第一篇：大化縣人民醫(yī)院創(chuàng)二甲工作任務(wù)分配的方案

大化縣人民醫(yī)院創(chuàng)二甲工作任務(wù)分配方案

（按2012年版評分細則）

第一部分:職能科室部分

第一章 醫(yī)院管理

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

1、醫(yī)院簡介：市計委和縣編委床位編制文件、人員編制文件，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院病人的比例），醫(yī)務(wù)科、病案室共同負責負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

3、醫(yī)院機構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

4、各科室負責人任命文件，辦公室負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

5、近三年手術(shù)室統(tǒng)計報表（說明3、4類手術(shù)數(shù)1500例以上并占50%以上），手術(shù)室提供并存檔原始資料，醫(yī)務(wù)科負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

6、近三年醫(yī)、護、藥實習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計劃，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護理部提供資料記錄，然后匯總醫(yī)務(wù)科，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

7、重點學(xué)科申報表，工作計劃及各年度工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科存檔），醫(yī)務(wù)科負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

8、完成抗洪、各種義診、新農(nóng)合體檢等方面資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等），由院辦整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

9、防手足口病等方面的資料，防?？曝撠?，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明 注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。

二、依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復(fù)印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明，院辦負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表，醫(yī)務(wù)科負責匯總護理部、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科的存檔資料。牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

3、院辦負責整理醫(yī)院各項規(guī)章制度，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（相應(yīng)科室存具體的合格證書），相應(yīng)的科室提供資料，由院辦負責匯總，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

5、近三年開展新技術(shù)新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料，醫(yī)務(wù)科負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)的會議錄，醫(yī)務(wù)科提供會議記錄，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

7、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，護理部負責護理相關(guān)部分，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃，8、全院職工花名冊，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

9、各科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

三、組織機構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機構(gòu)圖。院長分工文件，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

2、二級機構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

3、院級領(lǐng)導(dǎo)和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件，院辦負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

4、院級領(lǐng)導(dǎo)和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會議記錄（每季度不少一次），院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

5、近三年各專業(yè)委員會組成情況及工作計劃、管理制度和活動記錄，各專業(yè)委員會提供相關(guān)資料，醫(yī)務(wù)科負責匯總，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

6、五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級年度工作計劃和總結(jié)，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關(guān)資料，院科二級管理由醫(yī)務(wù)科負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，其余由院辦負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征，7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記錄，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹、重大事討論記錄，院公會負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英

9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

10、院領(lǐng)導(dǎo)總查房記錄，院辦負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

四、醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會議記錄中至少每季度中有討論醫(yī)療工作的內(nèi)容，院辦負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件，各職能科室負責整理本科室的相關(guān)資料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近三年的質(zhì)控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結(jié)。有關(guān)質(zhì)控方面的管理手冊樣本，質(zhì)控科負責整理，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

4、近三年醫(yī)務(wù)科、護理部、藥械業(yè)務(wù)管理工作的記錄。醫(yī)療十三個核心制度、護理十一個核心制度檢查記錄，醫(yī)務(wù)科和護理部分別負責相應(yīng)部分。

5、近三年醫(yī)務(wù)科、護理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料，醫(yī)務(wù)科、護理部分別負責相應(yīng)部分，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明、韋春桃，6、近三年醫(yī)務(wù)人員進入考試和每年度三基考試資料，醫(yī)務(wù)科、護理部分別負責整理相應(yīng)部分，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明、韋春桃

7、近三年院外會診管理的相關(guān)資料，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

8、近三年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資料，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng) 導(dǎo)：黃尚明，9、近三年預(yù)約診療服務(wù)開展的相關(guān)資料，包括制度、執(zhí)行情況說明等，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征，五、醫(yī)療安全管理

1、醫(yī)療安全管理情況簡介，近三年醫(yī)療安全管理制度及相關(guān)規(guī)定預(yù)案，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英，2、近三年每季度一次的醫(yī)療安全教育資料和會議記錄，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評價和改進意見三方面的內(nèi)容，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英

4、近三年全員安全知識教育和培訓(xùn)、記錄和效果，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英

5、近三年醫(yī)療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫(yī)療糾紛處理記錄（三年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計資料要顯示三年有所下降的指標），醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英

6、近三年的放射科、化驗室、感染科安全防護工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證件。包括防護設(shè)施、防護培訓(xùn)、人員體檢表、津貼發(fā)放、預(yù)防接種等原始資料，各科室提供相關(guān)資料，院辦負責匯總，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

六、維護醫(yī)患雙方權(quán)益

1、醫(yī)院維護雙方權(quán)益情況簡介。近三年開展維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識全員教育的教材和記錄，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專家門診。病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情況介紹及相關(guān)資料，院辦負 責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

3、近年來本院各種知情同意書的資料，醫(yī)務(wù)科負責。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料，防保科負責門診宣傳資料，各臨床科室護士長負責本科室住院宣傳資料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

4、入院須知由護理部負責整理（包括的內(nèi)容要認真參照《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》2012年版），病人一日費用清單的樣稿由財務(wù)科負責，門診和住院公示信息的圖片或原始資料，由門診部負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英

5、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和文明用語，由院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

6、服務(wù)咨詢服務(wù)及投訴接待處理記錄，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

七、績效管理

1、萬名醫(yī)生下基層活動資料、近三年來優(yōu)撫活動資料、下鄉(xiāng)和街頭義診資料、給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈送物資資料、每年度下鄉(xiāng)督查情況。院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

2、開展健康宣教方面的資料：醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

3、近三年醫(yī)療服務(wù)工作年度報表和對比統(tǒng)計資料，信息科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

4、近三年病人費用情況的報告，財務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃

5、近三年內(nèi)部成本核算方案及相關(guān)資料。藥械后勤物資設(shè)備的領(lǐng)取，維修報廢、相關(guān)制度和原始資料，構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院。后勤科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃

八、建設(shè)和后勤保障管理 此項牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃

1、縣政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。近三年年度工作計劃和年度工作總結(jié)，總務(wù)科負責，2、建筑平面圖：說明服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念，總務(wù)科負責整理，3、住院大樓：感染病區(qū)、建設(shè)平圖及招投標的相關(guān)資料，總務(wù)科負責，4、近三年醫(yī)療設(shè)備，衛(wèi)生材料采購制度和相關(guān)規(guī)定，進行比價采購、保管、更新情況的原始資料（包括招標的相關(guān)文書），后勤科負責，5、近三年設(shè)備科工作計劃和工作總結(jié)。大型醫(yī)療設(shè)備購買的論證資料，招標資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄。后勤科負責，6、近三年來醫(yī)療設(shè)備登記、保養(yǎng)、報修、報廢與使用情況，反饋制 度的檔案，提供機器工作的情況，各科室提供相關(guān)資料，后勤科負責匯總、整理。

7、近三年來食堂管理相關(guān)原始資料，后勤科負責，8、近三年來后勤物品登記，保養(yǎng)、報廢、使用、反饋、更新的原始資料，后勤科負責，9、近三年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關(guān)培訓(xùn)情況，后勤科負責，九、建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險品和要害部門的安全管理 此項牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃，1、近三年來各項生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，近三年保衛(wèi)科工作計劃和總結(jié)，近三年安全生產(chǎn)管理委員會工作計劃、檢查及相關(guān)活動的原始資料。相關(guān)年檢合格的原始資料。后勤保障科、保衛(wèi)科分別負責相關(guān)部分，2、各種崗位責任制和工作制度的資料，持證上崗的證書，后勤科負責，3、近三年來水、電、汽、暖、氧等設(shè)備安全運行記錄。相關(guān)檢測記錄和合格證書或證明資料，后勤科負責，4、近三年來消防設(shè)施安全運行記錄，消防定期演練的相關(guān)記錄，消防年度檢查相關(guān)記錄，后勤保障科負責，5、近三年來用電安全運行記錄，發(fā)電機安全運行和保養(yǎng)記錄，后勤保障科負責，6、近三年來醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行記錄，后勤保障科負責

7、近三年對放射科（放射監(jiān)測記錄）、檢驗科、供應(yīng)室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。后勤保障科負責，8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄，放射科、檢驗科提供資料，后勤科負責匯總，十、人力資源管理

1、近三年人員進修學(xué)習(xí)和培訓(xùn)基本情況介紹。全院各級各類人員年度培訓(xùn)和考核資料。醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

2、近三年全院各類人員，年度培訓(xùn)和考核資料。醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明

3、衛(wèi)技人員梯隊建設(shè)工作計劃，聘用人員原始資料。院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征，4、衛(wèi)技人員梯隊建設(shè)工作計劃，考試、考核的原始資料。院辦負責，黎長征，5、重點學(xué)科建設(shè)計劃，建設(shè)情況，人員組成情況及說明。院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

