第一篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險管理資料

普定縣中醫(yī)醫(yī)院

關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作

領(lǐng)導(dǎo)小組的決定

為規(guī)范和完善“基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)”管理工作，加強制度化監(jiān)督管理，維護醫(yī)保工作的正常秩序，確保該項工作的順利、健康運行，提高保險部門對我院醫(yī)保工作的信任感，為被保險人提供良好的服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及我省、市相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)醫(yī)療保險政策，結(jié)合我院實際情況，現(xiàn)調(diào)整我院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體安排如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)小組

組 長：劉桂卿（院 長）

副組長：高鳳云（副院長）

成 員：王亞鳴（醫(yī)務(wù)科科長）

史華（財務(wù)科科長）劉 倩（護理部主任）由業(yè)務(wù)副院長高鳳云分管醫(yī)保工作。

職責(zé)：負責(zé)醫(yī)療保險管理全面工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理職責(zé)，擬定和不斷完善管理辦法及加強監(jiān)督管理機制。建立院長負責(zé)制的管理體系，醫(yī)教、財務(wù)兩科落實專職的工作制度。

二、設(shè)立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦公室

主 任：高鳳云（副院長）

成 員：王亞鳴（醫(yī)教科科長 醫(yī)保辦公室兼職人員）史 華（財務(wù)科科長）

劉 倩（護理部主任）

龍安平（信息科科長）

唐成億（收費室負責(zé)人）

主要職責(zé)：承擔(dān)醫(yī)療保險政策宣傳、信息反饋，相關(guān)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，病案資料的收集、整理，就診人員的住院，出院結(jié)算的審核等。

普定縣中醫(yī)醫(yī)院

2016年1月10日

醫(yī)保辦公室工作制度

一、在院長和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，完成好醫(yī)療保險的各項工作，嚴格執(zhí)行上級文件精神。做好與各級社保經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)醫(yī)療保險公司簽訂定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，商談雙方之間有關(guān)事務(wù)；貫徹執(zhí)行國家及各地市有關(guān)規(guī)定。指導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保工作，監(jiān)督和管理醫(yī)保病人就醫(yī)、結(jié)算和報銷事宜。

二、組織本院職工學(xué)習(xí)掌握基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定，并制定本院相應(yīng)的醫(yī)療保險管理辦法及履行協(xié)議的具體措施。

三、負責(zé)統(tǒng)計參保人員住院醫(yī)療費用的開支情況，并按各級醫(yī)保管理中心的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計報表按時報送，負責(zé)完成醫(yī)療保險患者出院后所需各項報銷手續(xù)及結(jié)算清單工作。

四、接受各級勞動行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，并積極配合檢查人員，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料；協(xié)調(diào)本院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系；協(xié)調(diào)本院內(nèi)部各業(yè)務(wù)部門的關(guān)系；協(xié)調(diào)處理醫(yī)務(wù)人員與參保患者之間的糾紛。

五、積極宣傳醫(yī)療保險政策，使廣大參保人員和醫(yī)務(wù)人員配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)共同搞好醫(yī)療保險工作。

六、每年年末，負責(zé)做好定點醫(yī)院申報、年檢、年審及總結(jié)工作，并及時上交年度考核相關(guān)報表及自查報告。

七、定期下科室檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正處理，對醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行情況進行半年小結(jié)，年終總評，以利改進工作。

醫(yī)保工作總結(jié)分析制度

為進一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，特制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認真執(zhí)行。

一、醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，應(yīng)對本季度醫(yī)保工作情況進行總結(jié)，分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，相應(yīng)的處理辦法，并指出下一季度醫(yī)保工作的重點內(nèi)容。

二、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末應(yīng)對醫(yī)保工作存在的問題進行匯總、分析，指出本院及各科室應(yīng)改進的工作重點，并向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報本季度醫(yī)保工作情況，部署下一季度醫(yī)保工作的重點，并轉(zhuǎn)達縣社保局的會議、文件精神。

三、醫(yī)保辦公室應(yīng)做好記錄、監(jiān)督和考核工作。

醫(yī)保工作信息反饋制度

為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握醫(yī)保工作情況，積極采取有效措施，確保醫(yī)保工作的正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾個方面：

1、普定縣社保局的信息，如會議、文件等；

2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；

3、醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；

4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：（1）醫(yī)保各項量化指標、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標定額等；（2）各種醫(yī)保相關(guān)文件、政策、通知等。

5、醫(yī)保中心的相關(guān)聯(lián)系和溝通。

二、醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

三、分管醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)指定專人負責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記，對重要問題的處理，要及時與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。

四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記處理。

五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、醫(yī)保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

六、對醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。

醫(yī)保服務(wù)管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》，基本醫(yī)療保險法規(guī)政策及相關(guān)配套文件，不斷提高醫(yī)療保險管理水平和服務(wù)質(zhì)量，保證參保人員享受優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療服務(wù)。

二、各科室要認真執(zhí)行和宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；嚴格按照我院與各級社保部門簽定的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議書的內(nèi)容提供醫(yī)療服務(wù)，嚴格執(zhí)行上級主管部門制定的住院患者定額標準，對于平均費用超定額部分按比例從科室當(dāng)月收入中扣除。

