開(kāi)展醫(yī)療安全檢查的記錄及情況總結(jié)（包括檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)措施等）

（4）對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的改進(jìn)及反饋情況； 2．全員醫(yī)療服務(wù)安全教育

（1）各類(lèi)醫(yī)療安全知識(shí)匯編；（2）對(duì)各級(jí)部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療安全學(xué)習(xí)的要求；（3）全院開(kāi)展醫(yī)療安全教育的記錄。3．醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析

（1）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全分析的相關(guān)規(guī)定（2）2009年起的全院醫(yī)療質(zhì)量分析月（季）報(bào)告；（3）2009年起的全院醫(yī)療服務(wù)安全分析月（季）報(bào)告； 4．重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范

（1）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案 ；（2）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、分析、處理制度；（3）一年內(nèi)無(wú)發(fā)生負(fù)完全責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故的證明材料；（4）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告情況登記；（5）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故分析整改材料（6）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故處理情況。5．非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范

（1）防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度； 6．醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)

（1）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)及處理程序；（2）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全的防護(hù)措施；（3）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)的普及學(xué)習(xí)規(guī)定；（4）艾滋病等重大傳染病的職業(yè)安全知識(shí)的院內(nèi)宣傳及學(xué)習(xí)記 錄

（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全——責(zé)任人：楊應(yīng)躍 1．建筑規(guī)劃

（1）醫(yī)院建設(shè)的總體規(guī)劃（文字及平面圖）； 2． 醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施安全

（1）大型設(shè)備、重要設(shè)施的安全運(yùn)行制度；（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施的安全運(yùn)行記錄；（3）供電、供氣、供水管道定期檢查規(guī)定及記錄； 3． 消防安全

（1）醫(yī)院建筑通過(guò)消防驗(yàn)收的相關(guān)材料；（2）醫(yī)院消防安全管理小組成員名單及管理職責(zé)；（3）火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案；（4）建立暢通的通訊網(wǎng)絡(luò)；

（5）各部門(mén)、科室設(shè)置火災(zāi)事故緊急疏散小組，明確分工職責(zé)；（6）確保安全通道暢通進(jìn)行定期檢查

（7）并及時(shí)排除安全隱患的記錄登記；（8）消防知識(shí)培訓(xùn)及演練記錄 4． 醫(yī)療廢物及污水處理

（1）污水污物處理規(guī)定、程序；（2）污水污物處理檢驗(yàn)登記制度；

（3）污水污物處理專(zhuān)人負(fù)責(zé)制度及崗位職責(zé)；（4）污水污物處理、檢驗(yàn)登記記錄；（5）污水處理系統(tǒng)通過(guò)有關(guān)驗(yàn)收證明；（6）醫(yī)院污水處理能力證明材料及近三年排污量及預(yù)計(jì)未來(lái)五 年的排污量。

（三）危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜

1．醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度； 2.醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品專(zhuān)人負(fù)責(zé)制及崗位職責(zé)； 3．醫(yī)院近3年負(fù)責(zé)醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品人員名單及落實(shí)危險(xiǎn)物品的安全管理制度的情況登記、總結(jié)等； 4.危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)有防盜預(yù)防措施； 5.危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)賬目。

6.處理放射事故等意外事件的預(yù)案

7.重要科室和重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度； 8.重要科室和重要設(shè)施定期檢查、檢修制度及記錄。

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益——責(zé)任人：羅安安

1．多層次醫(yī)療護(hù)理服務(wù)

（1）提供的多層次醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目；（2）提供的各類(lèi)服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2．維護(hù)患者合法權(quán)益 3．醫(yī)療服務(wù)信息公布

（1）應(yīng)向社會(huì)公布的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息；（2）定期向社會(huì)公布的情況記錄；（3）醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告；

（4）定期向各科室公布的的情況記錄。4．醫(yī)患溝通、投訴處理

（1）醫(yī)患溝通制度 ；

（2）落實(shí)醫(yī)患溝通制度的相關(guān)材料（座談會(huì)記錄、問(wèn)卷調(diào)查表及情況總結(jié)、來(lái)訪、投訴接待登記等等）；

（3）投訴處理制度、程序；

（4）投訴處理辦公室職責(zé)、人員名單及相應(yīng)的崗位職責(zé)；（5）投訴的接待、處理、反饋登記

（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)——責(zé)任人：羅安安

1．醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、文明服務(wù)

（1）開(kāi)展文明服務(wù)的相關(guān)制度；

（2）制度的落實(shí)情況（詳細(xì)記錄、總結(jié)）（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定；（4）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定的落實(shí)情況（每年的獎(jiǎng)懲記錄、總結(jié)）；（5）確保制度的落實(shí)的具體措施。2．不正當(dāng)利益防控

（1）防控收受紅包、回扣和謀取其他不正當(dāng)利益的長(zhǎng)效機(jī)制；（2）收受紅包退回獎(jiǎng)勵(lì)制度；

（3）收受紅包處罰制度；（4）退回紅包登記本；（5）違紀(jì)違規(guī)行為處理制度；（6）違紀(jì)違規(guī)情況處理登記及通報(bào)情況。3．會(huì)診管理

（1）醫(yī)院會(huì)診制度（2）會(huì)診記錄（各科室）（3）首診負(fù)責(zé)制（4）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制情況

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程——責(zé)任人：羅安安

1．門(mén)診服務(wù)

2．服務(wù)環(huán)境和建設(shè) 3．服務(wù)流程

4．優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)

五、教學(xué)、科研管理水平

（一）教學(xué)管理與水平——責(zé)任人：程瓊

1．有健全的教學(xué)管理組織（如醫(yī)教科），并全面履行相關(guān)職責(zé)。

2．有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。相應(yīng)的文件，以及分管院領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議的工作記錄。

3．醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃要體現(xiàn)教學(xué)工作，有教學(xué)工作中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，有年

度計(jì)劃及總結(jié)。

4．教學(xué)管理規(guī)章制度匯編，并健全監(jiān)督、管理、評(píng)價(jià)機(jī)制。5．教學(xué)設(shè)施與設(shè)備一覽表、圖片、購(gòu)置計(jì)劃等資料。

6．在職職工教育規(guī)劃，并按年度進(jìn)行總結(jié)，附相關(guān)佐證材料。

7．按年度總結(jié)接收本、專(zhuān)科或中等職業(yè)教育學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。并附實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)表、實(shí)習(xí)生講座、考核成績(jī)等材料。

8.專(zhuān)、兼職帶教人員一覽表，并計(jì)算中級(jí)以上職稱(chēng)人員所占比例。9．近年來(lái)接收基層單位初中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)修和培訓(xùn)資料。

10．備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查性聽(tīng)課制度及落實(shí)情況；教學(xué)設(shè)備一覽。

（二）科研管理與水平——責(zé)任人：程瓊

1．科研管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況及專(zhuān)兼職管理人員信息一覽； 2．科技人員、科研成果檔案；

3．科研管理管理制度匯編，包括鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)和管理科研的辦法和科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的相關(guān)制度或計(jì)劃；

4．評(píng)審前三年內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊雜志論文發(fā)表情況一覽表； 5．評(píng)審前三年內(nèi)獲地廳級(jí)以上的科技成果獎(jiǎng)或立項(xiàng)一覽表。

本規(guī)范執(zhí)行時(shí)間為2011年4月15日起，各任務(wù)責(zé)任人請(qǐng)將2010-2011資料收整理，資料收集一式兩份，一份送創(chuàng)建辦存檔，另一份相關(guān)科室留檔，創(chuàng)建辦將每?jī)稍露讲橐淮温鋵?shí)情況。

仁懷市人民創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院

辦 公 室

二○一一年四月十五日

第二篇：創(chuàng)二甲任務(wù)分解

醫(yī)務(wù)科

1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。

2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

7、醫(yī)療管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

11、有重點(diǎn)部門(mén)急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

12、對(duì)制度的管理規(guī)范對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

15、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實(shí)一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理。20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

24、申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

25、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

26.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求并落實(shí)。

29、有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。

30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序并落實(shí)。

40、有患者病情評(píng)估制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。

41、有術(shù)前討論制度根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情確定參加討論人員及內(nèi)容內(nèi)容包括 1患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3術(shù)前準(zhǔn)備。4臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。5明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案

43、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批管理的制度與流程。

45、有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對(duì)手術(shù)后腫瘤標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。1住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過(guò)程核心質(zhì)量管理的病種。

50、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評(píng)估制度內(nèi)容包括 1明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。3術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。4對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

54、有術(shù)前討論制度對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法進(jìn)行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查”并正確記錄核心

55、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。1有及時(shí)報(bào)告的流程。

2處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。3處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范制定相關(guān)管理制度 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范核心1有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。2有應(yīng)急用血預(yù)案。3有用血申請(qǐng)流程用血流程和輸血管理流程。4有采集血標(biāo)本的流程。

60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案有具體保障措施

61、有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

62、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。

63、有《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的實(shí)施文件發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。

65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

66、有病案服務(wù)管理制度有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診含搶救服務(wù)流程。有明確的各部門(mén)、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。

68、有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。

69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)雙人核查后方可執(zhí)行

68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)能提供不同的診療方案。核心

69、核心①有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查驗(yàn)結(jié)果等報(bào)告的范圍。②接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的信息復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處臵。有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門(mén)含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等有“危急值”項(xiàng)目表。⑤醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。⑥接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告并做好記錄。⑦醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄。急診管理

70、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷記錄急診救治的全過(guò)程。①有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。②有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。③轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接保障患者得到連貫搶救。

69、有急診檢診、分診制度并落實(shí)。根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)共分為四級(jí) 11 級(jí)/A 級(jí)瀕危病人。22 級(jí)/B 級(jí)危重病人。33 級(jí)/C 級(jí)急癥病人。44 級(jí)/D 級(jí)非急癥病人。70、有急診留觀患者的管理制度與流程。有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求。71、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入與規(guī)范明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。72、核心①醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。②急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等責(zé)任明確各司其職確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。73、醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。74、.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放方便查詢(xún)。75、有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。76、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

1、提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種

2、參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。1各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。2完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。3開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)如義診、健康咨詢(xún)、募捐等。4其他項(xiàng)目。培訓(xùn)

1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2、開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)有記錄。

3、有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃定期評(píng)估總結(jié)。

5、急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)能夠勝任急診工作考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”有考核記錄。有的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。

7、定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試有獎(jiǎng)罰措施

8、有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。

9、每年至少開(kāi)展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。

10、有新員工崗前培訓(xùn)制度。

11、有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。

12、有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實(shí)施記錄。臨床路徑

1、根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則試行》遵循循證醫(yī)學(xué)原則結(jié)合本院實(shí)際篩選病種制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)結(jié)合本院實(shí)際制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