6、所有一級學(xué)科業(yè)務(wù)情況介紹，學(xué)科帶頭人情況介紹。醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，7、所有二級科室情況介紹，包括學(xué)科帶頭人和相關(guān)人員情況。醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，8、全院人員職稱情況分布情況及相關(guān)說明。醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，十一、環(huán)境及流程的管理

1、病人選擇醫(yī)生櫥窗，門診導(dǎo)醫(yī)、住院導(dǎo)醫(yī)圖與圖片資料，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

2、醫(yī)院總體分布圖，總務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃，3、入院與出院，診斷與治療，轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院服務(wù)流程說明，護理部負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃

4、優(yōu)化流程，收費劃價，掛號一站式服務(wù)，財務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃

5、開啟意見箱的記錄和材料，院辦負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

6、探視管理的相關(guān)規(guī)定與做法的說明，護理部負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃

7、近三年門診部的工作計劃和總結(jié)，門診部負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英

十二、醫(yī)德醫(yī)風教育與管理 此項牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

1、近三年醫(yī)德醫(yī)風教育工作總結(jié)，院辦負責，2、近三年行風教育計劃，會議記錄，醫(yī)德醫(yī)風檔案，獎勵辦法及其兌現(xiàn)情況，調(diào)查處理記錄等原始記錄。院辦負責。

3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優(yōu)秀護士資料，院辦和護理部提供資料，最后由院辦匯總。

4、近三年感謝信、表揚信存檔資料，院辦負責。

5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔，醫(yī)務(wù)科負責。

6、近三年投訴處理及相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)科負責。

十三、教學(xué)與科研管理

此項牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，內(nèi)容包括以下：

1、近三年用于醫(yī)教和科研的經(jīng)費提取或使用情況。財務(wù)科負責。

2、近三年重點學(xué)科建設(shè)工作計劃和實施措施，各年度實施工作計劃。醫(yī)務(wù)科負責。

3、近三年繼續(xù)教育的所有資料。醫(yī)務(wù)科負責。

4、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應(yīng)用的價值。醫(yī)務(wù)科負責。

5、近三年引進和開展的市級先進、縣內(nèi)領(lǐng)先的標志性的技術(shù)資料。醫(yī)務(wù)科負責。

6、近三年來論文登記與論文匯編資料。醫(yī)務(wù)科負責。

7、近三年來完成省市級課題情況的資料。醫(yī)務(wù)科負責。

十四、信息管理科

此項由信息科和病案室共同負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征，包括以下內(nèi)容：

1、信息科簡介。信息管理的制度和相關(guān)規(guī)定。近三年信息科工作計劃與總結(jié)。

2、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關(guān)功能介紹。重點說明信息系統(tǒng)能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。

3、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關(guān)情況介紹。

4、近三年信息系統(tǒng)所收集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。

5、信息系統(tǒng)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，和應(yīng)急措施的說明或?qū)嵤┑脑假Y料。

6、近三年信息發(fā)布及應(yīng)用的情況，提供原始的資料和記錄。

7、信息人員崗位及責任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。

8、人員資格及技術(shù)檔案，持證上崗的執(zhí)行情況，近三年來人員相關(guān)培訓(xùn)計劃和執(zhí)行情況。

十五、財務(wù)管理

此項由財務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：韋春桃，包括以下內(nèi)容：

1、財務(wù)科簡介，結(jié)構(gòu)圖、近三年財務(wù)工作計劃與總結(jié)。分管領(lǐng)導(dǎo)文件和財務(wù)人員技術(shù)檔案，2、財務(wù)科人員組成，崗位設(shè)置的情況介紹，3、近三年度預(yù)算編制，預(yù)算落實情況，執(zhí)行的效果，4、近三年，增加節(jié)支工作計劃，實施情況和效果，5、近三年內(nèi)部稽查情況的相關(guān)資料，6、近三年重大經(jīng)濟活動論證和集體決策的原始資料。執(zhí)行重大經(jīng)濟決策的程序介紹及相關(guān)記錄，領(lǐng)導(dǎo)責任制和責任制的原始資料，工程審計、離任審計、專項審計等專項資料，7、近三年醫(yī)院綜合目標責任制。勞務(wù)費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現(xiàn)按勞取酬、體現(xiàn)質(zhì)量管理、體現(xiàn)技術(shù)風險因素，以及通過實施調(diào)動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫(yī)藥費用，還能有效減輕病人的經(jīng)濟負擔，8、近三年資產(chǎn)管理的相關(guān)情況介紹（登記本等原始資料）

9、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關(guān)原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經(jīng)過控制措施有逐年下降的趨勢（財務(wù)科）

10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執(zhí)行情況，收費登記和收費投訴接待處理和登記。

11、近三年業(yè)務(wù)收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務(wù)支出不斷減少的措施和效果，12、近三年資產(chǎn)負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升，固定資產(chǎn)增長率和收益率上升，流動資產(chǎn)收益率逐步提高的措施和數(shù)據(jù)，13、近三年財政補助的情況介紹及數(shù)據(jù)。分為床位補助費、專項補助、設(shè)備、基建補助等，十六、其它技術(shù)指標達標情況 此項牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征

醫(yī)院其它技術(shù)指標達標情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要包括：

1、普通門診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)情況，規(guī)定要求主治醫(yī)師要≥60%，醫(yī)務(wù)科負責，2、介紹大型設(shè)備檢查報告的時間，規(guī)定要求≤48個小時，由相應(yīng)科室負責，3、檢驗、心電圖、影像常規(guī)項目報告時間，規(guī)定要求≤30分鐘，由相應(yīng)科室負責，4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥15次/年，由信息科負責，5、尸檢率≥5%，醫(yī)務(wù)科負責，6、衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù)≥75%，院辦負責，7、職工對醫(yī)院管理者的滿意度≥80%，院辦負責，8、患者醫(yī)護人員對醫(yī)技、藥械、后勤工作人員服務(wù)滿意度≥90%，院辦負責，9、職工對醫(yī)療器械和設(shè)備維修人員滿意度≥90%，院辦負責，10、完成政府交付的指令性任務(wù)100%，醫(yī)務(wù)科負責，第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理

一、院科兩級質(zhì)量管理組織，此項由醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，包括以下內(nèi)容：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)情況介紹，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦設(shè)置情況，近三年醫(yī)療質(zhì)量管理年度工作計劃及總結(jié)。近三年醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦年度質(zhì)量管理活動情況記錄。

2、醫(yī)療管理組織和三級質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖

3、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄

4、醫(yī)療管理規(guī)范目錄

5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三年度的活動記錄。

6、臨床科室設(shè)置系統(tǒng)圖和各科室近三年工作開展相關(guān)情況介紹。

7、臨床科室二級質(zhì)控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫(yī)技質(zhì)量管理手冊）。

8、院長與各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責任制，科主任每月一次的質(zhì)控檢查工作記錄。

9、十三個核心制度執(zhí)行情況的介紹。

10、近三年每季度檢查的醫(yī)療質(zhì)量檢查通報。

11、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種知情同意書目錄及樣本。①住院治療知情同意書；②輸血治療知情同意書；③手術(shù)治療知情同意書；④麻醉治療知情同意書；⑤自費類藥品使用知情同意書；⑥特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。

12、醫(yī)務(wù)科按新的評分細則對“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”標準完善相關(guān)資料，二、醫(yī)療技術(shù)管理和審批

此項由醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，包括以下內(nèi)容：

1、近三年醫(yī)院引進新技術(shù)新項目的相關(guān)情況介紹，年度工作計劃和總結(jié)。

2、新技術(shù)新項目審批表和審批程序介紹。

3、新技術(shù)的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關(guān)的原始檔案資料。

4、新技術(shù)、新項目專家委員會論證討論記錄。

5、新技術(shù)、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。

三、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，此項由醫(yī)務(wù)科和病案室共同負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，包括以下內(nèi)容：

1、近三年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況介紹。年度工作計劃和總結(jié)。

2、單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況。考核包括：診斷依據(jù)、治療方案、平均住院日、人均費用。

3、單病種質(zhì)量控制方案。

4、近三年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。

5、近三年單病種考核結(jié)果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。

6、近三年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論記錄和改進措施。

7、臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示，醫(yī)務(wù)科負責，四、合理使用抗菌素資料，此項由藥劑科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，包括以下內(nèi)容：

1、抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件。合理使用抗菌藥物有關(guān)情況介紹。

2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）

3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）

4、近三年抗菌藥物使用預(yù)警機制及執(zhí)行情況

5、近三年抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、統(tǒng)計、分析及指導(dǎo)臨床的通報等資料。

