第一篇：神經(jīng)外科標準護理計劃

神經(jīng)外科

標準護理計劃

腦出血的標準護理計劃

一、恐懼

【相關(guān)因素】 1.死亡威脅。

2.疾病不良預(yù)后：如癱瘓、失明、植物生存。3.治療護理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。

4.環(huán)境刺激：監(jiān)護和搶救設(shè)備、搶救場面、鄰床病人死亡?！局饕憩F(xiàn)】

1.主訴心神不安、恐慌、頭痛加重。2.哭泣、躲避、挑釁行為。

3.失眠、惡夢、肌張力增高、拒絕配合治療和護理?！咀o理目標】

1.病人能說出引起恐懼的原因。2.病人能正確采取減輕恐懼的方法。3.病人的恐懼感減輕?！咀o理措施】

1.鼓勵病人表達并耐心傾聽其恐懼的原因，評估其程度。2.理解病人恐懼的感受，經(jīng)常和病人交談。3.向病人介紹治愈病例，使其樹立信心。4.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性因素，如治療、護理前耐心解釋其目的，指導病人如何配合。5.避免病人直接接觸搶救病人和病人死亡等場面，使用屏風遮擋視野。6.適當安排探視，小兒適當安排陪伴。

7.及時肯定和鼓勵病人的進步，使病人樹立信心、戰(zhàn)勝恐懼感?！局攸c評價】

病人的恐懼感是否減輕或消失。

二、軀體移動障礙

【相關(guān)因素】

1.因意識障礙，不能有目的移動軀體。2.因疼痛和不適，不愿移動軀體。3.因肢體癱瘓，軀體移動受限。4.臥床限制活動。【主要表現(xiàn)】

1.軀體活動范圍減少。2.不能活動或不愿活動。3.被動體位，使用約束帶?！咀o理目標】

1.病人生活需要得到滿足。

2.病人未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥?！咀o理措施】

1.保持病人舒適體位。

2.翻身拍背，每2小時1次。

3.做好生活護理?？谇蛔o理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。

4.躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。5.保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。

6.補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘?！局攸c評價】

1.軀體移動障礙的程度。

2.病人臥床期間的生活需要是否得以滿足。3.病人是否并發(fā)褥瘡、肺不張等。

三、自理缺陷

【相關(guān)因素】

1.意識、精神、視力障礙。2.癱瘓。

3.臥床，活動限制。

4.耐力下降，使活動能力下降。5.舒適狀態(tài)改變：頭痛。【主要表現(xiàn)】

1.病人不能獨立完成進餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2.病人不能有目的地完成翻身動作?！咀o理目標】

1.病人臥床期間的生活需要得到滿足。

2.病人舒適，無口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。【護理措施】

1.做好病人日常生活護理，如口腔護理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時喂飲食。

2.大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換尿濕、污染的衣被。3.協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時1次。

4.隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。

5.意識、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。6.嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。【重點評價】

1.病人臥床期間的生活需要是否得到滿足。2.病人是否存在發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。

四、語言溝通障礙

【相關(guān)因素】

1.氣管插管或氣管切開不能發(fā)音。

2.意識、精神障礙不能言語或語言有錯誤。3.文化程度低、方言。4.幼兒，表達能力差?！局饕憩F(xiàn)】

1.說話或發(fā)音困難、含糊不清。2.不說話或不能言語。3.用詞不當或表達不清?！咀o理目標】

1.病人主動表達自己的感受和需要。2.病人表達需要的要求得到理解?！咀o理措施】

1.熱情接待病人，主動關(guān)心和詢問病人的感受及需要。2.耐心傾聽病人的言語，鼓勵病人表達清楚。3.氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，鼓勵并教會其使用手語，利于病人表達自己的需要。4.文化程度低的病人表達自己的需求時應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒。5.對不能理解醫(yī)務(wù)人員語言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。【重點評價】

病人能否有效交流。

顱腦外傷的標準護理計劃

一、腦組織灌注量不足

【相關(guān)因素】

1.顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。2.顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。

3.腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。4.腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。5.腦缺氧，造成腦細胞代謝障礙?！局饕憩F(xiàn)】

1.病人主訴頭痛、惡心或噴射性嘔吐。

2.意識障礙加重或意識改變，瞳孔散大、對反光射減弱或消失，生命體征改變，癲癇發(fā)作，繼發(fā)性偏癱，腦疝。

3.顱內(nèi)壓升高[ICP>2kPa(15mmHg)]，SaQ2<95%，血氣分析：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)；血生化指標：Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<3.6mmol/L或>6.1mmol/L等。

【護理目標】

1.病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥（GCS）計分>13分（GCS昏迷計分法見附表）。

2.未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥?！咀o理措施】

1.病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15-30度體位，意識障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。2.高流量輸氧，保持呼吸道通暢。

3.吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。

4.監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。5.監(jiān)測神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每0.5-6小時1次，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師處理。

6.視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄24小時出入水量。

7.保持各種引流通暢，防止管道位置過高、過低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理。8.遵醫(yī)囑及時、準確留取各種檢驗標本。

9.避免引起顱內(nèi)壓升高的護理活動（參見“顱內(nèi)腫瘤病人標準護理計劃”中的相關(guān)內(nèi)容）。【重點評價】

1.心電、脈搏、呼吸、血壓、顱內(nèi)壓、血氧飽和度等監(jiān)測指標是否正常。2.病人腦組織灌注量不足的表現(xiàn)是否減輕。3.病人是否出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)損害及并發(fā)癥。

二、意識障礙

【相關(guān)因素】

1.腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。2.腦缺氧致腦細胞代謝障礙。3.顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。【主要表現(xiàn)】

1.嗜睡。為早期較輕微的意識障礙，病人處于睡眠狀態(tài)，給予輕微刺激即可清醒，喚醒后能回答問題。

2.朦朧。病人對人、物、時間、地點的意識能力均有障礙，反應(yīng)遲鈍，回答問題不正確。3.淺昏迷。意識大部分喪失，僅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射，對疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。

4.深昏迷。意識完全喪失，對外界刺激毫無反應(yīng)，一切反射消失。5.GCS計分<13分?！咀o理目標】

1.病人意識障礙程度減輕。2.病人無繼發(fā)性損傷?！咀o理措施】

1.監(jiān)測神志，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應(yīng)，每0.5-1小時1次。2.保持病人本位舒適，并予以翻身拍背，每2小時1次。3.保持呼吸道通暢。4.預(yù)防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。