4、有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

5、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

6、有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序

7、有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序至少包括患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。其他

1、支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。

2、有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

3、針對(duì)受援醫(yī)院的需求制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施選擇23個(gè)重點(diǎn)實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

4、參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。

5、受援的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃有實(shí)施具體的方案。核心

6、有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。

7、有門(mén)診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。

8、有醫(yī)療資源調(diào)配方案。

9、有門(mén)診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。

10、執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度并有相應(yīng)的服務(wù)流程。

11、在職能部門(mén)組織下醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。12有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。

13、有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專(zhuān)業(yè)的健康教育處方對(duì)出院病人隨訪電話或信函要有數(shù)量要求并進(jìn)行詳細(xì)登記。

14、有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。

15、對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

16、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

17、對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估并在病歷中記錄。

18、有醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告制度與流程多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

19、有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。20、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

21、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。核心

22、有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

23、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前有具體措施與流程。

24、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。核心

25、①職能部門(mén)為每位衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案并存有個(gè)人的資質(zhì)文件經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件。②衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技人員有明確的崗位職責(zé)并具備必須的技術(shù)能力。③衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。核心 護(hù)理

1、護(hù)理組織管理體系

2、有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。

3、有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級(jí)護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理。

4、制定相關(guān)制度實(shí)施護(hù)理管理工作。

5、護(hù)理管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

6、建立護(hù)士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式有工作方案與具體措施

7、.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

8、有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

9、對(duì)護(hù)理核心制度分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

10、有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

11、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。

12、有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

13、有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序

14、有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

15、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

16、有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)的制度。

17、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

18、對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。

19、護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定有執(zhí)行方案。20、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

21、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。

22、績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。

23、有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度

24、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。

25、醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部門(mén)分工明確有具體的工作職責(zé)或措施。

26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

27、醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干重點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

28、有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

29、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式制定實(shí)施方案體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。30、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

31、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。

32、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處臵流程。

33、有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。

34、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有記錄。

35、有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

36、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

37、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。

38、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

39、有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。40、有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

41、有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。

42、有護(hù)士主動(dòng)免責(zé)、非懲罰性報(bào)告安全不良事件制度激勵(lì)機(jī)制。

43、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

44、有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

45、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

46、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

47、對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。

48、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。

49、有手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員的相關(guān)培訓(xùn)。50、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

51、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

52、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實(shí)施記錄。

53、有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程有實(shí)施記錄

54、科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

55、對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

56、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)核心 57、1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。

58、.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房ICU、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科室、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

59、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。2.3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。61、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。辦公室 1、1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

3、醫(yī)院有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

4、有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。5.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。

6、各級(jí)各類(lèi)人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容

7、有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

8、根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案配備充分的應(yīng)急處理資源包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。核心

9、設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。設(shè)立專(zhuān)門(mén)科室、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴并有登記記錄。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。核心

10、有執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)試行》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。

11、有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。

12、集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)接受職工監(jiān)督。

13、重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)并在決議中有記載。

14、“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。核心

15、有組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)

16、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系有職能部門(mén)負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。

17、有職能部門(mén)與其他職能部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。

18、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。

19、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。20、有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。

21、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。

22、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示征求意見(jiàn)。

23、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。

24、有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。

25、有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

26、院務(wù)公開(kāi)

院感

1、有醫(yī)院感染管理部門(mén)配備專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。

7、有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。

8、有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)。

9、有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

10、有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。

11、對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

12、對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處臵。

13、有傳染病預(yù)檢、分診制度對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。

14、有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

15、依照規(guī)定為特定對(duì)象如結(jié)核病、艾滋病等提供醫(yī)療救助服務(wù)。

16、按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。

17、.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

18、對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)并有記錄。

19、有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教、圖示。20、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。核心

21、有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。

22、有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。

23、每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查調(diào)查方法規(guī)范。

24、科室能按照制度和流程要求監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目并有記錄。

25、有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃并落實(shí)。

26、有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定針對(duì)性控制措施。

27、手術(shù)部位感染%按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)年手術(shù)量切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

28、重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染CRBSI千日感染率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

29、有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施并落實(shí)。30、有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處臵預(yù)案。

31、有多種形式與渠道使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。

32、有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處臵預(yù)案控制的有效措施。

33、針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)合實(shí)際工作制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

34、有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

35、根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理落實(shí)抗菌藥物合理使用。

34、有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA或耐萬(wàn)古霉素腸球菌VRE的控制措施。

35、有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制并有具體落實(shí)方案。

36、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。

37、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

38、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。

39、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制并定期至少每季度進(jìn)行反饋。40、各重點(diǎn)部門(mén)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率。

41、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析。

42、有臨床治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物檢測(cè)種類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析

43、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。

42、有Ⅰ類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等明示。

43、有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度。

44、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)有培訓(xùn)考核記錄。

45、有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。

46、有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范判定標(biāo)準(zhǔn)。

47、有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》WS/T312-2009開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄。

48、有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道保證信息質(zhì)量保存原始記錄文件。

49、有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。50、有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。

51、有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。

52、有職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度。

信息

1、有醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。2.信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃一致。

3、實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度有落實(shí)的具體措施。4.有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。5.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全具有防災(zāi)備份系統(tǒng)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控有防病毒、防入侵措施。

6、實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理信息安全采用身份認(rèn)證、權(quán)限控制包括數(shù)據(jù)庫(kù)和運(yùn)用系統(tǒng)、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護(hù)病人隱私。

7、有信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行、設(shè)備管理和維護(hù)、技術(shù)文檔管理記錄。8.有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配臵管理制度及相關(guān)記錄。9.有信息系統(tǒng)軟件更新、增補(bǔ)記錄。

10、有信息值班、交接班制度有完整的日常運(yùn)維記錄和值班記錄及時(shí)處臵安全隱患。

第三篇：創(chuàng)二甲任務(wù)分解

醫(yī)務(wù)科 1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。

3.制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。

4.確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。

5、有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。并有明確的核心制度能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。

6、有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

7、醫(yī)療管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

8、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

9、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

10、有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

11、有重點(diǎn)部門(mén)急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺

鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。

12、對(duì)制度的管理規(guī)范對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。

13、有各專(zhuān)業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

14、有根據(jù)不同層次及專(zhuān)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

15、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

16、針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范嚴(yán)格落實(shí)防范不良事件的發(fā)生。

17、建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度和工作流程。

18、有醫(yī)療技術(shù)管理制度。

19、落實(shí)一、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理。20、有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)目錄包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。

21、有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

22、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處臵預(yù)案。

23、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。

24、申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。

25、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。26.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

27、有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度

28、有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程包括會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求并落實(shí)。

29、有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。30、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。

39、醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序并落實(shí)。

40、有患者病情評(píng)估制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。

41、有術(shù)前討論制度根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情確定參加討論人員及內(nèi)容內(nèi)容包括患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)前準(zhǔn)備。臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。明確是否需要分次完成手術(shù)等。

42、為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案

43、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

44、有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批管理的

制度與流程。

45、有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。

46、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。

47、對(duì)手術(shù)后腫瘤標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。

48、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。

49、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。

住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)。

圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程核心質(zhì)量管理的病種。50、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

51、有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。

52、有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度

53、有患者麻醉前病情評(píng)估制度內(nèi)容包括明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

54、有術(shù)前討論制度對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法進(jìn)行麻醉前討論

55、有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

56、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

57、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。實(shí)施“三步安全核查并正確記錄核心、有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。有及時(shí)報(bào)告的流程。

處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。

56、有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。

57、有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。

58、有麻醉科與輸血科溝通的流程。

59、依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范制定相關(guān)管理制度 有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范核心有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。有應(yīng)急用血預(yù)案。有用血申請(qǐng)流程用血流程和輸血管理流程。

有采集血標(biāo)本的流程。60、醫(yī)院有緊急用血預(yù)案有具體保障措施

61、有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)

定。

62、有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。

63、有《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的實(shí)施文件發(fā)至每一位醫(yī)師。

64、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。65、有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

66、有病案服務(wù)管理制度有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。

67、有統(tǒng)一規(guī)范的急診含搶救服務(wù)流程。有明確的各部門(mén)、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。68、有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。69、有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)雙人核查后方可執(zhí)行 68、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度和措施并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)能提供不同的診療方案。核心、核心有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查驗(yàn)結(jié)果等報(bào)告的范圍。②接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查驗(yàn)

結(jié)果和報(bào)告者的信息復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告并做好記錄。③醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處臵。有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。④醫(yī)技部門(mén)含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等有“危急值”項(xiàng)目表。⑤醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。⑥接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告并做好記錄。⑦醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處臵并記錄。急診管理 70、急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷記錄急診救治的全過(guò)程。①有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。②有急診與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。③轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接保障患者得到連貫搶救。

69、有急診檢診、分診制度并落實(shí)。根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)共分為四級(jí)級(jí)/A 級(jí)瀕危病人。

級(jí)/B 級(jí)危重病人。級(jí)/C 級(jí)急癥病人。級(jí)/D 級(jí)非急癥病人。70、有急診留觀患者的管理制度與流程。有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超

過(guò)72小時(shí)的要求。71、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入與規(guī)范明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。72、核心醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。②急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等責(zé)任明確各司其職確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。73、醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。74、.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放方便查詢(xún)。75、有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。76、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)

1、提供評(píng)審前一年手術(shù)和住院的前十大病種、參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的社會(huì)公益項(xiàng)目有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。各類(lèi)扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。開(kāi)展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)如義診、健康咨詢(xún)、募捐等。其他項(xiàng)目。培訓(xùn)、根據(jù)質(zhì)量與安

全管理目標(biāo)制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

2、開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)有記錄。

3、有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃定期評(píng)估總結(jié)。

5、急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)能夠勝任急診工作考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求有考核記錄。有的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。

7、定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試有獎(jiǎng)罰措施

8、有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。

9、每年至少開(kāi)展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。

10、有新員工崗前培訓(xùn)制度。

11、有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。

12、有參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范及實(shí)施記錄。臨床路徑

1、根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則試行》遵循循證醫(yī)學(xué)原則結(jié)合本院實(shí)際篩選病種制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)結(jié)合本院實(shí)際制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。

4、有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

5、按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。

6、有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的

病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序

7、有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序至少包括患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。其他

1、支援基層醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。

2、有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。

3、針對(duì)受援醫(yī)院的需求制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施選擇個(gè)重點(diǎn)實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。

4、參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。

5、受援的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃有實(shí)施具體的方案。核心、有與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議有規(guī)范有流程。