6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統(tǒng)計與分析。

7、近三年臨床抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統(tǒng)計分析資料。

8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。

五、病案管理

此項由病案室和信息科共同負責負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英，包括以下內(nèi)容：

1、病案管理的基本情況介紹。病案機構(gòu)設(shè)置和人員組成及持證上崗等技術(shù)檔案。

2、科室建筑平面圖，主要設(shè)備設(shè)施。三級病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圖，組織和人員組成。

3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結(jié)以及活動記錄。近三年病案管理年度工作計劃和工作總結(jié)。

4、病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關(guān)管理規(guī)定目錄。

5、近三年病案登統(tǒng)計資料。病案質(zhì)量通報。

6、近三年病案復(fù)印管理與記錄。

7、近三年病案質(zhì)量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。

六、相關(guān)指標，此項由醫(yī)務(wù)科、病案室和信息科共同負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚 明，包括以下內(nèi)容：

提供近三年以下各項指標及相關(guān)說明

1、出入院診斷符合率≥95%;

2、手術(shù)前后診斷符合率≥95%；

3、急危重病搶救成功率≥80%；

4、無菌手術(shù)切口愈合率≥97%；

5、麻醉死亡率≤0.02%；

6、甲級病案率≥90%（無丙級病案）

7、院內(nèi)急會診到位時間<10分鐘；

8、處方合格率≥95%；

9、平均住院日≤16天；

10、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天；

11、同一病例七日內(nèi)再住院率≤0.5%；

12、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；

13、急診留觀時間≤48小時；

14、急救藥品完好率100%。

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁數(shù)，七、醫(yī)療技術(shù)水平指標 此項由醫(yī)務(wù)科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃冠英、黎長征（負責醫(yī)技部分），包括以下內(nèi)容：

1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平統(tǒng)計表：內(nèi)容：二級醫(yī)院必備項目、本院已完成項目、已完成的專科項目、不能完成的必備項目的原因說明。

2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。

3、所完成項目的人次和技術(shù)評價。

八、藥品管理、器械管理

此項由藥劑科負責，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明，包括以下內(nèi)容：

1、藥械、藥事管理工作情況介紹，近三年藥械科工作計劃和工作總結(jié)。

2、藥事委員會管理制度，近三年工作計劃和活動記錄。

3、醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定。處方管理規(guī)定。

4、有關(guān)藥品管理的法律、法規(guī)、規(guī)定和規(guī)章制度或目錄。附：藥械科必備的制度 ①藥械科工作制度；

②藥品質(zhì)量管理工作制度； ③藥品采購制度； ④藥品貯藏管理規(guī)定； ⑤藥品陳列管理規(guī)定； ⑥效期藥品管理規(guī)定。

5、藥械技術(shù)操作規(guī)程或目錄。

6、醫(yī)院臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。

7、近三年臨床藥學(xué)開展情況介紹和相關(guān)原始資料。

8、近三年門診處方合格率檢查、評價、改進措施和處罰等相關(guān)記錄。

9、藥品保管的相關(guān)情況介紹：各藥房和藥庫平面圖、藥品保管相關(guān)設(shè)備清單、每年度接受藥監(jiān)部門檢查情況相關(guān)資料。

10、藥品周轉(zhuǎn)情況介紹：藥品出入庫管理，藥品質(zhì)量和數(shù)量和防止過期失效控制措施介紹。

11、近三年藥品采購計劃和審批、采購的原始存檔資料。

12、近三年藥品出入庫相關(guān)存檔資料。

13、近三年藥品招標采購或網(wǎng)上采購相關(guān)資料。供應(yīng)商合法資質(zhì)，產(chǎn)品、合格和準入的等相關(guān)存檔資料。

14、近三年麻醉、毒、劇限、特需藥品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實情況相關(guān)資料。

15、近三年醫(yī)療設(shè)備、器械、化學(xué)試劑、消毒和一次性用品采購、保管、使用的規(guī)章制度和落實情況相關(guān)資料。

16、近三年藥品、器械、一次性藥品每季度檢查、評價、改進措施等情況資料。

17、近三年藥品、器械、化學(xué)試劑、消毒劑和一次性醫(yī)療用品半年或年度盤存時完好率、報損率的原始資料。

18、藥劑人員花名冊、技術(shù)檔案等相關(guān)資料。

19、藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。20、藥劑人員繼續(xù)教育相關(guān)材料。

21、近三年臨床合理用藥（重點是抗菌藥物）使用監(jiān)控、檢查、評價、改進措施和處理的相關(guān)記錄。

22、近三年醫(yī)院處方合格情況檢查、評價、改進措施的相關(guān)記錄。

24、藥事信息管理，每月或每季度藥事通報、發(fā)布各種用藥相關(guān)的信息，指導(dǎo)臨床用藥。

25、全院醫(yī)療器械檔案資料。

第二部分：臨床醫(yī)技科室部分，此部分要求的材料，要求臨床科室全部具備，醫(yī)技科室根據(jù)自 身專業(yè)特點，結(jié)合《細則》篩選本科室需要準備的材料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黃尚明、黎長征（負責醫(yī)技部分），一、依法執(zhí)業(yè)

1)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī) {醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)文件夾}

2)醫(yī)務(wù)人員檔案資料 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾} 3)科室月排表存檔

(1)醫(yī)事法規(guī)醫(yī)院管理制度匯編（醫(yī)務(wù)科發(fā)的小冊子）(2)人力資源管理 {醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印文件夾}(3)科室2010年至目前的排班表 {無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨排班}

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進管理

1)醫(yī)院醫(yī)療核心制度（醫(yī)務(wù)科發(fā)的小冊子）

2)專項管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）3)科室醫(yī)療質(zhì)量標準 {包括專科工作質(zhì)量標準及評價指標、?？萍膊♂t(yī)療質(zhì)量標準及評價指標} 4)質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

5)科室質(zhì)控記錄本{含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進資料}（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度

（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用 ”手冊

（3）質(zhì)控記錄本同時含病歷質(zhì)量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2011年每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果(5)2010年級2012年質(zhì)控信息 6）雙向轉(zhuǎn)診管理制度的資料和記錄，7）臨床路徑管理的相關(guān)資料，包括醫(yī)院下發(fā)的關(guān)于臨床路徑的相關(guān)文件、本科室臨床路徑方案等，三、診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度 1)醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)

2)科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范

3)科室手術(shù)分級管理制度 {要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限} 4)科室各級人員崗位職責、工作制度

四、醫(yī)療安全管理 1)醫(yī)療事故處理條例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 {醫(yī)務(wù)科下發(fā)的小手冊}

2)醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案與處理流程 {包括醫(yī)務(wù)科、護理部等科室下發(fā)的預(yù)案} 3)差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本 {本子前頁要有醫(yī)療糾紛防范的措施、后面記錄科室2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的以來隱患，科室是怎樣進行防范的內(nèi)容}

五、醫(yī)院感染管理 1)醫(yī)院感染管理規(guī)范

2)院感科關(guān)于醫(yī)院感染管理資料

3)科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露記錄本 {按院感科要求準備}

六、科室醫(yī)療技術(shù)準入管理

1)科室一類技術(shù)目錄；

2)醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理資料（醫(yī)務(wù)科發(fā)）

3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {風險預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料} 4)科室開展新技術(shù)、新項目工作記錄本

(1)科室一類技術(shù)目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治 {不需經(jīng)省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部批準的技術(shù)項目}(2)新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項目申報資料 {科室申報有新工作的要此內(nèi)容，未申報的則無此項內(nèi)容}；【無論有無新工作申報均要建立此記錄本。無新工作的可以無記錄內(nèi)容】(4)各專業(yè)技術(shù)項目資料

七、各種記錄本（記錄要求至少從2010年至今）

（一）上級醫(yī)師查房記錄本（主任或副主任醫(yī)師或科主任）要求記錄查房時間、病室、床號、患者姓名、性別、年齡、住院病情、診斷、查房者姓名、職稱，著重記錄上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，提出指導(dǎo)性意見。從以下六個方面查房：