三、參保人員就醫(yī)時，首診醫(yī)生應(yīng)嚴格審核其病種是否符合《病種目錄》所列疾病，審核其身份證與社會保障卡是否相符，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符時，不得進行醫(yī)療保險結(jié)算，不得冒名頂替住院，掛名住院；有騙保嫌疑的，應(yīng)及時報告普定縣社會保險事業(yè)局。

四、各科室應(yīng)嚴格執(zhí)行入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不分解住院次數(shù)、不無故拖延住院時間；不得將不符合入院標準的參保人員收治住院治療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)。違反規(guī)定，當(dāng)時人承擔(dān)其全部費用，處以1-2倍的罰款，并取消該科室收治醫(yī)保患者的資格，追究科室負責(zé)人責(zé)任。

五、出診醫(yī)生必須按照《病歷管理辦法》為每一個就醫(yī)的參?；颊呓⒉v，在病歷上如實記錄參保患者每次就診的診療項目、診療過程、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等。并且向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單，保證參保人員的知情同意權(quán)。

六、病歷室應(yīng)做好每位參?；颊叩牟v保存與統(tǒng)計工作，參保患者的病歷首頁上應(yīng)加蓋“醫(yī)療保險”專用章，以便與普通病人區(qū)分管理；并對各級醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)的檢查提供借閱醫(yī)療保險病歷的支持。

七、醫(yī)務(wù)科應(yīng)負責(zé)對參保人員就醫(yī)過程及醫(yī)務(wù)人員提供診療過程進行監(jiān)督，定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢驗、合理治療的檢查工作。

八、醫(yī)務(wù)科應(yīng)對醫(yī)療保險患者在住院期間的特種治療、特種檢查和貴重藥品進行審批，做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

九、醫(yī)院接收異地就醫(yī)參保人員，并為其提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算。

診療項目和藥品管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，以及診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標準（即“三目錄”）及有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴禁誘導(dǎo)病人使用藥品目錄外藥品及進行治療項目外服務(wù)。

二、醫(yī)保用藥報銷范圍以市醫(yī)保中心認定的藥品目錄為準，但同時具備下列條件：

1、需個人負擔(dān)的藥品、“適”“限”字藥品、限醫(yī)師級別開具的藥品及單獨管理藥品要按相應(yīng)規(guī)定使用。

2、無上述規(guī)定的藥品一律按該藥品說明書使用。

3、上級醫(yī)保中心對個別規(guī)定有變更時，醫(yī)保辦將另行通知。

三、住院期間因病情需要使用的醫(yī)保藥品而我院無此品種時，必須由科室主任與藥劑科聯(lián)系解決，如藥劑科不能解決，患者方可外購，外購藥品需由主治醫(yī)生錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算，并在醫(yī)囑及病程記錄中要有詳細記錄，附簽字蓋章的外購藥品審批表。

四、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展醫(yī)療保險服務(wù)的需要，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)先和合理使用藥品目錄甲類藥品。藥品目錄內(nèi)藥品配備率要達到90%以上，使用率要達到85%以上，住院費用中藥品費用比例不超過55%，其中甲類藥品占藥品總費用比例不低于40%，自費藥品占藥品總費用15%以下。

五、醫(yī)院工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋制劑后緩（控）釋制劑等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首選相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同藥品不宜疊加使用。

六、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴格掌握各項化驗、檢查的適應(yīng)癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，特殊檢查項目主要診斷陽性率達到70%以上，檢查費用占總醫(yī)療費用的比例不得超過15%。

七、醫(yī)院為參保人員使用全自費診療項目、藥品時，必須由病人或其家屬簽訂《安順市城鎮(zhèn)職工（居民）參保人員自費項目同意書》，此項費用總額不得超過住院總費用的30％，超過部分按月從科室收入中扣除。

八、嚴禁住院期間為參?；颊叨谒幒统鲈簳r開超標準、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開住院期間每日所需藥品和醫(yī)囑上分咐的數(shù)量。對住院患者費用明細與醫(yī)囑不相符的超劑量、超范圍、超時限用藥，其費用由責(zé)任醫(yī)師和所在科室全部承擔(dān)。

九、醫(yī)院購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實完整的藥品、醫(yī)用材料購進記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠家（中藥材表明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。

十、醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)療保險藥品、診療服務(wù)項目、一次性醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫以及疾病診斷庫的維護工作，根據(jù)普定縣社會保險事業(yè)局系統(tǒng)內(nèi)提示的信息及時下載更新目錄。

特殊病門診就醫(yī)管理制度

一、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。

二、醫(yī)保特殊疾病規(guī)定的病種共14種：

1、惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；

2、腎功能衰竭病人的透析治療；

3、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療；

4、糖尿病A型；

5、系統(tǒng)性紅班狼瘡；

6、高血壓病(A級高血壓中高危和很高危、A級高血壓)；

7、冠心?。?/p>

8、風(fēng)濕性心瓣膜??；

9、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥)；

10、支氣管哮喘(或慢性支氣管炎)伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。?/p>

11、肝硬化(失代償期)；

12、再生障礙性貧血；

13、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙；

14、結(jié)核病(活動期)。

三、特殊病門診必須到與疾病相關(guān)專科就診。

四、特殊病在門診只能實施與疾病相關(guān)的檢查、治療。

五、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制在規(guī)定天數(shù)以內(nèi)的藥物劑量。

