第一篇：2009年醫(yī)院管理年院感檢查重點(diǎn)

2009年醫(yī)院管理年院感檢查重點(diǎn)

1.現(xiàn)場查看重癥監(jiān)護(hù)病房，重點(diǎn)為留置深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、導(dǎo)尿管的病人。預(yù)計深靜脈導(dǎo)管留置時間超過5天者，盡量采用鎖骨下靜脈部位；重癥或其他原因不能下床活動的病人如無反指征盡量采用半臥位；嚴(yán)格的口腔護(hù)理；呼吸機(jī)螺紋管定期消毒等，發(fā)現(xiàn)一項不符合要求扣4分，扣完16分為止。2.查看外科近期手術(shù)病人是否手術(shù)當(dāng)天備皮，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用是否帶入手術(shù)室。

3.現(xiàn)場詢問重點(diǎn)部門如ICU、新生兒病房等科室的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義和處理報告流程，1人回答錯誤扣2分，扣完8分為止。熟知標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念和措施。

4.現(xiàn)場查看新生兒病房，接觸新生兒的物品是否專人專用或一用一消毒、特殊感染病人是否進(jìn)行隔離、床間距不得少于1m，對高危新生兒是否采取額外保護(hù)性隔離措施（暖箱的消毒隔離）一處不符合要求扣2分，扣完12分為止。

5.現(xiàn)場查看手術(shù)室、心臟導(dǎo)管室和產(chǎn)房的工作流程，如人流和物流的區(qū)分、特殊感染病例的手術(shù)等。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求，扣4分，扣完8分為止。

6.在口腔科、ICU、手術(shù)室或內(nèi)鏡室等處使用消毒/滅菌劑的部門，抽查2處，檢查是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的含氯消毒劑和過氧乙酸或戊二醛濃度。不合格者，每處（共2處）、每項（監(jiān)測記錄或制度，消毒劑濃度）扣4分，扣完12分為止。7.從臨床微生物室的檢驗結(jié)果，追蹤MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植病人，了解病區(qū)是否有相應(yīng)的消毒、接觸隔離、標(biāo)識等制度和措施落實情況。

8.現(xiàn)場查看重點(diǎn)部門的人員手衛(wèi)生情況、醫(yī)療廢物的分類處置，發(fā)現(xiàn)一處不合格，扣2分，最多扣8分。

9.培訓(xùn)：檢查過去5年內(nèi)（2004年后），醫(yī)院內(nèi)的重點(diǎn)部門（新生兒病房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、微生物實驗室、內(nèi)鏡中心等）負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染兼職護(hù)士參加醫(yī)院感染培訓(xùn)情況：

（1）至少參加一次時間不短于2天的市級或以上的醫(yī)院感染管理會議或培訓(xùn)班；（2）累計參加過上海市或全國性有關(guān)醫(yī)院感染管理或消毒隔離方面的知識培訓(xùn)15個學(xué)時。發(fā)現(xiàn)一人缺少培訓(xùn)內(nèi)容扣2分，扣完8分為止。

第二篇：醫(yī)院管理年活動檢查情況工作匯報

各科室：

為推動醫(yī)院管理年活動的深入開展，確保取得實效，在我院醫(yī)院管理年活動全面進(jìn)入實施階段之際，我院于10月15日組織有關(guān)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將情況通報如下：

一、取得的主要成果

醫(yī)院印發(fā)中華人民共和國衛(wèi)生部《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知》及省衛(wèi)生廳《XX省醫(yī)院管理年活動方案實施細(xì)則》，下發(fā)《XXXXXXX醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量管理年活動工作方案》，醫(yī)院層層召開了醫(yī)院管理年工作會議，大部分科室認(rèn)真落實通知和會議精神，積極開展醫(yī)院管理年活動，基本完成了醫(yī)院管理年活動的動員部署階段工作。

各科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高，進(jìn)一步完善了規(guī)章制度，服務(wù)態(tài)度明顯好轉(zhuǎn)，醫(yī)院設(shè)置舉報箱、舉報電話，醫(yī)院各科室建立了群眾舉報機(jī)制，各科室均建立了群眾監(jiān)督機(jī)制。

今年以來，呼吸內(nèi)科、胸外科、婦產(chǎn)科均收到患者感謝信數(shù)十封，錦旗數(shù)十面。消化內(nèi)科成功的搶救了中學(xué)師生毒蕈中毒事件，骨外科成功搶救重大車禍數(shù)起，婦產(chǎn)科成功搶救高危孕產(chǎn)婦數(shù)例。