7、有門(mén)診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施。

8、有醫(yī)療資源調(diào)配方案。

9、有門(mén)診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。

10、執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度并有相應(yīng)的服務(wù)流程。

11、在職能部門(mén)組織下醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。12有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。

13、有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專(zhuān)業(yè)的健康教育處方對(duì)出院病人隨訪電話或信函要有數(shù)量要求并進(jìn)行詳細(xì)登記。

14、有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。

15、對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有

制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

16、嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。

17、對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估并在病歷中記錄。

18、有醫(yī)療安全不良事件的報(bào)告制度與流程多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。

19、有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。20、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。

21、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。核心、有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

23、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前有具體措施與流程。

24、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。核心、①職能部門(mén)為每位衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案并存有個(gè)人的資質(zhì)文件經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件。②衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技人員有明確的崗位職責(zé)并具備必須的技術(shù)能力。③衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)醫(yī)、護(hù)、技人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。核心護(hù)理

1、護(hù)理組織管理體系

2、有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、計(jì)劃與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。

3、有建立

護(hù)理垂直管理體系的工作方案執(zhí)行二級(jí)護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理。

4、制定相關(guān)制度實(shí)施護(hù)理管理工作。

5、護(hù)理管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。

6、建立護(hù)士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式有工作方案與具體措施

7、.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

8、有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

9、對(duì)護(hù)理核心制度分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

10、有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序

11、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。

12、有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。

13、有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序、有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。

15、有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。

16、有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)的制度。

17、有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。

18、對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。

19、護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定有執(zhí)行方案。20、相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

21、有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。

22、績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)。

23、有護(hù)士

在職培訓(xùn)與考評(píng)制度

24、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。

25、醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院各部門(mén)分工明確有具體的工作職責(zé)或措施。

26、有可操作性的工作方案有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。

27、醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干重點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。

28、有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

29、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式制定實(shí)施方案體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。30、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

31、有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。

32、有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處臵流程。

33、有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。

34、有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有記錄。

35、有觀察、了解和處臵患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。

36、在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度確保準(zhǔn)確無(wú)誤。

37、有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。

38、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

39、有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。40、有定期護(hù)理查房、病例討論制度。

41、有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。

42、有護(hù)士主動(dòng)免責(zé)、非懲罰性報(bào)告安全

不良事件制度激勵(lì)機(jī)制。

43、有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

44、有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。

45、護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

46、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。

47、對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。

48、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。

49、有手術(shù)室各級(jí)各類(lèi)人員的相關(guān)培訓(xùn)。50、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。

51、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。

52、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有實(shí)施記錄。

53、有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程有實(shí)施記錄

54、科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。

55、對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

56、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)核 心、1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者由患者陪同人員陳述患者姓名。

58、.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房、CCU、SICU、RICU 等、新生兒科室、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

59、有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)符合率≥90%。60、.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。2.3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處臵預(yù)案與工作流程。61、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。

辦公室1、1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。

3、醫(yī)院有開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

4、有向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。5.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施。

6、各級(jí)各類(lèi)人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容

7、有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。

8、根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案配備充分的應(yīng)急處理資源包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。核心、設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長(zhǎng)接待入日制度、意見(jiàn)箱、投訴電話等。設(shè)立專(zhuān)門(mén)科室、專(zhuān)職人員接待醫(yī)療糾紛投訴并有登記記錄。有投訴管理相關(guān)制度及明確的

處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。核心、有執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)試行》及《關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。

11、有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。

12、集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)接受職工監(jiān)督。

13、重大事項(xiàng)實(shí)施前能獲得職代會(huì)通過(guò)并在決議中有記載。

14、“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示。核心、有組織架構(gòu)圖能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)

16、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系有職能部門(mén)負(fù)責(zé)管理與考評(píng)。

17、有職能部門(mén)與其他職能部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。

18、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)。

19、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)中有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。20、有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。

21、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評(píng)和獎(jiǎng)懲等制度。

22、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果在本院內(nèi)公示征求意見(jiàn)。

23、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。

24、有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。

25、有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計(jì)劃。醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃

26、院務(wù)公開(kāi) 院感

1、有醫(yī)院感染管理部門(mén)配備專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。6.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行。

7、有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。

8、有針對(duì)醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施并落實(shí)。

9、有專(zhuān)門(mén)部門(mén)依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。

10、有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。

11、對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。

12、對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無(wú)害化處臵。

13、有傳染病預(yù)檢、分診制度對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。

14、有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。

15、依照規(guī)定為特定對(duì)象如結(jié)核病、艾滋病等提供醫(yī)療救助服務(wù)。

16、按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。

17、.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。

18、對(duì)員工提供

手衛(wèi)生培訓(xùn)。定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)并有記錄。

19、有手衛(wèi)生相關(guān)要求手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教、圖示。20、手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%。核心、有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。

22、有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求。

23、每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查調(diào)查方法規(guī)范。

24、科室能按照制度和流程要求監(jiān)測(cè)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目并有記錄。

25、有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃并落實(shí)。

26、有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定針對(duì)性控制措施。

27、手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)年手術(shù)量切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

28、重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染千日感染率呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率尿路感染千日感染率工作量感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。

29、有對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施并落實(shí)。30、有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處臵預(yù)案。

31、有多種形式與渠道使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染信息。

32、有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處臵

預(yù)案控制的有效措施。

33、針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)結(jié)合實(shí)際工作制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。

34、有對(duì)多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

35、根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理落實(shí)抗菌藥物合理使用。

34、有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐萬(wàn)古霉素腸球菌的控制措施。

35、有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制并有具體落實(shí)方案。

36、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告。

37、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。

38、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施。

39、有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制并定期至少每季度進(jìn)行反饋。40、各重點(diǎn)部門(mén)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱(chēng)及耐藥率。

41、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析。

42、有臨床治療性使用抗菌藥物種類(lèi)與微生物檢測(cè)種類(lèi)統(tǒng)計(jì)分析

43、有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。

42、有Ⅰ類(lèi)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后停藥時(shí)間等明示。

43、有全院和重點(diǎn)部門(mén)的消毒與隔離工作制度。

44、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消

毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)有培訓(xùn)考核記錄。

45、有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。

46、有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)的程序與規(guī)范判定標(biāo)準(zhǔn)。

47、有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》-開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄。

48、有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道保證信息質(zhì)量保存原始記錄文件。

49、有職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案。50、有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。

51、有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。

52、有職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度。信息

1、有醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和工作計(jì)劃。2.信息化建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃一致。

3、實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度有落實(shí)的具體措施。4.有信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案。5.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全具有防災(zāi)備份系統(tǒng)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行監(jiān)控有防病毒、防入侵措施。

6、實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理信息安全采用身份認(rèn)證、權(quán)限控制包括數(shù)據(jù)庫(kù)和運(yùn)用系統(tǒng)、病人數(shù)據(jù)使用控制、保障網(wǎng)絡(luò)信息安全和保護(hù)病人隱私。

7、有信息網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行、設(shè)備管理和維護(hù)、技術(shù)文檔管理記錄。8.有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配臵管理制度及相關(guān)記錄。9.有信息系統(tǒng)軟件更新、增補(bǔ)記錄。

10、有信息值班、交接班制度有完整的日常

運(yùn)維記錄和值班記錄及時(shí)處臵安全隱患。

第四篇：仁懷市人民醫(yī)院創(chuàng)二級(jí)甲等醫(yī)院考一、二類(lèi)考核指標(biāo)任務(wù)分解

仁懷市人民醫(yī)院

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院一、二類(lèi)考核指標(biāo)任務(wù)分解

一 類(lèi) 指 標(biāo)

1-1基本標(biāo)準(zhǔn)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院編制文件（老文件及新批復(fù)文件）

2、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開(kāi)放床位數(shù)的通知 ——院辦

3、關(guān)于醫(yī)院評(píng)為二級(jí)乙等醫(yī)院的通知 ——市衛(wèi)生局

4、醫(yī)院2010年平均開(kāi)放床位數(shù)報(bào)表 ——病案室報(bào)表

5、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)每日病人數(shù)報(bào)表

1-2建筑面積——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》

2、門(mén)診樓影像樓相關(guān)資料

3、住院大樓相關(guān)資料

4、行政樓相關(guān)資料

5、感染科病房相關(guān)資料

6、供應(yīng)室相關(guān)資料

7、洗衣房相關(guān)資料

8、污水處理站相關(guān)資料

9、仁懷市人民醫(yī)院建筑面積統(tǒng)計(jì)表

1-3依法執(zhí)業(yè)——責(zé)任人：羅宇東、楊應(yīng)躍

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生局

發(fā)）貴州省衛(wèi)生廳 6、120急救中心中心證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

7、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

8、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書(shū) ——貴州省衛(wèi)生廳

9、二級(jí)乙等醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

10、愛(ài)嬰醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

11、職工花名冊(cè)及衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)，開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比

12、各科排班表

13、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)情況

14、醫(yī)院成立重癥醫(yī)學(xué)科、病理科通知（醫(yī)院文件、衛(wèi)生局文件）

15、中心血庫(kù)采供血證書(shū)

16、鍋爐使用登記證（鍋黔CJ0003；鍋黔CJ0004）——遵義市質(zhì)監(jiān)局

17、消防安全四個(gè)能力建設(shè)驗(yàn)收達(dá)標(biāo)單位——仁懷市公安局 1-4行風(fēng)建設(shè)——責(zé)任人：李 波

1、醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)建設(shè)工作制度

2、醫(yī)院院糾風(fēng)辦工作職責(zé)

3、紀(jì)檢監(jiān)察工作職責(zé)

4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度及行業(yè)行為規(guī)范

5、醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律相關(guān)規(guī)定文件

6、成立治理商業(yè)賄賂領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)置舉報(bào)電話和信箱

7、關(guān)于我院糾風(fēng)工作專(zhuān)項(xiàng)治理的服務(wù)承諾

8、醫(yī)院向社會(huì)承諾

9、拒絕紅包、提成、回扣、維護(hù)醫(yī)學(xué)圣潔倡議書(shū)

10、醫(yī)院告知住院病人書(shū)

11、滿意度調(diào)查流程圖

12、出院病人滿意度調(diào)查表

10、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量缺陷管理檢查內(nèi)容（試行）

12、住院病房滿意度核算方法

13、醫(yī)療投訴受理程序

14、職業(yè)行為規(guī)定及投訴處理程序

15、醫(yī)院投訴登記表

16、醫(yī)院投訴情況登記表

17、醫(yī)院及科室收到的表?yè)P(yáng)信、匾、錦旗登記表

19、醫(yī)院住院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)月報(bào)表

20、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)考核證書(shū)（院、衛(wèi)生局、縣級(jí)、市級(jí)）