（2）吞咽、咳嗽反射障礙時不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5.做好生理護理。

（1）參照本病“軀體移動障礙”中的相關(guān)內(nèi)容。（2）隨時更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（3）翻身時注意保持肢體功能位置。【重點評價】 1.意識狀態(tài)。

2.護理措施是否妥當有效，是否出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。

三、清理呼吸道無效

【相關(guān)因素】

1.氣管插管、氣管切開或呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制。2.因意識障礙而不能自行排痰。3.后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。4.臥床使痰液淤積?！局饕憩F(xiàn)】

1.清醒病人訴胸悶、呼吸不暢或不敢咳嗽。

2.病人喉部痰鳴音、面色紫紺、呼吸困難或鼾聲呼吸。3.病人行氣管插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。

4.SaO2<95%，血氣指標：PO2<10.7kPa(80mmHg)、PCO2>6kPa(45mmHg)。5.肺部聽診有干濕啰音?！咀o理目標】

1.病人無喉部痰鳴音。

2.病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。3.SaO2>95%、血氣指標正常。【護理措施】

1.鼓勵并指導清醒病人咳嗽、排痰。

2.保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。3.密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每0.5-1小時1次。4.監(jiān)測體溫每4小時1次。

5.保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。

（1）隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

（2）翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

（3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。

（4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。

（5）意識障礙、吞咽咳嗽反向障礙者，備氣管切開包于床旁。（6）氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護理。

（7）給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道?！局攸c評價】

1.病人呼吸道是否有痰鳴音或堵塞。

2.有無繼發(fā)感染征象：肺部聽診有無啰音，體溫是否正常，痰液是否增多等。3.SaO2、血氣指標是否正常。

四、中樞性高熱

【相關(guān)因素】

丘腦下部、腦干、上頸髓損害或病變，導致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常?！局饕憩F(xiàn)】

1.高熱，體溫>39℃。多出現(xiàn)于術(shù)后48小時內(nèi)，病人主訴發(fā)熱、不適。2.常伴有意識障礙、瞳孔散大、呼吸增速及脈搏增快等?！咀o理目標】

1.病人體溫在正常范圍。2.病人未發(fā)生并發(fā)癥?！咀o理措施】

1.監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。2.體溫>38℃以上，即采取降溫措施。（1）體溫38-39℃時，予以溫水擦浴。

（2）體溫>39℃時，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時撤除棉被。（4）降溫毯持續(xù)降溫。

（5）物理加藥物降溫：冰鹽水200mL+APC 0.42保留灌腸或灌胃。3.降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄。

4.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：

（1）用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報告醫(yī)生更換藥物。

（2）用藥半小時后配合使用物理降溫。（3）降溫速度不宜過快。

（4）定時測體溫并觀察全身情況，降溫有肛溫32-34℃為宜，以免發(fā)生并發(fā)癥。

（5）病人出現(xiàn)寒顫、雞皮疙瘩、肌緊張時，應(yīng)暫時撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。（6）由于機體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進食，液體輸入每天不宜>1500mL。（7）冬眠低溫治療時間不宜過長，一般為3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。

（8）停止冬眠治療時，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。5.降溫過程中應(yīng)注意：

（1）醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。（2）醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。

（3）熱水袋，冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。

（4）隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼?/p>

6.鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。7.加強口腔護理，及時翻身。【重點評價】

1.降溫措施是否有效。

2.有無并發(fā)癥，如局部凍傷、肺部感染。

四、有體液不足的危險

【相關(guān)因素】

1.高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血。2.尿崩癥造成水、鹽丟失。3.高滲利尿劑使用。4.腦脊液外漏。

5.神經(jīng)原性糖尿病，產(chǎn)生滲透性利尿?！局饕憩F(xiàn)】

1.體溫持續(xù)升高、出汗、嘔吐、腹瀉、黑便、腦脊液耳漏或鼻漏。2.胃內(nèi)抽出咖啡色液體，尿多（>200mL/h），尿糖陽性。3.腦水腫使用脫水利尿藥物?！咀o理目標】

1.病人體液丟失減輕或控制。2.病人水、電解質(zhì)維持平衡?！咀o理措施】

1.按醫(yī)囑輸液，準確記錄24小時出入水量，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。2.高熱、尿多時，鼓勵病人喝鹽開水，以補充丟失的水分或鹽。3.高熱時及時采取降溫措施。

4.嘔吐、腹瀉、便血時暫禁食，以免加重胃腸負擔、加重腹瀉、便血及嘔吐。5.遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素。1mg洗胃。

6.尿多（尿量>4000mL/d或>200mL/h）、尿糖陽性時，遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如長效尿崩停、胰島素。

7.嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。8.腦脊液外漏時，準確記錄漏液量?！局攸c評價】

1.有無可能導致體液不足的因素。2.體液不足是否被控制或減輕。

五、有皮膚受損的可能

【相關(guān)因素】

1.病人因意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛而不能自行改變體位，致局部長時間受壓。2.限制體位。3.全身營養(yǎng)不良。

4.局部物理、化學刺激?！局饕憩F(xiàn)】

1.意識障礙、肢體癱瘓、傷口疼痛。2.術(shù)后限制體位，尿液、汗液刺激。3.老年；全身消瘦、水腫；皮膚瘙癢?！咀o理目標】

病人無皮膚損傷。【護理措施】

1.評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。

2.定時協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3.及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時抹洗局部。

4.為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5.病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當約束雙手，以免抓破皮膚。6.勤剪指甲，防止自傷。

7.加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力?！局攸c評價】

1.有無造成皮膚損傷的因素。2.病人有無皮膚損傷。

六、有引流異常的可能

【相關(guān)因素】

1.術(shù)后留置腦室引流、創(chuàng)腔引流、膿腔引流、硬膜下引流。2.引流袋位置過高、過低，引流管脫出、扭曲。【主要表現(xiàn)】

1.引流量過多或不暢。2.引流液顏色由淡變深。

3.病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔散大等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)?！咀o理目標】

1.維持病人各引流管的有效引流。

2.病人未發(fā)生因引流不當而導致病情變化?！咀o理措施】

1.術(shù)后病人，立即接引流袋于床頭。

2.保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊。3.適當制動頭部，翻身及護理操作時避免牽拉引流管。4.每天更換引流袋，準確記錄引流量、色。