1、檢查病歷書寫質(zhì)量，提出修改意見；

2、審查疑難病癥及急危重癥的診斷、治療計劃；

3、對重大手術(shù)審查手術(shù)方案，檢查術(shù)前準備情況，提出指導(dǎo)意見；

4、解決主治醫(yī)師（或住院醫(yī)師）提出的診療問題，對診斷不明的病例能提出進一步確診的思路和方法；

5、對是否作出特殊檢查作出決定，并對病人進行進一步的詢問和檢查；

6、對下級醫(yī)師的治則、治法、方藥提出指導(dǎo)意見，對病因、病機、順逆、預(yù)后進行分析估計，對疑難病提出指導(dǎo)性的參考文獻。

（二）、疑難病例討論記錄本：

對診斷不明或治療效果不佳的疑難病例進行討論，要求記錄時間、地點，參加人員、主持人（該科的學(xué)術(shù)帶頭人，主治以上職稱）。經(jīng)治醫(yī)師報告病史，各級醫(yī)師意見，重點記錄診斷、治療方面的確切意見，主持人總結(jié)，記錄醫(yī)師簽名等。

（三）、急危重癥搶救記錄本： 要求記錄搶救時間（具體到分）、地點、參加搶救全體人員姓名、職稱；患者姓名、性別、年齡、住院號、診斷。詳細記錄疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的過程，搶救的詳細經(jīng)過及措施，以及搶救結(jié)果（成功或失?。?，記錄者簽全名。

（四）、死亡病例討論記錄本：

對因治無效而死亡的住院病人要在死亡一周之內(nèi)完成討論（尸體解剖者尸解前討論）。要求記錄討論時間、地點、參加人員、主持人（學(xué)科帶頭人，主治以上醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科組織），經(jīng)治醫(yī)師報告病史，死者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住院號、死亡時間、死亡診斷（包括中醫(yī)、西醫(yī)兩種診斷），詳細記錄診斷治療經(jīng)過，病情惡化經(jīng)過、搶救經(jīng)過及主要措施，記錄死因分析及應(yīng)吸取的教訓(xùn)，主持人總結(jié)，記錄者簽全名。

（五）、醫(yī)療質(zhì)控記錄本： 此本占全科質(zhì)控分數(shù)的50%，它集中反映科內(nèi)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的水平，根據(jù)醫(yī)院分級管理對各科的要求，對科內(nèi)病歷書寫存在的問題進行分析，找出原因，提出下一步整改措施，對各種率進行統(tǒng)計分析，對未完成的指標應(yīng)找出原因，并提出解決辦法和整改措施，可每月、季、半年和年終各分析一次。

（六）、會診記錄本： 包括請進來、派出去的會診。重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。

（七）、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本：

記錄院內(nèi)或科內(nèi)舉辦的講座，記錄時間、地點、主講人、參加學(xué)習(xí)人員、內(nèi)容，亦可將科內(nèi)人才培養(yǎng)計劃、措施及落實情況記錄本內(nèi)。

（八）、差錯事故記錄本：

要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、原因、責任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。

（九）、實習(xí)帶教本：

要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每 周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。

（十）、科會記錄本：

記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。

（十一）、科室醫(yī)師交接班記錄本，（十二）、危急值登記記錄本，八、科室計劃、總結(jié)、目標管理

1)科室管理手冊 {科室工作計劃、總結(jié)資料} 2)科室報告 {科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門的報告及回復(fù)} 3)科務(wù)會記錄本

(1)2010年、2011年、2012年科室管理手冊

(2)2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報告(3)科務(wù)會記錄本

(4)科室目標管理責任書 {2011年目標管理責任書及考核結(jié)果、及2012年簽訂的目標責任書}(5)科主任管理記錄本

九、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風 1)醫(yī)療職業(yè)道德手冊 2)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目 4)工休會記錄本

(1)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范（醫(yī)務(wù)科發(fā)）(2)關(guān)于糾正行業(yè)不正之風記錄本

(3)關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風實施方案

(4)醫(yī)院滿意度調(diào)查情況(5)科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目

(6)工休會記錄本 {若護士長有記錄本，科室有一本即可}

十、醫(yī)務(wù)科、護理部的醫(yī)療管理通知

1)醫(yī)師定期考核管理辦法及廣西壯族自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案

2)二級醫(yī)院評審標準 3)醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 4)麻醉藥品、精神藥品目錄

5)醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度

十一、院內(nèi)文件

1)管理行政文件 {包括醫(yī)院成立的各種委員會及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件}【裝訂在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作總結(jié)、關(guān)于**任職的通知等文件}【用小夾子裝，便于增加后裝入，裝2009年至今的文件即可】 3)黨支部文件

十二、臨床教學(xué) 1)臨床教學(xué)管理制度

2)科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核 3)實習(xí)生講座 4)教學(xué)總結(jié)

十三、傳染病管理 1)各種傳染病記錄本

2)與傳染病有關(guān)的各種制度、文件

十四、統(tǒng)計指標

1)科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表 {2010年至今年科室年度報表} 2)前五位病種管理記錄本 {2010年到2012年的內(nèi)容，按年度統(tǒng)計}備注：以上要求的資料要歸類分別置于文件盒內(nèi)，文件盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標題，根據(jù)需要標明時間，每一卷要小目錄及頁碼。

第三部分

醫(yī)技部分

此部分為醫(yī)技和輔助科室需具備的資料，牽頭領(lǐng)導(dǎo)：黎長征。

一、藥劑科

1．《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。

2．藥事管理委員會組成、活動、工作制度及會議記錄本。

3．藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購制度、藥品貯存管理規(guī)定等。4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。6．處方點評記錄，干預(yù)措施與落實情況記錄本。

7．藥物安全性監(jiān)測記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）8．抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級管理、定期監(jiān)測和調(diào)查評價記錄、對抗菌藥物過度使用干預(yù)和改進）

9．執(zhí)行《處方管理辦法》情況和培訓(xùn)資料、登記并通報不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會診記錄，典型病例分析報告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。

12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行。

二、醫(yī)學(xué)影像科

1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。

3．臨床隨訪、定期質(zhì)量評價、持續(xù)改進記錄。4．科主任參加臨床科室閱片和討論記錄。

5．放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。6．放射事件的應(yīng)急預(yù)案。

7．環(huán)境防護達標情況、輻射安全許可證。8．上級管理部門對環(huán)境與設(shè)備檢測報告。9．放射防護培訓(xùn)記錄。

10．操作人員定期健康檢查體檢記錄。

11．設(shè)備專人定期保養(yǎng)、維護、檢測記錄（開、關(guān)記錄，故障記錄，檢修記錄）。

12、各項操作規(guī)范，質(zhì)量標準，報告書寫規(guī)范和書寫制度，三、檢驗科

1．《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等法規(guī)資料。

2．對床旁檢驗與臨床實驗室相關(guān)項目常規(guī)檢驗方法定期對比記錄。3．病原微生物實驗室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實驗室標本處理消毒制度、規(guī)程。

5．工作人員安全防護知識培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等 記錄）

6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。

7．對腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專人保管使用制度。8．檢測系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標準品）校準程序及記錄。9．強制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。

10．對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準記錄。11．標本接受SOP文件及記錄。

12．不合格標本接收SOP文件及記錄（包括申請單、標本量、時間）。13．門診標本采集宣傳資料。

14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。

15．項目失控分析、處理記錄。16．科室負責人檢查記錄。

17．質(zhì)控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3年）。18．室間質(zhì)控不合格項目分析、處理程序、改進措施（合格率及證明文件）。

19．實施“危急值報告”制度的執(zhí)行情況、報告審核記錄 20、檢驗報告書寫規(guī)范，有書寫制度，四、病理科 1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)資料。

2、開展病理診斷服務(wù)項目的目錄。

3、對不具備項目開展條件而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。

4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。

5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。

6、標本保存管理的規(guī)范、標本核對制度及執(zhí)行情況及記錄。

7、檢查申請單相關(guān)的記錄及資料。

8、病理報告及時、準確、規(guī)范，具有嚴格審核制度及記錄。

9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達標及記錄。

10、標本的處理、環(huán)境保護及人員防護相關(guān)規(guī)定及記錄。

11、報告書寫規(guī)范，有書寫制度，五、輸血，1、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。

2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項目。（24小時用血的服務(wù)、成分輸血 服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）