21、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德考評(píng)情況通報(bào)

22、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)優(yōu)秀人員表彰的通知

23、民主評(píng)議表

1-5醫(yī)療安全——責(zé)任人：劉子南

1、關(guān)于“二甲”復(fù)審相關(guān)證明材料的申請(qǐng)及復(fù)函

2、醫(yī)院2010-2011年醫(yī)療事故鑒定統(tǒng)計(jì)——醫(yī)務(wù)科

3、關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療行為的相關(guān)文件——醫(yī)務(wù)科 4、2009-2011年醫(yī)療安全分析報(bào)告 ——醫(yī)務(wù)科年終總結(jié) 5、2009-2010年醫(yī)院年終總結(jié)---院辦

二類(lèi)指標(biāo)

2-1床位使用率——責(zé)任人：鄭代娥

2-2出院病人平均住院日——責(zé)任人：鄭代娥

醫(yī)院醫(yī)療工作情況月報(bào)表（2009、2010年全）2009、2010年全年我院病床使用率？%

住院者平均住院日

2-3主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備——責(zé)任人：程 瓊

1、職工花名冊(cè)和相關(guān)人事檔案

2、高級(jí)職稱(chēng)人員統(tǒng)計(jì)表

3、中級(jí)職稱(chēng)人員統(tǒng)計(jì)表

4、我院致遵醫(yī)附院特聘專(zhuān)家申請(qǐng)及遵醫(yī)附院復(fù)函、衛(wèi)生局批文

全院總?cè)藬?shù)？人，在編人員？人，招聘人員？人。其中醫(yī)護(hù)人員？人，其他？人，高級(jí)職稱(chēng)？人，中級(jí)職稱(chēng)？人。2-4床位主要專(zhuān)科分科數(shù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、醫(yī)院辦公室關(guān)于修改各病區(qū)開(kāi)放床位數(shù)的通知 ——院辦

我院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)200張，其中大內(nèi)科床位數(shù)：？張，大外科床位數(shù)：？張，大內(nèi)科、大外科合計(jì)床位？張，占醫(yī)院總開(kāi)放床位數(shù)的？%，達(dá)到二甲醫(yī)院要求。2-5住院病歷合格率資料——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜 1、2010年質(zhì)控科工作總結(jié)及2011年工作計(jì)劃---——醫(yī)教科、質(zhì)控科

2010年我院醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)全年歸檔病歷？份，查處缺陷病歷？份，抽查運(yùn)行病歷？份，甲級(jí)病案率？%。

2-6醫(yī)院教學(xué)與進(jìn)修資料目錄——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、程 瓊

1、遵義醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校教學(xué)醫(yī)院文件

2、教學(xué)相關(guān)資料、總結(jié)材料、圖片

3、醫(yī)院進(jìn)修教育管理規(guī)定

4、醫(yī)院院衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修鑒定表 5、2009年、2010年進(jìn)修人員名單

2-7科研課題與成果——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、程 瓊

1、醫(yī)院科研管理辦法

2、醫(yī)院各科科研立項(xiàng)申請(qǐng)表及相關(guān)材料 2-8信息管理——責(zé)任人：李波、謝小剛

1、醫(yī)院信息化基礎(chǔ)模塊相關(guān)資料

2、其它資料

2-9完成政府指令性任務(wù)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、支援農(nóng)村衛(wèi)生工程項(xiàng)目協(xié)議書(shū)及相關(guān)資料（三個(gè)衛(wèi)生院）

2、關(guān)于成立食用受污染三鹿牌嬰幼兒配方奶粉嬰幼兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組及專(zhuān)家組的通知

3、醫(yī)院關(guān)于調(diào)整人感染高致病性禽流感防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

4、醫(yī)院防控人感染高致病性禽流感實(shí)施方案的通知

5、醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)手足口病等腸道感染性疾病防控工作方案

6、醫(yī)院辦公室關(guān)于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、關(guān)于成立2010、8、03仁懷市長(zhǎng)崗明陽(yáng)煤礦突發(fā)性公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

8、關(guān)于成立2011、3、06仁懷市茅臺(tái)南坳車(chē)禍公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治工作領(lǐng)導(dǎo)小組通知

9、服務(wù)于政府重大活動(dòng)醫(yī)療服務(wù)通知（如遵義市第四屆農(nóng)民科技文化周等）10、2010年征兵、高考體檢工作資料 2-10衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、衛(wèi)生技術(shù)人員花名冊(cè)

2、衛(wèi)生技術(shù)人員畢業(yè)證復(fù)印件

2-11外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理——責(zé)任人：程 瓊

1、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理辦法

2、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員名單

3、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員相關(guān)文件

4、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員個(gè)人資質(zhì)材料 2-12技術(shù)準(zhǔn)入——責(zé)任人：楊應(yīng)躍

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

2、醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)代碼

3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 ——遵義市衛(wèi)生局

4、放射診療許可證 ——貴州省衛(wèi)生廳

5、臨床用血證 ——（仁懷市衛(wèi)生

局發(fā)）貴州省衛(wèi)生廳 6、120急救中心中心證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

7、孕產(chǎn)婦急救中心文件 ——遵義市衛(wèi)生局

8、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室資格證書(shū) ——貴州省衛(wèi)生廳

9、二級(jí)乙等醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

10、愛(ài)嬰醫(yī)院證書(shū) ——遵義市衛(wèi)生局

11、中心血庫(kù)采供血證書(shū)

12、醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度

13、近年來(lái)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)表 2-13醫(yī)療收費(fèi)——責(zé)任人：楊應(yīng)躍、池興華 1、2003年頒發(fā)《貴州省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》目錄

2、住院病人一日清單樣本及相關(guān)材料

2-14藥品政策——責(zé)任人：萬(wàn)昭喜、汪啟才

1、醫(yī)院臨床科室藥占比（2009年）：36.29% 2010年為：

2、醫(yī)院關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中采購(gòu)的規(guī)定

3、醫(yī)院關(guān)于藥品及耗材采購(gòu)工作制度

4、食品藥品監(jiān)督行政執(zhí)法文書(shū)現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄

5、藥械科報(bào)告

第五篇：二甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解通知

關(guān)于二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解的通知

各相關(guān)科室：

為及時(shí)落實(shí)二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，確保評(píng)審工作順利完成，現(xiàn)將《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的指標(biāo)分解到各相關(guān)科室（附后），請(qǐng)認(rèn)真保質(zhì)保量按時(shí)完成。

特此通知

醫(yī)院“創(chuàng)甲”辦 二〇一一年

主題詞：二甲醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解 通知 抄送：各科室、責(zé)任組

“創(chuàng)甲”辦 2011年6月13日

共印20份

二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一類(lèi)二類(lèi)指標(biāo)

任務(wù)分解落實(shí)情況 一、一類(lèi)指標(biāo)：

（一）一類(lèi)指標(biāo)Ⅰ：

1、基本標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院編制（實(shí)際開(kāi)放）床位數(shù)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門(mén)文件和醫(yī)院資料（院辦）。

2、建筑面積：達(dá)到《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求（院辦）。

3、依法執(zhí)業(yè)：

（1）《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行校驗(yàn)（院辦）。（2）醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上（院辦）。

（3）醫(yī)院病房實(shí)際開(kāi)放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在1：0.4以上（護(hù)理部）（4）醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)（院辦）。（5）醫(yī)院不得超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)（院辦）。（6）醫(yī)院不得外包、租賃科室（院辦）。

（7）醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科（床位按每100張床位設(shè)2張以上）、病理科（室）（院辦）。

（8）醫(yī)院臨床用血必須來(lái)自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、檢驗(yàn)科）。

4、行風(fēng)建設(shè)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無(wú)重大缺陷，病人滿意度≥85%，隨機(jī)調(diào)查50名出院病人（黨支部）。

5、醫(yī)療安全：

（1）申請(qǐng)?jiān)u審的前一年內(nèi)被衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)批評(píng)以及受到行政處罰（院辦）。

（2）申請(qǐng)?jiān)u審的前一年內(nèi)有定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故（院辦）。（3）因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬(wàn)元以上經(jīng)濟(jì)損失）（院辦）。二、二類(lèi)指標(biāo)：

1、實(shí)際開(kāi)放床位使用率≥85%（院辦）。

2、出院病人平均住院日：二甲《12天（院辦）。

3、主要科室中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

4、二甲：大內(nèi)、大外科床位數(shù)相加≥50%（院辦）。

5、住院病歷合格率≥90%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

6、教學(xué)與進(jìn)修：

（1）為中等衛(wèi)生以上學(xué)校教學(xué)醫(yī)院（院辦）。

（2）具有接受同級(jí)或下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的能力和條件（院辦）。

7、二甲：三年內(nèi)至少有1項(xiàng)以上廳級(jí)（地市級(jí)）科研獎(jiǎng)勵(lì)或立項(xiàng)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

8、醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門(mén)管理要求（信息科）。

9、完成指令性任務(wù)，完成率達(dá)100%（院辦）。

10、二甲：衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)科以上≥50%（院辦）。

11、外聘的專(zhuān)兼職人員職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員

符合國(guó)家勞動(dòng)人事制度規(guī)定（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

12、開(kāi)展新技術(shù)要求符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)要求（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

13、收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢(xún)系統(tǒng)服務(wù)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

14、藥品政策：

（1）藥品收入比例：二甲≤40%（藥劑科）。（2）藥品實(shí)行集中招標(biāo)政策（藥劑科）。（3）無(wú)不合格藥品（藥劑科）。

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三類(lèi)指標(biāo)任務(wù)分解

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門(mén)規(guī)章。

（1）2011年7月以來(lái)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡(jiǎn)報(bào)、考試成績(jī)等（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院辦）。

（2）2011年7月以來(lái)全院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士名冊(cè)（院辦）。

（3）醫(yī)院名稱(chēng)規(guī)范的行政職能科室組織結(jié)構(gòu)示意圖（院辦）。

（4）衛(wèi)生局有關(guān)我院沒(méi)有使用非衛(wèi)技人員從事診療活動(dòng)、沒(méi)有超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)的證明（院辦）。

（5）2011年7月以來(lái)各科室醫(yī)生、護(hù)士清冊(cè)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部）。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（1）《醫(yī)事法規(guī)、規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》（醫(yī)務(wù)科）。

（2）《護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)（上下）》（護(hù)理部）。

（3）《2011年行政機(jī)關(guān)管理制度和崗位職責(zé)匯編》（創(chuàng)甲辦）。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