5.引流袋一般放置3-4天即拔管，以免逆行感染。6.加強引流管的護理：

（1）腦室引流的護理：①引流袋懸掛于距側(cè)腦室10-15cm高度，以維持正常顱內(nèi)壓。②早期禁忌引流過快，以免導致硬腦膜外或硬腦膜下血腫、瘤卒中（腦瘤內(nèi)出血）、腦疝形成。③必要時適當掛高引流袋，以減慢引流速度。④控制腦脊液引流量，引流量多時，遵醫(yī)囑補充水、電解質(zhì)。⑤術(shù)后1-2天腦脊液略帶黃色，若為血性，或術(shù)后血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)出血，應(yīng)報告醫(yī)生急行手術(shù)止血。⑥拔管前1天夾閉引流管并密切觀察，如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，立即報告醫(yī)生開放引流管。⑦拔管后，如切口處有腦脊液漏，應(yīng)通知醫(yī)生縫合，以免引起顱內(nèi)感染。

（2）創(chuàng)腔引流的護理：①術(shù)后48小時內(nèi)，引流袋置于頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。②術(shù)后48小時后，逐漸放低引流袋，使創(chuàng)腔內(nèi)液體較快引流，以消滅局部死腔、防止顱內(nèi)壓增高。③與腦室相通的創(chuàng)腔，應(yīng)適當抬高引流袋，以免引流量過多。

（3）膿腔引流的護理：①引流袋低于膿腔30cm以上，病人臥位時膿腔位于高位，以期較快地引流膿液。②術(shù)后24小時后方可行囊內(nèi)沖洗，以免引起顱內(nèi)彌散性感染。③沖洗時，每次沖洗量約10-20mL，緩慢注入，再輕輕抽出，不可過分加壓。④沖洗后注藥液并夾閉引流管2-4小時，以維持藥效。⑤引流管逐漸向外退出，直至拔管。（4）硬膜下引流的護理：①病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。②引流袋低于創(chuàng)腔30cm。③術(shù)后不使用脫水劑，不限制水分攝入，以免顱內(nèi)低壓使硬膜下腔隙不易閉合?！局攸c評價】

1.是否有造成引流不當?shù)囊蛩?。如引流袋位置過高、過低。2.病人病情變化是否與引流不當有關(guān)。

七、潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血

【相關(guān)因素】

1.顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。2.術(shù)中止血不夠徹底。3.凝血功能障礙。【主要表現(xiàn)】

1.意識改變。病人意識清楚后逐漸由嗜睡進入昏迷狀態(tài)。

2.一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍；晚期出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。3.高熱，抽搐，生命體征紊亂等?！咀o理目標】

1.警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，及時配合醫(yī)師采取手術(shù)止血準備，以搶救病人生命。

2.避免護理不當導致顱內(nèi)壓升高?！咀o理措施】

1.監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。2.避免顱內(nèi)壓升高。

（1）遵醫(yī)囑及時準確使用脫水藥物。

（2）翻身時動作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。（3）保持呼吸道通暢；高流量輸氧。

（4）保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。（6）控制或減少癲癇發(fā)作。（7）正確護理各種引流管。

3.一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。（1）準確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。

（2）配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。（3）配合做好再次手術(shù)準備?！局攸c評價】

1.病人是否出現(xiàn)意識改變、瞳孔散大等顱內(nèi)出血征象。2.是否有造成顱內(nèi)出血的危險因素。

八、潛在并發(fā)癥--感染

【相關(guān)因素】

1.外傷致皮膚破損。

2.氣管切開后呼吸道與外界相通。3.腦脊液外漏。4.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護。

5.留置引流管：腦室引流、留置導尿等?！局饕憩F(xiàn)】

1.局部紅腫、滲液、潰爛。

2.呼吸道分泌物增加，肺部有干濕啰音，呼吸困難。3.意識改變或意識障礙加重。

4.引流量、色異常，如腦室引流液混濁，絮狀物、引流量增加。5.體溫升高>37.5℃、ICP>2kPa(15mmHg)?！咀o理目標】

1.病人不發(fā)生感染。

2.病人感染征象被及時發(fā)現(xiàn)，得以控制?！咀o理措施】

1.進行無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程。

2.密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3.控制探視，減少外源性感染因素。

4.鼓勵并協(xié)助病人進食營養(yǎng)豐富的食物，以增強機體抵抗力。5.正確護理氣管切開及其他管道：

（1）氣管內(nèi)導管消毒，每4-6小時1次；傷口換藥，每4-6小時1次；吸痰時注意無菌操作。

（2）引流袋不可抬高，防止逆行感染。（3）每天（冬季隔日）更換引流袋。

（4）對留置導尿管病人每天尿道口清潔、消毒2次；女病人月經(jīng)期保持會陰部清潔。6.如有皮膚破損，及時換藥，防止受壓。

7.做好腦脊液外漏的護理（參照“顱腦損傷病人標準護理計劃”中的相關(guān)內(nèi)容）。8.監(jiān)測體溫，每4-8小時1次?！局攸c評價】

1.是否有感染發(fā)生征象：體溫>37.5℃，引流液混濁、絮狀物等。2.預(yù)防或控制感染的措施是否妥當。

顱內(nèi)腫瘤的標準護理計劃

一、預(yù)感性悲哀

【相關(guān)因素】 1.腫瘤預(yù)后不良

2.生活方式改變：臥床、輪椅、跛行、性欲減退等?！局饕憩F(xiàn)】

1.悲傷，流淚，嘆氣，自責或責備他人，易怒，甚至有自傷或傷人行為。2.不愿與外界接觸，拒食，對生活喪失信心。3.生活方式、自身形象改變?！咀o理目標】

1.病人能正視現(xiàn)實，接受生活方式、自身形象的改變。2.積極樂觀地生活?！咀o理措施】

1.術(shù)前向病人講述和解釋手術(shù)的必要性，使病人了解術(shù)后可能出現(xiàn)形象改變和生活方式改變。

2.對于后遺癥病人加強心理護理，鼓勵病人正視現(xiàn)實，積極配合治療，使后遺癥減輕。（1）對面癱病人，隨時清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次；每次30分鐘以上。（2）眼瞼閉合不全者，用氯霉素眼藥水滴眼，每天3次；四環(huán)素眼膏涂眼，每晚1次；戴眼罩，防止暴露性角膜炎。