3、檢查輸血管理委員會會議記錄。

4、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。

5、開展成分輸血情況。

6、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范及記錄。

7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。

8、控制輸血感染的方案。

9、血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術(shù)操作規(guī)程和登記。

10、血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。

11、臨床用血申請、登記制度及記錄。

12、履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度及記錄。

13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度及記錄。

六、手術(shù)室

1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。

2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。

3、接臺手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。

4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄。

5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。

6、各專業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標準，落實情況及記錄。

7、針對不同患者開展多形式的術(shù)前訪視項目及記錄。

8、手術(shù)部位識別標志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。

9、維護手術(shù)間無菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。

10、各類儀器設(shè)備的操作流程及指引。

12、各類手術(shù)配合流程及指引。

13、手術(shù)室工作人員標準預(yù)防原則及職業(yè)安全防護制度及執(zhí)行情況記錄。

七、供應(yīng)室

1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗收標準》等相關(guān)法規(guī)資料。

2、消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。

3、對工作效率進行定期統(tǒng)計與分析記錄。

4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。

5、消毒供應(yīng)中心建立設(shè)備的質(zhì)量管理.維護和監(jiān)測制度及相關(guān)記錄。

6、消毒供應(yīng)中心建立年度工作計劃與總結(jié)。

7、消毒供應(yīng)中心崗位職責、操作規(guī)程。

8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。

9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。

10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護等相關(guān)制度。

11、建立非懲罰性不良事件主動報告制度。

12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實。污染物品能及時回收。污染物品回收保持密閉。

13、包裝區(qū)實行組合/包裝檢查雙人復(fù)核制及記錄。各種手術(shù)器械包裝指引和質(zhì)量要求，各類器械包裝質(zhì)量管理的制度。

14、無菌物品發(fā)放記錄；（無菌物品存放情況）。

15、洗消毒監(jiān)測資料，監(jiān)測方法及結(jié)果記錄。

16、滅菌監(jiān)測記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。

17、滅菌物品追溯與召回的制度。

九、血透室

1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。

2、培訓(xùn)登記本。（三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。

3、設(shè)備配置齊全，運行情況登記本。

4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫房制度等。

5、對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。

6、工作人員定期進行乙肝和丙肝標志物檢測記錄。

7、每月對透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。

8、每日進行有效的空氣消毒記錄本；

9、按設(shè)備要求每1～3個月對水處理機和供水管路進行消毒和沖洗，并檢測殘余濃度記錄；

10、每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備消毒，對透析單元 地面進行清潔等記錄；

11、透析用水定期監(jiān)測記錄。

12、每月一次反滲水及透析液細菌培養(yǎng)，每季度一次反滲水及透析液內(nèi)毒素監(jiān)測記錄。

13、透析液質(zhì)量定期監(jiān)測記錄。

14、《透析器（濾器）復(fù)用知情同意書》；

15、透析器復(fù)用前經(jīng)過總血室容積測定、破膜實驗記錄。

16、復(fù)用透析器標識內(nèi)容齊全（姓名、性別、年齡、住院或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員或編號）。

17、復(fù)用透析器使用前常規(guī)進行消毒劑殘余量檢測記錄。

十、高壓氧

1、《醫(yī)用氧艙使用證》，嚴格執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》等相關(guān)的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等資料。

2、氧艙設(shè)備使用證，配套壓力容器有效的檢測證等資料。

3、一年及三年期氧艙定期檢驗是否實施，定期檢驗報告記錄。

4、制定高壓氧治療的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程以及治療登記記錄；

5、每半年實施一次消防及應(yīng)急搶救演練并詳細記錄。

6、制定與執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理制度，落實《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和各類人員崗位職責等制度。

7、嚴格掌握高壓氧治療的適應(yīng)證，禁忌證，嚴格執(zhí)行醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

以上工作安排是二甲辦根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（2012年版）（以下簡稱《細則》）對各臨床、醫(yī)技科室和職能部門創(chuàng)二甲工作所做的大致分工和要求，各個臨床、醫(yī)技科室和職能部門也要認真學(xué)習(xí)《細則》，嚴格按照《細則》的要求整理和補充材料，同時進行自查自糾，對本科室的工作方案和安排進行完善，并將調(diào)整的方案和措施上報。另外，對在“創(chuàng)二甲第一階段工作部署”中有要求，但在本方案中沒有重復(fù)提到的工作內(nèi)容（如：示范性大查房），仍按原計劃執(zhí)行。護理相關(guān)工作主要由護理部根據(jù)《細則》全面負責安排和落實。

二 甲 辦

2012年6月11日

第二篇：創(chuàng)二甲工作實施方案

惠醫(yī)字?2014?3號

關(guān)于下發(fā)

《**縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實

施方案》的通知

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革，促進我院各科室：

加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好履行社會責任和義務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》（2012年版）要求，結(jié)合本院實際，經(jīng)院委會研究通過，現(xiàn)將《惠民縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實施方案》下發(fā)全院，請認真遵照執(zhí)行。

附件：《惠民縣人民醫(yī)院迎二級醫(yī)院等級評審工作實施方案》

二〇一四年二月二十三日

**縣人民醫(yī)院

迎二級醫(yī)院等級評審工作實施方案

為深入開展二級綜合醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作，進一步加強我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，確保我院順利通過二級醫(yī)院等級評審，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革各項工作任務(wù)，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，提高運行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、工作目標

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審方針，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，不斷加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范醫(yī)院管理，推動醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量再上新臺階。

力爭2014年6月前通過濱州市衛(wèi)生局評審組對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織機構(gòu)

（一）為加強對醫(yī)院等級評審工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立惠民縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮、協(xié)調(diào)工作。人員組成如下：

組 長： 院長 副組長： 支部書記

副院長

院長助理（主持迎評日常工作）

成 員： 院長助理、檢驗科主任

院長助理、醫(yī)務(wù)科主任

院長助理、宣教科主任

院長助理，外三科主任

院長助理、內(nèi)三科主任

辦公室主任

護理部主任 內(nèi)一科主任

外一科主任

婦產(chǎn)科主任

小兒科主任

領(lǐng)導(dǎo)小組職責：指導(dǎo)制定“二級醫(yī)院等級評審”活動實施方案，分工明確，責任到人。按照評審指標體系的要求，制定切實可行的計劃、實施、檢查、評價體系，以達到持續(xù)改進的效果；經(jīng)常性的召開二級醫(yī)院等級評審工作專題會，針對各階段的運行情況，經(jīng)過研究討論，及時調(diào)整工作方案，以便落實到位。將二級醫(yī)院等級評審工作納入醫(yī)院每月的醫(yī)、技、護、行政評價之中，將檢查的結(jié)果與每月綜合目標考核掛鉤，獎優(yōu)罰劣。

（二）成立醫(yī)院迎接等級評審辦公室，在醫(yī)院工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責制訂全院“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”實施方案，按照迎評各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核迎評工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評所需的各種相關(guān)資料。

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（辦公地點醫(yī)務(wù)科），##兼任辦公室主任。

（三）成立12個專業(yè)管理組，具體負責創(chuàng)建工作的組織實施。各專業(yè)小組人員組織如下：

1、臨床科室管理組 組 長：@@ 副組長：@@ 成 員：

2、醫(yī)療服務(wù)管理組 組 長： 副組長：

成 員：

3、護理管理組 組 長： 副組長： 成 員：

4、醫(yī)技管理組 組 長： 成 員：

5、藥事管理組 組 長： 成 員：

6、院感管理組 組 長： 成 員：

7、設(shè)備管理組

組 長： 成 員：

8、院務(wù)管理組

組 長： 副組長： 成 員：

9、后勤管理組

組 長： 成 員：

10、科教管理組 組 長： 成 員：

11、財務(wù)統(tǒng)計管理組（隸屬后勤管理組）

組 長： 成 員

12、信息管理組（隸屬院務(wù)工作組）組 長： 成 員：

各創(chuàng)建組職責：根據(jù)《醫(yī)院評價標準與細則(二級綜合醫(yī)院)》要求，各創(chuàng)建組在規(guī)定時限內(nèi)完成各項標準的落實工作，并制作好相關(guān)證明材料與臺帳，積極配合領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室做好自查考核工作和迎評準備工作。

（四）各科室在迎評辦的統(tǒng)一部署下，成立科室工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安

排及相關(guān)資料準備等工作。

四、實施步驟

（一）培訓(xùn)階段（2014年2月下旬）

1、組織班子成員、職能科室主任和重點科室負責人，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準》（2012年版），認真解析評審內(nèi)涵；同時積極參加各級部門組織的“等級醫(yī)院評審培訓(xùn)班”，理解評審標準內(nèi)涵。

2、選送院內(nèi)專業(yè)組負責人、迎評辦成員學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的先進經(jīng)驗和做法。

3、開展基線調(diào)查與摸底，做好醫(yī)院迎評工作準備。

（二）全員動員，健全組織機構(gòu)，組織培訓(xùn)，解讀與拆分標準階段（2014年3月上旬）

1、醫(yī)院組織召開等級醫(yī)院評審工作動員大會，提出工作要求，強化全院評審意識。

2、成立迎接等級醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，成立迎接等級醫(yī)院評審辦公室，抽調(diào)專職人員，明確職責分工和任務(wù)分工。