1、管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效、滿足管理工作需要。（1）醫(yī)院黨支部組織機(jī)構(gòu)示意圖（黨支部）。（2）醫(yī)院行政職能部門(mén)組織機(jī)構(gòu)示意圖（院辦）。（3）2010年以來(lái)新提拔干部情況一覽表（院辦）。

（4）全院職工花名冊(cè)（院辦）。

2、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)。

（1）內(nèi)、外、婦、兒科二級(jí)科目和重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置情況說(shuō)明（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

（2）其他要求必備科室設(shè)置情況及圖片說(shuō)明（院辦）。

3、實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)管理職業(yè)化進(jìn)程。（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工文件（院辦）。

（2）2011年7月以來(lái)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表及下科室檢查記錄本（院辦）。（3）2011年7月以來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持召開(kāi)分管科室專(zhuān)題會(huì)議情況表（院辦）。

4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)人定期接受醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高科室管理水平。

（1）2009年以來(lái)，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出參加市（州、地）級(jí)以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法律、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)培訓(xùn)登記表（院辦）。

（2）2009年以來(lái)，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各職能管理科室負(fù)責(zé)人外出培訓(xùn)證書(shū)復(fù)印件（院辦）。

5、建立院科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

（1）醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部）。

6、制定中期發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃及組織實(shí)施。（1）醫(yī)院中、長(zhǎng)期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃（院辦）。（2）2011年以來(lái)醫(yī)院工作計(jì)劃和工作總結(jié)（院辦）。

7、全面推行院務(wù)公開(kāi)工作，病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。

（1）醫(yī)院近年來(lái)院務(wù)公開(kāi)制度文件資料（院辦）。（2）2011年7月以來(lái)院務(wù)公開(kāi)資料（院辦）。（3）醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)欄照片（院辦）。

（4）2011年7月以來(lái)病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。

（5）2011年7月以來(lái)職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度調(diào)查情況相關(guān)資料（院辦）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（1）全院衛(wèi)技人員、病房護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比例表（院辦）。

（2）2011年7月以來(lái)，按實(shí)際開(kāi)放床位調(diào)整醫(yī)護(hù)人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、聘用三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（1）2011年7月以來(lái)醫(yī)院聘任的高、中、初級(jí)醫(yī)生、護(hù)士花名冊(cè)（院辦）。

（2）2011年7月以來(lái)，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃（含時(shí)間安排）、總結(jié)、評(píng)估及繼續(xù)教育統(tǒng)計(jì)及達(dá)標(biāo)率一覽表（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部）。

（3）2011年7月以來(lái)，醫(yī)院鼓勵(lì)和支持衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況一覽表（財(cái)務(wù)科）。

（4）醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)制度、培訓(xùn)計(jì)劃和項(xiàng)目、學(xué)分管理制度相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）。

3、重點(diǎn)專(zhuān)科人才結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（1）醫(yī)院明確重點(diǎn)專(zhuān)科文件及政策資料（院辦）。

（2）醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科高、中、初級(jí)醫(yī)護(hù)人員分配一覽表（院辦）。（3）醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人選聘制度（院辦）。（4）醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人簡(jiǎn)歷及支撐材料（院辦）。

4、實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際報(bào)務(wù)服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。

（1）醫(yī)院崗位職務(wù)聘用制度（院辦）。

（2）2011年7月以來(lái)醫(yī)院衛(wèi)技人員評(píng)聘一覽表（院辦）。（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、臨時(shí)聘用人員管理辦法（院辦）。（4）2011年7月以來(lái)，主要科室高級(jí)衛(wèi)技人員配備情況（院辦）。

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。

（1）醫(yī)務(wù)科工作制度、工作人員職責(zé)（醫(yī)務(wù)科）。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

2、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力：

（1）醫(yī)院所有與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的應(yīng)急預(yù)案（院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。（2）制定相關(guān)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方案和措施（院辦）。

3、職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

（1）處理醫(yī)療糾紛工作預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）。

（2）設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)的相關(guān)文件資料（院辦）。

（3）2011年7月以來(lái)對(duì)醫(yī)療糾紛的處理情況（醫(yī)務(wù)科、黨支部）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對(duì)孕婦開(kāi)展宣教工作主；對(duì)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。

（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷(xiāo)售管理辦法（婦產(chǎn)科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（婦產(chǎn)科）。

（3）2011年7月以來(lái)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（婦產(chǎn)科）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（1）傳染病管理的相關(guān)制度或規(guī)定（防?？疲?。

（2）2011年7月以來(lái)傳染病疫情報(bào)告記錄（防?？疲?。

（3）感染科醫(yī)護(hù)人員配備及崗位職責(zé)情況（院辦、感染科）。

（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防?？?、門(mén)診部）。

（5）配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施（防?？?、設(shè)備科）。

（6）2011年7月以來(lái)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防?？啤①|(zhì)控科、護(hù)理部等）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、總務(wù)科）。

（2）每個(gè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、總務(wù)科）。

（3）2011年7月以來(lái)，我院組織開(kāi)展的應(yīng)對(duì)突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、急診科）。

（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（1）醫(yī)院建立應(yīng)對(duì)突發(fā)性事件應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（院辦）。

（2）醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件醫(yī)療救援隊(duì)員花名冊(cè)（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（3）應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備清冊(cè)（藥劑科、設(shè)備科、總務(wù)科）。

（4）2011年7月以來(lái)，我院參加突發(fā)性事件醫(yī)療救治的記錄、簡(jiǎn)報(bào)、照片等（院辦）。

4、承接政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門(mén)其他的指令性任務(wù)。

（1）2011年7月以來(lái)，我院衛(wèi)生下鄉(xiāng)義診、對(duì)口幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)參加救災(zāi)情況總結(jié)、照片、簡(jiǎn)報(bào)等（院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

（2）健康教育宣傳欄和開(kāi)展科普宣傳、普及防病知識(shí)的照片、簡(jiǎn)報(bào)等（院辦）。

（六）信息管理

1、建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。

（1）醫(yī)院建立信息化管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的文件（院辦）。

（2）醫(yī)院信息管理人員名冊(cè)（信息科）。

（3）醫(yī)院信息管理人員參加繼續(xù)教育培訓(xùn)通知、記錄等（信息科）。

（4）醫(yī)院信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃（信息科）。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》規(guī)定：信息管理功能模塊（臨床診療、藥品管理、經(jīng)濟(jì)管理、綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部門(mén)）健全（信息科）。

3、信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施。

（1）信息系統(tǒng)安全管理制度和工作制度等（信息科）。

（2）信息操作規(guī)程和運(yùn)行管理日志（信息科）。

（3）信息系統(tǒng)安全保障應(yīng)急預(yù)案（信息科）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

1、根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。

（1）醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（2）財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊(cè)（財(cái)務(wù)科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門(mén)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財(cái)務(wù)部門(mén)的14項(xiàng)主要職能（財(cái)務(wù)科）。

（4）設(shè)置物價(jià)科的批復(fù)文件等（院辦）。

（5）財(cái)務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會(huì)計(jì)工作必須有會(huì)計(jì)從業(yè)資格證（財(cái)務(wù)科）。

2、按照《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。

（1）2011年7月以來(lái)會(huì)計(jì)半年、全年報(bào)表（財(cái)務(wù)科）。

（2）收費(fèi)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊(cè)（財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）。

3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。

（1）2011年7月以來(lái)醫(yī)院預(yù)算編制材料（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來(lái)預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。

（1）醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度等（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來(lái)成本核算和成本分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

（3）財(cái)務(wù)開(kāi)支審批流程管理示意圖（財(cái)務(wù)科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整。

（1）2011年7月以來(lái)，一次性投資10萬(wàn)元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計(jì)表（總務(wù)科）。

（2）2011年7月以來(lái)，投資10萬(wàn)元以上購(gòu)置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計(jì)表（設(shè)備科）。

（3）醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度（院辦）。（4）2011年7月以來(lái)，醫(yī)院重大基建項(xiàng)目辦理的報(bào)批手續(xù)（總務(wù)科）。

6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制。

（1）建立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的批復(fù)文件（院辦）。

（2）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理制度、審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案（財(cái)務(wù)科）。

7、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度：

醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財(cái)務(wù)科）。

8、建立物價(jià)管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。

（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢(xún)制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度等（財(cái)務(wù)科、財(cái)務(wù)科）。

（2）壓縮服務(wù)項(xiàng)目至600項(xiàng)以?xún)?nèi)，近三年來(lái)上級(jí)物價(jià)管理部門(mén)的調(diào)價(jià)文件等（財(cái)務(wù)科）。

（3）2011年7月以來(lái)醫(yī)院中西藥和醫(yī)療耗材價(jià)格目錄（藥劑科）。（4）實(shí)行相關(guān)分類(lèi)（DRGs）單病種收費(fèi)（財(cái)務(wù)科）。

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過(guò)適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門(mén)診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科、各臨床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（總務(wù)科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（總務(wù)科、各臨床科室）。

2、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度和合同制度等（總務(wù)科）。

（2）2011年7月以來(lái)，經(jīng)招投標(biāo)實(shí)施的基建項(xiàng)目清單（總務(wù)科）。

3、購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（1）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。（2）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門(mén)購(gòu)置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。

（1）2011年7月以來(lái)醫(yī)院1萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊(cè)（設(shè)備科）。（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度及落實(shí)情況（設(shè)備科）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（2）CT、DR 2011年7月以來(lái)來(lái)運(yùn)行分析報(bào)告（放射科）。

（3）彩色B超、胃鏡等設(shè)備2011年7月以來(lái)來(lái)運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（B超室、胃鏡室）。

（4）全自動(dòng)生化儀等設(shè)備2011年7月以來(lái)運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗(yàn)科）。

（5）大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況整改落實(shí)措施（設(shè)備科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類(lèi)和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測(cè)制度和檢測(cè)報(bào)告記錄（總務(wù)科）。（2）醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂建設(shè)情況說(shuō)明（總務(wù)科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（1）、成立和調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來(lái)開(kāi)展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（2）、成立和調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來(lái)開(kāi)展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（感染科）

（3）、成立和調(diào)整病案委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、醫(yī)療安全委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來(lái)分別開(kāi)展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（醫(yī)務(wù)科）

（4）、成立和調(diào)整輸血管理委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來(lái)開(kāi)展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（檢驗(yàn)科）

（5）、成立和調(diào)整藥事管理委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來(lái)開(kāi)展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（藥劑科）

（6）、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科工作人員名冊(cè)及成立質(zhì)控科文件（院辦）（7）、科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）

2：院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作（1）、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度。（院辦）