（3）肢體癱瘓者，堅持肌肉訓練（參照“顱腦損傷病人標準護理計劃”中的相關(guān)內(nèi)容）。3.指導病人家屬關(guān)心病人出院的生活：

（1）對生活自理能力喪失者，協(xié)助其日常生活，不愿意責備病人。

（2）隨時和病人交談，溝通思想，允許病人適當發(fā)泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。（3）了解病人心理狀態(tài)，有自傷、傷人傾向時，避免讓病人獨處，不讓其接觸能傷人的物品。

（4）讓病人參與健康有益的活動，如殘疾人聯(lián)誼會，使病人感受到人生的樂趣。4.為病人提供修飾的技巧：

（1）男性乳房發(fā)育病人衣著寬松。

（2）女性長胡須病人避免化濃妝，必要時使用脫毛劑，如亮膚霜。

（3）骨瓣缺損病人，宜留長發(fā)、戴帽，并防止硬物碰傷。較大骨瓣缺損者，術(shù)后半年行骨瓣修補術(shù)。

5.教會病人重新設(shè)計自我形象，適應(yīng)病后生活方式。（1）輪椅的使用及注意事項。（2）拐杖的使用及注意事項。（3）臥床生活注意事項。【重點評價】

1.病人悲哀的原因，如殘疾、角色改變。2.病人是否正視現(xiàn)實，樂觀地對待生活。

二、有受傷的危險

【相關(guān)因素】 1.意識障礙。2.精神障礙。3.癲癇發(fā)作。4.感覺障礙。5.肢體活動障礙?！局饕憩F(xiàn)】

1.意識障礙，精神異常，癲癇發(fā)作，感覺遲鈍或消失，肢體癱瘓。2.翻身、熱敷、冰敷、保護措施等操作方法不當?！咀o理目標】

病人不發(fā)生意外損傷?！咀o理措施】

1.臥床病人使用氣墊床。

2.協(xié)助病人體位時動作輕穩(wěn)、方法正確。

3.對躁動、精神興奮、幻覺等病人約束四肢時，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜，防止造成肢端血液回流障礙、肢體遠端缺血壞死。4.對躁動、精神障礙病人派專人守護，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

5.癲癇發(fā)作時，正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折。6.做好日常生活護理。

7.嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，使用方法正確，防止燙傷及凍傷。【重點評價】

1.病人是否存在受傷的危險因素，如意識障礙、癲癇發(fā)作、熱敷、冰敷等。2.對病人使用的保護措施是否妥當，有效。

三、營養(yǎng)不良：低于機體需要量

【相關(guān)因素】

1.因意識障礙或吞咽障礙而不能進食。2.嘔吐、腹瀉、消化道出血。3.高熱，代謝增加。

4.機體修復(fù)，需要量增加?！局饕憩F(xiàn)】

1.持續(xù)發(fā)熱，體溫>37.2℃，反復(fù)嘔吐、腹瀉、消化道出血。2.意識障礙、吞咽反射障礙。【護理目標】 病人的營養(yǎng)需要得到滿足。造成營養(yǎng)不良的因素減少或被控制。【護理措施】

1.術(shù)后6小時病人清醒、無嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。2.意識障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時鼻飼流質(zhì)。

3.病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時報告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過渡到高蛋白飲食。

4.保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。

5.保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。

【重點評價】

1.病人是否存在構(gòu)成營養(yǎng)不良的影響因素。2.病人的營養(yǎng)需要量是否足夠。

四、潛在并發(fā)癥--癲癇

【相關(guān)因素】

1.外傷致大腦皮層激惹或損傷。2.顱內(nèi)占位、腦血管疾病。3.腦缺氧?！局饕憩F(xiàn)】

1.癲癇大發(fā)作：意識突然喪失，全身痙攣性抽搐，多持續(xù)數(shù)分鐘。2.癲癇小發(fā)作：短暫意識喪失或局部肌肉抽動。3.局限性發(fā)作：局部肌肉抽搐或感覺異常。

4.精神運動性發(fā)作：以精神癥狀為主，出現(xiàn)多種幻覺、錯覺、自動癥等?！咀o理目標】

1.清醒病人能述說發(fā)作先兆與誘因。2.癲癇發(fā)作減少或得以控制。3.病人無繼發(fā)性損傷?！咀o理措施】

1.病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。2.高流量輸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。

3.遵醫(yī)囑及時給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物，如大侖丁、魯米那，預(yù)防癲癇發(fā)作。4.消除或減少發(fā)病誘因。

（1）病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠。（2）關(guān)心體貼病人，避免病人情緒激動。（3）按時用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。（4）保暖，防止感冒。

（5）禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。5.加強癲癇發(fā)作時的護理：（1）專人守護。

（2）大發(fā)作時上、下臼齒之間置牙墊，防止舌咬傷。（3）不強行按壓病人肢體，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折發(fā)生。

（4）有假牙者迅速取出，及時解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。

（5）高流量輸氧，以改善腦缺氧。

（6）發(fā)作停止時，病人意識未完全恢復(fù)，不可喂水，以免引起飲水嗆咳，甚至窒息。（7）詳細記錄發(fā)作時間、性質(zhì)、持續(xù)時間，以協(xié)助治療。

6.短期內(nèi)頻繁大發(fā)作、間歇期意識不清者（癲癇持續(xù)狀態(tài)），遵醫(yī)囑控制發(fā)作和糾正內(nèi)環(huán)境失衡。

【重點評價】

1.是否存在癲癇發(fā)作的誘因。2.發(fā)作類型。

3.控制或減輕發(fā)作的護理措施是否妥當。

第二篇：神經(jīng)外科護理常規(guī)

神經(jīng)外科病人一般護理常規(guī)特別備注

一神經(jīng)外科病人一般護理常規(guī)