3、將評審標準拆分、細化，共同項目各部門協(xié)同完成，?？祈椖坑上嚓P(guān)部門負責。

4、在院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對全院醫(yī)護人員進行有關(guān)評審知識的培訓(xùn)考核，促進全院職工對等級醫(yī)院評審工作深化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩(wěn)展開。

5、醫(yī)院、科室組織人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程，提高醫(yī)護人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。

（三）組織實施與落實，查漏補缺，開展自查（2014年3月中旬－2013年5月中旬）

1、修訂完善醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程。

2、責任人對所負責的章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進行對比，確認目前此項工作的“C、B、A”級水平，落實標準中要求的工作并完善相關(guān)資料。

3、按照《二級綜合醫(yī)院評審標準》（衛(wèi)生部2012年版）要求，結(jié)合三好一滿意、醫(yī)療質(zhì)量萬里行等活動，重點完善以下標準：

（1）繼續(xù)加強醫(yī)療核心制度的落實，強化“三基三嚴”培訓(xùn)及考核，健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價體系，嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為，切實保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，不斷優(yōu)化服務(wù)流程；

（2）加強醫(yī)院文化建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，完善便民惠民措施，為各族群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；

（3）進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（4）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作；

（5）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

（6）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個

管理工作中。

（7）充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用。醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科教、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（8）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求。

（9）進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

4、在院內(nèi)開展專題講座，以各種方式對全院醫(yī)護人員進行有關(guān)評審知識的培訓(xùn)考核，促進全院職工對等級醫(yī)院評審工作深化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩(wěn)展開。

5、醫(yī)院、科室組織人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程，提高醫(yī)護人員知曉率，按照規(guī)章制度、流程開展工作。

6、邀請上級醫(yī)院或已通過評審醫(yī)院的專家來院幫助各部門、各科室對等級醫(yī)院評審標準解讀，釋疑解惑，指導(dǎo)開展迎評工作。

（四）組織自查，迎接初審階段（2014年5月下旬）

1、為客觀真實的明確現(xiàn)狀，了解自身與新標準評審的差距，組織有關(guān)專家嚴格按照《二級綜合醫(yī)院評審標準》（衛(wèi)生部2012年版）進行全面自評，逐條逐項考評，對不足之處繼續(xù)整改，力爭各項指標達到二級綜合醫(yī)院評審要求。

2、對重點科室：急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血透室等重點科室進行重點督導(dǎo)和檢查。

3、召開“迎評”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，安排部署專家實地評審工作。

4、組織一次全院大檢查，客觀評估醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查的重點內(nèi)容為核心條款所涉及工作內(nèi)容和仍處于“B”級和“C”級狀態(tài)的工作，針對存在的問題，認真整改，消滅D級條款，提升各條款等級。

5、召開全院“迎評”工作例會，集體討論、實事求是分析我院在“迎評”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以協(xié)調(diào)解決。

6、組織各類迎評培訓(xùn)、座談會及自評匯報，努力提高迎評工作的知曉率。

7、利用院報、橫幅、簡報、等平臺大力宣傳迎評工作，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審”的申評二甲醫(yī)院濃厚氛圍。

（五）完善提高階段（2013年6月上旬至6月中旬）根據(jù)初審專家發(fā)現(xiàn)的問題和提出的意見進一步整改提高，對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速、全面的予以完善。

（六）全員參與，現(xiàn)場評審階段（2013年6月下旬）

1、召開全院迎評工作專題會，對迎接等級醫(yī)院評審工作做具體安排。

2、加強對外聯(lián)系，確?！坝u”信息暢通。

3、做好“迎評”接待工作，包括布置“迎評”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。

五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院等級評審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院綜合實力的重要推力。是醫(yī)院長期的一項工作，密切關(guān)系到醫(yī)院的長遠發(fā)展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責任分工，以飽滿的熱情、積極地態(tài)度、扎實的工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各科室及專業(yè)組要按照評審工作實施方案總體安排，統(tǒng)籌規(guī)劃，認真組織對《二級綜合醫(yī)院評審標準》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結(jié)。通過培訓(xùn)、考核、簡報、橫幅、院內(nèi)網(wǎng)等宣傳渠道，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“迎評在我心，落實在我行”的濃厚創(chuàng)建氛圍，及時報道評審工作的進展和取得的階段性成績，加強經(jīng)驗交流，互相學(xué)習(xí)和借鑒好的工作思路和做法，確保創(chuàng)建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）建立“迎評”工作會議制度。不定期召開迎評工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，研究部署階段性“迎評”工作，協(xié)調(diào)解決“迎評”工作中存在的問題，督促指導(dǎo)各部門、科室、護理單元“迎評”工作。

（五）定期督查，嚴肅紀律?！坝u”工作時間緊，任務(wù)重，各部門、科室要充分發(fā)揮主觀能動性，認真自查整改，領(lǐng)導(dǎo)小組、工作組、相關(guān)負責人要定期督查各項工作落實情況。

（六）適時向上級衛(wèi)生主管部門匯報迎評工作進展情況，獲得支持和幫助。

**人民醫(yī)院

二〇一四年二月二十三日

第三篇：--人民醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

***人民醫(yī)院

創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施方案

為了提升醫(yī)院綜合競爭力，迎接**省綜合醫(yī)院等級評審，根據(jù)各項考核指標，特制本工作實施方案。

醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院的條件，從即日起正式啟動創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作，并將向上級衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二甲醫(yī)院評審計劃的申請。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，團結(jié)一心，把各項工作做細、做實、做嚴?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導(dǎo)思想

全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強細節(jié)管理，全體動員，提高各項工作質(zhì)量，推進學(xué)科建設(shè)，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、又好又快發(fā)展。

二、目標任務(wù)

1、通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建

設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，提高醫(yī)院能力建設(shè)，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2011年年底通過省等級醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組及創(chuàng)建辦公室，全面負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

3、創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

4、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組按照《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，認真做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢等工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏難情緒，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布臵、落實，認真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會其精神實質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

7、全院黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作出貢獻。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用宣傳欄、醫(yī)院健康導(dǎo)航等多種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評審” 的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

9、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組、創(chuàng)建辦公室及各職能部門結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略。

10、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向衛(wèi)生主管部門匯報創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動員階段（2011年3月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布臵實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》的目的要求，結(jié)合本院工作實際，找

出差距，以便于整改。

3、各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實際，認真學(xué)習(xí)《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，按《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

4、組織部分管理干部進行標準的解析培訓(xùn)，提升管理水平和能力。

5、各職能部門、各科室按照醫(yī)院實施方案、本階段工作安排和要求，結(jié)合科室實際情況，制定創(chuàng)建工作計劃、落實工作措施、召開工作會議，作好宣傳發(fā)動，組織全體職工進一步學(xué)習(xí)《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領(lǐng)會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性與必要性。

（二）組織實施階段（2011年4月至2011年5月）

1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室按照《山西省二級綜合醫(yī)院評審標準》的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。

（1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)

生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院—職能部門—科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設(shè)臵醫(yī)院組織機構(gòu)，認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)。加強重點學(xué)科和特色?？平ㄔO(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二甲醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風建設(shè)和民主評議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，確保達標。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建

議及時報分管職能部門。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核人人達標。

（5）各科室除做好本科室的達標工作外，還要負責院內(nèi)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)工作。

3、各部門、各科室應(yīng)按《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

（三）自查自糾階段（2011年5月至2011年6月）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。

4、創(chuàng)建辦收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，并向省評審委員會遞交評審申請書及相關(guān)材料，此項工作應(yīng)于2011年7月1日前完成。

（四）沖刺迎檢階段（2011年7月）

1、根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。

五、重點注意的問題及重點要求

1、《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，提高縣級醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時也減輕病人看病負擔。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促

進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、根據(jù)《**省二級綜合醫(yī)院評審標準》，評審前三年，醫(yī)院有一級醫(yī)療事故、非法行醫(yī)、超范圍執(zhí)業(yè)、醫(yī)院私自組織血源用于臨床、遺棄病人、發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告、醫(yī)療糾紛造成嚴重社會群體性事件等12種一票否決的情況，取消申報等級。對設(shè)臵帳外帳、“小金庫”、開單提成、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各部門、各科室要嚴格管理，杜絕發(fā)生以上情況。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，各職能科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃，加大管理力度，及時進行布臵、落實、指導(dǎo)，時時了解工作進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，各科室要按照《醫(yī)院管理制度》，嚴格進行考核。

4、創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各級干部要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。中共黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，認真學(xué)習(xí)標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

六、問責

1、每次督察出來的問題凡是在以前的規(guī)章制度中規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理；

2、對查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對科室負責人提出書面警告批評外，降當月該科績效工資10個百分點；