（2）、2011年7月以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄，每季度一次（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（3）、2011年7月以來(lái)院長(zhǎng)行政查房記錄（院辦）3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）、科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長(zhǎng)）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）、科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問(wèn)題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

4：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（2）、2011年7月以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量考核與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（3）、2011年7月以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)選先進(jìn)、個(gè)人職稱(chēng)聘任掛鉤資料（院辦）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施（1）、2011年7月以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量管理方案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（2）、2011年7月以來(lái)每月質(zhì)量考核資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（3）、2011年7月以來(lái)每月質(zhì)控信息（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（1）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度制定成冊(cè)、上墻。（質(zhì)檢科、醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

3：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理

醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（1）、“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（2）、崗前培訓(xùn)制度及2011年7月以來(lái)組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（3）、三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）1：醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定

（1）、建立技術(shù)準(zhǔn)入制度的文件（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（2）、經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的新技術(shù)項(xiàng)目批復(fù)文件（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（3）、經(jīng)我院學(xué)術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)的新技術(shù)項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（4）、新醫(yī)療技術(shù)管理檔案（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

2：具有與開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確保患者安全的方案。

（1）、新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全保障方案及落實(shí)情況（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（2）、當(dāng)情況發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全保障方案，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

3：對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)

（1）、新技術(shù)、新項(xiàng)目的評(píng)估資料、全程追蹤管理及評(píng)價(jià)記錄（醫(yī)務(wù)科）（2）、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案及組織實(shí)施情況（醫(yī)務(wù)科）（3）、檔案管理規(guī)范，資料齊全（醫(yī)務(wù)科）

4：進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。（1）、醫(yī)療技術(shù)科研審批制度（醫(yī)務(wù)科）

（2）、向科研對(duì)象實(shí)施知情同意告知制度（醫(yī)務(wù)科）（3）、作為科研對(duì)象的患者住院清單（醫(yī)務(wù)科）5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)科

（1）、設(shè)立重點(diǎn)專(zhuān)科的文件（院辦、醫(yī)務(wù)科）（2）、重點(diǎn)專(zhuān)科床位數(shù)報(bào)表（醫(yī)務(wù)科）

（3）、重點(diǎn)專(zhuān)科開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、重點(diǎn)專(zhuān)科）（4）、重點(diǎn)專(zhuān)科人員名冊(cè)（院辦）

（四）專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1、非手術(shù)科室：

加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書(shū)寫(xiě)、診斷正確、檢查治療及時(shí)、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計(jì)劃（相關(guān)科室）

2、手術(shù)科室：

（1）加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書(shū)寫(xiě)、診斷正確、檢查治療及時(shí)合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（3）大中型手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。

（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準(zhǔn)備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴(yán)格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專(zhuān)業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)指征嚴(yán)禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、婦產(chǎn)科）

3、門(mén)診：

（1）門(mén)診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱(chēng)），要求每天門(mén)診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門(mén)診部）（2）加強(qiáng)門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)率≧85%（門(mén)診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來(lái)急診科醫(yī)師排班表（急診科）

（2）急診科工作人員名冊(cè)及執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案（急診科）

（4）2011年7月以來(lái)檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、B超室）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質(zhì)量管理記錄。對(duì)急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過(guò)48小時(shí)；危重病人收住院要有專(zhuān)車(chē)、專(zhuān)人護(hù)送；救護(hù)車(chē)出車(chē)不超過(guò)10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)并及時(shí)、完善做好搶救記錄；留觀病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、記錄及時(shí)”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運(yùn)行狀態(tài)記錄（急診科）

（8）2011年7月以來(lái)急診搶救登記本：統(tǒng)計(jì)本年搶救成功率（急診科）（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等（急診科）

（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（總務(wù)科）（10）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（院辦、醫(yī)務(wù)科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計(jì)算ICU床使用率。

（2）ICU專(zhuān)職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)；統(tǒng)計(jì)醫(yī)師與床位、護(hù)士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)。（5）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度。（6）危重患者危重程度評(píng)分法；（7）入住的ICU患者危重程度評(píng)分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。

（10）ICU病房設(shè)備登記本及運(yùn)行、完好狀態(tài)的記錄。

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時(shí)、簽署有預(yù)告知知情同意書(shū)。

6、臨床檢驗(yàn)

（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（總務(wù)科、檢驗(yàn)科）。②各室開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)表（檢驗(yàn)科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗(yàn)科）。

④特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）的技術(shù)驗(yàn)收相關(guān)資料及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)批復(fù)文件（檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度（檢驗(yàn)科）。②病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)程（檢驗(yàn)科）。③實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒的各項(xiàng)制度和規(guī)程（檢驗(yàn)科）。

④實(shí)驗(yàn)室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗(yàn)科）。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱(chēng)目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、總務(wù)科）。

⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗(yàn)科、感染科）。

⑧制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事故、危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗(yàn)科）。

⑨實(shí)驗(yàn)室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗(yàn)科）。⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會(huì)文件（檢驗(yàn)科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作安全、規(guī)范

①完善科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)等（檢驗(yàn)科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗(yàn)科）。

③專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗(yàn)科）。

④科室各項(xiàng)規(guī)章制度裝訂成冊(cè)，并編好目錄便于查看（檢驗(yàn)科）。⑤2011年7月以來(lái)的科室值班排班表（檢驗(yàn)科）。

⑥會(huì)議活動(dòng)記錄，包括科務(wù)會(huì)、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗(yàn)科）。（4）、提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通

①暫時(shí)由于條件限制或樣品量不足無(wú)法開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)，委托項(xiàng)目的合同及規(guī)定資料（檢驗(yàn)科）。

②所有我院目前開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》、并附檢驗(yàn)科自查報(bào)告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記、哪些新增專(zhuān)業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專(zhuān)業(yè)范圍的檢驗(yàn)項(xiàng)目、收費(fèi)項(xiàng)目中是否仍存在已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)科）。

③列出檢驗(yàn)科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗(yàn)科）。

④提供滿足臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)（是否達(dá)200項(xiàng)），列出2011年，2012年，每年開(kāi)展的項(xiàng)目數(shù)，每年的新增新項(xiàng)目是否≥1%（檢驗(yàn)科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來(lái)年每年檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議記錄及宣傳資料。（檢驗(yàn)科）

（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），制定檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，要求健全（檢驗(yàn)科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號(hào)、價(jià)值、購(gòu)置時(shí)間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗(yàn)科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗(yàn)加樣器、溫度計(jì)、生化儀、酶標(biāo)儀等有2011年7月以來(lái)的校準(zhǔn)記錄（檢驗(yàn)科）。

（6）、按規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)手冊(cè)（檢驗(yàn)科）。

②2011年7月以來(lái)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項(xiàng)，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗(yàn)科）。

③2011年7月以來(lái)參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及成績(jī)，自查是否有漏質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目、各專(zhuān)業(yè)組質(zhì)評(píng)是否有不合格者（檢驗(yàn)科）。

④建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類(lèi)項(xiàng)目不同儀器檢測(cè)比對(duì)制度及附2011年7月以來(lái)檢測(cè)比對(duì)記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗(yàn)科）。

⑤建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來(lái)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、2011年7月以來(lái)抱怨處理等（檢驗(yàn)科）。

（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保證患者隱私

①建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度（檢驗(yàn)科）。②公開(kāi)報(bào)告承諾時(shí)間（檢驗(yàn)科）。

③制定危急值范圍及報(bào)告制度，附2011年7月以來(lái)報(bào)告登記記錄（檢驗(yàn)科）。④診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗(yàn)科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 ①建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度（病理科）。

②附2011年7月以來(lái)簽收、核對(duì)記錄（病理科）。（3）、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報(bào)告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會(huì)診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標(biāo)本保存制度（病理科）。②建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。③建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。

9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、專(zhuān)業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)

①建立科室專(zhuān)業(yè)設(shè)置及人員分布圖，并附各專(zhuān)業(yè)人員的技術(shù)檔案，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、培訓(xùn)證、上崗證等證件（放射科）

（2）、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

①制定各專(zhuān)業(yè)技術(shù)操作規(guī)范（放射科）。②制定各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（放射科）。③制定質(zhì)量改進(jìn)的措施（放射科）。

④2011年7月以來(lái)科室主任對(duì)每月的工作質(zhì)量自查的記錄及評(píng)價(jià)記錄（放射科）。

⑤2011年7月以來(lái)定期對(duì)住院病人的臨床隨訪工作資料（放射科）。（3）、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床需要

①科室自查2011年7月以來(lái)膠片攝片質(zhì)量數(shù)據(jù)：要求統(tǒng)計(jì)優(yōu)級(jí)片率、良級(jí)片率、廢片率（放射科）。

②建立疑難病例集中讀片、討論制度，且附2011年7月以來(lái)每周一次的討

論記錄（放射科）

③建立影像資料的保管制度，要便于隨時(shí)調(diào)閱；（放射科）（4）、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度

①承諾各種影像檢查出報(bào)告的時(shí)間，且要上墻公示（放射科）。②建立影像報(bào)告審核制度（放射科）。（5）、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn) ①各類(lèi)設(shè)備配置許可證（放射科）。

②設(shè)備防護(hù)性能合格證、防護(hù)性能測(cè)量結(jié)果（放射科）。③個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)報(bào)告（放射科）。

④個(gè)人防護(hù)措施，包括對(duì)患者及家屬的防護(hù)（放射科、設(shè)備科）。⑤建立造影劑的存放、調(diào)配、廢物處理管理制度（放射科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等規(guī)定。

①醫(yī)院制定的藥事管理、藥品管理、處方管理、臨床合理用藥等方面的相關(guān)文件和制度（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

②醫(yī)院藥事委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)文件、章程、2011年7月以來(lái)工作記錄（藥劑科）。

③臨床藥學(xué)室人員名單及技術(shù)檔案（藥劑科）。

④2011年7月以來(lái)藥品檢驗(yàn)所的抽樣檢查報(bào)告單（藥劑科）。

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過(guò)期、變質(zhì)藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫(kù)的分區(qū)標(biāo)識(shí)（藥劑科、總務(wù)科）。

②藥房關(guān)于通風(fēng)、除濕、陰涼、必要的安全措施的介紹，附藥房2011年7月以來(lái)的冰箱溫度記錄，各房間干濕溫度記錄裝訂備查（藥劑科）。

③制定藥品采購(gòu)制度，包括對(duì)招標(biāo)藥品的采購(gòu)，科室2011年7月以來(lái)中西藥房的入庫(kù)驗(yàn)收記錄裝訂備查（藥劑科）。

④制定藥品價(jià)格管理制度，包括如何嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)價(jià)格、醫(yī)院制劑的價(jià)格是如何執(zhí)行、對(duì)于國(guó)家政策性調(diào)價(jià)是如何執(zhí)行的等，并附我院中西藥品目錄（包