六、參保者患有特殊門診所列的疾病時，必須持主珍醫(yī)生出具的疾病證明書，以及相關(guān)的檢查報告單到醫(yī)?？妻k理申請手續(xù)。

七、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當(dāng)事科室和當(dāng)事人員的責(zé)任。

醫(yī)療保險病歷審核制度

一、醫(yī)院為參保病人建立的門診與住院病歷記錄應(yīng)當(dāng)真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。

二、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理制度審核無誤后方可下達出院。

三、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。

四、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。

五、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》進行管理。

醫(yī)保處方管理制度

一、醫(yī)保處方權(quán)限規(guī)定

1、在本院工作具有處方權(quán)的醫(yī)師均有醫(yī)保處方權(quán)。

2、新分配醫(yī)師臨床工作1年以上，經(jīng)考試合格后可授予處方權(quán)；進修醫(yī)師處方權(quán)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、無處方權(quán)的醫(yī)師、進修、實習(xí)醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審核簽字后生效。

二、醫(yī)保處方劑量規(guī)定

1、普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周，中草藥方劑一次不能超過7付。

2、企事業(yè)單位離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。

3、一次就診相同治療效果的藥品不能超過3種，輔助用藥不能超過2種，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

4、不得開具與本次住院所患疾病無關(guān)的藥品，不得外帶注射用藥。

三、醫(yī)保藥品選擇

1、醫(yī)師在診療過程中應(yīng)盡量使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)藥品。

2、門診慢性病與門診特定項目處方應(yīng)按病種適應(yīng)癥開藥。

3、醫(yī)師因病人病情需要，使用超出基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，應(yīng)征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫(yī)師應(yīng)逐項列出藥品名稱、數(shù)量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字。

四、醫(yī)院執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，醫(yī)院不得拒絕。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋醫(yī)院專用章。

五、醫(yī)保處方獲取及使用

掛號窗口為醫(yī)保病人提供醫(yī)保專用處方。醫(yī)保病人憑醫(yī)保專用處方就診開藥，醫(yī)保收費窗口不受理非醫(yī)保處方。

醫(yī)?；颊呃U費及結(jié)算管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行我市基本醫(yī)療、生育保險費用結(jié)算辦法的相關(guān)規(guī)定。各項收費合理，嚴禁分解收費，重復(fù)收費、亂收費。

二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。

三、參保人員辦理住院時，醫(yī)院可以根據(jù)病情適當(dāng)收取預(yù)付金，在辦理出院時，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)顯示的結(jié)算金額，對預(yù)付金作多退少補處理。

四、離休醫(yī)療人員就診時，其就診的醫(yī)療費用，由離休醫(yī)療人員用身份證刷卡結(jié)算。身份證上余額不夠支付的，再用現(xiàn)金支付。

五、患者住院后，首診負責(zé)的醫(yī)護人員首先要察看計算機內(nèi)該患者的身份，再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者，并通知患者將《醫(yī)療保險手冊》立即送到住院科室，以確定其醫(yī)療保險身份。

六、科室應(yīng)有責(zé)任對確認身份的醫(yī)療保險患者的費用進行監(jiān)控。

七、參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結(jié)算期；超過90天發(fā)生的醫(yī)療費用，每90天為一個結(jié)算期，結(jié)算后視為第二次住院；超過6個月時，由主管醫(yī)師填寫“醫(yī)療保險住院超6個月登記審批表”，到院醫(yī)療保險辦公室蓋章，再交患者報縣社保局審批，并再重新辦理上述繳費手續(xù)。

八、若患者在住院中途變更身份，變更身份的前一天要進行出院結(jié)算。滿一個住院結(jié)算周期后，患者必須辦理住院新結(jié)算周期并重新確認醫(yī)療保險身份，重新根據(jù)病情收取這一周期住院押金。

九、參保人員在治療途中要求轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)院日期應(yīng)為出院日期，醫(yī)院應(yīng)在轉(zhuǎn)院當(dāng)日及時辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)。

十、出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結(jié)算。未確認身份者，按照住院費用全額結(jié)算。

十一、參保人員出院結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)由參保人員承擔(dān)的費用，醫(yī)院開具專用票據(jù)。其余費用由普定縣社會保險事業(yè)局支付。

十二、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生的各項醫(yī)療費用，醫(yī)院工作人員必須全部錄入醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，不得在系統(tǒng)外單獨收費。

十三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和資金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

十四、醫(yī)院應(yīng)在顯要位置實時公布醫(yī)療費用收費名稱和價格情況。

醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定

醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔(dān)自費的項目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下：

一、使用自費藥品或進行自費檢查、治療的項目。

二、使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔(dān)的費用。

三、進行彩超及單價超過200元（含200元）的大型檢查，個人負擔(dān)的費用。

四、使用單價超過或含500元的一次性貴重醫(yī)用材料等個人負擔(dān)的費用。

醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診管理制度

一、轉(zhuǎn)診范圍：住院期間因我院醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限必須轉(zhuǎn)院的，可以開具轉(zhuǎn)診單。