3、對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當年不能提職、調(diào)資、評優(yōu)、評先；

4、對創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個人，情節(jié)較為突出的，除本院處理外，再報請上級處理；

5、在評審工作中明顯影響了醫(yī)院評審工作的科室在年終綜合目標考核中視為不合格科室。

第四篇：醫(yī)院創(chuàng)二甲方案獎懲

韓城市中醫(yī)醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作獎懲辦法

為了使我院創(chuàng)“二甲”各項工作任務(wù)落實到位，確保醫(yī)院“二甲”評審順利通過，經(jīng)院務(wù)會研究決定，制定我院創(chuàng)“二甲”工作獎懲規(guī)定。

一、處罰規(guī)定：

1、對抵制評審工作的科室，科室負責人免職，扣罰科室全年績效工資。

2、對無故不參加醫(yī)院及“二甲辦”的各種會議或不及時傳達會議精神、不及時落實工作任務(wù)的負責人，發(fā)現(xiàn)一次扣罰負責人績效工資100元，并全院通報批評；發(fā)現(xiàn)兩次，扣罰加倍。

3、對于無故不參加學(xué)習(xí)和會議的人員，發(fā)現(xiàn)一次扣罰100元，扣罰科室主任或護士長50元,并全院通報批評。兩次以上不參加會議和學(xué)習(xí)的，扣罰加倍。

4、對不配合醫(yī)院“二甲”辦開展工作或在規(guī)定時間內(nèi)未完成評審所需材料的科室，每次扣罰責任科室績效工資500元，并對責任人和科室負責人各扣罰績效工資100元。

5、二甲辦各小組和受檢科室互相推諉責任，或報喜不報憂，隱瞞檢查中出現(xiàn)的問題，導(dǎo)致最后評審出現(xiàn)紕漏的，相關(guān)責任組和受檢科室各扣罰一個月績效工資。

6、抽查三基考試、技術(shù)操作考試、應(yīng)知應(yīng)會知識問答的人員在考核中被扣分的，扣罰當事人200元工資。

二、獎勵規(guī)定：

1、每半年對參加會議、學(xué)習(xí)及考核情況進行排名，排名前2名的科室，獎勵科室主任及護士長各200元。

2、抽查三基訓(xùn)練、技術(shù)操作、應(yīng)知應(yīng)會問答的人員，在考核中成績排名第一的，給予獎勵200元。

三、附則

1、本規(guī)定由醫(yī)院二甲領(lǐng)導(dǎo)小組負責解釋。

2、本規(guī)定中未盡事宜，由院長辦公會議討論解決。

3、全體干部職工以創(chuàng)二甲工作表現(xiàn)作為下專業(yè)技術(shù)職稱晉級、聘任、進修學(xué)習(xí)、評優(yōu)等活動的一條重要的參考指標。

4、本規(guī)定自下文之日起執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)院創(chuàng)二甲工作小結(jié)新版

以創(chuàng)建促發(fā)展

全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力 ——****縣中醫(yī)院創(chuàng)二甲工作情況匯報

****縣位于豫南地區(qū)，地處河南省南部，大別山北麓，淮河南岸，轄19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，303個村委會，總?cè)丝?6萬人,這里山清水秀、人杰地靈，紅二十五軍長征出發(fā)地何家沖、國共談判舊址、千年古剎靈山寺等紅色資源星羅棋布，先后哺育了三國名相費袆、治水名臣黎世序、起義將軍張軫。

全縣共有縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位27所，標準化村級衛(wèi)生室248所。近年來，****縣中醫(yī)院不斷加強隊伍建設(shè)，強化內(nèi)部管理，創(chuàng)新醫(yī)院文化，工作成績突出。2011年順利完成國家級中醫(yī)工作先進單位的創(chuàng)建，成為全市首期達標的二級甲等中醫(yī)院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。

在新一輪的二甲創(chuàng)建工作中，****縣中醫(yī)院緊扣《評審細則》和《專家手冊》，對全院管理、醫(yī)、藥、護、劑和后勤等工作逐條整改落實。整體工作取得了長足的進步。按照細則，我院自評得分968.5分（總分1000分），現(xiàn)將情況匯報如下：

醫(yī)院基本情況

****縣中醫(yī)院始建于1962年，歷經(jīng)半個世紀的風雨，已由一個不足10人、占地不足300平方米的中醫(yī)聯(lián)合診所 發(fā)展成為一所中醫(yī)特色突出、專科優(yōu)勢明顯、設(shè)備先進、人員結(jié)構(gòu)合理、服務(wù)功能齊全，集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健于一體的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代化的中醫(yī)院，在全市同級同類醫(yī)院中發(fā)揮著引領(lǐng)與標桿作用。

重基礎(chǔ)，抓特色，中醫(yī)藥服務(wù)功能不斷完善

1、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢更加突出

明確辦院方向，把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、重點?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)人才培養(yǎng)、中醫(yī)特色指標等內(nèi)容納入醫(yī)院發(fā)展的中長期發(fā)展規(guī)劃，并按計劃實施。醫(yī)院制定了《關(guān)于提高中醫(yī)參與治療率的規(guī)定》等相關(guān)文件，定期考核，鼓勵中醫(yī)藥特色發(fā)揮，把中醫(yī)療效指標分解到崗位質(zhì)控標準中，月考核月兌現(xiàn)，納入科室分配方案。“讀經(jīng)典”“背經(jīng)方”，樹理念，營氛圍。積極開展對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層適宜技術(shù)推廣工作，不斷提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。北大醫(yī)學(xué)部、中華中醫(yī)藥繼續(xù)教育學(xué)會建立遠程教育、會診平臺，暢通本院職工接受中醫(yī)藥規(guī)范教育的通道。

2、明確目標，積極推進，中醫(yī)藥隊伍建設(shè)明顯改善

建立人才隊伍建設(shè)規(guī)劃，強力推進人才引進。通過基層隊伍調(diào)入、中醫(yī)藥院校招錄、崗位西學(xué)中繼續(xù)教育等形式，充實中醫(yī)藥專業(yè)人員，人才隊伍建設(shè)更趨合理，人員結(jié)構(gòu)呈階梯式上升。采取院內(nèi)中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)、三基三嚴、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、建立完善的人員技術(shù)檔案等措施對專業(yè) 技術(shù)人員進行系統(tǒng)的中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)。通過對院領(lǐng)導(dǎo)班子參加系統(tǒng)管理培訓(xùn)；選拔學(xué)科帶頭人和繼承人、師帶徒等途徑培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干；網(wǎng)絡(luò)教育、進修學(xué)習(xí)和邀請專家講座等形式對全員進行培訓(xùn)，努力打造學(xué)習(xí)型醫(yī)院。

3、不斷拓展業(yè)務(wù)功能，臨床科室建設(shè)進一步加強 醫(yī)院按規(guī)范要求開設(shè)10個臨床科室、8個醫(yī)技科室，配備專業(yè)人員和設(shè)備。各科室根據(jù)本科室臨床實際和特色制定中醫(yī)臨床路徑和診療方案，并對運行情況進行分析、總結(jié)和評估。嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病例書寫基礎(chǔ)規(guī)范》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、知識和技能，不斷提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性，積極開展三級醫(yī)師的繼續(xù)專科教育。

4、注重龍頭引領(lǐng)，重點專科建設(shè)成績突出

本著“鞏固、充實、完善、提高”的原則，投入50余萬元打造腦病科、兒科、康復(fù)科等品牌科室，我院內(nèi)二科為省級重點?？疲瑑嚎茷槭屑壷攸c專科，研究制定了眩暈、腦梗塞、胎黃、肺炎喘嗽、瀉泄等突出本專科特色并在臨床中適用的中醫(yī)診療方案。通過人才培養(yǎng)，專業(yè)設(shè)備添置，積極推進新療效確切的診療方案，不斷總結(jié)優(yōu)化，使重點?？普嬲纬扇^優(yōu)勢，助推臨床各科特色治療的開展。

5、中藥藥事管理嚴格規(guī)范，不斷滿足臨床需求 藥劑科現(xiàn)設(shè)有中藥房（含普通飲片藥房和小包裝飲片藥房）、門診藥房、住院部藥房、煎藥室（含炮制室）、藥庫等崗位，配備職工21人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員13名，占62%，副高職稱2名，中級職稱6名。人員結(jié)構(gòu)合理，質(zhì)量管理組織健全，中藥飲片驗收儲存管理制度規(guī)范，落實到位。中藥飲片倉庫面積80㎡，常備庫存品種近400種，設(shè)有大功率空調(diào)、冰柜和鋼制貨架12組，做到防蟲防蟻蠅防霉變，保證飲片質(zhì)量。中藥房調(diào)劑室近80㎡、煎藥室40㎡，布局合理，設(shè)備齊全，為臨床中藥使用提供了有力保障。