括名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、藥品采購(gòu)價(jià)、藥品零售價(jià)（藥劑科）。

⑤2011年7月以來(lái)藥品調(diào)價(jià)的依據(jù)性通知或文件（藥劑科）。

⑥制定藥品效期管理制度，建立監(jiān)控藥物失效期的程序，制定藥品報(bào)損程序，附藥品報(bào)損單（藥劑科）。

⑦所有經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)的一證一照、業(yè)務(wù)員委托書(shū)及身份證復(fù)印件（藥劑科）。⑧我院目前使用的進(jìn)口藥品目錄及批號(hào)，其進(jìn)口藥品的《進(jìn)口藥品許可證》、通關(guān)單貨檢驗(yàn)報(bào)告單（復(fù)印件加蓋經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)紅章），藥品資料完整（藥劑科）。

⑨建立維持患者等候秩序的有關(guān)措施（藥劑科）。

（3）、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品與藥事管理的機(jī)制 制定突發(fā)事件藥品供應(yīng)與管理預(yù)案，包括自然災(zāi)害、電腦病毒、群體傷害事件等（藥劑科）。

（4）、藥學(xué)部門(mén)要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法

①制定科室各項(xiàng)管理制度，如藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調(diào)配差錯(cuò)登記制度及處理程序等，有序裝訂且有目錄，包括中西藥房（藥劑科）。

②制定各崗位的崗位職責(zé)，要求不能缺項(xiàng)（藥劑科）。③制定各崗位的操作規(guī)程，要求不能缺項(xiàng)（藥劑科）。④制定責(zé)任落實(shí)方案及考核辦法（藥劑科）。

⑤設(shè)立藥事咨詢(xún)窗口，附2011年7月以來(lái)咨詢(xún)記錄（藥劑科）。

⑥2011年7月以來(lái)藥房的各種登記本，如處方調(diào)配差錯(cuò)記錄本、不合格處方登記本等統(tǒng)一歸檔備查（藥劑科）。

⑦藥事質(zhì)量管理委員會(huì)工作開(kāi)展記錄，每季度會(huì)議記錄，考核情況登記（藥劑科）

⑧門(mén)診中西藥房實(shí)行大窗口或柜臺(tái)式法要，住院藥房開(kāi)展單劑量調(diào)劑（藥劑科）

⑨處方調(diào)劑實(shí)行雙簽名，處方調(diào)配差錯(cuò)率、處方合格率滿足標(biāo)準(zhǔn)（藥劑科）（5）、規(guī)范臨床用藥行為，做到因病施治，合理用藥 現(xiàn)場(chǎng)抽取歸檔病歷檢查合理用藥（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科）

（6）、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安

全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。配合臨床開(kāi)展藥物不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，為患者提供合理用藥的咨詢(xún)，積極推廣個(gè)體化給藥方案

①設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，附2011年7月以來(lái)宣傳櫥窗內(nèi)的內(nèi)容，每年不少于四期(藥劑科)。

②2011年7月以來(lái)藥訊，每年不少于四期（藥劑科）。③建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度（藥劑科、質(zhì)控科）。

④醫(yī)院建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組的文件及相關(guān)制度（質(zhì)控科、藥劑科）。⑤2011年7月以來(lái)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作活動(dòng)記錄（藥劑科）；醫(yī)院制定醫(yī)院藥物合理應(yīng)用制度（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

⑥制定抗菌藥物合理應(yīng)用實(shí)施細(xì)則（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

⑦2011年7月以來(lái)抗菌藥物定期檢查及書(shū)面分析、評(píng)價(jià)記錄（藥劑科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染科）。

⑧醫(yī)院成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)的文件及處方點(diǎn)評(píng)制度、處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科）。

⑨2011年7月以來(lái)處方點(diǎn)評(píng)的資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科）。（7）、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品采購(gòu)、使用與安全保管）

①建立特殊藥品管理制度及相關(guān)管理規(guī)定，包括采購(gòu)、保管、使用、報(bào)廢過(guò)期銷(xiāo)毀等（藥劑科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)

（1）、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定

①制定科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（檢驗(yàn)科）。②制定各個(gè)崗位職責(zé)（檢驗(yàn)科）。

③獨(dú)立設(shè)置，有專(zhuān)職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（檢驗(yàn)科）（2）、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計(jì)實(shí)際庫(kù)存血量清單，要求約為周用血量的50%（檢驗(yàn)科）。②2011年7月以來(lái)值班表和交接班記錄（檢驗(yàn)科）。

（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會(huì)的文件，附2011年7月以來(lái)質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議記錄，要求每半年召開(kāi)一次（檢驗(yàn)科）。

②建立輸血質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則，附2011年7月以來(lái)考核資料（檢驗(yàn)科）。

③2011年7月以來(lái)輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報(bào)廢血液的處理規(guī)定（檢驗(yàn)科）。

（4）、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（檢驗(yàn)科）。②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來(lái)對(duì)我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（檢驗(yàn)科）。

③2011年7月以來(lái)輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單，制定輸血不良反應(yīng)報(bào)告登記制度（檢驗(yàn)科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 ①建立臨床用血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書(shū)制度(醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科)；

②嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開(kāi)展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（檢驗(yàn)科）

12、醫(yī)院感染管理：（1）、醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度

①制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，并有2011年7月以來(lái)組織督查記錄（感染科）

②2011年7月以來(lái)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和總結(jié)。（感染科）

③醫(yī)院感染管理委員會(huì)文件，各科室院感監(jiān)控小組名單及院感相關(guān)崗位責(zé)任制，有2011年7月以來(lái)定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)院感問(wèn)題的記錄（感染科）

④院感專(zhuān)職人員每年有培訓(xùn)。制定全體工作人員培訓(xùn)計(jì)劃，附2011年7月以來(lái)培訓(xùn)資料及記錄（感染科）

（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求 ①制定醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等得控制預(yù)案（感染科）

②有醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、運(yùn)送、暫存、登記工作及處置人員個(gè)人防護(hù)的規(guī)定，并符合相關(guān)要求。（感染科）

③相關(guān)重點(diǎn)部門(mén)布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門(mén)、感染科）（3）、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告制度

①制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，并有2011年7月以來(lái)對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析記錄（感染科）

②開(kāi)展目標(biāo)檢測(cè)，并有2011年7月以來(lái)的檢測(cè)資料、分析評(píng)價(jià)記錄（感染科）

③醫(yī)院重點(diǎn)部位感染預(yù)防方案及2011年7月以來(lái)的控制情況記錄（感染科）

④對(duì)重點(diǎn)部門(mén)有消毒、滅菌效果檢測(cè)，附2011年7月以來(lái)的檢測(cè)、查找原因、評(píng)價(jià)資料（感染科）

（4）、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門(mén)的管理 院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門(mén)按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)

①抗菌藥物合理使用指導(dǎo)小組文件，有方案、具體措施，有抗菌藥物合理使用制度，附2011年7月以來(lái)定期檢查用藥分析及評(píng)價(jià)記錄（感染科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科）

②開(kāi)展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測(cè)，附2011年7月以來(lái)的相關(guān)記錄（感染科、檢驗(yàn)科）

13、病案質(zhì)量：

（1）、下發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》，制定確保病歷安全的措施，有2011年7月以來(lái)組織學(xué)習(xí)的資料記錄。（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（2）、2011年7月以來(lái)運(yùn)行病歷（現(xiàn)行病歷）檢查結(jié)果，包括檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)

題匯總、評(píng)價(jià)、整改措施并建立有效反饋機(jī)制（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（3）、病案使用計(jì)算機(jī)管理，建立快捷查詢(xún)系統(tǒng)，使用ICD-10進(jìn)行疾病編碼及手術(shù)分類(lèi)管理，有病歷歸檔、借閱、復(fù)印制度，附2011年7月以來(lái)借閱登記本記錄，要求雙簽名（病案室）

（4）、病歷保管符合相關(guān)要求（病案室）

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系。⑴ 建立三級(jí)護(hù)理管理體系，實(shí)行三級(jí)管理（院辦、護(hù)理部）

⑵ 建立護(hù)理管理成員資料，各級(jí)護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱(chēng)相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。⑴護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確（護(hù)理部）

⑵有2011年7月以來(lái)目標(biāo)管理責(zé)任制、計(jì)劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%（護(hù)理部）

3、護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。

⑴ 有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來(lái)護(hù)理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護(hù)理部）

4、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理工作。（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件。（護(hù)理部）

（2）有2011年7月以來(lái)護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護(hù)理部）

二、護(hù)理人力資源管理

1、對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。（1）護(hù)士管理相關(guān)制度（護(hù)理部）

（2）護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度（院辦、護(hù)理部）（3）為聘用護(hù)士辦理“三險(xiǎn)”（院辦）

2、對(duì)各級(jí)各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類(lèi)護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（2）2011年7月以來(lái)護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）2011年7月以來(lái)特殊專(zhuān)業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、兒科、婦產(chǎn)科）

3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護(hù)理單元的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求（院辦、護(hù)理部）

4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員資源調(diào)配的方案 制定具體調(diào)配方案（護(hù)理部）

5、制定并實(shí)施護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核和工作評(píng)價(jià)。（1）明確專(zhuān)人分管護(hù)士在在職培訓(xùn)工作，附2011年7月以來(lái)在職培訓(xùn)計(jì)劃（護(hù)理部）

（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有2011年7月以來(lái)在崗5年以下護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

（3）有護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)記錄

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1、結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

1、建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）

2、建立專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3、建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有2011年7月以來(lái)定期與部定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

4、加強(qiáng)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（護(hù)理部）

5、制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護(hù)理部）

五、臨床護(hù)理工作以病人為中心

1、按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

2、制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護(hù)理部）

3、配備基礎(chǔ)護(hù)理用品（護(hù)理部、設(shè)備科）

六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1、制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2、保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來(lái)檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）

3、對(duì)重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，附2011年7月以來(lái)定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門(mén)）

4、按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

5、制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，附2011年7月以來(lái)相關(guān)記錄（護(hù)理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長(zhǎng)1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

1、制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來(lái)處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、制定專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理部）

3、有2011年7月以來(lái)護(hù)理差錯(cuò)分析評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1、制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、供應(yīng)室）

2、供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（供應(yīng)室）

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全 1：加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理

（1）、建立醫(yī)療安全管理組織的文件（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

（2）、有2011年7月以來(lái)開(kāi)展醫(yī)療安全服務(wù)監(jiān)督檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施記錄（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

2：開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)