二、轉(zhuǎn)診辦法：符合轉(zhuǎn)診條件由經(jīng)治醫(yī)生填寫《醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，需一式兩份。轉(zhuǎn)診單必須經(jīng)科主任同意并簽字，交院醫(yī)保辦審核蓋章后方可生效。

三、轉(zhuǎn)診去向：轉(zhuǎn)往患者《醫(yī)療保險手冊》上選定的衛(wèi)生系統(tǒng)定點醫(yī)院。

醫(yī)?；颊咴和鈺\及院外檢查管理規(guī)定

因病情需要進行院外專家會診或需要進行外出檢查治療（必須是我院未開展的項目）時，需辦理下述手續(xù)：

一、首先由經(jīng)治醫(yī)生填寫《住院患者外出（外請）化驗、檢查、治療審批單》（在院醫(yī)保辦領(lǐng)?。┰敿毺顚懟颊咭话闱闆r、病情簡介及申請項目及申請原因，科主任簽字后報送醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、醫(yī)保辦，經(jīng)以上科室人員簽字同意后才能實施外出檢查、治療，急診或節(jié)假日期間可先實施后審批。

二、選擇外檢治療醫(yī)院：患者自己《手冊》上選定的上級定點醫(yī)療機構(gòu)。

三、外出前要與患者簽訂協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容：在外院所發(fā)生的費用可能由于種種原因不能報銷；由患者自己承擔(dān)外診期間可能發(fā)生的一切意外；通知患者外出交費時索要發(fā)生費用的明細單及價格，否則費用將不能報銷。

四、辦好以上手續(xù)，患者外出檢查治療或會診費先由患者自己墊付。

五、外檢后，請患者將所進行的外檢化驗單或報告單交給主管醫(yī)師收入病歷中，收據(jù)及費用明細交到醫(yī)保辦審核后，按規(guī)定程序入帳。

六、入帳時涉及的部門較多，完成此項工作一般需要3天時間，請相關(guān)責(zé)任人認真履行該項條款，杜絕在出院前一天及出院當(dāng)天實施入帳手續(xù)。醫(yī)?；颊吒淖≡翰v中姓名管理規(guī)定

一、患者入院辦理住院病歷時，住院處及病案室要對患者姓名及醫(yī)保身份進行把關(guān)。醫(yī)保辦確認醫(yī)保身份時再次對患者姓名及醫(yī)保身份進行核實。

二、病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中對病人的全面記錄和總結(jié)，是醫(yī)保身份的依據(jù)，也同時為司法部門工作提供真實、可靠的依據(jù)，因此要求醫(yī)師以認真負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度嚴肅認真書寫病歷，任何人不得隨意更改患者的姓名。

1、如果住院病人及家屬要求更改姓名時，需履行以下程序： 必須持單位介紹信、個人身份證、戶口本及患者本人的《基本醫(yī)療保險手冊》到醫(yī)保辦進行核實、審批、備案。

2、病歷上原用的姓名不予以更改，并進行結(jié)算；自審批后的病歷啟用新姓名。

信息管理制度

一、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵守我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴格執(zhí)行信息保密制度。

二、信息管理部門應(yīng)當(dāng)按醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標準，實施與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。

三、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期更新殺毒軟件，將安裝有醫(yī)保軟件的計算機與互聯(lián)網(wǎng)連接，不得安裝其他無關(guān)軟件。

四、信息部門應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時維護，保證就醫(yī)的參保人員不會受到影響。

五、在向普定縣社會保險事業(yè)局傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，并按相關(guān)要求規(guī)范填寫，與實際情況相符，不得人為篡改作假，保證醫(yī)囑（護理）工作記錄的可溯源性。

醫(yī)?？荚u及獎懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎罰制度：

一、未核實驗證參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的，處以相關(guān)人員1-2倍罰款，并承擔(dān)社保局不予支付的費用。

二、醫(yī)院工作人員為參保病人使用全自費診療項目、藥品，未簽訂自費項目同意書的，每例罰款50元，并承擔(dān)病人及社保局不予支付的費用。

三、特殊檢查（CT、彩超、心電監(jiān)護等）、輸血等特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔(dān)所檢查費用。

四、藥品費占醫(yī)療總費用的比例不能超過55%，藥品自付部分不能超過藥品總費用30%。超標者，每例罰款100元，并從科室月收入中扣除超標費用。

五、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象。違規(guī)者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

六、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

七、出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標準：省醫(yī)保3-4個品種，急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量；市醫(yī)保3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天量）。

八、意外傷害未經(jīng)院醫(yī)保辦和縣社保局審批納入醫(yī)保的病人，每例罰款50元。

九、所有內(nèi)置材料，科室未填寫內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或縣社保局審批，每例罰款200元。如縣社保局拒付，科室承擔(dān)內(nèi)置材料費用。

十、住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元。

十一、將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保記帳，每例罰款200元，并從科室收入中扣除該病人住院總醫(yī)療費。

醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度

一、政策宣傳制度

1、醫(yī)院應(yīng)在顯要位置懸掛“安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

二、培訓(xùn)制度

1、對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。

2、定期對醫(yī)保專管員進行培訓(xùn)。

3、參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。

關(guān)于使用《醫(yī)療保險手冊》管理規(guī)定

一、參保人員到醫(yī)院就診時必須出示《手冊》，接診人員要認真查驗《手冊》上的信息和照片，并按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)療保險表單獲按有關(guān)規(guī)定進行診療。