（一）術(shù)前護理

1、執(zhí)行外科病人術(shù)前護理常規(guī)。

2、術(shù)前1天剃發(fā)，并將頭部洗凈。

3、顱內(nèi)壓增高病人，術(shù)前按醫(yī)囑給予脫水劑。

4、密切觀察生命體征、意識和瞳孔變化。

5、術(shù)前禁食12h，禁水4h，術(shù)前30min按醫(yī)囑肌注魯米那0.1g、阿托品0.5 Mg。

6、向病人解釋手術(shù)及麻醉相關(guān)知識，及配合的相關(guān)事項，清除不良心里反應(yīng)。

7、術(shù)前留置尿管。

（二）術(shù)后護理

1、執(zhí)行外科病人術(shù)后護理常規(guī)。

2、全麻未醒時，平臥，頭偏向健側(cè)；清醒后，血壓正常，抬高床頭15-30度；昏迷病人取半俯臥位或側(cè)臥位。

3、保持呼吸道通暢。及時清除分泌物；舌后墜時可用舌鉗將舌牽出或放置口咽腔通氣管；定時翻身并叩擊背部，促進排痰；必要時行氣管切開。

4、每小時觀察意識、瞳孔、生命體征及四肢活動情況。

5、禁食6h后進食，若為昏迷病人給予鼻飼飲食。

6、保持傷口敷料清潔干燥。

7、預(yù)防壓瘡，每2h翻身1次。

二顱內(nèi)壓增高病人護理常規(guī)

1、密切觀察病情變化，若有意識改變、頭痛、嘔吐、脈搏慢、血壓高時及時報告醫(yī)生并給予脫水治療。

2、抬高床頭15-30度。

3、持續(xù)或間斷吸氧。

4、控制液體攝入量，不能進食者，遵醫(yī)囑成人每日補液小于等于2000ml，保持每 日尿量大于等于600ml。意識清醒者，給予普食，適當限鹽。

5、使用脫水劑時應(yīng)注意：準確及時；快速滴入（大于120滴每分），必要時加壓滴注；記24小時出入量，觀察有無脫水癥狀（血壓下降、脈搏增快、皮膚彈性差、眼球凹陷）；觀察有無電解質(zhì)紊亂癥狀。

6、防止顱內(nèi)壓驟然升高。注意休息；保持呼吸道通暢；避免劇烈咳嗽和便秘；協(xié)助醫(yī)師及時控制癲癇發(fā)作。

7、遵醫(yī)囑給予對癥處理。

8、發(fā)生急性腦疝時進行緊急處理。

（1）遵醫(yī)囑快速推注20%甘露醇125-250ml。

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。

（3）密切觀察呼吸，心跳及瞳孔及意識的變化，呼吸驟停者立即進行人工呼吸，同時作氣管插管或氣管切開術(shù)。

（4）留置導尿管，記錄尿量，了解脫水的效果。

（5）緊急作好術(shù)前準備。

三顱腦損傷病人護理常規(guī)

1、根據(jù)病情及時采取搶救措施（如輸液、吸痰、給氧）。

2、正確使用監(jiān)護設(shè)備，密切觀察意識、瞳孔、生命體征等的變化，并詳細記錄。

3、保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。必要時使用呼吸機輔助呼吸。

4、及時準確執(zhí)行醫(yī)囑。

5、針對病情采取對癥處理

（1）躁動不安者給予制動措施，慎用鎮(zhèn)靜劑，以免影響意識的觀察。

（2）活動性假牙取出保存。

（3）有顱骨骨折、腦脊液漏禁用棉球堵塞，用無菌敷料蓋上。

（4）尿潴留、尿失禁及意識不清者給予保留導尿。

6、急需手術(shù)者做好急癥手術(shù)準備。

四神經(jīng)膠質(zhì)瘤病人護理常規(guī)

（一）術(shù)前護理

1、執(zhí)行神經(jīng)外科病人一般護理常規(guī)。

2、有顱內(nèi)壓增高者可采取頭高位，床頭抬高15-30度。

3、有精神癥狀的病人應(yīng)有針對性地進行心理疏導。對其不要外出，并有家屬留陪，以保證安全。

4、術(shù)前晚囑病人排便。

（二）術(shù)后護理

1、執(zhí)行神經(jīng)外科病人術(shù)后護理常規(guī)。

2、麻醉未完全清醒前取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。清醒后取頭高斜坡位。

3、監(jiān)測BP、P、R和T的動態(tài)變化，觀察意識、瞳孔及肢體活動情況，每1-2h測量1次并記錄。

4、保持切口敷料的清潔干燥，注意勿擠壓瘤腔內(nèi)引流管，觀察引流液的性質(zhì)、量和顏色，如引流量過多且呈血性時，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血。

5、術(shù)后如無吞咽困難，可給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，然后逐步過度到軟食。

6、做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后24h內(nèi)幫助病人翻身時動作應(yīng)輕柔，避免頭顱過度扭曲和震動。

7、加強功能鍛煉，對有偏癱、失語的病人，鼓勵病人增強治療信心，指導其正確掌握日常生活技能。

8、觀察有無癲癇發(fā)作癥狀，按時服抗癲癇藥。

五腦膜瘤病人護理常規(guī)

（一）術(shù)前護理

1、向病人介紹疾病相關(guān)知識，手術(shù)及麻醉知識，需配合的事項。消除不良心理反應(yīng)。

2、病人如有上呼吸道感染，心律失常和女病人月經(jīng)來潮等，要及時通知醫(yī)生改期手術(shù)。

3、除常規(guī)開顱手術(shù)前準備外，應(yīng)備血1500ml、（二）術(shù)后護理

1、執(zhí)行神經(jīng)外科病人術(shù)后護理常規(guī)。

2、全麻未清醒者平臥，頭偏向一側(cè)，及時吸出口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，全麻清醒后取頭高斜坡位，協(xié)助病人翻身時，動作應(yīng)輕柔，防止頭顱震動和過度扭曲。

3、密切觀察Bp、P、R、意識、瞳孔及肢體活動情況并做好記錄。

4、做好切口引流管的護理，觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，警惕有無顱內(nèi)出血發(fā)生。

5、術(shù)后6h，病人清醒且無嘔吐，則可少量進食，給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，然后逐步過渡到軟食。

6、做好各種基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

7、防止癲癇，術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)抗癲癇治療。

六顱咽管瘤病人護理常規(guī)

（一）術(shù)前護理

1、執(zhí)行神經(jīng)外科病人術(shù)前護理常規(guī)。

2、有明顯垂體功能低下者，術(shù)前2-3天遵醫(yī)囑開始用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等。