二、存在的問題

在本次督察中任發(fā)現(xiàn)個別職工對醫(yī)院管理年活動的意義理解不透徹，工作缺乏積極性和主動性，醫(yī)院管理年活動的方案未貫徹執(zhí)行，規(guī)章制度不健全，崗位責(zé)任制度未嚴(yán)格落實，自查自糾工作不夠具體。

1.法制觀念不強(qiáng)。依法行醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)行為不力，醫(yī)院部分工作人員未佩戴胸牌、值班有遲到脫崗現(xiàn)象發(fā)生，傳染病報告不及時。

2.規(guī)章制度不健全，執(zhí)行不力。未按照會診制度規(guī)定時間進(jìn)行會診。部分科室未嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，未實行抗菌素分級管理，部分醫(yī)技科室未開展科室質(zhì)控，無報告單審檢制度和急診回報制度。

3.存在較大的安全隱患。部分科室三級查房制度流于形式，上級醫(yī)師無指導(dǎo)性意見，臨床思維方式單一，治療措施不全面、不得當(dāng)，治療方法陳舊過時，甚至錯誤。病歷書寫不規(guī)范不及時，重要內(nèi)容缺少，病程觀察不細(xì)，對重要的病情變化實驗室改變，治療措施的改變記錄流于形式，缺乏針對性的分析和闡釋。

4.護(hù)理工作，臨床基礎(chǔ)護(hù)理不到位，個別同志的基本工不扎實，穿刺技術(shù)不佳。

5.行政后勤管理方面，對臨床工作下發(fā)下送支持不夠，節(jié)約意識不強(qiáng)。

6.財會管理方面，部分科室還存在收費(fèi)不實，多收的現(xiàn)象。

三、下段工作整改目標(biāo)

進(jìn)一步針對檢查中存在的問題，下一階段主要抓好以下幾個方面的工作：

1.進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)院管理年活動的認(rèn)識，進(jìn)一步深入開展醫(yī)院質(zhì)量管理年活動，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，醫(yī)院各級各類人員都要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量意識，增強(qiáng)改進(jìn)醫(yī)院管理的迫切感、自覺性、主動性、積極性,圓滿完成醫(yī)院質(zhì)量管理年活動的目標(biāo)。

2.扎實工作、務(wù)求實效。針對自查中的問題，各科室和個人要針對的問題制定出整改的方案和措施，建立醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，防范醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。

3.與開展保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動緊密結(jié)合，將醫(yī)院管理年活動不斷引向深入。各科室要將醫(yī)院管理年活動與保持共產(chǎn)黨員先進(jìn)性教育活動緊密結(jié)合，堅持先進(jìn)性教育和醫(yī)院管理年活動“兩不誤、兩促進(jìn)”。要加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員的法律意識、職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)紀(jì)律教育，加強(qiáng)基本理論、基本知識、基本技能的訓(xùn)練，提高人員素質(zhì)，切實達(dá)到“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的目標(biāo)，使群眾切實感覺到醫(yī)院管理年活動的實效。

XXXXXXX醫(yī)院

醫(yī)院質(zhì)量管理年活動辦公室

2005年10月15日

第三篇：院感管理年工作

院感管理年工作

2016年即將過去，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在院感委員會的指導(dǎo)下，全院醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)控工作，各臨床科室醫(yī)師對所有住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染能及時、準(zhǔn)確報告，同時院感科也加強(qiáng)院感病例上報管理，出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，加強(qiáng)監(jiān)測與控制，無院感流行事件發(fā)生。常規(guī)依托護(hù)理部進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量督查、無菌技術(shù)督查并反饋，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，配合院領(lǐng)導(dǎo)做好醫(yī)療安全管理工作。

院感管理在1至11月份進(jìn)行了以下工作：

一、根據(jù)院感安全生產(chǎn)要求

細(xì)化院感質(zhì)量管理措施

根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求，完善了醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評制度，細(xì)化了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作；又制定了重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防治院內(nèi)感染措施，院感科常規(guī)進(jìn)行督查和指導(dǎo)，防止院感在院內(nèi)暴發(fā)。

二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測情況

為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，XX院感科加強(qiáng)院感采樣監(jiān)測，對全院各科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時加強(qiáng)對手術(shù)室、供應(yīng)室、換藥室等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)測。全年全院共采樣358份，其中空氣采樣培養(yǎng)56份，物體表面采樣培養(yǎng)41份，醫(yī)護(hù)人員手采樣培養(yǎng)41份，消毒液采樣培養(yǎng)47份，消毒物品采樣培養(yǎng)12份，無菌物品采樣培養(yǎng)137份，高壓消毒滅菌效果監(jiān)測24份，合格率100%。本市疾控中心對我院進(jìn)行采樣監(jiān)測23份，合格率100%。