（1）、2011年7月以來(lái)，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全教育活動(dòng)相關(guān)資料，包括簡(jiǎn)報(bào)、25

文件、照片等（黨支部、院辦、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

3：定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患 2011年7月以來(lái)，質(zhì)量管理組織和相關(guān)職能科室定期開(kāi)展質(zhì)量和安全分析的報(bào)告，每年至少4次。（質(zhì)控科）

4：制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案

（1）、2011年7月以來(lái)醫(yī)院醫(yī)療事故統(tǒng)計(jì)表（醫(yī)務(wù)科）。

（2）、制定重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，2011年7月以來(lái)，如有發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，應(yīng)有報(bào)告處理結(jié)果（醫(yī)務(wù)科）。

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，制定各類(lèi)防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（總務(wù)科）

6：有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（感染科、設(shè)備科）（2）醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)安全知識(shí)及處理程序（感染科、醫(yī)務(wù)科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（總務(wù)科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（總務(wù)科）。

（3）對(duì)現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（總務(wù)科）

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來(lái)大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、總務(wù)科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、總務(wù)科）（3）供電、供氣、供水管道無(wú)泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點(diǎn)設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施（后勤科）

3、消防通道暢通，無(wú)障礙；消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專(zhuān)人管理（1）醫(yī)院建筑通過(guò)消防驗(yàn)收,有消防驗(yàn)收文件；（總務(wù)科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責(zé)明確；（總務(wù)科）（3）消防設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（總務(wù)科）（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（總務(wù)科）

（5）2011年7月以來(lái)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)和演練資料。（院辦、總務(wù)科）

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（總務(wù)科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（總務(wù)科）

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗(yàn)登記制度并有專(zhuān)人管理，職責(zé)明確，附2011年7月以來(lái)登記記錄（總務(wù)科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過(guò)驗(yàn)收，有驗(yàn)收資料（總務(wù)科）(三)危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)

（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專(zhuān)人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、放射科等）

（2）危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)有防盜設(shè)施，庫(kù)內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來(lái)登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（放射科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。

制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來(lái)檢查、檢修記錄（放射科、檢驗(yàn)科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科。

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）落實(shí)知情同意制度，明確并執(zhí)行書(shū)面知情同意的項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、臨床

各科室）。

（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語(yǔ)言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對(duì)于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費(fèi)用或耗材，應(yīng)實(shí)行事先告知同意制度（臨床科室落實(shí)）

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等（1）2011年7月以來(lái)我院定期向社會(huì)公布的醫(yī)療服務(wù)信息，包括公布的方式和途徑（院辦、信息科）。

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來(lái)的分析報(bào)告（院辦落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會(huì)、問(wèn)卷調(diào)查、來(lái)訪或投訴接待等，落實(shí)醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成2011年7月以來(lái)座談會(huì)記錄及問(wèn)卷調(diào)查、來(lái)訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成2011年7月以來(lái)科室座談會(huì)記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來(lái)醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、臨床科室）

（3）設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，制定投訴處理制度和程序，明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)投訴處理，職責(zé)明確（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。

（4）2011年7月以來(lái)投訴處理資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）。（5）以醒目的標(biāo)識(shí)公布投訴地點(diǎn)、電話（財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。（1）醫(yī)院開(kāi)展文明服務(wù)的有關(guān)制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲規(guī)定，附2011年7月以來(lái)落實(shí)記錄（黨支部）。

（2）醫(yī)院采取的具體有效措施（黨支部）。

2、嚴(yán)禁索要、紅包、收受回扣和謀取其他不正當(dāng)利益

（1）防控收受紅包、回扣和牟取其他不正當(dāng)利益的長(zhǎng)效機(jī)制（黨支部）。（2）及時(shí)處理違紀(jì)違規(guī)行為并進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，附2011年7月以來(lái)記錄（黨支部）。

3、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意（1）2011年7月以來(lái)我院綜合滿意度調(diào)查結(jié)果（要求≥85%）（黨支部）。（2）醫(yī)院會(huì)診制度（醫(yī)務(wù)科）。

（3）查看會(huì)診制度的執(zhí)行情況（臨床、門(mén)急診落實(shí)）。

（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門(mén)急診落實(shí)）。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門(mén)診應(yīng)該提供就診咨詢(xún)、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢(xún)臺(tái)（門(mén)診部）；

（2）門(mén)急診提供輪椅和推車(chē)數(shù)量達(dá)標(biāo)（門(mén)診部、急診科、總務(wù)科）；（3）門(mén)急診提供飲水和電話等便民措施（門(mén)診部、急診科、總務(wù)科）

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（總務(wù)科）；

（2）服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（院辦、門(mén)診部、總務(wù)科）；

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無(wú)縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

（2）重危和行動(dòng)困難病人實(shí)施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)送（臨床各科室）

4、優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？啤⑺巹┛?、門(mén)診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

（1）、承擔(dān)培訓(xùn)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科）。

（2）、2011年7月以來(lái)，各種培訓(xùn)人數(shù)及合格率統(tǒng)計(jì)表（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有教學(xué)管理組織，有一名院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)教學(xué)管理（院辦）（4）、有教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）、有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來(lái)監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）、有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實(shí)施辦法，附2011年7月以來(lái)實(shí)施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（7）、有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查下聽(tīng)課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（二）科研管理與水平：

（1）、專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)科研管理，制定相應(yīng)工作制度（醫(yī)務(wù)科）。（2）、建立科研檔案，檔案規(guī)范、資料齊全（醫(yī)務(wù)科）。（3）、有鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)學(xué)和管理科研辦法（醫(yī)務(wù)科）（4）、有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的制度或計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科）（5）、2009年以來(lái)醫(yī)學(xué)核心期刊雜志發(fā)表論文資料（醫(yī)務(wù)科）（6）、2009年以來(lái)獲地廳級(jí)以上科技成果獎(jiǎng)或立項(xiàng)資料（醫(yī)務(wù)科）（7）、承擔(dān)下級(jí)醫(yī)院初中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員臨床進(jìn)修和培訓(xùn)任務(wù)的文件（院辦）

七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來(lái)）

法定傳染病報(bào)告率：我院收住傳染病人數(shù)、傳染病報(bào)告例數(shù)。（防?？疲┧幤泛歪t(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。（黨辦）

完成政府指令性任務(wù)比例：政府下達(dá)的任務(wù)文件及執(zhí)行記錄（院辦）（1）門(mén)診診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（2）入院診斷與出院診斷符合率≥90%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（3）手術(shù)前后診斷符合率≥95%；（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（4）臨床與放射線診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（5）臨床病理診斷符合率≥90%；（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（6）入院三日確診率≥95%；（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（7）門(mén)診收治待診率≤5%；（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（8）B超檢查陽(yáng)性率≥30%；（B超室）（9）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥60%；（放射科）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次PT>75；（檢驗(yàn)科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗(yàn)科）

（12）細(xì)菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)及格PT>60（檢驗(yàn)科）

（13）尸檢率≥10%（醫(yī)務(wù)科）

（14）單病種治愈好轉(zhuǎn)率≥平均值（與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院相比）（下同）科、質(zhì)控科）

（15）危重病人搶救成功率≥80%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（16）病房搶救成功率≥84%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（17）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（18）單病種病死率≤平均值（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（19）住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（20）活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（21）單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率≤平均值（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（22）麻醉死亡率≤0.02%（（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（23）門(mén)診處方合格率≥98%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（24）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（25）住院病歷甲級(jí)率≥90%（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）（26）X光攝片甲級(jí)片率≥40%（放射科）（27）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%（護(hù)理部）（28）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（29）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（30）五種表格書(shū)寫(xiě)合格率≥98%（護(hù)理部）（31）常規(guī)器械消毒合格率≥98%（感染科）（32）責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%（護(hù)理部）（33）陪護(hù)率≥8%（護(hù)理部）（34）住院病人就餐率≥80%（總務(wù)科

（醫(yī)務(wù)

（35）治療飲食就餐率100%（總務(wù)科）（36）病床使用率適宜范圍85-90%（病案室）（37）平均住院日≤18天（病案室）（38）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次/年（病案室）

（39）副主任醫(yī)師以上出門(mén)診≥2次/周，主治醫(yī)師以上人員出普通門(mén)診每周三次以上（醫(yī)務(wù)科）

（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）（41）院內(nèi)感染率≤8%（感染科）

（42）無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%（醫(yī)務(wù)科）（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護(hù)理部）（44）傳染病登記報(bào)告漏報(bào)數(shù)0（防保科）

（45）一級(jí)以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)0，醫(yī)療事故正確處理率100%，重大醫(yī)療過(guò)失和醫(yī)療事故報(bào)告率100%（醫(yī)務(wù)科）

（46）每百?gòu)埐〈材陣?yán)重差錯(cuò)發(fā)生數(shù)＜1（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）

（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（總務(wù)科）

（48）平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）（49）平均每門(mén)診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（51）一人一針一管執(zhí)行率100%（感染科）

要求：

（1）、全院各科室務(wù)必按照分解的任務(wù)將上述資料準(zhǔn)備好，屆時(shí)上報(bào)一份到創(chuàng)甲辦。

（2）、分解標(biāo)準(zhǔn)涉及到多個(gè)科室的，要按照科室職責(zé)各自準(zhǔn)備好本科室涉及到的資料，不得推諉。

（3）、資料不會(huì)的，要積極想辦法補(bǔ)齊，做到“寧濫毋缺”，能夠說(shuō)明問(wèn)題的材料一定要搜集好。

（4）、屆時(shí)，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組織力量深入到責(zé)任科室對(duì)照三類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分解任務(wù)

進(jìn)行一次全面督促檢查。

（5）、有時(shí)間限制要求的，要按照時(shí)間要求準(zhǔn)備資料，無(wú)時(shí)間限制的，以最近一份文件資料為準(zhǔn)。

（6）、各標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目中要求重復(fù)準(zhǔn)備的資料，要重復(fù)準(zhǔn)備，以備裝入不同的檔案。

（7）、有文字資料的，要準(zhǔn)備文字資料，沒(méi)有文字資料的，要按照要求落實(shí)到位。（8）、要求成立的組織機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時(shí)間范圍內(nèi)的，既要有成立的文件，又要有事后成員調(diào)整的文件。

（9）、本次任務(wù)分解完成情況列入對(duì)各科的質(zhì)量考核和創(chuàng)甲專(zhuān)職人員考核的內(nèi)容，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

（10）、有關(guān)數(shù)據(jù)需要用相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)比說(shuō)明的，要認(rèn)真制定表格加以說(shuō)明，不明白之處，請(qǐng)與創(chuàng)甲辦聯(lián)系。