6、抓培訓(xùn)，重管理，中醫(yī)護理水平不斷提高 一是健全醫(yī)院護理管理組織，采取靈活的用人機制，擴大護理隊伍以滿足臨床需求。二是加強護理人員三基三嚴訓(xùn)練，中醫(yī)護理技能培訓(xùn)，全面提高護理技術(shù)。三是強化管理和考核，強力推行基礎(chǔ)護理、優(yōu)質(zhì)護理和中醫(yī)護理技術(shù)，將中醫(yī)“簡、便、廉、驗”的拔罐、針灸、推拿技術(shù)應(yīng)用到臨床中去；按照《中醫(yī)護理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辯證施護，掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

7、以文化建設(shè)為抓手，強化全員文化意識

文化是醫(yī)院的核心競爭力，是軟實力的綜合表現(xiàn)。我院堅持“救死扶傷、誠心服務(wù)、團結(jié)合作、共圖發(fā)展”的宗旨理念，立志“把****縣中醫(yī)院打造成豫南地區(qū)普遍受人民群 眾尊敬和信賴的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)院”，院徽充分“寓意醫(yī)患之間、領(lǐng)導(dǎo)與職工及醫(yī)院運營各環(huán)節(jié)之間心與心的交融，共同培植起中醫(yī)院燦爛的明天”。醫(yī)院院內(nèi)設(shè)置中醫(yī)文化長廊，各科室設(shè)置常見病的中醫(yī)診療展牌；為患者制作中醫(yī)治病的生活小常識；七年來堅持每周五為社會發(fā)送中醫(yī)養(yǎng)生保健健康短信近50萬條。

8、“治未病”服務(wù)功能不斷完善

開展中醫(yī)“治未病”是繼承發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的重要內(nèi)涵，是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換的需要。我院開設(shè)“治未病”科，明確發(fā)展目標，制定工作計劃，通過“中醫(yī)體質(zhì)辨識”，結(jié)合中醫(yī)辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體檢，采取起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、推拿、按摩、針灸、理療、火罐、伏貼、中藥熏洗、養(yǎng)生教育等方法，開展健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)，以達到辨識病理體質(zhì)，防病治病，健康長壽的目的。

完善功能，綜合服務(wù)能力不斷提升

1、按照基本要求，醫(yī)院綜合服務(wù)功能完善

醫(yī)院始終堅持“以病人為中心”，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)院功能完善，定位明確，床位及科室設(shè)置合理，1999年成為全市首批達標的二級甲等中醫(yī)院。醫(yī)院不斷改善診療環(huán)境，在院內(nèi)設(shè)置明顯易懂的診療標示、無煙標志、診療收費標準、患者投訴信箱等，設(shè)置急診綠色通道，為住院患者提供配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)，方便患者，改善服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，我院成立組織，制定預(yù)案，積極應(yīng)對突發(fā)事件的發(fā)生。專人負責傳染病管理工作，傳染病無漏報誤報現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院承擔全縣基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)任務(wù)，通過在進修學(xué)習(xí)、專題講座及臨床骨干下鄉(xiāng)坐診的方式，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，培養(yǎng)中醫(yī)藥技術(shù)人員。

2、注重患者安全，管理措施規(guī)范

按照《河南省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度》，在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，確立手術(shù)安全核查制度，建立臨床“危急值”報告制度，制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程，制定壓瘡風險評估和報告制度和護理常規(guī)，全面管理，重點防范，妥善處理醫(yī)療安全不良事件。

3、以全崗位質(zhì)控為抓手，醫(yī)療質(zhì)量常抓不懈 按照《河南中醫(yī)醫(yī)院管理重點考核指標》要求，我院建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，制定《****縣中醫(yī)院工作質(zhì)量管理方案（2011年修訂）》，成立以院長為第一責任人的領(lǐng)導(dǎo)小組，每月對醫(yī)、藥、護、劑、院感和后勤定期檢查，形成《醫(yī)院工作質(zhì)量簡報》，制定持續(xù)改進方案，為院長決策提供支持。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度、技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置 預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療風險。檢驗科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，有實驗室安全程序、制度及操作流程，檢驗報告及時、準確、規(guī)范。醫(yī)院放射科、CT室通過醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需求。實行手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理，對患者進行病情評估并術(shù)前討論，制定診療和手術(shù)方案，落實病患知情同意制度，重大手術(shù)應(yīng)報告審批，抗菌藥物的使用符合規(guī)范，術(shù)中及術(shù)后事項在病歷中準確體現(xiàn)。嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實預(yù)檢分診及首診負責制，按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物，設(shè)置專職人員負責傳染病的網(wǎng)絡(luò)直報工作，并對全員進行傳染病防治培訓(xùn)工作。加強對臨床用血的管理，開展血液質(zhì)量安全監(jiān)控，保證臨床輸血安全。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，成立組織，制定制度及流程，開展“七步洗手法”及“院感防控宣傳月”活動，專職人員及設(shè)備對重點人群、環(huán)節(jié)及高危險因素進行監(jiān)控，醫(yī)院消毒工作、隔離工作符合相關(guān)制度及規(guī)范標準。開展病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，每月對出院病歷進行檢查，病歷書寫考核合格率大于95%，每年隨機抽選住院病歷參加省、市級的病歷評比活動，取得較好的名次。

4、藥事管理規(guī)范化，確保臨床用藥安全 為加強藥事管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全，我院成立組織，結(jié)合本院實際，制定《處方管理制度》、《處方評價制度》、《藥品招標采購制度》、《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》等，由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科人員參與，每月對醫(yī)院處方進行點評，隨機抽查門診處方和病歷醫(yī)囑，將考評結(jié)果納入科室質(zhì)量考核中。對專業(yè)技術(shù)人員進行資質(zhì)審核，并對其進行合理用藥及藥品管理培訓(xùn)，加強藥物安全性檢測管理，按規(guī)定報告藥品不良反應(yīng)，確保臨床用藥安全。

5、優(yōu)質(zhì)護理廣泛延伸

健全護理管理組織體系，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，建立護理管理部門人力資源調(diào)配執(zhí)行方案。每周一對分級護理落實情況進行檢查、評價和分析，對存在問題及時反饋，督促整改。制定優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃，在全院逐步覆蓋優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。完善手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作規(guī)程，提高護理質(zhì)量，搞好護理服務(wù)。

6、醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化

依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照規(guī)定開展診療項目，由具有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，并進行校驗。加強醫(yī)院信息化建設(shè)，建立his信息化管理系統(tǒng)，將醫(yī)院信息化建設(shè)納入工作計劃，實施信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，確保信息安全，保護患者隱私。加強財務(wù) 與價格管理，實行重大經(jīng)濟事項集體決策和責任追究制度，全面落實價格公示制度，按照政府相關(guān)采購規(guī)定，執(zhí)行對藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置和使用管理辦法》，由醫(yī)院設(shè)備科專職負責大型醫(yī)用設(shè)備的采購、維修，確保設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救、生命支持系統(tǒng)始終保持在待用狀態(tài)。實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價，“三重一大”事項經(jīng)集體討論、集體決策，通過周會、每季度召開職工代表大會動員廣大干部職工積極參與院務(wù)公開，每月質(zhì)控向在院患者下發(fā)《患者滿意度測評表》，收集整理患者意見，逐條整改，真正實現(xiàn)讓患者滿意。

針對不足積極整改，效果明顯

10月24日,我院邀請?zhí)镌洪L和省評審咨詢專家，來院做專項指導(dǎo)，根據(jù)會議精神多次召開動員大會，提高全員認識，查漏補缺，進一步營造迎檢氛圍。醫(yī)院按照專業(yè)分組，統(tǒng)一格式整理、歸類、存儲文字資料，形成美觀、大方的創(chuàng)二甲材料。開展專業(yè)技術(shù)人員急救知識培訓(xùn)、輸血知識培訓(xùn)，選派臨床骨干到上級醫(yī)院進修微生物專業(yè)，逐步建立我院微生物實驗室。嚴格落實醫(yī)護核心制度、病歷書寫制度，提高中藥非藥物治療的臨床使用率，進一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

這次創(chuàng)二甲工作，既是對我院前一個周期達標建設(shè)的考量，也是對醫(yī)院整體工作的全面梳理。我們將以此為契機，緊緊圍繞醫(yī)、藥、護、劑等工作重點，全面促進服務(wù)質(zhì)量跨越式發(fā)展！

****縣中醫(yī)院 2014

年11月7日