對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管29根，發(fā)現(xiàn)不合格及時更換，使其合格率達(dá)100%。

三、加強(qiáng)對抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《安徽省實施〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉管理辦法》等規(guī)定，為加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用的管理，我院制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度，各臨床科室結(jié)合自身實際情況，制定具體落實措施。

醫(yī)院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用的督查，并每月向全院通報結(jié)果。全院抗生素使用情況如下：全院1至9月份共出院XX例病例，使用抗生素者689例，二聯(lián)及以上使用者247例，菌檢者142例，抗生素使用率34.26%，二聯(lián)及以上使用率35.85，菌檢率20.61%。并每季度將細(xì)菌分離率與細(xì)菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠的幫助。

四、加強(qiáng)了醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督察，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

五、院感培訓(xùn)及考核

進(jìn)行9次醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人員，共246人次。培訓(xùn)內(nèi)容為：院感基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，手足口病消毒隔離知識培訓(xùn)，工勤人員的職業(yè)防護(hù)及消毒隔離知識培訓(xùn)，甲型h1n1流感的院感控制及消毒隔離知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)，新上崗的醫(yī)護(hù)人員崗前培訓(xùn)等。對5位新上崗醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)考核，合格后上崗。

六、消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

為加強(qiáng)消毒藥械及一次性無菌醫(yī)療用品的管理，2016年院感科對其使用進(jìn)行常規(guī)督查及

定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫(yī)療用品的抽查是每季度一次，全年共抽查4次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索證。全年共索證45份，結(jié)果各證齊全，全部合格。

第四篇：醫(yī)院管理年

《醫(yī)院管理年》活動

是根據(jù)衛(wèi)生部《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》，湖南省衛(wèi)生廳制定了《湖南省2008年醫(yī)院管理年活動實施方案》，為了認(rèn)真貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，按照衛(wèi)生部“鞏固成果、深化管理、持續(xù)改進(jìn)、不斷創(chuàng)新、提高水平”的總體原則，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全；遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院的核心競爭力；推出并落實利民惠民舉措，努力緩解群眾看病難看病貴問題；通過深化醫(yī)院管理年活動，逐步建立我省醫(yī)院管理評價指標(biāo)體系、醫(yī)院管理評價制度及醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標(biāo)。

一、活動范圍

全省各級各類醫(yī)院，重點(diǎn)是公立醫(yī)院。

二、活動方式

（一）醫(yī)院管理評價工作與重點(diǎn)工作相結(jié)合。各級衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》的有關(guān)要求，組織開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院管理評價工作和衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳確定的2008年醫(yī)院管理年活動重點(diǎn)工作。

（二）醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結(jié)合。各醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）有關(guān)要求及醫(yī)院管理年活動重點(diǎn)工作，開展自查自糾與整改。各級衛(wèi)生行政部門在實施醫(yī)院管理評價工作的同時，對醫(yī)院重點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

三、醫(yī)院管理年活動重點(diǎn)工作

（一）加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)院核心競爭力。

（二）強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，確保醫(yī)療服務(wù)安全有效。

（三）加強(qiáng)護(hù)理隊伍建設(shè)，提供安全、專業(yè)、有效的護(hù)理服務(wù)。

（四）落實利民惠民措施，努力緩解群眾看病貴看病難問題。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新十項規(guī)定》

第五篇：藥店、醫(yī)院檢查重點(diǎn)

藥品經(jīng)營企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常檢查內(nèi)容

一、藥品經(jīng)營單位的監(jiān)督檢查重點(diǎn)

（一）質(zhì)量管理與職責(zé)

1、藥品經(jīng)營資格的合法性（有無藥品經(jīng)營許可證）；

2、是否有超范圍經(jīng)營現(xiàn)象（查看藥品經(jīng)營許可證副本中核準(zhǔn)的經(jīng)營范圍）

3、查看是否有本藥店的《質(zhì)量管理文件》

4、所制定的文件是否與本企業(yè)情況一致。

5、電子監(jiān)管系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否備份。

（二）人員管理

1、執(zhí)業(yè)藥師、質(zhì)量負(fù)責(zé)人是否在職在崗（查看藥品經(jīng)營許可證副本中核準(zhǔn)的企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人）