3、術(shù)前1天剃頭及備皮。

4、術(shù)前12h禁食，4h禁水。

5、術(shù)晨留置導尿管。

6、疾病相關(guān)知識、手術(shù)及麻醉相關(guān)知識，取得配合。

7、做好心理護理。

（二）術(shù)后護理

1、執(zhí)行神經(jīng)外科病人術(shù)后護理常規(guī)。

2、注意有無垂體功能低下癥狀，如嗜睡、血壓下降等，按醫(yī)囑給予腎上腺皮質(zhì)激素。

3、如有丘腦下部受損，出現(xiàn)中樞性高熱時，以物理降溫為主，保持肛溫38攝氏度以下。

4、注意有無煩渴、多飲、多尿等情況，準確記錄24h出入量，密切觀察每小時尿量、尿色，若出現(xiàn)尿崩及時通知醫(yī)生處理，同時應(yīng)注意補充水、電解質(zhì)。

1、注意視力變化。

5、定時復(fù)查電解質(zhì)，及時糾正電解質(zhì)紊亂。

6、準確及時使用抗癲癇藥物，如發(fā)生癲癇及時使用抗癲癇藥物直到癲癇發(fā)作停止。

七腦血管瘤病人護理常規(guī)

（一）術(shù)前護理

1、執(zhí)行神經(jīng)外科病人術(shù)前護理常規(guī)

2、如出現(xiàn)劇烈頭疼、頻繁嘔吐、偏癱等癥狀，應(yīng)考慮有腦血管破裂出血，應(yīng)配合醫(yī)生，做好術(shù)前準備，行急診手術(shù)。

3、密切觀察意識及生命體征變化。

（二）術(shù)后護理

1、執(zhí)行神經(jīng)外科病人術(shù)后護理常規(guī)

2、密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動的情況，如顱內(nèi)壓增高癥狀加重，及時通知醫(yī)生

3、如癲癇發(fā)作應(yīng)記錄發(fā)作情況，并做好對癥處理

4、做好各種基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

八腦室引流病人護理常規(guī)

1、引流管應(yīng)妥善固定，煩躁病人或兒童更應(yīng)嚴防導管脫出

2、更換敷料及引流管時應(yīng)嚴格遵守無菌操作

3、保持引流管通暢，避免扭曲、折疊。引流管最高點應(yīng)高于眼睛外角15-20cm，使腦脊液緩慢外流，搬動病人時應(yīng)暫時夾閉引流管。

4、記錄每日腦脊液引流量，觀察其性狀，如發(fā)現(xiàn)腦脊液血色增加，病人有意識障礙應(yīng)及時通知醫(yī)生

5、引流管保留時間一般為3-5天，拔管前應(yīng)夾管觀察數(shù)小時，無顱內(nèi)壓增高癥狀即可拔管

第三篇：神經(jīng)外科一般護理常規(guī)

神經(jīng)外科一般護理常規(guī)

【術(shù)前護理】

一、心理護理

有針對性的做好病人的心理護理。消除病人對手術(shù)的緊張、恐懼心理，讓病人樹立信心。

二、飲食護理

給予營養(yǎng)豐富、易消化食物。對有營養(yǎng)不良、脫水、貧血、低蛋白血癥等情況的患者，遵照醫(yī)囑術(shù)前適當補液、輸血。

三、呼吸道準備

對吸煙患者勸其戒煙，以減少對呼吸道的刺激。

四、檢查準備

術(shù)前做好各項檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能檢查、磁共振、CT等，垂體瘤病人還需要做內(nèi)分泌系統(tǒng)及視力視野的檢查。

五、生理功能準備

護士指導病人練習床上大、小便，正確的咳嗽、咳痰、吞咽方式。

六、特殊手術(shù)準備

垂體瘤經(jīng)蝶入路的病人，術(shù)前三日開始用氯麻滴鼻液滴鼻、朵貝爾液漱口，術(shù)前一日剪鼻毛。

七、手術(shù)前一日

1）配血或自體采血，以備術(shù)中用。

2）做抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥，預(yù)防感染。

3）常規(guī)備皮、剪指甲、洗澡、更衣，檢查頭部是否有毛囊炎、頭皮是否有損傷。

4）交代病人術(shù)前夜十二點開始禁食水，按醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜劑。

八、手術(shù)晨護理

1）測體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

2）按醫(yī)囑給與術(shù)前用藥。

3）協(xié)助病人脫去內(nèi)衣，換上干凈的病員服，并讓病人排空膀胱。

4）若病人發(fā)生異常情況，如女病人月經(jīng)來潮，發(fā)熱，及時通知醫(yī)生。

5）準備好病歷、磁共振片等以便帶入手術(shù)室。

6）手術(shù)室護士接病人時和當班護士共同查對床號、姓名、護送病人進入手術(shù)室。

【術(shù)后護理】

一、臥位

手術(shù)后平臥，頭偏向健側(cè)，4—6小時后可取頭高位15—30°，躁動不安者要約束四肢，或加床檔。

二、了解術(shù)中情況及術(shù)后治療措施

三、呼吸道管理

給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，放置通氣道者應(yīng)等病人有吞咽反射才能拔除。

四、生命體征觀察

1）嚴格按醫(yī)囑監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征，同時注意觀察肢體活動的變化，并記錄。

2）若病人意識由清醒轉(zhuǎn)入昏迷，瞳孔雙側(cè)不等大、對側(cè)肢體偏癱、血壓升高、脈搏和呼吸變慢等，提示有繼發(fā)顱內(nèi)血腫或水腫的危險，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并作好搶救準備工作。

3）體溫高者按發(fā)熱病熱的護理常規(guī)進行護理。

五、引流管的觀察

1）各種引流管要妥善固定好，防止脫出，翻身時注意引流管不要扭曲、打折。

2）引流袋的高度不可隨意調(diào)整。一般腦室引流時引流袋出口高于側(cè)腦室平面10—15cm，硬膜外、皮下引流時與頭顱平齊。

3）注意觀察引流液的顏色、量；引流管內(nèi)液面有波動示引流通暢，如不暢及時報告醫(yī)生處理。

六、飲食護理

加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食。全麻病人術(shù)后禁食水6h；術(shù)后1—2天給流食，以后逐漸改半流食、普食?；杳约巴萄世щy者，術(shù)后3—5天開始給鼻飼飲食，暫時不能進食者或入量不足者，按醫(yī)囑給與補液。