二、如患者是由其他醫(yī)院出院直接轉(zhuǎn)人我院住院治療的，則盡早將患者本人《手冊》和《醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》交到院醫(yī)保辦確認，并按有關(guān)規(guī)定進行醫(yī)保管理。

三、住院期間《手冊》一律由醫(yī)保辦收取、留存，病人及家屬不得外借《手冊》。確因特殊原因需要外借時，患者必須繳足所欠住院費用，并征得患者所在住院科室相關(guān)責(zé)任人同意后方可借出。借出后要及時歸還，否則后果由患者自負。

四、醫(yī)保辦要完整準確錄人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病門診）的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，并將《手冊》上標明的“個人自付”錄人到外掛接口程序或醫(yī)院管理系統(tǒng)中的“個人自付”欄。

五、出院辦理結(jié)算時，住院處將本次住院的有關(guān)數(shù)據(jù)按要求認真抄寫在《手冊》上，并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)收費章。對于跨年度住院的醫(yī)療費用，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定分別結(jié)算，并分別記錄在《手冊》上。

六、因違反《手冊》使用管理規(guī)定所造成醫(yī)保費用錯誤的，將追糾相關(guān)科室責(zé)任。

第二篇：論我國醫(yī)療保險制度

論我國醫(yī)療保險制度

【摘要】醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代國家最重要的社會經(jīng)濟制度之一,事關(guān)廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀90年代開始,經(jīng)過十多年的醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展,我國已初步建立由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共同組成的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。我國新醫(yī)改方案推行以來,用最短的時間編織了世界最大全民醫(yī)保網(wǎng),惠及千千萬萬的民眾，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強和完善我國醫(yī)療保險制度,構(gòu)建和諧社會,是擺在我們面前的一項重要任務(wù)。本文主要圍繞我國醫(yī)療保險制度不健全，不完善，缺乏相關(guān)的法律法規(guī)保障這一問題，從構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度服務(wù)于建設(shè)社會主義和諧社會角度出發(fā)進行具體論述，通過分析自身的發(fā)展現(xiàn)狀以及對比日本和韓國的醫(yī)療保險制度，根據(jù)當(dāng)前國情,提出更新觀念、加快立法、創(chuàng)新機制和體制等對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 制度 法律 【正文】

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫(yī)療保障水平。基本醫(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費用，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，通過制度保障和政府補助釋放了居民醫(yī)療需求，擴大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費人群和資金來源，對國民經(jīng)濟又好又快發(fā)展有促進作用。另一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度有利于社會保障體系的完整，為老百姓構(gòu)筑社會安全網(wǎng)，有助于解除居民的后顧之憂，增強居民消費的信心，拉動國內(nèi)消費需求，從而有利于促進經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變進一步促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥的健康發(fā)展。隨著改革的不斷深入，市場經(jīng)濟的進一步建立，各行各業(yè)都在進行改革調(diào)整，引進一些國外先進的管理模式，但要很好地應(yīng)用于中國，也還要一個過程。要結(jié)合中國的國情制定和完善一些法律制度，醫(yī)療保險制度也需要相關(guān)的法律來保證全民參保，籌資體系和支付系統(tǒng)的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關(guān)的立法，創(chuàng)新機制和體制顯得至關(guān)重要。接下來，通過我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展和日本以及韓國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀的分析，提出相關(guān)對策以期對完善健全我國醫(yī)療保險制度有所幫助。

一、國內(nèi)外醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀分析

1、我國醫(yī)療保險制度（1）公費醫(yī)療制度

是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來的。醫(yī)療費用由各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門診費或住院期間經(jīng)醫(yī)師處方的藥費，由醫(yī)療費撥付，住院的膳食費、就醫(yī)的路費由個人負擔(dān)。公費醫(yī)療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫(yī)療保障制度。由于公費醫(yī)療的經(jīng)費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質(zhì)上是國家或政府保險型的保險制（2）勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。勞保醫(yī)療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫(yī)療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業(yè)醫(yī)療保險制度。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

公費、勞保醫(yī)療制度對我國社會主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫(yī)療制度的實施，極大地調(diào)動了職工的生產(chǎn)積極性，促進了經(jīng)濟建設(shè)，維護了社會穩(wěn)定。但是 在建立社會主義市場經(jīng)濟體制和國有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定的資金來源。二是醫(yī)療費用增長過快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展基本醫(yī)療保險制度試點，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取代公費、勞保醫(yī)療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），在全國范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌。同時，適應(yīng)我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經(jīng)濟組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份勞動者之間的界限。2007年7月，國務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將醫(yī)療保險覆蓋范圍由從業(yè)人員擴大到學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。與此同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1.98億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保7594萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標。

2、日本醫(yī)療保險制度

日本的醫(yī)療保險制度從德國引進，二戰(zhàn)后又吸取了美國的一些做法，并結(jié)合本國的實際制定了一系列有關(guān)法律和政策，逐步形成了自己獨特的醫(yī)療保險制度———社會型醫(yī)療保險制度。