2、藥品從業(yè)人員是否進(jìn)行進(jìn)行體檢。

3、連鎖門店從業(yè)人員由于經(jīng)常調(diào)換營業(yè)地點(diǎn)，查看所在人員是否有連鎖總部出具人員任命文件。

4、從業(yè)人員在崗期間，統(tǒng)一著裝。

5、是否有培訓(xùn)計劃，從業(yè)人員是否按計劃進(jìn)行培訓(xùn)。

6、營業(yè)場所不得放置私人用品。

（三）設(shè)施設(shè)備

1、經(jīng)營場所、辦公區(qū)、生活區(qū)是否分開。

2、查看營業(yè)場所、陰涼區(qū)、冷藏箱的藥品儲存情況，是 否在規(guī)定范圍內(nèi)的溫濕度。（常溫區(qū)10-30度、陰涼區(qū)0-20度、冷藏箱2-8度）同時查看各區(qū)域的溫濕度記錄情況。

3、藥品、醫(yī)療器械、保健品及其他產(chǎn)品是否分類擺放，并設(shè)有明顯標(biāo)識。

4、處方藥不得開架銷售，近效期藥品中如存在處方藥不得擺放在柜臺外面。

5、含特殊藥品復(fù)方制劑的藥品設(shè)置專柜進(jìn)行陳列，并設(shè)置相應(yīng)的標(biāo)識。

6、查看溫濕度儀是否年檢、戥秤是否年檢。

7、經(jīng)營中藥飲片是否配備戥稱、搗藥缽、包裝袋、調(diào)配盤。

8、設(shè)立專用的藥品拆零柜（手套、藥勺、拆零袋、托盤）

9、配備防鼠、防蟲、防潮設(shè)備。

10、設(shè)立不合格、驗收區(qū)、退貨區(qū)場所。

11、中藥飲片斗柜正名正字。

12、營業(yè)場所門、窗配備遮光簾。

13、藥品離墻離地存放。離墻30公分、離地10公分。

（四）采購、驗收、銷售

1、隨機(jī)抽查藥品，查看購進(jìn)票據(jù)、電子監(jiān)管系統(tǒng)庫存數(shù)量是否與實際數(shù)量相符，單體藥店產(chǎn)看購進(jìn)藥品發(fā)票、供貨方資質(zhì)的索取情況（《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營許可證副本》或《藥品生產(chǎn)許可證》《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理 規(guī)范認(rèn)證證書》《質(zhì)量保證協(xié)議書》《法人授權(quán)委托書》《開戶行許可證》稅票樣板、隨貨同行單樣板、印章樣板）。

（1）抽取處方藥查看購進(jìn)、驗收記錄，查看是否留存處方或原處方復(fù)印件。

（2）抽取含特殊藥品復(fù)方制劑的藥品查看購進(jìn)、驗收記錄，查看身份證登記信息與電腦銷售大于2盒是否有鎖控設(shè)置。

（3）抽取中藥飲片，查看購進(jìn)記錄、驗收記錄、斗前復(fù)核記錄、清斗記錄、中藥飲片同批次《檢驗報告書》，已銷售的中藥飲片必須提供調(diào)配的處方。

2、需要2-8度儲存的藥品，需查看冷鏈在途溫度記錄，記錄中有送貨人與收貨人的簽字。（一般常見藥品為胰島素）

二、藥品使用單位監(jiān)督檢查重點(diǎn)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法性，是否屬于藥品合法使用單位（有無醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證）；

2、藥品購進(jìn)有無合法票據(jù)（供貨企業(yè)的供貨票（稅票和隨貨同行單）并有供貨單位加蓋紅章）；

3、進(jìn)口藥品有無《藥品檢報告書》

4、藥品、醫(yī)療器械有效期；（主要檢查醫(yī)療器械械的過期）

5、藥品儲存條件（特別是夏天要求有陰涼0℃-20℃的藥 品儲存）；

6、是否憑醫(yī)師處方調(diào)劑使用藥品，不得銷售保健品或其它非藥品等產(chǎn)品。

7、特殊藥品的使用管理（麻醉藥品的購進(jìn)來源、精神藥品的購進(jìn)來源，常見有安定、杜冷丁）；

8、加強(qiáng)疫苗管理（主要檢查疫苗的存放溫度、供貨方資質(zhì)、冷鏈運(yùn)輸在途溫度記錄）；

9、化驗室重點(diǎn)檢查所使用的試劑是否過期，B超室檢查耦合劑是否過期。

10、所使用的醫(yī)療器械要提供《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《購進(jìn)票據(jù)》《合格證》，（常見器械：醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備，化驗室使用的試劑，CT與放射科使用的膠片，B超室使用的耦合劑，牙科用的補(bǔ)牙材料、烤瓷牙，骨科用的鋼板、鋼釘，處置室用的輸液器、注射器）。