七、藥物治療

術(shù)后遵照醫(yī)囑按時輸入脫水劑，合理應(yīng)用抗生素，防止感染。顱內(nèi)有感染者，行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以利于選擇合適藥物及決定有效劑量。

八、高顱壓治療

有頭痛、煩躁不安的患者，要查明原因后再給止痛藥或鎮(zhèn)靜藥。出現(xiàn)顱高壓時，患者表現(xiàn)全頭劇烈頭痛且進行性加重、嘔吐、意識障礙，脈搏慢、呼吸慢、血壓高，甚至呼吸停止，應(yīng)立即通知醫(yī)生配合搶救治療，必要時做持續(xù)腦室外引流，并遵醫(yī)囑按時給予脫水劑。

九、傷口護理

術(shù)后應(yīng)嚴密觀察傷口滲血、滲液情況，若過多時應(yīng)及時報告醫(yī)生更換外層敷料，檢查傷口有無裂開。

十、癲癇的觀察

術(shù)前有癲癇或手術(shù)部位在中央回及顳葉附近者，術(shù)后應(yīng)觀察有無癲癇發(fā)作，注意患者安全，定時給抗癲癇藥物。

十一、并發(fā)癥的預(yù)防護理

1）昏迷病人和不能進食者要加強口腔護理，預(yù)防口腔感染。

2）術(shù)后病人注意翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓闖和肺部感染。

3）有深靜脈穿刺的患者注意觀察穿刺部位的皮膚，定期更換穿刺部位敷料，應(yīng)盡早拔出

以防止靜脈血栓的發(fā)生，周圍靜脈循環(huán)不良者，應(yīng)在對側(cè)重新穿刺。

4）術(shù)后老年人要注意活動下肢、觀察下肢皮膚的色、溫及有無水腫的形成，發(fā)現(xiàn)異常及

時處理，防止下肢靜脈血栓的形成或靜脈炎發(fā)生。

5）術(shù)后有肢體偏癱，要保持肢體功能位，防止足下垂。

6）眼臉閉合不全，應(yīng)注意保護眼睛，防止角膜潰瘍，必要時行眼臉縫合術(shù)。

【健康教育】

1、入院健康教育 責任護士自我介紹，介紹病房環(huán)境、作息時間，是病人不感陌生減輕心理壓力。主動與病人溝通，講解疾病的一般知識及病友愈合的例子，以激發(fā)其配合治療、護理及戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、術(shù)前健康教育 向病人講解術(shù)前準備事項，注意口腔及鼻粘膜衛(wèi)生。術(shù)前禁食、禁水以防手術(shù)麻醉后嘔吐引起誤吸。術(shù)前對病人進行心理疏導，以減輕病人術(shù)前恐懼、緊張的心理。

3、術(shù)后健康教育 要指導病人配合治療、護理，應(yīng)與家屬溝通。為預(yù)防感染，限制探視病人的家屬的人數(shù)、遵守探視時間；指導病人進行功能鍛煉，以促進康復(fù)。

4、出院指導 囑按時進行康復(fù)鍛煉，以盡快恢復(fù)功能，提高生活質(zhì)量。囑病人按時服藥，尤其是激素類、癲癇類藥物嚴格遵照醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥、減藥，遵照醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物劑量；囑病人按時來院復(fù)查，指導病人合理飲食。

第四篇：神經(jīng)外科護理查房

神經(jīng)外科護理查房

時間：2013年4月18日16:00

地點：護士辦公室

主持人：唐婧（護士長）

記錄人：李青

查房主題：教學查房

（一）病史介紹： 32床 張貽旺 男 71歲，患者因腦出血術(shù)后一月余于2013年4月1日入院。查神態(tài)呈淺昏迷狀、雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被動體位，口耳，鼻腔無出血，頸軟，無抵抗力感、氣管切開，胸廓形態(tài)正常，雙肺可聞濕羅音，Glasgow評分為6分，四肢肌力檢查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均為陰性；入院診斷：①高血壓腦出血、②氣管切開術(shù)后、③肺部感染。4月3日實驗室培養(yǎng)：白細胞13.55×10--9/L，血紅蛋白87g/L，紅細胞3.0× 1012/L，藥敏結(jié)果：銅綠假單孢菌陽性。

（二）藥物處理：

抗炎：甲磺丙左氧氟沙星

護腦：醒腦靜、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉

化痰：鹽酸氨溴索葡萄糖

擴容：低分子右旋糖酐

營養(yǎng)針劑：脂肪乳、脂溶性維生素

（三）護理診斷、目標、措施、評價

P1：腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血使腦血灌注減少，腦水腫造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。

目標：

1、病人腦組織灌注不足的病情減輕。

2、未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。

措施：

1、臥床休息，抬高床頭15—30度，保持呼吸道通暢，保持病房安靜。

2、監(jiān)測神志，瞳孔，血壓，脈搏，呼吸，出現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。

3、根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度20—40滴/分。

4、遵醫(yī)囑及時，準確留取各種檢驗標本。

評價：病人在住院期間未出現(xiàn)腦組織灌注量不足的表現(xiàn)。

P2：清理呼吸道低效于氣管切開，意識障礙不能自行排痰有關(guān)。

目標：

1、病人無喉部痰鳴音。

2、病人無呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。

措施：

1、保持病房清潔，維持室溫18-22度，濕度50%--60%，避免空氣干燥。

2、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化。

3、每4小時監(jiān)測體溫一次。

4、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次洗痰時間不超過15秒，防止腦缺氧。

5、痰液粘稠時遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時一次，氣道濕化，或霧化吸入每4-8小時一次，必要時氣道沖洗，以濕化痰液。

P3：營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與淺昏迷、意識不清醒有關(guān)。

目標：

1、病人無營養(yǎng)不良癥狀。

2、能維持病人生理所需的維生素、能量和水電解質(zhì)、酸堿平衡。措施：

1、胃管插入胃內(nèi)、給予營養(yǎng)液補充所需的營養(yǎng)。

2、靜脈輸液滴注營養(yǎng)物質(zhì)進入體內(nèi)。

P4:有皮膚受損可能與意識障礙、肢體癱瘓而不能自行改變體位及全身營養(yǎng)不良有關(guān)。

目標：病人無皮膚損傷。

措施：

1、評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。

2、定時協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。

3、及時更換汗?jié)瘛⒛驖竦囊卤?，并及時抹洗局部。

4、勤剪指甲，防止自傷。

5、加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。

評價:病人無皮膚損傷。

P5：自理缺陷與臥床、活動限制，癱瘓有關(guān)。

目標：

1、病人臥床期間的生活需要得到滿足。

2、病人舒適，無口腔炎、墜床、褥瘡等發(fā)生。

措施：

1、做好病人日常生活護理。

2、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時專人守護。

3、及時清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。

評價：病人臥床期間的生活需要得到滿足，無存在發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。P6軀體移動障礙與意識障礙，不能有目的移動軀體，肢體癱瘓，軀體移動受限有關(guān)。