日本的社會型醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：首先，健康保險體系覆蓋率高。日本政府規(guī)定居民必須全部參加醫(yī)療保險，因此日本各種健康保險總體人群覆蓋率達到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險體系成本低增長、高產(chǎn)出。日本健康保險支出僅占GDP百分比的6.9%，遠低于其他發(fā)達國家；但是健康結(jié)果指標遙遙領(lǐng)先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發(fā)達國家。第三，多渠道政府監(jiān)管、管辦分離。日本的健康保險體系由針對不同人群的近十個先后發(fā)布的法律進行規(guī)范，由厚生省、大藏省等多個政府部門分別進行監(jiān)管，并由相應(yīng)類似相互制保險的機構(gòu)或組織進行具體運營管理，實行收支兩條線。第四，醫(yī)療行為立法嚴格、制度較為健全。日本僅涉及到醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)等方面的立法就有14種。例如，日本承擔(dān)被保險人醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、診所和藥房等）必須首先向健康保險組織提出申請，取得為被保險者提供醫(yī)療服務(wù)的資格，然后與健康保險組織簽訂服務(wù)合同。醫(yī)院的醫(yī)保費用向?qū)彶闄C構(gòu)申報結(jié) 3

算前會進行嚴格內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細檢查每位參?；颊邫z查通知單的內(nèi)容是否合理，因為一旦由審查機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯，將大大影響醫(yī)院的聲譽和保險金的支付保障。第五，鼓勵預(yù)防保健支出。日本的健康保險體系將預(yù)防保險納入附加給付范圍，鼓勵健康保險。日本的醫(yī)療保險體系龐大，其嚴密性和系統(tǒng)性值得我國借鑒。

3、韓國醫(yī)療保險制度

韓國醫(yī)療保險體系主要為參保人提供服務(wù)和現(xiàn)金兩方面的保障：（1）醫(yī)療服務(wù)。（2）現(xiàn)金優(yōu)惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國家醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)以及在其他狀況下可以享受醫(yī)療補貼。韓國醫(yī)療保險體系分為5個部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負責(zé)頒布法律、制定政策以及管理和監(jiān)督全國健康保險公司（NHIC）。NHIC是非營利組織，負責(zé)執(zhí)行健康福利部的政策，管理全國健康保險計劃，并根據(jù)健康保險審核評價機構(gòu)（HIRA）的審核結(jié)果，將醫(yī)保費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。HIRA為中立機構(gòu)，負責(zé)審查醫(yī)療費用、評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，并接受醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算申請并將結(jié)果報告給NHIC.參保者按規(guī)定繳納保險費至醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)時自付一定比例的醫(yī)療費用。醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，除收取參保者繳納的費用外，還可以向全國健康保險公司結(jié)算醫(yī)保費用。

韓國醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢表現(xiàn)如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國醫(yī)療保險體系的優(yōu)勢是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業(yè)職工和個體經(jīng)營者享受醫(yī)療保險待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫(yī)療救助。種有區(qū)別的繳費制度，既實現(xiàn)了全民覆蓋，又保障了弱勢群體利益，實現(xiàn)了一定程度的公平。第二，科學(xué)管理，有效監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運作并不由政府部門直接執(zhí)行，而主要由作為非營利組織的NHIC承擔(dān)，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責(zé)是對整個醫(yī)療體系進行監(jiān)督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調(diào)控作用。同時，中立的HIRA分別對NHIC的管理及對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)進行審查，進一步規(guī)范了管理。整個醫(yī)療保險體系形成了各主體相互制衡和監(jiān)督的局面，提高了運作的高效性和科學(xué)性。第三，注重預(yù)防，促進全民健康。政府實施的各 4

項健康計劃大大降低了國民的患病率，自然減少了醫(yī)療成本和負擔(dān)，做到防患于未然。

二、對策

中國、日本和韓國同為東亞國家,在文化傳統(tǒng)、人口結(jié)構(gòu)、等方面有許多相似之處,本文分別對中國、日本和韓國的醫(yī)療保險制度進行比較分析,并借鑒日本和韓國經(jīng)驗,針對中國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存的制度不健全不完善，缺乏相關(guān)法律保障的問題,提出如下對策建議。

1、堅持廣泛而公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。韓國醫(yī)療保險計劃基本覆蓋了該國絕大多數(shù)人群，對少數(shù)特別困難的貧困人群實行免費醫(yī)療，而對絕大多數(shù)人采取根據(jù)各自收入的多少繳納保險費的辦法。日本的醫(yī)療保險制度對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進了韓國和日本的政治穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。我國第3次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，這說明我國醫(yī)療保障的公平性有待提高。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保障問題亟待解決，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療對大病重病的農(nóng)民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對醫(yī)療保險體制的投入，在未來兩年解決困難群體醫(yī)療保障問題，同時提高對農(nóng)民的保障程度，維護社會公平，促進社會穩(wěn)定發(fā)展。

2、加快醫(yī)療保險立法工作，完善醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運行有法可依，主要是《國民健康保險法案》和《國民健康保險資金穩(wěn)定特別法案》。日本的醫(yī)療保險法律主要有《國民健康保險法》和著名的“社會福利六法”等36項。我國醫(yī)療保險制度缺乏法律支持，解決醫(yī)患糾紛沒有執(zhí)法依據(jù)，面對欺詐騙?，F(xiàn)象也沒有法律制裁。早在十屆全國人大五次會議上就有代表提出制定《醫(yī)療保險法》，但至今仍未有文件出臺。缺乏法律保障是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一大不足，必須加快醫(yī)療保險立法步伐。

3、健全公共預(yù)防保健體系。韓國的預(yù)防保健機構(gòu)由衛(wèi)生中心、準衛(wèi)生中心和初級衛(wèi)生保健站3級網(wǎng)絡(luò)組成，衛(wèi)生中心費用由政府撥款。日本的醫(yī)療保險都是以預(yù)防為主，重點在于繼續(xù)加強對疾病的預(yù)防。我國在中醫(yī)預(yù)防保健方面存在從業(yè)人員不足、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)技術(shù)缺乏、服務(wù)手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國國情的以預(yù)防為主的疾病預(yù)防策略和服務(wù)體系。

4、革新觀念，探索合理的醫(yī)療改革道路。以自由市場為導(dǎo)向的醫(yī)療體系在發(fā)展中會遇到各種問題，而公立醫(yī)院市場化在我國也頗有非議。國務(wù)院常務(wù)會議強調(diào)公立醫(yī)院改革的原則是：堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。韓國和日本的醫(yī)療保障制度給我們提供了學(xué)習(xí)的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上探索出適合中國國情的醫(yī)療改革道路，更新舊有觀念，創(chuàng)新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這標志著醫(yī)療保險制度改革進入了新的歷史發(fā)展階段。當(dāng)前的工作重點之一是加快推進基本醫(yī)療保險覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，不斷提升管理服務(wù)能力，為參保群眾提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本文所提及的四點建議對健全和完善我國醫(yī)療保險制度有一定的幫助，讓我們基本經(jīng)驗，深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，以百倍熱情，扎實工作，加快推進我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，為全國人民病有所醫(yī)提供制度保障。

【參考文獻】

[1]譚景琛、朱孔東、牛彥。韓國醫(yī)療衛(wèi)生體制的認識與借鑒[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，（07）。

[2]李國鴻、金安娜。韓國醫(yī)療保險模式的特點與評價[J].國外醫(yī)學(xué)，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社會醫(yī)療保險：制度選擇與管理模式》 許正中 社會科學(xué)文獻出版社2002.5 [5]《醫(yī)療保險》 仇雨臨 孫樹涵主編 中國人民大學(xué)出版社 2000.2

第三篇：我國醫(yī)療保險制度

我國醫(yī)療保險制度

1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。建立社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔(dān)醫(yī)療費用；

職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當(dāng)掛鉤；

有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔(dān)；

建立對醫(yī)患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用；

公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫(yī)療保險基金納入國家預(yù)算管理，專款專用；

實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫(yī)療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區(qū)而定），退休后才能正常享受醫(yī)保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續(xù)繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇，否則，在這段時間無法享受醫(yī)保待遇。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

第四篇：醫(yī)療保險制度

職工醫(yī)療保障制度實施辦法

第一章總則

第一條醫(yī)療保險制度的建立，是保障職工的基本醫(yī)療需求，也是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。職工醫(yī)療保障是由《基本醫(yī)療保險》、《補充醫(yī)療保險》、《大病醫(yī)療保險》構(gòu)成，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的管理模式。

第二章基本醫(yī)療保險IC卡個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立

第二條IC卡個人賬戶基金的建立

（一）在職職工繳費率為本人上年工資總額的9%，其中個人繳納的2%基本醫(yī)療保險費，全部劃入IC卡個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費7%的部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分按年齡段劃入個人IC卡賬戶。

（二）退休職工及建國前老職工基本醫(yī)療保險基金的建立。其繳費基金：男職工75歲，女職工72歲由單位一次性繳市醫(yī)保中心，再按養(yǎng)老金的5.5% 按月劃入到個人IC卡的賬戶中。

第三條統(tǒng)籌基金的建立

統(tǒng)籌基金是根據(jù)職工上年工資總額或養(yǎng)老金總額的9%，減去劃入到個人IC卡賬戶基金的部分而建立起來的。由市醫(yī)保中心直接管理，各定點醫(yī)療機構(gòu)（指定點醫(yī)院、門診特定病種定點單位）按照市醫(yī)保中心的管理規(guī)定執(zhí)行。

第三章補充醫(yī)療保險個人賬戶和統(tǒng)籌基金的建立

第四條補充醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌和個人賬戶兩塊，全年一次性進賬，由人力資源管理部門提供職工的上一年工資或養(yǎng)老金總額。公司醫(yī)院根據(jù)總額的4%建立個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金，具體參照原省電力公司補充醫(yī)療保險基金的管理模式進行管理。

第五條個人賬戶基金的建立

（一）在職職工按本人上年工資總額4%的一部分，再按年齡段劃入到個人賬戶中。

（二）退休職工及建國前老職工按本人上年養(yǎng)老金總額4%的一部分，再按退休性質(zhì)劃入到個人賬戶中。

第六條 統(tǒng)籌基金的建立

統(tǒng)籌基金是根據(jù)職工上年工資總額或養(yǎng)老金總額的4%，減去劃入到個人賬戶基金的部分而建立起來的。用于住院病人和醫(yī)保特定病人個人自付部分的金額按比例報銷，屬于個人自費部分的費用不得進入統(tǒng)籌基金報銷。