目標：

1、病人生活需要得到滿足。

2、病人未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥。

措施：

1、保持病人舒適體位。

2、翻身拍背，每2小時1次。

3、做好生活護理。口腔護理每天2次，定時喂食，大小便后及時清潔肛周及會陰。

4、保持肢體功能位，并行肢體按摩，每天3次。

評價：病人在住院期間未發(fā)生褥瘡、肺不張，病人臥床期間的生活需要得到滿足。

P7焦慮與擔心疾病預(yù)后有關(guān)。

目標：患者家屬焦慮減輕或消失

措施：

1、告知有關(guān)疾病知識，多與病人及家屬溝通，行心理護理。

2、做好病人的生活護理。

評價：患者家屬情緒穩(wěn)定。

P8:潛在并發(fā)癥

1、有發(fā)生腦疝的危險。

2、有發(fā)生中樞性高熱的危險。

3、誤吸。

4、水電解質(zhì)絮亂。

5、肺部感染。

6、肢體萎縮。

目標：

1、病人住院期間未發(fā)生腦疝或高熱。

2、患者腦疝或高熱被及時發(fā)現(xiàn)處理。

3、病人住院期間未發(fā)生誤吸。

4、病人的水電解質(zhì)平衡。

5、病人住院期間沒有發(fā)生肺部感染。

6、病人肢體未關(guān)節(jié)畸形肌肉萎縮。

措施：

1、保持呼吸道通暢，避免用力大便或劇烈咳嗽。

2、避免癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑按時按量服用抗癲癇藥物。

3、加強對顱內(nèi)壓增高癥狀的觀察：如有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安和意識狀態(tài)的改變。

4、凡體溫大于39度以上，應(yīng)給予物理降溫，以降低頭部耗氧，減輕腦水腫。

5、對護士進行防范患者誤吸的專項培訓及能力管理。

6、及時給患者補充所需的液體、脫水降顱壓。

7、做好病房的清潔以及自身的清潔。

8、加強氣管切開、口腔、洗痰的護理。

9、呼吸機管道管理消毒好。

10、合理運用抗生素。

11、每天進行按摩及活動關(guān)節(jié)。

評價： 患者目前生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝。

患者目前未發(fā)生誤吸。

患者的水電解質(zhì)保持平衡。

患者住院期間未發(fā)生肺部感染。

患者的肢體未發(fā)生萎縮。

第五篇：神經(jīng)外科護理工作總結(jié)

在創(chuàng)先爭優(yōu)的活動中，在科主任、護士長的帶領(lǐng)下，他們每日滿負荷的工作著，加班加點也是司空見慣的事，他們?yōu)榛颊邠]汗如雨、不知疲憊，為了將更多的危重病員從死神手里搶救回來，無論工作多忙多累，大家毫無怨言、踏踏實實的做好每一份工作，他們就是外四病區(qū)的醫(yī)護人員。

外四病區(qū)主要收治神經(jīng)外科病員，眾所周知，神經(jīng)外科是外科中急、危、重病員最多的科室，每到節(jié)假日病員數(shù)量會比平時增多，尤其今年國慶節(jié)以來創(chuàng)歷史新高，走廊上、樓梯口到處加滿了住院病人，有時在沒法安置病員的情況下連消防通道都暫時加了床。因外科監(jiān)護室床位緊缺，所以部份危重病員只能在病房，最多的時候病危人數(shù)達13人以上。并且神經(jīng)外科大多數(shù)病員都處于昏迷不醒、大小便失禁、軀體移動障礙、病情變化快，護理人員除了做好每天的常規(guī)工作（及時完成治療、口腔護理、會陰護理、氣管切開護理、q2h翻身拍背等等），還要觀察病情變化，做好護理記錄，除此之外還得接受急診病員，因此工作十分繁忙。

10月22日下午17：30，在病房病員數(shù)量已經(jīng)處于飽和的狀態(tài)下，急診科電話來了，告知馬上要收4個腦外傷病員，剛剛開完會回到科室的護士長劉紅得知情況，立即安排人員加班，已經(jīng)勞累一天準備下班的護士老師們積極主動要求加班，一邊通知二線醫(yī)生，一邊忙著準備床位，病區(qū)主任也聞訊趕到病房，待急診病員做完檢查送來病房的時候，病區(qū)已經(jīng)做好了充分的準備。

神經(jīng)外科的急診病員最多，手術(shù)時間一般都很長，醫(yī)生值一個班，有時要收治十多個新入病員，做幾臺手術(shù)（最多時醫(yī)生值一個班要做五臺急診手術(shù)），有時就是一個通宵，連飯都顧不上吃，第二天待處理好病人已經(jīng)是中午，才回家休息，遇到主管病人有什么突發(fā)狀況，還得趕到醫(yī)院處理。

不管白天還是晚上，不管是休息還是節(jié)假日，二線醫(yī)護人員都會及時趕到，患者的需要就是命令，不知到多少次，正在睡夢中的他們都會被電話叫醒，睡眼朦朧的趕往醫(yī)院，立即投入到工作當中，對此他們從無怨言。

在神經(jīng)外科的醫(yī)護人員平凡而又細微的勞作中，一個個虛弱的病體變得健康，一幅幅痛苦的表情離去。雖然繁忙；雖然失去了一次次和家人團聚的機會；雖然一次次的被誤解，眼淚只能偷偷的往肚里咽，但他們想到的是職責，就會振作精神，以飽滿的熱情面對每一位患者。他們就是這樣日復(fù)一日的在平凡的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、埋頭苦干、默默無聞的奉獻著，這難道不是實踐創(chuàng)先爭優(yōu)活動的具體體現(xiàn)嗎？（外四病區(qū)劉紅、劉丹）