第四章大病醫(yī)療保險基金的建立

第七條大病醫(yī)療保險基金公司給職工每人每年繳納96元，由人力資源管理部門劃撥到公司財務(wù)管理部門的賬戶中，公司醫(yī)院參照《淮安市大病醫(yī)療保險管理模式》獨立管理。

第八條職工因病住院當(dāng)年所發(fā)生的醫(yī)藥費超出基本醫(yī)療保險最高支付限額3萬元以上、15萬元以下，由大病醫(yī)療保險基金中支付90%，個人自付10%。凡基本醫(yī)療保險規(guī)定屬于個人自費部分的金額，不得進入大病醫(yī)療保險基金，均由個人自付。

附則

第九條基本醫(yī)療保險解釋權(quán)在淮安市醫(yī)療保險基金管理服務(wù)中心。

第五篇：美國醫(yī)療保險制度

美國醫(yī)療保險制度 美國醫(yī)療制度完整，生病找醫(yī)生看病并不困難，只是醫(yī)療費用十分昂貴。因此，在美國看醫(yī)生一定要辦保險，否則索取費用的細目將會讓人不敢領(lǐng)教。就醫(yī)時，醫(yī)院多半會要求病人填寫若干表格，除了需填寫姓名、地址、職業(yè)、病歷等資料外，更重要的是要填寫本身是投保哪一家的醫(yī)療保險、保險期限及號碼。以便日后醫(yī)院向病人的保險公司索取醫(yī)療費用。另外，美國醫(yī)生態(tài)度謹慎，就算是小病，也要花很多時間檢查，基于學(xué)生醫(yī)療保險范圍不含小疾病（50元美金以內(nèi)藥費、醫(yī)療費，保險完全不給付），建議留學(xué)生出國前先配好眼鏡、看好牙齒。

在美就醫(yī)者通常必須先付清自付額（Deductible），保險公司則給付其余部分給醫(yī)院，然后將所付金額副本寄給病人。

切記！無論是什么病，都必須以電話先預(yù)約掛號，否則你將會被擋在門外！

美國的醫(yī)療費用

在美國醫(yī)院中的診治、檢驗、藥材，甚至吃的、用的（電視、電話等），每一項的花費都很驚人。只要住上一次，你的荷包準會瘦下來。以下便告訴你如何節(jié)省醫(yī)療住院費用。

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? 如果你的情況并沒有嚴重到需要住院，建議你到美國目前所謂的流動外科中心。這里幾乎可治療各種疾病，并依病情輕重進行手術(shù)，且無需住院。盡量選擇非營利性的醫(yī)院，少去營利性或教學(xué)醫(yī)院。但若是你的疾病需要高科技的醫(yī)療設(shè)備，可考慮到教學(xué)醫(yī)院（住院費用較一般醫(yī)院高），住院時也請切記攜帶保險卡。避免在周末及重要節(jié)日（感恩節(jié)、圣誕節(jié)）住院。住院費系以天為單位，醫(yī)院會明訂每天的鐘點作為計算基準，辦理出院時千萬別因超過了幾分鐘而多付一天的住院費。醫(yī)院的食物和一般日常用品均較外面貴上好幾成，盡量先在外買好，而不要使用醫(yī)院里所租售的任何物品。如上，醫(yī)院里販賣的營養(yǎng)品或一般性藥劑十分昂貴。因此可要求醫(yī)師開張符合你本身需求的藥材程度（一般分成普通、中級或高級品），再請家人或朋友幫你到外面藥房買回來。醫(yī)院的帳單常會發(fā)生一些小錯誤，所以平常就要確實記錄自已的診療次數(shù)、化驗項目或花費項目

等等，方便日后核對帳單。

對初次留美學(xué)生的就醫(yī)叮嚀

美國醫(yī)療費用高昂，不辦保險的人，看病產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔(dān)將會很大。赴美留學(xué)者，通常校方會在入學(xué)時要求具備保險證明，否則就要加入學(xué)校保險。保險方式有：我國北美事務(wù)協(xié)調(diào)委員會文化組于數(shù)年前開辦留美學(xué)生及眷屬之保險、學(xué)生團體保險，否則也可辦理州政府、美國民營（非民營）之保險。

如果你還不太諳英語或不習(xí)慣看西醫(yī)，不妨從中國城（如紐約、洛杉磯、舊金山、芝加哥及休士頓等大城市）的書店或超市買一份發(fā)行全美的「中文日報」，查看該報分類廣告的中國城診所、醫(yī)生，或查詢當(dāng)?shù)仉娫挷局械姆诸悘V告。如有隨身攜帶常用藥物，記得注意藥品使用時效。

相關(guān)網(wǎng)站

1.(英文)：完整的醫(yī)療保險內(nèi)容，共有五千個網(wǎng)站可供搜尋。

2.(中文簡體版)：學(xué)生醫(yī)療保險、家長醫(yī)療保險及其他相關(guān)資訊。